Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Диагностическая ценность ультразвуковых и тепловизионных методов исследования при сочетанном поражении магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей

гСП

-1 еа ии

о

__На правах рукописи

СМ

Нефёдов Александр Юрьевич

Диагностическая ценность ультразвуковых и тепловиэионных методов исследования при сочетанием поражении магистральных артерий голоси н артерий нижних конечностей

14.00.13 - нервные болезни 14.00Л7 - нормальная физиологи*

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена о Московской медицинской стоматологической ппстнтуте.

Научные руководи 1«яи:

доктор медицинских наук, профессор Студии И.Д. доктор медицинских наук, профессор Сслнцкяй Г.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.И. Шмырео доктор медицинских наук, профессор Л.И. Пышкнна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится"_"__ияртп 1997 г в_часов, на

заседании диссертационного совета К 053.22.07 в Российском университете дружбы народов по адресу 117292 Москва, ул. Вавилова д. 61, клнпичесхая болышцо N64.

С диссертацией мокло ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу Москва, 117198, Москва, ул. Мтслухо-Маклая.д.6

Автореферат разосли.

февраля 1997 г.

Ученый секретарь диссерт&цпоппого совета кандидат медицинских иаук, доцент

В.К. Альпидаасквй

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Ишемическая болезнь головного мозга относи гея к числу наиболее актуальных проблем современной медицины, мелнкосопнальная значимость для России так же высока. Среди заболеваний нервной системы' сосудистые церебральные нарушения занимают первое место, как причини стойкой утраты трудоспособности ((:.П. Гусев, 1992).

В структуре заболеваемости головного мозга доминирует ншемический инсульт. В последнее десятилетне выражен рост ОНМК среди молодых больных (Лобзин B.C. 1990, Шмидт П.В.. Д.К. Лунев. II.B. Верещагин 1976, Houseii G. I9K7).

Одним из основных путей снижения смериюстн и ннвалиднзации от ОНМК является разработка комплексной диагностики окклюзируюших поражении магистральных артерий головы (МАГ). выявление стенозов (Н.Л.Карлов, И.Д.Стулин, Ю.Н. Богнн 19X6, В.ПокровскиП 1986. Л.И.Пыщкииа 1992). с последующей консервативной или оперативной коррекцией недостаточности кровообращения головного мозга.

Особенностью мозгового кровоснабжения и кровообращения являлся его значительная обособленность от центральной гемодинамики, благодаря ауторегуляцни и многоуровневому анастомознрованию (Вильдман A.B., Алмазов В.А., Цырлхн В.А. I9HX).

Длительное время имеющиеся стенозы МАГ бессимптомны. В 5-и и 6- м десятилетни жизни бессимптомные стенозы МАГ сочетаются с иными заболеваниями, проявления последних становятся предметом внимания врача и больного. Особенно это касается окклюзируюших поражений артерий нижних конечностей (АПК). Стенозированне МАГ остается при этом часто лишь случайной находкой.

При бессимптомном течении стенозов МАГ и АПК диагностические возможности клинициста ограничены, УЗДГ и ТТГ методы значительно их увеличивают.

В доступной нам литературе имеется много работ по проблеме ишемии нижних конечностей и сосудисты* заболеваний мозга. Работ же, охватывающих оба эти направления - мало. Нашим исследоианнем 1ш постарались заполнить этот пробел, что и послужило основанием для проведения данных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выяснение ! диагностической ценности

ультразвуковых к тепло'виэионных методов исследования в выявлении сочетаных поражений сосудов головного мозга нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определение оптимальной комбинации неинваэнвных методик применительно к сочетаниому поражению МАГ и АНК.

2. Определение показаний к оперативному лечению: сроки, тактика, очередность.

3. Катамнез оперативного и консервативного Лечения окклюэий магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей. ,

4. Выработка алгоритма комплексного неинваэивного ультразвукового и тепловизионного методов исследования при исследований больных с сочетаным поражением МАГ и АНК.

- 2-

ПАУЧНАИ НОВИЗНА.

1. Впервые проведено исследование .Зольных с сочетаным поражением МАГ и ДНК не только климнческн, но н комплексом нсинйЬзивных методик, включающих в себя телетермографию, ультразвуковые исследования.

2. Сопоставлены результаты кеинвазивных УЗ и ТТГ методов с данными ангиографии н операций.

3. Выявлены некоторые новые допплерографические и телетермографические феномены сочетаных окклюзирующих поражений МАГ.

4. Выработан алгоритм диагностического поиска у больных с субклиническими стадиями сочетаных стенозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ, Внедрение н использование диагностического алгоритма в стационаре и в поликлинике позволит сократить путь больного к високодифферешшрованному и строго индивидуальному лечению.

Результаты данной работы можно использовать для выработки критериев дальнейшего лечения и наблюдения за больными.

Нсннвазнвнме методы в комплексе позволят решить вопрос о Необходимости оперативкой сосудистой реконструкции, ее объеме, этаппости и очередности проведения.

Разработанный и внедренный нами карманный допплеровский прибор для диагностики сосудистых заболеваний МАГ и АПК позволяет значительно упростить и улучшить диагностику окклюзирующих поражений МАГ и АПК, а так же отслеживать сосудистый статус послеоперационных больных непосредственно в палате.

Результаты работы могут быть использованы при планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Полученные данные используются при лечении и диспансерном наблюдении больных с распространенным атеросклерозом магистральных артерий в КДЦ Госпиталя N3 ветеранов войн, неврологических отделениях, отделении сердечно-сосудистой хирургии и отделении неотложной кардиологии того же госпиталя, а так же в отделениях сосудистой хирургии больницы ЗИЛ, и отделении сосудистой хирургии института СМП нм. А.В.Склнфосовского, отделениях сосудистой неврологии городской клинической больницы N6. Прибор "УАБОУОЮЕ", разработанный и пущенный в промышленное производство в ходе работы, используется широко в Московских неврологических клиниках, отделениях сосудистой хирургии, а так же на кафедре нервных болеэ-ей Астраханского государственного медицинского института.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании научных сотрудников кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института РФ (1995), на совместном заседании научных сотрудников кафедры нервных болезней Ленинградского государственного института усовершенствования врачей (1991)- А также результаты доложены в двух лекциях для врачей стационара и КДЦ в Госпитале N3 ветеранов войн (1992).

ОСНОПМЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТ У.

1. Применение совместно с клиническим осмотром неннвашвных ТТГ и УЗ Методов исследования у больных с сочетании поражением ЛИК н МЛГ имеет высокую диагностическую ценность.

2. Диагностический комплекс, состоянии! из ТП", УЗДГ н ТКДГ является наиболее удачным сочетанием, близким к антиографическому исследованию.

3. Данные АГ должны уточняться ультразвуковыми методами до и после АГ.

4. Выявляемый при УЗДГ исследовании стеноз хотя бы одной артерии - это покизание к проведению полного теплсвизионного и лопмлсровского исследовании как МАГ, так и АНК.

ОВЪйМ М СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на ста страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, и четырех глав, включающих в себя общую характеристику клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, и библиографического указателя, включающего в себя публикации 64 отечественных и 68 зарубежных авторов, Диссертация иллюстрирована 9-тыо цветными комплексными рисуй-KaMift а также 19-тыо статистическими и демонстрационными таблицами .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. В работе представлены результаты комплексного клннико-инструментальиого обследования 392 больных-с ссчетаными окклкпирую-шнмн поражениями магистральных артерии головы и артерий нижних конечностей в возрасте от 30 до И9 лет, все пациенты мужчины, что согласуется с мнением других авторов о преимущественном атеросклеротлческом поражении магистральных сосудов у лиц мужского пола (A.B. Покровский 1979).

Всем пациентам проводилось не'менее 3-х методов исследования: телетермография лица и конечностей, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцсфалъных сосудов и УЗДГ сосудов нижних конечностей. В качестве уточняющего осуществлялось обследован не при помощи дуплексной (181 исследование) н траискранкальной доПплерографней (интраог1ерацнОнныЙ мониторинг 42, ТКДГ до операции 83, после операции 41, после ЦАГ 36), а так же церебральную ангиографию ( 181 исследование). Реконструктивные операции произведены 42-м больным. После операционное исследование сосудистого статуса: дуплексное 36, ТКДГ 83, УЗДГ 151, ТТГ 96. '

Больные исследовались на базе ГКБ N6 в 2-х отделениях сосудистой неврологии и блоке нейрореанимашш, институте СМП им. А.В.Склнфосовского, отделениях сосудистой неврологи» и сердечно-сосудистой хирургии Госпиталя N3, Так же а материал включены больные, выявленные при обследовании работников ковроткацких предприятий, и во время медосмотров на промышленных предприятиях г.Москвы.

Особый интерес составили как стационарное, так и амбулаторные больные с так называемыми ПНМК, ТИА, малыми инсультами, OHM К, развившимися после полостных операций, псеедорадикулярными синдромами.

Группа больных в 392 (таблица 1) человек была не однородной, распределение пациентов по группам осуществлялось по возрасту.

Таблиц» 1.

Шёлсщьт гру паи «(Ш'«т плщШповГ УЬтТчнстоо полипы

.IrÖv"

1

11 ш IV , V, , VI ¡•vi:

4 (К 4 9 .10-59 АП-Л9 7(k7V ЯО-ЯЯ 30-Я9

н ■ /09 2S4 ■ 2Я • 6~ ' 392

Основной задачей исследования сосудистого статуса было выявление стенозов магис грильных артерий головы и артерий нижних конечностей, а так же их сочетаний с использованием ультразвуковых и телетермовизионных методик.

Проведенное клшшко-ннструмснталыюс исследование больных включало: изучение соматического, неврологического и антологического статусов (исследование »игра- и зкстрацеребральноП гемодинамики, гемодинамики нижних конечностей.ультразвуковыми и тепловизионными методами исследования). Также больным проводилось ренгенологнческое исследование шейного и поясничного отделов позвоночника, легких, осмотр глазного дна, ЭКГ и другие общеклиннческие исследования входящие в диспансеризацию при стационарном лечении больных,

181 человек были подвергнуты ангиографическому, чаще паиангио-графическому исследованию, из них 42 человека оперированы, как на артериях нижних конечностях так и на брахнонефальиыт артериях.

Методикой телетермографин были исследованы все 392 человек, на телетер-«овизионкон компьютерной шпелскоЛ системе "AGA-782".

Исследование линейной скорости кровотока по МЛГ и АПК проводилось на разных допплерогрифах: применялись приборы ИСКИ (Индикатор Скорости Кровотока Направленный) и HVASOV01CE-8"(Pocciw).. Транскраниального допплерографа "ТС-2-64" ЕМК (Германия), система ДОКА и ДИСК-Спектр (оба Россия) и "VASOSCCAN-VL" (Великобритания) - компьютерные комплексы, позволяющие оценить спектральные характеристики ЛСК в доступных локации сосудах, провести компрессионные тесты на голове и шее, секторальное манжетирование нижних конечностей. Часть больных исследовалась методом дуплексного сканирования на компьютерном комплексе "ULTRAPLEX-II" (США) по общепринятым методикам (Карлов В.А. Стул ни Л. Д. I9K6).

С целью сравнительной оценки изменений церебрального кровотока и кровотока в АПК была обследована контрольная группа больных без признаков поражения МАГ н АНК в возрасте 45-50 лет.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Для каждого метода получено средняя арифметическая (М) и ее средняя ошибка согласно формулам, указанным в работах П.В.Рокнцкого (1967 год) и B.C. . Иванова (1990 год). Достоверность оценивалась на основе критерия Student при 95% доверительном интервале с использованием системы Microsoft EXCEL-4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ диагностической ценности ультразвуковых и тепловизиоиных методов исследования в выявлении сочетанных поражений сосудов головного, мозга и нижних конечностей показал, что она высока.

Так же исследование подтвердило, общеизвестное положение, что факторами, способствующими развитию и поддерживающими стенотические процессы МАГ и АНК, являются гипертоническая болезнь, курение, избыточная масса тела, гиперхо-лестерииемия (преобладали курение, алкоголизация, гнперхолестерннемия).

По клиническим проявлениям ишемии больные распределены на группы "носителей" стенозов МАГ и АНК (группу высокого риска по развития ОНМК) и обследовались неоднократно (таблица 2). Следующую группу представляли

Тиблица 2.

Распределение больных по клиническим п роявлениям.

ВОЗ РА СТНЫЕ ГРУППЫ / И ш IV V VI

ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ (ПЕТ) 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

Б-ЫЕ с пораж. МЛГ+ЛИК 1 14 109 234 28 6

Беа церебральных проявлений 1 7 36 гае 4 С

Без перемежающей хромоты С 2 17 15 1 с

С клиникой ишемии мозга и ног с 5 56 113 23 £

больные без церебральных проявлений, н наконец больные без клинических проявлений ишемии ннжннх конечностей.

TT Г - базовый метод исследования в нашей работе, применялись стационарно н' на выездах на промпредпрпятпя. TT Г использована в скрннингопой опенке термоасимметрий, при сосудистых нарушениях, которые, по данным литературы (Дудаев H.A. 1985, Гмыря E.B. I9K5), составляют обычно более Wo всех поверхностных термоасимметрий.

11 нашем исследовании основное внимание обращалось на разность теплопродукции глазниц, особенно ВУГ, кистей рук, стоп, голеней к бедер.

Результаты тслетермографий головы и конечностей больных, с выявленными стенозами, подтвержденные АГ н операциями. Феномены гипотермии при стенозах МАГ наиболее часты при ТТГ головы (при стенозах ПСА полошша лица -70"о),при стенозах ВСА гипотермия ВУГ -25"'о (таблица 3) . Более с/южно оценить ТТГ при гипертермических феноменах. Но нашим данным разогрев ВУГ и глазницы отмечен в 1-9" о случаев дня разных артерий, и хотя известно, что в большинстве случаев это обусловлено РВК. необходимо тщательное дообследование больного.

Таблица 3._____

Совпадения стенозов МАГ с ТТГ феноменами.

;''У , Группы. '1 : и III IV V • VI :

Возраст 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 30-89

Больные " Со суя 1 14 109 234 28' 6 , 392 .

Гипотермия ОСА 0 0 3 2 1 0 9

половины лица ВСА 0 0 12 12 1 0 7

в целом ПСА 0 4 42 67 20 4 70

Гипертермия ' ОСА • 0 0 1 1 0 • ;■' о ■. '.3

глазницы ВСА 0 1 • 10 > 17 1 3 • . 9

в ц^лом (Гипертерм, гл НСА , 0 Н 0 . 0 0 2 б 1

Гипертермия внутреннег ОСА 0 0 .1 0 0 0 1.5

угла глаза ВСА 0 0 • S 19 1 0 9

( феномен' Амти-Вуа! НСА 0 о 0 0 3 . 0 1,5

Так как часто РВК отмечен при стенозах ВСА более 754'» . Следовательно, односторонний разогрев ВУГ (Анти-ВуД), может считаться маркером стеноза ОСА и/или ВСА, причем это стеноз "старый", так как обеспеченная и.м дисциркуляция изменяет отток крови н> полости черепа, что имеет адаптационный характер и для развития Такой адаптивной венозной днециркуляции требуется время. Телетермография конечностей больных,со стенозами АПК, подтвержденными АГ, выявляла

-й-

гипогермию бедер при стенозе ОБА в 82%, ПБА - 96%, гипотермию голеней ОБА -91%, ПкоА 46%, гипотермия стоп при стенозе ОБА -90%, ПкоА 75%. Гипотермия •-четей рук при стенозе ПклА 87%. Феномены же гипертермии отмечены в 3-9% случаев стенозов АНК и 13% при стенозах ПклА, и так же соответствовали наличию венозной гиперемии на фоне проявлений стенозирования артерий, что объясняется феноменом уменьшения венозного оттока При недостаточном притоке артериальной крови, чтобы увеличить экспозицию крови в тканях и способствовать переходу большего количества кислорода из крови в ткани ( Горяйнова Л.К.,Кулиш 'Б.Д.198(, Долго-Сабуров В.А. 1946), но период гипертермии короток, позже преобладает гипотермия, но, именно тогда, имеется необходимость активного лечения облнтерирующих процессов АНК, так как наличие физиологических ответов на ишемию указывают на значительный резерв сосудистый системы по поддержанию достаточного кровотока в конечностях, и необходимо помочь организму имеющимся арсеналом медикаментозных И физиотерапевтических средств.

ТТГ феномены, при двустороннем поражении сонных артерий так же делились на гипер- н гипотермии. Гипертермии, при двустороннем стенотическом поражении, отмечено в три раза больше: 31% против 9%. Двустороннее поражение СА проявляется при ТТГ, в 30% случаев феноменом анти-Вуд и/или гипертермией •глазницы в целом, так как нарушение кровообращения при. стенозах СА с 2-х сторон вызывает более грубые нарушения и со стороны венозной системы. .

Окклюзии СА выявлены у 12 больных, все пациенты были мужчины, у 4-х окклюзии ОСА, у 5-х окклюзии БСА , у 3-их двусторонние окклюзии ПСА. Из всех 12 пациентов только у 2-х с окклюзией ОСА отмечался феномен Вуда, у остальных -гипертермия ВУГ и глазницы в целом. При УЗДГ кроме окклюзии, позже' верифицировано!'! ЦАГ, ТКДГ и ДС выявлялся феномен РВК по венам ВУГ и функционирующий ОКА. Частота двусторонних поражение ВСА растет а зависимости от возраста скачкообразно: при сравнена» IV и V возрастных групп количество двусторонних стенозов возрастало в 2 раза, а в V и VI, их количество падало в 4 раза в более старшей, видимо это связано с высокой долен грубо илва-лнднзнрующих и\или фатальных инсультов в VI возрастной, группе. ■ Отмечено, что феномен "разогрева" глазницы в целом и феномен Анти-Вуд - маркерами стенозов и окклюзии МАГ, последних даже в большей степени. ,

УЗДГ исследования проведенные всем 392 больным с сочетаным поражением АНК и МАГ подтвердили стенозы артерий. Однако исследовано этими методами 1009 больных, из них патология МАГ и АН К при • клиническом осмотре предположена у 565 человек,' из них подтверждена у 537, л на самом деле имелась у 844 пациентов^ Из этого следует, что 844-5(55=279, .т.е. 27,7% пациентов имели •бессимптомное поражение МАГ.

Что же касается патологии АНК, то больных с бессимптомным поражением В этой группе обнаружено 97 больных из 362, что составило 26,7% Однако, отмечено, что в этой группе больных 9 человек (около 10%) до обращения к нам безуспешно лечились у невропатологов по поводу поясничнокрестцового радикулита или коксоартроза, так как основной жалобой были боли в области т/бедренного сустава и поясницы. Это явление объясняется скорее всего тем, что большинство людей с выявленными бессимптомно текущими стеиотнческиш! процессами в АНК были курильщиками и кабинетными работниками, что с. одной стороны провоцировало развитие стенозов, а с другой не давало возможности, в отсутствии физической нагрузки, проявиться недостаточности кровообращения в нижних конечностях.

Так при исследовании рабочих на промышленных предприятиях г. Москвы и ближайшего Подмосковья, людей физического труда с бессимптомно текущей ишемией нижних конечностей не выявлено, более того, все пациенты, у которых выявлены стенозы АНК, были злостными курильщиками, шесть чз них страдали сахарными диабетом.

Однако основным выводом является не это, а то, что клинический осмотр даже высококвалифицированного специалиста в области сосудистой патологии имеет 53,2% постановки правильного диагноза, сочетание же клинического осмотра и УЗДГ уже 83 % правильных диагнозов. Таким образом, добавление к осмотру всего лишь одной функциональной методики - УЗДГ позволяет увеличить качество диагностики почти на 30%.

Обязательное исследование МАГ при выявлении стеноза АНК и наоборот, при котором значительно повышалось выявление стенозов в обоих бассейнах подтвердило необходимость проведения обязательного одновременного УЗДГ обследования МАГ и АНК, так как именно проведение такого обследования позволяло изменить план дообследования и, соответственно тактику лечения.

Более того, при изучении результатов УЗДГ у 1009 больных выявлено, что количество стенозов растет с возрастом, причем в возрасте от 40 до 60 лет количество стенозов возрастает значительно, по самое главное, что примерно в трети случаев они бессимптомны. Поэтому проведение УЗДГ МАГ больным старше 40 Лет, •готовящимся к полостным операциям под общим наркозом, обязательно, для нзбежягшя подобных осложнений.

У больных из IV, V, VI возрастных групп, при проведении компрессионных проб выяалялось значительное усиление ЛСК по обеим ИблА, у больных же из 1-Ш возрастных групп компрессия ветвей ПСА не вызывала ответной реакции, пли Же она била незначительной. В 1Д'-У1 группах выявлялась гиперсенситивность синуса каротидной бифуркации, выражавшаяся в том; что при проведении пробы на "фыоть-фыать" феномен у Сольных развивалась браднкардия, что, как известно, является признаком выраженности атеросклеротического поражения сонных артерий (Карлоз В.А. Стулин И.Д. 1985).

Умличеиия ЛСК по НблА, при компрессии ветвей НСА более чем на 30%, так же является маркером выраженного атеросклероза.

Наличие двустороннего функционирующего офтаЛьмокаротиДного анастомоза является противопокяза:шем к реконструкции на МАГ, так как, по нашему мнению, функционирование ОКА - это окончательный этап адаптации организма к недостаточное™ кровообращения лри стенозах МАГ.

При исследовании позвоночных ертерий редко удавалось получить равную ЛСК с 2-я сторон, одна артерия обязательно преобладала, чаше левая. Проводившаяся проба с интенсивными поворотами головы в стороны, лежа на спине, иногда приводила к выравниванию ЛСК, однако, чаще асимметрия оставалась, что выражалось значительной разности в мсщностных показателях спектра. Проба

' была усовершенствована проведением мобилизации шейных позвонков приемом маиуаяыюП терапии.

Во-первих сразу после манипуляции исчезает допплерографнческий аналог феномена Короткова - "стук*. Во-вторых на 1-2 минуте появляется диастолическая составляющая, на 3 минуте профиль спектра становится идентичным спектру "неповрежденной* артерйн, но меньше по максимальной скорости. Через 30 минут ЛСК о обеих ПА становятся сравнимыми по максимальным параметрам, однако.

трстья составляющая спектра на больной стороне восстанавливается в течении суток. Интересным яьляется то обстоятельство, что при контрольной УЗДГ через 2 суток, артерия, долгое время компенсировавшая недостаточность кровотока по всртебрильно-баэилярной системе, может иметь снижение ЛСК с признаками спазма. Что нами объясняется тем, что остеохондрозные изменения, как правило, 2-ж стороннне, и длительная перегрузка ПА, позволяет артерии отвцгигь на неадекватное растяжение - спазмом, что было невозможно при страдании контрлатсральиой артерии, так как сосудистая ауторегуляция изменяет тонус и реактивность сосудов в сторону сохранения адекватной перфузии мозга.

Сравнивая данные УЗДГ с методиками, используемыми в качестве методик верификации (ЦАГ н ДС), удалось выяснить их высокую диагностическую ценность, применительно к проблеме сочетаемого поражения АПК н МАГ. Так с ЦАГ совпадения составили 97°о, а ДСК2% в целом (Таблица 4).

Таблица ■>.

------------- ' ...... ■ 1 Ч | "'......... , Подгруппы ..у,' II ■ III • IV V VI всего!

Возраст 30-39 40-43 60-6S 10-П 60-te

Стенозы МАГ и АНК i ■ W 103 "234" Уб~ ~28~ ~ТГ в "3921

Ангиография Г Оперированы 1 13 60 0 181 42Г1

Подтвержденные стенозы 1 13 78 73 9 0 176

^Совпадение диагнозов % '100 100 97

При окклюзии ОСА, при ЦАГ у К больных не контрастировали» ВСА н ПСА на той же стороне, хотя при УЗДГ, сигнал от обеих артерий был получен, после ЦАГ больным повторно проводилась УЗДГ м было выяснено, что ОСА действительно окклюзирована, а по НСА кровоток ретроградный, и ВСА заполняется из НСА, при этом патологических перетоков по надблоковым артериям не выявлялось, хотя амплитуда сигналов по сторонам значительно отличалась.

Неоценимо ДС при аномалиях и одновременном стенозировании ВСА и НСА у бифуркации, особенно при наличии стеноза ОСА. Такое сочетание, или каскад сгенотнческих изменений может сильно изменять спектральную картину.

При проведении ТКДГ под наркозом у больных, оперируемых по поводу ВРВ или холецистита, ЛСК по СМ А снижалась до 30" о без стеноза, при наличии стеноза в ВСА, уменьшало ЛСК до 50-65%, последнее обстоятельство значительно повышало риск развития ОНМК в интра- и постоперацнонном периоде.

Но исследования помогли выявить так же и то обстоятельство, что регулировать ЛСК и объемный кровоток по МАГ у больных со стенозами было значительно легче повышая АД, чем у больных не имевших стенозов, так в последнем случае, гемодннамическая зашита мозга (ауторегудяция) была более эффективна.

Интересный феномен найден при завершении реконструкции на МАГ, при пуске крови по протезу ВСА. В момент пуска ЛСК no СМА скачкообразно возрастала, затем в течении некоторого времени 45-120 секунд, оставалась несколько повышенной, по сравнению с данными до операции. Далее ЛСК сравнивалась с ЛСК в контрлатеральной СМА, часто без стеноза ВСА. Но у 12% больных в период от 45 до 120 секунд после пуска крови развивался спазм СМА (ЛСК до 200-300 см/с, систолоднастолнческий индекс возрастал, после чего отмечено увеличение ЛСК на 10-15% на противоположной стороне. Введение в/в финоптина снижало ЛСК до нормальных цифр, но так же действенным было

примененне массажа точек позвоночных артерий и противоположной синокаротидной зоны.

Подобные проявления в 83% коррелировали с наличием феномена "биения" по позвоночной (ым) артериям и так же были характерны для стеноза ВСА или ОСА олее 75%. По аналогии с феноменом "раздраженного состояния", своебразным синдромом раздражительной слабости, когда адекватное раздражение систолической посылкой крови вызывает не адекватную реакцию "схлопывания" артерии, расценивалось развитие спазма СМА, для которой нормальная систолическая посылка после длительного времени гипоциркуляцнн из-за стеноза ВСА, становилось и вызывало спазм. Так же рефлекторную природу этого явления объясняет и то, что массаж вышеуказанных точек приводит к купированию спазма. Прн замене сегмента ВСА (стеноз более 75%) трубчатым протезом, ангиоспазм развивался в 93% случаев (13 из 14-ти больных). Вальдман A.B. с соавторами в 1988 году описал цепное включение реакции сосудов на прохождение посылки крови, в месте протезирования эта цепь прерывалась и рецепторы не могли передать адекватную информацию, рецепторы же за протезом не успевали поделиться информацией с вышележащими участками сосуда.

Нами был предложен способ избегать ангиоспазма, путем медленного снятия зажимов с артерий. В наших исследованиях дуплексное сканирование (ДС) применялось для верификации стенозироваиия доступных для локации сосудов и для определения его диагностической ценности при сочетанном поражении МАГ и АНК.

Особенно ценным ДС было прн исследовании сонных и бедренных артерий, когда по данным УЗДГ и/или ангиографии получали противоречивые данные. Так, например, прн УЗДГ сонной артерии выявлялся стеноз, ангиография диагностировала окклюзию. Прицельно войти в устье ОСА не удавалось из-за анатомических особенностей, или же из-за выраженного атеросклеротического поражения аорты, а так же часто из-за изменения на ЭКГ во время ЦАГ, что заставляло прервать исследование. Тогда при помощи дуплексного сканирования получали изображение просвета сосуда и по спектру ЛСК, получаемого нзг наиболее интересующих участков реально лоцируемого просвета сосуда, оценить его состояние.

Так же применение ДС помогало нам определиться с одновременными стенозами НСА и ВСА, или эшелонированным поражением ОСА и ВСА,

Чтобы сравнивать методики, столь различные по физическим процессам, заложенным в их основу: телетермография, ультразвуковая допплерографик, дуплексное исследование, транскраниальная допплерографня, необходимо определиться, в чем же эти методики сопоставимы, кроме, конечно, того очевидного обстоятельства, что все они неннвазнвные и не имеют противопоказаний к применению.

Телетермография, поскольку она не исследует сам стеноз непосредственно, не имела особых преимуществ в точности установки стеноза. Так по нашим данным только 53% заподозренных при ТТГ стенозов были позже подтверждены. При окклюзиях же данные ТТГ были настолько характерны, что совпали с данными ЦА в 85%, причем как при окклюзиях МАГ, так и окклюзиях или стенозах высокой степени при поражении АНК. .

При стенозах АНК ТТГ имела большие возможности прн магистральном строении артерий, при рассыпном же, не могла помочь в определении уровня поражения, в определении степени стеноза ТТГ не применялась.

Сочетаемость ТТГ была высока, т.к. практически все термоасимметрии имели диагностическую ценность н требовали либо клинической, либо комплексной аппаратной интерпрнтацнн, при этом ТТГ не столько решала вопросы, сколько задавала их, но точно указывала где искать, и что именно должно стать предметом поиска.

Бесспектральная УЗДГ, с учетом клинической картины выявила стенозы у 56% пациентов, из них подтверждение стенозов получено в 95% исследований, но при. этом же у 27% больных выявлялись бессимптомно протекающие стенозы МАГ-и, в меньшей степени. АПК. Проведение УЗДГ МАГ м АНК, даже без применения спектрального анализа отечественным прибором "ИСКИ", и "VASOVOICE", выявляла стенозы в 83% (подтверждено другими методами).

Применение же спектрального анализатора "Vasoscan-VL", "ТС-2-0-Г , и "ULÏRAI'LEX-II", на которых перепроверялись данные, полученные . при исследовании допплсрооскимн приборами ИСКИ и VASOVOICE, позволяли увеличить точность диагностики до 95%, причем прирост в 12% был обусловлен тем, что при УЗДГ бссспектральными приборами при невозможности определить какая артерия (ОСА, ВСА или НСА) стенозированы, стенозы считались не выявленными. Повторять такие исследования возможно было также сколь угодно часто и много, однако, имелись местные ограничения и операционном и постоисрацпонном периоде из-за отека в области послеоперационной раны.

Применение ТКДГ увеличивало точность диагностики еще на V/t, так как позволяла диагностировать стенозы в тех участках сосудов, которые не были доступны для локации пальчиковыми датчиками и а режима непрерывкой ультразвуковой волны (C\V) вообще, это касалось стеноза сифона DCA. Досадным ограничение»! для ТКДГ были особенности строения височиоП кости пациента, иногда особое строение черепа, при которых толйншя (сильное поглощение УЗ энергии) и кривизна кости не позволяли провести полноценной ТКДГ.

Повторная ДС на предоперационном этапе не было ограничено,' s ранний постоперашюнный период затруднялось из соображений асептики, в постоперационный период, после снятия швов, проведение ДС было оправдано и успешно проводилось, хотя трактовку результатов затруднял- стек в области шва н часто болевые или гнпсрпатичсскнс ощущении в области раны в момент исследования. Однако, именно обследования па ранних этапах позволяли отследить динамику приспособления сосудов к работ а новых условиях (ocoGcmio после пластики и протезирования н/нли репозиции сосудов). При реконарукшш АНК выявлялось тромбообразожпше на ранних этапах, что позволяло быстро корректировать терапию и/или вовремя прозестл повторное оперативное влюша-тельстоо.

Ограничивало возможности метода несоответствие довольно громоздкого датчика для дуплексного исследования н таких особенностей анатомического строения пациента как короткая шея, высокая бифуркация, "винчестерное" расположение ВСА и НСА, выраженный остеохондроз и/или рубцовые изменения кожи, не позволяющие отклонить голову для более удобной локации артерий шеи, а так же выраженный жировой слой подкожной клетчатки (особенно у имнщг.н) при исследовании АНК.

Сочетание дуплексной методики было оправдано в тех случаях, когда имело место одновременное стеноэирование ВСА н НСА в бифуркации ОСА. При высокой степени стеноза иногда нельзя было различить по спектру принадлежность его именно к НСА или ВСА. Так же дуплексный метод был незаменим при исследовании

недавно возникших тромбозов ОСА, при которых просвет ПСА н DCA еще не был обтурирован . полностью. Также при некоторых анатомических особенностях, например, при так называемом "винчестерном'" расположении ПСА и ВСЛ, т.е. когда'после бифуркации ВСА.и НСА идут близко и параллельно друг к другу, при чем одна из них постоянно обращена кнаружи, а вторая остается ннутрн. При таком строении пальчиковым датчиком очень сложно получить раздельно спектры J1CK. В такой ситуации именно дуплексное исследование позволяет оценить просвет и спектральные характеристики.

Диагнозы по ДС, ЦАГ на операции совпали в 95%. Следовательно ДС как и 1ДАГ - методом, который можно использовать для верификации стенозов брахиоцефальных артерий, артерий головы и артерий нижних конечностей.

"Ангиография (АГ) проводилась на Установке "SIMONS" использовалась методика по Сельдингеру, контрастирование омнигшком. АГ всегда ироиодилась после кропотливого УЗДГ исследования, и не столько для того, чтобы подтвердить выявленные при УЗДГ изменения, сколько заполнить информационные пробелы, которые всегда имелись и были обусловлены ограничениями, имеющимися у каждой методики.

Например, процент точности диагностики падает имеете со снижением доступности сосуда для озвучивания.

ТКДГ иногда противоречила данным ЦА при оценке функционирования интраперебральных артерий. Так, например, у 5 больных была выявлена окклюзия передней мозговой артерии (ПМА) у места ее отхождения от ВС А, при ангиографии такая артерия заполнялась с противоположной стороны через ПсА. Однако при повторной ТКДГ установлено, что имеет место стеноз Г!МЛ высокой степени, более 75% и что при повышеннн АД, развивается спазм ПМА и сужение се просвета до близкой к окклюзии, при этом градиент давления на концах ПсА становится таким, что кровь действительно в нее попадает из другого полушария, что так же подтверждалось усилением кровотока по контрлатералькой ПМА, зти наши наблюдения совпадали с данными литературы (Meyer J.S., Rogers R.L. 1988, PorrisJ., Ilachmskl V. I99IJ. ; '

При сравнении результатов эффективности оперативной реконструкции МАГ и интенсивной консервативной терапии, при 50% стенозе зффективность оперативного и консервативного лечения практически совпадают, при увеличении ■же степени стеноза б one«' 50% оперативное лечение эффективнее, и главное эффект его более продолжителен, так как ,по прекращении консервативного лечения, характеристики ТТГ ü УЗДГ возвращаются к исходным данным уже через 1-1,5 месяца. Данные же оперированных больных через год после операции оставались примерно на одном уровне к положительным эффектом по сравнению со статусом перед реконструкцией.

Если же результаты комплексного исследования не меняются, то решение вопроса о необходимости операции принимаются только в случае малого риска срыва компенсации мозгового кровообращения по" данным ТКДГ с проведением компрессионных проб. Результаты комплексного ТВ и УЗДГ исследования по приведенному алгоритму позволяют разделить больных иа две группы: 1-я -больные, с положительным эффект после консервативного лечения, оперативное лечение позволит гффективно улучшить их мозговое кровообращение: 2-я -больные, которые после операции заведомо не получат улучшения функции мозга, но зато избегут грубо инвалилизирующего или.фатального ОНМК.

Тем же методом подтверждено, что наличие функционирующего ОКА у больного является последним этапом приспособления работы мозга в условиях гипоксин, обусловленной стенотическими изменениями МАГ, и попытки

• реконструирования на МАГ приводят к срыву этой последней компенсации, иногда с трагическими последствиями.

Таким образом, проведенные исследования больных с сочетаным поражением АНК и МАГ показали по разработанному алгоритму: с применением УЗ и ТВ методов исследования в сочетании с общеклиническими и методами высокозф-'фективно, сравнимо при соблюдении определенного алгоритма исследования и взаимном дополнении с контрастной ангиографией, и позволяет в полной мере оценить имеющиеся нарушения церебральной гемодинамики и нарушения гемодинамики в артериях нижних конечностей.

ВЫВОДЫ: •

1. Применяемые в комплексном исследовании больных, с сочетаным поражением магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей, ультразвуковые и тепловизнонные методы исследования Имеют высокую диагностическую ценность,

• причем сочетание методик вызывает не сложение, а потенцирование эффективности методов.

2. Наибольшую' диагностическую ценность при сочетаном стенозировании магистральных артерий головы и артерий нижних конечностей представляет собой диагностический комплекс, состоящий из телетермографии, ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии,

3. При установке очередности реконструкций на магистральных артериях головы и артериях нижних конечностей определяющим являются данные транскраниальной допплерогшрафии с проведением компрессионных и ротационных проб. Предпочтение в очередности проведения сосудистых реконструкций необходимо отдавать магистральным артериям головы, с тем, чтобы реконструкцию на артериях нижних конечностей проводить с достаточным резервом возможностей церебрального кровотока. • '

4. Данные церебральной ангиографии не могут считаться окончательной параклинической инстанцией и должны обязательно соотносится с данными ТКДГ, последняя должна проводиться до, после ангиографии.

5. Если при проведении ТКДГ с компрессионными пробами, компрессия сонной артерии на стороне предполагаемой операции вызывает снижение ЛСК по СМА больше 50%, и в течении 60 секунд не возвращается к 75% от исходной ЛСК, то

• реконструкцию необходимо проводить только с применением шунтирования этой магистральной артерии.

6. Наличие клиники ишемии нижних конечностей, и, тем более, выявление даже одного .стеноза артерии нижних конечностей, является показанием для проведения поэтапного комплексного тепловизионного и ультразвукового мемнваэивного исследования состояния сосудистого статуса, "то есть обязательного полного исследования МАГ и АНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наибольшую диагностическую ценность при сочетаном стенозкрованни МАГ н АНК представляет собой диагностический комплекс, состоящий из телетермографии, ультразвуковой допплерографии и транскраниальной допплерографии, необходимо проводить комплексное исследование больных сосудистого профиля. С учетом динамичности сосудистой патологии, методики проводить в один день, и в одном месте, целесообразно также, чтобы для построение единой концепции сосудистого статуса все исследования проводились одним врачом.

2. Необходимо иметь специализированные сосудистые диагностические центры оснащенные современной, компьютеризированной УЗ и ТВ аппаратурой при крупных КДЦ и стационарах, имеющих в своем составе отделения сосудистой хирургии и сосудистой неврологии.

3. Для оперативного выявления стенотического поражения МАГ и АНК, методикой допплеросоиографии должны владеть все невропатологи и сосудистые хирурги, так же как каждый врач владеет методикой аускультации при помощи фонендоскопа.

4. Прн амбулаторном исследовании больных старше 45 лет и при наличии клиники ишемии нижних конечностей, и, тем более, выявление даже одного стеноза артерии нижних конечностей, необходимо помнить о целесообразности проведения поэтапного комплексного тепловизионного и ультразвукового неинвазнвного исследования состояния сосудистого статуса, то есть обязательного полного исследования МАГ и АНК.

5. Частое развитие вертеброгенной гИпоциркуляции по ПА у людей старше 40 лет, делает целесообразным в комплексе предоперационной подготовки , (если предполагается эндотрахиальный наркоз), обязательно проведение ультразвуковой допплерографии магистральных артерий головы. Использование компрессионных проб на сонных артериях и ветвях НСА, а так же ротации головы прн исследовании кровотока по позвоночным артериям, проводимые под контролем ТКДГ, могут выявлять истинные изменения церебральной гемодинамики, аналогичные таковым -прн общем наркозе, и должны использоваться для моделирования церебрального кровообращения под наркозом.

6. Используя . в комплексе исследований богатый арсенал неинвазивной диагностики,- необходимо четко соотносить возможности имеющейся диагностической . аппаратуры, индивидуальные особенности пациента, необходимость проведения мнвазивных исследований, в частности церебральной или панангиографии.

7. Необходимо помнить, что выявляемые или не выявляемые при исследовании феномены часто не являются констатацией или исключением какой-либо патологии, и диагностическую ценность приобретают только после трактовки с учетом всех клинических и параклинических особенностей, например как ТТГ феномены гипертермии вследствие РВК, скрывающие артериальную недостаточность, обусловленную стенозироваиием МАГ и АНК.

8. В оценке сосудистого и неврологического статусов необходимо придерживаться принципа разумной дозволенности, чтобы соблюсти основную врачебную заповедь - "не вреди", потому что как не важны четкие показания к реконструкции, противопоказания -важны еще больше. Так, например наличие ОКА - маркер компенсации церебрального кровотока, которая находится на грани

декомпенсации и сосудистая реконструкция может больше навредить, чем помочь больному,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ!

1. Система обеспечения закрученных потоков крови на этапах онтогенеза человека II Материалы III съезда гистологов, анатомов и эмбриологов, топохирургов, Черновцы-1990.-Черновцы., I990.-C. 24-26. (соавт. Асфандияров Р.И.)

2. Траискраниальная ультразвуковая допплерография в предоперационной подготовке больных к с поражением магистральных артерий головыII В кн: Материалы всесоюзной научной конференции по актуальным проблемам ультразвуков ой диагностики: тез. докл. Республиканской конференции.- М., 1990. - С. 24-25.

3. Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики заболеваний сосудов нижних' конечностей при массовых обследованиях работников • ткацкого производства// Методические рекомендации. МЗ РФ. -М., 1990.-С. 20-28 (соавт, Карлов В.А., Джикия A.A., Светайло Л Ю.)

4. Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики заболеваний сосудов .при массовых обследованиях работников ткацкого производства// Методические

рекомендации МЗ РФ. - М., 1989, С. 20-23 (соавт. Стулии И.Д. Ксспш A.B., Cue-rafmo Л.Ю.)

5,, Результаты дуплексного сканирования и ультразвуковой допплерографии 47 больных с поражением ветвей дуги аорты// Материалы московской конференции с международным участием "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.". - М., ■ 1996 ,С.. 81-й2 (соавт. Полянский A.B., Горюнова В.М., Апраксина H.A.)

6. Результаты ультразвуковой допплерографии у 3883 больных// Материалы московской конференции с международным участием "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.". -- М., 1996, С. 37-38 (соавт. Горюнова В.М., Полянский A.B., Апраксина И .А.)

. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАСОТЕ.

АД - артериальное давление

АНК - артерии нижних конечностей

БА - бедроенная артерия (ни)

БЦА - брахноцефальиые артерии .

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВУГ • внутренний угол глаза

ДС - дуплексное сканирование

МАГ * магистральные артерии головы

НблА - надбяоковая артерия

НСА - наружная сонная артерия

ОБА • общая бедренная артерия

ОКА - офтальмохаротидНыЯ анастомоз

ОСА . - обща* сонная артерия

ПкдА - подключичная артерия

ПБА - поверхностнзя бедренная артерия (ии)

НА • церебральна* ангиография

- 15-

ТКДГ - транскраниальная допплерографня ТТГ - телетермография УЗ - ультразвуковое исследование УЗДГ - ультразвуковая допплерографня

Нефёдов Александр Юрьевич (Россия)

Изучена диагностическая ценности тепловизионных и ультразву-ковых методов исследования при сочетанном поражением брахноце-фальных артерий и артерий нижних конечностей, найдено наиболее ценное сочетание методик .

Установлено, что комплексная оценка сосудистого статуса увеличивает выявление стенозов магистральных артерий, по сравнению с одним лишь клиническим осмотром, когда ускользают асимптомные . стенозы магистральных артерий.

Впервые показана эффективность предоперационного моделирования мозгового кровотока, снижающего риск осложнений.

Доказано, что проведение транскраниального исследования до и после церебральной ангиографии, уточняет модель мозгового кровотока.

Наличие стеноза любой артерии - показание к исследованию обоих сосудистых регионов. Разработан алгоритм диагностического поиска. '

Alexander J. Nefedov (Russia)

extremities arteries .

The diagnostic value of (ermovision and ultrasound investigation method in case of simultáneos affection desease of brahiocephaiis and lower extremities arteries was studied.

The complex apprecation of vaskulär status giving the opportuniti to encreuse the exposure of stenosis of maine arteries in comparisen with the only one clinic investigation, when as asimptomatic stenosis of main arteries slip away.

For the first time the effective creation of the brain circulation preoperatlon model reducing the complication risk is shown.

Transkranial investigation before end after cerebral angiography considerably defines more exactly the brain circulation model.

The stenosis exposure of any artery is the evidence fo simultaneous investigation of both vasel regions.

The algoritm of diagnostic serch is worked up.