Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностическая и прогностическая ценность неинвазивной ультразвуковой эластографии у пациентов, страдающих алкогольной болезнью печени

На правах рукописи

МОРОЗОВА Татьяна Геннадьевна

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НЕИНВАЗИВНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ЭЛАСТОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

||| 111111111111 Ш1ПШ1 IIIII

005047886

1 о ЯНВ 2013

Смоленск -2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель —

доктор медицинских наук профессор Борсуков Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

Лемешко Зинаида Ароновна - доктор медицинских наук, профессор,

Первый Московский государственный медицинский университет

им. И.М. Сеченова, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Хибин Леонид Семенович - доктор медицинских наук, профессор, Смоленская государственная медицинская академия, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней.

Ведущая организация - ФГБОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

2013 г. в

оо

Защита состоится ^ 2013 г. в /О--часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097^01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Наиболее частой алкоголь-ассоциированной патологией внутренних органов являются заболевания печени (Маевская М.В. и др., 2011). Алкогольные заболевания печени выходят на первое место по распространенности и, особенно, по показателям летальности среди всех этиологических групп болезней печени (Хазанов А.И. и др., 2008; Фадеенко Г.Д., 2009; Плавинская С.И. и др., 2009; Ахмедов В.А. и др., 2011, Немцов A.B. и др., 2012).

Алкогольная болезнь печени (АБП) объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков (Гарбузенко Д.В., 2012; Fagundes E.D. et al., 2008, Riggio О. et al., 2010). Болезни печени алкогольного генеза по распространенности и социальному значению занимают второе место после острых и хронических заболеваний печени вирусной этиологии (Ивашкин В.Т., 2011; Ивашкин В.Т., 2012; Lucey М. et al., 2009).

Основная проблема современной гепатологии - алкогольный цирроз печени, как правило, возникающий на фоне хронической интоксикации алкоголем. Увеличение потребления алкоголя населением страны привело к росту больных алкогольным циррозом печени (Строганов O.A. и др., 2010; Абдурахманов Д.Т. и др., 2011; Павлов А.И. и др., 2012). От него умерло в 3,5 раза больше больных, чем от всех вирусных гепатитов. В большинстве случаев это лица трудоспособного возраста.

При алкогольной болезни печени прогноз заболевания и тактика ведения больных в большой степени зависят от выраженности фиброзного процесса в печени, который оказывает влияние на сроки прогрессирования основного заболевания, служит критерием эффективности лекарственной терапии, определяет риск развития неблагоприятных исходов [Глушенков Д.В. и др., 2008; Павлов и др., 2006; Sporea I. etal., 2008].

Биопсия печени является инвазивной, болезненной, существует риск осложнений после ее выполнения, анализируемый фрагмент ткани печени может не отражать те изменения, которые наблюдаются в органе в целом. Гистологическая оценка выраженности фиброза печени может быть не всегда точна и зачастую зависит от опыта гистолога (Stauber RE, Lackner С., 2009; М. Tsutsumi et. al, 2010; Перминова E.A. и др., 2011, Павлов Ч.С. и др., 2011; Павлов Ч.С. и др., 2012). Серологические маркеры: ACT/AJIT, количество тромбоцитов, прогром-биновый индекс, соотношение ACT/ количество тромбоцитов, могут говорить о наличии выраженного фиброза печени, однако их величина может меняться при других заболеваниях, а также под влиянием различной терапии (Stauber RE, Lackner С., 2009; М. Tsutsumi et. al, 2010; Poynard Т., 2010; Rosenberg W.M. et al., 2009; Lambert J. etal., 2008).

Исходя из вышеизложенного, возникает необходимость поиска дополнительной методики, позволяющей с достаточной степенью надежности и без

ущерба для здоровья пациента с АБП определить стадию заболевания, оценить степень выраженности фиброза, в том числе в динамике, а также прогнозировать дальнейшее течение патологии, развитие осложнений (Зюбина Л.Ю. и др., 2011; Маев И.В. и др., 2011;Ткачев A.B., 2012).

Таким образом, решение задач по совершенствованию методов неинвазив-ной диагностики фиброза печени и его осложнений у больных АБП с использованием неинвазивной ультразвуковой эластографии печени и селезенки относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.

Цель работы:

Оценить клинико-диагностическую и прогностическую ценности неинвазивной ультразвуковой эластографии в динамическом наблюдении за пациентами, страдающими алкогольной болезнью печени.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм использования неинвазивной ультразвуковой эластографии у пациентов, страдающих алкогольной болезнью печени.

2. Исследовать взаимосвязь результатов эластографии печени и селезенки с клиническими формами алкогольной болезни печени.

3. Оценить диагностическую ценность эластографии селезенки в определении стадий фиброзных изменений в печени при алкогольной болезни печени.

4. Разработать критерии клинического прогноза алкогольной болезни печени по данным эластографического исследования печени и селезенки.

Научная новизна исследования:

Использование ультразвуковой эластографии по усовершенствованной методике, а именно по принципу мультифокальности, комплексного исследования печени и селезенки, помогает врачу-терапевту прогнозировать дальнейшее течение заболевания и своевременной корректировать тактикуи ведения пациента.

В ходе данного исследования впервые установлены эластографические признаки АБП, что позволило сопоставить их с результатами морфологического исследования печени и селезенки.

Впервые подтверждена диагностическая ценность эластографии селезенки в определении стадий фиброзных изменений в печени при АБП, что дает возможность с большой долей вероятности прогнозировать риск развития цирроза печени и, в ряде случаев, зафиксировать наступление цирротических сдвигов до появления клинических признаков этого состояния.

Доказана терапевтическая значимость коэффициента Д F / Д L при динамическом наблюдении: при коэффициенте более 1 можно прогнозировать более благоприятное течение заболевания. Если величина коэффициента Д F/Д L при динамическом наблюдении составляет менее 1, то можно рассматривать в качестве предиктора предциррозного состояния и возможного неблагоприятного клинического исхода.

Практическая значимость работы:

Использование ультразвуковой эластографии позволяет оценить клинический прогноз АБП, что дает возможность включить эластографию печени и селезенки в алгоритм обследования пациентов с АБП.

Применение комплексного эластографического обследования у пациентов с АБП повышает эффективность диагностики возможного развития цирроза печени, помогает своевременной коррекции лечения и тактики ведения пациентов.

Положения выносимые на защиту:

1. Ультразвуковая эластография печени и селезенки высокоинформативна для раннего выявления алкогольного цирроза печени.

2. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с алкогольной болезнью печени, включающий клинические, лабораторные методы исследования, ультразвуковое исследование печени и селезенки, а также эластографию печени и селезенки способствует раннему выявлению и коррекции лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в диагностический алгоритм обследования отделения «Диагностических и малоинвазивных технологий» ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» г. Смоленска; в учебный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 39-й и 40-й конференции молодых ученых СГМА, (Смоленск, 2011, 2012); 18-й, 19-й Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2011, 2012), Юбилейной конференции, посвященной Е.И. Зайцевой (Смоленск, 2011), Российском обществе по изучению печени (Москва, 2011), Радиология -2011 (Москва, 2011), Радиология - 2012 (Москва, 2012); научно - практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики» (Москва, 2012), РНЦХ «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой и функциональной диагностики» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ (статей - 6, тезисов - 6), (из них 3 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендованных ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 1 учебно -методические рекомендации (протокол № 1 от 27.10.11 г.), получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2011134163/14(050573) от 24.07.12.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Работа проиллюстрирована 45 рисунками и документирована 25 таблицами. Библиографический указатель содержит 279 источников литературы (154 работы отечественных и 125 работ зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В диссертации представлены материалы исследования 114 пациентов. Пациенты находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» (главный врач - С.Б. Крюковский), получающие консервативную терапию. Больные были разделены на следующие группы.

Основную группу составили 40 пациентов, страдающих алкогольным стеа-тозом, 38 - алкогольным гепатитом^Зб больных, страдающих алкогольным циррозом печени, как в стадии компенсации, так и в стадии декомпенсации. Среди обследованных 68 (59,6%) мужчин, 46 (40,4%) женщин. Определены критерии включения и исключения в исследование. Критерии включения:

- мужчины и женщины в возрасте >18 лет с алкогольной болезнью печени;

- пациенты с анамнестически верифицированным диагнозом алкогольной болезни печени;

- пациенты с морфологически верифицированным диагнозом алкоглльной болезни печени.

Критерии исключения:

- признаки тромбоза воротной вены по данным УЗ и допплеровского исследований;

- указание в анамнезе на артериальный/венозный тромбоз, включая синдром Бадда-Киари;

- любое патологическое состояние, связанное с текущим активным кровотечением;

- беременные или кормящие женщины.

Данные о распределении больных по полу и возрасту представлены в таблице 1.

Алкогольный характер поражения печени устанавливался по алкогольному анамнезу, проведению теста CAGE, клинике и биохимическим показателям крови.

При лабораторном анализе пациентов определялись основные параметры общего анализа крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ), биохимического анализа крови (общий белок, общего билирубина, AJIT, ACT, ГГТ, ЩФ).

Комплексный диагностический алгоритм включал в себя консультации нарколога и невролога.

Перечень обязательных методов исследований и лечения был в полном соответствии со стандартами (протоколами) - приказ МЗ и СР РФ №404 от 26.05.2006 г., приказ МЗ и СР РФ №415н от 02.06.2010 г.

Распределение больных по возрасту и полу

Таблица 1

Группы Средний возраст Мужчины Женщины Всего

Абс. % абс. % абс. %

1группа(п=40) стеатоз 41,5±8,34 21 30,8 19 41,3 40 35,1

2группа(п=38) гепатит 47,6±11,65 25 36,8 13 28,3 38 33,3

3группа(п=36) цирроз 47,3±9,42 22 32,4 14 30,4 36 31,6

Всего 46,85±11,6 68 100 46 100 114 100

Примечание: Р>0,05

Исследование пациентов основной группы (п=114) в стационаре проводилось согласно приказу МЗ и СР РФ № 1 от 17.01.2007 г. в следующей последовательности: в при поступлении в стационар проводилось: осмотр, лабораторные исследования, УЗИ печени и селезенки с допплерографией V. роПае и V. НепаНэ, эластография печени и селезенки. Референтным методом в диагностике фиброза печени явилась биопсия печени (п=47). В динамике клиническое обследование, включающее опрос пациента и физикальный осмотр, лабораторные исследования, УЗИ печени и селезенки с допплерографией V. рог1ае и V. НепаНБ, эластография печени и селезенки проводилось через 15 дней, затем через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев и 12 месяцев (табл.2).

Таблица 2

Вид исследования Сроки клинико-инструментального наблюдения

При поступлении 15 дней 1 мес. 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

Осмотр + + + + + + +

Лабораторные исследования + + + + + + +

УЗИ печени и селезенки с допплерографией у.ройае и у.НепаНв + + + + + + +

Эластография печени и селезенки + + + + + + +

Биопсия печени* + - - - - - -

Примечание: * - проводится однократно, перед началом исследования для морфологической верификации диагноза.

Принципиальным в нашем исследовании было положение морфологического подтверждения эластографических изменений в селезенке, а также мультифокального проведения эластографического исследования печени и селезенки.

При лабораторном анализе пациентов с определением основных биохимических параметров (общий белок, общего билирубина, AJIT, ACT, ГГТ, ЩФ) больные распределились следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Основные биохимические параметры у исследуемых больных с АБП

Общий анализ крови 1 группа Больные стеатозом (п=40) 2 группа Больные гепатитом (п=38) 3 групппа Больные циррозом печени (п=36)

Общий белок 69,42±7,43 66,35±5,23 60,29±4,45

Общий билирубин 16,78±3,19 23,24±6,17 35,99±25,74

АЛТ 69,83±7,54 78,67±6,12 74,32±6,54

ACT 125,09±87,24 120,15±76,33 126,12±78,44

ГГТ 77,39±22,54 132,24±17,65 199,22±20,48

ЩФ 125,45±33,84 144,29±43,98 154,32±34,96

В исследовании использовались две основные ультразвуковые методики: «серой шкалы» и цветного допплеровского картирования (ЦДК). В режиме «серой шкалы» мы использовали УЗ - аппараты ALOKA SSD-4000, HITACHI EUB-525, SONOSCAPE S - 8. Применялись линейные и конвексные электронные датчики 3,5 и 5,0 МГц.

Для более точного представления о степени выраженности изменений не только печени, но и селезенки у пациентов с АБП в нашем исследовании предложена усовершенствованная методика комплексного мультифокального эластографического обследования 133 (100%) пациентов. Метод комплексной мультифокальной эластографии заключается в измерении эластичности ткани печени, а затем селезенки; охват большего объема тканей органов у больных с АБП; уточнения данных эхосемиотики печеночной и селезеночной паренхим путем предварительного ультразвукового исследования. Сущность предлагаемой методики заключается в мультифокальном и комплексном обследовании.

Транзиторная эластография (фиброскан) - многообещающая методика для оценки степени эластичности подлежащих тканей органа. Датчик, прислоненный к животу, передает низкочастотные колебания. Колебания индуцируют возникновение низкочастотной поперечной упругой волны, которая быстрее распространяется в более плотной ткани. Показание для проведения ультразвуковой эластографии служит наличие диффузных заболеваний печени различной этиологии. Проводится эластография на аппарате «ФиброСкан» (Echosens, Франция).

Для подтверждения эластографических изменений печени и селезенки был проведен ретроспективный (п = 33) и проспективный (п = 10) анализ патолого-анатомических заключений пациентов, страдающих различными формами алко-

гольной болезни печени в течение трех лет, с прицельным анализом статистических корреляционных связей гистологической структуры печени и селезенки и эластографических показателей данных органов.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в оригинальной базе данных Microsoft Excel 2007 с помощью пакета программ Статистика 7,0. При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (ш), стандартные отклонения (SD) и 95% доверительный интервал. Поскольку большинство выборок подчинялось нормальному закону распределения, с целью унификации данные представлены в виде (М±ш).

Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью методов вариационной статистики, используя критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимых, несвязанных групп) в зависимости от того, имела ли исследуемая величина нормальный закон распределения. Кроме того, применялся многофункциональный статистический критерий - угловое преобразование Фишера — для сравнения долей. Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05, допустимой при проведении медицинских научных исследований.

Уровень чувствительности способов диагностики эластографии печени и селезенки определялся ROC - анализом (Receiver Operator Characteristic) при помощи статистических пакета SPSS, версия 20.0.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей работе ультразвуковое импульсно-волновое допплеровское исследование проводилось при непродолжительной задержке дыхания на фоне неглубокого вдоха по методике, рекомендованной Ю.Р. Камаловым, 2011.

Были оценены следующие показатели: диаметр портальной и селезеночной вен (мм), максимальная линейная скорость кровотока портальной и селезеночной вен (V max, см/сек), средняя скорость кровотока портальной и селезеночной вен (V miens, см/сек), объемная скорость кровотока портальной и селезеночной вен (FW, л/мин). А также оценивались размеры правой доли печени (длина, ширина, (мм)), левой доли печени (длина, ширина, (мм)), длинник и поперечник селезенки (мм).

Был проведен анализ показателей кровотока в зависимости от F - изменений в печени и L - изменений селезенки, что представляет собой диагностическую ценность в определении степени перфузионных нарушений при АБП.

При анализе показателей диаметра портальной и селезеночной вен в исследуемых группах и сравнении с контрольной группой наблюдается статистически достоверное увеличение диаметра данных вен во всех исследуемых группах по сравнению с контрольной группой.

Исходя из полученных данных, следует отметить, что снижение скоростных показателей кровотока по воротной и селезеночной венам достоверно чаще было снижено при алкогольном циррозе, а также увеличение диаметра этих вен.

Это говорит о нарастании сосудистой резистентности с перестройкой гемодинамики по гипердинамическому типу. Замедление скорости кровотока по воротной вене пропорционально степени фиброзирования паренхимы печени, а также развитию фиброза пульпы селезенки.

Относительно селезеночной вены следует указать, что она расширяется, вследствие застоя крови, притекающей по ней в портальную систему. Диаметр селезеночной вены более 8 мм является косвенным признаком развития портальной гипертензии. Степень расширения зависит от тяжести основного патологического процесса, степени функционирования и расположения коллатералей. Кровоток в вене замедляется и может принимать даже обратное направление.

В результате длительного застоя крови селезеночная вена в области ворот селезенки варикозно деформируется, стенка ее истончается. Следовательно, исходя из полученных данных патогистологического исследования, замедление скорости кровотока по селезеночной вене является косвенным признаком нарушений микроциркуляции, развитие склероза пульпы и/или капсулы.

При сравнении максимальной линейной скорости кровотока портальной вены исследуемых групп с контрольной группой только во второй и третьей группах наблюдается достоверное снижение максимальной линейной скорости кровотока. При сравнении максимальной скорости кровотока в исследуемых группах между собой, в третьей и во второй группах наблюдается достоверное снижение данного показателя по сравнению с первой и контрольной группами.

При анализе максимальной линейной скорости кровотока селезеночной вены в основной группе и сравнении с контрольной группой наблюдается статистически достоверное снижение данного показателя во всех трех группах больных. Объемная скорость кровотока достоверно ниже во всех трех группах при сравнении с контрольной группой.

Был проведен анализ ультразвуковых параметров печени и селезенки в зависимости от Р-Ь — изменений (табл. 4).

Таблица 4

Ультразвуковые данные у пациентов с АБП в зависимости от Р-Ь - изменений

Показатели Р0/Ь0-Р1/Ь1 Р2/Ь2 РЗ/ЬЗ

Правая доля печени (длина, ширина), мм 128,0±5,2х х100±3,3* 134,5±7,6х х110±5,3* 160,9±8,4х х127±6,3* 168±5,4х Х128±6,2*

Левая доля печени (длина, ширина), мм 57,4±5,5х х45,6±4,3* 72,6±9,2х х58±7,1 110,6±5,5х х90,3±4,7* 109,7±7,3х Х85,4±4,5*

Длинник селезенки, мм 96,4±7,8* 99,4±5,3 115,3±9,6* 118,8±8,5

Поперечник селезенки, мм 38,4±4,3* 38,8±2,6 42,8±4,7 43,8±4,9*

Примечание: р<0,05 * - разница достоверна между группами

По мере усиления степени фиброза печени увеличивались ее размеры по данным УЗИ. Следует отметить, что в большей степени увеличивалась левая доля печени - в 1,8 раза: с 57,4±5,5х45,6±4,3 до 109,7±7,3х85,4±4,5 мм (р<0,05), правая же доля в меньшей степени -в 1,3 раза: с 128,0±5,2х100±3,3 до 168±5,4х128±6,2 мм (р<0,05). Степень фиброза коррелировала с размерами левой доли: г = 0,50 (р<0,05), чем с правой долей: г = 0,44 (р<0,05). Менее выраженная позитивная корреляционная связь отмечалась между размерами селезенки и степенью фиброза - г = 0,29 (р>0,05) - с длинником селезенки и г = 0,12 (р>0,05) - с поперечником. Увеличение размеров селезенки свидетельствовало о развивающейся портальной гипертензии из-за возрастания внутрипеченочного сосудистого сопротивления вследствие сдавления синусоидов увеличенными гепатоцитами. Об этом свидетельствовали изменяющиеся показатели артериальной и венозной перфузии печени.

При динамическом наблюдении пациентов на протяжении года наблюдалось изменение эластографических показателей (кПа) печени при всех клинических формах АБП. При оценке эластографических стадий у пациентов со стеагозом отмечен переход из Р2-Р1 стадий в Р0, при гепатите из РЗ в Р2 - стадию, что являлось прогностически благоприятным, а при циррозе печени, несмотря на колебания эластографических показателей пациенты отставались в Р4 - стадии, что свидетельствует о необходимости более частого контроля за соблюдением пациентом назначенного лечения (рис.1).

цирроз гепатит етеатоз

15 дней

1 мес

3 мес

6 мес

9 мес

12 мес

Рис.1. Характеристика эластографических стадий печени при АБП у больных основной группы

При оценке эластографических показателей селезенки при стеатозе на протяжении всего периода наблюдения сохранялась Ь0 - стадия, при гепатите и циррозе печени - Ь4 - стадия, причем эластографические показатели при циррозе печени в 3 раза были выше чем при гепатите (р<0,05). На фоне проводимого лечения пациенты, страдающие гепатитом из Ь 4 - стадии переходили через 12 мес. в Ь2 - стадию, пациенты с циррозом печени оставались в 1Л - стадии, но эластографические показатели уменьшились в 3 раза (р<0,05), что свидетельствовало о благоприятном течение заболевания (рис. 2).

О 15 сут 1 мес Змее 6 мес 9 мес 12 мес

Рис. 2. Характеристика эластографических стадий селезенки при АБП у больных основной группы

В рамках нашего исследования рассматривалось соответствие между L -изменениями и площадью селезенки (рис.3).

foteans and 95,0 Percent LSD Intervals

кПа -

so

SO X -10

S5 41 65 lií TS e Ж 8S К й » 13Э125 13*130

S селезенки смЗ

Рис.3. Показатели L- изменений в зависимости от площади селезенки (сплено-мегапия)

Таким образом, была установлена высокая корреляционная связь между L-изменениями и площадью селезенки при УЗ - исследовании, а именно, чем больше площадь, тем большие значения кПа в L-стадии (г = 0,828, р = 0,046).

Существует дополнительная корреляционная зависимость, а именно при прогрессировании АБП, когда площадь и УЗ - размеры селезенки могут быть в норме, значения кПа больше (г = 0,923, р = 0,057).

Полученные результаты динамического эластографического обследования печени и селезенки были сопоставлены с результатами гистологического материала органов, что позволило составить модифицированную шкалу METAVIR для селезенки (табл. 5).

6Í £7 <э£

;s к « as к s « ОЯ2313*130

Эластографические показатели селезенки в сопоставлении с модифицированной шкалой МЕТАУШ___._

L-стадия Среднее значение, кПА Интервал средних значений Классификация МЕТАУЖ

L0 5,2 3,9-6,5 Атрофия лимфоидных фолликулов селезенки, склероз и гиалиноз центральных артерий лимфоидных фолликулов

L1 6,4 4,8-8,0 Атрофия лимфоидных фолликулов селезенки, склероз и гиалиноз центральных артерий лимфоидных фолликулов

L2 8,5 6,3-10,7 Атрофия лимфоидных фолликулов селезенки, склероз и гиалиноз центральных артерий лимфоидных фолликулов и/или склероз капсулы селезенки

L3 10,8 8,1-13,5 Атрофия лимфоидных фолликулов селезенки, склероз и гиалиноз центральных артерий лимфоидных фолликулов и/или склероз капсулы селезенки

L4 24,6 18,5-30,7 Склероз капсулы селезенки и/или склероз стромы, расширение венозных синусов, гиалиноз «оголенных» центральных артерий селезенки

Для оценки прогноза клинического течения АБП был введен коэффициент Д F/Д L, отражающий частный показатель для каждого из пациентов, выражающийся в единицах, а именно > или < 1. При анализе динамики эластогра-фических показателей в первой подгруппе коэффициент Д F/Д L на протяжении всего периода наблюдения составил > 1.

При анализе коэффициента во второй подгруппе при поступлении и до 9 месяца наблюдений Д F/Д L < 1, а на 12 месяце наблюдений Д F/Д L > 1. При анализе коэффициента в третьей подгруппе при поступлении и до 6 месяца наблюдений Д F/Д L < 1, но на 9 и 12 месяца он составил Д F/Д L > 1.

Таким образом, о благоприятном течение АБП можно судить при коэффициенте Д F/Д L > 1, коэффициент Д F/Д L < 1 свидетельствует о возможном неблагоприятном исходе.

В таблице 6 дана характеристика эластографических показателей печени и селезенки у всех 114 пациентов основной группы.

Результаты сравнения данных эластографии печени и селезенки у 114 пациентов с АБП_

Стадия F/L Показатели непрямой эластографии печени и селезенки

Число больных с данной стадией фиброза по эластографии печени абс.,(%) Среднее значение кПа Число больных с данной стадией фиброза по эластографии селезенки абс.,(%) Среднее значение кПа Интервал средних значений кПа

F0/L0 44(37,3) 5,3±0,3 38 (32,3) 4,3±0,2 3,9-6,5

F1/L1 10(8,5) 7,5±0,1 7(5,9) 6,5±0,3 4,8-8,0

F2/L2 17(14,4) 8,7±0,1 6(5,1) 8,3±0,2 6,3-10,7

F3/L3 11 (9,3) 11,6±0,4 5 (4,2) 12,5±0,6 8,1-13,5

F4/L4 36 (30,5) 42,8±5,3 36 (30,5) 39,7±4,5 18,5-30,7

L4* 26 (22,0) 23,2±2,1 18,5-30,7

Примечание: Ь4* - из 114 пациентов у 26 со стадией Р1-Р2-РЗ по показателям эластографии печени, показатель эластографии селезенки составил Ь4.

При дополнительном проведении эластографии селезенки было установлено, что у 26 (68,4%) пациентов со стадией фиброза F1-F2-F3, по данным эластографии печени, показатель эластографии селезенки составил L4. При дальнейшем наблюдении за 26 (100%) пациентами со стадией фиброза F1-F2-F3 по данным эластографии печени и L4 - стадией по данным эластографии селезенки при поступлении, через 3-6 месяцев был диагностирован цирроз печени, причем эти больные умерли, коэффициент исследуемых составил Д F/Д L < 1.

Таким образом, если величина коэффициента Д F/A L при динамическом наблюдении составляет более 1, то можно прогнозировать более благоприятное течение заболевания, а значит и более стабильные цифры F и L - изменений. Если величина коэффициента Д F/Д L при динамическом наблюдении составляет менее 1, то можно рассматривать в качестве предиктора предциррозного состояния и возможного летального исхода.

Проверка гипотезы по соответствию полученных данных разработанным критериям диагностики осуществлялась на основе определения чувствительности и специфичности, построением ROC - кривой и расчетом площади под кривой - AUROC, что дало характеристику тестируемого показателя в терминах чувствительности и специфичности, его диагностическую и прогностическую значимость (рис. 2).

Рис. 2. Анализ 1ЮС - кривых при эластографии печени и селезенки

Мы предлагаем алгоритм наблюдения за пациентами с АБП, как оптимальный многофакторный анализ клинических, диагностических, лабораторных данных. Данный алгоритм ведения пациентов вырабатывает последовательность действий в диагностике и лечении алкогольной болезни печени (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм исследования больных алкогольной болезнью печени

выводы

1. Алгоритм использования неинвазивной ультразвуковой эластографии по усовершенствованной методике, а именно по принципу мультифокальности, комплексного исследования печени и селезенки помогает врачу - терапевту прогнозировать дальнейшее течение заболевания и своевременно корректировать тактику ведения пациента.

2. Наблюдается высокая корреляционная взаимосвязь данных эластографии печени и селезенки у больных алкогольным циррозом (г = 0,96), средняя корреляционная взаимосвязь (г = 0,69) у больных стеатозом и гепатитом алкогольной этиологии.

3. По результатам клинико-инструментального и морфологического сопоставления высокая вероятность риска развития цирроза печени, до появления его клинических признаков подтверждается дополнительным использованием эластографии печени и селезенки, что доказывает статистическая программа ROC - анализа: для селезенки - отличное качество (AUC 0,9 - 1,0), для печени -очень хорошее качество (0,8 - 0,9).

4. Выявлена терапевтическая значимость коэффициента A F/A L при динамическом наблюдении: при коэффициенте более 1 можно прогнозировать более благоприятное течение заболевания. Если величина коэффициентаА F/A L при динамическом наблюдении составляет менее 1, то можно рассматривать в качестве предиктора предциррозного состояния и возможного неблагоприятного клинического исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика проведения эластографии печени у пациентов с алкогольной болезнью печени: датчик устанавливают в 6 межреберье по правой передней подмышечной линия (проекция VII сегмента), в 5 межреберье по правой средне-ключичной линии (проекция VIII сегмента), в 9-10 межреберьях по правой среднеключичной линии (проекция VI сегмента), по среднегрудинной линии, в эпигастральной области (проекция II, III сегментов), в 8 и 7 межреберья по правой среднеключичной линии (проекция V сегмента), в 5 межреберье по правой парастернальной линии (проекция IV сегмента).

2. Программа эластографического исследования селезенки у больных с алкогольной болезнью печени: датчик устанавливают в 8 межреберье по левой передней подмышечной линии (место проекции переднего полюса), в 11 межреберье по левой задней подмышечной линии (место проекции заднего полюса), в 10 межреберье по левой средней подмышечной линии (место проекции среднего сегмента), в 9 межреберье по левой средней подмышечной линии (проекция между передним полюсом и средним сегментом), в 9 межреберье между левой задней подмышечной линии и левой средней подмышечной линиями (проекция между задним полюсом и средним сегментом селезенки).

3. Патогистологическое исследование печени и селезенки подтверждает информативность метода у бальных стеатозом, гепатитом, циррозом алкогольной этиологии (уровень значимости <0,05), что делает возможным уменьшить количество биопсий печени, за счет неинвазивной ультразвуковой эластографией.

4. Эластографическое исследование печени и селезенки целесообразно проводить при поступлении, через 15 дней, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Борсуков A.B., Морозова Т.Г., Диагностическое значение эластографии у пациентов с алкогольной болезнью печени: пилотное исследование // Вопросы экспериментальной и клинической медицины СНО им. И.М. Мечникова: Матер. 78 итоговой научно-практической конф. - Иркутск, 2011. - С. 238.

2. Морозова Т.Г. Применение эластографии для определения выраженности фиброза и его осложнений при алкогольной болезни печени // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: Матер. 3 международной студенческой научно-практической конф. с участием молодых ученых. - М., 2011. -С. 82.

3. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Патофизиологическое обоснование применения эластографии у больных с алкогольной болезнью печени // Вестник Смоленской медицинской академии. -2011. - № 1. — С. 42 — 45.

4. Морозова Т.Г. Ультразвуковая эластография: рациональное применение при алкогольной болезни печени // Вестник Смоленской медицинской академии (Спецвыпуск).-2011. -С. 42-43.

5. Морозова Т.Г. Роль комплексного применения эластографии печени и селезенки при алкогольной болезни печени // Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения: Матер. Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры физической культуры, ЛФК и спортивной медицины и 60-летию областного врачебно-физкультурного диспансера. - Смоленск, 2011.-С. 89-90.

6. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Комплексная эластография печени и селезенки у пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2011. - Т. 21, № 1 . - С. 220.

7. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Клиническое и патогенетическое значение эластографии печени и селезенки у пациентов с алкогольной болезнью печени // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М., 2011. - № 4. - С. 127.

8. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Особенности применения импульсной эластографии в диагностике алкогольной болезни печени //Ультразвуковые технологии в клинической практике: Матер, конференции с международным участием. - Гродно, 2012. - С. 67 -70.

9. Борсуков A.B., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н., Никифоровская Е.Н, Перегудов И.В., Морозова Т.Г. Эластография в клинической гепатологии (частные вопросы): Монография. - Смоленск: Изд-во «Смоленская городская типография», 2011.-276 с.

10. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Эффективность импульсной эластографии печени и селезенки у пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2012. — Т. 22, № 2. - С. 7.

11. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Новое направление в диагностике алкогольной болезни печени: эластография печени и селезенки // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2011. - № 5 (43). - С. 64 - 73.

12. Борсуков A.B., Покусаева В.Н., Морозова Т.Г., Ковалев A.B., Ипатов Ю.А. Обоснование безопасности импульсной эластографии печени и селезенки для всех категорий пациентов, включая беременных // Медицинская визуализация. -2011.-№5.-С. 11-18.

13. Морозова Т.Г., Борсуков A.B. Современный методический подход к проведению эластографии печени и селезенки при диффузных заболеваниях печени // Ученые записки Орловского государственного университета. - 2012. - № 3 (47). -С. 214-220.

Подписано к печати 17.12.2012г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 8627/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70