Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическое и лечебно-прогностическое значение исследования толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии при диабетической полиневропатии

На правах рукописи

Ермаков Виталий Витальевич

Диагностическое и лечебно-прогностическое значение исследования толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии при диабетической полиневропатии

14.00.13 - «Нервные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Селезнев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Васильевич Степанченко доктор медицинских наук, профессор Фёдор Евдокимович Горбунов

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет МЗ РФ

Защита состоится часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (г. Москва, ул.Долгоруковская, д.4).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении СД 2 типа, отмечается ежегодное увеличение количества больных с диабетической полиневропатией (ДПН) [Балаболкин М.И. с соавт., 2003; Sharma R. et al, 2002]. Патогенез ДПН сложен, трактовка его разноречива, что нередко затрудняет выбор и сроки назначения адекватной патогенетической терапии [Кирьянова В. В. с соавт., 2004; SpruseU^. et al.,2003].

В настоящее время преобладает точка зрения о доминирующем значении гемогиперперфузионных повреждений в системе vasa nervorum, сопровождающихся оксидативным стрессом [Баранцевич Е.Р. с соавт.,2004; Quattrini С. et al.,2003]. При этом на начальных стадиях формирования ДПН большое значение приобретают функциональные нарушения в стенках сосудов мелкого калибра [Mamella D. et al.,2003] с преимущественным их поражением в дистальных сегментах подколенных и большеберцовых артерий [Абрамова С. А. с соавт., 2004].

Известно, что у больных СД 2 типа электрофизиологические, а в ряде случаев и клинические проявления ДПН, могут опережать диагностику основного заболевания. Это связано с тем, что возможен длительный скрытый период течения заболевания и поздняя его диагностика [Балаболкин М.И с соавт.,2003]. Поэтому особые трудности возникают при диагностике доклинической стадии ДПН, что требует разработки новых подходов к её выявлению, особенно касающихся исследований эндотелий-зависимых факторов развития невроваскулярной дисфункции [Петрищев Н.Н. с соавт.,2003].

Среди методов диагностики ДПН ведущее место по информативности занимает ЭНМГ, применение которой позволило повысить выявляемость нарушений невральной проводимости до 93% [Балаболкин М.И. с соавт.,2003], что указывает на некоторые ограничения изолированного использования ЭНМГ, особенно в отношении диагностики бессимптомной стадии ДПН [Строков И.А. с соавт.,2000]. Учитывая ведущую роль эндотелиальной дисфункции в развитии дегенеративных изменений в аксонах изучение. данной проблемы сохраняет актуальность [Ворохобта Н.В. с соавт.,2004] и требует для своего решения использования современный методов визуализации состояния микроциркуляции с применением специальных проб [Баранцевич Е.Р. с соавт., 2004].

Как мы видим, одни исследователи основное внимание уделяют изучению сосудистых механизмов формирования ДПН, другие же делают акцент на определении её ЭНМГ-характеристик. При этом не учитывается такое важное звено патогенеза, как влияние гемодинамического фактора на функциональную активность нервного волокна, особенно в условиях гемогиперперфузионной нагрузки на систему vasa nervorum, усиливающей выраженность такого важного механизма реализации патологического процесса на уровне невроваскулярного комплекса каковым является оксидативный стресс.

В этой связи актуальным представляется использование ЭНМГ в качестве индикатора, регистрирующего влияние реактивной гемогиперперфузии на динамику изменений невральной проводимости у больных с различными стадиями ДПН.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПтрвтрг/л. .

Цель исследования заключалась в повышении эффективности диагностики и лечения диабетической полиневропатии на основе использования электронейромиографического исследования в качестве метода регистрации влияния реактивной гемогиперперфузии на функциональную активность нервного волокна при различных вариантах комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностическую модель, демонстрирующую влияние создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузии на динамику невральной проводимости у больных с различными стадиями ДПН.

2. Оптимизировать возможности диагностики бессимптомной стадии ДПН на основе использования ЭНМГ в качестве индикатора изменений толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии.

3. Провести сравнительную оценку влияния двух вариантов комплексной терапии (без и с включением в неё никотинамида) на динамику невральной проводимости в фоне и в условиях реактивной гемогиперперфузии.

4. Разработать программу математического компьютерного прогнозирования динамики невральной проводимости в зависимости от содержания комплексной терапии и результатов проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста у больных с различными стадиями ДПН.

Научная новизна.

Разработан новый подход к изучению сосудистых механизмов формирования доклинической и клинической стадий ДПН, основанный на использовании ЭНМГ-исследований в качестве индикатора влияния создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузионной нагрузки на динамику функциональной активности нервного волокна.

Применение комплекса «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест» позволило повысить диагностическую ценность ЭНМГ-исследований и, в связи с этим, оптимизировать возможности выявления доклинической стадии ДПН, а так же улучшить контроль эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных СД 2 типа.

Доказана способность никотинамида к повышению толерантности невроваскулярного комплекса к гемодинамической нагрузке, и тем самым предупреждению гиперперфузионных повреждений нервного волокна у больных ДПН.

Впервые на основе сравнительного анализа клинико-неврологических и электрофизиологических показателей в фоне и после проведения 2-х вариантов комплексной терапии (без и с включением в неб никотинамида) разработана компьютерно-интегральная программа математического моделирования прогноза динамики невральной проводимости у больных с различными стадиями ДПН в зависимости от результатов проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста.

Практическая значимость.

Практическая значимость работы заключается в повышении (при условии проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста) диагностических возможностей ЭНМГ-исследований по выявлению доклинических признаков нарушений функциональной активности нервного волокна. Комплекс «ЭНМГ+ге-

могиперперфузионный тест» дает возможность контролировать выбор средств сосудистой терапии и их патогенетическую обоснованность у больных ДПН. Применение компьютерно-интегральной программы позволяет смоделировать прогноз динамики невральной проводимости в зависимости от результатов проведения гемогиперперфузионного теста. Использование никотинамида в комплексной терапии ДПН способствует более рациональному осуществлению лечебно-профилактических мероприятий у больных с нейроваскулярными осложнениями СД 2 типа, особенно на ранних этапах их развития.

Положения, выносимые на защиту;

1. Комплексное клинико-неврологическое, реовазографическое и электронейромиографическое обследование указывает на необходимость изучения толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии у больных ДПН (особенно на доклинической стадии ее развития), как показателю степени его адаптации к гемодинамической нагрузке.

2. Комбинацию «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест» можно рассматривать в качестве индикатора, отражающего влияние реактивной гемогиперперфузии на динамику невральной проводимости.

3. Включение в комплексную терапию никотинамида, повышающего (по данным использования комбинации «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест») толерантность невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии, способствует более рациональному осуществлению лечебно-профилактических мероприятий у больных с нейроваскулярными осложнениями СД 2 типа, особенно на ранних этапах их развития.

4. Использование компьютерной прогностической модели в сочетании с применением комбинации «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест» дает возможность прогнозировать динамику невральной проводимости в зависимости от содержания комплексной терапии, стадии ДПН и результатов проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику неврологического центра и эндокринологического отделения 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС.

Публикации. По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в которых отражены основные положения диссертации.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXXI научно-практической конференции по актуальным проблемам военной медицины (г. Красногорск, 2001 г.), XXXII научно-практической конференции по проблемам эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении (г.Красногорск, 2002 г.), на научно-практической конференции по методам исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике (г. Санкт-Петербург, 2004 г.). Работа заслушана и рекомендована к защите 28 апреля 2004 г. на научной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов собственных исследований и их обсуж-

дение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 2 рисунками и содержит 28 таблиц, 18 диаграмм. Библиография включает 115 отечественных и 98 зарубежных источников.

Статистическая обработка

Статистическая обработка цифровых данных, корреляционный анализ и графическое оформление диссертационной работы проводилось на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel-XP-SP-1», «Статистика-5», текст диссертации оформлен текстовым редактором «Microsoft Word-XP-SP-1». В качестве методов статистической обработки использованы односторонний и двухсторонний t-тест Стьюдента-Фишера с уровнем значимости не более 0,05, а так же регрессионный анализ. Полученные в работе значения показателей представлены в соответствии с формулой: M=x±t95mx, где тх-средняя квадратичная ошибка среднего значения; t95- t-критерий Стьюдента-Фишера, отвечающий доверительной вероятности 95% и числу степеней свободы п=п-1.

Материалы и методы исследования

Материал исследования. Материал диссертации составили данные исследования 90 больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом (СД 2 типа или ИНСД), находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в терапевтическом и неврологическом отделениях 1029 Центрального военного госпиталя Воздушно-десантных войск в период с 1998 по 2001 г.. Распределение обследованных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных СД 2 типа по полу и возрасту._

ПОЛ Число больных ВОЗРАСТ (в годах)

21-40 41-60 60 и более

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Мужчины 41 45,6% 10 11,1% 19 21,1% 12 13,4%

Женщины 49 54,4% 8 8,9% 15 16,7% 26 28,8%

Всего: 90 100% 18 20,0% 34 37,8% 38 42,2%

Методы исследования.

Клинико-инструментальное и лабораторное исследование больных включало: 1. Клинико-неврологическое обследование; 2. Анализ биохимических показателей крови; 3. Электронейромиографию (ЭНМГ) в фоне и после проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста (ГТ-тест); 4. Реовазографию (РВГ) в динамике; 5. Исследование порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) в динамике.

Всем больным было проведено клинико-неврологическое обследование, включающее подробный анализ жалоб и анамнестических сведений, оценку объективного соматического и неврологического статуса (по общепринятой в классической неврологии методике), а также использование специального комплекса лабораторно-инструментальных методов исследования: определение гликемического (соответственно, в 6.00,9.00,14.00,18.00,22.00 часа) и глюкозури-

ческого профилей, общего холестерина, триглицеридов, гликозилированного гемоглобина, а так же ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ поджелудочной железы, печени, почек, визуализацию глазного дна.

Диагноз СД 2 типа устанавливался с учетом степени его тяжести, компенсации углеводного обмена, наличия различных осложнений микроангиопатии (ДПН и автономная невропатия, а также ретинопатия и нефропатия) и макроангиопатии (ИБС, ишемическая болезнь мозга, атеросклероз сосудов нижних конечностей, синдром «диабетической стопы»).

Для оценки состояния углеводного обмена всем больным СД 2 типа при поступлении в стационар и во время лечения проводился динамический контроль за содержанием глюкозы в капиллярной крови (натощак, ферментативным методом) -норма 3,30-6,40 ммоль/л, общего холестерина, триглицеридов (на универсальном анализаторе основных биохимических показателей крови «Beckman-SYNCHRON-CX-4» /США, 1995/). Показаниями к проведению глюкозотолерантного теста (в наших наблюдениях перорального) являлись: гликемия натощак 5,6-6,1 ммоль/л, отягощенная наследственность по СД (СД 2 типа у матери, отца), наличие характерных жалоб, избыточная масса тела (ожирение II степени и выше). Уровень компенсации углеводного обмена оценивался в соответствии с основными биохимическими критериями, предложенными Европейской группой по формированию политики в области СД 2 типа

Стадии ДПН соответствовали современной классификации И.А.Строкова с соавт. (1998), основанной на данных клинических и электронейрофизиологических исследований (ЭНМГ, ПВЧ).

Электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование невральной проводимости проводили с помощью 4х-канального электронейромиографа "DISA-1500" производства фирмы "Dantec-Electronic" (Австрия), измерялась скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам большеберцовых нервов (ББН) в дистальной их части.

Исследование порога вибрационной чувствительности проводили с помощью прибора Model PVD фирмы Bio-medical Instrument Company в стандартных точках: нижняя конечность - подошвенная поверхность концевой фаланги 1 пальца, медиальная лодыжка. Ощущение вибрации контактного стержня (по речевому ответу пациента) принималось за порог вибрационной чувствительности, затем выводилась средняя величина го трижды повторенного теста, измеряемая в микронах.

Реовазографию применяли с целью уточнения характера, стадии и степени нарушений периферической гемодинамики в симметричных участках нижних конечностей (голеней и стоп) с использованием отечественного 4х-канального реографа 4 РГ-1М и калибровочного индекса 1,0 Ом.

Всем больным и здоровым группы контроля проводилась запись ЭНМГ как в фоне, так и в условиях эффекта гемогиперперфузии, создаваемого компламином, обладающим выраженными сосудорасширяющими свойствами. Подобную гемодинамическую нагрузку на невроваскулярный комплекс (НВК) нами было решено классифицировать как «Гемогиперперфузионный или гемогиперперфузионно-толерантный тест (ГТ-тест)», отражающий различную степень нарушений толерантности НВК (его адаптации к создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузии), следствием чего становятся те или иные изменения СРВ.

СРВ определяли по двигательным волокнам в дистальных участках ББН до и через 20 мин. после в/м введения 15% раствора ксантинола никотината (компламина) из расчета 5 мг/кг веса тела. Комбинацию «ЭНМГ+ГТ-тест» мы использовали у больных с различными стадиями ДПН до и после 21 дневного курса лечения, как при использовании комплексной терапии без (1-ый вариант) и с включением в неё никотинамида (2-ой вариант). ГТ-тест считался «положительным», если после введения компламина СРВ по сравнению с исходными величинами увеличивалась, и «парадоксальным», если СРВ при этом снижалась.

Для моделирования прогноза динамики СРВ у больных с ДПН использовали метод наименьших квадратов, дающий возможность с помощью математического регрессионного анализа проследить достоверность предполагаемых результатов. Для построения прогностической модели за основу были взяты как фоновые показатели СРВ, так и их изменения в условиях ГТ-теста, что, как показали наши исследования, позволило с высокой степенью достоверности (близкого к 1 значения коэффициента детерхминированности) прогнозировать ожидаемые результаты динамики СРВ после использования различных вариантов комплексной терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследований и их обсуждение

Всего обследовано 90 больных (41 мужчина, 49 женщин) с СД 2 типа, осложненным диабетической полиневропатией (ДПН). Средний возраст больных 53,9±8,1 года. Группу контроля составили 32 здоровых реципиента без признаков поражения ПНС (17 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 62 лет.

Сопутствующие ДПН другие сосудистые осложнения СД 2 типа выявлены у 83 (92,2%) пациентов, при этом одновременно 2 и более отмечено у 56 (62,2%) (см. табл. 2).

Таблица 2.

Структура сопутствующих ДПН других сосудистых осложнений _СД2тнпа._

Сопутствующие заболевания Количество больных

Абс. %

Ангиопатия сетчатки 68 75,6

Гипертоническая болезнь I - II стадии 60 66,7

Цереброваскулярная недостаточность 56 62,2

Ишемическая болезнь сердца 51 56,7

Нефропатия 31 34,4

Последствия ОНМК 18 20,0

Острая лицевая невропатия 5 5,6

Катаракта 13 14,4

Согласно классификации Строкова И.А. (1998) все пациенты в зависимости от стадии ДПН были разделены на 2 группы: с доклинической стадией ДПН - 15 больных - 16,7% (I группа) и с клинической - 75 - 83,3% (II группа) (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение больных СД 2 типа по стадиям ДПН.

Стадия ДПН Число больных %

Субклиническая (бессимптомная) /I группа/ 15 16,7%

Клиническая (симптомная) /II группа/ 75 83,3%

Всего пациентов: 90 100%

С учетом данных фоновой ЭНМГ в I группе больных с доклинической стадией ДПН было выделено 2 подгруппы: I-A (10 пациентов) - с показателями невральной проводимости (СРВ), достоверно не отличающимися от средней нормы для здоровых лиц группы контроля (р>0,05), и 1-Б (5 пациентов) - с фоновым снижением СРВ (в среднем на 10,6% по отношению к средней норме /р<0,05/)- При этом в подгруппе I-A (по данным РВГ нижних конечностей) нарушений со стороны регионарной гемодинамики выявлено не было, а в подгруппе I-Б отмечались лишь начальные признаки недостаточности венозного оттока (р>0,05).

В зависимости от характера и выраженности изменений регионарной гемодинамики (по данным РВГ) больные II группы, отличающейся от I фоновым снижением СРВ в среднем на 17,5% (р<0,05 по отношению к средней норме), были так же разделены на 2 подгруппы. В подгруппе П-А (34 больных) преобладали достоверные (р<0,05) РВГ-признаки функциональной дисфункции сосудов мелкого и среднего калибра, а во И-Б (41 больной) - крупного, в сочетании с выраженной недостаточностью венозного оттока. Полученные данные свидетельствовали о зависимости прогрессирования клинико-неврологических проявлений ДПН от характера и выраженности нарушений регионарной гемодинамики, особенно от венозной её составляющей.

При этом больные П группы с клинической стадией ДПН, в отличие от I, предъявляли характерные для данного сосудистого осложнения СД 2 типа жалобы: чаще всего на боль и другие виды парестезии (77,3% пациентов) с локализацией их в симметричных участках нижних конечностей, преимущественно в области стоп, а так же на чувство тяжести и повышенную утомляемость в ногах (84% больных). Субъективные проявления ДПН отмечались одновременно с первыми клиническими и лабораторными признаками СД 2 типа у большинства больных II группы (51,1%), реже они предшествовали диагностике этого заболевания (3,3%). На момент курации во П группе больных отмечались различные по характеру и локализации чувствительные расстройства (76% пациентов), которые подтверждались результатами исследования ПВЧ, достоверно отличающимися от средней нормы (р<0,05), особенно во П-Б подгруппе (р<0,001). У пациентов с доклинической - I стадией ДПН достоверных изменений показателей ПВЧ не фиксировалось.

Кроме того, во П группе выявлялись: преимущественное снижение ахилловых рефлексов (78,7% пациентов) и реже - другие неврологические признаки ДПН, включая вегетативно-трофические расстройства (37,3% больных), периферические отеки (52% обследованных). При исследовании пульсации на периферических артериях ее снижение на тыльной артерии стоп было выявлено в 36% наблюдений, на задней болыпеберцовой артерии - в 30,7% и на подколенной артерии - в 28%. Кроме того, у бальных II группы наиболее частыми сосудистыми осложнениями, наряду с ДПН, являлись: ангиопатия сетчатки (75,6%), цереброваскулярная недостаточность (62,2%) и ишемическая болезнь сердца (56,7%),

которые в основном формировались на фоне прогрессирования гипертонической болезни (66,7%), что ещё раз подтверждает общую концепцию о преобладании сосудистого компонента патогенеза различных по характеру и локализации осложнений СД 2 типа.

При исследовании фоновых показателей невральной проводимости отмечено, что параметры СРВ по эфферентным волокнам ББН в подгруппе I-A и у здоровых лиц достоверно не отличались от среднестатистической нормы (р>0,05), а наиболее значимое снижение СРВ отмечено у больных с клинической - II стадией ДПН, преимущественно у пациентов с признаками нарушения макроциркуляции (подгруппа И-Б, р<0,001) /диаграмма 1/.

Диаграмма 1.

Средние показатели фоновой СРВ здоровых лиц и больных

Здоровые 1-А 1-Б И-А И-Б

Всем больным и здоровым лицам до и через 20 мин. после в/м введения 15% раствора ксантинола никотината /компламина/ (из расчета 5 мг/кг веса тела) с помощью ЭНМГ определяли СРВ по двигательным волокнам в дистальных участках ББН. Комбинацию «ЭНМГ+ГТ-тест» мы также использовали до и после 21 дневного курса 2-х вариантов комплексной терапии: 1-ый - без включения в неё никотинамида, и 2-ой - с включением его в комплекс лечебных мероприятий.

ГТ-тест считался «положительным», если после введения компламина отмечалось увеличение СРВ по сравнению с исходными величинами, и «парадоксальным», если СРВ при этом уменьшалась, что отражало снижение толерантности НВК к реактивной гемогиперперфузии, как показателя дисфункции нервного волокна.

«Положительный» ГТ-тест регистрировался только у здоровых лиц (ускорение СРВ было в среднем на 4,9% по сравнению с фоном), а «парадоксальный» - у всех больных СД 2 типа, но с наибольшим снижением СРВ (в среднем на 12% по сравнению с фоном) - у больных И-Б подгруппы /диаграмма 2/, у которых по данным РВГ преобладали признаки нарушения макроциркуляции, особенно на уровне венозной её составляющей).

Диаграмма 2.

Динамика СРВ у здоровых лиц и больных с различными стадиями ДПН в условиях гемодинамической нагрузки (м/с)

Таким образом, полученные в результате проведения ГТ-теста данные указывают на отрицательную зависимость динамики фоновых показателей невральной проводимости от прогрессирующего снижения толерантности НВК к реактивной гемогиперперфузии. При чем подобная зависимость коррелирует как с появлением и, в дальнейшем, - нарастанием субъективных и объективных признаков поражения периферической нервной системы, так и изменениями (по данным РВГ) регионарного кровотока. Это было подтверждено особенностями динамики СРВ у больных СД 2 типа в условиях проведения ГТ-теста: и если у больных с доклинической - I стадией ДПН отмечено снижение СРВ по отношению к фоновым её значениям в среднем на 7,05%, то у больных с клинической - II стадией ДПН СРВ снизилась в среднем на 11,05%(р<0,001).

При исследовании невральной проводимости в дистальных отделах верхних и нижних конечностей у больных с рассеянным склерозом (длительностью заболевания до 5 лет, ремиттирующим течением, преимущественно с церебро-спинальной формой), СД 1 типа и острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией Гийена-Барре, у которых одним из компонентов клинической картины заболевания являлись признаки поражения периферической нервной системы, так же отмечено снижение СРВ в условиях ГТ-теста При этом наибольшие изменения невральной проводимости у всех больных с указанными видами патологии отмечались со стороны ББН и малоберцовых нервов, как в фоне, так и в условиях реактивной гемогиперперфузии. При чем максимальное снижение СРВ в условиях гемодинамической нагрузки по сравнению с фоновыми показателями отмечено у больных с синдромом Гийена-Барре (р<0,001). Показатели динамики невральной проводимости у здоровых лиц и больных с исследуемыми формами заболеваний нервной системы в условиях реактивной гемогиперперфузии представлены в табл. 4,5.

Таблица 4.

Показатели динамики СРВ у здоровых лиц и больных с различными формами заболеваний нервной системы в фоне и в условиях ГТ-теста (М±т, р<0,05)

Нозологические формы заболеваний Исследуемые нервы (СРВ, м/с)

Срединный Локтевой Больше-берцовый Малоберцовый

Здоровые лица (п-11) Фон 57,3±0,57 54,9±0,81 49,78±1,85 45,3±0,87

ГТ-тест 59,05±0,8 57,15±0,8 52Д±131 47,0б±0,87

Рассеяный склероз (п=9) Фон 53,9±1,4 53,9б±0,9 43,8±1,2 45,4±0,58

ГТ-тест 46,8±1,8 47,26±1,3 40,66±0Д6 41,7±1,66

СД 1 типа (п=13) Фон 50,68±0,85 50,3±1,05 45,9б±0,8 41,05±1,27

ГТ-тест 46,7±0,46 47,9±0,95 43,05±0,59 38,4б±1,3

Синдром Гийена-Барре (п=7) Фон 50,2±1,18 50,1±1,28 41,6±0,65 42,26±1,24

ГТ-тест 46,96±1,85 47,9±1,48 38,5±0,7 37,0±1,48

Примечание: п-число обследованных.

Таблица 5.

Средние показатели динамики СРВ у больных с различными формами заболеваний нервной системы и здоровых лиц в условиях реактивной гемопшерперфузии (в %)._

Контингент обследуемых Исследуемые нервы

Срединный Локтевой Больше-берцовый Малоберцовый

Средний показатель динамики СРВ в условиях ГТ-теста (в %)

Здоровые +3,05 +4,10 +4,86 +3,89

Рассянный склероз -4,27 -3,82 -7,17 -6,39

СД 1тип (компенсированная форма) -4,70 -4,77 -6,33 -6,31

Синдром Гийена-Барре -7,37 -6,99 -7,45 -6,53

Примечание: средний показатель динамики (СПД) СРВ в условиях проведения ГТ-теста вычисляется в % по формуле:

СПД СРВ = СРВфо,,- СРВгг/СРВфок*100%.

Таким образом, отрицательные значения динамики СРВ в условиях проведения ГТ-теста указывают на снижение толерантности НВК к создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузии у больных с представленными нозологическими формами поражения нервной системы. Полученные данные свидетельствуют, что снижение толерантности НВК к гемодинамической нагрузке необходимо учитывать в механизмах развития

рассеянного склероза, СД 1 типа, синдрома Гийена-Барре и тем более при назначении сосудистой терапии, принимая во внимание указания ряда авторов на особенности изменений гемодинамики в системе артериальных и венозных сосудов различного калибра [БисагаГ.Н. с соавт.,2003].

Наши исследования показывают, что применение комбинации «ЭНМГ+ГТ-тест» позволяет повысить диагностическую ценность ЭНМГ-исследований не только у больных с ДПН (особенно на ранних этапах её развития), но и при других, близких по сосудистому компоненту патогенеза, неврологических заболеваниях. При этом указанная комбинация позволила выявить у них одно из важных звеньев в сложной цепи механизмов развития патологического процесса, каковым является снижение толерантности НВК к гемодинамической нагрузке. Основными факторами, определяющими дисфункцию нервного волокна в условиях гемогиперперфузии в системе vasa nervoram, являются: усиление оксидантивного стресса, а так же затруднение венозного оттока в связи с включением артериоловенулярного рефлекса и усилением надкапиллярного шунтирования крови (вариант синдрома обкрадывания в системе vasa nervoram). Указанный механизм, обусловленный нарушениями симпатической иннервации на уровне микро-, а затем и макроциркуляторного русла, является одним из факторов риска развития нейроваскулярных осложнений СД 2 типа, особенно у больных с артериальной гипертензией.

Таким образом, необходимость повышения толерантности НВК к гемодинамической нагрузке становится важной составляющей медикаментозной коррекции сосудистых механизмов реализации нарушений невральной проводимости у больных СД 2 типа. Этот аспект проблемы лечения сосудистых осложнений ИНСД мы считаем актуальным, так как при данном заболевании большинство авторов делает акцент на назначении вазоактивных средств, отличающихся сосудорасширяющим эффектом, что по нашим данным является патогенетически не корректным, так как при этом создаются условия для резкой активизации оксидантного стресса, как одного из ведущих механизмов формирования ДПН.

Так, полученные с помощью ГТ-теста данные четко продемонстрировали отрицательное влияние компламина (за счет его выраженного вазодилататорного эффекта) на функциональную активность нервного волокна в виде её снижения, особенно у больных с клинической стадией ДПН, для которой были характерны нарушения макродинамических показателей РВГ.

С учетом полученных данных мы включили в комплексную терапию никотинамид, отличающийся от никотиновой кислоты и компламина, как и многих других вазоактивных препаратов, незначительным сосудорасширяющим действием, но в то же время содержащим, как и компламин, простетические группы ферментов -кодегидразы I (НАД) и кодегидразы II (НАДФ), которые, определяя перенос Н4, осуществляют окислительно-восстановительные процессы в нервном волокне. Поэтому, никотинамид не используют в клинической практике в качестве сосудорасширяющего средства, но именно это свойство препарата явилось основанием для применения его у больных с ДПН.

Для изучения особенностей влияния никотинамида на динамику степени толерантности НВК к гиперперфузионной нагрузке больные с различными стадиями ДПН были разделены на подгруппы, соответствующие 2-м вариантам комплексной терапии: 1-ый (25 пациентов) - без использования никотинамида и 2-ой (65 больных) -

с включением в нее никотинамида. Длительность применения каждого из 2-х вариантов комплексной терапии составляла в среднем 21±1 день.

ЭНМГ-исследование указывало на отсутствие достоверной положительной динамики средних показателей СРВ у больных с ДПН после проведения курса комплексной терапии без применения никотинамида (на 1,2%, р>0,05 по сравнению с данными до лечения /диаграмма 3/). При этом у них отмечено незначительное повышение реографического индекса (РИ) в области голеней и стоп по сравнению с показателями до лечения (р>0,05) с тенденцией к нарастанию недостаточности венозного оттока.

Диаграмма 3.

Динамика фоновой СРВ по двигательным волокнам ББН после проведения 1-го варианта комплексной терапии больных с различными стадиями ДПН.

(М±т)

Как видно на диагр. 3, при проведении ЭНМГ-исследований в подгруппе I-А-1 средний показатель СРВ по двигательным волокнам ББН после лечения имел лишь тенденцию к увеличению (на 1,2%) и составил 49,78±1,64 м/с (р>0,05 по сравнению с данными до лечения). Подобная тенденция отмечена и в других подгруппах, соответственно, в 1-Б-1 - на 0,3%, во П-А-1 - на 2,8% и во Н-Б-1 - на 1,6% (в среднем во всех подгруппах на 1,5%).

В результате проведения ГТ-теста был отмечен прирост СРВ в среднем на 3,2% (по сравнению с данными, полученными при применении ГТ-теста до лечения), что указывает лишь на незначительное повышение толерантности НВК к реактивной гемогиперперфузии у больных с ДПН, пролеченных по 1-му варианту комплексной терапии (диаграмма 4).

Диаграмма 4

Динамика СРВ по двигательным волокнам ББН после проведения 1-го варианта комплексной терапии у больных с различными стадиями ДПН в условиях реактивной гемогиперперфузии (м/с)

В то же время включение в комплексную терапию никотинамида способствовало (по данным ЭНМГ-исследования) более значительному увеличению фоновых показателей СРВ по ББН (в среднем на 4,5%, р<0,01 по сравнению с динамикой показателей 1-го варианта комплексной терапии /диаграмма 51).

Диаграмма 5.

Динамика СРВ по двигательным волокнам ББН после проведения 2-го варианта комплексной терапии у больных с различными стадиями ДПН (в м/с, р<0,05)

При сравнении показателей пульсового кровенаполнения сосудов голеней и стоп (по данным РИ) у больных с различными стадиями ДПН до лечения и после курса

комплексной терапии по 1-му и 2-му вариантам было достоверно (р<0,05) установлено более выраженное усиление периферической гемодинамики у всех пациентов, получавших никотинамид (особенно в П-Б подгруппе - в области голеней, р<0,001), по сравнению с менее выраженной динамикой у больных, получавших комплексную терапию без никотинамида (р>0,05). Одновременно у всех пациентов после проведения 2-го варианта комплексной терапии отмечено снижение диастолического индекса (ДИ) (в среднем на 4,7% в сравнении с показателями до лечения), что указывало на улучшение венозного оттока.

Таким образом, использование никотинамида в комплексной терапии больных с ДПН в большей степени способствовало улучшению венозного оттока в дистальных отделах нижних конечностей, а так же снижению периферического сопротивления сосудов мелкого и среднего калибра (по данным определения дикротического индекса - ДкИ).

Проведение ГТ-теста теста после курса комплексной терапии по 2-му варианту выявило (по данным положительной динамики СРВ) более выраженный прирост толерантности НВК (в среднем на 8,2%) по сравнению с аналогичными данными после проведения комплексной терапии по 1-му варианту (в среднем на 3,2%), особенно у больных И-Б подгруппы - на 12,9% (р<0,05, /диаграмма 61).

Диаграмма 6.

Динамика СРВ по двигательным волокнам ББН после проведения 2-го варианта комплексной терапии у больных с различными стадиями ДПН в условиях реактивной гемогиперперфузии (м/с)

Для оценки динамики неврологических симптомов у больных с различными стадиями ДПН использовались следующие критерии:

1. Значительное улучшение - купирование болевого синдрома, выраженные положительные сдвиги в рефлекторно-двигательной сфере, значительное сужение зоны чувствительных расстройств или их исчезновение, увеличение СРВ по ББН и повышение толерантности НВК к реактивной гемогиперперфузии после лечения.

2. Улучшение - существенное снижение интенсивности болевого синдрома и парестезии, положительные сдвиги в рефлекторно-двигательной сфере, сужение зоны чувствительных расстройств, увеличение СРВ по ББН и повышение толерантности НВК в условиях проведения ГТ-теста после лечения.

3. Незначительное улучшение - легкое снижение интенсивности болевого синдрома и парестезии, отсутствие динамики в рефлекторно-двигательной сфере, некоторое сужение зон чувствительных расстройств, тенденция к увеличению СРВ по ББН и повышению толерантности НВК к реактивной гемогиперперфузии после лечения. .

4. Без улучшения - сохранение жалоб, отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе и электрофизиологических показателях невральной проводимости, особенно в условиях проведения ГТ-теста.

5. Ухудшение - дальнейшее прогрессирование заболевания в виде усиления ирритативно-болевого синдрома, отрицательная динамика в неврологическом статусе в виде нарастания рефлекторно-двигательных и (или) чувствительных расстройств, ухудшение электрофизиологических показателей невральной проводимости.

После проведения комплексной терапии по 1-му варианту незначительное улучшение отмечено у 42,9% пациентов со И-А-стадией и его отсутствие - у 36,4% больных со И-Б-стадией. И только у 11,7% больных с клинической стадией ДПН отмечено значительное улучшение.

После проведения комплексной терапии по 2-му варианту процент больных с клинической стадией ДПН, у которых отмечено значительное улучшение вырос до 26,3%, а улучшение - до 54,6%. Клинические проявления ДПН остались без динамики лишь у 3,7% больных с признаками микроангиопатии (И-А-стадия ДПН) и у 6,7% пациентов со И-Б-стадиией ДПН, где (по данным РВГ) преобладали макродинамические нарушения.

Динамика неврологических симптомов ДПН у больных со И-А и П-Б-стадиями ДПН в зависимости от содержания проведенной комплексной терапии представлена на диаграмме 7.

Диаграмма 7.

Как видно на диаграмме, использование в комплексной терапии никотиамида способствовало большему регрессу неврологических признаков ДГШ по сравнению с комплексной терапией без его использования. При этом положительная динамика клинических симптомов ДПН коррелировала с улучшением показателей СРВ как в фоне, так и в условиях проведения ГТ-теста.

Наши исследования подтверждают патогенетическую обоснованность использования никотинамида в комплексной терапии больных СД 2 типа, осложненным ДПН, благодаря отсутствию у данного препарата способности к созданию эффекта реактивной гемогиперперфузии, характерного для компламина. Это позитивное свойство никотинамида (в сочетании с селективным влиянием на концентрацию никотинамидных коферментов) нашло своё отражение в приросте СРВ как в фоне, так и в условиях проведения ГТ-теста.

Полученные с помощью математического моделирования данные динамики фоновых показателей невральной проводимости в условиях ГТ-теста дают возможность с высокой степенью вероятности (р<0,05) спрогнозировать ожидаемые после использования того или иного варианта комплексной терапии показатели СРВ у каждого пациента, учитывающие изменение степени толерантности НВК к эффекту гемогиперперфузии.

В то же время отмечено, что прогностические модели невральной проводимости статистически более достоверны в подгруппах пациентов, получавших комплексную терапию по 2-му варианту (с применением никотинамида) по сравнению с подгруппами больных, получавших комплексную терапию по 1-му варианту (без использования никотинамида). Это связано с тем, что показатели невральной проводимости в подгруппах пациентов, получавших терапию по 2-му варианту, характеризовались меньшей величиной стандартного отклонения от средних величин, рассчитанных для этих подгрупп, в то время как показатели СРВ пациентов после комплексной терапии по 1-му варианту отличались значительно более выраженным отклонением от средних величин невральной проводимости. Прогнозируемые показатели толерантности НВК к гемодинамической нагрузке у больных с различными стадиями ДПН в зависимости от содержания комплексной терапии в сравнении с фактическими представлены на диаграмме 8.

Диаграмма 8.

Прогнозируемые показатели динамики толерантности НВК к реактивной гемогиперперфузии у больных СД 2 типа в сравнении с фактическими в зависимости от варианта проведенной комплексной терапии (в %)

Как видно на диаграмме, прогностические модели динамики степени толерантности НВК к эффекту реактивной гемогиперперфузии у пациентов с I-A и И-Б стадиями ДПН (соответственно 9,4% и 7,1%) с наибольшей степенью достоверности (р<0,05) соответствовали фактическим данным, полученным после проведения у них комплексной терапии с применением никотинамида (соответственно 6,6% и 6,5%).

У пациентов в подгруппах I-A и П-А после проведения комплексной терапии без применения никотинамида прогнозируемые после лечения показатели невральной проводимости (соответственно 9,4% и 4,5%) существенно отличались от фактических (соответственно 0,8% и 0,7%, р>0,05).

Таким образом, разработанные нами диагностическая и прогностическая модели, основанные на исследовании изменений степени толерантности НВК в условиях гемодинамической нагрузки, расширяют диагностические возможности использования ЭНМГ у больных с различными стадиями ДПН. При этом применение комплекса «ЭНМГ+ГТ-тест» позволяет оптимизировать диагностику доклинических признаков ДПН и проводить контроль эффективности лечебных мероприятий, направленных в первую очередь на коррекцию сосудистых механизмов развития ДПН, среди которых особую роль играют нарушения толерантности НВК к эффекту гемогиперперфузии, отражающие дисфункцию нервного волокна. Изучение этого патогенетического механизма имеет определённое значение при разработке оптимальных мер профилактики (на начальных стадиях заболевания), лечения (в период развернутой клинической картины) и реабилитации, ориентированных на включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий никотинамида, как средства потенцирования действия нейротропных витаминов, обладающих антиоксидантной активностью.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведения разработанного диагностического гемогиперперфузионно-толерантнош теста указывают на «парадоксальное» влияние создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузии на функциональную активность двигательных нервных волокон у больных с различными стадиями диабетической полиневропатии в виде снижения скорости распространения возбуждения (в среднем на 8,9%, р<0,05) в отличие от здоровых лиц, где отмечалась положительная реакция в виде увеличения скорости распространения возбуждения (в среднем на 4,9%, р<0,05).

2. Выраженность снижения скорости распространения возбуждения по болыпеберцовым нервам в условиях гемогиперперфузионно-толерантного теста, отражающего степень толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии, находится в прямой зависимости от стадии диабетической полиневропатии, выраженности расстройств регионарной гемодинамики и, особенно, от венозной её составляющей. При этом наибольшее снижение скорости распространения возбуждения после введения компламина (в среднем на 12 % по сравнению с фоновыми значениями /р=0,001/) зарегистрировано у пациентов с клинической стадией диабетической полиневропатии.

3. Использование комбинации «ЭНМГ+ГТ-тест» позволяет повысить диагностическую ценность ЭНМГ-исследований не только у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической полиневропатией, но и при других, близких по сосудистым механизмам развития, формах поражения нервной системы (рассеянный склероз, СД 1 типа, синдром Гийена-Барре), при которых отмечено аналогичное «парадоксальное» снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам срединного, локтевого, болыпеберцового и малоберцового нервов в условиях реактивной гемогиперперфузии.

4. Полученные в условиях гемогиперфузионного теста ЭНМГ-данные указывают на патогенетическую обоснованность включения в комплекс терапевтических мероприятий (наравне со средствами достижения нормогликемии и антиоксидантами) препаратов, повышающих степень толерантности невроваскулярного комплекса к гемодинамичекой нагрузке, что является важным условием адекватной коррекции сосудистых механизмов развития и прогрессирования диабетической полиневропатии. Для этого наиболее рациональным является использование в комплексной терапии, включающей антиоксиданты, никотинамида (200 мг в сутки перорально), применение которого оказало более значимое положительное влияние на клинико-неврологические проявления диабетической полиневропатии по сравнению с комплексной терапией без включения в неё данного препарата.

5. Основанная на исследовании степени толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии компьютерная прогностическая модель позволяет рассчитать ожидаемые после лечения показатели невральной проводимости, коррелирующие с динамикой клинико-неврологических признаков диабетической полиневропатии, что позволяет прогнозировать эффективность терапевтических мероприятий.

Практические рекомендации

1. С целью выявления ранних признаков нарушения функциональной активности нервного волокна у больных СД 2 типа необходимо сопоставление данных клинико-неврологического обследования с динамикой фоновых показателей невральной проводимости в условиях проведения гемодинамической нагрузки (гемогиперперфузионного теста).

2. Использование комбинации «ЭНМГ+ГТ-тест» позволяет не только повысить качество диагностики, особенно у больных с доклинической стадией ДПН, но и проводить динамический контроль эффективности проводимой комплексной терапии.

3. При назначении вазоактивных средств больным СД 2 типа необходимо оценивать влияние создаваемого ими эффекта «избыточного кровотока» на. функциональную активность нервного волокна (по результатам использования комбинации «ЭНМГ+гемогиперперфузионно-толерантный тест» до и после применения сосудистого препарата).

4. С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с нейроваскулярными осложнениями сахарного диабета 2 типа показано (по данным проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста) включение в комплексную терапию препарата «никотинамид», в том числе и в составе поливитаминного комплекса.

5. Для оценки прогноза результатов различных вариантов комплексной терапии целесообразно использование компьютерно-прогностической модели, позволяющей рассчитать ожидаемую динамику невральной проводимости после лечения на основе исследования толерантности невроваскулярного комлекса к реактивной гемогиперперфузии до лечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ермаков В.В., Бисага Г.Н. Полиневритический синдром при рассеянном склерозе. Диагностика посредством теста с внутримышечным введением ксантинола никотината. //«Актуальные вопросы клинической и военной неврологии». Сборник трудов юбилейной научной конференции, посвященной 100-летию клиники нервных болезней ВМедА.- СПб, 19-21 ноября 1997, С. 25.

2. Ермаков В.В., Ермаков О.В. «Ксантинола никотинат-тест» и компьютерное моделирование прогноза в оценке эффективности лечения больных инсулиннезависимым сахарным диабетом, осложненным дистальной полиневропатией. // Военно-медицинский журнал, М,- 2001, №4, С. 67-68.

3. Ермаков В.В., Селезнев А.Н. Значение компламин-теста в оценке эффективности реабилитационных мероприятий при диабетической полиневропатии. //«Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» Материалы IV Рос. научной конференции.-М., 16-18 мая 2001, С.54.

4. Ермаков В.В., Ермаков О.В. Исследование и компьютерное прогнозирование динамики толерантности микроциркуляторного русла у больных диабетической дистальной полиневропатией. //«Актуальные проблемы военной медицины». Материалы докладов XXXI научно - практической конференции.- М., г. Красногорск, 25 мая 2001, Т.1, С. 241-242.

5. Ермаков В.В., Селезнев А.Н. Повышение эффективности диагностики и лечения диабетической полиневропатии. //«Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении». Материалы докладов XXXII научно- практической конференции.- М., г. Красногорск, 22 мая 2002 г., Т. 1, С. 6165.

6. Ермаков В.В., Селезнев А.Н. Диагностика дистальной диабетической полиневропатии на ранних этапах ее* развития. //«Врач», М., - 2003, №4, С. 29-30.

7. Ермаков В.В., Селезнев А.Н. Электронейромиография - как индикатор компенсаторно-приспособительного потенциала капиллярного русла при диабетической полиневропатии. //«Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Материалы научно-практической конференции. - С-Пб., 5-6 февраля 2004 г., С. 119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ББН - болыпеберцовый нерв

ГТ-тест - гемогиперперфузионно-толерантныый тест

ДПН - диабетическая полиневропатия

НВК - невроваскулярный комплекс

РИ - реографический индекс

ДИ - диастолический индекс

ДкИ - дикротический индекс

С Д 2 типа - сахарный диабет 2 типа

СРВ - скорость распространения возбуждения

ЭНМГ - электронейромиография

Заказ № 734. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

- 1 56 85

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД) - или СД 2 типа, отмечается постоянное увеличение количества больных с этим заболеванием и тем более его ранними и поздними осложнениями [Шустов С.Б., Астамирова Х.С., 2003; Абрамова С.А., Суковатых Б.С., Жукова Л.А., 2004; SharmaR., Cross J., Farronay О. et al., 2002]. Среди них по частоте встречаемости и инвалидизации выделяется диабетическая полиневропатия (ДПН) [Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2003; Vinic A.I., 2000]. По данным литературы, частота диагностируемых поражений периферической нервной системы при СД 2 типа варьирует в довольно широких пределах, что зависит от адекватности выбора методов исследования и, соответственно, критериев установления диагноза ДПН [Галкин Р.А., Макаров КВ., Опарин А.Н., 2004; Кирьянова В.В., Чабан А.А., 2004; MeijerJ.W., Bosma Е., LefrandtJ.D. et al., 2003].

Как известно, патогенез данного осложнения СД 2 типа сложен, механизмы его формирования весьма разнообразны и в тоже время разноречивы, что нередко затрудняет как выбор, так и сроки назначения патогенетически обоснованной терапии ДПН [Feldman E.L., 2003; Spruse М.С., Potter J., Copponi D.V., 2003]. При этом всё большее внимание уделяется коррекции прогрессирующих сосудистых нарушений в системе vasa nervorum как одного из ведущих факторов, определяющих развитие патологического процесса при ДПН [.Баранцевич Е.Р., Алексеева Е.С., 2004; Quattrini С., Testfaye S., 2003; Earnshaw J.J., 2003]. И это понятно, так как гемодинамические расстройства являются основным источником развития оксидативного стресса [Ворохобина Н.В., Папп М.О., 2004; Manzella D., Ragno Е., Abbatecola A. et al., 2003] и связанных с ним метаболических нарушений в нервном волокне [Christianson J.A., Riekhof J.Т., WrightD.E., 2003].

При этом одним из наиболее широко используемых в настоящее время методов диагностики ДНИ является электронейромиография (ЭНМГ), применение которой уже само по себе повысило выявляемость признаков поражения ПНС у больных СД 2 типа до 93% [.Балаболкин М.И., Креминская В.М., 2000; Чуришкис А.П., 2000; Malik R.A., Veves A., Walker D. et al., 2001]. Как мы видим, изолированное использовании ЭНМГ имеет некоторые ограничения, особенно в отношении диагностики субклинических форм ДПН. Это можно объяснить тем, что ранее не учитывалась возможность регистрации с помощью ЭНМГ особенностей динамики невральной проводимости в условиях эффекта гемогиперфузии в системе vasa nervorum, усиливающего выраженность оксидативного стресса - ведущего звена в системе запуска, поддержания и прогрессировать нейроваскулярных осложнений у больных СД 2 типа [Boulton A. J. М., 2001; Manzella D., RagnoE., AbbatecolaA. et al., 2003].

Таким образом, проблема расширения диагностических возможностей применения ЭНМГ в качестве одного из методов опосредованного контроля за происходящими сосудисто-дисметаболическими процессами в нервном волокне сохраняет свою актуальность. Необходимость разработки новых подходов к изучению проблемы нейроваскулярных осложнений СД 2 типа объясняется приоритетным вниманием исследователей к назначению средств коррекции сосудистых механизмов формирования неврологических нарушений при данном заболевании [Стойко Ю.М., Толстой А.Д., 2003; Остроумова О.Д., 2003].

С учетом того, что большинство используемых при лечении ДПН вазоактивных агентов отличается созданием эффекта гемореперфузии [Бокарев КН., 2003; Estacio R., Jeffers В., 2000], возникает необходимость разработки специального диагностического теста, адекватно оценивающего влияние гемодинамической нагрузки на невроваскулярный комплекс (НВК), чей компенсатороно-приспособительный потенциал служит барьером на пути развития оксидантного стресса в системе vasa nervorum. Подобные исследования имеют не только диагностико-прогностическое значение, но и играют важную роль при разработке адекватной терапии сосудистых осложнений у больных СД 2 типа уже на самых ранних этапах их формирования.

Всё это указывает на сохраняющуюся актуальность вопросов, связанных с изучением сосудистых механизмов патогенеза Д11Н у больных СД 2 типа, решение которых требует дальнейшего совершенствования подходов1 к диагностике и, соответственно, к коррекции сопутствующих гипергликемии (особенно длительной) расстройств регионарной гемодинамики, что имеет приоритетное значение для предотвращения прогрессирования различных по характеру и локализации нейроваскулярных осложнений ИНСД [.Кирьянова В.В., Чабан А.А., 2004].

Цель работы - повысить эффективность диагностики и лечения диабетической полиневропатии на основе использования электронейромиографического исследования в качестве метода регистрации влияния реактивной гемогиперперфузии на функциональную активность нервного волокна при различных вариантах комплексной терапии.

Задачи исследования:

1. Разработать диагностическую модель, демонстрирующую влияние создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузии на динамику невральной проводимости у больных с различными стадиями ДПН.

2. Оптимизировать возможности диагностики бессимптомной стадии ДПН на основе использования ЭНМГ в качестве индикатора изменений толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии.

3. Провести сравнительную оценку влияния двух вариантов комплексной терапии (без и с включением в неё никотинамида) на динамику невральной проводимости в фоне и в условиях реактивной гемогиперперфузии.

4. Разработать программу математического компьютерного прогнозирования динамики невральной проводимости в зависимости от содержания комплексной терапии и результатов проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста у больных с различными стадиями дпн.

Научная новизна работы

Разработан новый подход к изучению сосудистых механизмов формирования доклинической и клинической стадий ДПН, основанный на использовании ЭНМГ-исследований в качестве индикатора влияния создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузионной нагрузки на динамику функциональной активности нервного волокна.

Применение комплекса «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест» позволило повысить диагностическую ценность ЭНМГ-исследований и, в связи с этим, оптимизировать возможности выявления доклинической стадии ДПН, а так же улучшить контроль эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий у больных СД 2 типа.

Доказана способность никотинамида к повышению толерантности невроваскулярного комплекса к гемодинамической нагрузке, и тем самым предупреждению гиперперфузионных повреждений нервного волокна у больных ДПН.

Впервые на основе сравнительного анализа клинико-неврологических и электрофизиологических показателей в фоне и после проведения 2-х вариантов комплексной терапии (без и с включением в неё никотинамида) разработана компьютерно-интегральная программа математического моделирования прогноза динамики невральной проводимости у больных с различными стадиями ДПН в зависимости от результатов проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в повышении (при условии проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста) диагностических возможностей ЭНМГ-исследований по выявлению доклинических признаков нарушений функциональной активности нервного волокна. Комплекс «ЭНМГ+ге могиперперфузионный тест» дает возможность контролировать выбор средств сосудистой терапии и их патогенетическую обоснованность у больных ДПН. Применение компьютерно-интегральной программы позволяет смоделировать прогноз динамики невральной проводимости в зависимости от результатов проведения гемогиперперфузионного теста. Использование никотинамида в комплексной терапии ДПН способствует более рациональному осуществлению лечебно-профилактических мероприятий у больных с нейроваскулярными осложнениями СД 2 типа, особенно на ранних этапах их развития.

Результаты работы могут быть использованы в практическом здравоохранении, а так же при обучении студентов Вузов РФ и врачей ФПДО.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное клинико-неврологическое, реовазографическое и электронейромиографическое обследование указывает на необходимость изучения толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии у больных ДПН (особенно на доклинической стадии ее развития), как показателю степени его адаптации к гемодинамической нагрузке.

2. Комбинацию «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест» можно рассматривать в качестве индикатора, отражающего влияние реактивной гемогиперперфузии на динамику невральной проводимости.

3. Включение в комплексную терапию никотинамида, повышающего (по данным использования комбинации «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест») толерантность невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии, способствует более рациональному осуществлению лечебно-профилактических мероприятий у больных с нейроваскулярными осложнениями СД 2 типа, особенно на ранних этапах их развития.

4. Использование компьютерной прогностической модели в сочетании с применением комбинации «ЭНМГ+гемогиперперфузионный тест» дает возможность прогнозировать динамику невральной проводимости в зависимости от содержания комплексной терапии, стадии ДПН и результатов проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста.

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- на IV Российской научной конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» - Москва, 16-18 мая 2001 г.;

- на XXXI научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной медицины»- г. Красногорск, 25 мая 2001 г.;

- на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» - г. Санкт-Петербург, 5-6 февраля, 2004 г.

ВЫВОДЫ

1. Результаты проведения разработанного диагностического гемогиперперфузионно-толерантного теста указывают на «парадоксальное» влияние создаваемой ксантинола никотинатом реактивной гемогиперперфузии на функциональную активность двигательных нервных волокон у больных с различными стадиями диабетической полиневропатии в виде снижения скорости распространения возбуждения (в среднем на 8,9%, р<0,05) в отличие от здоровых лиц, где отмечалась положительная реакция в виде увеличения скорости распространения возбуждения (в среднем на 4,9%, р<0,05).

2. Выраженность снижения скорости распространения возбуждения по болыпеберцовым нервам в условиях гемогиперперфузионно-толерантного теста, отражающего степень толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии, находится в прямой зависимости от стадии диабетической полиневропатии, выраженности расстройств регионарной гемодинамики и, особенно, от венозной её составляющей. При этом наибольшее снижение скорости распространения возбуждения после введения компламина (в среднем на 12 % по сравнению с фоновыми значениями /р=0,001/) зарегистрировано у пациентов с клинической стадией диабетической полиневропатии.

3. Использование комбинации «ЭНМГ+ГТ-тест» позволяет повысить диагностическую ценность ЭНМГ-исследований не только у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным диабетической полиневропатией, но и при других, близких по сосудистым механизмам развития, формах поражения нервной системы (рассеянный склероз, СД 1 типа, синдром Гийена-Барре), при которых отмечено аналогичное «парадоксальное» снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам срединного, локтевого, болыпеберцового и малоберцового нервов в условиях реактивной гемогиперпер фуз ии.

4. Полученные в условиях гемогиперфузионного теста ЭНМГ-данные указывают на патогенетическую обоснованность включения в комплекс терапевтических мероприятий (наравне со средствами достижения нормогликемии и антиоксидантами) препаратов, повышающих степень толерантности невроваскулярного комплекса к гемодинамичекой нагрузке, что является важным условием адекватной коррекции сосудистых механизмов развития и прогрессирования диабетической полиневропатии. Для этого наиболее рациональным является использование в комплексной терапии, включающей антиоксиданты, никотинамида (200 мг в сутки перорально), применение которого оказало более значимое положительное влияние на клинико-неврологические проявления диабетической полиневропатии по сравнению с комплексной терапией без включения в неё данного препарата. 5. Основанная на исследовании степени толерантности невроваскулярного комплекса к реактивной гемогиперперфузии компьютерная прогностическая модель позволяет рассчитать ожидаемые после лечения показатели невральной проводимости, коррелирующие с динамикой клинико-неврологических признаков диабетической полиневропатии, что позволяет прогнозировать эффективность терапевтических мероприятий.

Практические рекомендации

1. С целью выявления ранних признаков нарушения функциональной активности нервного волокна у больных СД 2 типа необходимо сопоставление данных клинико-неврологического обследования с динамикой фоновых показателей невральной проводимости в условиях проведения гемодинамической нагрузки (гемогиперперфузионного теста).

2. Использование комбинации «ЭНМГ+ГТ-тест» позволяет не только повысить качество диагностики, особенно у больных с доклинической стадией ДПН, но и проводить динамический контроль эффективности проводимой комплексной терапии.

3. При назначении вазоактивных средств больным СД 2 типа необходимо оценивать влияние создаваемого ими эффекта «избыточного кровотока» на функциональную активность нервного волокна (по результатам использования комбинации «ЭНМГ+гемогиперперфузионно-толерантный тест» до и после применения сосудистого препарата).

4. С целью повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с нейроваскулярными осложнениями сахарного диабета 2 типа показано (по данным проведения гемогиперперфузионно-толерантного теста) включение в комплексную терапию препарата «никотинамид», в том числе и в составе поливитаминного комплекса.

5. Для оценки прогноза результатов различных вариантов комплексной терапии целесообразно использование компьютерно-прогностической модели, позволяющей рассчитать ожидаемую динамику невральной проводимости после лечения на основе исследования толерантности невроваскулярного комлекса к реактивной гемогиперперфузии до лечения.