Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностические особенности вариационной пульсометрии у людей молодого возраста с инициальными формами артериальной гипертензии

На правах рукописи

□ОЗ166716

НЕГРУША Надежда Александровна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВАРИАЦИОННОЙ ПУЛЬСОМЕТРИИ У ЛЮДЕЙ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ИНИЦИАЛЬНЫМИ ФОРМАМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 САПР 2008

Санкт-Петербург 2008

003166716

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Научные руководители: доктор медицинских наук Гордиенко Александр Болеславович

доктор медицинских наук профессор

Иноземцев Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Парцерняк Сергей Александрович доктор медицинских наук профессор Крылов Анатолий Александрович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия имени И И Мечникова

Защита диссертации состоится «Лл» апреля 2008 г в « // » часов на заседании диссертационного Совета Д 215 002 06 в Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан марта 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время гипертоническая болезнь является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний в мире Для Российской Федерации проблема повышения артериального давления особенно актуальна, поскольку до 40 % населения имеют уровень артериального давления, превышающий 140/90 мм рт ст (Шальнова С А с соавт , 2003, Кобалова Ж Д, 2005) При этом в структуре заболеваемости у людей молодого возраста, обращающихся за медицинской помощью, в 25-80% случаев диагностируются различные варианты вегетозов, в частности нейроциркуляторная дистония (Парцерняк С А , 2007)

В клинической практике для диагностики гипертонической болезни первой стадии разработано достаточно большое количество методов, основанных на суточном измерении артериального давления с расчетом его вариабельности, на фоне различных нагрузочных проб (велоэргометрическая, тридмилергическая), и тп Однако применение этих исследований оправдано исключительно с точки зрения выявления уже сформировавшегося заболевания и мало приемлемо на доклинической стадии его развития (2003 World Health Organization , 2003, Кобалова Ж Д, Котовская Ю В , Хирманов В Н , 2004)

Особенно актуальна проблема диагностики различных форм вегетативной дисфункции, в частности нейроциркуляторной дистонии, которая базируется преимущественно на субъективной симптоматике (Маколкин В И , 2005, Mimran А , 2007) Обследование больного сводится, главным образом, к исключению органического генеза заболевания С этой целью используется большое количество различных методов исследования, направленных на постановку диагноза «методом исключения» При этом вопрос дифференциальной диагностики между нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа и гипертонической болезнью первой стадии остается неразрешенным до настоящего времени (Кушаковский М С , 2002, Маколкин В И, 2004, Шляхто Е В , 2002)

В связи с этим, весьма перспективными являются исследования, направленные на разработку новых дифференциально-диагностических подходов инициальных форм артериальной гипертензии с применением методов, которые позволили бы уже на ранних этапах развития заболевания выявить его основные патогенетические механизмы Проведение такого динамического контроля функционального состояния людей с повышенным риском развития гипертонической болезни даст возможность, на наш взгляд, своевременно выявить симптомы прогрессирования заболевания и, в случае необходимости, провести необходимое лечение

Одним из таких методов количественной оценки опосредованного влияния симпатической и парасимпатической нервной системы на сердечно-сосудистую систему через синусовый узел является вариационная пульсометрия (Баевский Р М , 2002, Malik М , Bigger J Т et al, 2004) Наиболее распространенными и общепризнанными методами обработки вариационной пульсограммы в настоящее время являются ее спектральный, временной анализ, а также индекс напряжения компенсаторных возможностей организма Р М Баевского (Баевский Р М , 2002) Вместе с тем, в связи с переводом медицинской промышленности на инновационные технологии, происходит внедрение в клиническую практику новых разработок Так в частности в Санкт-Петербургском государственном политехническом университете им Петра Великого научными сотрудниками разработан новый расчетный индекс «Card Stress», имеющий ряд преимуществ перед другими методиками обработки вариационной пульсограммы, обусловленных его повышенной толерантностью к резким изменениям длительности кардиоинтервалов в условиях воздействия различных психофизиологических проб (Божокин С В , 2005, 2006)

Кроме того, малоизученной остается проблема сопутствующей патологии у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, обусловленной дисфункцией вегетативной нервной системы (Минушкон О Н , 2002, Калинин А В , 2006)

Таким образом, все представленные выше данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего углубленного изучения особенностей вегетативной регуляции у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, а также разработки новых дифференциально-диагностических подходов и критериев данных заболеваний

Цель исследования:

Разработать дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу на основании показателей вариационной пульсограммы, выявить информативность их динамики в условиях информационной стрессовой нагрузки для прогнозирования дальнейшего течения нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу

Задачи исследования:

1 Уточнить диагностическое значение параметров вариационной пульсограммы в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа

2 Исследовать различные методы анализа вариабельности сердечного ритма с целью уточнения их диагностической значимости для дифференцирования гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии гипертензивного типа в клинической практике

3 Оценить динамику показателей вариационной пульсограммы в условиях воздействия информационной стрессовой нагрузки при первичном обследовании больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и в отдаленном периоде наблюдения для прогнозирования дальнейшего течения заболевания

4 Уточнить возможную взаимосвязь между особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с инициальными формами артериальной гипертензии и моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на примере больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа для оценки состояния вегетативной нервной системы наряду с общепризнанным спектральным анализом вариабельности сердечного ритма была показана высокая информативность индекса симпатической активности «Card Stress»

С целью выявления дисфункции вегетативной нервной системы установлена различная диагностическая значимость исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и индекса «Card Stress» в исходном состоянии и в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки

На основании динамики показателей спектрального анализа вариационной пульсограммы, значений индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа выявлены достоверные различия реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на предъявляемые стрессовые воздействия Установлено, что данные особенности вегетативной регуляции могут быть использованы как дополнительные критерии дифференциальной диагностики между исследуемыми инициальными формами артериальной гипертензии

По результатам динамического исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и индекса «Card Stress» в отдаленном периоде наблюдения установлено, что усиление тонуса симпатической нервной системы, диагностируемое у больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа только в условиях воздействия стрессовой нагрузки, является ранним прогностическим признаком нарушения

вегетативной регуляции и позволяет оценить риск формирования у таких больных гипертонической болезни в дальнейшем

Полученные в результате работы данные указывают на то, что нарушение вегетативной регуляции у больных с так называемыми инициальными формами артериальной гипертензии отражается не только на сердечной деятельности, но и на функциональном состоянии желчного пузыря, способствуя формированию нарушений его моторно-эвакуаторной функции

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В работе показана диагностическая ценность исследования спектров вариационной пульсограммы и индекса симпатической активности «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки для раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии

Исследование спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» на фоне воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки позволяет выявить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы, характерные для больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа или гипертонической болезнью первой стадии Это дает возможность выделить дополнительные дифференциально-диагностические критерии между исследуемыми инициальными формами артериальной гипертензии

На примере больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа показана необходимость не только однократной первичной регистрации вариационной пульсограммы, но и в отдаленном периоде наблюдения При этом нарастание низкочастотного диапазона LF, значений индекса «Card Stress» у больного нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа свидетельствует о прогрессировании дисфункции вегетативной нервной системы в виде усиления тонуса симпатической нервной системы и, соответственно, повышенном риске формирования у таких больных гипертонической болезни

Больным с инициальными формами артериальной гипертензии целесообразно дополнительно исследовать функцию билиарного тракта, поскольку у таких больных дисфункция вегетативной нервной системы отражается не только на хронотропной деятельности сердца, но и способствует формированию нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Наряду со спектральным анализом вариационной пульсограммы, индекс симпатической активности «Card Stress» является информативным методом оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа При этом исследование спектрального анализа вариационной пульсограммы, динамики индекса «Card Stress» с применением дозированной информационной стрессовой нагрузки позволяет более надежно диагностировать дисфункцию вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии

2 По динамике спектров вариационной пульсограммы, индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки установлено, что у больных гипертонической болезнью первой стадии, по сравнению с больными нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, происходит достоверно более выраженное усиление тонуса симпатической нервной системы в ответ на стрессовое воздействие При этом протективные влияния со стороны парасимпатической нервной системы, напротив, снижаются Выявленные особенности вегетативной регуляции дают

возможность выделить дополнительные критерии дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа

3 Диагностирование у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки «скрытого» в исходном состоянии усиления тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы является ранним признаком повышенного риска формирования у таких больных гипертонической болезни и свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за показателями вариабельности сердечного ритма в течение продолжительного времени

4 Усиление тонуса симпатической нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии приводит к формированию сочетанной патологии в виде нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций

Результаты исследования доложены на втором Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс Консолидация усилий по охране здоровья» (Москва, 2007), научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2007)

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им СМ Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им СМ Соловьева, клинического госпиталя ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской Области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 13 рисунков Указатель литературы включает 222 работы, из них 134 - отечественных и 88 - зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования.

Всего было обследовано 106 мужчин в возрасте 18-32 года (средний возраст - 25,4±6,5 лет), из которых 30 человек (средний возраст - 21,9±3,4 года) составили группу больных с диагнозом НЦД по гипертензивному типу («НЦД ГТ»), 22 человека (средний возраст -20,5±4,8 лет) с диагнозом НЦД кардиального типа («НЦД КТ») и 20 человек (средний

возраст 29,4±3,8 лет) больных гипертонической болезнью первой стадии («ГБ I стадии») В группе сравнения было 18 здоровые мужчин репрезентативного возраста

Всем больным выполнялись лабораторные исследования (общеклинические анализы крови, мочи, кала, биохимические показатели сыворотки крови концентрация общего билирубина, трансаминаз, глюкозы, общего белка, креатинина, определение липидного состава сыворотки крови с оценкой уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности)

Инструментальное обследование включало в себя проведение электрокардиографии, эхокардиографии, велоэргометрической пробы, суточного мониторирования ЭКГ и АД, ультразвукового исследования органов брюшной полости, щитовидной железы, почек, доплеровского исследования почечных сосудов, динамическая сцинтиграфия миокарда и др

Проводились консультации специалистов офтальмолога (офтальмоскопическое исследование глазного дна), оториноларинголога и стоматолога для исключения хронических очагов исследования, невролога

Диагноз гипертонической болезни первой стадии устанавливался в соответствии с требованиями отечественных и зарубежных методических рекомендаций (ВНОК, 2004, WHO/ISH, 2003, ESH/ESC, 2003) Критериями включения исследуемых в группу больных гипертонической болезнью первой стадии было наличие у них неоднократного (документально зафиксированного) повышения АД выше 140/90 мм рт ст, верификация артериальной гипертензии суточным мониторированием АД и велоэргометрической пробой, отсутствие признаков поражения «органов-мишеней», отсутствие симптоматического характера артериальной гипертензии и другой патологии сердечно-сосудистой системы

Критериями включения в группы больных НЦД по гипертензивному и кардиальному типу были наличие жалоб кардиального характера (боли в области сердца, сердцебиение) или эпизодов транзиторного повышения АД, признаков вегето-сосудистой дисфункции (покраснение или бледность, сухость кожи или гипергидроз, чувство ползания «мурашек» и др), общеневротических признаков (неустойчивость настроения, повышенная раздражительность, мнительность, нарушение сна), отсутствие по результатам комплексного обследования признаков органической патологии Особое внимание уделялось дифференциальной диагностике ГБ первой стадии и НЦД гипертензивного типа методом исключения последней нозологической формы на основании критериев, предложенных М С Кушаковским (1985)

Критериями исключения из исследования пациента являлось выявление симптоматического характера артериальной гипертензии, гипертонической болезни II и III стадии, ишемической болезни сердца, ревматизма, органического поражения миокарда, эндокарда или перикарда, врожденных или приобретенных пороков сердца, наличие при суточном мониторировании ЭКГ нарушений ритма и проводимости (за исключением единичных наджелудочковых экстрасистол), хронической сердечной недостаточности, наличие патологии эндокринной системы, патологии (в том числе травм) центральной или периферической систем, алкогольной зависимости в анамнезе, а также исследуемые, у которых погрешности в записи вариационной пульсограммы превышали 20% от общего числа желудочковых комплексов

Исследование проводилось на 2-4 день пребывания обследуемых людей в стационаре до назначения медикаментозной терапии, в утренние часы, через 4 часа после приема пищи, в теплом, хорошо освещенном помещении

Регистрация ритмограммы сердца осуществлялась с помощью сертифицированного комплекса для автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы «Кардиометр-МТ» (КФС-01 001) фирмы «Микард» в I стандартном отведении ЭКГ со скоростью развертки 100 пикс/сек Фильтрация сигналов производилась с использованием фильтра полосового прямоугольного (нижняя граница - 0,5 Гц, верхняя граница - 35 Гц), оцифровка с частотой преобразования 500 Гц,

Запись вариационной пульсограммы производилась в исходном состоянии (состоянии относительного покоя) и в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки, разработанной сотрудниками кафедры психофизиологии Военно-медицинской академии им С М Кирова (Зотов М В , Петрукович В М и др , 2004) Данная нагрузка позволяла оценить вегетативную регуляцию в условиях моделирования деятельности при стрессовом воздействии В ходе выполнения пробы исследуемому человеку необходимо было реагировать на зрительные стимулы путем нажатия определенной клавиши на клавиатуре компьютера при одновременном восприятии и воспроизведении слуховой информации в виде основного текста, предъявляемой на фоне аудиопомех Особенность психоэмоциональной пробы состояла в том, что смысловая составляющая аудиопомех в течение всей нагрузки периодически изменялась, на основании чего проба условно была разделена на четыре периода 1 «бесстрессовый» период - отсутствие «помех», 2 «дострессовый» период - «помехи» нейтрального содержания (оценка вегетативной регуляции на фоне отвлекающих внимание звуковых воздействий), 3 «стрессовый» период, при котором «помехи» включали в себя слова и словосочетания, наиболее часто употребляемые больными с депрессивными расстройствами, 4 «постстрессовый» период -возобновление действия индифферентных «помех» Общее время исследования составляло 10 минут, из которых 5 минут вариационная пульсограмма регистрировалась в исходном состоянии и 5 минут в условиях воздействия стрессовой нагрузки

Далее кардиоритмограмма подвергалась автоматизированной математической обработке методом спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), расчетом индекса напряжения регуляторных систем организма Р М Баевского (1984) и индекса симпатической активности «Card Stress» (Божокин С В , 2007)

1 Для спектрального анализа вариационной пульсограммы (Кутерман ЭМ, 1987) программой производился расчет спектров мощности вариаций длительности RR-интервалов с применением алгоритмов быстрого преобразования Фурье При этом раздельно определялся процентный вклад высокочастотной области (HF-high frequency, 0,15-0,40 Гц), низкочастотного диапазона (LF-low frequency, 0,04-0,15 Гц) и сверхнизкочастотной части спектра (VLF-very low frequency, 0,003-0,04 Гц)

2 Индекс напряжения Р М Баевского вычислялся по формуле

ИН=АМО/(2хДХ х МО), где МО (мода) - наиболее часто встречающееся значение RR-интервала (мс), AMO (амплитуда моды) - отношение количества RR-интервалов со значениями, равными моде к общему количеству RR-интервалов (%),

ДХ (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями RR-интервалов (ширина основания гистограммы)

Ширина расчетного окна (п) индекса напряжения Р М Баевского полагалась равной 256 отсчетов RR-интервалов В норме индекс напряжения Р М Баевского не должен превышать 150 ед

3 Индекс симпатической активности «Card Stress», предложенный Божокиным С В (2007) вычислялся по формуле

CS„(t) = «RRNN>Ax(SDNN}A)/(<RRNN>„x<SDNN}n),rfle значок < > означает усреднение по определенному интервалу времени, индекс А - стандартное статистическое усреднение по этапу покоя (5 минут), аргумент t - время наблюдения (положение центра окна),

индекс п - процедура усреднения по окну, ширина которого составляет п отсчетов, (RRNN)n - нелинейное среднее значение за п отсчетов (тренд зависимости изменяющихся RR-интервалов), а также отклонение (SDNN)n от этого локального среднего

В настоящих расчетах CS„(t) ширина окна (п) составила 11 отсчетов RR-интервалов Данный индекс характеризует активность механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы в нестационарных (непостоянных) условиях организма и показывает, во сколько раз меняется вариабельность сердечного ритма во время испытаний по сравнению с тем

значением, которое характеризует функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя (Божокин C.B., Щенкова И.М., 2006). При этом если индекс напряжения P.M. Баевского отражает динамику вариабельности сердечного ритма на определенном временном промежутке, то повышение индекса «Card Stress» - в каждый конкретный момент времени при снижении вариабельности сердечного ритма, что графически отражается в виде «пиков» (рис. 1).

25 120 й 15

тз «10

" 5

О

Рис. 1. Зависимость индекса «Card Stress» от номера RR-интервала

Больной К., 21 год. Диагноз: нейроциркуляторная дистопия по гипертензивному типу.

Функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали методом динамической ультразвуковой холецистографии. Всем пациентам натощак проводилось обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков на аппарате "Siemens-Omnia" конвексным датчиком 3,5 МГц, работающем в режиме реального времени. Больным измеряли исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря) и затем высчитывали объем желчного пузыря по формуле Поляк Е.З. (1965):

V = я d2 Н/ 4 х К, где d - наибольший поперечник тени желчного пузыря; Н - длинник желчного пузыря;

К - поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л.Д., 1980).

После измерения объема желчного пузыря натощак обследуемый выпивал 2 яичных желтка (50 мл) и затем, с интервалом 10-15 минут ему измеряли d и Н желчного пузыря до регистрации его максимального сокращения. При этом оценивали следующие параметры функционирования желчного пузыря:

- максимальная степень сокращения желчного пузыря (в % от исходного объема) за весь период фазы сокращения (коэффициент опорожнения);

- относительную скорость желчевыведения (в %/мин), как отношение степени максимального сокращения желчного пузыря к длительности фазы сокращения (скорость опорожнения).

Для дифференцированной оценки показателей функционального состояния желчного пузыря использовали данные, приведенные в современной литературе (Кузьмичев В.Л., 2000, Педь В.И., 2002, Ильченко A.A., 2004).

Для оценки индивидуально-психологических свойств личности применялись шкалы: Ч.Д. Спилбергера - ЮЛ. Ханина (Ханин ЮЛ., 1976), Торонтская Алекситимическая шкала (TAS), тест дифференцированной самооценки функционального состояния «САН» (Самочувствие - Активность -Настроение).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «STAT1STICA 6.0 for Windows» и табличного редактора «Excel 7.0 for Windows».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты спектрального анализа вариационной пульсограммы. При обработке полученных данных вариационной пульсограммы путем применения спектрального анализа в группе больных «НЦД КТ» достоверная динамика как по сравнению с контрольной группой, так и относительно исходных данных отсутствовала. На уровне тенденций отмечался рост низкочастотного диапазона LF в «дострессовый» период (43,9%), с достижением его максимальных значений (47,5%) в «стрессогенный» период нагрузки. В «постстрессовый» период пробы значения низкочастотного спектра снижались (р<0,05) до уровня «дострессового» периода (42%). В группе «НЦД КТ» обращало на себя внимание синергичное вместе с увеличение низкочастотного спектра LF нарастание высокочастотных волн HF, характеризующих активность парасимпатической нервной системы (Баевский P.M., 1984). Данный феномен укладывается в теорию «акцентуированного антогонизма», описанную Levy M.N. (1978) и является физиологически обоснованным процессом.

В группе больных «НЦД ГТ» достоверное увеличение низкочастотного диапазона LF вариационной пульсограммы происходит в «дострессовый», «стрессогенный» и «постстрессовый» периоды информационной стрессовой нагрузки (р<0.05). При этом в «стрессогенный» период его значения достигают максимальных - 52,5%. В «постстрессовый» период процентный вклад в общую мощность спектра низкочастотного диапазона LF на уровне тенденций снижается до 48,8%, не достигая значений «дострессового» периода. В отличие от группы больных НЦД кардиального типа в группе больных «НЦД ГТ» параллельно с ростом низкочастотного спектра LF диапазон высокочастотных волн HF не возрастает, а, напротив, на уровне тенденций снижается.

Контроль I ГБ 1 ст Исходное состояние

Контроль 1 ГБ 1 ст Бесстрессовый период

Контроль | ГБ 1 ст Контроль | ГБ 1 ст Дострессовый период Стрессогенный период

EJ VLF, (%) 0 LF, (%) □ HF, (%)

Рис. 2. Спектральный анализ вариационной пульсограммы в группе больных гипертонической болезнью первой стадии

Примечание: * - различие с группой сравнения (р<0,05);

** - различие с исходным состоянием (р<0,05).

В то же время в группе больных «ГБ I стадии» уже в состоянии относительного покоя отмечается доминирование низкочастотного спектра ЬР (46,1%). достоверно превышающего результаты контрольной группы (р<0,05).

Представляется, что такое усиление активности симпатической неровной системы в исходном состоянии может быль обусловлено двумя факторами: влиянием на вегетативную регуляцию так называемого феномена «предстартового напряжения», свидетельствующего о повышенной психоэмоциональной лабильности и снижении стрессоустойчивости людей, больных ГБ первой стадии (Данилова Н.Н., 1985), так и исходной симпатикотонией. В дальнейшем, во все периоды стрессовой нагрузки низкочастотный спектр LF достоверно был выше и относительно группы сравнения (р<0,05), и исходных данных (р<0,05). При этом в «стрессогенный» период нагрузки значения низкочастотного диапазона LF были наивысшими по сравнению со всеми исследуемыми группами - 63,8%, т.е. более половины от всей мощности спектра. В «постстрессовый» период нагрузи Lf-спектр снижался незначительно, не достигая результатов «дострессового» периода.

Повышенный интерес в группе больных «ГБ I стадии» представляет динамика HF спектра, который в «стрессогенный» и «постстрессовый» периоды нагрузке на фоне увеличения диапазона LF достоверно снижается, достигая соответственно 11,6% и 13,5% соответственно (р<0,05). Соответствующее взаимодействие спектров также наблюдал Levy M.N. (1978), которое в дальнейшем получило название «утраты парасимпатической протекции» с целью усиления симпатических влияний на функцию сердца.

При сравнительном анализе динамики спектров вариационной пульсограммы в группах больных «НЦД ГТ» и «ГБ I стадии» получены достоверные различия по низкочастотному спектру LF в состоянии относительного покоя (исходное повышение тонуса симпатической нервной системы в группе «ГБ 1 стадии» в отличие от группы «НЦД ГТ»), а также в «бесстрессовом», «стрессогенном» и «постстрессовом» периодах нагрузки (£><0,05) в виде более высоких его значений в группе больных «ГБ I стадии». По сравнению с группой «НЦД ГТ», в группе больных «ГБ 1 стадии» в «постстрессовый» период пробы уровень низкочастотного спектра LF оставался достоверно выше его результатов в исходном состоянии. Кроме того, высокочастотный диапазон HF в группе больных «ГБ I стадии» имел тенденцию в «дострессовом», «стрессогенном» и «постстрессовом» периодах к более низким значениям, по сравнению с группой «НЦД ГТ».

[■VLF, (%) BLF, (%) DHF, (%) |

Рис. 3. Сравнительный анализ динамики спектров вариационной пульсограммы в группах больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и гипертонической болезнью первой стадии

Примечание: * - различие между группами статистически значимо (р<0,05).

Таким, на основании представленных данных, подтверждена информативность спектрального анализа вариационной пульсограммы в целях оценки симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии. При этом показано, что применение дозированной информационной стрессовой нагрузки является провоцирующим фактором, позволяющим не только более полно оценить уровень вегетативной дисфункции, но и выявить «скрытую» симпатикотонию, диагностика которой при регистрации вариационной пульсограммы в исходном состоянии не представляется возможной. Также показано, что динамика низкочастотного LF и высокочастотного HF диапазонов в группе больных «НЦД ГТ» достоверно отличается от группы «ГБ I стадии», что, вероятнее всего, свидетельствует о разном уровне адаптации отделов ВМС к стрессовым воздействиям у больных НЦД гипертензивного типа и ГБ первой стадии и может быть использовано как один из дополнительных критериев дифференциальной диагностики данных заболеваний.

Результаты анализа индекса «Card Stress». Динамика индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки представлена на рис. 4. В группе больных «НЦД КТ» достоверная динамика значений «Card Stress» отсутствовала. На уровне тенденций в «дострессовый» и «стрессогенный» периоды нагрузки происходило постепенное повышение его значений со снижением в «постстрессовом» периоде.

В группе больных «НЦД ГТ» в исходном состоянии и в «бесстрессовом» периоде нагрузки значения индекса «CS» существенно не отличались от группы сравнения. В группе больных «ГБ I стадии» уже в состоянии относительного покоя отмечалось усиление симпатической активности вегетативной нервной системы в виде повышения значений индекса «CS», который превысил соответствующие результаты группы сравнения в 1,8 раз (р<0,05). Такая статистическая картина сохранялась и в «бесстрессовом» периоде нагрузки.

60

50

40-

30

20

10 0

Исходное Бесстимульный Дострессовый Стрессовый Постстрессовый состояние период период период период

[□Контрольная группа П Группа «НЦЦ ГТ» ■ Группа «ГБ I стадии»!

Рис. 4. Средние значения индекса «Card Stress» в исследуемых группах Примечание: * - различие с группой сравнения (р<0,05);

** - различие с исходным состоянием (р<0,05)

В остальные периоды нагрузки происходил дальнейший рост индекса «CS» с достижением его максимальных значений в «стрессогенный» период. В частности, в группе «НЦД ГТ» уровень индекса CS увеличился в 1,7 раза (р<0,05), а в группе больных «ГБ I стадии» в 4 раза (р<0.05). В «постстрессовый» период нагрузки значения индекса CS достоверно снизились в группах «НЦД ГТ» (р<0.05) и сравнения в среднем до уровня «дострессового» периода. В то же время в группе больных «ГБ 1 стадии», несмотря на

тенденцию к снижению, значений индекса СБ превышали результаты «дострессового» периода в 1,5 раз.

При корреляционном анализе между показателями спектрального анализа вариационной пульсограммы и индексом «СБ» была получена достоверная прямая корреляция индекса с низкочастотным спектром ЬР и обратная с высокочастотным диапазоном НГ преимущественно в группах «НПД ГТ» и «ГБ I стадии» в «дострсссовый», «стрессогенный» и «постстрессовый» периодах информационной стрессовой нагрузки.

Таким образом, установлено, что индекс «СБ», наряду с общепризнанным анализом спектров вариационной пульсограммы, является достаточно информативным показателем оценки активности влияния симпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца, что было подтверждено наличием достоверной прямой корреляции со спектром и7. При этом показано, что индекс «СБ» обладает достаточной информативностью в условиях нестационарности состояния сердечно-сосудистой системы, в виде значительных изменений длительности ЯЯ-интервалов на фоне воздействия нагрузочной пробы. Кроме того, по результатам динамики индекса «СБ», как и при спектральном анализе ВСР, выявлены значимые различия его динамики в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки в группах больных «НЦД ГТ» и «ГЬ стадии», что может также быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия дифференциальной диагностики между этими заболеваниями.

□ Контрольная группа @ Группа^НЦД КТ > ВГруппа^НЦД ГТ» DГруппа «ГБ сгядии■>

Рис. 5. Средние значения индекса напряжения P.M. Баевского в исследуемых группах

Результаты анализа индекса напряжения P.M. Баевского. В результате анализа индекса напряжения P.M. Баевского в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки в исследуемых группах достоверная динамика отсутствовала. Также отсутствовала достоверность различий исследуемых групп больных с группой сравнения (рис. 5).

исходное состояние Бесстимульный период Дострессовый период Стрессовый период Постстрессовый

период

На уровне тенденций наименьшие показатели индекса напряжения компенсаторных систем организма P.M. Баевского получены в группах сравнения и «НЦЦ KT», а наибольшие в группе «ГБ I стадии» в «дострессовый», «стрессогенный» и «постстрессовый» периоды нагрузки - 166,7, 215,8 и 193 ед. соответственно, что по данным Даниловой H.H. (1985) соответствует его повышенным значениям (в норме до 150 ед.).

Отсутствие достоверностей может быть обусловлено двумя факторами широким размахом вариационного ряда, так как в некоторых случаях значения среднеквадратического отклонения были равны их средним значениям, а также снижением уровня информативности данного показателях в условиях непостоянной длительности RR-интервалов, значительно меняющейся в соответствии с периодами дозированной информационной стрессовой нагрузки

Анализ динамики спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» в отдаленном периоде наблюдения В отдаленном периоде наблюдения (1,7±0,8 лет) нами было выполнено повторное исследование ритмограммы в исходном состоянии и в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки с последующим расчетом спектров ВСР и индекса «Card Stress» у 4-х человек из группы больных «НЦЦ КТ» (18,2% от всего числа обследованных данной группы), 4-х человек из группы «ГБ I стадии» (20% от всего числа обследованных больных) и 5-и человек из группы «НЦЦ ГТ» (16,7% от всего числа обследованных больных)

По результатам полученных данных в группе больных «НЦЦ КТ» достоверная динамика спектров вариационной пульсограммы и индекса «CS» отсутствовала

В группе больных «НЦЦ ГТ» у 2-х человек в период воздействия стрессовой нагрузки отмечалось достоверное уменьшение низкочастотного диапазона LF (р<0,05) до уровня, соответствующего контрольной группе, что сочеталось с отсутствием синдрома артериальной гипертензии и признаков вегетативной дисфункции У 1-го человека имела место достоверное увеличение значений индекса «CS» в «стрессогенном» периоде нагрузки (р<0,05), у 1-го человека в «дострессовом», «стрессогенном» и «постстрессовом» периодах нагрузки При этом у обоих исследованных отмечались эпизоды повышения АД, сохранялись признаки вегетативной дисфункции, общеневротические расстройства У 1-го человека из группы «НЦЦ ГТ» была диагностирована гипертоническая болезнь первой стадии, при этом динамика низкочастотного LF и высокочастотного HF спектров, индекса симпатической активности «CS» достоверно отличалась от результатов, полученных при первичном обследовании (р<0,05) и соответствовала динамике в группе больных «ГБ I стадии»

В группе больных «ГБ I стадии» у 3-х человек сохранялся диагноз ГБ первой стадии, у 1-го человека диагностирована ГБ второй стадии По результатам анализа вариационной пульсограммы у всех 4-х исследуемых человек достоверной динамики спектров, индекса «CS» не получено

Таким образом, полученные данные косвенно свидетельствуют о необходимости динамического исследования спектров вариационной пульсограммы и индекса «CS» у больных НЦЦ гипертензивного типа на пролонгированном участке времени с целью оценки риск формирования у таких больных гипертонической болезни

Результаты исследования моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря Функциональное состояние желчного пузыря оценивалось по показателям исходного объема желчного пузыря, длительности фазы сокращения желчного пузыря и коэффициенту его опорожнения Установлено, что у пациентов с нормальной функцией желчного пузыря (группы сравнения, «НЦЦ КТ», «НЦЦ ГТ») длительность фазы сокращения меньше, а степень максимального сокращения и скорость опорожнения выше, чем у пациентов с тенденцией к недостаточной сократительной функцией желчного пузыря (группах «ГБ I стадии»)

Полученные данные свидетельствуют о том, что дисфункция вегетативной нервной системы у больных ГБ первой стадии отражается не только на сердечном ритме, но и на функциональном состоянии других органов и систем, в частности на моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, что свидетельствует о необходимости комплексного обследования больных с инициальными формами артериальной гипертензии

Результаты исспедования андивидуально-психопогических свойств личности бопъных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической бочезнью первой стадии По результатам статистического анализа результатов, полученных по шкале Ч Д Спилбергера -ЮЛ Ханина, Торонтской Алекситимической шкале, тест дифференцированной самооценки функционального состояния «САН» в группе больных «НЦЦ ГТ» выявлен достоверно более высокий по сравнению с контрольной группой уровень реактивной и личностной тревожности (р<0,05), в группе больных «ГБ I стадии» также и уровень алекситимии (р<0,05) По средним значениям в группе «НЦД ГТ» диагностирован промежуточный вариант типа личности по алекситимии, умеренная реактивная и высокая личностная тревожность В группе «ГБ I стадии» выявлен высокий уровень алекситимии, реактивной и личностной тревожности

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью наших исследований было разработать методику, которая позволила бы, на основании показателей вариационной пульсограммы выявить дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии гипертензивного типа, а также оценить риск формирования гипертонической болезни у больных нейроциркуляторной дистонии гипертензивного типа

Полученные данные свидетельствуют о том, что исследование в клинической практике спектрального анализа вариационной пульсограммы, индекса «Card Stress» у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, наряду с общепринятыми методами обследования, послужит дополнительным критерием диагностики состояния вегетативной нервной системы и позволит получить более полное представление о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы

Установлено, что у больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа имеется «скрытая» симпатикотония, диагностика которой возможна только в условиях влияния провоцирующего стрессового фактора, которым в работе послужила дозированная информационная стрессовая нагрузка В то же время в группе больных гипертонической болезнью первой стадии усиление тонуса симпатической нервной системы было уже в исходном состоянии с развитием гиперсимпатикотонии в условиях воздействия стрессовой нагрузки со снижением протективных влияний со стороны парасимпатической нервной системы в виде уменьшения диапазона высокочастотных HF волн Представляется, что данные особенности реакции вегетативной нервной системы могут быть использованы в качестве одного из дифференциально-диагностических критериев НЦД по гипертензивному типу и гипертонической болезни первой стадии

Анализ динамики спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» в отдаленном периоде наблюдения у больных с инициальными формами артериальной гипертензии показал, что в случае регресса синдрома артериальной гипертензии происходит достоверное снижение значений низкочастотного спектра LF, индекса «CS» до уровня контрольной группы При этом в случае, если у больного НЦД гипертензивного типа происходит формирование эссенциальной артериальной гипертензии показатели спектрального анализа ВСР, индекса «Card Stress» достоверно не отличаются от статистических результатов, полученных в группе больных гипертонической болезнью первой стадии Полученные данные свидетельствуют о необходимости обязательного динамического наблюдения за больными НЦЦ гипертензивного типа, в том числе и с исследованием предлагаемых параметров вариационной пульсограммы для оценки риска формирования у таких больных гипертонической болезни

Кроме того, исследование функционального состояния желчного пузыря показало, что больные гипертонической болезнью первой стадии, в связи с нарушением симпато-парасимпатического баланса, имеют склонность к формированию дисфункции желчного пузыря А результаты психологического тестирования больных с инициальными формами

артериальной гипертензии показали наличие у таких больных наличие определенных личностных особенностей в виде повышения уровня алекситимии, реактивной и личностной тревожности Это указывает на необходимость комплексного обследования таких больных с исследованием не только состояния сердечно-сосудистой системы, но и психологического статуса человека, состояния его гепато-билиарной и других систем организма

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что исследование спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и динамики индекса симпатической активности «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки имеет высокий уровень информативности для диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа на ранних стадиях формирования заболевания

2 Исследование показателей спектрального анализа вариационной пульсограммы, индекса «Card Stress» на фоне воздействия информационной стрессовой нагрузки позволяет выявить различия реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на экспозицию стрессового фактора у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, которые могут быть использованы в клинической практике в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики инициальных форм артериальной гипертензии

3 Выявление у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки усиления тонуса симпатической нервной системы является ранним прогностическим признаком формирования у таких больных гипертонической болезни

4 Усиление симпатической активности у больных с инициальными формами артериальной гипертензии оказывает патогенетическое влияние не только на хронотропную функцию сердца, но и на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в виде тенденции к формированию его гипофункции

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В процессе обследования больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы целесообразно исследовать вариабельность сердечного ритма в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки с последующим ее спектральным анализом и расчетом индекса симпатической активности «Card Stress»

2 Для оценки активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии рекомендуется исследовать динамику низкочастотного спектра вариационной пульсограммы и индекса симпатической активности «Card Stress», руководствуясь следующими значениями

- повышение индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки до 1,5 раз, а низкочастотного диапазона до 45% по сравнению с исходными данными следует расценивать как физиологическое,

- повышение индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки в 1,5 - 2,5 раза, а низкочастотного диапазона от 45 до 50% по сравнению с исходными данными следует расценивать как пограничное,

- повышение индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки более чем в 2,5 раза, а низкочастотного

диапазона выше 50% по сравнению с исходными данными является патологическим

При этом выявление у больного патологического повышения значений индекса «Card Stress» и низкочастотного спектра в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки свидетельствует о наличии симпатикотонии, характерной для гипертонической болезни первой стадии В то же время пограничный уровень повышения значений индекса «Card Stress» и низкочастотного спектра вариационной пульсограммы рекомендуется трактовать как показатель вегетативной дисфункции, свойственный для больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа

3 Больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу следует расценивать как группу с повышенным риском формирования гипертонической болезни, что диктует необходимость систематического исследования спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, индекса «Card Stress» в условиях воздействия информационной стрессовой нагрузки в течение длительного промежутка времени (не менее одного года) с целью наблюдения за функциональным состоянием вегетативной нервной системы

4 Больным, страдающим нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа и гипертонической болезнью первой стадии, для диагностики часто сочетающейся с данными заболеваниями сопутствующей патологии, в виде дисфункции желчного пузыря, дополнительно рекомендуется проводить динамическую ультразвуковую холецистографию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Негруша Н А , Гордиенко А В , Божокин С В , Сергеев А И , Федорец В Н Диагностические характеристики вариационной пульсометрии у людей молодого возраста с инициальными формами артериальной гипертензии // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им ИИ Мечникова -2008 -№1 -С 23-25

2 Негруша Н А , Амбражук И И Информативность некоторых психофизиологических показателей в диагностике функциональных состояний // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1 (17) / Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб - 2007 - С 331

3 Журавлева ОП, Негруша НА Психофизиологические особенности лиц молодого возраста, больных нейроциркуляторной дистонией // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1 (17) / Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПб - 2007 - С 332

4 Негруша Н А , Божокин С В , Петрукович В М , Иноземцев С А Вегетативная модуляция сердечного ритма у больных нейроциркуляторной дистонией при психофизиологической нагрузке // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1 (17) / Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»

-СПб -2007 -С 332

5 Негруша Н А , Иноземцев С А , Петрукович В М , Божокин С В Вариабельность сердечного ритма у молодых пациентов с функциональными заболеваниями сердечнососудистой системы в условиях стандартизированной психоэмоциональной нагрузки // Материалы научно-практической конференции, посвященной десятилетию кафедры терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины» - СПб - 2007 г -С 58-60

6 Негруша Н А , Гордиенко А В , Петрукович В М , Саразов М П Влияние дозированной информационной стрессовой нагрузки на показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью первой стадии / Материалы научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» - СПб - 2007 - С 53-54

7 Негруша Н А, Гордиенко А В, Саразов М П, Дедовская А А Оценка информативности индексов РМ Баевского и Card Stress в диагностике функциональных состояний // Материалы научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» - СПб -2007 - С 55-56

8 Гордиенко А В , Негруша Н А , Петрукович В М , Саразов М П Влияние реактивной и личностной тревожности на показатели вегетативной регуляции / Материалы научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» - СПб - 2007 - С 57-59

9 Гордиенко А В, Негруша Н А Особенности вегетативной регуляции у больных нейроциркуляторной дистонией и пограничной артериальной гипертензией // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс Консолидация усилий по охране здоровья» - М - 2007 - С 98

10 Негруша Н А, Гордиенко А В, Дедовская А А, Саразов М П Оценка информативности некоторых психофизиологических показателей в диагностики функциональных состояний // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс Консолидация усилий по охране здоровья» - М - 2007 - С 350

11 Дедовская А А , Гордиенко А В , Негруша Н А Интероцептивные влияния при кислотозависых заболеваниях желудочно-кишечного тракта на функцию желчного пузыря // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс Консолидация усилий по охране здоровья» -М -2007 - С 258-259

12 Дедовская А А, Гордиенко АВ, Негруша Н А Особенности динамики вариабельности сердечного ритма в исходном состоянии и на фоне психофизиологических проб у больных с дисфункцией желчного пузыря // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс Консолидация усилий по охране здоровья» - М - 2007 - С 259

13 Негруша Н А , Гордиенко А В , Дедовская А А Психофизиологические показатели в диагностике функциональных состояний у больных кардиологического профиля // 12-я Ежегодная научно-практическая конференция Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром» - СПб - 2008 - С 5859

14 Негруша Н А, Гордиенко А В, Дедовская А А К вопросу о вегетативной дисфункции у больных нейроциркуляторной дистонией и гипертонической болезнью первой стадии //12-я Ежегодная научно-практическая конференция Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших острый коронарный синдром» - СПб -2008 -С 59-60

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АД - артериальное давление

ГБ I стадии - гипертоническая болезнь первой стадии

ИН - индекс напряжения

НЦД - нейроциркуляторная дистопия

НЦЦ ГТ - нейроциркуляторная дистония по гипертензивному типу НЦЦ КТ - нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу ЭКГ - электрокардиограмма CS - Card Stress

HF - high frequency (высокочастотные волны)

LF - low frequency (низкочастотные волны)

VLF - very low frequency (сверхнизкочастотные волны)

В клинической практике для диагностики гипертонической болезни первой стадии разработано достаточно большое количество методов, основанных на суточном измерении артериального давления с расчетом его вариабельности, на фоне различных нагрузочных проб (велоэргометрическая, тридмилергическая), и т.п. Однако применение этих исследований оправдано исключительно с точки зрения выявления уже сформировавшегося заболевания и мало приемлемо на доклинической стадии его развития (2003 World Health Organization ., 2003, Кобалова Ж.Д., Котовская Ю.В., Хирманов В.Н., 2004).

Особенно актуальна проблема диагностики различных форм вегетозов, в частности нейроциркуляторной дистонии, которая базируется преимущественно на субъективной симптоматике (Маколкин В.И., 2005, Mimran А., 2007). Обследование больного сводится, главным образом, к исключению органического генеза заболевания. С этой целью используется большое количество различных методов исследования, направленных на постановку диагноза «методом исключения». При этом вопрос дифференциальной диагностики между нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа и гипертонической болезнью первой стадии остается неразрешенным до настоящего времени (Кушаковский М.С., 2002, Маколкин В.И., 2004, Шляхто Е.В., 2002).

В связи с этим, весьма перспективными являются исследования, направленные на разработку новых дифференциально-диагностических подходов инициальных форм артериальной гипертензии с применением методов, которые позволили бы уже на ранних этапах развития заболевания выявить его основные патогенетические механизмы. Проведение такого динамического контроля функционального состояния людей с повышенным риском развития гипертонической болезни даст возможность, на наш взгляд, своевременно выявить симптомы прогрессирования заболевания и, в случае необходимости, провести необходимое лечение.

Одним из таких методов количественной оценки опосредованного влияния симпатической и парасимпатической нервной системы на сердечнососудистую систему через синусовый узел является вариационная' пульсометрия (Баевский P.M., 2002, Malik М., Bigger J.T. et al.,, 2004). v

Наиболее распространенными и общепризнанными методами обработки вариационной пульсограммы в настоящее время являются ее спектральный, временной анализ, а также индекс напряжения компенсаторных возможностей организма P.M. Баевского (Баевский P.M., 2002). Наряду с этими методами, научным сотрудником Санкт-Петербургского государственного политехнического университета С.В. Божокиным разработан новый расчетный индекс «Card Stress», имеющий ряд преимуществ перед другими методиками обработки вариационной пульсограммы, обусловленных его повышенной толерантностью к резким изменениям длительности кардиоинтервалов в условиях воздействия различных психофизиологических проб (Божокин С.В., 2005, 2006).

Актуальной остается проблема применения психофизиологических проб в клинической практике, направленных на выявления дисфункции вегетативной нервной системы, так как большая часть из внедряемых нагрузок не имеют стандартизированного подхода, в связи с чем интерпретация полученных результатов зачастую носит крайне разноречивый характер (Земцовский Э.В. с соавт., 2004, Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003). Это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в практическую деятельность автоматизированной диагностической системы с применением запрограммированной дозированной стрессовой нагрузки и четкими критериями диагностики нарушения вегетативного баланса при ее применении.

Кроме того, малоизученной остается проблема сопутствующей патологии у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, обусловленной дисфункцией вегетативной нервной системы (Минушкон О.Н., 2002, Калинин А.В., 2006).

Таким образом, все представленные выше данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего углубленного изучения особенностей вегетативной регуляции у больных с инициальными формами артериальной гипертензии, а также разработки новых дифференциально-диагностических подходов и критериев данных заболеваний.

Цель исследования Разработать дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу на основании показателей вариационной пульсограммы, выявить информативность их динамики в условиях информационной стрессовой нагрузки для прогнозирования дальнейшего течения нейроциркуляторной дистонии по гипертензивному типу.

Задачи исследования 1. Уточнить диагностическое значение параметров вариационной пульсограммы в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа.

2. Исследовать различные методы анализа вариабельности сердечного ритма с целью уточнения их диагностической значимости для дифференцирования гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии гипертензивного типа в клинической практике.

3. Оценить динамику показателей вариационной пульсограммы в условиях воздействия информационной стрессовой нагрузки при первичном обследовании больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу и в отдаленном периоде наблюдения для прогнозирования дальнейшего течения заболевания.

4. Уточнить возможную взаимосвязь между особенностями вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с инициальными формами артериальной гипертензии и моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря.

Научная новизна

Впервые на примере больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа для оценки состояния вегетативной нервной системы, наряду с общепризнанным спектральным анализом вариабельности сердечного ритма, была показана высокая информативность индекса симпатической активности «Card Stress».

С целью выявления дисфункции вегетативной нервной системы установлена различная диагностическая значимость исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и индекса «Card Stress» в исходном состоянии и в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки.

На основании динамики показателей спектрального анализа вариационной пульсограммы, значений индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа выявлены достоверные различия реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на предъявляемые стрессовые воздействия. Установлено, что данные особенности вегетативной регуляции могут быть использованы как дополнительные критерии дифференциальной диагностики между исследуемыми инициальными формами артериальной гипертензии.

По результатам динамического исследования показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и индекса «Card Stress» в отдаленном периоде наблюдения установлено, что «скрытое» усиление тонуса симпатической нервной системы в исходном состоянии при первичном обследовании больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, диагностируемое только в условиях воздействия-стрессовой нагрузки, является ранним прогностическим признаком нарушения вегетативной регуляции и позволяет оценить риск формирования у таких больных гипертонической болезни в дальнейшем.

Полученные в результате работы данные указывают на то, что нарушение вегетативной регуляции у больных с так называемыми инициальными формами артериальной гипертензии отражается не только на сердечной деятельности, но и на функциональном состоянии желчного пузыря, способствуя формированию нарушений его моторно-эвакуаторной функции.

Практическая значимость работы В работе показана диагностическая ценность исследования спектров вариационной пульсограммы и индекса симпатической активности «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки для раннего выявления дисфункции вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии.

Исследование спектров вариационной пульсограммы и индекса «Card Stress» на фоне воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки позволяет выявить особенности функционального состояния вегетативной нервной системы, характерные для больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа или гипертонической болезнью первой стадии. Это дает возможность выделить дополнительные дифференциально-диагностические критерии между исследуемыми инициальными формами артериальной гипертензии.

На примере больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа показана необходимость не только однократной первичной регистрации вариационной пульсограммы, но и в отдаленном периоде наблюдения. При этом нарастание низкочастотного диапазона LF, значений индекса «Card Stress» у больного нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа свидетельствует о прогрессировании дисфункции вегетативной нервной системы в виде усиления тонуса симпатической нервной системы и, соответственно, повышенном риске формирования у таких больных гипертонической болезни.

Больным с инициальными формами артериальной гипертензии целесообразно дополнительно исследовать функцию билиарного тракта, поскольку у таких больных дисфункция вегетативной нервной системы отражается не только на хронотропной деятельности сердца, но и способствует формированию нарушений моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Апробация работы и реализация полученных данных По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной пятнадцатилетию кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева «Актуальные вопросы кардиологической помощи в окружном госпитале» (Санкт-Петербург, 2007), Втором Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: Консолидация усилий по охране здоровья» (Москва, 2007).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную практику клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кардиологических отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им. С.М. Соловьева, клинического госпиталя ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской Области, используются на кафедре госпитальной терапии Военно-медицинской академии при изложении лекционного курса, а также в ходе практических занятий по диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы со слушателями факультетов подготовки врачей, послевузовского и дополнительного образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наряду со спектральным анализом вариационной пульсограммы, индекс симпатической активности «Card Stress» является информативным методом оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа. При этом исследование спектрального анализа вариационной пульсограммы, динамики индекса «Card Stress» с применением дозированной информационной стрессовой нагрузки позволяет более надежно диагностировать дисфункцию вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии.

2. По динамике спектров вариационной пульсограммы, индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки установлено, что у больных гипертонической болезнью первой стадии, по сравнению с больными нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, происходит достоверно более выраженное усиление тонуса симпатической нервной системы в ответ на стрессовое воздействие. При этом протективные влияния со стороны парасимпатической нервной системы, напротив, снижаются.- Выявленные особенности вегетативной регуляции дают возможность выделить дополнительные критерии дифференциальной диагностики между гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа.

3. Диагностирование у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки «скрытого» в исходном состоянии усиления тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы является ранним признаком повышенного риска формирования у таких больных гипертонической болезни и свидетельствует о необходимости динамического наблюдения за показателями вариабельности сердечного ритма в течение продолжительного времени.

4. Усиление тонуса симпатической нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии приводит к формированию сочетанной патологии в виде нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Структура и объем диссертации

выводы

1. Установлено, что исследование спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и динамики индекса симпатической активности «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки имеет высокий уровень информативности для диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа на ранних стадиях формирования заболевания.

2. Исследование показателей спектрального анализа вариационной пульсограммы, индекса «Card Stress» на фоне воздействия информационной стрессовой нагрузки позволяет выявить различия реакции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ответ на экспозицию^ стрессового фактора у больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа, которые- могут быть использованы в клинической практике в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики инициальных форм артериальной гипертензии.

3. Выявление у больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки усиления тонуса симпатической нервной системы является ранним прогностическим признаком формирования у таких больных гипертонической болезни.

4'. Усиление симпатической активности у больных с инициальными формами артериальной гипертензии оказывает патогенетическое влияние не только на хронотропную функцию сердца, но и на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря в виде тенденции к формированию его гипофункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе обследования больных гипертонической болезнью первой стадии и нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа для ранней диагностики дисфункции вегетативной нервной системы целесообразно исследовать вариабельность сердечного ритма в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки с последующим ее спектральным анализом и расчетом индекса симпатической активности «Card Stress».

2. Для оценки активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с инициальными формами артериальной гипертензии рекомендуется исследовать динамику низкочастотного спектра вариационной пульсограммы и индекса симпатической активности «Card Stress», руководствуясь следующими значениями: повышение индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки до 1,5 раз, а* низкочастотного диапазона до 45% по сравнению с исходными данными следует расценивать как нормальное, то есть физиологическое;

- повышение индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки в 1,5 — 2,5 раза, а низкочастотного диапазона от 45 до 50% по сравнению с исходными-данными следует расценивать как пограничное; повышение индекса «Card Stress» в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки более чем в 2,5 раза, а низкочастотного диапазона выше 50% по сравнению с исходными данными является патологическим.

При этом выявление у больного патологического повышения значений индекса «Card Stress» и низкочастотного спектра в условиях воздействия дозированной информационной стрессовой нагрузки свидетельствует о наличии симпатикотонии, характерной для гипертонической болезни первой стадии. В то же время пограничный уровень повышения значений индекса «Card Stress» и низкочастотного спектра вариационной пульсограммы рекомендуется трактовать как показатель вегетативной дисфункции, свойственный для больных нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа.

3. Больных нейроциркуляторной дистонией по гипертензивному типу следует расценивать как группу с повышенным риском формирования гипертонической болезни, что диктует необходимость систематического исследования спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, индекса «Card Stress» в условиях воздействия информационной стрессовой нагрузки в течение длительного промежутка времени (не менее одного года) с целью наблюдения за функциональным состоянием вегетативной нервной системы.

4. Больным, страдающим нейроциркуляторной дистонией гипертензивного типа и гипертонической болезнью первой стадии, для диагностики часто сочетающейся с данными заболеваниями сопутствующей патологии, в виде дисфункции желчного пузыря, дополнительно рекомендуется проводить динамическую ультразвуковую холецистографию.