Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностические особенности и оценка ближайших результатов операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом

на правах рукописи

Какителашвили Милена Абрековиа

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОЦЕНКА БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИБС В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.06 - кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Бузиашвили

Доктор медицинских наук И.Ю. Сигаев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В.Е. Маликов Доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шабалкин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский институт имени А.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « гл » цийХ 2004 года в «44-00» часов на заседании диссертационного совета при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет (СД) в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Количество больных диабетом в мире превысило 120 млн. человек; в России - 8 млн. человек и примерно столько же на стадии предиабета [Дедов И.И., ¡998]. СД обусловливает значительное увеличение смертности, прежде всего вследствие большей частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [Балаболкин М.И., 2000 и др.]. Частота возникновения инфаркта миокарда и церебрального инсульта у больных с СД в 2-3 раза превышает таковую в общей популяции [Bareness G.W., Peterson E.D., Ohman М.Е. et al„ 1997 и др.]. Среди больных диабетом заболевания сердца встречаются в 2-6 раз чаще, чем среди населения в целом [Дедов ИМ., Александров A.A., 2003 и др.]. Из заболеваний сердечно-сосудистой системы важнейшим осложнением СД является развитие ишемической болезни сердца (ИБС).

В связи с высокой распространенностью сахарного диабета и возрастающей смертностью, связанной с сердечно-сосудистыми осложнениями, как в России, так и во всем мире, в настоящее время, несомненно, актуальным является изучение клинических особенностей и альтернативных методов лечения ИБС, в том числе и хирургических, среди больных сахарным диабетом с последующей разработкой рекомендаций для достижения эффективности лечения и профилактики послеоперационных осложнений среди этой категории пациентов.

Однако, несмотря на актуальность проблемы, количество рандомизированных исследований, касающихся результатов хирургического лечения ИБС у больных с СД, не велико, а полученные результаты часто носят противоречивый характер. В связи с этим исследование, проводящее анализ клинических особенностей ИБС, результатов обследования и особенностей течения госпитального этапа после операций реваскуляризации миокарда среди больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, бесспорно, является актуальным. Цель исследования: оценить клинические и диагностические особенности и непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сахарным диабетом.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить выраженность и специфику клинических проявлений ИБС у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

2. Изучить результаты неинвазивной диагностики ИБС у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

3. Оценить особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с сахарным диабетом.

4. Сопоставить частоту и характер осложнений в раннем периоде после операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и при его отсутствии.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе впервые в отечественной медицине проведен комплексный анализ клинико-функциональных данных и непосредственных результатов операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Изучены выраженность и специфика клинических проявлений ишемической болезни сердца у больных с сопутствующим сахарным диабетом, оценены особенности неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца и атеросклеротического поражения коронарных артерий у этой категорий пациентов, проведен анализ осложнений раннего периода после операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и при его отсутствии. Определена корреляция между уровнем гликемии, тяжестью сахарного диабета и развитием инфекционных и неврологических послеоперационных осложнений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНЛ ЧИМОСТЬ.

Анализ особенностей клинических проявлений ИБС, результатов инструментального обследования и течения послеоперационного периода больных с сопутствующим сахарным диабетом позволит определить предсказующую ценность сахарного диабета в отношении послеоперационных осложнений у этой категории больных, что позволяет разработать меры профилактики осложнений ближайшего послеоперационного периода и улучшить результаты хирургического лечения этих больных.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Данные настоящего исследования свидетельствуют, что больные ИБС с сопутствующим сахарным диабетом отличались быстрым прогрессированием клиники ИБС, частым развитием повторных инфарктов миокарда, «немых» форм ишемии миокарда, более высоким функциональным классом стенокардии, частым выявлением недостаточности кровообращения, мультифокального атеросклероза и

' ( ■> > I }/< '»»">

► г ' • ' '1>>

> -1, ' I-

артериальной гипертензии. Данные инструментального обследования выявили среди больных ИБС с сопутствующим СД более выраженную ишемическую реакцию, низкий порог толерантности к физической нагрузке, более частое диагностирование диастолической дисфункции левого желудочка. Выявлено, что среди больных СД средней степени тяжести, в сравнении с больными СД легкого течения, определяются более распространенные стенотические и диффузные атеросклероти-ческие изменения коронарных артерий. Не выявлено достоверных различий в возникновении летальности и развития жизнеугрожаютцих осложнений, таких как, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения ритма и кровотечение среди больных с сопутствующим диабетом и больных без диабета после операций реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе. Однако, получены достоверные различия в отношении развития периопера-ционных инсультов и инфекционных осложнений. Показано, что при гликемии более 200 мг % в раннем послеоперационном периоде увеличивается риск развития неврологических и инфекционных осложнений среди этой категории пациентов. АПРОБАЦИЯ ЛИССЕРТЛиИОННОГО МЛ ТЕРИАЛА.

Материалы диссертации доложены на VII, IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2003 г), на VII и IX ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2003 г).

Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2003 г). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 40 работ отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 19 рисунков и графиков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОЛЫ.

Для решения поставленных задач мы включили в исследование 100 пациентов обоего пола, страдающих ИБС. Все больные находились на, стационарном лечении с 2000 по 2003 гг. в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН JI.A. Бокерия). Больные были распределены на 2 группы:

1 группа - больные ИБС с сопутствующим сахарным диабетом (п=50);

2 группа - больные ИБС без диабета (п=50). Мы исключили из исследования больных, клиническая характеристика которых, могла принципиально повлиять на исход операций и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде. Критериями исключения из исследования явились: 1) возраст старше 65 лет; 2) сниженная сократительная способность миокарда ЛЖ (фракция выброса ЛЖ<35 %); 3) нестабильная стенокардия в предоперационном периоде; 4) сердечная недостаточность III-IV ФК по классификации NYHA; 5) выраженное поражение клапанного аппарата сердца, требующее хирургической коррекции порока; 6) одномоментные операции КШ с эндартерэктомией из сонных артерий; 7) предшествующие операций на сердце. Характеристика больных сахарным диабетом.

В 1 группе 92% пациентов страдало СД 2 типа, 8% пациентов - СД 1 типа. У одного (2%) больного имелся вторичный инсулинзависимый СД, обусловленный резекцией части поджелудочной железы по поводу злокачественного новообразования в возрасте 48 лет. У 3-х больных манифестация СД 1 типа произошла в возрасте - 22±2,8 лет. Средняя длительность анамнеза по сахарному диабету у больных СД 2 типа составила 7,3 ± 2,9 лет. Среди больных СД 2 типа (п = 46) легкой формой СД страдало 26% пациентов. СД средней тяжести страдали 74% больных, больных тяжелой степенью СД не было. При поступлении в стационар в стадии компенсации СД находилось 24 больных, в стадии субкомпенсаций - 26 больных. 13% больных СД 2 типа для коррекции гликемии использовало инсулин в сочетании с пероральными гипогликемическими препаратами или в качестве монотерапии. В дооперационном периоде средний уровень глюкозы крови больных СД составил 133 ± 3,7 мг%, глюкозурия наблюдалась у 4 (8 %) пациентов, средний уровень креатинина и мочевины не превышал нормальных значений и составил 0,8 (норма-(0,1-1,0)) и 46 (норма-(30-50)), соответственно. Учитывая малое количество больных СД 1 типа (п=4), мы не проводим разделения больных СД на типы при дальнейшем анализе полученных данных.

Статистическая обработка. Обработка полученных результатов произведена с использованием стандартного пакета статистического анализа программы Excel 97 фирмы Microsoft на IBM - совместимом персональном компьютере Pentium-З. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий

Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Клиническая характеристика больных.

Возраст больных в обеих группах достоверно не различался и составил в 1 группе в среднем - 52,4 ± 1,1 гг.; во 2 группе - 51,1 ± 0,8 гг. Пациенты обеих групп были сопоставимы по количеству мужчин и женщин. Средняя длительность анамнеза по ИБС составила в 1 группе -72 ±2,1 мес., во второй группе - 102 ± 0,9 мес. У равного количества больных ранее диагностировался инфаркт миокарда и аневризма ЛЖ. Однако, больные 1 группы с СД в 1,6 раза чаще переносили повторный ИМ, имели более высокий функциональный класс стенокардии, употребляли большее среднесуточное и максимальное суточное количество таблеток нитроглицерина (помимо плановой антиангинальной терапии), у них в 2 раза чаще диагностировались безболевая ишемия миокарда и в 1,47 раза чаще недостаточность кровообращения. Также, больные с СД чаще страдали сочетанными гемодинамически значимыми поражениями основных магистральных сосудов- в 1,59 раза - поражениями брахиоцефальных сосудов, в 2 раза -почечных артерий и артерий нижних конечностей (табл. 1).

Артериальной гипертензией (АГ) страдали 74% больных в группе 1 и 60% во 2 фуппе, из них мягкой степенью АГ - 65% и 90% больных, соответственно, умеренной степенью АГ - 27% и 6,6% больных, соответственно, тяжелой АГ - 8% и 3% больных, соответственно. У 4% больных в 1 группе генез АГ был обусловлен стенозом почечных артерий. Также, у больных 1 группы чаще диагностировали ожирение (ИМТ более 30,0) и отягощенную наследственность по ИБС. Гиперхолестеринемия диагностировалась у равного количества больных в обеих группах. Однако, гипертриглицеридемия чаще наблюдалась у больных с СД (табп. 2).

По данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ не получено достоверной разницы между группами в отношении нарушении ритма проводимости. Однако, среди больных ИБС с СД чаще выявлялись ишемические изменения, в том числе не ассоциированные с субъективными жалобами и физической нагрузкой. Так же, среди больных СД чаще выявлялись ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ. При проведении велоэргометрии у больных с СД отмечался достоверно более низкий порог толерантности к физической нагрузке и частая гипертоническая реакция на физическую нагрузку, в сравнении с больными не страдающими диабетом.

Табл.1. Клиническая

Возраст, гг. Мужчины/женщины Давность ИБС, мес Инфаркт миокарда Повторный ИМ ФК стенокардии:

II

III

ГУ

Безболевая ишемия Среднее кол-во НТГ в сутки Среднее макс, кол-во НТГ в сутки Аневризма ЛЖ НК I - II а ст. Мультифокальный атеросклероз -брахиоцеф.артерий -почечных артерий -артер. нижн. конечн.

52,4±1,1 46/4 72±2,1 39 16

О 20 26 4

4,1+0,3*

9±0,6 * 4 22

21 19 2 6

92/8

78

32 *

40 52* 8*

8

44*

42* 38 * 4 12 *

51,1±0,8

48/2 102±0,9* 36 10

2

27 19

2

2,52±0,2

7,5±0,2 3

15

14 12 0 3

96/4

72 20

4

54 38 4

6 30

28 24

Табл. 2. Факторы риска ИБС у больных в исследуемых _группах

V .<•... , ттщщ Ь У'Л-Л/Л.

„ " нас** ъ'Штл* £ '#», :

АГ Семейная предраспол. Курение Ожирение (ИМТ > 30) Дислипидемия гиперхолестеринемия гипертриглицеридемия 38 39 31 34 29 (п=38) 22 (п=38) 15 (п=38) 76* 78* 62 68* 63,1 57,9 39,5* 30 30 39 23 25 (п=40) 23 (п=40) 9 (п=40) 60 60 78 46 62.5 57.6 22,5

Примечание: * р<0,05

По данным ЭХО КГ исследования в 1 группе больных с СД достоверно чаще выявлялись ФВ левого желудочка менее 50%, признаки гипертрофии ЛЖ, атеросклеротические изменения аорты и аортального клапана, признаки кальциноза аорты, большие объемы полостей ЛЖ, признаки диастолической дисфункции ЛЖ (табл. 3).

Табл. 3 Данные ЭХО КГ исследования.

.' ...../.'.. 1 Групт!' • - (N«¡50^ '*</.• 2 группа

ОФВ, % 50 ± 0,86 52 ±0,1

ФВ < 50 % 29 (58%) * 21 (42%)

ИММ ЛЖ (г/м2) 138 ±1,5* 125 ±1,8

КДР, см 5,6 ±0,1 * 5,12 ± 0,17

КСР, см 3,9 ± 0,3 3,63 ±0,15

КДО, мл 139 ±2,7* 130 ±0, 87

КСО, мл 72 ±0,8 * 67,3 ± 1,2

Атеросклероз аорты и АК 19(38%)* 12 (24%)

Кальциноз аорты 13(26%)* 6(12%)

Расширение восх. аорты 5 (10%) 4 (8%)

Диастолич. дисфунк. ЛЖ 40 (80%) * 31 (62%)

Примечание: * - р< 0,05.

Коронарографическое исследование выявило, что в обеих группах больных преобладали больные с многососудистым поражением коронарного русла. Причем у больных группы 1 реже наблюдались одно - и двухсосудистые поражения коронарного русла и достоверно чаще наблюдались поражения 5 и более коронарных артерий (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по количеству пораженных коронарных артерий.

100

4 КА 5 И > КА

Примечание: * - р<0,05.

Частота выявления гемодинамически значимого стеноза основного ствола левой коронарной артерии была достоверно выше среди больных 1 группы. Также, среди них достоверно чаще определялись диффузные атеросклеротические поражения и кальциноз коронарного русла. При анализе посегментного поражения коронарных артерий было выявлено, что среди больных 1 группы с СД в сравнении с больными без диабета чаще встречались поражения проксимальных и дистальных сегменте коронарного русла (у 82 и 70% и у 46 и 24%, больных соответственно). Однако, у больных без диабета частота атеросклеротического поражения средних сегментов КА была выше (68 и 80%, соответственно).

Для индивидуальной и общей оценки распространенности атеросклеротических поражении коронарного русла мы условно подразделили каждую из пяти коронарных артерий (ПМЖВ, ОВ, ДВ, ВТК и ПКА) на три сегмента: проксимальный, средний и дистальный. В сумме получили: 15 сегментов (5 КА х 3 сегмента = 15). Далее, каждый из больных, включенных в исследование, был проанализирован по количеству гемодинамически значимых пораженных сегментов (от 1 до 15 сегментов). На рис. 2 представлено соотношение количества пораженных сегментов коронарных артерий у больных ИБС в сочетаний с диабетом и больных ИБС без диабета в возрастающем порядке.

Рис. 2. Количественное соотношение пораженных сегментов коронарных артерий.

е> р) ю к о»

^ биабетом -че-Йй диабета ^

Из представленных данных, очевидно, чго больные с сопутствующим СД имеют более выраженное стенотическое поражение коронарных артерии по сравнению с больными без диабета.

Также, нами были проанализированы атеросклеротические изменения КА больных СД внутри группы. Проводилось

количественное сравнение выраженности диффузного изменения коронарного русла и пораженных коронарных артерий среди больных СД легкой и средней степеней тяжести. Было выявлено, что среди больных с сопутствующим СД средней степени тяжести диффузные изменения коронарных артерий выявлялись в 3 раза чаще в сравнении с больными, страдающими СД легкого течения. Анализ атеросклеро-тически измененных артерий показал, что у больных СД средней тяжести чаще встречается стенотическое поражение 4-х, 5-и и более артерий коронарного русла в сравнении с больными СД легкого течения (рис.3).

Рис. 3 Распространенность стенотических изменении КА среди больных СД

■СД легкой ст.

1 КА 2 КА

3 КА 4 КА 5 и более КА

Примечания: * - р<0,05

Напротив, у больных СД легкой степени тяжести чаще диагностировались поражения 1-й и 2-х коронарных артерий. Поражение 3-х коронарных артерий было одинаковым в обеих группах.

АНАЛИЗ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ И ОСЛОЖНЕНИЙ ГОСПИТАЛЬНОГО ПЕРИОДА.

Сравнительные данные основных объемов выполненных операций.

Больным обеих групп проводилась операция реваскуляризации миокарда в сроки от 5 до 22 дней после проведения коронарографии. Проводились следующие виды оперативных вмешательств: коронарное шунтирование (КШ) (маммаро- и аортокоронарное) с искусственным кровообращением (ИК), минимально инвазивная реваскуляризация миокарда, КШ в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией миокарда (ТМЛР) (с ИК и без ИК), КШ с резекцией аневризмы (РА) ЛЖ, изолированная ТМЛР.

Операция изолированного КШ выполнена у 58 % больных с СД и 74 % - в группе без СД, КШ в сочетаний с ТМЛР - 24 % и 16 % больных, соответственно, КШ в сочетании с РА - 6 % и 8 %, соответственно, изолированная ТМЛР - 14% и 4%, соответственно. Из всех видов выполненных оперативных вмешательств, на работающем сердце (без ИК) выполнено 28 % операции в 1 группе и 20 % во 2 группе (табл. 4).

Таблица 4. Виды выполненных оперативных вмешательств

Операции Больные Операции с ИК (%) Операции без ИК (%)

3 ЬЙ КШ + ТМЛР + ТМЛР э И КШ + ТМЛР ТМЛР

Группа 1 с СД (N=50) 54 14 6 - 4 8 * 14*

Группа 2 без СД (N=50) 60 14 8 - 12 2 4

Примечание: * - р < 0,05

Согласно полученным данным, приведенным в таблице 4, среди больных с СД чаще проводились операции как изолированной ТМЛР, так и КШ в сочетании ТМЛР, что было связано с частым выявлением диффузного поражения коронарных артерий и, как следствие, невозможностью выполнения адекватной прямой реваскуляризации миокарда. Достоверных различии в общем количестве артериальных кондуитов наложенных в обеих группах получено не было. Однако, в группе больных с СД, для выполнения адекватной реваскуляризации миокарда, потребовалось большее количество аутовенозных шунтов (1,3±0,1 * - на 1-го пациента), чем в группе больных без сопутствующего диабета (1,1 ±0,4 - на 1-го пациента) (р< 0,05). Методологические аспекты оценки результатов операций.

Госпитальным периодом считали срок до 9-38 суток после операций, в течение которого, больной находился под наблюдением в условиях стационара. К концу указанного срока все больные были активизированы, состояние их стабилизировалось, были решены проблемы гемостаза, была устранена угроза развития нарушений ритма и проводимости, инфекционных осложнений, нормализовалась ЭКГ. Из отделения реанимации больные были переведены в палату на 2-ые - 7-ые сутки после операций. Всем больным проводилась временная электрокардиостимуляция в сроки до 2-х - 5-и дней после операций. В раннем послеоперационном периоде с целью стабилизации состояния

больного применялись кардиотонические препараты, антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические препараты, антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы кальциевых каналов, инсулины короткого и длительного действия и др.

При анализе полученных данных в раннем послеоперационном периоде сравнивались результаты инструментального обследования, сроки нахождения больных в стационаре после операций, проводили анализ частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности, а также зависимости развития осложнений от наличия СД различной тяжести и степени компенсации углеводного обмена.

На стационарном этапе реабилитации все больные, перенесшие операцию реваскуляризации миокарда, чувствовали субъективное улучшение состояния, проявляющееся отсутствием приступов стенокардии или значительным уменьшением частоты возникновения типичных ангинозных приступов.

Послеоперационные осложнения госпитального периода.

Летальность в связи с проведением КШ в раннем послеоперационном периоде в 1 группе с СД составила 4% (п=2), что превышает, но достоверно не отличается от аналогичного показателя среди больных во 2-ой группе (2%). Причиной смерти больных в 1 группе в первом случае явилась полиорганная недостаточность на фоне ДВС синдрома, во втором случае - сложные нарушения ритма (некупирующаяся фибрилляция желудочков). Во 2-ой группе смерть больного наступила вследствие острой сердечной недостаточности на фоне нарушении ритма (фибрилляция желудочков).

У 4% больных в 1 группе и 4% больных во 2-ой группе в раннем послеоперационном периоде развилась сердечная недостаточность, потребовавшая продолжительного применения кардиотонических препаратов. Ни у одного больного, перенесшего операцию реваскуляризации миокарда, не развился инфаркт миокарда.

Явления дыхательной недостаточности, потребовавшие длительной вентиляции легких (до 7 суток после операции), наблюдались у 2% пациента в группе 1 и 4% - в группе 2. У 1-го больного без сопутствующего диабета на 2-ые сутки после операций был диагностирован респираторный дистресс-синдром.

Острое нарушение мозгового кровообращения возникло у 4% больных с СД, во 2-ой группе больных перенесших инсульт не наблюдалось Периоперационное кровотечение развилось у 4% больных в 1 -ой группе и 6% - во 2-ой группе (табл. 5).

Послеоперационная пневмония была диагностирована у 6% больных в 1-ой группе и 2% больных во 2-ой группе. Инфекция мочевыводящих путей была диагностирована у 8% и 4% больных в 1 и 2 группах, соответственно. Осложнений со стороны концентрационной и выделительной функции почек не наблюдалось.

Медиастинит развился у 6% больных в 1-ой группе, у 12% больных - во 2-ой группе. Диастаз краев послеоперационной раны развился у 12% больных в группе с СД и 6% больных в группе без диабета. Диастаз кожи и/или подкожной клетчатки торакотомической раны произошел у 10% больных в 1-ой группе и 4% больных во 2-ой группе, на нижних конечностях у 8% и 2% больных, соответственно. Диастаз грудины мы наблюдали в 6% случаев у больных СД и в 2% - у больных без диабета. Из 12% больных с СД, послеоперационное течение которых, осложнилось диастазом краев послеоперационных ран, инфицирование ран определялось у 10 %; у 5 (10%) больных СД при перевязках отмечались вялые грануляции. У 3-х (6%) больных в группе без диабета имелся диастаз послеоперационной раны на фоне инфекционных осложнений. Операция остеосинтеза по поводу диастаза грудины и медистинита была выполнена у 1-го больного без диабета и 3-х больных с СД. В дальнейшем, одному больному с СД, потребовалось выполнение секвестрэктомии и повторного остеосинтеза, в связи с разившимся остеомиелитом грудины, подтвержденными данными компьютерной томографии.

Декомпенсация сахарного диабета развилась у 3-х больных, один из которых страдал СД 1 типа, двое пациентов - СД 2 типа средней степени тяжести. При поступлении эти пациенты находились в стадии суб компенсации. Другие послеоперационные осложнения развились у 12% больных в 1 группе и у 14% - во 2-ой группе (табл. 5).

Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий среди больных ИБС с сопутствующим СД и без диабета в развитии ранней послеоперационной летальности, а так же в возникновении таких осложнений, обусловленных проведением КШ, как сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда и периоперационное кровотечение. Однако, у больных СД достоверно чаще развивались острые нарушения мозгового кровообращения, а также инфекционные осложнения: пневмония, медиастинит, инфекции мочевыводящих путей (МВП), инфицирования послеоперационных ран.

Табл. 5. Ранние послеоперационные осложнения

Группа 1 Группа 2

Осложнения (N=50) (№■ 50)

N % N %

Летальный исход 2 4 1 2

Сердечная недостаточность 2 4 2 4

Дыхательная недостаточность 1 2 2 4

Инсульт 2 4* 0 0

Инфаркт миокарда 0 0 0 0

Нарушения ритма 6 12 8 16

Кровотечение 2 4 3 6

Пневмония 3 6* 1 2

Инфекция МВП 4 8 * 2 4

Медиастинит 3 6* 1 2

Диастаз краев п/о раны 6 12 * 3 6

на грудине 5 10 * 2 4

на нижних конечностях 4 8 * 1 2

Декомпенсация СД 3 6 - -

Другие 6 12 7 14

Примечания: * - р < 0,05

Необходимо отметить, что уровень глюкозы крови в первые 3-ое суток после операций, среди больных СД, течение которых осложнилось развитием инфекционного процесса и неврологических нарушений, превышала 200 мг %, и составила в среднем 263 мг %. Средний уровень глюкозы за указанный период времени среди больных сахарным диабетом с не осложненным послеоперационным течением составил 162 мг %.

Динамика гликемии и применение инсулина у больных СД.

Для оценки влияния выраженности гликемии на течение послеоперационного периода нами было проведено сравнение уровня глюкозы крови у больных ИБС с СД за период их пребывания в стационаре. Больные с СД (N=50) были разделены по исходному уровню компенсации: 24 больных находились в стадии компенсации, 26 больных - в стадии субкомпенсации. Как показано на рисунке 4, диапазон изменений уровня глюкозы крови в каждой группе больных был

различен. У больных с компенсированным СД он колебался от 96 до 168 мг %, у больных с субкомпенсированным СД - от 118 до 271 мг %. Больные СД, у которых до операций концентрация глюкозы «натощак» превышала 180 мг% (п=12), были «переведены» на инсулин (под контролем гликемии) за 2-3 дня до хирургического вмешательства. Прием пероральных гипогликемических препаратов у больных СД 2 типа прекращался за 12 часов до операций. У больных, с сохранявшейся после перевода в отделение, выраженной гипергликемией (глюкоза более 180-200 мг %), продолжали коррекцию гликемии инсулином. В послеоперационном периоде инсулин в комбинированной терапии использовался у больных СД 2 типа средней степени тяжести, исходно получавших, пероральные гипогликемические препараты; инсулин в качестве мототерапии использовался у больных СД 1 типа и больных СД 2 типа легкой и средней степеней тяжести с развившейся декомпенсацией. У больных с исходно субкомпенсированным СД

,, ^ттшшшшшшттттттштттттт1ттттттттттттттш^ттшт

Рис. 4. Уровень гликемии на различных этапах пребывания в стационаре

уровень глюкозы был достоверно выше на всех анализируемых этапах, в сравнении с больными СД, концентрация глюкозы крови которых, при поступлении не превышала 120 мг % (рис. 4). Максимальная концентрация глюкозы крови приходилась на 1-2-ые сутки после операций, что связано с периоперационным стрессом, с использованием кардиотонических доз катехоламинов, являющихся контринсулярными гормонами, введением глюкокортикоидных гормонов, действием искусственного кровообращения.

Также, проанализирована зависимость уровня гликемии от используемых доз адреналина у больных СД (компенсированных (п=12)

и субкомпенсированных (п=14)) и больных без диабета (п=20). Как следует из рис. 5, увеличение содержания глюкозы крови более 180-200 мг% отмечалась при дозах адреналина более 0,04 - 0,05 мкг/кг/мин в обеих группах больных. Гипергликемия более 200 мг % корригировалась инсулином короткого действия.

Рис. 5. Влияние доз адреналина на уровень гликемии крови.

[Оадр^нюШЩ

0,01 (ЦК 0.Ю 0,0* ДЙ5 Q06 0,07 (ДО ХДО

У больных без диабета, потребовавших кардиотонической поддержки: адереналина в дозе > 0,05 мкг/кг/мин среднесуточная доза инсулина составила 16,4 Ед. Уровень гликемии больных с исходно компенсированным СД корригировался инсулином в средней дозе 31 Ед/сут. У больных субкомпенсированным СД инсулин применялся в средней дозе 47 Ед/сут (рис. 6).

Рис. 6. Лозы инсулина у исследуемых больных

Примечание: * - р < 0,05

Таким образом, у больных с субкомпенсированным СД для предотвращения декомпенсации приходилось применять достоверно более высокие суточные дозы инсулина в сравнении с больными СД, исходно находившихся в стадии компенсации, и больными без диабета вне зависимости от используемых доз адреналина. Применяемая суточная доза инсулина среди этих больных была достоверно выше при увеличении доз адреналина более 0,05 мкг/кг/мин.

Влияние исходной тяжести СД на развитие осложнений в послеопераиионном периоде.

Для оценки частоты развития осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от способа компенсации углеводного обмена мы разделили больных СД на подгруппы: 1) больные ИБС с СД легкой степени тяжести (п=12), корригирующие уровень гликемии соблюдением гипогликемической диеты; 2) больные ИБС с СД средней степени тяжести, получающие пероральную гипогликемическую терапию и/или инсулин (п=38) (из них СД 1-го типа страдало 4 пациента). Для достижения нормальной гликемии 6 больных во 2-ой подгруппе применяли инсулин в качестве монотерапии или в сочетании с пероральной гипогликемической терапией. Уровень гликемии анализировался на различных этапах пребывания в стационаре: при поступлении, за 2-5 дней до операции, при переводе больного в реанимацию после операции, в 1-ые сутки пребывания больного в реанимации, на 3-5 сутки, на 7-10 сутки после операций и при выписке. Диапазон изменений уровня глюкозы крови в каждой группе больных был различен. У больных ИБС без СД глюкоза крови колебалась на различных этапах в среднем от 81 до 154 мг %, у больных ИБС в сочетаний с СД легкой степени тяжести - от 98 до 161 мг %, у больных ИБС с СД средней степени тяжести - от 124 до 262 мг %. Таким образом, колебания концентрации глюкозы крови у больных без диабета принципиально не отличались от больных СД придерживающихся гипогликемической диеты. Однако, диапазон колебаний гликемии больных СД средней степеней тяжести был достоверно выше на всех анализируемых этапах (рис. 7).

Рис. 7. Динамит уровня гликемии у исследуемых бальных

-6гаСД(1г«) _ - легкая сг ОД (п_12) средняя ст СД(|г~38)

при

поступи

_81_ 98

<тг ___ — ™

2-5 дней до опер

91 %

127

1 (упоив рсак

3-5супся

п/о

7-10 дне« п/о

при выписке

89

101

125

104

Как указывалось выше, в исследований были получены достоверные различия в развитии неврологических и инфекционных послеоперационных осложнений среди больных с СД и без диабета. В дальнейшем мы попытались определить влияние тяжести СД на развитие послеоперационных осложнений. Соотношение послеоперационных осложнений, среди исследуемых больных в зависимости от способа компенсации углеводного обмена представлено на рис. 8. Среди больных, страдавших СД легкого течения и больных без диабета, инсультов не наблюдалось. Однако, в группе больных с СД средней степени тяжести у 6 % имелись явления психомоторного возбуждения, у 4 % больных развились инсульты.

Рис. 8. Ранние послеоперационные осложнения у исследуемых

больных.

невролог осп. п/о пневмония медеаетинит инф. МВП диастаз торак диастаз раны н/кдиастаэ грудины

■ без СД В легкая ст. СД □ средняя ст. СД

Послеоперационные пневмонии были диагностированы у 2% больных без диабета. В группе больных СД легкой степени тяжести пневмонии не развились. Однако, в группе больных СД средней степени тяжести послеоперационные пневмонии были диагностированы у 6% больных. Аналогичная картина наблюдалась в отношении медиастинита: он развился у 2% в группе больных без диабета, у 6% - в группе больных с СД средней степени тяжести. Инфекция мочевыводящих путей была диагностирована у 4% больных без СД, у 2% больных с СД легкой степени тяжести, у 6% больных с СД средней степени тяжести. Диастаз кожных и/или подкожных краев торакотомической раны наблюдался у 4% больных без диабета, у 2% с СД легкой степени тяжести, у 8% больных с СД средней степени тяжести, на диастаз раны на нижних конечностях наблюдался у 8% больных СД средней степени тяжести и 2% больных без диабета. Диастаза грудины у больных СД легкой степени тяжести мы не наблюдали, однако, он развился у 6% больных СД средней степени тяжести и 2% больных без сопутствующего диабета.

Также, были проанализированы сроки пребывания больных на различных этапах стационарного лечения после операции, в том числе -сроки снятия послеоперационных швов (рис. 9).

Рис. 9. Сроки пребывания больных в стационаре.

БгаСД(п=Я>) СД легкой ст. (№=12) СД средней ст. (|г-38)

У больных ИБС без сопутствующего диабета срок пребывания в отделении реанимации после операции в среднем составил 2,2 дня, снятие послеоперационных швов было произведено в среднем на 10-ые сутки после операции, в отделении больные находились в среднем 15

дней после операции. Сходные данные были получены среди больных ИБС в сочетании с СД легкой степени тяжести: в среднем 2 дня - в отделении реанимации, снятие швов - на 10 сутки после операции, выписка - на 14 сутки. Иная картина наблюдалась среди больных СД средней степени тяжести: пребывание в отделении реанимации составило в среднем 3,5 дня, снятие швов производили в среднем на 13-ые сутки, в отделении после операции больные находились в среднем 18 суток (рис. 9).

Таким образом, мы не получили достоверной разницы в отношении частоты развития послеоперационных осложнений у больных без диабета и больных СД легкого течения. Однако, частота развития неврологических и инфекционных осложнений на госпитальном периоде среди больных СД средней степени тяжести, корригирующих уровень гликемии с использованием пероральных гипогликемических средств и/или инсулина, была достоверно выше, чем у больных без диабета и больных СД легкой степени тяжести. Сроки пребывания в стационаре после операции среди больных СД средней степени тяжести были достоверно выше в сравнении с больными без диабета и больными СД легкой степени тяжести.

Большее количество осложнений послеоперационного периода среди больных сахарным диабетом средней степени тяжести увеличивало продолжительность их пребывания в условиях стационара, что ухудшало экономический аспект их госпитализации.

Таким образом, на основе полученных данных, были сформулированы следующие выводы:

1. У больных ИБС в сочетании с СД отмечается более тяжелое течение заболевания: быстрое прогрессирование ИБС, более высокий функциональный класс стенокардии, чаще развиваются повторные инфаркты миокарда, сердечная недостаточность, выявляются «немые» формы ишемии миокарда, мультифокальный атеросклероз, а также чаще определяются факторы риска ИБС: артериальная гипертензия, ожирение, нарушение липидного обмена (гипертриглицеридем ия).

2. По данным инструментального обследования у больных ИБС с СД было выявлено достоверное снижение порога толерантности к физической нагрузке, более частое атеросклеротическое поражение аорты (в 1,6 раза) и нарушение диастолической функций миокарда левого желудочка (в 1,3 раза чаще); в 2,2 раза чаще определялось поражение ствола ЛКА, в 1,4 раза чаще окклюзии коронарных

артерий, в 3 раза чаще диффузные и сегментарные поражения коронарного русла.

3. Больные ИБС с СД легкого течения и больные ИБС без диабета достоверно не различались по тяжести поражения коронарного русла. Однако имелось достоверно более тяжелое поражение коронарных артерий выше указанных групп в отличие от больных ИБС с СД средней степени тяжести.

4. Среди больных ИБС с СД средней степени тяжести периоперационные острые нарушения мозгового кровообращения развивались в 2 раза чаще, инфекционные осложнения в 3 раза чаще по сравнению с больными с СД легкого течения и больными без диабета; не выявлено достоверных различий в отношении частоты развития летальных исходов и развития таких жизнеугрожающих осложнений как инфаркт миокарда, сердечная и дыхательная недостаточность.

5. Периоперационная коррекция уровня гликемии приводит к уменьшению послеоперационных неврологических и инфекционных осложнений у больных ИБС с сахарным диабетом. Нами установлена прямая зависимость между гипергликемией более 200 мг %, тяжестью сахарного диабета и риском развития выше указанных осложнений.

Практические рекомендации:

1. Больным ИБС в сочетании с СД перед операцией необходимо определять уровень гликемии натощак, а также проводить стандартный глюкозотолерантный тест для определения уровня компенсации углеводного обмена.

2. У больных ИБС с сопутствующим СД необходимо достигать компенсаций СД до планируемой операции. Если не удается достичь нормальных цифр гликемии у больных с инсулиннезависимым СД 2 типа на фоне диетотерапии или пероральных гипогликемических препаратов им требуется назначение инсулина до операций; для больных ИБС с СД 1 типа необходим подбор плановой адекватной инсулинотерапии.

3. В раннем послеоперационном периоде при сохраняющейся гипергликемии у больных ИБС с инсулиннезависимым СД необходимо продолжать инсулинотерапию, поддерживая гликемию на уровне менее 200 мг % с последующим плавным переходом на исходную терапию под контролем уровня глюкозы крови.

В периоперационном периоде необходимо поддерживать уровень гликемии менее 200 мг %, что снижает риск развития последующих неврологических и инфекционных осложнений.

Список научных работ:

Бузиашвили Ю.И, Ключников И.В., Какителашвили М.А., Ушерзон М.Б., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю "Оценка влияния инсулиннезависимого сахарного диабета на результаты операций реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Седьмая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003 год. Сердечнососудистые заболевания. Том 4, №6, июнь 2003, стр.-182. Бузиашвили Ю.И, Ключников И.В., Какителашвили М.А., Чигогидзе Н..Л., Ушерзон М.Б., A.A. Иващенко "Особенности атеросклеро-тического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Седьмая Ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003 год. Сердечнососудистые заболевания. Том 4, № 6, июнь 2003, стр.-185. Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Ключников И.В., Какителашвили М.А., Беришвили И.И., Мерзляков В.Ю "Непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом". Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Девятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 18-21 ноября 2003 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания Том 4, №11, ноябрь 2003, стр.-69.

Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А., Загородняя Т.В., Ключников И.В. "Влияние сахарного диабета на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца". Медицинские науки № 1, 2004, стр. 7-11.

Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., Какителашвили М.А. «Влияние тяжести сахарного диабета на развитие осложнений после операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС». Медицинские науки № 2, 2004, стр.-25-28.

Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А., Ключников И.В. «Непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом». Медицинские науки № 2,2004, стр.-20-24. Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А., Ключников И.В. «Влияние тяжести сахарного диабета Н-го типа на развитие осложнений после операций коронарного шунтирования у больных ИБС» Бюллетень НЦ ССХ им. АЛ. Бакулева РАМН. Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. 16-18 мая 2004 года, Москва. Сердечно-сосудистые заболевания. Том 5, №5, стр.-

Для заметок

Тираж 100

Отпечатано в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

* I

» *

- 8 2 2 7

РНБ Русский фонд

2005-4 5518

Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией. Количество больных диабетом в мире превысило 100 млн. человек; в России -8 млн. человек и примерно столько же на стадии предиабета. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет - удваивается. В США к настоящему времени насчитывается более 16 млн. больных сахарным диабетом [2, 17]. На долю сахарного диабета 2 типа, по новейшим данным, приходится около 95%, а сахарного диабета 1 типа — лишь 5% от общего числа больных [19].

Сахарный диабет обусловливает значительное увеличение смертности, прежде всего вследствие большей частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [17, 19, 2, 35, 36]. Частота возникновения инфаркта миокарда (ИМ) и церебрального инсульта у больных с СД в 2-3 раза превышает таковую в общей популяции [36, 47, 56, 99, 110]. Среди больных диабетом заболевания сердца встречаются в 2-6 раз чаще, чем среди населения в целом [6, 3, 1, 16, 17]. Из заболеваний сердечно-сосудистой системы важнейшим осложнением СД является развитие ишемической болезни сердца (ИБС).

По данным литературы, от 60 до 80% больных диабетом умирают от поражения сердечно-сосудистой системы [19, 3, 17]. По мнению большинства авторов, атеросклероз коронарных сосудов у больных СД встречается в 70% случаев [10, 14, 20, 23]. Хирургическая реваскуляризация при ИБС представляет собой одно из самых значительных достижении медицины. Уже на заре применения метода было отмечено, что в результате операции исчезают симптомы стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и снижается смертность от ИБС. В дополнение к хорошим непосредственным результатам, усовершенствование хирургической техники повлекло за собой и улучшение отдаленных исходов.

В связи с высокой распространенностью сахарного диабета и возрастающей смертностью, связанной с сердечно-сосудистыми осложнениями, как в России, так и во всем мире, несомненно, актуальным в настоящее время является анализ клинических особенностей и изучение альтернативных методов лечения ИБС среди больных СД с целью составления рекомендации для достижения эффективности лечения этих пациентов и профилактики послеоперационных осложнений.

Однако, несмотря на актуальность проблемы, количество рандомизированных исследований, касающихся хирургических методов лечения ИБС у больных с СД, а также послеоперационных осложнений, не велико, а полученные результаты часто носят противоречивый характер. В связи с этим исследование, проводящее сравнение клинических особенностей ИБС, данных неинвазивного и инвазивного обследования и течения госпитального этапа после операций реваскуляризации миокарда среди пациентов, с сопутствующим сахарным диабетом и без диабета, бесспорно, является актуальным. Научная новизна.

В настоящей работе впервые в отечественной медицине проведен комплексный анализ клинико-функциональных данных и непосредственных результатов операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Изучены выраженность и специфика клинических проявлений ишемической болезни сердца у больных с сопутствующим сахарным диабетом, оценены особенности результатов неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца и атеросклеротического поражения коронарных артерий у этой категорий пациентов; проведен анализ осложнений раннего периода после операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и при его отсутствии. Положения выносимые на защиту.

Данные настоящего исследования свидетельствуют, что больные ИБС с сопутствующим сахарным диабетом отличаются быстрым прогрессированием клиники ИБС, частым развитием повторных инфарктов миокарда, «немых» форм ишемии, более высоким функциональным классом стенокардии, частым диагностированием недостаточности кровообращения, мультифокального атеросклероза, артериальной гипертензии. Данные инструментального обследования выявили среди больных ИБС с сопутствующим СД более выраженную ишемическую реакцию, частое диагностирование диастолической дисфункций левого желудочка, низкий порог толерантности к физической нагрузке. Выявлено, что среди больных СД средней степени тяжести, в сравнении с больными СД легкого течения, определяются более распространенные стенотические и диффузные атеросклеротические изменения коронарных артерий. Не выявлено достоверных различий в возникновении летальности и развития жизнеугрожающих осложнений, таких как, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения ритма и кровотечение среди больных ИБС с сопутствующим диабетом и больных без диабета после операций реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе. Однако, получены достоверные различия в отношении развития периоперационных инсультов и инфекционных осложнений. Показано, что в частоте развития послеоперационных осложнений между больными СД легкого течения и больными без диабета достоверные различия отсутствуют. Процент указанных осложнений среди больных ИБС, страдающих СД средней степени тяжести, достоверно выше. Показано, что при гликемии более 200 мг % в раннем послеоперационном периоде увеличивается риск развития неврологических и инфекционных осложнений среди этой категории пациентов.

Данная работа выполнена в клинико-диагностическом отделении (зав. — член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Ю.И. Бузиашвили), отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. — д.м.н. И.Ю. Сигаев). Хочется выразить слова огромной благодарности моим научным руководителям: профессору Юрию Иосифовичу Бузиашвили и доктору медицинских наук Игорю Юрьевичу Сигаеву за их бесценный опыт и постоянную консультацию при выполнении данной работы.

С чувством признательности и глубокого уважения хочется выразить искреннюю благодарность доктору медицинских наук Ивану Вячеславовичу Ключникову за помощь и постоянную поддержку в выполнении данного исследования.

Особую благодарность и признательность хочется выразить профессору Нине Степановне Бусленко, профессору Илье Иосифовичу Беришвили, кандидату медицинских наук Вадиму Юрьевичу Мерзлякову и всем сотрудникам института, за помощь в создании этой работы.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИБС в сочетании с СД отмечается более тяжелое течение заболевания: быстрое прогрессировать ИБС, более высокий функциональный класс стенокардии, чаще развиваются повторные инфаркты миокарда, сердечная недостаточность, выявляются «немые» формы ишемии миокарда, мультифокальный атеросклероз, а также чаще определяются факторы риска ИБС: артериальная гипертензия, ожирение, нарушение липидного обмена (гипертриглицеридемия).

2. По данным инструментального обследования у больных ИБС с СД было выявлено достоверное снижение порога толерантности к физической нагрузке, более частое атеросклеротическое поражение аорты (в 1,6 раза) и нарушение диастолической функций миокарда левого желудочка (в 1,3 раза чаще), в 2,2 раза чаще определялось поражение ствола JIKA, в 1,4 раза чаще - окклюзии коронарных артерий, в 3 раза чаще диффузные и сегментарные поражения коронарного русла.

3. Больные ИБС с СД легкого течения и больные ИБС без диабета достоверно не различались по тяжести поражения коронарного русла. Однако имелось достоверно менее тяжелое поражение коронарных артерий выше указанных групп в отличие от больных ИБС с СД средней степени тяжести.

4. Среди больных ИБС с СД средней степени тяжести периоперационные острые нарушения мозгового кровообращения развивались в 2 раза чаще, инфекционные осложнения в 3 раза чаще по сравнению с больными с СД легкого течения и больными без диабета; не выявлено достоверных различий в отношении частоты развития летальных исходов и развития таких жизнеугрожающих . осложнений как инфаркт миокарда, сердечная и дыхательная недостаточность.

5. Периоперационная коррекция уровня гликемии приводит к уменьшению послеоперационных неврологических и инфекционных осложнений у больных сахарным диабетом. Нами установлена прямая зависимость между гипергликемией более 200 мг %, тяжестью сахарного диабета и риском развития выше указанных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным ИБС в сочетании с СД перед операцией необходимо определять уровень гликемии натощак, а также проводить стандартный глюкозотолерантный тест для определения уровня компенсации углеводного обмена.

2. Необходимо стремиться к компенсаций СД у больных ИБС до планируемой операции. Если не удается достичь нормальных цифр гликемии у больных с инсулиннезависимым СД 2 типа на фоне диетотерапии или пероральных гипогликемических препаратов им требуется назначение инсулина до операции; для больных ИБС с СД 1 типа необходим подбор плановой адекватной инсулинотерапии.

3. В раннем послеоперационном периоде при сохраняющейся гипергликемии у больных ИБС с инсулиннезависимым СД необходимо продолжать инсулинотерапию, поддерживая гликемию на уровне менее 200 мг % с последующим плавным переходом на исходную терапию под контролем уровня глюкозы крови.

4. В периоперационном периоде необходимо поддерживать уровень гликемии менее 200 мг %, что снижает риск развития последующих неврологических и инфекционных осложнений.