Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическая и терапевтическая эффективность бронхоскопии при хронических и рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях у детей

РГ6 од

I Л ' * « Г(

! " ¡'¡Л;1рЙ(1аШС1{ЛЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ 1иУЧНО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ВОЛКОВ Игорь Константинович

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРОНХОСКОПИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ И РЕЦИДИВИРУЮЩИХ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени догтора медицинских наук

Москва -1993

Работа выполнена в НИИ педиатрии Российской академии медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор С.В.Рачинский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.'. .Климанская доктор медицинских наук, профессор В.П.Филиппов доктор медицинских наук, профессор Р.Г.Артамонов

Ведущая организация - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии ИЗ РФ.

Защита диссертации состоится <<.$..» . 199> г.

в..... часов на заседании специализированного совета

Д 001 .24.01 'в НИИ педиатрии РАМН

Адрес НИИ педиатрии РАМН: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/Е2

С диссертацией моино ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РШ

Автореферат разослан «.'?..» Г^^*^... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Р.Н. Рылеева

ЙКТНЙЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ.

Болезни органов дыхания по распространенности занимают одно из ведущих мест среди заболеваний детского возраста.Структура этой патологии разнообразна и включает острые.рецидивирующие и хронические болезни,причем,диагностика и лечение хронических воспалительных заболеваний легких являются наиболее словники.Многообразие клинических форм,составляющих понятие "хронические неспецифические заболевания легких"(ХНЗЛ),вынукдает клиницистов проводить тщательное всестороннее обследование больного в какдом конкретном случае для выяснения точного диагноза. Н^тедко хроническое поравекие легких сопрово»дает драгие болезни,например,иммунодефи-цитные и некоторые наследственные заболевания.

Распространенность ХНЗЛ составляет 0,5 - 2.2 на 1000 детского населения [С.В.Рачинский.В.К.Таточенко 198?],а среди болезней органов дыхания они занимают третье место после острых и рецидивирующих заболеваний. Вместе с тем, по тякести состояния вольных,необходимости длительного,практически пожизненного наблюдения и использования комплекса реабилитационных мероприятий г -и Зольные лидирует.

Практически при всех ХНЗЛ наряду с тканью легкого в патологический процесс вовлекается бронхиальное дерево.Необходимость ¡ечебннх манипуляций в трахее и бронхах,а такае диагностики состояния дыхательных пцтей обусловили появление бронхологических [етодов исследования,среди которых бронхоскопия занимает вамное [вето.В настоящее время метод является высокоинформативным диаг-осткческик и аффективным лечебным средством,вироко используется пульмонологических и хирургических стационарах.в зндоскопичес-их центрах.Во многом благодаря развитию метода появилась новая аука "бронхология".

Новы»: шагом в развитии бронхологии является разработка и недрение метода бронхоальвеолярного лаваяа (БйГ'.Как лечебная роцедура метод используется при различных заболеваниях легких

С бронхиальная астма, нуковисцидоз, альвеолярный протеиноз и др.). но в последние годы было показано, что комплексное (цитологическое, иммуноло ическое, микробиологическое,биохимическое) исследование бронхоальвеолярных смывов,получаемых в процессе бронхоскопии, имеет большое диагностическое значение при различны* заболеваниях,протекающих с поранением легких,например т^ких как интерс-тициальные,онкологические поражения легочной ткани,иммунодефицит-ные состояния,туберкулез легких.[Филиппов В.П.1981,1988;Герасин В.Й.1985.Реупо 1Дз 0.198?]. Однако,до настоя^го времени отсутствуют единые подходы к выполнении манипуляции.неоднозначны результаты, представляемые разными группами исследователей.

В последнее десятилетие метод активно внедряется в педиатрическую практику, но его использование сдерживается как техническими сложностями выполнения бронхоскопии и самой процедуры БАЛ у маленьких пациентов.так и недостаточными представлениями о его возможностях.Дискутируптся вопросы о показаниях к манипуляции,кратности его использования,методах вентиляции, а также ин-терпритации полученных данных,т.к. они ече весьма немногочисленны.

У^ЛЬЮ настоящего исследования б.ыло:повысить эффективность обследования и лечения детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких на основании разработки новых методов эндобронхиальной диагностики и терапии.

В ЗАЯДМИ работы уходило:

- изучить эндоскопическую картину трахеобронхиального дерева у детей с различными хроническими и рецидивирующими . болезнями органов дыхания в зависимости от нозологической формы,клинического течения заболевания/активности воспалительного процесса в бронхах и проводимой терапии.

- разработать методику использования бронхоальвеолярного лаважа для лечебных и диагностических целей

- .¡спользуя методика получения бронхоальвеолярных смывов, (БЙС) провести сравнительно исследование местного и общего гумо рального иммунитета у детей с первичной и вторичной хронической пневмонией, иммукодефкцитныни состояниями и муковисцидозом

- исследовать спектр фосфолипидов и лизосомальные ферменты в БЙС у детей с ХНЗЛ и муковисцидозом с учетом формы заболевания и его течения.

- исследовать видовой состав и чувствительность к антибиотикам патогенной микрофлоры,выделенной из бронхиального секрета у 1втей с первичной и вторичной хронической пневыгчией и муковисич-(ОЗОМ

- изучить особенности фарыакокинетики антибиотика,ввводиио-'о эндобронхиально.в сравнении с другими методами введения,опре-1влить различия фармакокинетических пара^тров у детей с хроки-1еской пневмонией и муковисцидозом,

- разработать показания и противопоказания к проведению !ронхоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНЙ

Впервые проведены комплексные клинико-рентгено-эндоскопи-[еские исследования при хронических-и рецидивирующих заболеваниях рганов дыхания у детей,позволившие установить ряд дополнительных .«агностических возмояностей эндоскопического исследования.

Остановлено,что у больных хронической пневмонией при обост-ении бронхолегочного процесса эндобронхит распространяется на нтактное легкое.В иомен" ремиссии он локализуется ливь в зоне ерааения.при этом нормализации эндоскопической картины,как пра-ило, не происходит. ®

Доказана высокая информативность бронхоскопии 8 дифференци-льной диагностике пороков развития трахеи и бронхов,оценке ха-актера и течения воспалительного процесса в бронхиальном дере-

ве,выявлении новообразований и инородных тел бронхов.

Установлено,что у больных с хронической пневмонией параллельно с у^чшением состояния,снияением частоты и интенсивности обострений в большинстве случаев улучшается эндоскопическая картина бронхиального дерева.

Показана стабильность эндобронхиальных изменений у больнин-ства детей с распространенными пороками развития бронхов,гипопла-зиями легких,муковисцидозом и преобладание у них гнойных форм эн-добронхита.

5 бронхоальвеолярных смывах выявлены изменения спектра фос-Фолипидов и уровня лизосомального фермента бета-галактозидазы в зависимости от Формы заболевания и активности воспалительного процесса в легких.

Установлена активация системы местного гуморального иммунитета у детей с различными клиническими формами хронических заболеваний легких и муковисцидозом. Сниаение этих показателей происходит при длительном течении заболевания, что создает возможность Формирования дефицита локального иммунитета у этих больных.

Установлено преобладание геиофильной палочки и пневмококка у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и лидирующая роль синегнойной инфекции у детей с муковисцидозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработаны показания к проведению бронхоскопии у детей с хроническими и рецидивирунпцими заболеваниями легких. Этот метод является высокоэффективным в дифференциальной диагностике рецидивирующих и хронических болезней легких у детей, выявлении и удалении инородных тел и новообразований, диагностике обструктивного синдрома,пороков развития трахеи и бронхов.

Установлено,что применение кортикостероидной терапии перед

извлечени-м инородных тел.длительно находящихся в бронхах, уменьшает активность воспалительного процесса в бронхах и облегчает их удаление.

Показана диагностическая эффективность электронно-микроскопических исследований биоптатов слизис.ой бронхов при синдроме дисфункции цилиарного эпителия, в частности, у больных с синдромом Картагенера.

Установлена важность исследований бронхоальвеолярных смывов щя этиологической диагностики бактериального воспалительного троцесса в легких,определения степени его активности,состояния (естного гуморального иммунитета.

Метод идентификации липидсодеркацих макрофагов в промывных >одах бронхов позволяет диагностировать аспирационный синдром у 1етей различного возраста.

Разработанная методика посегментарного бронхоальвеолярного 1авана у детей с муковисцидозом и ХНЗЛ обеспечивает эффективное шипение периферических^бронхов о.т вязкого секрета,слепков брон-:ов,улучвает вентиляции легких.

Определены наиболее часто встречающиеся штаммы патогенных актерий в бронхиальном секрете больных ХНЗЛ и муковисцидозом, и пектр наиболее эффективных антибактериальных препаратов.

Обосновано применение повыиенных разовых доз антибиотиков у етей, больных муковисцидозом.

Доказана возмохность эндобронхиального и ингаляционного ведения амикацина у больных с хроническими неспецифическими за-олеваниями легких и муковисцидозом.

Определены частота и вид побочных реакций бронхоскопии,погано, что применение ингаляций бета-2-агонистов после экстуба-»и больных сникает частоту возникновения бронхообструктивного

вдрома. «

Разработанные методы диагностики и лечения хронических и рецидивирующих болезней легких у детей внедрены в отделении острых респира.орных инфекций с группой хронических бронхолегочных заболеваний,лабраториях микробиологии,иммунологии и биохимии НИИ педиатрии РАМН,научно-клиническом центре муковисцидоза РФ (г.Москва),научно-производственном центре "Не'дБиоспектр" .Материалы диссертации по диагностике и лечении ХНЗЛ у детей включены в учебный курс для студентов ФУВ МЫЙ им.И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации обсуждеьы на научно-практических конференциях НИИ педиатрии РАМН, на пленарных и секционных заседаниях Общества детских врачей (1988, 1989,1991), 15 Мевдуна-родном симпозиуме социалистических стран по проблемам детской пульмонологии (Киев, 1989г.), 1 и 2 Всесоюзных конгрессах по болезням органов дыхания (Киев,1990; Челябинск,1991);Всесовзных научно-практических конференциях "Актуальные вопросы эндоскопии в пе-диатрии'Ч Горький 1990);"Патогенез хронического воспаления'ЧНово-сибирск 1991);"Актуальные проблемы химиотерапии бактериальных ин-Фекций'Ч Москва 1991);"Современные проблемы диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваниях легких у детей"(Нальчик 1991).

Разработанные методы определения степени активности воспалительного процесса,диагностики аспирационного синдрома, проведение Сронхоальвеолярного лавава с лечебной и диагностической цельв.рациональная антибиотикотерапия. а также показания к использовании бронхоскопии у детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких рекомендуются для внедрения в пульмонологических детских стационарах,эндоскопических отделениях и центрах. Материалы диссертации целесообразно включить в учебные курсы для студентов и слушателей педиатрических факультетов ВУЗов и ГИДУВов страны.

Объ-1 и структура диссертации. Работа выполнена на траницах машинописного текста и состоит из введения, обзора ли-ературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных езультатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация ил-шстрирована таблицами и УА— рису^лми. Библиографический

казатель вклвчает источников отечественной и зарубея-

ой литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический раздел исследования включает В75 детей с раэ-ичиыыи формами хронических и рецидивирующих болезней легких,гос-итализированных в пульмонологическое отделение и отделение сотых респираторных инфекции НИИ педиатрии РАМН в 1980-1992гг. Ди-гноз заболевания ставился в соответствии . классификацией неипе-ифических бронхолегочных заболеваний, принятой на совместном ленуме Научного совета по педиатрии АМН СССР и Президиума прав-ения Всесоюзного общества детских врачей. Для оценки эндобронхи-з использовалась классификация проф.Е.В.Климанской.

Бронхоскопия всем болыши проводилась под наркозом С в ка-зстве анестетиков использовались сомбрерин.кеталар или калипсол сочетании с миорелаксантами) жестким бронхоскопом типа Рг1с1е1 3(1.441. У части больных использован бронхофиброскоп ОИшриБ Всего выполнено 1445 манипуляций.

Этиологическая диагностика бактериального процесса в легких иммунологические исследования проводились в лаборатории микро-юлогии и иммунологии НИИ педиатрии РАИН (зав.- проф. В.В.Бот-шьева).Для выявления возбудителя использован количественный ме-|Д оценкиЛувствительность бактерий к антибиотикам определялась ¡толом диффузии в агар с использованием бумаяных дисков и мето-и серийных разведений.Для определения иммуноглобулинов приме-

нялся метод радиальной иммунодиффузии по Мапс1п1С1965) с использованием моноспецифических антисывороток. Исследования функции внешнего ди.сания проводились в лаборатории Функциональной диагностики института Сзав.проф.И.С.Ширяева) к.м.н.О.Ф.Лукиной. Определения концентрации бета-галактозидазы и спектра фосфолипидов -в лаборатории, биохимии (зав.- проф. Баканов М.И.), в первом случае использовался метод спектрофлшориметрии, во втором - метод одномерной тонкослойной хроматографии.Исследование биоптатов слизистой бронхов проводилось в лаборатории По1'оыорфологии (зав.-проф.Алексеевских Ю.Г.) с использованием электронной микроскопии, Фармакокинетические исследования - в лаборатории фармакокинетики Филиала по разработке ГЛС ВНИИ биотехнологии (директор д.м.н.В.П.Яковлев) методом диффузии в агар¡легочную ткань для исследования получали после резекций легких по поводу хронической пневмонии (хирург - к.м.н.Сотникова Г.Д.); Исследование содеряа-ния лактоферрина и фибронектина приводились в лаборатории кккуно-химической диагностики НИИ вакцин и сывороток им.И.М.Мечникова РйИН(руководитель - к.б.н Н.В.Цветкова),отделении модификаторов и протекторов противоопухолевой терапии ИНИОИ им.П.А.Герцена МЗ РФ (руководитель - к.б.н.Р.И.Якубовская) методами имыуноферме'нтного анализа.

Рентгенологические исследования осуществлялись в лаборатории рентгенологии института (зав.проф.Дворяковский И.) рентгенологами д.м.н.О.й.Споровым,к.м.н.Б.й.Марковым,0.Д.Фильчаговой.

ШНИКО-ЭНДОСКОПНЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

Проведено параллельное изучение клинического течения заболеваний и эндоскопических данных.При оценке бронхоскопической картины нами принимались во внимание¡состояние слизистой оболочки бронхов (наличие.характер и распространенность зндобронхита.ха-

1актер и ..оличество бронхиального секрета и др.),наличие аномалий 1азвития трахеи и бронхов, а также другие изменения (инородные ела,новообразования,грануляции и т.д. ).

Большинство ХНЗЛ протекают с Ь^спалиЖигммтг и&т/шшяш •мщисМй оболопш брокоо&.Исследования показали,что а детей с аспространенныни пороками развития бронхов.муковисцидозом.имму-одеф. житными состояниями,двусторонней хронической пневмонией эн-обронхит имеет распространенный характер,однако,изменения могут ревалировать в том или ином участке легкого,что связано с форми-ованием пневмосклеротических изменений,вторично формирующихся у тих пациентов.При локальных изменениях,например,при односторон-ей хронической пневмонии (ХП),локализация изменений зависит от тадии активности воспалительного процесса.В период обострения оспалительного процесса в легких эндоС, онхит не ограничивается ронхами порааенных сегментов,нередко,он охватывает и противопо-ояное легкое.

При двусторонней хронической пневмонии,по-сравнению с ло-альной.эндобронхиальные изменения носят более выраженный хара"-ер.Преобладают гнойные формы эндобронхита С52,8%), по сравнении 28,6% при локальной ХП.

Н детей с локальными пороками развития легких характер вос-5лительных. изменений более вырамен.чем при односторонней хрони-зской пневмойиигу пациентов с простой гипоплазией гнойные формы дабронхита выявлены в 68,8% случаев.При распространенных поро-ах развития эти изменения еще более значительными синдроме (льямса-Кемпбелла в 84% случаев имелся гнойный или катараль-)-гнойный зндобронхит и у всех больных с синдромом Картагенера :елись аналогичные признаки эндобронхита.

XapwJR&p эндо&р&нкит а Süd паЗалоешвсшко сскреШ iKse ииеес дифференциально диагностическое значение и зависят

от нозологической формы заболевания и активности воспалительного процесса.

Лномалии, уюхеоброшшалыюъо- дере&а одна из нередких находок при бронхоскопии у детей с ХНЗОак правило.встречались аномалии ветвления бронхов.повышенная подвижность их стенок,изменение просвета.У больных с односторонней хронической пневмонией аномалии были выявлены в 137. случаев,при двусторонней у 18,5% больных.При распространенных пороках развития бронхов могут выявляться аномалии,не связаные с основным пороков,например,у пациентов с синдромом Вильямса-Кенпбелла различные аномалии трахеоброн-хиального дерева были выявлены у 50% обследованных больных,, у детей с синдромом Картагенера в Ш случаев.Для последних больных характерно обратное располоаение бронхиального дерева,выявляемое при бронхоскопическом исследовании.

Очевидно диагностическое значение бронхоскопии при выявлении инородных тел и новообразований.Из 875 обследованных нами больных новообразования были обнаруаены у 5 детей(О.бХ).Характер изменений был следующим: лимфангиома в подсвязочном пространстве; псевдоопухоль в области бифуркации трахеи; одиночные полипозные разрастания в верхней трети трахеи, полип в левом нижнедолевом бронхе; и папилломатоз гортани и трахеи.Инородные тела бронхов были выявлены у 24 детей (2,7/0,при этом у 23 больных инородное тело находилось в бронхах более 2 недель.Органических инородных тел было 22. неорганических - 2.

С&пос&а&шние- кмшт&смих данных с э-н&ожогимшсшш показывает,что они не всегда совпадают.Результаты бронхоскопии можно разделить на прогнозируемые и неожиданные.К первым относятся те данные.которые можно ожидать у больного.основываясь на результатах клинического и инструментального исследования,полученных до манипуляции. К неожиданным - следует отнести те,которые ыовно вы-

явить только при бронхоскопии.К второй группе данных у больных с хронической пневмонией моано отнести следующие:

- выявление двустороннего эндобронхита при наличии четко локальной клинической и бронхографической симптоматики только в одном легкой - 108 случаев (ЗШ

- выявление различных аномалий строения трахеобронхиального дерева (до проведения бронхографии или не выявленных при этом исследовании) - 38 детей (10,52)

- обнаружение локального гнойного эндобронхита при наличии клинических данных.свидетельствующих о ремиссии воспалительного процесса в легких (12 детей З.ЗХ).

- случайное обнарунение инородных тел,новообразований и др. (8 детей - 2,1%).

Вааное значение для оценки прогноза заболевания имеет бронхоскопия,произведенная в течении болезни. Оценивая течение локальной односторонней хронической пневмонии,моано отметить поло-гительнув динамику симптомов с возрастом (снинение частоты и тя-«ести течения обострений.улучшение самочувствия больных),что о--раяается и на эндоскопических данных, Катамнестические исследования С1-8лет),проведенные у больных с односторонней хронической пневмонией показывают,что у большинства детей 68,имелась поло-1ительная динамика эндоскопических данных,, у остальных отмечается стабилизация процесса.

У пациентов с пороками развития легких и бронхов динамика зндобронхита имеет следующий характер:при синдроме Картагенера Скатаннез 4 года) у 40% больных изменения нарастали, у остальных имели стабильный характер.При синдроме Вильямса-Немпбелла и простой гипоплазии (катамнез от 1 до ? лет) у большинства детей изменения имели стабильный характер.

Опред.леннуп роль мояет играть бронхоскопия в опред&лгшли,

причин бронхообструктивного синдрома.Как показали наши исследования этот синдром нередко сопровождает различные пороки развития бронхов,напри..ер, трахеобронхомаляцию,синдром Вильямса-Кемпбелла или эпизоды аспирации.Известны случаи сочетания бронхиальной астмы с пороками развития бронхов,пневмосклерозами. Поэтому,в случаях,когда у больного имеется атипичное течение бронхообструктивного синдрома и возникают сомнения в его аллергической природе,бронхоскопическое исследование может уточнить его этиологию.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ БРОНХОСКОПИИ У ДЕТЕЙ С ХНЗЛ И М9К0ВИСЦИД030М.

Л&гейна,я ром> йронсмсшгиш в первую очередь заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей.

Хронические воспалительные заболевания легких, как правило, сопровождаются гиперсекрецией в бронхах и вязкостью секрета,что затрудняет его удаление с помощью консервативных методов.Применение бронхоальвеолярного лавама позволяет удалять вязкий секрет,слепки бронхов и гнойный пробки из периферических отделов бронхов. Наиболее выраженные изменения выявляются у больных муко-висцидозом.Поражение легких,возникающее вследствии скопления вязкого секрета и воспалительного процесса,протекающего на этом фоне, проявляется диффузным гнойным эндобронхитом.особенно выраженным у больных в тяжелом состоянии. Наш опыт почти 300 бронхоскопий у этих больных показывает,что наиболее эффективен посегиен-тарный лаваж растворами муколитиков с немедленной аспирацией содержимого и эндобронхиальным введением антибиотиков на заверяющем этапе бронхоскопии.

Наиболее опасный проявлением обструкции дыхательных путей является аспирация инородных тел.В силу специфики наией клиники мы,как правило.имеем дело с поздно выявленными инородными тела-;и.В данном случае опыт показывает,что проведение двухнедельного

курса гормональной терапии (преднизолон в дозе 1 мг/кг) в сочетании с антибактериальной терапией способствует уменьшению отека слизистой бронхов в месте вклинения, инородного тела и облегчает его извлечение.Мы такяе изучили последствия аспирации инородных тел' у детей. Почти у всех пациентов с длительно находящимся в бронхах инородным телом формируется хронический процесс (хронически,, бронхит или гшевмосклероз с бронхоэктазами),причем степень пораяения бронхов зависит от того, сопровождалась ли аспирация ателектазом легкого или нзт.В первом случае риск формирования пневмосклероза и бронхозктазов значительно вьге.

Вагшой составной частью лечебных манипуляций при бронхоскопии является зндобронхиальное введение антибиотиков. Препарат подбирается с учетом чувствительности флоры к антибиотикам.Чтобы определить наиболее рациональный путь введения антибиотиков нами проведено исслгсЫ-оша пр&параЯа ашиа-

Чин при различных путях введения¡зндобронхиальном.парентераль-(ом и ингаляционном в дозе 5 иг/кг массы тела. Предварительно доведенные сравнительные исследования эффективности нескольк,..: 1Миногликозидных препаратов показали,что амикацин является наибо-юе эффективным антибиотиком,направленным против синегнойной па-ючки и стафилококка.

Максимальные концентрации антибиотика в сыворотке крови и [егочной тканй при всех путях введения превываат миниыально-по-.авляпцие концентрации больпинства штаммов микроорганизмов,выде-:еных у этих больных.Уровни аникацина при парентеральном введении мокроте весьма незначительны, что связано с затруднением диф-узии антибиотика из сосудистого пусла в просвет брон-ов.Напротив,использование амикацина в ультразвуковых аэрозолях и ри эндобронхиальном введении позволяет создать высокие кон-ентрации ак.-ибиотика в мокроте и достаточные в сыворотке крови,

причем, при эндобронхиальнон введении антибиотик сохраняется в бронхиальном дереве в течении четырех суток.

Через 1,5-2 часа после внутримышечного еведения амикацина уровень антибиотика влегочной ткани был почти в б раз нике.чек в сыворотке крови,но в 3 раза выше,чем в мокроте.

При сравнении фармакокинегики амикацина у больных хронической пневмонией и муковисцидозом было отмечено,что при парентеральном введении имеется более низкий пик сывороточной концентрации и более ускоренное выведение препарата у больных муко-висцидозом,что,возможно,связано с нарушением процессов всасывания и особенностями инактивации антибиотиков в печени у этих больных.!, е. детям с ыуковисцидозом показано использование повышенных разовых доз антибиотиков.Различия в фармакокинетике амикацина при ингаляционном введении связаны с различной степенью обструкции дыхательных путей у больных с хронической пневмонией и муковисци-дозом. Наши исследования показывают,что наиболее эффективным является парентеральный путь введения С это подтверждается клиническими наблюдениями),однако,два других такае могут использоваться в клинической практике.Ингаляционное введение антибиотиков.по-видимому .наиболее эффективно у больных с нетяаелым состоянием С например, при лечении в домашних условиях больных муковисцидозом) и достаточной проходимостью дыхательных путей.Эндобронхиальное введение антибиотиков такяе монет использоваться при бронхоскопическом исследовании у больных с хроническим воспалительным заболеванием легких бактериальной этиологии.

Частота побочных, эФР&кЛЫ- ой брошхоскагши зависит от тявес-ти состояния больного и вида заболевания.Наиболее частым побочным эффектом манипуляции является подъем температуры тела вечером в день исследования.И детей с нуковисцидозом это отмечено в 45,3% случаев,у пациентов с хронической пневмонией - 6,1%.Причем,у всех

ольных ' нуковисцидозом.находившихся в тяжелом состоянии,отме-ался подъем температуры тела вечером после исследования.В боль-инстве случаев температура повышается незначительно и снижается амостоятельно.липь если она превышает 38,5 применяются яаропони-анщие средства.

Такие ослоянения, как бронхоспазм и ларингоспазм,встречают-я сравнительно редкое 1и 7,9'/. манипуляций у болънах муковис-идозом и 0,8% у больных хронической пневмонией).

Наиболее грозными осложнениями являются длительное апноз (3 етей), пневмоторакс (1 ребенок),длительная гипоксия (9 больных) брадикардия (1 больной),все эти осложнения отмечались у больных уковисцидозом,которые в момент проведения бронхоскопии находи-ись в тяжелом состоянии. Длительное апноз после зкстубации.ско-ее всего.явилось следствием измененного . лаболизма миорелаксан-ов у детей с тяжелыми формами мцковисцидоза,которые,как извест-о,часто сопровождаются циррозом печени.Остальные осложнения так-в можно связать с особенностями поракекия легких и сердца ц этих ольных.

3 6 из 35 детей с муковисцидозом,которым бронхоскопия про-адилась по витальным показаниям, в течении суток после бронхос-опии наступил летальный исход,непосредственной причиной которого »ла остановка сердечной деятельности.

ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОФЛОРЫ БРиНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА У ДЕТЕЙ С ХНЗЛ И МУКОйИСЦИДОЗОМ

Одной из задач исследования было и%цпение- шкройнот 1екПра &гх>нлиальноео секрета у больных с хроническими заболе-шияыи легких и муковисцидозом.

За последние б лет,по сравнении с результатами микробиоло-1ческих исследований, полученных 10-15 лет назад, у больных юнической -невмонией значительно возросла роль гемофильной па-

лочки (71,6% от всех исследованных штаммов) и пневмококков (38,77.). Прочие микроорганизмы,.такие как золотистый стафилококк, клебсие-ла,протей,синегнойная палочка,грибковая-флора выявляются значительно реже.

Сопоставление вида зндобронхита с характером высеваемой микрофлоры у детей с хронической пневмонией показало достоверно больиуш частоту высеваемости гекофыьной палочки из содержимого бронхов больных с распространенным (88,?У.) и гнойным (90,?%) эн-добронхитом по сравнению с локальным (38 7У.) и катаральным (33,32) зндобронхитомД соответственно р<0,001 и р<0,001).

Гемофильная палочка в монокультуре или ассоциациях с пневмококком достоверно чаще высевается из бронхиального секрета больных с полисегментарными ниинедолевыми и двусторонними поражениями, по-сравненив с больными с ыоносегментарными нижнедолевыми,среднедолевыми и/или верхнедолевыми процессами (соответственно 82,7У. и 80,Б^ в сравнении с 48,82 р<0,01 и р<0,001).

Аналогичные исследования,проведенные у детей с локальными пороками,указывают на преобладание тех ае микроорганизмов,но частота выделения золотистого стафилококка выие и составляет,например,у больных с простой гипоплазией 13,62 .У детей с распространенными пороками развития бронхов (синдром Вильямса-Кемпбелла) частота выделения стафилококка еще выие (26,32) При синдроме Кар-тагенера вид микрофлоры бронхиального дерева следуиций:гемофиль-ная палочка - 802, пневмококк 102 и грибки рода Кандида 102.

У пациентов с иммунодефицйтными состояниями преоладавт ге-мофильная палочка (55/0 и пневмококк (402),но выие частота протея, стафилококка,синегнойной палочки и грибков рода Кандида (17.52).

У детей,больных муковисцидоэом.в основном, выделялось три микроорганизма:синегнойная палочка (68,82); золотистый стафило-

кокк (46,3V.) и гемофильная палочкаС 16,У/.).Чаще всего микроорганизмы выделялись в различных ассоциациях (в 53,3% случаях однов ременно выделялось два микроорганизма),наиболее частыми из которая были сочетания с геиофильной палочкой.

Вид микрофлоры может зависить от разных причин.например, зозраста больного - чеа старше дети,тем чаще у них выделяется си-1егнолная палочка.Золотистый стафилококк чаще выделяется у детей ¡ладгсе 10 лет.Высев гемофильной палочки,клебсиеллы с возрастом ¡величивается.

Изучение чувствительности выделенной микрофлоры к антибил-■икам указывает,что большинство штаммов гемофильной палочки и [невмококка сохраняют высокую чувствительность к препаратам пени-;иллинового ряда (пенициллину,ампициллину),некоторым цефалоспори-:ам (лонгацеф.цефспан).рифанпицину,лсвомицэтину.Кроме того гемо-ильная палочка сохраняет высокую чувствительность к аминоглико-идам,эритромицину,а пневмококк к цефакезину и цефалексину. Си-егнойная палочка сохраняет высокую чувствительность к препаратам миногликозидного ряда:тобраницину (100/0,амикацину (9?.5Х),ге: -амицину (89,37.), а также нилоцину.стрептомицину.неомицину.Кана-ицин подавлял рост лишь 19,47. штаммов Pseudononas. По-прежнему исоко активен полимиксин, который можно рекомендовать для инга-яционного применения,Карбенициллин подавлял рост ?1,9Хитан-:в.Антисинегкпйный бактериофаг оказался малоэффективным препара-)М, он задерживал рост In vitro 25,32 штаммов.Стафилококк сохра-1ет высокую чувствительность к цефалоспоринам .оксациллину.аии-1Гликозидам,вклвчая канамицин; рифампицину.новобиоцину. Актив-1сть левомицетина.линконицина.ристамицина несколько ниже.Цефа-спориновые производные также подавляют рост значительной части аммов золотистого стафилококка.

Особег шстьв больных муковисцидозом является преобладание

не только синегнойной палочки,но и высокая частота ее мукоидны> Форм,причем, на фоне антибактериальной терапии чаще всего не происходит удал ния возбудителя, а отмечается лишь трансформация не-мукоидных штаммов в мукоидные. В лабораторных условиях немукоид-ные штаммы синегнойной палочки показали себя более устойчивыми > ряду антибиотиков, включая амикацин.пипрацил.фосфоцин, антисинег-нойный бактериофаг.

При сравнении микробиологических данных,полученных при исследовании мокроты и кидкости бронхоальвес :ярных смывов у детей,больных муковисцидозом, совпадение отмечено в 73,17. случаев, ИССЛЕДОВАНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ БЕТА-ГАШШИДАЗЫ И СПЕКТРА ФОСФОЛИПИДОВ В БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРШ СИНВйХ И ПЛАЗМЕ КРОВИ. Одной из ваяных задач для исследователей является (щуг&ши паЛшенеяа хронилеЫшс лггшх а м№о&исциЗо$а 8&-

йей.Хороио известно, что эти заболевания сопровогдаются значительным изменением обмена веществ.Полагают,что ванную роль пр] этом игравт мембранодеструктивные изменения,связанные с поранением липидной фазы цитомембран за счет вовлечения липидов в процессы перикисного окисления,а такие воздействием на фосфолипиды цитомембран эндогенных фосфолипаз,точкой прилояения действия которых могут быть мембраны клеточных структур и в том числе лизо-сок.Вагное значение имеет состояние лилидного обмена,поскольк; липиды является основным компонентом клеточных мембран и легочного сурфактанта. Зти процессы при хронической пневмонии и муковис-цидоэе изучены недостаточно.В этой связи представляет интерв! изучение при данных нозологических формах спектра фосфолипидовСФ. - основного структурного компонента клеточных мембран, а так» активности кислых гидролаз - ферментов,локализующихся преимуцест венно в лизосомах клетки,в частности - бета-галактозидазы Сб-Г). Повышенная активность мембранодестабилизирующих процессов

Активность бета-галактозидазы при хронических неспецифических заболеваниях легких и ыуковисцидозеудетей в зависимости от гепени активности воспалительного процесса в легких

посторонняя фоническая

пневмония

цзусторонняя

фоничесш

птвмонмя

ВПРБ

луюшсцидоз

вятропьная ругла

ПМ1М

БАС

.-- контрольная

I_I группа

ЛИВ обострение

р8ь*1ш!я

В '-Б

активность

бетэч-алактозидаэы

нмопь/чзс/мл.

результате влияния различных факторов хронического воспаления в бронхах и легочной ткани при хронической пневмонии и муковисцидо-зе выражаетсг прежде всего в нестабильности лизосомальных мембран и находит свое отражение в увеличении активности б-Г в биологических жидкостях.Об этом свидетельствует достоверное повышение активности фермента в БАС при хронической пневмонии в два раза и более чем в пять раз при муковисцидозе (рисунок 1).

Изменения активности б-Г в БЙС и плазме крови носят однонаправленный характер и имеют прямуи зависимо :ь от объема и распространенности бронхолегочного процесса,тяжести и характера течения заболевания,а такие от формы зндобронхита. В то же время активность б-Г в БЙС в соответствующие периоды заболевания была сравнительно выше,( р < 0,05), чем в плазме. Более высокая активность б-Г, обнаруженная в БЙС у детей с гнойной формой зндобронхита, монет быть связана с активацией системы комплемента (иммуно-комплексНыми реакциями), что приводит к привлечению в бронхоле-гочну» ткань активных гранулоцитов.экскретирующих лизосомальные Ферменты и,возможно, является своеобразной защитной реакцией,направленной на устранение цитотоксических агентов (супероксидного аниона,перекиси водорода) и способствует подавлению синтеза про-тиволегочных антител.

Высокая концентрация фермента в месте воспаления должна в силу повышенной проницаемости мембран сопровондаться усилением поступления ферментов в кровяное русло.а также в бронхиальный секрет при нарушении целостности эпителиального покрова;избыточ-ная протеолитическая и гидролитическая активность ферментов в комплексе значительно усугубляют деструкцию клеточных мембран.

На фоне комплексного лечения.несмотря на достижение клинического благополучия и снижение активности фермента в плазме крови.уровень б-Г в БЙС остается достаточно высоким.Сохраняющаяся

Таблипа__^__

Содержап-.е фракций ФосФолипидов в плазме крови и НАС у детей С ХТОУ1 и нуковисцидозон в период обострения бронхолегочного процесса (Н + ш; ото. У.)

| Группы обследованных больных Исследуемый субстрат ФРАКЦИИ ФОСФОЛИПИДОВ

лэтх СФН ФТХ ФТЭА

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ плазма БАС 4.6+0.2 2.2+0,2 20. 111.2 4. 5 + 0.4 55. 1 + 1. 22 57. 1+2.1 16,2 + 1,23 22,9+1,2

ВПРБ плазма БАС 4.8±0. 3 3,4+0, 3 21.3+0.25 5. 8+0, 3 48. 3 + 1.6 54. 4+1. б 20. 4+1.3 28.8+1.2

ИУХОВЯСХШДОЗ плазма БАС 7.91+0. 35 4,77+0,22 20, 8+0.46 12. 1+0. 3 42. 35+1. 2 44. 5+1.6 28. 6 + 1.0 36, 9+1. 3

I Контрольная | группа плазма БАС 3,7+0,81 0.7+0. 16 18, 1 + 1,4 2,01+0. 2 68. 531:1.9 76. 7+1. 9 8, 97 + 1. г| 16,6+1.5 |

Таблица .А.__ Состояние спектра фосфолипидов в плазме крови и БАС у детей с ХГОУ1 и нуковисцидозон в период рениссии бронхолеточного процесса. (Н + ш: отн. *)

9 Группы {обследованных 9 больных Исследуемый субстрат ФРАКЦИИ ЮСФОЛИЛИДОВ

/¡ФТХ СФН ФТХ фтэа

| ХРОНИЧЕСКАЯ | ПНЕВНОНИЯ плазма БАС 4,0+0.2 1. 1+0, 1 18. 4+1, 25 3.1+0. 3 65,6+2.4 73, 1 + 1.8 9.4+1. 62 17. 3+1, 2

ВПРБ плазма БАС 4, 1+0. 15 1, 2+0, 2 18, 8±1. 3 3. 3+0,4 66.4+1.6 69. 1 + 1,7 9. 8+1. г 19. 1 + 1. 2

НИЮВИСПИДОЗ плазма НАС 5. ио, 3 1. 2+0. 11 19. 2+0. 3 3,4+0. 21 62. 1 + 2. 1 59. 7+2. 21 10, 2+0. 3 19. 9+0, 33

Контрольная группа плазма БАС 3. 7+0. 81 0, 7+0. 16 18. 1 + 1.4 2.01+0.2 68. 53 + 1. 9 76. 7+1,9 8, 97+1.2 16,6±1.5 I

высокая активность фермента коает способствовать дальнейшему ухудшению воспалительных изменений в бронхолегочной системе, особенно у детей с муковисцидозсм.

Спектр М в БАС,по нашему мнения,такве мокет в определенной степени отраяать выраненность мембранодестабилизирувщих процессов,специфику метаболизма липидннх компонентов клеточных структур бронхолегочной ткани.Так,например.выявленные изменения наиболее активных в метаболическом отношении фракций ФТЭА-ФТХ связаны с нарушением циклов взаимопереходов чЛ в бронхолегочной ткани в процессе развития хронического воспаления и обусловлены угнетением синтеза поверхностноактивных ФЛ,нарушением их выделения на альвеолярную поверхность или усиленным разрушением сурфактантных ФЛ (таблицы 1 и 2).

Выявлена четкая прямая зависимость степени нарушения гоме-остаза липидов плазмы крови и БАС от тяаести бронхолегочного про- . цесса при ыуковисцидозе и характера эндоскопической картины.

Полученные данные о спектре ФЛ цитоиеыбран.видимо.надо связать , с одной стороны, с нарушением процессов всасывания аиров из-за нарушения функци:: поджелудочной аелезы, а с другой стороны, с особенностями превращения и обмена липидов при муковисцидозе у детей. '

Нарушение всасывания липидов ведет к возникновение дислипи-демии и изменение спектра липидов биомембран в сторону увеличения содержания ненасыщенных вирных кис.»« .делавцих конструкцию мембран более жесткой и ломкой.Функции такой мембраны нарушаются, в частности.она хуве сохраняет трансмембранное распределение ионов, в связи с чем повышаются энергозатраты.

При муковисцидозе в период обострения заболевания легких выявляются изменения,связанные с высокой активностью системы, пе-рцкисного окисления липидов (ПОЛ),проявлением чего является окис-

ление ненасыщенных яирных кислот данных фосфолипидов.Отмеченные нами особенно значительные изменения в спектре ФЛ в БАС при му-ковисцидозе могут быть связаны как с интенсификацией системы ПОЛ, так и с их активным ферментативным метаболизмом.

Таким образом,при первичной и вторичной хронической пневмонии и муковисцидозе у детей мы выявили глубокие нарушения гомеос-таза липидов и отраяапцие ваянейшие патогенетические механизмы.Биохимический аспект формирования патологического процесса при хронических бронхолегочных заболеваниях складывается из следующих взаимосвязанных компонентов:лабилиэация мембран,их дезинтеграция, дегенерация с последующим нарушением проницаемости микроцир-куляторного русла,развитием воспаления в легочной ткани.

ИССЛЕДОВАНИЕ ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА Определение содержания иммуноглобулинов (А,М,Е) в БАС и сыворотке крови показало наличие основной закономерности - активации системы местного гуморального иммунитета у детей с различными клиническими формами хронических заболеваний легких.Особенно значимое повышение показателей отмечалось : в острую фазу болезни,при гнойном эндобронхите.при высеваемости из промывных вод бронхов и (или)мокроты микроорганизмов в этиологически значимых количествах, в пораяенном легком по сравнению со здоровым.При этом выявлено повышение всех классов иммуноглобулинов,но более отчетливо и 1дА. Зависимость содеряания иммуноглобулинов в бронхоальвеолярном смыве от активности бронхолегочного процесса представлены в таблицах 3 и 4.

Нарастание секреторной формы ИгА было менее отчетливым и не всегда статистически значимым.Это способствовало уменьшению разницы меяду уровнями сывороточной и секреторной форм иммуноглобулина,что свидетельствовало о снияении содеряания свободного секреторного компонента (5С),что является косвенным признаком пора-

Таблица

Содержание иммуноглобулинов в бас ери обострении воспалительного процесса в легких (средние данные в г/л).

Группа наблюдения Н/п 186 и + ш 318А-1 н + ш Б1ВА-2 и + т БС н + т

Хроническая пневмония 70/40 0. 13+0. 01 0. 19+0. 02 о.гэ+о.оз 0, 05+0. 003

впрб 39/гг 0, 1 +0, 01 о. 1б+о, ог 0.29+0.02 0. 1+0. 0Г1

Нуковис-цидоз 71/44 0. 12*0. 006 0. 16+0. 03 0. 1410.02 _

Гисогамиа-глобулине- мия 6/6 0, 04*0, 005 аьз 0. 19+0. ООТ -

Примечание: Н - количество исследований п - количество больных ВПРБ - врожденные пороки развития бронхов

Таблица.^__

Содержание иммуноглобулинов в БАС в период Ремиссии заболевания (средние данные в г/л)

1 Группа наблюдения Н/п 186 И ♦ т Б1ВА~Г Н + т Б1гА-2 • н + т БС I И + т

хроническая пневмония 80/50 6.07+0, 008 0. 11+0,01 0. 19+0. 02 0, 07+0. 005

ВПРБ 71/43 0.07+0.006 0, 11+0, 02 0. 33+0, 02 0.2+0.006

Гипогакиа-глобулине-ния 6/5 0.0310.004 аЬз 0, 26+0.006 -

пения эпителиальных клеток слизистой бронхов.участвунщих в синтезе 5С,

Особенно значительное снинение секреторного компонента от-иечалось у больных с значительными морфологическими изменениями в легких,в пораженном легком,по сравнении с здоровым,и у детей с ¿уковисцидозом.По-видимому, это свидетельствует о наиболее значительном поражении эпителиального покрова бронхиального дерева в теречисленных выше случаях.

1йМ выявлялся в основном у больных с выраженными гной-ю-деструктивными процессами в легких,т.е. имел,скорее всего,сы-¡ороточное происхождение.

Как известно,показатели гуморального иммунитета повышаются : возрастом.Обратная закономерность,выявленная нами,возможно, связна с длительностью течения заболевания.В связи с .этим не исклю-[ена возможность формирования дефицита локального иммунитета при 1лительном течении заболевания.Однако,клинические наблюдения сви-[етельствуют о благоприятной динамике течения заболевания у боль-1инства больных с хронической пневмонией,что,возможно, связано с 1ктивациеЯ других факторов защиты. В то ге время снижение локально иммунитета у больных с муковисцидозом и ВПРБ,возможно,играет олее значимую роль,чем при хронической пневмонии.

Среди обследованных больных особый интерес представляли ольные с гипогаммаглобулинемией.у которых бронхолегочный процесс тличался тяжелым,прогрессирующим течением. Наряду с недостаточ-остью иммуноглобулинов в сыворотке крови отмечались низкие пока-атели локального гуморального иммунитета.У больных полностью от-утствовала "сывороточная"форма Iей,Одновременно очень высокими ыли показатели содержания 5С,который из-за отсутствия ИгА нахо-ился в БАС в свободном состоянии.не выполняя защитную оль.ГеМ.который мог бы взять на себя защитную роль при соедине-

1йЩ №£ ^

Содержание иммуноглобулинов в БАС у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями лепш и ыуковисцидозом (средние данные в г/л).

Е23 муковисцидоз I—| врожденные пороки

развития бронхов ЧЩ хроническая пневмония

ИЯ гипогаммаглобулинемия

нии с секреторным компонентом,отсутствовал у большинства больных,несмотря на тяжелое бактериальное воспаление.Не исключено,что тякесть течения воспалительного процесса в легких у детей с ИДС обусловлена отсутствием основного защитного фактора - иммуноглобулина А, Общие данные о содержании иммуноглобулинов в БАС при различных заболеваниях представлены на рисунке 2.

Мы также провели и&олеЗо&зяие- аеЪпецифилеЪтк фшЯа-ро& {щщниМЛп,участвующих в защите респираторного тракта от инфекционных агентов.

Сравнение полученных данных с результатами исследования иммуноглобулинов БАС подтвердило наличие основной закономерности -активации неспецифических факторов защиты у детей с разными формами бронхолегочных заболеваний особенно в период обострения бронхолегочного процесса,что согласуется с ранее полученными данными (З.М.Михайлова,1967),

Исследование корреляции показателей гуморального иммунитета в БАС и плазме крови , а также с количеством нейтрофилов в БАС показало наличие сильной связи для лизоцима и лактоферрина во втором случае и отсутствие таковой для фибронектина.что указывает на значительную зависимость содержания первых двух веществ в БАС от количества нейтрофилов и незначительную для фибронектина.Полученные результаты позволили предположить,что основным источником для фибронектина БАС является его переход из плазмы,а для лизоцима и лактоферрина местный синтез.

Наши исследования показали,что содержание лизоцима,лактоферрина и Фибронектина прямо коррелирует с активностью воспалительного процесса в легких.Увеличение содержания выаеперечислен-ных веществ в БАС при обострении воспаления,по-видимому, связано с увеличением абсолютного числа жизнеспособных нейтрофилов в легких,которые ,как и альвеолярные макрофаги,секретируют эти вещест-

- 28 - , .

ва. Часть лизоцииа и ЛФ появляется во внутренней среде легких при деструкции нейтрофильных лейкоцитов.Возкояно, также играет роль повышенная проницаемость сосудистой стенки.имеющаяся при воспалении.

Мы также провели сравнение содервания этих трех веществ в бронхоальвеолярных смывах,полученных из пораненногй и здсрового легких. Содер»ание лизоцима.лактоферрина и фибронектина отлича-. лось незначительно.Возможно,это свидетельствует о том,что в данном случае легкое реагируе- на локальн-Л воспалительный процесс в целом,активируя защитные механизмы и в поравенном и интактноы участках легкого.

При гнойном зндобронхите содержание этих веществ было более значительным,чем при катаральном.Как уае отмечалось,на наи взгляд это связано с увеличением количества нейтрофилов и усилением их деструкции,на что указывает гнойный характер секрета.

Дополнительные возможности предоставляет клз~

йсушго сосйа&а ЕЖ у- бсйей с. асжрсцш>ннш1 Ъш&рэтп.

В типичных случаях диагностика возможна на основании подро-бого изучения анамнеза данных аускультации до и после кормления ребенка.но во многих случаях выявление причины заболевания трудно, поскольку большинство больных предъявляет' малотипичные валобы на периодически возникавший, влаиный кашель,повторные эпизоды бронхита,обычно совпадающие с ОРВИ.что нередко расценивается как рецидивирующий обструктивный бронхит .Позт-оку мы использовали метод 'исследования альвеолярных макрофагов,содержащих липиды.в вид-кости бронхоальвеолярного лавага для диагностики аспирационного синдрома.

Исследование проводилось у 10 детей с односторонней хронической пневмонией (диагноз был подтвервден бронхологическими исследованиями) и у 4 детей с рецидивирущим бронхитом,у которых по

клиническим и анамнестическим данным подозревалось наличие аспи-рационного синдрома.Первая группа больных расценивалась как контрольная.

Результаты цитологических исследований показывают, что у детей контрольной, группы только в одном случае были обнаружены макрофаги с липидами, умеренно окрашенные Суданом 3.

У всех больных из группы с подозрением на аспирационный синдром было выявлено большое количество макрофагов интенсивно окрашенных Суданом.

Таким образом,наши исследования показывают,что выявление альвеолярных макрофагов.содераащих липиды.в жидкости бронхоальве-элярных смывов может служить дополнительным критерием для диагностики аспирационного синдрома у детей.Метод является высоко 4увствительным и специфичным.

Мы такие использовали меЛод э^iЩy>ияo■чш^ípoЪiCynarгectíoex^ ¿скилгдо&сшя пцнмцооинж бтпШаЛЫ- аз- бронхов у- <Шеа с амдротн Ларйааекера,полученных в процессе бронхоскопии,чтобы выявить воз-аожные дефекты цилиарного аппарата слизистой бронхиального дерева I этих больных.

• Морфологической основой выраженного угнетения мукоцилиарно-•о транспорта при синдроме Зиверта-Картагенера является дизориен-гация синглетов относительно друг друга и хаотичное расположение >есничек на поверхности клеток, подтверждавшееся наличием про-юльных,косых и поперечных срезов ресничек в пределах одного поля грения.что наблидалось нами во всех исследованных случаях.У обс-[едованных нами пациентов отмечалось как уменьшение, так и увели-[емие числа дублетов, преимущественно на 1 - 2 пары.Довольно час-о встречалось отсутствие центрального комплекса и смещение дуб-[етов и синглетов, что свидетельствует об отсутствии радиальных пиц и нексиновых связок. Данная патология носила преимущественно

очаговый характер и была отпечена линь в 4 случаях.

Кроме того,встречались утолщенные и деформированные реснички,реснички с двумя аксонемами в цитоплазме и разветвленные микроворсинки свободной части поверхности мерцательных клеток.Данные изменения не являются специфичными для синдрома Зиверта-Картаге-нера и рассматриваются в настоящее время как проявления зндсбронхита.

Во всех случаях нами такие обнарукено вырагенное уменьшение количества мерцательных клеток с сохраненным реснитчатым аппаратом.На поперечных срезах ресничек маблюдалось отсутствие внутренних денеиновых ручек, нару«шые отсутствовали у 7 детей и у 17 были представлены в виде коротких фрагментов.

Заключая результаты исследования мовно отметить,что за последние годы информативность и эффективность метода значительно расиирились.увеличилось число показаний к его использованию.Иы считаем обоснованными следующие показания для проведения манипуляции:

- подозрение на хронический бронхолегочный процесс

- подозрение на ас~ирацив инородного тела

- бронхолегочные процессы неясной этиологии

- подозрение на легочное кровотечение

- диагностика причин бронхообструктивного синдрома •

- нарушение бронхиальной проходимости,связанное с скоплением патологического секрета,в т.ч.ателектазы.

- затяаные бронхолегочные процессы

- подозрение на наличие аномалии трахеобронхиального дерева

- диагностика аспирационного синдрома

- рецидивирующий стридор

- необходимость оценки динамики течения и локализации воспалительного процесса в бронхах

- 31 -

Метод сравнительно безопасен и,если исследование проводится о экстренным показаниям,оно может проводится больному практичес-и в любом состоянии.Если бронхоскопия проводится в плановом полдне, противопоказанием являются острые респираторные вирусные и ругие острые инфекционные заболевания,декомпенсированные пороки ердца,почек,легочно-серд ечная недостаточность.

Таким образом,наши исследования показывают,что бронхоскопия, вляется высокоинформативныы диагностическим и эффективным лечеб-ым методом у детей с хроническими и рецидивирующими болезнями рганов дыхания, Исследование биоптатов бронхов и бронхиальных мывов значительно расииряит возмояности метода и должны шире ис-ользоваться в педиатрической практике,

выводи

1. Метод бронхоскопии при хронических.и рецидивирующих за1 олеваниях легких у детей позволяет определить состояние трахео -ронхиального дерева,характер и выраженность эндобронхиальных из-енений в зависимости от формы бронхолегочного поражения - ограни-енного,распространенного и диффузного.

2. У больных с хроническими неспецифическими заболеваниями егких бронхоскопия не т-олько дополняет клинико-рентгено-бронхог-афическую картину путем выявления эндобронхиальных изменений, но

позволяет у 16Я больных выявить существенно новые, факты: дли-ельно существующие инородные тела,нЬвообразования,аномалии раз-йтия.

3. Локализация и выраженность эндобронхита зависят от ак-лвности воспалительного процесса в легких,объема поражения и ззраста больных. При односторонней хронической пневмонии преоб-адает катаральный эндобронхит; при двусторонней хронической 1евмонии,пороках развития бронхов и легких,поражении легких при шогаммаглобулинемии и муковисцидозе - гнойный эндобронхит.У де-

тей раннего возраста чаще встречается распространенные и гнойные Формы эндобронхита.

4.При бронхоскопии у детей с различными формами бронхоле-гочных болезней выявляются эндоскопические симптомы аномалии развития трахеи и бронхов¡нарушение просвета,аномалии ветвления и др.Частота их выявления зависит от формы заболевания и колеблется от 13,7% при хронической пневмонии до 50% при синдроме Вильям. са-Кеыпбелла.

5. Данные бронхоскопии подтвержд гот благоприятное клини-ко-функциональное течение хронической пневмонии ."результаты бронхоскопии, проведенные в кагамнезе (до 10 лет),свидетельствуют об улучшение бронхоскопической картины эндобронхита у 70% детей,коррелирующее с возрастом больных.У детей с пороками развития эндоб-ронхиачьные изменения в большинстве случаев носят стабильный характер,при муковисцидозе положительная динамика отмечена лишь у 6,7% детей, а у 40% стабилизация.

У детей с хроничес-киыи заболеваниями легких и муковисци-доэом применение при бронхоскопии сегментарного бронхоальвеоляр-ного лаважа небольшим объемом жидкости позволяет достигать лечебного эффекта вследствие удаления вязкого секрета или слепков бронхов,а такая получать субстрат для исследобания - бронхоальве-олярные смывы.

7,Обнаружение в бронхоальвеолярных смывах альвеолярных макрофагов, фагоцитировавших липиды, с высокой достоверностью свидетельствует о наличии аспирационного процесса.

8. У детей с хронической пневмонией и муковисцидозом показана зависимость активности бета-галактозидазы и спектра фосфоли-пидов от характера воспалительного процесса в легких и бронхах, формы заболевания. Особенно выраженные сдвиги в спектре фосфоли-пидрв каблвдавтся у больных муковисцидозом.главным образом,фрак-

ий ЛФТХ и ФТЗА,

9.Выявлена активация гуморальных факторов местной защиты у етей с различными формами заболеваний легких,особенно выраженная

острой фазе болезни,при гнойном эндобронхите.при высеваемости з бронхиального секрета микроорганизмов в этиологически значимых оличествах.

10. В бронхиальном секрете у детей с хроническими заболева-иями легких наиболее часто определяются гемофильная палочка и невмококк, значительно- реже - золотистый стафилококк,клебсиел-а,протей.синегнойная палочка,грибковая флора.Достоверно большая астота высеваемости геыофильной палочки при хронической пневмо-ии отмечается у больных с распространенным (88,7'/.) и гнойным 90,77.) зндобронхитом, в то время как при локальном эндобронхите тот показатель равен 38,77. и при катаральном 33,3%. У пациентов

муковисцидозом в микробном пейзаге преобладают синегнойная па-очка (68,8%); золотистый стафилококк (46,3%) и гемофильная па-очка( 16,3%).

11.Доказана высокая чувствительность большинства штаммов ге-офильной палочки и пневмококка к препаратам пенициллинового ря-а,некоторым цефалоспоринам.рифампицину,левомицетину, аминоглико-идам,эритромицину;синегнойная палочка сохраняет высокую чувстви-ельность к препаратам аминогликозидного ряда,полимиксину;стафи-ококк чувствителен к цефалоспоринам.аыиногликозидам.оксацилли-а,рифампицину,новобиоцину.

12. При сравнении Фармакокинетики амикацина,одного из наибо-зе активных антибиотиков против синегнойной палочки и стафило-экка, при зндобронхиальном,ингаляционном и парентеральном его вменении отмечается.что наиболее эффективным является паренте-зльный путь введения.У больных муковисцидозом обнаруживаются боге низкие пиковые концентрации препарата при всех путях введе-

ния.что обосновывает использование максимальных разовых доз ами-кацина при лечении этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Применение метода бронхоальвеолярного лавава небольшим объемом жидкости позволяет проводить эффективное очищение периферических отделов бронхов а детей с ХНЗЛ и нуковисцидозом и получать субстрат для исследования легких.

2.Использование глвкокортикоидных гормонов (до бронхоскопии) повышает эффективность манипуляции у больных с длительно существующими инородными телами бронхов.

З.Эндобронхиальное и ингаляционное введение амикацина позволяет использовать эти пути введения в дополнение к парентеральному у детей с ХНЗЛ и нуковисцидозом.

Ингаляционный путь показан у нетяжелых больных с достаточной проходимостью дыхательных путей, в частности,при лечении юльнмх иуковисцидозом на дому; зндобронхиальный - при бронхоскопическом исследовании у детей с воспалительным процессом бактериальной этиологии в легкие.

4.Определение уровня бета-галактозидазы в-БАС позволяет определять Степень активности воспалительного процесса в легких.что может служить дополнительным диагностическим критерием.

5.Обнаружение в бронхоальвеолярных смывах альвеолярных макрофагов, фагоцитировавших липиды,помогает диагностике аспирацион-ного' синдрома у детей.

6.Бронхоскопическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома (выявление пороков развития бронхов и легких,инородных тел,новообразований и ДР.)

- 35 -СПИСОК РАБОТ опдбликованннх по теме диссертации .Antibiotik endobronchial treatment of CF patients uith Ps.aeru-inosa infection.//In 12th annual neeting of the European working roup for CF.-Athens-Greece 1983.-p.20.(coaBT.S.Rachinsky.N.'Kapra-ov).

.Антибиотикотерапия острых и хронических заболеваний легких у-етей.// Тез.докл.Всесопзн.симп."Современные аспекты применения нтибиотиков в клинике". - Петрозаводск. - 1984.- С.73-76.Ссоавт, .В.С ереда,В.К.Таточенко,Н.И.Капранов).

.Современные принципы антибактериальной терапии бронхолегочных аболеваний у детей.//Вестник ЙИН СССР. - 1985. - N 6. - С.58 -9.Ссоавт.Е.В.Середа,В.К.Таточенко,Н.И.Капранов и др.). .Аспирация инородных тел как причина • хронич'еской пневмо-ии.//Тез.докл.Всесоюзн.конф."Актуальные проблемы пульмонологии етского возраста". - М. - 1985. - С.-76-7?.(соавт.Р.Й.Доброволь-кая, Г. Д.Сотникова).

.Синегнойная инфекция у детей, больных муковисцидозом. //Тез.докл. Всесоюэн. 2 конф."Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и екарственной устойчивости микроорганизмов". - Минск. - 1986. -.54-55.(соавт.М.В.Иобидзе,К.Примбетов,В.Румянцев). .Особенности фармакокинетики амикацина при различных путях вве-ения у" больных хронической пневмонией и муковисцидо-ом.//Сб."Фармаконинетические исследования при созданиии примене-ии лекарственных средств". - Каунас. - 1987, - С.409-413. (соавт. .П.Яковлев.L3.Скала,А.Г.Панина).

.Проникновение некоторых антибиотиков в ткань легких и мокроту эльных хронической, пневмонией.//там ¡не. С.404-408 (соавт. .П.Яковлев /1.5.Скала).

.Особенности микробной флоры бронхиального секрета детей с хро-

ническими бронхолегочными заболеваниями и ыуковисцидоэом и их антибактериальная терапия.//Вопр.охр.матер, и дет. - 1987. - N 8. -С.9-14(соавт.Л.К.Катосова,М.В.Иобидзе.Л.П.Нлюкина). 9 .Клинико-бактериологическая оценка эффективности применения амикацина при хронических бронхолегочных заболеваниях и муковис-цидозе у детей,//Педиатрия. - 1987. - N 10. - С.37 40(со-авт.Л.К.Катосова Л.3.Скала).

lO.Cllnical value of expert estlnation of roentgenologlcal lésion

ln the lungs of chlldren in'th tucovlsc losis.//15 annual neetln*

of the European uorking eroup for CF. - Oslo. - 1987. -

P.104.(coaBT.S.Rachinsky,N.Kàpranov,B.Markov).

U.Bronchlal flora ln CF ln the last 20 years.//10th Internationa

CF congress. - Sydney. - ftustralia. - 1988, - PЛ00-101(соавт.

S.Rachlnsky.U.Tatochenko).

12.Изучение эффективности пиперациллина при лечении детей с хроническими бронхолегочныии заболеваниями.//Вопр.охр.матер.и дет.->988. - N 8. - С.16-20.Ссоавт.В.П.Яковлев,fi.r,Панина,Л.3.Скала).

13.Актуальные вопросы лечения и реабилитации детей'с хроническими бронхолегочными заболеваниями.//Вопр,охр.матер.и дет.- 1988,- К 8, - С.13-18.(С.В.Рачинский.Е.В.Середа,Н.И.Капранов.Т.В.Спичак).

14.Особенности фармакокинетики некоторых антибиотиков при хронической пневмонии и муковисцидрзе у детей.//"Достивения клинической фармакологии" Сб.научн.трудов 2 МОЛГНИ. - К..- 1988. - С.151-154. (соавт.Л.К.Катосова.Л.З.Скала).

15.Оценка показателей местного иммунитета при хронических бронхолегочных заболеваниях.//Тез.докл.4 съезда детских врачей Казахстана. - Алма-Ата. - 1989. - С.264-265.(соавт.А.Сапаргельдыев). 16.Рациональная антибиотикотерапия при рецидивирующих и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей.//Матер.к 15 симп,соц.стран по проблемам детской пульмонологии. - Киев. -

- 37 -

989.- С.78-80.(соавт.С.В.Рачинский,Е.В.Середа). 7.Организация медико-социальной помощи больным муковисцидозом.// ам же. - С.13-14.(соавт.Н.И.Капранов.Б.А.Авилов). 8.Изучение активности бета-галактозидазы в бронхоальвеолярных ыывах и плазме крови при хронической пневмонии и муковисцидозе у етей.//Всесовзн.научн.-практ.конф."Актуальные вопросы эндоскопии педиатрии". Тез.докл. - Горький. - 1990. - С.45-46.Ссоавт.Бака-ов М.И..Абилов Б.А.).

Э.Клинико-цитологические параллели при исследовании сегментарных ронхоальвеолярных смывов у детей с ХНЗЛ.//таи же.- С.Л.К.Романова .Сапаргельдыев.Г.В.Куликова).

D.Особенности зндопульмональной цитограмиы у детей с ХНЗЛ в раз-je фазы течения заболевания.// там же. - С. 109-110- Ссо-зт.Л.К.Романова С.В.Рачинский).

[.Оценка уровня иммуноглобулинов и специфических антител к пнев-жокку у детей больных хронической пневмонией.//там же.

119-120 (соавт.К.А,Уланова,А.Сапаргельдыев,О.И.Орлова). '..Место бронхолегочного обследования в оценке состояния бронхо-точной системы у детей с бронхиальной астмой и сопутствующими специфическими воспалительными процессами.// там же. 132-133 (соавт.Н.В.Ихтина.Т.В.Спичак).

.Лечебно-диагностическое значение бронхоскопии у-детей с ХНЗЛ и ковисцидозом,//1 Всесоюзн.конгресс по болезням органов дыхания ев. - 1990. - С.521.

.Вторичный обструктивный синдром при врожденных пороках легких сердца у детей.//Педиатрия. - 1990. - N 3. - С.40-42 (со-т.Н.В.Юхтина Д.Иимон.Ы.Сочка).

.Показатели противопневмококкового иммунитета у детей больных онической пневмонией./ПШ. - 1990. - Я 8. - С.88-93 (соавт. А.Уланова Л.Н.Падвков.О.Катосова).

26.Применение бронхологических методов исследования у больных бронхиальной астмой,с затяаной и хронически протекающей бронхиальной обструкцией.//Тез.Всесоюзн.конф."Аллергические заболевания у детей" Махачкала. - 1991. - С.вЗЛсоавт.Т.В.Спичак.й.В.Вхтина),

27.Клинико-патогенетические варианты хронических бронхолегочных заболеваний у детей.//Тез.докл.Всесовзн.конф."Патогенез хронического воспаления". - Новосибирск. - 1991.

28.Противопневмококковые антитела и белки острой фазы у детей.больных хронической пневмонией.// 2 Всесовзн.конгресс по болезням органов дыхания Челябинск. - 1991. -С.ЮЭ.Ссоавт.М.ft.Уланова,О.И.Орлова).

29.Сывороточные и тканевые концентрации антибиотиков,используемых в детской пульмонологии.//Педиатрия. - 19Э1. - Н 8. - С.38-43 Ссоавт. ft.М.Федоров,Б.ЕДайрулин,Т.А.Кузнецова).

30.SputuE bacterial associations in CF,//17th European CF conference. - Copenhagen. - Denaark. - 1991. -P.63.(coaBT.L.K.Katosova, H.I.Karranov).

31.Amikacin phartiakokinetlcs In children vith CF and bronchiectasis.// там ке. - P.91(vOaBT. L.Shabalova).

32.BAL fluid immunoglobulins in children with CF.// там не. -

P.lBKcoaBT.Z.Hichallova.ft.Saparfieldyev.O.Orlava).

33.BAL In children uith CF.//,11th International CF Congress. -Dublin. - Ireland. - 1992.-P.447(coaBT.N.Kapranqv).

34.The local ioEunity of lung In children ulth cystic fibrosis./f там ke .- P.i4.(coaBT.Z.Mlchailcva). .

35.Usin¡¡ the bronchoalveolar lavage in children with lucoviscldosls.//Annual congress Europ.Respir.Society. - Uienna.-1992. - P.1737. •

38.Special features of the defending systea of broncho-pul«onas in chljdren with low Usunlty.//TaM le . - P.46.(coaBT.Z.Michailova).