Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА

РГ6 од

На правах рукописи

3 П лиг 1393

ЛУ ЦЕ В И Ч Олег Эммануилович

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 14.00.27 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада

МОСКВА 1993

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней N2 второго лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова и Московском центре эндохирургии и литотрипсии.

Научный консультант - член-корреспондент РАМН, профессор Г.М.СОЛОВЬЕВ

Официальные оппоненты: Академик РАМН, профессор В.С.САВЕЛЬЕВ Член-корреспондент РАМН, профессор В.К. ГОСТИЩЕВ Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. ГАЛЛИНГЕР

Ведущее учреждение - Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1993 г. в __часов

на заседании специализированного совета (шифр Д.074.05.09) при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (Москва, ул.Б. Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им.И. М.Сеченова.

Автореферат разослан "_"_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.Б.Богуславская

1. ВВЕДЕНИЕ

Бурное развитие мировой технической мысли в последние десятилетия определило значительный прогресс медицинской пауки, и в частности, хирургии. Внедрение в диагностический арсенал фиброво-локонной оптики, ультразвуковых и компьютерных сканнеров, аппаратов ядерно-магнитного резонанса и многого другого позволило сделать еще один шаг на пути улучшения результатов хирургического лечения многочисленных заболеваний.

В то-же время недостаточная техническая оснащенность не всегда позволяет хирургической науке идти в ногу со временем, обрекая многих клиницистов использовать в работе старые методики. В этой связи разработка и внедрение в клиническую практику новейших хирургических технологий представляется весьма важным и своевременным .

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема эффективной диагностики и лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости до настоящего времени остается актуальной и далека от окончательного разрешения. Поэтому использование лапароскопической техники как с диагностической, так и лечебной целью может оказаться важнейшим фактором в решении многих насущных задач хирургии.

С начала XX века и до конца 80-х годов применение лапароскопии ограничивалось в основном диагностической миссией, и лишь в отдельных случаях уточнение диагноза сопровождалось лечебными процедурами (Р.Х.Васильев,1968; А.С.Балалыкин,1980; Г^И.Лукомс-кий,1980; В.И.Буянов и соавт.,1984,1985; О.С.Кочнев и соавт., 1984; В.С.Савельев и соавт.,1986; G.Kelling,1901; K.Semm,1982,1986). С внедрением в клиническую практику новых моделей эндоскопов диагностическая эффективность лапароскопии повышалась, и в короткие сроки метод стал в один ряд с наиболее информативными методами диагностики (В.И.Петров и соавт.,1982; В.А. Смоляр и соавт.,1983; Г.И.Перминова,1987; И,И.Затевахин и соавт., 1988; S. Cortesi е.а.,1982; A.Woodward,1988), однако несовершенство технического оснащения долгое время препятствовало формированию лапароскопии как метода лечения.

Существенные успехи клинической . хирургии, достигнутые в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений и связанные прежде всего с широким внедрением антибиотиков, в последнее время становятся все менее утешительными вследствие остающегося по-прежнему высоким числом таких послеоперационных осложнений как нагноение лапарогомной раны и эвентрация кишечника, ранняя спаеч-

ная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, перитонит и др. Даже при такой операции как холецистэктомия количество осложнений достигает 10-12%, а летальность - 2-3%. При лечении распространенных форм гнойного, перитонита отмечается еще большая летальность (до 48-60%), не имеющая заметной тенденции к снижению (М.И.Кузин и соавт.,1986; В.И.Бондарев,1990; В.К.Гостшцев,1992;В. A.Delaitre е.а.,1988).

В последние годы технические разработки ведущих зарубежных фирм ("KARL STORZ", "AUTO SUTURE", "ETHICON", "OLYMPUS" и др.) позволили пересмотреть отношение к-малоинвазивной хирургической лапароскопии. Помимо традиционных вмешательств на органах малого таза при заболеваниях гениталий, холецистостомии и дренирования под контролем лапароскоца брюшной' полости (И.Д.Прудков и соавт.,1983; Г.И.Перминова,1987; А.И.Валетов,1989; Ю.И.Блинов, 1991), все более широко стали применяться такие операции как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, пластика паховой грыжи. Появились отдельные публикации, в которых авторы сообщают о резекции толстой и тонкой кишок, ваготомии, нефрэктомии и некоторых других эндоскопических операциях (Ю. И. Галлингер,. А.Д.Тимошин,1991, 1992; E.J.Reddlck е.а.,1989; F.Dubois е.а.,1989; A.Pier е.а.,1991; D.Redwine е.а.,1991; К.Zucker,1991; N.Soper е.а.,1992).

Первый опыт лапароскопической холецистэктомии при хроническом холецистите в отдельных клиниках России вызвал полярные мнения о перспективах развития лапароскопической хирургии: от восторга до неприятия. Ряд несомненных преимуществ метода зачастую дискредитируется отсутствием опыта и четких показаний к операции, что ставит клиницистов перед необходимостью дальнейших исследований в этсм направлении. Кроме того, использование оперативной лапароскопии в неотложкой хирургии как в нашей стране , так и за рубежей ограничивается рамками традиционных хирургических установок, и практически не оказывает существенного влияния на результаты лечения огромного числа пациентов с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, особенно в условиях перитонита. С этих позиций дальнейший поиск новых, высокоэффективных и малотравматичных методов оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости и их осложнений представляется первоочередной задачей современной хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилась попытка определить новое место оперативной лапароскопии в клинической хирургии как альтернативного метода, сочетающего высокую эффективность с малой травматичностъю, способствующего снижению числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Дать оценку диагностическим и лечебным возможностям лапароскопии при некоторых острых заболеваниях и повреждения органов брюшной полости.

2. Определить роль динамической лапароскопии в своевременной диагностике и профилактике ранних абдоминальных осложнений после операций на органах брюшной полости.

3. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости при остром разлитом перитоните.

4. Разработать оптимальную схему комплексного лечения перитонита методом пролонгированной лапароскопической санации брюа-ной полости с использованием физических и медикаментозных средств.

5. Определить характер иммунных нарушений и пути их коррекции при использовании лапароскопической санации в лечении перитонита.

6. Дагь оценку первому опыту лапароскопических вмешательств (холецисгостомия'с контактной литотрипсией, холецистэктомия) в лечении симптоматического холелитиаза, определить показания и противопоказания к проведению методик, усовериенствовать приемы хирургической техники при выполнении таких операций.

7. Определить перспективы развития оперативной лапароскопии при различных заболеваниях и повреждения органов брюшной и грудной полости.

ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.. Лапароскопия является одним из наиболее достоверных и эффективных диагностических методов при различных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости.

2. Динамическая лапароскопия, проводимая в послеоперационном периоде, позволяет осуществить визуальный контроль за течением патологического процесса в брюганой полости, своевременно диагностировать и провести профилактику возможных абдоминальных

осложнений.

3. Комплексный метод лечения острого разлитого перитонита, основанный на пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости, позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений и летальных исходов.

4. Лапароскопическая холецистэктомия и холецистостомия с контактной литотрипсией имеют ряд существенных перимуществ перед традиционными вмешательствами такого рода, что дает основания считать эндоскопические методы наиболее перспективными в лечении больных с симптоматическим холелитиазом.

5. Бурно развивающаяся лапароскопическая хирургия в ближайшем будущем станет достойной альтернативой традиционной хирургии при многочисленных заболеваниях органов брюшной полости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИСЛЕДОВАНИЯ. В результате проведенных исследований показано, что лапароскопия является одним из наиболее информативных методов исследования при заболеваниях органов брюшной полости, сочетающим диагностические и лечебные возможности. Доказано, что при остром холецистите у больных старческого возраста, а также в большинстве случаев острого панкреоиекроза единственным эффективным и одновременно малотравматичным хирургическим вмешательством является оперативная лапароскопия, позволяющая добиться хороших результатов лечения с минимальным риском для жизни больного.

Разработан, научно обоснован и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения распространенного гнойного перитонита, включающий наряду с медикаментозной и детоксикационной терапией пролонгированную лапароскопическую санацию брюшной полости с использованием энергии гелий-неонового лазера и низкочастотного ультразвука. Исследованы изменения показателей клеточного иммунитета в лимфатических узлах и крови больных с перитонитом и их динамика в процессе лечения. Изучена роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в генезе перитонита, разработана комплексная программа профилактики и лечения гнойных осложнений, протекающих с ее участием.

Предложен оригинальный способ ранней диагностики послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, включающий динамическую лапароскопию и определение индекса среднемолекулярной интоксикации.

Впервые в стране на большом клиническом материале показаны возможности оперативной лапароскопии в лечении больных с симптоматическим холелитиазом. Определены показания к проведению лапароскопической холецистостомии с контактной деструкцией камней желчного пузыря и лапароскопической холецистэктомии при остром и хроническом калькулезном холецистите, обоснованы преимущества этих методов перед традиционной холецистэктомией. Разработана оригинальная техника лапароскопической холецистэктомии. Продемонстрированы возможности оперативной лапароскопии в лечении острого и хронического аппендицита, паховой грыжи, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также при некоторых вмешательствах на органах грудной полости. Определено место лапароскопии в современной клинической хирургии и перспективы метода в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения больных с различными заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. Предложенные методики диагностической и оперативной лапароскопии являются новым направлением в решении многих коренных задач хирургии.

ПРАКТИЧЕКАЯ ЦЕННОСТЬ. В работе представлены конкретные возможности оперативной лапароскопии в диагностике и лечении различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Разработан комплексный метод лечения разлитого перитонита , позволяющий существенно улучшить результаты лечения. Обоснована эффективность использования некоторых физических факторов (лазерного излучения, низкочастотного ультразвука) и медикаментозных средств в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений. Определены показания к проведению лапароскопической холецистостомии и холецистэктомии у больных с симптоматическим холелитиазом, представлены оригинальные модификации этих методов. Приведены технико-анатомические особенности эндоскопической герниопластики, лечения осложненной и неослоикенной дуоденальной язвы, острого аппендицита и др. . В диссертации показано,, что хирургическая лапароскопия является принципиально новым и чрезвычайно перспективным разделом клинической хирургии, способствующим улучшению результатов лечения больных с патологией органов брюшной, уменьшению числа осложнений, снижению летальности.

ВНЕДРЕНИЕ. Предложенный метод комплексного лечения перитонита внедрен в повседневную хирургическую практику ГКВ Я 7 Оперативная лапароскопия внедрена в клиническую практику ГКБ N 7, ГКБ И 31,Московского Центра эндохирургии и .литотрипсии (Москва). Новомосковской ЦРБ. Материалы исследований и основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на научно -практических семинарах, проводимых с международным представительством.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней М2 второго л/ф ММА им.И.М.Сеченова (Москва, 1982, 1989, 1990, 1991, 1993) ; научно-практической конференции "Диагностическая и неотложная эндоскопия"(Москва.1983 ); Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Неотложная хирургия" Научного совета по хирургии при Президиуме АМН СССР (Симферополь,1988); заседании XVI Пленума правления научного медицинского общества хирургов БССР "Панкреатиты. Заболевания желчных путей"(Гродно,1988 ); выставке научно-технического творчества молодежи ММА им.И.И.Сеченова(Москва,1989); научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЦКБ 4 им.Н.А.Семашко (Москва.1989); научно-практической конференции "Неотложные состояния" (Ковров,1989); Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная- неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии"(Тернополь,1989); Республиканском симпозиуме "Детоксикация в хирургии"(Махачкала,1989); Международной конференции "Лазеры и медицина"(Ташкент,1989); научно-практической конференции врачей ММСИ им.Н.А.Семащко и МСЧ 33 (Москва,1989, 1990); объединенной научной конференции молодых- ученых специалистов (Махачкала,1990); 2-й научно-практической конференции Липецкого областного совета научных медицинских обществ (Липецк, 1990); XIX республиканской научной конференции молодых ученых Грузии (Бакуриани,1990); Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань,1992); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва,1988,1992)¡заседании секции эндоскопической хирургии общества Москвы и Московской области (Москва,.1992); XIX и XX Научной сессии НИИ гастроэнтерологии с участием зарубежных ученых (Москва, 1992, 1993); научно-практической конференции

врачей Москвы и Московской области "Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости" (Мытищи, 1993); Международном российско-американском семинаре "Эндохирургия в России" (Самара, 1993); Международном конгрессе "Лапароскопическая хирургия" (Москва,1993); 35 Всемирном конгрессе международного хирургического общества (Гонконг,1993).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 58 научных

работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада состоит из введения, описг.ния материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических

рекомендаций. Диссертация изложена на _ страницах машинописи.

Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургических болезней H 2 второго лечебного факультета МНА им. И.М.Сеченова по теме 21.03 "Неотложная хирургия" и плановой теме НИР МИА им. И.М.Сеченова "Анализ отдаленных результатов лечения и обоснование новых модификаций методов диагностики и.лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости", номер гос.регистрации 0186.0050638.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

2.1.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа основана на анализе результатов лечения 2510 больных,которым выполнено 3119 лапароскопических диагностических и лечебных вмешательств в клинике кафедры хирургических болезней N 2 второго лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и Московском центре эндохирургии и ли-тотрипсии на базе ГКБ 7 за период с 1980 г. по 19'93г. (таблица 1). Все поступившие больные подвергнуты комплексному клиническому исследованию по общепринятой схеме с использованием традиционных лабораторных и рентгенологических методов. В качестве дополнительных методов исследования проводилось ультразвуковое сканирование органов брюшной полости с использованием аппарата "ALOKA 600"(Япония), эзофагогастродуденоскопия и колоноскопия (аппараты GIF, Япония). По показаниям больным с желчнокаменной болезнью выполняли эндоскопическую ретроградную панкреато-холангиографию,до-

полняемую при необходимости эндоскопической папиллосфинктеротоми-ей.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ Таблица 1

Число Количество

Вид вмешательства больных вмешательств

1. Диагностическая лапароскопия, 1572 1572 в т.ч. с лечебной целью 136 136

2. Динамическая лапароскопия, 78 168 в т.ч.послеоперационная 71 154

3. Санационная лапароскопия 214 733

4. Оперативная лапароскопия 646 646

ВСЕГО : -2510 3119

Больные.подвергнутые лапароскопическому исследованию, были в возрасте от 13 до 97 лег, при этом больных старше 60 лет было 961 (38,2%).

Лапароскопические исследования и лечебные манипуляции выполнялись с использованием диагностических лапароскопов производства СССР, ГДР, операционных лапароскопов "Storz" (Германия) и наборов операционных лапароскопических инструментов производства "Storz", "Auto Suture" и "Ethicon" (СИЛ), "Olympus"(Япония), а также оригинальных инструментов, разработанных в клинике. В работе также использовали отечественный серийный ультразвуковой аппарат #УРСК — 7Н - 18 с набором контентраторов-инструментов и источник низкоинтенсивного лазерного излучения ЛГ-126 с длиной волны 0,623 мкм и мощностью излучения.на выходе 22 мвт.

Для объективной оценки состояния наблюдавшихся больных, эффективности проводимых мероприятий, а также выбора адекватных медикаментозных средств проводили микробиологические, бактериологические, иммунологические, морфологические исследования, опреде-

ляли степень эндогенной интоксикации (см.соответствующие разделы работы).

Математическая и статистическая обработка результатов исследований, построение графиков и редактирование текстового материала проводились на компьютере IBM PC AT 376 с использованием программ "Doctor", "Harward" и "Lexicon".

2.2.ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ.

Как видно из табл.1, диагностическая лапароскопия выполнена 1572 больным. Методика проведения лапароскопического исследования хорошо известна и не требует детального освещения. Методом выбора обезболивания считаем местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина, однако в случаях выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения больного или при необходимости выполнения лечебных манипуляций прибегали к общему наркозу.

Для наложения пневмоперигонеума наиболее часто использовали фильтрованный воздух, однако в связи с длительностью рассасывания его остатков в брюшной полости (до 6—7 суток) преимущества имеют углекислый газ и закись азота (время полной резорбции 6-12часов), Количество инсуффлированного газа, достаточное для проведения манипуляции, составляет 2-4 литра при давлении 7-11 мм вод.ст.

Для повышения разрешающей способности метода широко использовали полипозиционное положение больного на операционном столе и различные манипуляторы, которые вводили через канал операционного лапароскопа или через гильзу манипуляционного троакара. Исследование по экстренным показаниям выполнено 1327 больным, в плановом порядке - 245 .

Экстренная лапароскопия производилась при необходимости отличить процессы, требующие хирургического вмешательства, от заболеваний, : при которых применяется консервативная терапия. Наибольшие диагностические трудности при неотложных состояниях представляла закрытая травма живота. При сочетании ее с другими зкстраабдоминальными повреждениями, сопровождающимися в частности нарушением сознания больного (черепно-мозговая травма), множественными переломами опорно-двигательного аппарата, позвоночника, таза, классическая картина острого живота бывает стерта., и повреждения органов брюшной полости вовремя не диагностируются.

Результаты- диагностической лапароскопии представлены в таблице 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ Таблица 2

Заболевание Общее Диагноз Диагноз Диагноз Ошибки

число подтвер- - изме- исклю- лапаро-

больных жден нен чен скопии

Острый аппендицит 365 128 151 84 2

Закрытая травма живота, 341 182 120 33 1

в т.ч. с кровотечением 294 174 88 32 -

с разрывом полого органа 47 8 32 6 1

Острый холецистит 198 161 29 11 -

Перитонит неясного генеза 133 62 44 27 -

Перфорация полого органа 79 28 31 19 1

Острый панкреатит 77 56 12 8 1

Тромбоз мезентериальных

сосудов 66 46 13 7 -

Некроз жирового подвеска 11 7 1 3 -

Послеоперационная кишеч-

ная непроходимость 9 3 6 - -

Болезнь Крона 8 1 6 1 -

Вправившаяся ущемленная

грыжа, внутр.ущемление 7 6 1 - -

• Опухоли органов брюшной

полости 194 151 41 2 -

* Цирроз печени 32 12 19 1 -

** Другие (заболевания ге-

ниталий, туберкулез желудка

мезадениг, оментит и др.) 52 21 19 10 2

ВСЕГО : 1572 846 490 211 7

100% 55% 31,1% 13,4% 0,5%

* - исследование проводилось в плановом порядке.

** - по экстренным показаниям проведено 33 исследования.

И наоборот, при наличии обширных забрюшинных гематом, переломах нижних ребер, костей таза и позвоночника нередко наблюдали признаки гак называемого псевдоабдоминального синдрома. Это, как известно, часто вынуждает хирургов прибегать к пробной лапаротомии, усугубляющей и без того тяжелое общее состояние больного и способствующей таким образом увеличению числа летальных исходов (В.К.Гостищев и соавт., 1979; Б.И.Никифоров, 1980).

Во избежании подобных ошибок мы применили лапароскопическое исследование 341 больного с тяжелой сочетанной травмой и симптомами повреждения органов брюшной полости. Диагноз внутриб-рюшного кровотечения был визуально подтвержден у 174 больных, 30% из них -без признаков продолжающегося кровотечения операции не подвергались. Именно лапароскопия позволила отказаться от экстренной операции у этих больных с обширными гематомами передней брюшной стенки, забрюшинной клетчатки и сальника, а также у 32 пациентов с псевдоабдоминальным синдромом на фоне экстраабдоминальных повреждений. Что касается повреждений полых органов при закрытой травме живота, из 47 больных, у которых на основании клинического исследования подозревался разрыв полого органа, диагноз при лапароскопии подтвержден только у 8. Лишь в одном случае из-за массивной гематомы клетчатки малого таза и мочевого пузыря не был диагностирован внут'рибрюшинный разрыв последнего. В течение сутток по контрольному дренажу из брюшной полости поступало значительное количество окрашенной кровью жидкости, по запаху напоминающей мочу. При дистографии выявлено затекание контраста в брюшную полость, больной успешно оперирован.

Попутно следует заметить, что симптомы острого живота часто наблюдаются у тяжелых больных с декомпенсированной острой или хронической почечной недостаточностью, когда высокое содержание мочевины в крови вызывает реакцию раздражения чувствительных нервных рецепторов брюшины,- симулируя картину перитонита. Их 27 больных с исключенным при лапароскопии диагнозом перитонита 5 страдали хронической и 7 острой почечной недостаточностью на фоне синдрома длительного раздавливания мягких тканей конечностей.

Результаты лапароскопического исследования позволили обоснованно воздержаться от эксренной операции или выбрать иной, более рациональный оперативный доступ у 235 из 365 больных, направленных на исследование с диагнозом острого аппендицита. Трудности клинической диагностики этого заболевания в ряде случаев общеиз-

вестны, и в значительной степени могут быть решены только при экстренной лапароскопии. Данные литературы свидетельствуют, что в клиниках, где лапароскопия применяется широко, проведение необоснованной аппендэктомии практически исключается ( Г.И.Перминова, 1987).

В последние годы большой интерес вызывает активная лапароскопическая тактика у больных цожилого и старческого возраста с деструктивными формами острого холецистита (В.И.Петров и со-авт.,1982; И.И.Затевахин и соавт., 1988; В.Ю.Блинов. 1991). В связи с высокой послеоперацинной летальностью в этой группе больных (до 10-15%) чрезвычайно важны лечебные пособия, позволяющие быстро и эффективно снять острые воспалительные явления в стенке иелчного пузыря и предотвратить его деструкцию. Таким пособием являются лапароскопическое чрескожное длительное дренирование желчного пузыря (холецистостома) и одномоментная чрескожная чрес-печеночная пункционная санация его. В том и другом случае полость желчного пузыря промывается растворами антибиотиков и стероидных гормонов. Патогенетичность этих мероприятий заключается в снижении внутрипузырного давления, что обусловливает улучшение микроциркуляции стенки пузыря и предотвращает ишемический некроз ее. Антибиотики и стероидные гормоны, оказывая антимикробное и противовоспалительное действие, также способствуют стиханию деструктивного процесса.

Из 198 больных в возрасте от 21 до 97лет, поступивших с диагнозом острого холецистита, клинические данные подтверждены при лапароскопии у 161 больного, при этом оценивали не только характер, но и степень морфологических изменений стенки пузыря. 31 больному с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (постинфарктйый кардиосклероз и др.) и высоким риском оперативного вмешательства произведена пункционная санация желчного пузыря, 11 - катетерная холецистостома (табл.3). После проведенных манипуляций больные сразу отмечали субъективное улучшение : исчезали боли в правом подреберье, постепенно нормализовалась температура тела, картина крови, исчезал инфильтрат, определявшийся через брюшную стенку. Учитывая старческий возраст больных и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, лечение их продолжали по общепринятой схеме, и цри полной ликвидации воспаления выписывали из стационара без операции.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ (136 больных)

Таблица 3

Характер вмешательства

Число больных

Пункционная санация желчного пузыря Катетерная холецисгостомия, в т ч. при остром холецистите Дренирование брюшной полости Дренирование брюшной полости + катетеризация круглой связки печени, в т.ч. с холецистостомией

31

74

11

18

13

7

Наш опыт показывает, что лапароскопия может явиться незаменимым диагностическим методом при внутренних ущемленных грыжах. Общеизвестны трудности диагностики этого заболевания, особенно у людей пожилого и старческого возраста, когда клиничская симптоматика кишечной непроходимости стерта или отсутствует. Обычно внутреннее ущемление является операционной находкой. При лапароскопии внутреннее ущемление петель тонкой кишки в карманах брюшины было диагностировано у 3 больных. Еще 3 больным после разущемления паховой грыжи жизнеспособность пострадавшего участка кишки била подтверждена лапароскопически.

Лапароскопия оказалась ценным диагностическим методом и при острых поражениях различных отделов кишечника (тромбоз мезек-териальных сосудов, болезнь Крона, некроз жировых подвесков толстой кишки и др.). Метод позволяет не только определить характер и распространенность патологического процесса, но.и определить как показания, так и противопоказания к оперативному вмешательству.

Не меньшее значение в хирургической практике имеет так называемое плановое лапароскопическое исследование, выполненное нами у 245 больных. Как правило, оно применяется в двух случаях: когда диагноз не верифицирован другими диагностическими методами и когда имеется необходимость установить распространенность патологического процесса. Мы применили лапароскопию у 194 больных с подозрением на наличие опухоли органов брюшной полости. Диагноз согласно данным лапароскопии был подтвержден или уточнен у 151

больного, изменен у 41, полностью исключен у 2. Еще более незаменима лапароскопия оказывается при дифференциальной диагностике цирроза печени с опухолевым поражением ее. Из 32 больных с клиническим диагнозом цирроза наличие последнего подтверждено только у 12. У 19 больных визуально констатировалось метастатическое поражение печени , подтвержденное при морфологическом исследовании биопсионного материала.

Таким образом, использование лапароскопической диагностической техники позволило подтвердить, уточнить или существенным образом дополнить предварительный клинический диагноз у 846 (55%) больных, изменить или отвергнуть этот диагноз - у 490 (31,1%), полностью исключить какую-либо хирургическую патологию - у 211 (13,4%) пациентов. Ошибки лапароскопии имели место у 7 больных (0,5%), что, по нашему мнению, связано преимущественно с недостатком опыта исследователя на первых этапах использования метода, несовершенством старых моделей лапароскопической техники, а также редко встречающейся патологией (туберкулез желудка, травма мочеточника, перфорация осложненной кровотечением язвы желудка). Ошибки диагностики были исправлены при оперативном вмешательстве и не. имели трагических последствий для больных.

Осложнение диагностической лапароскопии отмечено у 1 больного с перитонитом (перфорация стенки тонкой кишки троакаром). Осложнения лечебных манипуляций при проведении лапароскопии отмечены также у 1 больного (перфорация стенки желчного пузыря при попытке катетеризации его), что потребовало неотложного хирургического вмешательства.

Летальных исходов, связанных с исследованием, мы не наблюдали.

2.3. ДИНАМИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ.

Для повышения диагностической и лечебной эффективности лапароскопического метода в неотложной хирургии нами с 1984г. применяется динамическая лапароскопия, которую можно определить как метод визуального наблюдения за течением патологического процесса в брюшной полости путем неоднократных лапароскопических исследований, предпринятых у одного и того-же больного в течение нескольких суток (часов).

Выполнение динамической лапароскопии возможно тремя путями: 1/ повторное использование лапароскопического прокола без каких-либо дополнительных приспособлений; 2/ использование имею-

щейся ушитой лапаротомной раны, при этом лапароскоп с троакаром вводится в брюшную полость тупым путем после снятия одного кожного и апоневротического шва; 3/ использование специальной лапароскопической канюли (В.П.Ланщаков,1984),вшиваемой в переднюю брюшную стенку во время операции. Последний способ наиболее физиологичен, удобен технически, и позволяет проводить конролыше исследования в любые сроки, не прибегая к повторным проколам брюшной стенки (В.И.Петров и соавт.,1986).

Канюля представляет собой фторопластовую гильзу длиной 80мм с заглушкой и фиксирующим устройством. Для установки гильзы в передней брюшной стенке используется конический пробойник. Гильза снабжена накручивающейся сверху насадкой с резиновым уплотнителем для предотвращения потери воздуха при проведении исследования. Исследование выполняется операционным лапароскопом с подачей воздуха через его канал.

Динамическая лапароскопия применена у 78 больных, которым выполнено 168 исследований ( от 1 до 3 повторных сеансов). Показания для проведения динамической лапароскопии у наблюдавшихся больных отражены в таблице 4.

ПОКАЗАНИЯ К ДИНАМИЧЕСКОЙ ЛАПАРОСКОПИИ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Таблица 4

Показания к динамической Число Положит. Отрицат.

лапароскопии больных динамика динамика

Контроль за состоятельностью

швов и анатомозов кишечника 34 29 5

Контроль за жизнеспособностью

кишки, 19 18 1

в т.ч. после тромбоэмболэктомии 8 7 1

после ущемления грыжи 11 11 -

Состояние швов желудка и

двенадцатиперстной кишки 9 8 1

Жизнеспособность ушитой селезенки 6 6 -

Течение острого панкреатита 5 4 1

Течение острого холецистита 3 2 1

Воспаление слепой кишки 2 2 —

ВСЕГО : 78 69 9

- 16 -

Как следует из-таблицы, наиболее частым показанием к проведению повторных исследований был контроль за состоянием кишечных швов и анастомозов (чаще у 'больных с травматическим повреждением кишечника). У 29 больных наблюдалось благоприятное течение послеоперационного периода, у 5 отмечено появление фибринозных наложений, усиление гнойной экссудации в зоне шва, , у 1 обнаружено кишечное содержимое в брюшной полости, что служило свидетельством несостоятельности кишечных швов. Все больные подвергнуты операции в ранние сроки после' развития осложнений.

19 больным динамическая лапароскопия проводилась с целью контроля жизнеспособности кишки. На основании данных лапароскопии повторно по поводу развившегося некроза кишки операции подвергнут один больной.

Динамическая лапароскопия позволила проследить процессы заживления селезенки у 6 больных, которым при травматических разрывах органа была выполнена органосохраняющая операция - ушивание селезенки после перевязки селезеночной артерии. Ни у одного больного не отмечено некроза селезенки или возобновления кровотечения. ,

Динамическое.исследование позволяет в ранние сроки выявить развитие осложнений при таких заболеваниях как острый панкреатит и острый холецистит, своевременно и обоснованно ставя показания к хирургическому лечению. Всего, по данным наших наблюдений, начатое консервативное лечение было успешным,у 69 больных; 9 больным с неблагоприятным течением заболевания при повторных исследованиях было рекомендовано срочное оперативное вмешательство. Каких-либо осложнений, связанных непосредственно с применением метода динамической лапароскопии, не отмечено.

2.4.ЛА.ПАРОСКОПИЧЕСКАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ.

Вопросы танатогенеза при перитоните связаны в первую очередь с воздействием экзо- и эндотоксинов на органы и функциональные системы больного. Возникающие при этом глубокие изменения водно-электролитного, кислотно—основного состояния, белкового и углеводного обменов, механизмов иммунологической защиты, полиорганной недостаточности ( нарушения функции почек, печени, сердеч-но-легочно'й, центральной нервной и гипофизо-адреналовой систем) трудно поддаются коррекции (В.С.Савельев, 1986). Поэтому опреде-

ленные надежды на прогресс в лечении перитрнита наряду с традиционными мероприятиями (адекватным оперативным вмешательртвом, рациональной антибактериальной терапией, коррекцией метаболических нарушений и др.) связывают с использованием современных методов, активной детоксикации, а также с применением энергии некоторых физических факторов: гемо- и лимфосорбции, ультрафильтрации крови, плазмафереза, ультрафиолетового и лазерного облучения ауток-рови и др.( Е.Н.Мешалкин й соавт., 1984; В.Д.Федоров, 1986; Б.К.Щуркалин и соавт.,1989).

В сложном комплексе лечебных мероприятий у таких больных важное значение имеет адекватная интра- и послеоперационная санация брюшной полости' как существенный фактор детоксикации (К.С.Си-монян, 1971; В.И.Петров и соавт.,1989; В.С.Савельев, 1990; Л.Вагго^а, 1983).

Для достижения этой цели предложено множество методик: от традиционного дренирования и перитонеального лаважа до открытого лечения перитонита и программных релапаротомий (М.И.Кузин, 1986; Б.К.Шуркалин, 1989; В.К.Гостищев, 1992; А.В.Протасов, 1992) Однако, ' как свидетельствуют данные литературы и собственный опыт, используемые способы местного лечения перитонита не лишены недостатков.

В клинике разработан и применен у 214 больных метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом перитоните. Среди наблюдавшихся больных было 122 мужчины и 92 женщины в возрасте от 13 до 88 лет. Более одной трети больных (78) были в возрасте старше 60 лег, с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной и эндокринной систем. Для определения площади поражения брюшины у больных использовали классификацию Б. Д.Савчука (1979). Все наблюдаемые больные были с разлитым перитонитом. Для характеристики тяжести состояния пациентов выделяли стадии течения перитонита по К.С.Симоняну (1971): реактивная, токсическая и терминальная.

Реактивная стадия перитонита (табл.5) наблюдалась у 75 больных, токсическая - у 107, терминальная - у 32 пациентов. Преобладание больных с токсической и терминальной стадией перитонита объясняется поздней обращаемостью за помощью, несовершенством диагностических методов на догоспитальном этапе, а также снижением реактивности организма вследствие преклонного возраста больных.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ФАЗАМ ПЕРИТОНИТА И ЛЕТАЛЬНОСТЬ.

Таблица 5

Фаза перитонита

Количество больных

Число умерших

Реактивная

Токсическая

Терминальная

75(35%) 107(50%) 32(15%)

4(5,3%) 15(14%) 8(25%)

ВСЕГО : 214(100%) 27(12,6%)

Наиболее частой причиной перитонита были деструктивные формы острого аппендицита 2-5 суточной давности (65 больных), прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки (37 больных), прободение или травматическое повреждение кишечника (25 больных), реже — осложненный рак ободочной кишки (18), несостоятельнрсть швов анастомозов желудочно-кишечного тракта (16) и некоторые другие. Распределение больных в зависимости от причины перитонита представлено в таблице 6.

Все больные подвергались полному клиническому обследованию, включающему лабораторные исследования крови, мочи и перито-ниального экссудата. По показаниям использовали рентгенологическое, эндоскопическое исследования, ультразвуковую и компьютерную томографию. Микропрепараты для световой микроскопии окрашивали гематоксилин-эозином и фукселином по Вейгерту с докраской по ван Гизону. Мазки-отпечатки брюшины фиксировали в смеси Никифорова и окрашивали по Романовскому-Гимза (работа проводилась совместно с д.м.н. О.Я. Кауфманом).

Бактериологические исследования выполнялись на кафедре микробиологии ММА ин.И.H.Сеченова (зав.кафедрой - профессор А.А.Воробьев). Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли общепринятым методом стандартных бумажных дисков.

С целью выявления анаэробной микрофлоры применялась бактериологическая техника в условиях анаэробиоза. Для культивирования облигатных анаэробных бактерий использовали анаэростаты отечественного производства - микроанализаторы НИ-752, а также Gaz Pack

фирмы "Охо1(1" (Великобритания) с посевом исследуемого материала на жидкие и плотные питательные среды и последующей дифференциацией и идентификацией выделенных чистых культур анаэробных бактерий. В микроанаэростатах использовали стандартную газовую смесь. Качественный состав аэробной микрофлоры в перитонеальном экссудате определяли с помощью биохимических тестов идентификации, используя различные.среды ( с лактозой, желатином, полужидким агаром и др.). Для пересчета микробов на 1 мл экссудата использовали формулу В.И.Мамыкиной (1978) в десятичных логарифмах колониеобра-зующих единиц : С = П х К х 5, где С - число колоний в ^ КОЕ/мл, П - число колоний, К - коэффициент разведения.

ПРИЧИНЫ ПЕРИТОНИТА И ЛЕТАЛЬНОСТЬ. Таблица 6

Заболевание Число Число

больных умерших

Острый аппендицит 65 2

Прободная язва. 37 2

в т.ч. двенадцатиперстной кишки 17 1

желудка 20 1

Прободение или травма кишки, 25 2

в т.ч. тонкой 14 1

толстой 11 1

Осложненный рак ободочной кишки 18 4

Несостоятельность швов анасто-

мозов 16 3

Абсцессы брюшной полости 15 2

Острый холецистит 8 1

Острый панкреонекроз 6 Л Л.

Заболевания гениталий 6 -

Мезентериальный тромбоз 5 2

Острая кишечная непроходимость 4 1

Прочие 9 2

ВСЕГО . 214 (100%) 27 (12,6%)

Показатели клеточного иммунитета определяли непрямым методом Кунса с помощью отечественных моноклональных антител к общей популяции Т-клеток (ИКО 80), Т-хелперам (ИКО-49), Т-супрессор-но-циготоксическим лимфоцитам, общей популяции В-клеток (ИКО-20) у больных с перитонитом до операции, на 1,3,7,14 и 21 сутки после операции по методике, описанной И.В.Авраменко и соавт.(1988). Подсчет клеток осуществляли с помощью люминесцентного микроскопа ЛЮМАМ-3. В каждом, препарате подсчитывали не менее 300 клеток. Контролем показателей клеточного иммунитета служила кровь 10 здоровых доноров. Работа проводилась на кафедре патологической анатомии 2 л/ф ММА им.И.М.Сеченова (зав.кафедрой - профессор В.С.Пауков).

Для оценки степени эндогенной интоксикации определяли показатели уровня молекул средней молекулярной массы методом прямой спектрофотометрии надосадочной жидкости по Н.И.Габриэлян (1985).

Важным моментом в патогенетическом лечении перитонита является адекватная интраоперационная санация брюшной полости. После удаления источника перитонита и промывания брюшной полости мы проводили ультразвуковую обработку брюшины в растворе антисептика, используя аппарат УРСК-7Н-18. Этот метод с успехом применяется в клинике с 1980 г. (В.В.Багдасаров,1982). В качестве жидкой среды для обработки брюшины в последнее время мы использубм смесь метроджила (500 мг) и канамицина (2 г) на 1 л 0,9% раствора хлорида натрия. Сочетание подобных препаратов оказалось эффективным при воздействии как на аэробную, так и анаэробную микрофлору. Ведущая роль последней в генезе перитонита признается большинством авторов (В.Г.Рябцев,1989; А.О.Чугунов,1991; В.К.Гостищев,1992). Анаэробная микробная флора, представленная в основном B.fragilis, Bacteroldes, Bifidobacterium, Peptococcus и некоторыми штаммами факультативных анаэробов (E.Coll, Staphilococcus, Streptococcus, Proteus), отмечена у 90% больных с перитонитом кишечного генеза, и несколько меньше ( 57%) у больных с другой локализацией источника перитонита.

В последнее время мы стали широко применять для внутривенного и внутрибрюшного введения препарат метронидазола 4 поколения - тинигин, обладающий выраженным антимикробным эффектом по отношению к обяигатным анаэробным бактериям. Помимо прямого антисептического действия применяемой смеси лекарственных препаратов,

под влиянием низкочастотного ультразвука наблюдается улучшение микроциркуляции в брюшине, легче происходит удаление с нее фибринозных пленок. Возникающий в жидкой среде эффект кавитации вызывает существенное снижение числа жизнеспособных бактерий.

В раннем послеоперационном периоде для дальнейшего лечения больных с перитонитом нами применялся разработанный в клинике принципиально новый комплексный метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости с использованием операционного лапароскопа "БТСЖг" с набором манипуляторов и фторопластовой гильзы, устанавливаемой интраоперационно в передней брюшной стенке. Сеансы санации проводились под калипсоловым наркозом через 612, 24, 48 часов после операции и в дальнейшем при необходимости ежедневно. Планомерный осмотр брюшной полости во время сеанса сопровождался эвакуацией экссудата и фибрина аспирационным устройством лапароскопа, разделением образующихся рыхлых сращений и спаек. Далее брюшную полость промывали растворами антисептиков (фурацилином, 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,9% раствором хлорида натрия с канамицином (2 г на 1 л раствора). При локализации источника перитонита в толстой кишке предпочтение в выборе антисептика для промывания отдавали 0,05% раствору КМп04, который оказался наиболее эффективным в этих случаях. Во время санации при необходимости выполнялись лечебные процедуры ( каню-ляция круглой связки печени для инфузии лекарственных препаратов, электрокоагуляция капиллярных кровотечений, биопсия и др.). Число сеансов санации определялось индивидуально, в зависимости от характера воспалительных изменений в брюшине, продолжительности экссудации, степени вероятности развития возможных осложнений. У большинства больных гильзу удаляли после 2-4 сеансов лапароскопической санации (таблица 7), когда прекращалась экссудация и восстанавливалась моторная функция кишечника. В некоторых случаях количество сеансов санации приходилось увеличивать До 6-8 в связи с непрекращающимся накоплением выпота.

Необходимость тщательной санации брюшной полости при перитоните подтверждена исследованиями индекса токсичности перитоне-ального экссудата у 47 больных по содержанию в экссудате и крови больных молекул средней массы. Химическая природа средних молекул изучена недостаточно. Доказано, что они являются олигопептидами с молекулярной массой 500 -5000 дальтон, высоким содержанием дикар-боновых аминокирлот, цистейна, лизина, глицина, и низким содержа-

нием ароматических аминокислот. Предполагают,что средние молекулы имеют эндогенное происхождение (фрагменты Вцепи фибриногена и В2 -макроглобулина) и обладают биологической активностью: они участвуют в развитии вторичной иммунодепрессии и анемии, воздействуют на клеточный иммунитет, изменяя скорость миграции лейкоцитов, обладают нейро- и психодепрессивными свойствами. Доказано также кардиодепрессивиое действие молекул средней массы, установлена роль повышенного содержания их в развитии токсемии при ожогах и перитоните (И.А.Ерюхин и соавт.,1987; В.И.Петров и соавт.,1988). Все эти свойства проявляются в концентрациях, превышающих физиологические. Согласно полученным нами данным, уровень средних молекул в крови здоровых доноров не превышает 0,285+_0,009 усл. ед. ) .

ЧИСЛО САНАЦИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

У БОЛЬНЫХ С ПЕРИТОНИТОМ Таблица 7

Количество Число Число

санаций больных исследований

2 санации 37 74

3 —//— 92 276

4 —//— 55 220

5 — //— 21 105

6 —//— 7 42

8 —//— 2 16

ВСЕГО 214 733

Проведенные исследования токсичности перитонеального экссудата при воспалительном процессе в брюшной полости свидетельствуют о высоком ее уровне. Показатели среднемолекулярного индекса интоксикации экссудата у больных с разлитым гнойным перитонитом колебались от 0,74 до 1,45 усл.ед. при длине волны спектрофотометра 280 нм, превыкая в среднем на 0,1-0, 2 усл.ед. таковые в крови (р<0,01). Несколько меньшей токсичностью обладает геморрагический экссудат (в среднем 0,63+_ 0,03 усл.ед.). Серозный (се-розно-гёморрагический) экссудат, соответствующий начальным формам перитонита при геморрагическом панкреонекрозе, прободной язве в

ранние сроки развития заболевания, имеет индекс интоксикации в пределах 0,41-0,51 усл.ед. Эти показатели соответствуют или на 0, 02-0,03 усл.ед. меньше таковых в крови. Изучение показателей интоксикации в динамике выявило достоверное (р<0,01) увеличение уровня средних молекул после операции по сравнению с дооперацион-ным периодом: соответственно в среднем 0,578+_0,384 и 0,733+_0,12 усл.ед. По нашему мнению, это связано как с операционной травмой, так и с введением во время наркоза препаратов, влияющих на микроциркуляцию, в частности, нейролептиков, дающих эффект микровазоп-легии. В итоге происходит массивный выброс в кровь молекул средней массы, депонированных в микроциркуляторном русле.

Следует отметить, что определение среднемолекулярного индекса интоксикации позволяет в 80% случаев прогнозировать исход заболевания. Рассчитывая корреляционную связь: возраст больного -уровень средних молекул, мы разработали таблицу критических уровней интоксикации, превышение которых свидетельствует о неблагоприятном течении процесса и необходимости использования дополнительных методов детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, ультрафильтрации крови и др.).

КРИТИЧЕСКИЕ УРОВНИ МОЛЕКУЛ

СРЕДНЕЙ МАССЫ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ВОЗРАСТА Таблица 8

Возраст больных Уровень молекул средней массы, усл.ед.

20 - 30 0,612 - 0,715

31 - 40 0,564 - 0,611

41 - 50 0,534 - 0,563

51 - 60 0,516 - 0,533

61 - 70 0,501 - 0,515

старше 70 0,495 - 0,500

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что критические уровни молекул средней массы для разных возрастных групп не одинаковы. Данные динамического исследования содержания их в крови при лечении перитонита служат важным "ритери-

ем оценки степени интоксикации и эффективности, проводимои терапии.

Нами установлено, что эффективность лапароскопической санации брюшной полости существенно повышается при использовании энергетических возможностей таких физических факторов, как гелий-неоновый лазер и низкочастотный ультразвук. Опыт применения гелий -неонового лазера в лечении трофических язв, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний носоглотки, опорно-двигательного аппарата, а также некоторых септических состояний (в том числе и перитонита) свидетельствует о высокой эффективности разработанных методик ( В. Н.Кошелев И:» соавт., 1988). Данные литературы свидетельствуют, что низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует общую неспецифическую резистентность организма и способствует активации иммунного ответа, обеспечивает выраженный аналгезирующий,противовоспалительный и гипокоагуляционный эффект, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов (Е.Д. Шиш-ко,1984;V.Durante еа, 1984).

Проведенные экспериментальные исследования на 254 крысах массой 200-250 г показали, что при воздействии гелий-неонового лазера в дозе 2,4 Дж на интактную брюшину в ней развивается нерезко выраженный воспалительный процесс, имеющий в основном се-розно-фибринозный характер с полнокровием вен, артериол и капилляров. Мы считаем, что указанные местные изменения могут быть источником биологически активных веществ, влияющих на устойчивость к инфекции местных структур и организма в целом. Изучение влияния гелий-неонового лазера в сочетании с антибиотиком (кана-мицином) на течение воспалительного процесса у крыс с перитонитом (модель О.Я.Кауфмана с введением 1 мл 33% каловой взвеси DL-100) поназало высокий процент выживших к концу 3 суток животных (13 крыс из 20) по сравнению с контрольной группой (погибли все 20 животных, которым брюшную полость промывали 0,9% раствором хлорида натрия), а также животными, где для лечения перитонита использовали только лазер или антибиотик. К 3 суткам в этих группах выжило соответственно 5 и 7 крыс из 20 ( рис.1).

Морфологические исследования брюшины крыс при лечении перитонита различными способами показали, что при воздействии гелий -неонового лазера на брюшину наблюдался более выраженный (по сравнению с контролем) продуктивный компонент воспаления, проявлявшийся ранней и заметной инфильтрацией брюшины макрофагами и

Рис

выживаемость животных

( лд 100 )

количество

ЕЗ контроль лазер

часы

1 I антибиотик ЩЩ лаэер+ангибиотик

Рмс.

о с.

показатель /

Динамика соотношения

Тх к Тсц клеткам при РП

контроль

Т I Г~

7 14 21 суТКИ

реактивная

токсическая

лимфоцитами. При перитоните, леченным раствором антибиотика, ме-зотелиоциты на большом протяжении были слущены. Межмышечные прослойки, предлежащие к брюшине, были отечными, инфильтрированными нейтрофилами и макрофагами. Число нейтрофильных гранулоцитов в мазках с брюшины через 24 часа после санации достигало 59+_2, 6%, макрофагов - 26+_2%, лимфоцитов - 15+_ 1,4%. Свободные микробы в мазках не выявлялись, число фагоцитирующих бактерии клеток не превышало 4%. Дальнейшее течение воспаления к 3 суткам имело тенденцию к стиханию, сменяясь репаративными процессами с восстановлением целостности мезотелиального покрова.

При лечении перитонита гелий-неоновым лазером в комбинации с антибиотиками (канамицин) сохранность мезотелиального покрова была наиболее выраженной. В мазках-огпечатках выделяли 54+_4,2% нейтрофилов, 27+_3 макрофагов, 4,9+_1,7 лимфоцитов. Свободных микробных тел не обнаружено. Через 72 часа макроскопически брюшина выглядела бледной, мезотелий был местами кубовидный, сохранен. Наблюдалась редкая, но равномерная макрофагальная реакция соединительнотканной основы брюшины. В мазках с брюшины отмечалось резкое уменьшение числа нейтрофилов (до 26+_ 1,9) при заметном увеличении числа лимфоцитов ( до 47+_2,8).

При изучении влияния лазерного излучения на микрофлору in vivo и in vitro существенных изменений в качественном составе микробной взвеси, а также чувствительности бактерий к антибиотикам достоверно не выявлено.

Учитывая проведенные экспериментальные исследования, мы сочли возможным использование гелий-неонового лазера для облучения брюшной полости в раннем послеоперационном периоде у больных с перитонитом. Лечение осуществляли с помочью лазерного генератора ЛГ—126 и сконструированного в клинике стекловолоконного световода, вводимого в операционный канал лапароскопа. После санации и промывания брюшную полость облучали гелий-неоноЕкм лазером сканирующим методом под контролем лапароскопа, уделяя внимание очагам наибольшего повреждения брюшины (локализации источника перитонита, вскрытых абсцессов), а также паренхиматозным органам(печени и селезенке), что способствовало повышению их функциональной активности. Скорость сканирования составляла 1-2 см/'сек, экспозиция 20 -30МИН. Для купирования воспалительного процесса в брюшной полости как правило было достаточно 1-2 сеансов лазеротерапии. Лишь в некоторых случаях возникала -необходимость в более длительном яе-

чении ( до 3-4 сеансов). Метод лазерного облучения брюшины использован в комплексе санационных ?<ероприятий у 1Я8 больных с перитонитом, при этом большинство ( 76 больных ) находились в токсической или терминальной фазе процесса. Уже на 2-3 сутки после проведенных сеансов лазеротерапии наблюдалось уменьшение интенсивности клинических проявлений перитонита (прекращение экссудации, нормализация серозного покрова, пролиферация поврежденных тканей, восстановление перистальтики). Субъективно больные отмечали значительное уменьшение болей в животе, что свидетельствовало о выраженном аналгетическом, противовоспалительном, иммуностимулирующем и репаративном действии гелий-неонового лазера на поврежденную брюшину. Лазерное облучение было наиболее эффективно при перитонитах, источник которых локализовался в верхних отделах пищеварительного тракта ( прободная язва), а также при желчных и ферментативных перитонитах. В таких случаях положительный эффект наблюдался уже после 1 сеанса лазеротерапии. Очевидно, эффективность лазерного облучения зависит от активности микробного фактора, что свидетельствует о необходимости местного применения антисептиков в комплексном лечении перитонита.

Проведенные микробиологические исследования показали, что концентрация микробных тел в 1 мл перитонеального экссудата во время операции составляла от 4,59+_0,18 КОЕ/мл у больных в реактивной фазе перитонита до 6,24+ _ 0,22 КОЕ/мл - в терминальной фазе развития заболевания. При использовании гелий-неонового лазера в первом случае стерильность брюшной полости отмечалась ко 2 сеансу лазеротерапии. В токсическую фазу после 1 сеанса наблюдалось прогрессивное сникение микробной обсемененности брюшины (в среднем до 3,16-ь_0,11 КОЕ/мл), а отсутствие роста микрофлоры зафиксировано в среднем к 4 сеансу, т.е. на 3 сутки после операции. В терминальной фазе перитонита посевы становились стерильными- после 5 сеанса, т.е. на 4-5 сутки после операции. Вероятно, этот факт объясняется наличием большого количества плотных фибринозных наложений на брюшине, являющихся своеобразным "инкубатором" для патогенной микрофлоры брюшной полости. С целью сокращения сроков удаления фибринозннх наложений у 16 больных (токсическая фаза - 7 больных, терминальная - 9) мы использовали повторную ультразвуковую обработку брюшной полости с помощью сконструированного в клинике инструмента-концентратора длиной 450 мм, вводимого через операционный канал лапароскопа. Обработка

брюшины проводилась в стандартной жидкостной среде в течение 1-2 сеансов продолжительностью 10-15 мин. При повторных "озвучиваниях" отмечалось значительное уменьшение количества фибрина, который легко отделялся от брюшины и эвакуировался при аспирации промывной жидкости. В этой подгруппе (16 больных) умерли 2.

Определенный интерес представляют результаты лечения 7 больных с септическим шоком на фоне разлитого перитонита. Макроскопические изменения брюшины у этих больных были представлены скудно: брюшина тусклая, серого цвета, покрыта плотными фибринозными пленками со скудным ( до 150 мл ) гнойным экссудатом. Динамика очищения брюшины в процессе лечения была парадоксальной: количество выпота прогрессивно нарастало (до 600-800 мл) к 3 сеансу, после чего отмечалось стихание воспалительного процесса. Этот феномен мы объясняем устранением глубоких полемических нарушений и восстановлением поврежденного микроциркуляторного русла под влиянием проводимой терапии, в том числе и под воздействием лазерного облучения и ультразвуковой обработки. Сеансы санации обычно заканчивали введением в брюшную полость 2 г канамицина и 40 мг мегронидазола- ( тинигина). Продолжительность сеансов составляла 16-70 мин, в зависимости от морфологических изменений брюшины.

Таким образом, пролонгированная лапароскопическая санация позволяет эффективно освободить брюшную полость от накапливающегося экссудата и фибринозных наложений, диагностировать и предотвращать развитие некоторых осложнений (ранняя спаечная кишечная непроходимость, формирующиеся абсцессы брюшной полости), механически стимулировать кишечник, использовать местно лекарственные и физические лечебные средства и методы, отказавшись при этом от традиционного дренирования или тампонирования брюшной полости. Большим достоинством такого метода лечения перитонита мы считаем ушивание наглухо раны брюшной стенки, в связи с чем создается естественная защита от суперинфекции в условиях реанимационного и хирургического отделений, а также обеспечивается наибольшая физиологичность операции. Несомненным преимуществом предложенного метода является возможность воздействия на брюшину поД визуальным контролем без ограничений во времени и в зависимости от целесообразности и показаний.

Непременным условием успешного лечения гнойного перитонита является иммуНокоррегирующая терапия. Как показали наши исследо-

вания, при распространенном перитоните вне зависимости от стадии процесса еще до оперативного вмешательства у больных отмечался иммунодефицит, характеризующийся снижением в крови относительного и абсолютного количества Т- и Тх-клеток, и относительным увеличением Тсц- и В-лимфоцитов. По сравнению с контролем ( 1344+-_31,08 клеток в мкл) количество Т-лимфоцитов достоверно снижалось в реактивную фазу в 1,46 раза, в токсическую - в 2,25, а в терминальную - в 4,2 раза. При этом наиболее страдала система Тх-клеток, снижающихся соответственно фазе процесса в 1,73; 2,75 и 6,04 раза (р<0,01). Значительно в меньшей степени снижалось содержание Тсц-лимфоцитов, в то время как количество В-клеток в реактивной и токсической фазах несколько повышалось (в среднем в 1,2 раза) по сравнению с показателями у здоровых лиц (доноров). Снижение абсолютного количества В-клеток в терминальной фазе (ниже контрольных в 1,19 раза) свидетельствует о повреждении не только Т-, но и В-системы иммунитета.

Через сутки после операции в крови больных с перитонитом вне зависимости от его стадии отмечалось достоверное снижение всех показателей Т-системы иммунитета, причем в большей стейени страдали Тх-клетки..Показатель, характеризующий степень иммунодефицита - соотношение Тх- и Тсц-лимфоцитов - в реактивной фазе снижался в 1, 3 раза, в токсической - в 1,5 раза, в терминальной - в 1,6 раза. Очевидно, что при снижении этого показателя .Тх клетки не способны активизировать иммунные реакции, и эффективность иммунного ответа падает вплоть до развития его депрессии. В наших исследованиях этот показатель уменьшался при усилении иммунодефицита и возрастал при выздоровлении больных (рис.2).

Увеличение общего количества лимфоцитов в крови больных при комплексном лечении перитонита отмечалось к началу 3 суток, достигая контрольных показателей к 6-7 суткам с максимальным ответом Т- и Тх лимфоцитов (1848,0+_43,68 и 1372,0+_50,4 в 1 мкл соответственно) к 14 суткам. К этому времени соотношение Тх и Тсц клеток достигало контрольных цифр. В дальнейшем отмечалась нормализация всех иммунных показателей до уровня контрольных к 21 суткам.

Морфологическое исследование лимфоузлов и селезенки у больных с перитонитом показало, что повышенное размножение в органах иммуногенеза Т- и В-клеток, специфических для циркулирующих в крови антигенов, и их выход в кровеносное русло не могут ком-

пенсировагь иммунных нарушений, возникающих в крови в связи с миграцией из нее в перитонеальный экссудат лимфоцитов, в основном Тх, где они гибнут из-за цитотоксического действия токсинов. Поэтому своевременная и адекватная санация, позволяющая эвакуировать экссудат из брюшной полости, способствует более эффективному функционированию иммунокомпетентных систем.

С целью иммунокоррекции мы широко применяем Т-активин, ти-малин, антист.афилококковый и коревой гамма-глобулин, а таже гипериммунную антистафилококковую плазму. Параллельно с целью неспецифической иммуностимуляции 15 больным проводили внутрисосудистое гелий-неоновое лазерное облучение крови через катетер подключичной вены с экспозицией 30 мин. При этой процедуре у всех больных отмечен также положительный седативный эффект.

В комплексе интенсивных мероприятий наряду с коррекцией гомеостатических нарушений и профилактикой тромбоэмболических осложнений мы применяли методы активной детоксикации. Легко выполним и доступен форсированный диурез под контролем показателей электролитов крови. Тяжелым больным проводили гемосорбцию и плаз-маферез по модифицированной методике с использованием нейролептиков. Последний проведен 42 больным, при этом клинический эффект наблюдался после 1-2 сеансов.

В послеоперационном периоде из 214 наблюдавшихся больных умерло (табл.5) 27 (12, 6%) в сроки от 16 часов до 19 суток после хирургического вмешательства. Наименьшая летальность - 4 больных (5,3%) - отмечена при реактивной фазе перитонита (75 больных). В токсической фазе летальность составила 1454 ( умерло 15 из 107 больных), в терминальной - 25% (8 из 32 пациентов).Несомненно, столь невысоким показателям летальности мы обязаны внедрению разработанного комплексного метода лечения распространенного перитонита. Наиболее частой причиной смерти была острая сердечно-легочная недостаточность у больных пожилбго и старческого возраста (18), в том числе на фоне инфаркта миокарда (4), профузного кровотечения из острых язв желудка (2), тромбоэмболии легочной артерии (2), отека легких (1), травматического и интоксикационного отека мозга (3). 4 больных умерли от полиорганной недостаточности на 6—9 сутки после операции. Причиной смерти 1 больного явилась 'эндогенная интоксикация в результате гнойного панкреонекроза, 1 -недиагностированная перфорация пищевода зондом с развитием гнойного медиастинита. 1 пациент умер от развившейся на 4 сутки ост-

рой почечной недостаточности.

На аутопсии явления перитонита отмечены лишь у 2 больных, умерших в течении первых суток после операции. 3 больных направлены на патологоанатомическое исследование с диагнозом прогрессирующего перитонита, таи как источник воспаления у них не был устранен вследствие крайней тяжести состояния. У 2 больных обнаружена несостоятельность ушитых дефектов стенки толстой и тонкой кишок, у 1 - недиагностированное во время операции повреждение задней стенки общего желчного протока.

Таким образом, применение лапароскопической техники в комплексном лечении перитонита является перспективным направлением. Метод имеет ряд существенных преимуществ перед другими и позволяет значительно снизить число осложнений и летальных исходов в этой тяжелой группе больных.

2.5. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ.

В последние годы эндоскопическая хирургия становится все более популярной альтернативой традиционным оперативным вмешательствам по поводу различных заболеваний. Благодаря внедрению в клиническую практику таких лапароскопических вмешательств как хо-лецистэктомия, грыжесечение, аппендэктомия, ваготомия, гинекологические операции и некоторые другие (F.Dubois е.а.,1990; K.Zucker,1990; D.Fowler е.а.,1991; J.Peters е.а.,1991; A.Spaw е.а.,1991; P.Goh е.а.,1992; А.Loh, R.S.Taylor,1992), мировая хирургическая наука сделала существенный шаг вперед. Уже сегодня мы находимся на пороге нового перспективного направления высокоэффективной и вместе с тем малотравматичной хирургии, которое с каждым годом все шире будет внедряться в практику и расширять области их клинического применения.

Все более широкое применение лапароскопические хирургические вмешательства находят и в нашей стране (В.С.Савельев и со-авт.,1992; Ю.И.Галлингер, А.Д.Тимошин, 1992; В.П.Стрекаловский и соавт.,1993 и др.). Однако отсутствие хорошего инструментария, регулярных научных публикаций, существенно тормозит прогресс эндоскопической хирургии. Поэтому каждый шаг в этом направлении представляется весьма актуальный.

В настоящей работе анализируются результаты лапароскопических операций, выполненных нами 646 больным с различными заболеваниями органов брюшной и грудной полости (таблица 9).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ. Таблица 9

Операция Количество

больных

Холецистэктомия 600

Контактная литотрипсия 21

Аппендэктомия, 12

в т.ч. при остром аппендиците 5

при хроническом аппендиците . 7

Герниопластика 9

Ушивание прободной язвы двенадцати-

перстной кишки 1

Задняя стволовая ваготомия + перед-

няя серомиотомия 1

Торакоскопическая симпатэктомия 1

Торакоскопическая резекция перикарда 1

ВСЕГО: 646

Из этого числа 621 больной страдал симптоматическим холе-литиазом;. лапароскопическая холецистэктомия выполнена 600 из них, лапароскопическая холецистостомия с последующей деструкцией камней желчного пузыря - 21. Лапароскопическая аппендэктомия выпоне-на 12 больным, герниопластика - 9. Мы располагаем также наблюдениями единичных случаев ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, ваготомии, грудной симпатэктомии при облитерирующем эндартериите нижних конечностей, а также резекции перикарда при экссудативном перикардите с угрозой тампонады сердца.

В работе.мы использовали эндоскопическую аппаратуру и инструментарий ведущих зарубежных фирм "Karl Storz", "Auto Suture", "Ethlcon" и "Olympus", а также некоторые инструменты, усовершенствованные или изготовленные в клинике.

Наиболее широкое применение оперативная лапароскопия нашла при лечении желчнокаменной болезни. В нашей стране ежегодно производится около 500 тысяч холецистэктомий открытым способом, и

эта "операция выбора" при лечении холелитиаза является второй по частоте в абдоминальной хирургии после аппендэктомии. Несмотря на кажущуюся легкость технического выполнения этой операции, число послеоперационных осложнений достаточно велико (до 12-15%), а летальность достигает 2-3% (В.С.Савельев,1986). Более того, при выполнении операции на высоте приступа летальность составляет 5-8% и не имеет тенденции к снижению. Наиболее частыми осложнениями традиционной холецистэктомии является нагноение послеоперационной раны, эвентрация кишечника, абсцессы ложа пузыря, непроходимость кишечника и перитонит, а в более поздние сроки - вентральные грыжи, спаечная болезнь брюшины и некоторые другие. Все это приводит к значительному увеличению сроков лечения больных,страдающих желчнокаменной болезнью, а в некоторых случаях и к глубокой инва-лидизации их. Даже при благоприятном течении послеоперационного периода длительность пребывания больных в стационаре составляет 7 -10 суток, а продолжительность нетрудоспособного периода после операции - около 1 месяца

Этих и некоторых других недостатков лишена методика лапароскопической холецистостомии с последующей литотрипсией и особенно холецистэктомия. Техника традиционной лапароскопической холецистостомии достаточно хорошо описана в соответствующих руководствах и не требует детального освещения. Из недостатков этой методики следует отметить значительное натяжение и деформацию стенки самого желчного пузыря при подшивании его к коже. Более того, у тучных пациентов или больных с небольшим пузырем проведение этих манипуляций становится невозможным.

Лапароскопическая холецистостомия с последующим контактным дроблением камней желчного пузыря была выполнена у 21 больного с желчнокаменной болезнью. Среди наблюдавшихся больных было 3'мужчин и 18 женщин в возрасте от 28 до 77 лет. Наибольшее число больных (16) было в трудоспособном (от 30 до 60 лет) возрасте. Исходя из своего небольшого опыта, мы считаем, что условиями для выполнения контактной литотрипсии являются: 1/ наличие в желчном пузыре одиночных или множественных камней при отсутствии грубых склеротических и Рубцовых изменений стенки пузыря; 2/ отсутствие грубой деформации стенки пузыря (перетяжек, стойких сужений и т.д.); 3/ хорошая сократимость желчного пузыря ( не менее чем на 1/3 от первоначального объема); 4/ отсутствие массивных спаечных сращений желчного пузыря с сальником, кишечником, желудком; 5/

достаточная подвижность желчного пузыря, обеспечивающая отсутствие натяжения при формировании холецистостомьг, 6/ проходимость пузырного протока.

Определенное значение имеют размеры желчных камней. Так, большие конкременты (диаметром более 3,5 см) при длительном нахождении в просвете пузыря могут вызывать рубцовое перерождение его стенки, которое в дальнейием отрицательно отражается на сократительной функции желчного пузыря, что и является противопоказанием к контактной литотрипсии. Кроме того, причиной отказа от литотрипсии по предложенной методике может быть внутрипеченочное расположение пузыря, его малые размеры, а также глубокое расположение печени за реберной дугой у людей астенической конституции, не позволяющее фиксировать дно пузыря к передней брюшной стенке без значительного его натяжения.

Показания и противопоказания к контактной литотрипсии определяются как на дооперационном этапе (анамнез заболевания, ультразвуковое сканирование, экскреторная холецистохолангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография), так и во время операции при лапароскопии. Техника выполнения операции состоит а следующем. Под внутривенным обезболиванием выполняется лапароскопия, и при отсутствии противопоказаний с помощью дополнительного манипулятора производится подшивание дна желчного пузыря к париетальной брюшине двумя полукисетными швами тотчас ниже реберной дуги справа. Далее формируется холецистостома (мы используем троакар собственной конструкции с внутренним диаметром непосредственно под операционный уретероскоп). Тубус уретероскопа вводится в полость желчного пузыря,по его операционному каналу проводится ультразвуковой бур, и под контролем зрения осуществляется контактная литотрипсия с одновременным промыванием полости пузыря и эвакуацией, мелких обломков камней. Оставляемый в полости пузыря дренаж удаляем на следующий день после удачной фистулогра-фии, а кисетные швы снимаются амбулаторно на 7-8 сутки. Таким образом, пребывание больных в стационаре после литотрипсии составляет 3-4 дня. У 2 больных для деструкции камней желчного пузыря мы использовали высокоэнергетическое импульсное лазерное излучений генератора "Pulsol.it"(Франция) с хорошим клиническим эффектом .

Осложнения контактной литотрипсии в виде перфорации буром стенки желчного пузыря на этапе освоения методики отмечены у 2

больных. Вмешательство закончилось открытой холецистэктомией и выздоровлением больных.

К сожалению, отсутствие отдаленных результатов контактной литотрипсии не позволяет сполна судить об эффективности метода, однако данные литературы свидетельствуют о 95 % положительных результатов у больных старше 50 лет и 60-65% - у больных в возрасте 30-40 лет. Поэтому метод контактной лапароскопической литотрипсин в лечении неосложненной желчнокаменной болезни представляет определенный интерес для широкого круга практических хирургов.

Наиболее перспективным направлением в лечении симптоматического холелитиаза является лапароскопическая холецистэктомия. Впервые операция удаления желчного пузыря под контролем лапароскопа была выполнена Dubois во Франции в 1987 году. В США эта операция к настоящему времени является наиболее распространенной в лечении больных желчнокаменной болезнью, составляя 80-85% всех холецистэктомий с годовым экономическим эффектом около 1 млрд долл.(J.Peters е.а.,1991, Ohio). За период с июля 1991 г. по март 1993 г. лапароскопическая холецистэктомия выполнена нами 600 больным с желчнокаменной болезнью *).

Среди наблюдавшихся больных было 478 женщин и 122 мужчины в возрасте от 15 до 78 лет. Подавляющее большинство (84 %) составили больные трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет).

Большинство авторов считают, что показания к лапароскопической холецистэктомии те-же, что и к открытому вмешательству, если речь идет о симптоматическом холелитиазе, который наблюдался у 588 из 600 наиих больных. Бессимптомная форма заболевания, выявленная при диспансерном обследовании, имела место у 12 пациентов . Что касается противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии , то на заре развития метода к, ним относили наличие больших камней в желчном пузыре, явления острого воспаления, камни общего желчного протека, а также перенесенные ранее абдоминальные операции. По мере накопления опыта эндоскопической хирургии открываются все новые ее возможности. В настоящее время не представляет трудностей удаление крупных камней или рассечение спаек в зоне операции. Камни общего желчного протока з большинстве случаев удаляются с помощью.эндоскопической папиллоефинктеро-

*) - К настоящему времени нами выполнено более 900 операций без летальных исходов.

томии, или их удается раздробить во время рперации при холангиос-копии. При наличии острых воспалительных изменений желчного пузыря вопрос о тактике должен решаться индивидуально в зависимости от опыта хирурга и ситуации. Как показывает наш опыт, в большинстве случаев эти трудности преодолимы.

Основываясь на собственном опыте, мы выделяем абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопической холецистэкто-мии. К абсолютным противопоказаниям относятся распространенный перитонит, синдром Ииризи и терминальное состояние больного. К относительным противопоказаниям относятся деструктивные формы воспаления желчного пузыря, спаечная болезнь брюшины, синдром портальной гипертензии, беременность третьего триместра, наличие крупных конкрементов в просвете желчного пузыря, неудалимых эндоскопически, а также тяжелые сопутствующие заболевания сердечнососудистой, дыхательной и других систем.

Неоднозначное мнение существует в отношении выбора метода операции у больных ожирением. Мы считаем излишнюю массу тела показанием к выполнению именно лапароскопической холецистэктомии, так как больные легче переносят малотравматичное эндоскопическое вмешахельство, не связанное с широкими разрезами брюшной стенки. Более чем у половины наших пациентов-женщин масса тела превышала 80 кг, а у 26 больных, страдающих ожирением 3 степени - более 120 кг.

На первых этапах освоения методики мы проводили отбор больных для лапароскопической холецистэктомии (отсутствие воспалительных изменений стенки желчного пузыря и выраженного спаечного процесса в этой зоне, молодой возраст больных и др.), однако после 50 выполненных операций лечебную помощь стали оказывать всем обращающимся больным.

Все больные имели камни желчного пузыря, в большинстве случаев проявляющиеся различной симптоматикой. Предоперационная инструментальная диагностика включала ультразвуковое сканирование с исследованием печени, желчного пузыря, внутри- и внепеченочных протоков, поджелудочной железы, селезенки, а также обеих почек. Кроме того, для уточнения диагноза и исключения сопутствующей патологии мы считаем необходимым проведение эзофагогастродуоденос-копии и экскреторной холецистохолангиографии. 72% больных имели множественные камни желчного пузыря, в том числе и камни диаметром более 2,5 см.

- 37 -

Неосложненные формы хронического холецистита отмечены у 410 больных, осложненные - у 190, в том числе отключенный желчный пузырь с формированием водянки - у 139. Явления острого воспаления стенки желчного пузыря выявлены во время операции у 51 больного. Все они перенесли в недавнем прошлом приступ острого холецистита. С клинической картиной острого холецистита в сроки от 2 до 8 суток с момента начала заболевания операции подвергнуто 13 больных, из них плотный инфильтрат выявлен у 5, перивезикальный абсцесс - у 2 больных.

Особенностями условий операций при остром воспалении желчного пузыря являются наличие инфильтрированности тканей и повышенная их кровоточивость, массивные рыхлые сращения вокруг очага воспаления, отечность и снижение механической прочности стенки пузыря, что существенно затрудняет ориентацию и действия хирурга в этой зоне. Для облегчения манипуляций в таких случаях считали целесообразным предварительно производить пункцию пузыря под контролем зрения с эвакуацией содержимого. В дальнейшем при выделении пузыря из спаек и ложа особое внимание уделяли прецизионности техники манипуляций и тщательности, гемостаза с обязательным дренированием подпеченочного пространства.

Внутрипеченочное расположение желчного пузыря наблюдалось у 2' больных с хроническим холециститом, однако существенных отличий в технике выделения его из печени по сравнению с обычной лапароскопической холецистэктомией мы не отметили. Спаечный процесс в области желчного пузыря различной степени выраженности отмечен у 382 (63,7%) больных, в том числе у 62 (10,4%) из них первоначально пузырь не' визуализировался из-за мощных сращений его с сальником, кишечником и желудком. 52% больных в прошлом перенесли различные абдоминальные операции с последующим развитием адгезивных процессов в брюшной полости, что обусловило значительные технические трудности при выполнении операции, особенно у больных после резекции желудка (3), спленэкгомии (2), перитонита (8), а также у больных с вентральными грыжами (4).

Вопрос дренирования брюшной полости после ЛХЭ по поводу хронического холецистита решается индивидуально, и чаще носит профилактический характер. Учитывая прецизионность техники вмешательства и при отсутствии крово- и желчеистечения, у 76% больных операция закончена без дренирования.

- 38 -

Практически любому пациенту во время операции может быть выполнена интраоперационная холангиография, однако тщательное обследование больных в предоперационном периоде позволяет сузить показания к использованию этого метода диагностики. При диагностированном до операции холедохолитиазе (9 больных) мы придерживались тактики предварительного извлечения камней с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии, с последующей лапароскопической холецистэктомией через 2-3 дня. Исследование желчных протоков во время операции выполнено 34 больным в случаях неясной анатомии и при наличии расширения внепеченочных желчных протоков. Лишь у 2 больных были выявлены камни общего желчного протока, которые у одного из них извлечены на следующий день при эндоскопической папиллосфинктеротомии. У второго больного попытка удаления множественных камней холедоха во время операции с использованием гибкого холедохоскопа была неэффективна, и больному была выполнена открытая холедохолитотомия.

Заслуживает , по нашему мнению, внимания то обстоятельство, что среди всех 600 больных, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, летальных исходов не наблюдалось. Осложнения отмечены у 17 больных, в том числе инфильтрат в области пупка после прокола - у 12 больных, подкожная эмфизема без каких-либо функциональных нарушений - у 2. Более серьезные осложнения отмечены у 3 больных: у 1 имело место повреждение холедоха, потребовавшее лапаротомии с выполнением реконструктивной операции; у 2 больных в раннем послеоперационном периоде наблюдалось формирование абсцесса в области ложа желчного пузыря. В обоих случаях осложнение было устранено малоинвазивными вмешательствами: 1 больному выполнены пункция и дренирование полости абсцесса под контролем ультразвука, второму больному выполнена релапарос-копия с санацией полости абсцесса и дренированием подпеченочного пространства.

Переход к лапаротомии при выполнении ЛХЭ был осуществлен у 4 больных, в том числе по поводу по поводу кровотечения в период освоения метода - у 2 больных, при множественных камнях холедоха - у 1 больного, и в 1 случае - при неясной анатомии желчевыводя-щиэс путей. Такие мелкие интраоперационные осложнения как перфорация стенки желчного пузыря, кровотечение из дополнительных мелких артериальных сосудов, выпавшие из пузыря камни не представляют серьезной опасности и легко устранимы в процессе операции.

- 39 -

Определенный интерес для эндохирургов представляют варианты кровоснабжения желчного пузыря : магистральный (одной артерией) и рассыпной (двумя или более ее ветвями). В последнем случае возникает угроза кровотечения из неучтенного и неклипированного*-сосуда. Подобный тип кровоснабжения отмечен нами у 27% больных.

Использование лапароскопической техники при удалении желчного пузыря позволяет осуществить детальный осмотр органов всех отделов брюшной полости и, при необходимости, выполнить симультанные операции без чревосечения и дополнительного операционного доступа. Такие операции наряду с холецистэктомией были выполнены 10 больным: удаление кист яичников - 5 больных, миомэктомия - 3, прижигание участков наружного эндометриоза в брюшной полости - 1, билатеральное удаление придатков матки- также 1 больная. Длительность эндоскопических операций составила от 18 до 150 мин, в среднем 52 мин. „

Как правило, для выполнения лапароскопической холецистэктомии мы использовали стандартную технику 4 проколов передней брюшной стенки. При возникновении технических трудностей у 3 больных мы использовали 5 проколов для ,введения дополнительных манипуляторов. В то-яке время у субтильных молодых пациентов (6,2%) с целью улучшения косметического эффекта обходились тремя проколами.

В послеоперационном периоде больным в течение первых суток проводили симптоматическую терапию (антибиотики, спазмолитики, аналгетики ненаркотического ряда). Необходимо отметить, что этот период у наших больных протекал значительно легче чем после операции традиционной холецистэктомии: пациенты активизировались уже через несколько часов после операции, их практически не беспокоили боли. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-легочной системы (бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца и др.) нами у 3 больных операция была успешно проведена под спинномозговой анестезией.

Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре составила от 1 до 5 суток, в среднем 2,2 койко-дня, что, естественно, значительно меньше, чем при традиционной холецистэктомии .

Возможности лапароскопической хирургии не ограничиваются только удалением желчного пузыря. За короткие сроки последнего времени нами успешно выполнен ряд других лапароскопических опера-

ций на органах брюшной и грудной полости. Несомненный интерес, по нашему мнению, представляет возможность удаления червеобразного отростка без традиционного разреза передней брюшной стенки, используя технику 3 проколов длиной по 5-10 мм каждый. Лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 12 больных по поводу острого (5 больных) и хронического (7 больных) воспаления червеобразного отростка. У 2 больных аппендэктомия была проведена с помощью эндоскопических прошивающих аппаратов фирмы "Auto Suture"(CIiIA), позволяющих достаточно быстро и надежно удалить червеобразный отросток. Так, при определенных навыках длительность операции не превышает 15 мин, а течение послеоперационного периода не омрачено такими осложнениями как нагноение раны, кишечные свищи, абсцессы и т.п. В то-же время использование сшивающих аппаратов обходится достаточно дорого. Поэтому у 10 больных мы использовали технику лигирования брыжейки и культи отростка рассасывающимся шовным материалом "Polisorb" (время полной резорбции 90 суток) Несколько большая длительность операции у этих больных (около 4050 мин) не отразилось на состоянии больных и течении послеоперационного периода. Все больные были выписаны на 2-3 сутки после операции без осложнений. Таким образом, применение лапароскопической техники при воспалении червеобразного отростка позволяет уточнить диагноз до хирургического вмешательства, тщательно осушить и санировать брюшную полость после аппендэктомии, а отсутствие болевого синдрома, столь характерного для открытых операций, дает возможность раньше активизировать больного.

Достаточно неожиданные результаты получены нами при лапароскопическом лечении паховых грыж. Современная эндоскопическая техника позволила воплотить в жизнь давнюю мечту хирургов о трансабдоминальном закрытии внутреннего кольца пахового канала. Предпринимаемые ранее попытки такой пластики были обречены на неуспех в связи с травматичностыо самого операционного доступа (К. Д.Тоскин,1984). Принципиально новый и простой способ лапароскопической герниопластики заключается в закрытии медиальной и латеральной паховой ямки проленовой сеткой, фиксируемой после выделения грыжевого мешка к передней брюшной стенке титановыми скрепками. Первый опыт лечения 9 больных с паховыми грыжами ( в том числе 1 с билатеральной паховой грыжей и 2 - с рецидивными паховыми грыжами) показал значительные преимущества эндоскопического метода, которые в первую очередь связаны с отсутствием необ-

ходимости выполнения кожного разреза, пластики пахового канала и, как следствие, устранением болевого синдрома после операции, возможности развития ишемического орхита, рецидива грыжи. Наблюдавшиеся больные были активны уже через 6 часов после операции и выписаны из стационара на 2 сутки. Наблюдение в течение 1 года показало полное отсутствие признаков рецидива.

Малая травмагичность эндоскопических операций может оказать решающее влияние на выбор метода хирургического вмешательства и при других, в частности, острых заболеваниях органов брюшной полости. Так, нами успешно выполнено ушивание лапароскопическим методом прободной язвы двенадцатиперстной кишки, явившейся причиной перитонита 10-часовой давности у больного 34 лет. Прободное отверстие ушивалось отдельными проленовыми швами. В послеоперационном периоде в течение 1,5 суток дважды проводилась пролонгированная лапароскопическая санация брюшной полости по предложенной методике. Отсутствие лапаротомной раны, являющейся мощным источником болевой импульсации и причиной таких осложнений как парез кишечника и эвентрация, способствовало исчезновению явлений перитонита в короткие сроки и полной реабилитации больного уже на 4 сутки после операции.

Известно, что в последние годы большое внимание уделяе*ся совершенствованию способов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с применением органосохра-няющих операций, и прежде всего ваготомии в различных модификациях. Мы располагаем опытом лечения больного с хроническим рецидивирующим течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (регулярные обострения в течение 14 лет), которому выполнили лапароскопическую ваготомию типа Баркера-Тейлора (передняя серомио-томия и задняя стволовая ваготомия). Использована техника 5 проколов передней брюшной стенки по 5-10 мм. Длительность операции составила 135 мин. Послеоперационный период у больного протекал легко в связи с отсутствием лапаротомной раны, болевого синдрома, пареза желудочно-кишечного тракта и диспептических растройств. Больной выписан из стационара на 5 сутки после операции без жалоб. Дальнейшее наблюдение в течение 6 мес. показало стойкий клинический эффект (отсутствие обострения-в весенний период) на фоне значительного снижения желудочной секреции.

Поразительные и непредсказуемые перспективы открываются при использовании лапароскопической техники в торакальной хирур-

гии. Ряд достаточно простых операций (грудная симпатэктомия, резекция перикарда, краевая резекция легкого и некоторые другие) сопряжены с травматичным чресплевральным доступом, что часто заставляет хирурга отказаться от проведения этих вмешательств у соматически тяжелых больных. Мы располагаем первым опытом эндоскопической грудной симпатэктомии у больного 46 лет с облитерирующим эндартериитом нижних конечностей и резекции перикарда у больной 37 лет с хронической почечной недостаточностью, гидроперикардом (2,3 л жидкости в полости перикарда) и угрозой тампонады сердца. Операции выполнены под эндотрахеальным наркозом с использованием 2 манипуляторов диаметром по 5 мм. Сроки полной реабилитации больных составили около 1 суток.

З.ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги проведенной работы, хотим отметить, что появление и развитие лапароскопической хирургии не является случайностью, фактически речь идет о новом качественном уровне хирургии, переход на который был обеспечен развитием сложной медицинской техники. Лапароскопическая хирургия позволяет в значительной мере более успешно решать проблему адаптации пациентов к стрессу, каким является операционная травма, методы традиционной хирургии предполагают медикаментозное формирование и обеспечение антистрессорной защиты, позволяющей лишь в некоторой степени снизить риск хирургического вмешательства (О.К.Дубровщик, 1992). Отсутствие травматичного операционного доступа при эндоскопических операциях в значительной степени избавляет больных от страданий, связанных с болевым синдромом, что существенным образом влияет на исход всего лечения. Быстрая реабилитация больных и сокращение сроков их пребывания в стационаре в 3-5 раз позволяют существенно снизить экономические затраты на послеоперационное лечение и оплату нетрудоспособного периода. Высокая оптическая разрешаемость-аппаратуры с многократным увеличением обеспечивает наилучшие условия визуализации об ектов вмешательства на главном его этапе, прецизионность техники лапароскопического вмешательства способствует уменьшению числа интра- и послеоперационных осложнений Сгнойно-воспалительные процессы, эвентрация, формирование грыж), а универсальность оперативного доступа позволяет не только свободно осуществлять основное хирургическое вмешательство, диагнос-

тировать другие заболевания органов брюшной полости, но и выполнять ряд симультанных операций без дополнительных разрезов. Важное значение имеет косметический эффект лапароскопических вмешательств, избавляющих пациентов от обезображивающих рубцов на теле.

Несомненно, малотравматичные и высокоэффективные лапароскопические вмешательства в ближайшем будущем найдут широкое применение в практическом здравоохранении. Можно с полной уверенностью утверждать, что перспективы использования их непредсказуемы.

ВЫВОДЫ

1. Современная лапароскопическая техника определила новый этап в диагностике и лечении многих заболеваний н повреждений органов брюшной полости. Лапароскопия является одним из наиболее информативных диагностических методов в абдоминальной хирургии с разрешающей способностью до 99,5

2. Динамическая лапароскопия, проводимая больным в ранние сроки после операций на органах брюганой полости, позволяет наиболее эффективно контролировать процессы заживления поврежденных тканей и своевременно диагностировать развитие абдоминальных осложнений.

3. Важным дополнительным достоинством диагностической лапароскопии является возможность проведения широкого спектра лечебных манипуляций ( дренирование брюшной полости, катетеризация круглой связки печени, наложение микрохолецистостомы и др.) под контролем зрения, позволяющих отказаться от высокотравматичной операции с лапаротомией, обеспечить лучшие^исходы операции, предупредить летальные исходы.

4. В комплексе средств и методов хирургического лечения перитонита важное значение имеет пролонгированная лапароскопическая санация брюшной полости, проводимая в раннем послеоперационном периоде. Метод позволяет избежать малоэффективного дренирования брюшной полости и может рассматриваться как альтернативная

операция повторной высокотравматичной релапарогомии и даже прог-рамированной лапаростомии, сопровождающихся болыцим числом осложнений.

5. Пролонгированная лапароскопическая санация брюшной полости обеспечивает широкие возможности при мебтном лечении перитонита, позволяя эвакуировать экссудат и фибринозные наложения из брюшной полости, . многократно без травматизации тканей промывать брюшину растворами антисептиков, проводить профилактику раннего спайкообразования и формирования абсцессов, способствовать восстановлению перистальтики кишечника. Число сеансов санации зависит только от динамики восстановительных процессов в брюшной

■ , полости.

6. Эффективность лапароскопической санации брюшной полости существенно повышается при.комплексном использовании местной медикаментозной терапии и энергии низкоинтенсивного гелий-неонового лазерного излучения, низкочастотного ультразвука. Местное применение гелий-неонового лазера у больных с перитонитом способствует раннему восстановлению местного иммунитета брюшины, уменьшению отека, нормализации микроциркуляторного русла, ускоренному лизису фибринозных пленок. Лазерное излучение практически не оказывает влияния на вирулентность микрофлоры перитонеального экссудата, и наиболее эффективно при местном лечении перитонита с локализацией его источника в верхних отделах пищеварительного тракта.

7. Воздействие на' брюшину низкочастотным ультразвуком в растворе антисептика во время операции и в послеоперационном периоде при лапароскопической санации позволяет значительно ускорить процессы очищения брюшины у больных в поздних стадиях гнойного перитонита.

8. Острый распространенный перитонит сопровождается выраженными нарушениями всех звеньев клеточного иммунитета, что в значительной степени определяет патогенез, тяжесть и исходы этого заболевания. Комплексное использование местной (медикаментозные средства, лазерное излучение) и общей иммуностимулирующей и имму-нокоррегир'ующей терапии позволяет существенно улучшить результаты лечения больных с перитонитом.

- 45 -

9. Удаление высокотоксичного перитоиеального экссудата из брюшной полости в процессе лапароскопической санации в сочетании с другими методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, форсированный диурез) позволяет резко уменьшить явления эндогенной интоксикации у больных с перитонитом и предотвратить развитие эндотоксической полиорганной недостаточности. Определение степени эндогенной интоксикации методом исследования критического уровня средних молекул в крови больных и перитоне-альном экссудате дает возможность прогнозирования и своевременной коррекции течения заболевания.

10. Рациональная антибактериальная терапия, включающая внутрибрюшное и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия и препаратов метронидазолового ряда (метроджил, тинигин) способствует более успешному лечению больных с аэробной и анаэробной неспорообразующей (неклостридиальной) микробной флорой, ассоциации которых играют ведущую роль в танатогенезе перитонита.

11. Разработанная комплексная программа лечения распррст-раненного перитонита с использованием пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости, рациональной антибактериальной, детоксикационной и иймунокоррегирующей терапии позволила снизить летальность при этом заболевании до 12,6%.

12. При лечении холелитиаза наиболее перспективным направлением является использование малотравматичных и высокоэффективных прецизионных лапароскопических методов операции (холецистос-томия с контактной деструкцией камней желчного пузыря и холецистэктомия), позволяющих избежать многих послеоперационных осложнений открытых хирургических вмешательств, выраженного болевого синдрома, обеспечивающих хороший косметический эффект, способствующих ранней реабилитации больных и сокращению экономического ущерба по лечению и оплате нетрудоспособности больных.

13. Наличие осторого воспаления стенки желчного пузыря и окружающих тканей, спаечного процесса в брюшной полости, сопутствующего холедохолитиаза, а также избыточная масса тела больных не язляются противопоказаниями к проведению лапароскопической хо-

лецистэктомии. Более того, у ряда больных разработанная операция должна рассматриваться альтернативой традиционной открытой холе-цистэктомии.

14. Внедрение лапароскопической техники в хирургическую практику позволяет пересмотреть целый ряд позиций по тактике и способам лечения острого и хронического аппендицита, паховых и бедренных грыж, осложненной и неосложенной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также многих других заболеваний кишечника, используя в каждом конкретном случае более эффективные и щадящие эндоскопические вмешательства.

15. Использование эндоскопической техники в торакальной хирургии позволяет проводить ряд эффективных оперативных вмешательств (грудную симпатэктомию, резекцию перикарда и др.) не прибегая к травматичной торакотомии, что делает возможным лечение соматически тяжелых больных без значительного операционного риска.

16. Дальнейшее совершенствование эндоскопической техники, повсеместное внедрение ее в клиническую практику, расширение объемов и видов оперативных вмешательств позволит хирургии перейти на качественно новый уровень развития, существенно улучшая результаты лечения пациентов с различными заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с острыми заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости необходимо более широкое применение экстренной лапароскопии, использование которой целесообразно во всех случаях неясного клинического диагноза. Учитывая возможность не только установления точного топического диагноза, но и проведения во время лапароскопии широкого спектра лечебных манипуляций, противопоказания к исследованию следует сводить до минимума.

- 47 -

2 При наличии высокой степени вероятности возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде необходимо применение динамической лапароскопии, которая может обеспечить не только своевременную диагностику, но и проведение эффективных лечебных мероприятий, исключающих необходимость повторных хирургических вмешательств.

3 Для лечения больных с распространенным перитонитом целесообразно использование метода прологнированной лапароскопической санации брюшной полости, создающей оптимальные условия для ускорения сроков выздоровления больных. В комплексе санационных мероприятий следует использовать промывание брюшной полости растворами антисептических средств с последующим воздействием на брю-жину низкочастотным ультразвуком и низкоинтенсивным лазерным излучением.

4. При выборе метода хирургического лечения симптоматического холелитиаза предпочтение следует отдавать малотравматичным лапароскопическим вмешательствам, позволяющим значительно уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений, снизить летальность, улучшить результаты лечения таких больных.

5. В крупных хирургических стационарах необходимо создание специальной операционной, оснащенной лапароскопической техникой для проведения диагностических и малотравматичных эндоскопических операций.

6. Лапароскопические хирургические вмешательства могут проводить врачи-хирурги, прошедшие специальное обучение лапароскопическим операциям.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностическая и "лечебная лапароскопия в хирургической практике. Хирургия, 1982, N 6, с.76-80 (соавт. В.И.Петров)!

2. Несостоятельность кишечных анастомозов: ранняя диагностика и профилактика. В кн.: Диагностическая и лечебная эндоскопия. Москва, 1983, с.59-61.

3. Лечебно-диагностическая лапароскопия у больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом. В кн.; Лечебная и диагностическая эндоскопия. Москва, 1983. с.96-97

4. Лапароскопия в диагностике острых хирургических состояний у беременных и рожениц. В кн.: Эндоскопия в хирургии. Москва, 1985, с.48-50 (соавт. А.П.Сытник).

5. Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки. Хирургия, 1987, N 9, с.72-77 (соавт. В.И.Петров, А.П.Сытник, И.М.А.Эль-Рабаа).

6. Экстренная лапароскопия в гинекологии. В кн.. Тезисы докл. 1-ого республ.съезда педиаторов и акушеров-гинекологов Татарской АССР. Казань, 1988, с.271-272 (соавт.Ю.Д.Ландеховский, Н. А.Подзолкова, А.А.Давыдов).

7. Некоторые критерии определения степени интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью. Хирургия, 1988, N 6, с.95-100 (соавт. В.И.Петров, А.П.Сытник, В.В.Баркалин, Л.В.Сухомлинова) .

8. Современные методы диагностики и лечения в профилактике осложнений острого аппендицита. В кн.: Тезисы докл. пленума Всесоюзной пробл.комиссии по неотложной хирургии. Симферополь, 1988, с. 33-34 (соавт.Б.М.Друянов, А.П.Розумный, А.А.Горячкин).

9. Диагностика и лечение эндогенной интоксикации у больных с ОКН. В,кн.: Тезисы докл. пленума Всесоюзной пробл.комиссии по неотложной хирургии. Симферополь, 1988, с. 47-48 (соавт.В.И.Петров, В.В.Баркалин).

10. Лапароскопическая детоксикация в комплексном лечении панкреатогенного перитонита. В кн. : Панкреатиты. Заболевания желчных путей. Гродно, 1988, с.81-82.

11. К вопросу профилактики и лечения гнойных осложнений хирургических вмешательств у больных с сопутствующим сахарным диабетом. В кн.: Хирургические заболевания и сахарный диабет. Моек-

ва, 1989, с.80-84 (соавт. З.В.Луцевич, И.В.Цветненко,

A.И Тугаринов, A.A.Горячкин).

12. Профилактика осложнений и пути снижения летальности при остром аппендиците. В кн.: Неотложные состояния. Москва, 1989, с. 72-73 (соавт. З.В.Луцевич, Б.М.Друянов, А.П.Розумный, А.А.Горяч-' кин).

13. Лапароскопическая санация брюшной полости и плазмаферез в комплексном лечении распространенных форм перитонита. В кн.: Детоксикация в хирургии. Махачкала, 1989, с. 52-53 (соавт. P.A.Меграбян).

14. Профилактика осложнений ретроградной панкреатикохолан-гиографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии. В кн.: Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Днепропетровск, 1989, с.209 (соавт. З.В.Луцевич, Р.А.Меграбян).

15. Клинико-бактериологические особенности анаэробной нек-лостидиальной инфекции после операции на органах брюшной полости. В кн.: Анаэробная неклостидиальная инфекция в гнойной хирургии. Тернополь, 1989, с. 120-121 (соавт. Е.П.Пашков, З.В.Луцевич, A.A. Горячкин, Ю.М.Плотица, Ю.И.Грибков).

16. Экспериментальное изучение и клиническое применение ультразвукового перитониального диализа. Тезисы докладов научно-практической конференции "Проблемы клинической медицины". Москва, 1989, с. 43-45.

17. Патаморфология перитонита при комплексном лечении его с использованием гелий-неонового лазера. Тезисы докл. международной конференции "Лазеры и медицина" Ташкент, 1989, с.35-36 (соавт.

B.С.Пауков, О.Я.Кауфман, Г.В.Илопов, С.М.Бегоулов).

18. Современные методы лечения и пути снижения летальности при осложненных грыжах живота. В кн.: Неотложные состояния. Москва, 1989, с. 74-75 (соавт. З.В.Луцевич, Б.М.Друянов,А.Е.Малюков).

19. Анаэробная неклостридиальная инфекция в абдоминальной хирургии. В кн.: Неотложные состояния. Москва, 1989, с. 75-76 (соавт. З.В.Луцевич, А.Е.Малюков, A.A.Горячкин).

20. Послеоперационная лапароскопическая санация при распространенной гнойном перитоните. Сов. медицина, 1989, N 1, с.32-35 (соавт. В.П.Ланщаков, В.В.Баркалик, Ю.А.Надров).

21. Изменения клеточного иммунитета при остром разлитом перитоните. В кн.: Акт.вопросы неотложной и реконструктивной хирургии. Москва, 1990, с.12-15 (соавт. С.Ф.Сгавничий, 0.Я.Кауфман, Б.

В.Шлопов, С.К.Бегоулов).

22. Экспериментальное обоснование применения низкоинтенснв-ного лазерного излучения в комплексном лечении перитонита. В кн.: Актуальные вопросы неотложной и реконструктивной хирургии Москва, 1990, с. 34-38 (соавт. С.М.Бегоулов, В.А.Матусевич,Ю.А.Прохоров , И.Н.Кудинкина).

23. Возможности использования гелий-неонового лазера в комплексном лечении распространенных форм гнойного перитонита. В кн.: Использование лазеров в медицине. Махачкала, 1990. с. 4/-4ё (соавт. С.М.Бегоулов).

24. Патогенетические аспекты'лечения распространенных форм гнойного перитонита. Хирургия, 1990, N 7. с 50-56 (ссавт В.И.Петров, В.С.Пауков, С .М. Бегоулов. Б . Б. ¡Слопое ) .

25. Использование низкоингенсивного лазерного излучения в неотложной абдоминальной хирургии. Сборн. трудов 2-ой научно-практической конференции врачей. Липецк. 1990, с. 89-90 (соавт.. С.М.Бегоулов, Е.В.Шошинова, Б.В.Шлопов).

26. Диагностика ранних осложнений при операциях на органах брюшной полости. В кн.: Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта. Москва, 1990, с. 68-71 (соавт. С.М.Бегоулов. А.А.Горячкин).

27. К вопросу об эндоскопической диагностике туберкулеза желудка. В кн.: Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии при заболеваниях органов пищеварительного тракта, Москва, 1990, с. 72-74.

28. Роль анализа иммунитета больных острым разлитым.перитонитом для определения тяжести заболевания и его прогнозов. Сб. трудов 2-ой научно-практической конференции врачей. Липецк, 1990, с. 87-89 (соавт. Б.В.Шлопов, В.Н.Дралов, С.К.Бегоулов).

29: Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений после аппендэктомии у больных пожилого и старческого возраста. В кн.: Острый аппендицит. Москва, 1990, с. 18-21 (соавт. З.В.Луце-вич, Б.М.Друянов, А.Е.Малюков, А.П. Розумный, А.А.Горячкин).

30. Использование низкоинтенсивных квантовых генераторов в лечении гнойных ран. В кн.: Актуальные вопросы .практической медицине. Москва, 1990, с. 22-23 (соавт. С.М.Бегоулов).

31. К вопросу профилактики осложнений при спаечной болезни брюшины. В' кн. : Актуальные вопросы практической медицине. Москва, 1990, с. 20-22 (соавг. Б.Р.Бахпалиев).

- 51 -

32. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных пожилого и старческого возраста с острым аппендицитом. Хирургия, 1990, N 12, с. 73-76 (соавт. А.Е.Малюков, С.М.Бегоулов, Б.М.Друянов).

33. Низкоинтенсивное лазерное излучение в комплексном лечении гнойного перитонита. Сов.медицина, 1990, N 3, с. 25-28 (соавт. В.И.Петров, С.М.Бегоулов).

34. Гемодинамические аспекты эндогенной интоксикации у б<}льных с ОКН. Анестезиология и реаниматология, 1990, Н 4, с. 4751 (соавт. В.В.Баркалин, В.Г.Волков).

35. Пути улучшения результатов лечения заболеваний тонкой кишки. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Москва, 1991, с. 50-51 (соавт. I) .И. Грибков, В. Г .Игнатьев , А. С .Урбанович, Б.Шамсиев).

36. Состояние тонкой кишки и перитонит. В кн.: Тезисы докладов съезда хирургов Беларуси. Минск, 1991, с. 56-58 (соавт. Ю.И.Грибков, Э.В.Луцевич, В.Г.Игнатьев, А.С.Урбанович, Б.Р.Бахша-лиев).

37. Лапароскопическая холецистэктомия. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия (вып.2). Москва, 1992,, с. 24-26 (соавт. С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров, И.А.Саблин, В.В.Вдовин, Е.А.Подистова, А.Е.Арефьев).

38. Иммунокоррекция и детоксикация в комплексном лечении сепсиса. В кн.: Актуальные вопросы современной хирургии. Астрахань, 1992, с. 20 (соавт. Э.В.Луцевич, И.В.Ярема).

39. Профилактика и лечение анаэробной неспорообразующей инфекции в абдоминальной хирургии. В кн.: Профилактика и лечение гнойно-воспалительных осложнений в экстренной абдоминальной хирургии. Витебск, 1992, с. 107-109 (соавт. Э.В.Луцевич, А.Е.Малюков, А.С.Урбанович, Ю.Х.Ишанкулиев).

40. Неклостридиальная анаэробная инфекция при гнойных заболеваниях мягких тканей и органов брюиной полости. В кн.: Хирургические гнойно-септические заболевания и осложнения. Алма-Ата, 1992, с. 21-23 (соавт. Э.В.Луцевич, А.Е.Малюков, С.Н.С1ге-панкин, Ю.Х.Ишанкулиев).

41. Хирургические методы иммунореанимации в клинике. В кн.: Эфферентные методы в хирургии. Ижевск, 1992, с. 163-164 (соавт. И.В.Ярема, И.Н.Сильманович).

- 52 -

42. Результаты применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия. Москва, 1992, с. 55-56 (соавт. С.М.Бегоулов, Ю.А.Прохоров).

43. Первый опыт лапароскопического лечения острого аппендицита с использованием сшивающих аппаратов. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия (вып.2). Москва, 1992, с. 28-30 (соавт. С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров).

44: Контактная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни. В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия (вып.2). Москва, 1992, с. 26-28 (соавт. Ю.А.Прохоров, С.А.Гордеев, А.Е.Арефьев)

45. Желчнокаменная болезнь. Тер. архив, 1993, том 65, N 2, с. 65-77 (соавт. А.С.Логинов, В.А.Галкин, В.А.Максимов, Э.С.Сиваш, С.М.Чебанов, А.С.Топорков).

46. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении желчека-менной болезни (соавт. Ю.А.Прохоров, С.А.Гордеев, А.С.Бронштейн). Хирургия, 1993 (принята в печать).

47.Перфоративные гшлорические и препилорические язвы (соавт. В.И.Петров, Б.А.Наумов, Ю.А.Когаев). Хирургия, 1993 (принята в печать).

48. Лапароскопическая хирургия (соавт. С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров). Врач, 1993, Н_, с.

49.Эндоскопическая перикардэктомия при выпотном перикардите (соавт. Г.М.Соловьев, С.А.Гордеев, А.С.Бронштейн). Грудная хирургия, 1993, N _, с.

50. Первый опыт использования лапароскопических сшивающих аппаратов в абдоминальной хирургии (соавт. Ю.А.Прохоров, С.А.Гордеев). Хирургия, 1993,

51. Лапароскопическое лечение перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (соавт. Ю.А.Прохоров, С.А.Гордеев). Хирургия, 1993,

52. Первый опыт лапароскопического лечения паховой грыжи (соавт. С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров). Хирургия, 1993,

53. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (соавт. С.А.Гордеев, Ю.А. Прохоров). В кн.:Современные проблемы хирургии. Москва, 1993,

54. Лапароскопическая герниопластика (соавт. С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров, Е.А.Подистова). В кн.: Современные проблемы хирургии. Москва,

55. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите (соазт С А.Гордеев, Ю.А.Прохоров, Е.А.Подистова) . В кн.: Современные проблемы хирургии. Москва,

56 Ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии (соавт, С.А.Гордеев, Ю.А.Прохоров). В кн.: Современные проблемы хирургии. Москва,

57. Торакоскопическая симпатэктомия при облитерирующем эн— дартериите нижних конечностей (соавт. Ю.А.Прохоров, С.А.Гордеев, С В.Сурис), В кн.: Современные проблемы хирургии. Москва, 1993,

58. Laparoscopic cholecystectomy (A.S.Bronstein,

O.E.Lutcevitch, S.A.Gordeev, J.A.Prochorov).- Post.sess.35 World Congress of International Society of Surgery. Hong Kong,1993,p.296.

Подписано в печать 6.08.93 .Тираж 100 экз. Заказ № 138 Объем 3,25 п.л. Формат бумаги 6Qx84Vjg

Производственный проевтно-техничесний центр гоДомодедово, ул, Коломийца, I