Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Методика и техника оперативной лапароскопии в гинекологии

о -со

и_ '."о

Г'ч На правах рукописи

УДК 617.735-007.281-089

БУГЕРЕНКО

Андрей Евгеньевич

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНОЙ ЛАПАРОСКОПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Специальность 14.00.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1996

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор Г.М.Савельева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Макаров О.В.

доктор медицинских наук

Гаспаров А.С.

Ведущая организация: МОНИИАГ

Защита состоится "16"декабря 1996 г. на заседании дисертационного совета К - 084.14.03 Российского Государственного Медицинского Университета по адресу:

Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "15" ноября 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Последние годы характеризуются широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов, которые позволяют совершенствовать как диагностику, так и лечение многих гинекологических заболеваний.

Первоначально лапароскопия применялась лишь с диагностической целью. За рубежом и в нашей стране опубликовано большое количество работ, посвященных лапароскопической семиотике гинекологических заболеваний. Постепенно, с появлением в арсенале эндоскопистов более современного оборудования и инструментов, таких как волоконная оптика, ксеноновые источники света, эндовидеокамеры, лапароскопический доступ стал все более широко применяться для хирургического лечения гинекологических заболеваний.

Если к концу 70-х, началу 80-х годов оперативная лапароскопия за рубежом использовалась лишь в единичных клиниках, то к настоящему времени она во многих странах становится рутинным хирургическим методом. Так, по мнению Бетт (Бетт К.,1975), у 75% гинекологических больных, нуждающихся в хирургическом лечении, может быть использована лапароскопия. В эту группу входят 95% пациенток с эктопической беременностью, 80-90% - с заболеваниями яичников, более 50% пациенток с бесплодием. При этом следует подчеркнуть, что

большинство пациенток гинекологических клиник составляют женщины в возрасте до 45 лет, т. е. наиболее активные с социальной и демографической точек зрения. Поэтому до настоящего времени продолжаются поиски методов лечения, отвечающих таким современным требованиям, как высокая эффективность, возможность максимального сохранения функций организма, экономическая целесообразность . Всем этим критериям, по мнению многих исследователей как за рубежом, так и в нашей стране, отвечает оперативная лапароскопия.

В нашей стране лапароскопический доступ для выполнения гинекологических операций практически начал применяться с начала 80-х годов. Важную роль в становлении этого метода сыграла монография Г.М.Савельевой с соавт. "Эндоскопия в гинекологии", опубликованная в 1983 году и отражающая в то время состояние вопроса о таких лапароскопических операциях, как биопсия яичников, стерилизация, сальпингоовариолизис, коагуляция эндометрио-идных гетеротопий.

В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов показаны возможности лапароскопии в диагностике заболеваний внутренних гениталий, меньшее количество работ посвящено оперативной лапароскопии при различных видах гинекологической патологии. Единичные исследования отражают методологический подход к использованию лапароскопии в гинекологической практике в целом.

Такое положение дел, по нашему мнению, прежде всего можно объяснить, с одной стороны, неудо-

влетворительной обеспеченностью лечебных учреждений страны необходимой эндоскопической аппаратурой, а с другой - недостаточной информированностью врачей, применяющих лапароскопию в гинекологии. Всестороннее раскрытие возможностей операционной лапароскопии при лечении гинекологических заболеваний и демонстрация ее преимуществ в практике сможет в значительной мере способствовать скорейшему широкому внедрению этого эффективного и экономически оправданного метода лечения в практику. Появление же в последние 2 года недорогого и надежного эндоскопического оборудования отечественного производства выводит процесс распространения операционной лапароскопии на качественно новый уровень.

Таким образом, обширные данные зарубежной литературы и все увеличивающееся количество публикаций отечественных авторов позволяет с уверенностью говорить во-первых, о возможном дальнейшем развитии оперативной лапароскопии как отдельной области гинекологии? во-вторых, об огромных перспективах совершенствования техники оперативной лапароскопии и расширении показаний к лечению различных заболеваний лапароскопическим доступом; и в-третьих, о необходимости постоянного обобщения и анализа накопленных клинических наблюдений.

В связи с вышеизложенным была определена следующая ЦЕЛЬ нашего исследования:

- оптимизировать методику и технику оперативной лапароскопии при различных видах патологии внутренних гениталий.

Для реализации дели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Определить показания и возможность оперативной лапароскопии при различных видах патологии внутренних гениталий.

2. Оптимизировать методы гемостаза при различных лапароскопических операциях.

3. Оценить различные виды анестезиологического пособия при оперативной лапароскопии.

4. Показать возможность выполнения оперативной лапароскопии у пациенток с одним и повторными чревосечениями в анамнезе.

5. Доказать целесообразность применения динамической лапароскопии у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

Научная новизна.

Б работе приведены технические обоснования выполнения гинекологических операций лапароскопическим доступом у пациенток с широким спектром патологии внутренних гениталий, изучена эффективность метода. Разработаны показания к применению операционной лапароскопии, особенности предоперационной подготовки, оптимизация хирургических подходов, тактика послеоперационного ведения больных. Дана сравнительная оценка различных видов анестезиологического пособия и методов интраоперационного гемостаза.

Все это позволило улучшить результаты хирургического лечения.

Практическая значимость: Изучение результатов хирургического лечения лапароскопическим доступом показало, что применение операционной лапароскопии для хирургического лечения гинекологических больных доступно широкому кругу врачей гинекологов, владеющих методикой диагностической лапароскопии, метод малотравматичен, обладает высокой эффективностью, позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений, является органосохраняющим, что особенно важно у женщин репродуктивного возраста.

Даны рекомендации для практических врачей по применению оперативной лапароскопии, отражающие, в частности, противопоказания к её использованию, различные методики и технику проведения лапароскопических операций с характеристикой их достоинств, недостатков и возможных осложнений при этом, сведения о ведении больных в послеоперационном периоде.

Это, в свою очередь, позволяет рекомендовать метод для внедрения в гинекологическую практику, что даст возможность оптимизировать лечение больных с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

Сохранение высокой фертильности у пациенток, перенесших острые воспалительные заболевания придатков матки, трубную беременность, тоже можно считать важным положительным практическим результатом исследования.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты проведенной работы внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений Городской клинической больницы № 31, Московского Центра планирования семьи и репродукции, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета.

Объём работы: Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 61 отечественных и 117 иностранных авторов. Иллюстративный материал содержит содержит 11 рисунков и 17 таблиц.

Положения, выносимые на защиту: пересмотр некоторых противопоказаний к выполнению оперативной лапароскопии;

- оценка и сравнение применения различных методов гемостаза;

- способы эвакуации макропрепарата из брюшной полости во время проведения оперативной лапароскопии;

- оценка преимуществ различных видов анестезиологического пособия;

- определение результативности динамического лапароскопического мониторинга у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Для решения поставленных в исследовании задач проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом 1500 пациенток в возрасте от 15 до 64 лет, с различной гинекологической патологией и прослежены отдаленные результаты лечения через б месяцев, 1 и 3 года.

Краткая характеристика наблюдений и методика выполнения работы.

Специального отбора больных для обследования не производилось, поэтому для упрощения изложения материала мы разделили все наблюдения на четыре основных группы в зависимости от характера выявленной патологии.

Первую группу составили 612 пациенток с бесплодием, вторую - 546 пациенток с истинными доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки, третью - 219 пациенток с клинической картиной "острого живота", и в четвертую группу вошли 123 пациентки с миомой матки. В зависимости от поставленных задач внутри каждой группы производилось разделение на подгруппы по следующим критериям: метод гемостаза, вид анестезиологического пособия, наличие чревосечений в анамнезе, проведение динамических лапароскопий.

К "бесплодию" относили пациенток с первичным и вторичным бесплодием, причиной которого являлись: трубно-перитонеальный фактор, малые формы наружного эндометриоза, синдром поликистозных яичников, К рубрике " яичниковые образования" мы от-

носили ретенционные (желтого тела -53, фолликулярные - 13, параовариальные - 138, эндометриоидные - 61) кисты и истинные доброкачественные опухоли яичников (зрелая тератома - 98, серозная циста-денома - 124, муцинозная дистаденома - 16, фиброма - 3) . Причинами "острого живота" послужили: воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беременность, геморрагическая форма апоплексии яичника, разрыв ретенционной кисты, пе-рекрут ножки яичникового образования. К "миоме матки" относили пациенток с субсерозной, интер-стициально-субсерозной и интра-лигаментарной локализацией узлов при незначительном увеличении размеров непосредственно самого тела матки.

Из общего количества пациенток ранее перенесли чревосечение 24 6 (16,4%), причем 32 - дважды.

Из перенесенных ранее гинекологических заболеваний были выявлены: эрозия шейки матки -1108, острый аднексит различной этиологии - 903, зрелая тератома - 3, опухолевидные образования яичника - 227, перфорация матки - 1.

Характер выявленной сопутствующей патологии был следующим: хронический гастрит - 83, хронический холецистит - 8 9, хронический геморрой -318, гипертоническая болезнь - 64, сахарный диабет - 3, ожирение - 349.

Все пациентки, поступившие в стационар в плановом порядке прошли на догоспитальном этапе обследование по следующей схеме:

Клинические анализы крови и мочи, микроскопический анализ мазка из цервикального канала и

влагалища для исследования степени чистоты и характера микрофлоры, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, электрокардиограмма, анализ крови на глюкозу, флюорография, консультация терапевта, ультразвуковое исследование органов малого таза { с использованием аппаратов Simens, Acusón, Brul & Kjaer ).

При поступлении пациенток в стационар по экстренным показаниям в приемном отделении производился общий анализ крови и мочи, определение группы крови экспресс-методом, электрокардиограмма, осмотр анестезиолога.

В каждой группе пациенток были дополнительно проведены обследования, специфичные для выявленной патологии:

1. На догоспитальном этапе все пациентки с бесплодием проходили обследование с целью исключения эндокринного и мужского факторов бесплодия, . генетической патологии и центрального генеза бесплодия. С этой целью проводились следующие исследования: рентгенографическое исследование черепа и турецкого седла - 371; реовазо- и электроэнцефалография - 182; спермограмма мужа - 593; посткоитальный тест 174; консультация генетика -15, гинеколога-эндокринолога - 208 и, при необходимости, исследование гормонального профиля пациентки - 92.

Гистеросальпингография проводилась 573 пациенткам с наличием воспалительных заболеваний придатков матки или чревосечения в анамнезе после ис-

ключения скрытой инфекции при степени чистоты влагалищного мазка 1-2.

2. Пациенткам с объемными образованиями в области придатков проводились следующие иследования:

A. Дополнительное обследование желудочно-кишечного тракта: ирригоскопия - у 472, ректоро-маноскопия - у 27, колоноскопия - у 94, гастро-дуоеноскопия - у 108 пациенток.

Б. Повторные ультразвуковые исследования до и после менструации (при сохраненной менструальной функции), с использованием трансвагинальной эхографии для уточнения состояния эндометрия, наличия неизмененной ткани яичника с пораженной стороны, уточнение размеров, локализации и эхострук-туры образования ( аппараты Simens, Acusón, Brul & Kjaer, Aloka) у 127 пациенток.

B. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием при подозрении на наличие внутри-маточной патологии у 38 пациенток.

Г. При подозрении на функциональное ретенци-онное образование ( 74 случая ) пациентка наблюдалась в течение 2-3 менструальных циклов с параллельным назначением консервативной терапии.

Д. При расхождении данных двуручного и ультразвукового исследований производилась компьютерная томография (у 17) и ЯМР-исследование ( у 9 пациенток).

3. Пациенткам, поступившим в стационар с клинической картиной "острого живота", с целью диффе-

рендиального диагноза с хирургической и урологической патологией дополнительно проводились: хро-мсцистоскопия - в 73 наблюдениях, обзорный снимок брюшной полости - в 16, консультация хирурга - в 168, ультразвуковое сканирование органов малого таза - в 96.

4. На доклиническом этапе всем пациенткам с миомой матки производилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование органов малого таза для уточнения локализации и размеров узлов миомы. При нарушениях менструального цикла по типу мено- и метроррагий предварительно не менее чем за 4 недели производилась гистероскопия с целью уточнения состояния эндометрия и исключения наличия субмукозных узлов и аденомиоза ( 31 пациентке) .

Для оценки эффективности лечения применялись: в раннем послеоперационном периоде - данные лабораторных исследований и динамический лапароскопический мониторинг; в отдаленном послеоперационном периоде - ультразвуковое сканирование органов малого таза, гистеросальпингография, повторная лапароскопия.

В качестве основной лечебной методики использовалась операционная лапароскопия, которая осуществлялась при помощи комплектов эндоскопического оборудования фирм "Karl Storz" (Германия) и "Эндомедиум" (Казань). В оба комплекта входили: передвижная эндоскопическая стойка, ксеноновый ис-

точняк света, эндовидеокамера с монитором, моно-и биполярный электрокоагулятор, аквапуратор, лапа-рофлятор. Из дополнительных эндоскопических манипуляторов использовались: биопсийные щипцы Бешт, набор инструментов МаЬпеэ, комбинированный аквапуратор-отсос, иглодержатели Бешт и ЭгаЬо-Вегсз., биполярные щипцы.

В состав операционной бригады входили: хирург, один или два ассистента, анестезиолог и операционная сестра. По нашим данным, большое значение имеет расстановка операционной бригады. В данном исследовании первоначально был использован вариант расстановки с одним ассистентом, располагавшимся между ногодержателями операционного стола и обеспечивающего манипуляции маткой при помощи введенной в цервикальный канал специальной кашоли, или действующего инструментами через дополнительные контрапертуры. Этот тип расстановки применяется многими исследователями до настоящего времени.

Затем была применена другая расстановка, которая предполагала наличие двух мониторов и двух ассистентов. В таком варианте первый ассистент держал камеру с эндоскопом и, при необходимости, инструмент, введенный в правой надлобковой области, освобождая тем самым для манипуляций обе руки хирурга. Второй ассистент занимал позицию как при первом варианте, и обеспечивал смещения матки, а также осуществлял заднюю кольпотомию в случае извлечения макропрепарата этим путем. Этот вариант тоже уже применяется некоторыми эндоскопистами и

был выбран нами как наиболее универсальный и облегчающий ход операции.

Для интраоперационного рассечения тканей нами использовались эндоскопические ножницы, монополярная коагуляция в режиме "резания", и неоди-мовый АИГ-лазер (МВБ, Германия) в различных сочетаниях в течение одной операции.

С целью гемостаза первоначально применялись кетгутовые самозатягивающиеся петли ( 29 операций) , а также кетгутовые и викриловые эндошвы, биполярная и монопорярная коагуляция, сшивающие аппараты "Аи1;08и1иге" США, которые использовались нами на протяжении всего исследования.

Туалет брюшной полости осуществлялся при помощи аквапуратора или эндомата "Шторц".

Извлечение удаленного макропрепарата осуществлялось через переднюю брюшную стенку или через кольпотомный разрез, как с применением специальных пластиковых контейнеров, так и без них.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведение 1500 лапароскопических операций показало, что лапароскопический доступ был успешно применен у всех выбранных для этого вмешательства пациенток. Показаниями для проведения оперативной лапароскопии при наличии необходимого оборудования и специально подготовленного врача - эндоскописта могут являться: бесплодие, объемные образования в области придатков матки, трубная беременность,

острые воспалительные заболевания придатков, наличие миомы матки с отдельным расположением узлов.

Пациенткам первой группы (бесплодие) производились следующие лапароскопические вмешательства: сальпингоовариолизис - 146, сальпингостомия - 126, сальпингоовариолизис + сальпингостомия - 248, коагуляция эндометриоидных очагов - 164, каутеризация яичников - 41.

Во второй группе (объемные образования придатков матки) были выполнены: биопсия стенки кисты -64, цистэктомия - 318, аднексэктомия - 164.

По поводу выявленной во время лапароскопии у пациенток третьей группы ("острый живот") патологии были произведены следующие объемы вмешательств: коагуляция разрыва яичника - 11, лизис спаек и санация брюшной полости - 37, тубэктомия -116, туботомия - 30, цистэктомия - 4, аднексэктомия - 21.

При лапароскопии у пациенток четвертой группы (миома матки) было выявлено от 1 до 5 узлов различной локализации диаметром от 0,5 до 9 см. Локализация узлов распределялась следующим образом: субсерозные - 106, субсерозно-интерстициальные -58, интерстициальные - 27, интралигаментарные - 4.

Из технических особенностей лапароскопических операций необходимо отметить следующее:

В процессе цистэктомии у пациенток с ретенци-онными кистами и доброкачественными опухолями яичников небольших размеров мы на начальных этапах исследования применяли методику Semm, которая предполагает захват стенки кисты и ее отделение

путем вращения вокруг собственной оси, и отказались от нее, так как это неизбежно приводило к попаданию содержимого в брюшную полость и затрудняло выделение патологического образования единым блоком из окружающих тканей. В последующем мы производили вылущивание при помощи диссекции вдоль пограничного соединительнотканного слоя, что в подавляющем большинстве операций удавалось успешно (296 из 308 наблюдений) . Поэтому мы не можем согласиться с методикой цистэктомии, приведенной А. Н. Стриженовым и А. И. Давыдовым (1995), которая предполагает вскрытие патолотаческого образования яичника коагулирующей канюлей.

Использование при извлечении истинных опухолей яичника специального полиэтиленового контейнера не приводит к заметному изменению продолжительности операций, и его применяют, в основном, для того, чтобы избежать попадания содержимого опухоли в брюшную полость. Следует, однако отметить, что при удалении яичниковых образований, содержащих жидкий компонент (цистаденомы, тератомы), через кольпотомное отверстие, можно избежать попадания содержимого в брюшную полость, если после захвата и низведения препарата вскрыть капсулу образования со стороны влагалища. Опорожнение происходит, таким образом, вне брюшной полости.

При операциях по поводу трубной беременности полученные результаты в целом совпадали с описанными в литературе, хотя удалось уменьшить противопоказания к лапароскопическому лечению:

не подлежали лапароскопии только пациентки с клиническими проявлениями геморрагического шока. Такие критерии, описанные в качестве противопоказаний к лапароскопии другими авторами, как количество крови в брюшной полости более 1000 мл, локализация плодного яйца в области перехода ин-терстициального отдела маточной трубы в интраму-ральный, большие размеры, плодовместилища не являлись причиной для отказа от лапароскопической операции.

При использовании различных методов гемостаза мы обнаружили, что у пациенток с яичниковыми образованиями, трубной беременностью, когда удаляли маточную трубу или придатки матки, при накладывании кетгутовой петли существовала вероятность ее соскальзывания и возникновения кровотечения ( 4 наблюдения из 29). Также были выявлены следующие недостатки этого метода: малый диаметр петли не позволяет применять ее для удаления яичниковых образований большого размера; необходимость накладывания 3 последовательных петель (Бешш, 1975) увеличивает продолжительность операции. При тубэкто-мии после накладывания петель остается достаточно большая культя, в которой в последующем может возникнуть беременность (Азиев О.В., 1994). В связи с вышесказанным, нами показано, что при этих объемах операции следует применять моно- и биполярную коагуляцию.

У пациенток с миомой матки при больших размерах образовавшегося дефекта миометрия применение швов с целью гемостаза помимо адекватного восста-

новления стенки матки способствовало сокращению продолжительности операции за счет того, что отпадала необходимость длительного дополнительного гемостаза и, как следствие этого, снижало кровопо-терю. Поэтому, по нашему мнению, эндоскопист обязан владеть в полном объеме всеми методами гемостаза.

В процессе работы мы использовали различные варианты обезболивания. Первоначально наложение пневмоперитонеума выполнялось под местной анестезией 0,5% раствором новокаина или лидокаина или сразу под внутривенной анестезией раствора ка-липсола (кетмина) 100-300 мг с потенциированием (центральная аналгезия и атаралгезия). После наложения пневмоперитонеума и введения 10 мм троакара в брюшную полость обезболивание продолжалось путем внутривенного введения или осуществлялся переход к эндотрахеальному наркозу (107 3 лапароскопии) . Такой вариант обезболивания облегчает введение иглы Вереиа и первого троакара, вследствие чего сокращается время вхождения в брюшную полость оптической системой. Тем не менее, позже мы перешли к эндотрахеальному наркозу для всех пациенток, оперируемых в плановом порядке (4 37 операций) , чтобы исключить возможный болевой фактор и возможность внезапного резкого опускания пациенткой передней брюшной стенки.

При сравнении вариантов обезболивания существенные преимущества интубационного обезболивания проявились именно в группах пациенток, которые подверглись плановому вмешательству по поводу ис-

тинных доброкачественных опухолей яичников, субсе-розно-интерстициальной миомы матки с размерами узлов более 4 см (сокращение продолжительности операции, меньшее количество осложнений).

Эндотрахеальный наркоз также обеспечивает более легкое извлечение макропрепарата (тератомы, узлы миомы) из брюшной полости за счет наличия релаксации как мышц передней брюшной стенки, так и тазового дна, что приводит к сокращению общей продолжительности операции и уменьшению количества послеоперационных осложнений именно у этих пациенток (Таб 1).

Таб. 1.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ И ПРОЦЕНТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПАЦИЕНТОК С ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ И УЗЛАМИ МИОМЫ МАТКИ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ.

вид ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ ПРОЦЕНТ ОСЛОЖНЕНИЙ

20-30 31-45 46-60 > 60

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ 1% 23% 68% 8% 0, 4%

ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2% 17% 74% 7% 1,2%

К преимуществам зндотрахеального наркоза можно также отнести и тот факт, что спонтанное дыхание пациентки во время лапароскопии часто приводит к непроизвольным смещениям инструментов, затрудняя манипуляции, что удлинняет время операции и существенно повышает риск повреждения соседних органов

при работе с электрокоагуляцией и лазерным излучением.

Таким образом, по нашему мнению, методом выбора анестезиологического пособия является эндотра-хеальный наркоз, хотя при экстренной лапароскопии допустимо пользоваться комбинацией местного обезболивания и внутривенной анестезии для сокращения времени вхождения в брюшную полость, а после осмотра и установления интраоперационного диагноза анестезиолог, при необходимости, может перейти к зндотрахеальному наркозу.

В процессе лапароскопии использовались различные методы рассечения тканей: механический {ножницы, диссектор), электрический ( монополярная коагуляция ) и лазерное излучение.

После анализа полученных данных мы пришли к следующему заключению: ни один из этих способов не имеет значительных преимуществ перед другими, что согласуется с мнением УапсаИИе, 1991. Однако мы не нашли в литературе детального описания дифференцированного подхода к разделению спаек во время лапароскопической операции. На наш взгляд, в процессе лапароскопии должны использоваться все способы рассечения тканей: при разделении интимных плоскостных сращений- между органами малого таза и петлями кишечника нами использовалась только механическое воздействие, так как применение электрокоагуляции или лазерного излучения могло привести к повреждению выделяемых органов вследствие распространения энергии в стороны от точки воздействия. При пе-

ресечении плоскостных спаек подход также был дифференцированным и предпочтение тому или иному методу отдавалось в зависимости от степени вас-куляризации и толщины спаек. Грубые, хорошо вас-куляризированные спайки предварительно коагулировались, а затем пересекались или ножницами, или при помощи монополярной коагуляции. Менее васкуляризированные - путем воздействия лазерного излучения или монополярной коагуляции. Лизис тонких бессосудистых спаек может осуществляться любым из перечисленных способов. Также было подтверждено, что для успешного пересечения спаек необходимо обеспечивать их адекватное натяжение. Это достигалось путем захвата и максимального отведения спаяных поверхностей друг от друга атравматическими щипцами, так как попытка пересечь ненатянутую спайку при помощи мснополярной коагуляции или лазера приводит к ее сокращению и смещению подпаянных органов в опасную близость к рабочей части инструмента. По этой же причине расстояние места рассечения спайки от выделяемого органа зависит от типа воздействия: использование ножниц позволяет разделять спайку в непосредственной близости к органу, при лазерном излучении это расстояние должно составлять 1-2 мм, для монополярной коагуляции - более 2 мм.

Согласно данным литературы наибольшее значение способ рассечения тканей имеет при лапароскопических операциях у пациенток с бесплодием. Мы применяли все виды воздействия у данной группы пациенток (Таб.2)

Таб. 2 . ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РАССЕЧЕНИЯ ТКАНЕЙ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ.

Тип вмешательства Способ рассечения тканей

ножницы коагуляция лазер

Сальпингостомия 29 329 16

Сальпингоовариолизис 65 327 2

Каутеризация яичников - 32 9

При анализе влияния способа рассечения тканей на эффективность лечения нами не было выявлено каких-либо достоверных отличий в зависимости от применяемой методики.

Многие исследователи, как одно из относительных противопоказаний к лапароскопии отмечают перенесенное ранее чревосечение, а данных о возможности лапароскопических операций у пациенток с двумя и более чревосечений в анамнезе в изученной литературе нам не встретились.

Наличие в группе обследованных достаточно большого количества пациенток, перенесших ранее чревосечение по поводу различных хирургических и гинекологических заболеваний (246, или 16,4% из них 32 (13%) - два чревосечения) , позволило выявить отсутствие влияния предыдущих операций на исход лапароскопии. Ни в одном из наблюдений спаечный процесс после перенесенной лапаротомии не послужил препятствием для оперативной лапароскопии, хотя и потребовалось дополнительное время для лизиса спаек. При выполнении лапароскопии пациенткам с чревосечением в анамнезе игла

Вереша и первый троакар вводились в точке на 2 см выше и слева от пупка с обязательным проведением шприцевого теста и последующим осмотром места вхождения через 11 мм. троакар, введенный в одной из надлобковых точек, что также незначительно увеличивало общую продолжительность операции. Появление в последнее время новых инструментов (оптическая игла Вереша, оптические троакары) , а также методика "открытой лапароскопии" еще больше облегчает выполнение лапароскопии у этой категории пациенток.

Оценивая эти результаты, мы пришли к мнению, что наличие чревосечений в анамнезе должно учитываться только как степень риска лапароскопической операции.

Анализируя отдаленные результаты лапароскопического лечения пациенток с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки, мы, совместно со Штыровым C.B., подтвердили полученные на нашей кафедре данные о необходимости динамических лапа-роскопий ( Тангиева 3. С., 1991) при данной патологий. Частота наступления беременности после устранения вновь возникающего спаечного процесса с помощью "'проведения динамических лапароскопии была достоверно выше по сравнению с пациентками, которым после однократной лапароскопии проводилась стандартная антибактериальная терапия. При повторной лапароскопии, предпринятой по поводу бесплодия через 2 - 3 года после лечения, степень выраженности спаечного процесса была значительно ниже у

пациенток после динамических лапароскопий. (рис 1) .

Рис.1.

степень выраженности спаечного процесса выявленного при повторной лапароскопии у пациенток с воспалительными 3аболева1шями

<■--'"' ' с динамической лапароскопией дяц без динамической лапароскопии

Нами также бьша подтверждена неэффективность дренирования брюшной полости после лапароскопии, так как во всех наблюдениях отверстия дренажа плотно прикрывались сальником в первые часы после окончания лапароскопии, и дренаж прекращал функционировать.

При анализе полученных результатов были отмечены некоторые моменты, не входившие в задачи исследования.

Так, при оценке различных способов извлечения макропрепарата из брюшной полости было выявлено, что брюшностеночный путь извлечения имеет удовлетворительные результаты только при извлечении мак-

ропрепаратов небольших размеров, которые проходят через 11 мм троакар. Увеличение продолжительности операции, значительно больший процент осложнений и более тяжелый их характер (послеоперационная грыжа, эвентерация сальника) были отмечены именно при извлечении макропрепаратов больших размеров через переднюю брюшную стенку. По нашему мнению, этот метод для извлечения препаратов больших размеров может вынуждено применяться у пациенток, не живших половой жизнью, или имеющих пороки развития влагалища. Задняя колыготомия имеет также и то преимущество, что отпадает необходимость разделения макропрепарата на несколько частей, тем самым сокращается продолжительность операции.(Таб.3)

Таб.3, продолжительность операции в зависимости от

способа извлечения макропрепарата у пациенток с опухолями яичников и узлами миомы больших размеров.

СПОСОБ ИЗВЛЕЧЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОПЕРАЦИИ (МИН)

20-30 31-45 46-60 >60

ЧЕРЕЗ ПЕРЕДНЮЮ БРЮШНУЮ СТЕНКУ 53% 46% 1%

ПУТЕМ ЗАДНЕЙ КОЛЬПОТО-МИИ 61% 39%

Характерной особенностью, выявленной при анализе структуры осложнений во всех 1500 наблюдениях

(количество послеоперационных осложнений составило 18 или 1,5%), служит отсутствие нарушений функции кишечника после лапароскопических операций, также не было отмечено нагноений послеоперационной раны. Ни в одном случае не было интраопе-рационных осложнений, а в структуре послеоперационных осложнений преобладали легкие (подкожная эмфизема, болезненность в области правого подреберья) ,

В целом ведение послеоперационного периода показало значительное сокращение необходимых лекарств и процедур, значительно сократилось также количество койко-дней (Таб. 4) .

Таб. 4. ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ ПАЦИЕНТОК В СТАЦИОНАРЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ГРУППА СРЕДНИЙ КОЙКО-ДЕНЬ

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ 4,4

БЕСПЛОДИЕ 3,1

МИОМА МАТКИ л СС |

"ОСТРЫЙ ЖИВОТ" 8,0

Сокращение пребывания пациенток в стационаре и быстрое возвращение их к труду отмечено многочисленными авторами как в нашей стране, так и за рубежом, и еще раз подтверждено нашим исследованием. Средний койко-день составил для пациенток, оперированных в плановом порядке от 3,1 до 4,8 в зависимости от выявленной патологии.

Исключение составили пациентки с острыми воспалительными заболеваниями, где койко-день составил 8, за счет проведения динамических лапаро-скопий и курса антибактериальной терапии, тем не менее, консервативное лечение этой патологии требует, по данным литературы, еще более длительного пребывания пациентки в стационаре.

Таким образом, применение операционной лапароскопии для лечения представленной в исследовании гинекологической патологии технически обосновано, позволяет сохранить специфические функции женского организма. Лапароскопический доступ не приводит к частым интра- и послеоперационным осложнениям, позволяет снизить кро-вопотерю, уменьшить операционную травму, снизить количество койко-дней и расход лекарственных средств.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопический доступ может широко применяться у пациенток с различной патологией внутренних гениталий: первичным и вторичным бесплодием, доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, миомой матки, острыми воспалительными заболеваниями придатков матки и трубной беременностью, как с диагностической, так и с лечебной целью.

2. Лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ: малая операционная травма, уменьшение интраоперационной кровопотери, незначительное

количество послеоперационных осложнений и более легкие их формы по сравнению с чревосечением. Сокращение времени пребывания пациентки в стационаре также является важным преимуществом оперативной лапароскопии.

3. Необходим дифференцированный подход к выбору метода гемостаза в зависимости от объема вмешательства. При удалении интерстициальных узлов миомы необходимым следует считать наложение эндоскопических швов.

4. Методом выбора анестезиологического пособия при оперативной лапароскопии является эн-дотрахеальный наркоз, который позволяет контролировать функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациентки, создавая оптимальные условия для оперативного вмешательства.

5. Для извлечения из брюшной полости макропрепаратов больших размеров и солидной структуры предпочтительнее кольпотомический доступ, как наиболее щадящий и позволяющий избежать таких осложнений, как послеоперационная грыжа и звен-терация.

6. Перенесенное пациенткой ранее чревосечение, в том числе и повторное, не является препятствием для проведения оперативной лапароскопии, хотя и требует тщательного соблюдения мер предосторожности при введении первого троакара.

7. Пациенткам с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки необходимо проводить динамические лапароскопии с целью санации брюшной полости и разделения вновь образующихся спа-

ек, что позволяет предотвратить возникновение в дальнейшем трубно-перитонеального бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При пункции как ретенционных кист, так и истинных опухолей больших размеров нецелесообразно использование пункционной иглы Бетт. Более удобно осуществлять пункцию 5 мм троакаром со вставленным стилетом, что позволяет избежать попадания содержимого в брюшную полость.

2. Все истинные опухоли яичников больших размеров (более 8 см), содержащие жидкостной компонент, предпочтительно пунктировать по вышеуказанному методу, что значительно облегчает дальнейшие манипуляции в брюшной полости.

3. Цистэктомшо целесообразно производить путем диссекции вдоль пограничного соединительнотканного слоя между патологическим образованием и неизмененной тканью яичника.

4. Применение кетгутовых петель увеличивает продолжительность операции из-за технической сложности манипуляции, необходимости дополнительного гемостаза и возможности соскальзывания петли с культи.

5. При разделении интимных, сращений между органами оптимально использовать ножницы или диссектор, чтобы предотвратить повреждение выделяемых органов вследствие распространения зоны некроза в стороны от точки воздействия.

6. После вылущивания миоматозных узлов большого размера необходимо совмещать края образовавшегося дефекта миометрия с целью гемостаза при помощи отдельных швов с экстракорпоральным завязыванием узлов.

7. Оптимальным методом извлечения макропрепарата больших размеров из брюшной полости может служить задняя кольпотомия, так как это способствует сокращению продолжительности операции и позволяет избежать таких осложнений, как послеоперационная грыжа и эвентерация.

8. При острых воспалительных заболеваниях придатков матки обязательным является проведение динамических лапароскопий, что позволяет контролировать течение заболевания и предотвращает возникновение спаечного процесса.

9. Дренирование брюшной полости после лапароскопии можно не производить при наличии динамической лапароскопической гильзы, так как дренаж прикрывается сальником и перестает функционировать в первые часы после окончания операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бугеренко А.Е., Богинская Л.Н., Бреусен-ко В.Г., Штыров C.B., Евсеев A.A., Затонских Л.В. "Опыт использования операционной лапароскопии у гинекологических больных", Акушерство и Гинекология »3.1994, 42-45.

2. Штыров C.B., Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Бугеренко А.Е. "Operative Laparoscopy in diseases of uterine tubes" 2nd Eur. congress in Gynaecol Endoscopy S new Surg tech. Oct 1993, 21-23, Heydelberg.

3. Савельева Г.M., Штыров C.B., Богинская Л, H., Бугеренко А.Е., Затонских Л.В., Тумарев A.B. "Опыт использования оперативной лапароскопии при различных видах гинекологической патологии", Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии, 1 съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов, Москва, 17-18 апреля 1995. с 248.

4. Савельева Г.М., Штыров C.B., Богинская Л.Н., Бугеренко А.Е. "Опыт проведения оперативной лапароскопии с использованием монополярной коагуляции", 3 конгресс Европейского общества эндоскопистов - гинекологов, Рим, 1995. с 58.

5. Азиев О.В., Затонских Л.В., Бугеренко А.Е. "Оперативная лапароскопия при лечении трубной беременности", 1 съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов, Москва, 1995, стр 125.

6. Корабельникова И.Н., Коколина В.Ф., Би-жанова Д.А., Бугеренко А.Е. "Возможности опера-

дионной лапароскопии при гинекологических заболеваниях у детей и подростков", Тезисы пленума Межведомственного Научного совета и Всероссийской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии", Москва, ноябрь 1995, стр 102.

7. Корабельникова И.Н., Коколина В.Ф., Штыров C.B., Бугеренко А.Е. "Эндоскопическое лечение опухолей и опухолевидных образований яичников у детей и подростков", Материалы научно-практической конференции, посвященной 10- летию РДКБ. стр 64-65.

8. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Каппушева Л.М., Иванова Н.В., Кобаидзе U.M., Сичинава Л.Г. "Laparoscopic myomectomy", 11th EAGO, 19-22 june, 1996, Будапешт.

9. Савельева Г.M., Богинская Л.Н., Тумарев A.B., Бреусенко В.Г., Хатиашвили В.В., Азиев О.В., Бугеренко А.Е. "TOTAL 6 SUBTOTAL laparoscopic hysterectomy (the different methods of haemostasis) ", Int. congr. of Gyn. End., 5-8 june, 1996, Paris.

10. "Опыт надвлагалищной ампутации и экс-тирпции матки эндоскопическим методом". Акушер-ствои гинекология, 1996. № 5. Стр. 33-36.

(Соавт.: C.B. Штыров, A.B. Тумарёв, О.В. Азиев, Хатиашвили В.В.).

11. Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванова Н.В. "Использование задней кольпотомии при лапароскопических операциях", Акушерство и гинекология, 1996, №5, 34-37.