Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

На правах рукописи

У04601330

/

Бурдюков Михаил Сергеевич

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.12 — онкология 14.01.13 — лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2010

2 2 ДПР 29:0

004601330

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Нечипай Андрей Михайлович; доктор медицинских наук Котельников Алексей Геннадиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Федоров Евгений Дмитриевич', доктор медицинских наук, профессор Комов Дмитрий Владимирович Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский Научный Центр рентгенорадиологии» (ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий)

Защита состоится « тг » иССе^ 2010 г.

часов на заседа-

нии диссертационного совета Д. 001.017.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24.

Автореферат разослан « ¿С » г.

Ученый секретарь диссертационного совета.

доктор медицинских наук, профессор \ л Барсуков Ю.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Раннее выявление опухолей органов билиопанкреа-тодуоденальной зоны (БПДЗ) является одной из наиболее сложных и актуальных проблем диагностики в онкологии. Удельный вес рака органов БПДЗ составляет 5—9% от всех форм рака (Молярчук В.И., 2006). Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) в 2000 г. составила 9,1 на 100 тыс. населения — 10,1 среди мужчин, 8,2 среди женщин (Давыдов М.И., 2004). По данным L.Harrison, M.Brennan (1998), у 69% из 2457 больных, обратившихся по поводу опухолей периампулярной зоны, имел место рак ПЖ (у 87% из них опухоль локализовалась в головке органа). Рак большого дуоденального сосочка (далее — БДС) составляет 0,5—2,0% всех злокачественных новообразований и 5—26% от числа периампулярных опухолей. Частота встречаемости рака внепеченочных желчных протоков колеблется от 0,01 до 4,6% среди всех злокачественных новообразований и составляет 15—18% от опухолей БПДЗ, рак двенадцатиперстной кишки (далее — ДПК) составил 0,035% на 127 201 вскрытие. Эта опухоль составляет 0,35—5,0% всех злокачественных новообразований ЖКТ (Трапезников Н.И., 2000).

Симптомы, развивающиеся при раке органов БПДЗ, неспецифичны и не зависят от локализации опухолевого поражения (Путов Н.В., 2005; Молярчук В.И., 2006; Кубышкин В.А., 2003), что обусловливает несвоевременность обнаружения таких опухолей.

В доступной литературе, несмотря на большое число публикаций, посвященных общим вопросам диагностики рака органов БПДЗ, мало внимания уделено дооперационной уточняющей оценке распространенности таких опухолей и установлению их резектабельности. В отечественных источниках сведения о возможностях эндоскопической диагностики и лечения ограничены анализом результатов применения рутинных методик: ЭВО ЖКТ, ЭРХПГ и дренирующих методик на ее основе (Антюхин К.Е., 2002; Деггерев Д.Б., 2002; Малашен-ко В.Н., 2003; Гращенко С.А., 2003; Хрусталева М.В., 2004). В зарубежных источниках такие данные представлены более широко, однако они также не в полной мере отражают место эндоскопических и сочетанных вмешательств в комплексе лечебно-диагностических мероприятий. ЭРХПГ выполняется не вез-

3

де, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — в единичных учреждениях, сочетанные эндоскопические и интервенционно-радиологические (ИР) вмешательства — в немногочисленных специализированных клиниках. Несмотря на то что в нашей стране ЭУС применяется уже более 10 лет, имеется весьма небольшое количество публикаций, посвященных объективной оценке эффективности метода.

Новообразования органов БПДЗ часто осложняются механической желтухой (МЖ), проведение хирургического вмешательства при существенной выраженности которой сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Предоперационное дренирование желчных путей позволяет выполнить в последующем хирургическое вмешательство в более «выгодных» для пациента и хирурга условиях (Данилов М.В., 1997; Данилов М.В., 1993; Лапкин К.В., 1995; Рудакова М.Н., 1991; Шалимов A.A., 1993; Lygidakis N.J., 1987). У неоперабельных больных малоинвазивные способы билиарной декомпрессии предпринимаются либо с симптоматической целью, либо для обеспечения возможности проведения противоопухолевой терапии.

Практически не изучены возможности малоинвазивных способов восстановления внутреннего желчеоттока при ятрогенных стриктурах желчевыводя-щих путей. Современный уровень развития малоинвазивных технологий позволяет применять в рамках единой процедуры возможности обоих методов, что повышает успешность решения сложных клинических задач (Lau J.Y., 1996). Недостаточная изученность возможностей использования сочетанных с эндоскопией способов малоинвазивного лечения ограничивает перспективы улучшения результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.

Таким образом, существует необходимость пересмотра сложившейся тактики диагностики и лечения (с включением в комплекс лечебно-диагностических мероприятий всех возможностей современной эндоскопии) в целях улучшения результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.

Цель работы: улучшение качества диагностики и лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденапьной зоны за счет применения комплекса современных малоинвазивных сочетанных эндоскопических, ультразвуковых и рентгенохирургических диагностических и лечебных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности эндоскопии верхних отделов ЖКТ, ЭРХПГ и ЭУС как метода распознавания, уточнения локализации и оценки местной распространенности опухолей органов БПДЗ.

2. Изучить эффективность применения эндоскопического ретроградного дренирования и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических методик для декомпрессии протоковых систем у больных с опухолями органов БПДЗ.

3. Изучить осложнения, связанные с выполнением эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических вмешательств у больных с опухолями органов БПДЗ, способы профилактики и устранения таких осложнений.

4. Разработать рациональную схему подготовки больных с опухолями органов БПДЗ к сочетанной с эндоскопией лучевой диагностике, эндоскопическим и сочетанным с эндоскопией рентгенохирургическим лечебным вмешательствам.

5. Изучить особенности клинического ведения больных после эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических лечебных вмешательств, определить цель и задачи последующего эндоскопического мониторинга.

6. Разработать показания и рациональный алгоритм применения различных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией лучевых методик в диагностике и лечении опухолевых поражений органов БПДЗ, определить их место в едином комплексе лечебно-диагностических мероприятий.

Научная новизна исследования. Впервые изучены результаты применения в онкологической клинике современных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией лучевых методов диагностики и лечения опухолей БПДЗ, осложнений, возникающих при противоопухолевом лечении. Комплекс диагностических мероприятий, основанных на эндоскопическом методе, включает в себя как рутинные, так и новые методики: антеградную внутрипротоковую ЭУС из просвета верхних отделов ЖКТ с использованием чресканальных датчиков, радиальных и конвексных эхоэндоскопов, тонкоигольную пункцию (ТИП) патологических образований органов БПДЗ под контролем ЭУС (ЭУС-ТИП), перо-

ральную, чресфистульную холангиоскопию и др. Результаты ЭУС-ТИП представляют собой первый отечественный опыт применения методики, внедренной в клиническую практику автором. Изучены результаты и оценены возможности осуществляемой разными способами и с помощью разных тактических приемов эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей при опухолях и ятро-генных осложнениях после хирургического лечения опухолей БПДЗ, сопровождающихся МЖ. Впервые разработаны показания, техника и тактика применения сочетанных с интервенционными радиологическими (ИР) методиками эндоскопических способов восстановления внутреннего желчеоттока в случаях, когда попытки решения этой задачи за счет раздельного использования возможностей ИР- или эндоскопического методов были безуспешными. Изучены возможности эндоскопического послеоперационного «сопровождения» больных, перенесших малоинвазивные эндобилиарные вмешательства по поводу опухолей БПДЗ. Выработаны тактика мониторинга больных в послеоперационном периоде и индивидуализированная тактика эндоскопической коррекции развившихся осложнений. Разработан и внедрен рациональный алгоритм диагностики и лечения с использованием современных возможностей эндоскопического метода у больных с опухолями БПДЗ.

Практическая значимость работы. Внедрение в практику новых эндоскопических методик, разработка сочетанных с ИР эндоскопических способов устранения осложнений опухолей органов БПДЗ, ятрогенных и иных осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое лечение, разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанного на использовании всех возможностей современной эндоскопии, разработка алгоритмов диагностики и лечения в зависимости от особенностей опухолевого поражения, цели и задач противоопухолевого лечения, позволяют обеспечить: а) повышение качества уточняющей диагностики и сокращение продолжительности обследования больных; б) малоинвазивное устранение осложнений опухоли и ятрогенных осложнений хирургического лечения, препятствующих проведению специальной противоопухолевой терапии; в) устранение угрожающих жизни осложнений опухоли у инкурабельных больных для их симптоматического лечения. Все вышеперечисленное представляет собой решение актуаль-

ной задачи клинической онкологии — улучшения качества диагностики заболеваний и результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики и алгоритмы, лечебно-диагностическая тактика, предназначенная для использования при опухолевых поражениях органов БПДЗ, внедрены в практику в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Материалы диссертации включены в лекционный курс и применяются на практических занятиях кафедры онкологии факультета последипломного образования РГМУ и кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении всех диагностических исследований (эндоскопия верхних отделов ЖКТ, ЭРХПГ, пе-роральная холангиоскопия, ЭУС с использованием чресканальных ультразвуковых мини-датчиков, радиальных и конвексного эхоэндоскопов, ЭУС-ТИП), реализации эндоскопических методик лечебной направленности (различные варианты ретроградного дренирования желчевыводящих путей), эндоскопического компонента сочетанных с ИР-технологиями дренирующих и реконструктив-но-восстановительных вмешательств. Автором разработана тактика использования современных возможностей эндоскопического и ИР-методов у больных с опухолевыми поражениями органов БПДЗ, проведены анализ и клинико-статистическая обработка полученных результатов.

Материалы работы доложены на: Юбилейном X Российско-японском научно-практическом семинаре «Внутрипросветная эндоскопия и эндосоногра-фия желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (Москва, 3—4 апреля 2007 г.); II научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 20—21 декабря

2007 г.); Юбилейном X Российско-японском симпозиуме «Актуальные вопросы современной эндоскопии» (Москва, 7 февраля 2008 г.); XII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 23—25 апреля

2008 г.); V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, Республика Узбекистан, 14—17 мая 2008 г.); XVI Международном симпозиуме по эндоскопической ультрасонографии (Сан-Франциско, США, 12—13 сентября 2008 г.); XIII Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,

ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского, 22—24 апреля 2009 г.); III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 27 мая 2009 г.); XI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 20—22 мая 2009 г.); II научно-практической конференции интервенционных онкорадиологов (Казань, 15 мая 2009 г.); IX Межрегиональной научно-практической конференции (Владикавказ, 2009); VII Российско-японской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении предраковой патологии и рака пищеварительной системы» (Ярославль, 16—17 июня 2009 г.); XIII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17—19 ноября 2009 г.).

Публикации. По материалам работы опубликованы 19 научных работ, в том числе 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Работа выполнена в отделении эндоскопическом № 2 (рентгеноэндо-скопическом) отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор — академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ М.И.Давыдов).

Работа апробирована на совместной научной конференции отделения эндоскопического № 2 и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделений эндоскопического, радиохирургии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии факультета последипломного образования МГМСУ МЗ и CP РФ от 16 февраля 2010 г.

Структура и объем диссертации: диссертационная работа изложена на 244 машинописных страницах и состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 265 источников (76 отечественных и 189 зарубежных), иллюстрирована 50 таблицами и 63 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа проводилась по трем взаимосвязанным направлениям:

1. Изучены возможности ЭРХПГ и иных методик на ее основе в диагностике и лечении больных с опухолями органов БПДЗ. Проведено исследование, основанное на наблюдениях 133 больных, которым были выполнены 214 эндоскопических ретроградных вмешательств, в том числе ЭРХПГ, ЭПСТ, перо-ральная холангиоскопия, различные варианты билиарной декомпрессии, а также применены сочетания методик.

2. Разработаны и внедрены в практику новые малоинвазивные способы устранения осложнений опухолей органов БПДЗ, а также осложнений, возникающих при противоопухолевом лечении таких больных, основанные на соче-танном применении возможностей эндоскопических и ИР-технологий: формирование пункционных билиодигестивных и билиобилиарных анастомозов, компрессионного гепатикоеюнального анастомоза, восстановление одновременно нарушенной проходимости 12-перстной кишки (ДПК) и общего желчного протока (ОЖП), восстановление непрерывности разобщенных желчных протоков и внутреннего желчеотгока в технике «rendez-vous», реконструкция разобщенных внепеченочных желчных протоков с бескатетерным восстановлением и поддержкой восстановленного внутреннего желчеотгока. Клинический материал представлен 7 наблюдениями опухолевых поражений органов БПДЗ, где потребовалось принятие нестандартных решений, ставших базисом для разработки новых сочетанных методик, объединяющих возможности интервенционной радиологии и эндоскопии.

3. Изучены возможности ЭУС в уточняющей диагностике опухолей органов БПДЗ на основе анализа результатов 299 эндоскопических ультразвуковых исследований (с использованием радиальных эхоэндоскопов — 185, конвексно-го эхоэндоскопа — 84, в том числе 52 ЭУС-ТИП, чресканальных ультразвуковых датчиков — 30), выполненных у 247 больных.

Для решения клинических задач применялись: цифрово-аналоговый рент-генодиагностический аппарат «POLYDOROS SX 80», SIEMENS (Германия); эндоскопические видеосистемы EVIS-140 и EVIS EXERA-160, видеодуодено-скоп TJF-160VR, дуоденофиброскоп TJF-M20, холедохофиброскоп трансдуоде-

нальный CHF-B20, ультразвуковые эндоскопы GF-UM20, JF-UM20, GF-UC140P-A15, ультразвуковые зонды UM-2R***, 12МГц, UM-3R***, 20МГц и UM-DG20-31R, иглы для аспирационной пункционной биопсии NA-10J-1 (22 G), OLYMPUS (Япония); ультразвуковой комплекс Aloka SSD-a5, ALOKA (Япония); инструментарий фирм OLYMPUS (Япония), Wilson-Cook (США), OptiMed Medizinische Instrumente GmbH (Германия), M.I.Tech. Co., Ltd (Ю. Корея).

Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США). Рассчитывались диагностическая чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС), точность (ДТ), прогностическая ценность (PV+ и PV-) и отношение правдоподобия (LR+ и LR-) положительного и отрицательного результата, коэффициент согласия Каппа. При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости /><0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Изучены возможности диагностических и лечебных методик на основе ЭРХПГ при опухолях органов БПДЗ.

В 2006—2008 гг. для выполнения эндоскопических ретроградных вмешательств были направлены 133 больных, у которых по данным предварительного обследования были обнаружены либо заподозрены опухоли органов БПДЗ. У большей части больных (93 чел. — 82,3%) патологические состояния органов БПДЗ сопровождались желтухой.

Ретроградный доступ в желчные протоки удалось осуществить у 116 (87,2%) из 133 больных, у 17 (12,8 %) попытки канюлирования желчных протоков были безуспешными (табл. 1). В целом поставленные диагностические и лечебные задачи были решены в ходе 197 (92,1%) из 214 вмешательств, выполненных у 116 (87,2%) из 133 больных. Причинами безуспешности попыток ретроградного доступа в желчные протоки у 17 больных были недоступность БДС или невозможность его канюлирования из-за послеоперационных деформаций и опухолевых поражений желудка, ДПК и БДС.

Таблица 1

Успешность доступа для выполнения эндоскопических ретроградных

эндобилиарных вмешательств

Ретроградный доступ в желчные протоки Количество больных Количество вмешательств

п % п %

Успешный 116 87,2 197 92,1

Безуспешный 17 12,8 17 7,9

Всего 133 100 214 100

Во всех случаях успешного канюлирования желчных протоков была выполнена ЭРХПГ. У 47 (40,5%) из 116 больных для решения диагностических задач потребовалось выполнение только ЭРХПГ, у 69 (59,5%) — применение в ходе ЭРХПГ дополнительных методик (получения внутрипротоковой желчи, выполнения щипцовой и браш-биопсии, пероральной холангиоскопии, в том числе дополненной браш-биопсией, инструментальной ревизии желчных протоков).

Результаты эндоскопической диагностики представлены в табл. 2.

Таблица 2

Диагностический результат эндоскопических ретроградных методик

Результат диагностики Всего

п %

Злокачественные опухоли головки ПЖ М1б в л/узлах ворот печени — - - .......... Рак БД С " Холангиокарцинома Рак желчного пузыря ЖКБ, холедохолитиаз Хронический панкреатит Неопухолевая стриктура желчных протоков Аденома БДС Без патологических изменений 43 ■1613 11 1 11 9 6 1 5 37.1 13,8 11.2 9,5 0,8 9,5 7,8 5.2 0,8 4.3

Всего 116 100

У 92 (79,3 %) из 116 больных ведущим клиническим симптомом болезни была механическая желтуха. В результате применения ретроградных диагностических методик установлены ее причины: преобладали злокачественные

11

опухоли органов БПДЗ у 81 (88%) из 92 больных. В большинстве случаев это были опухоли головки ПЖ, метастатическое поражение лимфоузлов ворот печени, рак БДС, холангиокарцинома. Единичными случаями были представлены рак желчного пузыря и рак печени. Неопухолевые заболевания стали причиной МЖ в 11 (12%) из 92 наблюдений (в том числе в 8 — холедохолитиаз). В ходе ЭРХПГ у больных с холедохолитиазом были выполнены папиллосфинктерото-мия и литэкстракция. Данные о причинах МЖ и уровнях механического блока желчных протоков у остальных 84 больных представлены в табл. 3.

Таблица 3 Характеристика результатов 84 наблюдений МЖ

Причина МЖ Уровень блока желчных протоков* Всего

1 2 3 4

Рак головки ПЖ 9 29 — — 38

в л/узлах ворот печени — — — 19 19

Рак БДС 12 — — — 12

Холангиокарцинома 1 — 2 6 9

Рак желчного пузыря — — — 2 2

Первичный рак печени — — — 1 1

Папиллостеноз 1 — — — 1

Склерозир. холангит — — — 1 1

Аденома БДС 1 — — — 1

Всего 24 (29%) 29 (35%) 2 (1%) 29 (35%) 84 (100%)

* Примечание: 1 — БДС/ТОХ; 2 — интрапанкреатическая часть ОЖП; 3 — средняя 1/3 ОЖП; 4 — область ворот печени/конфлюенс долевых протоков.

Клинико-лабораторные свидетельства предсуществующего холангита обнаружены у 35 (41,7%) из 84 больных. Информированность о наличии холангита позволяла, с одной стороны, предварять выполнение ЭРХПГ и дренирующих вмешательств адекватной детоксикационной и антибактериальной терапией, с другой— обязывала к незамедлительной билиарной декомпрессии. В то же время в 10 (11,9%) наблюдениях МЖ, не манифестировавшейся клиническими и лабораторными свидетельствами холангита, при выполнении ретроградных эндобилиарных вмешательств были выявлены изменения желчи, ассоциирующиеся с гнойным или фибринозно-гнойным холангитом. В целом картина ост-

poro холангита отмечена в 45 (53,6%) из 84 наблюдений МЖ. Данные о тяжести МЖ представлены в табл. 4—6.

Таблица 4

Параметры, определяющие тяжесть МЖ (по В.Д.Федорову и соавт., 2000)

Параметры Оценка (баллы)

1 2 3

Уровень бшшрубинемии (мкмопь/л) < 100 100—200 >200

Длительность желтухи (нед.) < 1 1—2 >2

Альбумин/глобуллновый индекс >1,2 1,2—0,9 <0,9

Неврологическая симптоматика Нет Вялость днем, бес- Оговорки,спу-

(наличие и выраженность) сонница ночью, др. танность созна-

ния, др.

Таблица 5

Балльная оценка параметров, определяющих тяжесть МЖ у 84 больных

Оцениваемые параметры Оценка (баллы) Всего

1 2 3

п % п % п % п %

Уровень билирубинемии 11 13,1 18 21,4 55 65,5 84 100

Длительность желтухи 9 10,7 46 54,8 29 34,5 84 100

А/Г-индекс 9 10,7 55 65,5 20 23,8 84 100

Неврологическая симптоматика 41 48,8 41 48,8 2 2,4 84 100

Таблица 6

Балльная оценки тяжести МЖ и прогноз исхода заболевания у 84 больных

Тяжесть МЖ Количество наблюдений • Прогнозируемая общая летальность' (%)

п %

Легкая (4—5 баллов) 10 11,9 0

Средняя (6—8 баллов) 29 34,5 10,5

Тяжелая (9—12 баллов) 45 53,6 42,9

Всего 84 100 53,4

У всех 84 больных выполнены ретроградные вмешательства, направленные на устранение билиарной гипертензии. Тактика в каждом наблюдении была индивидуализированной: вид дренирующих вмешательств, при необходимости их сочетание, последовательность и этапность различались в зависимости от осо-

1 По В.Д. Федорову и соавт., 2000.

бенностей наблюдения, от успешности выполнения вмешательств и адекватности достигнутого эффекта. При необходимости принималось решение о выполнении дополнительного ретроградного или антеградного дренирования желчных протоков. Распределение наблюдений по характеру и непосредственному результату эндоскопических ретроградных эндобилиарных дренирующих вмешательств представлено в табл. 7.

Таблица 7

Непосредственный результат ретроградных дренирующих вмешательств

Вид эндоскопического Результат* Всего

ретроградного вмешательства + +/- -

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 1 — — 1

Назобилиарное дренирование (НБД) 32 4 — 36

Билиодуоденальное стентирование (БДП) 18 3 1 22

одинарное, в том числе: — полимерным стентом (полимер.) 13 3 1 17

— саморасшир. металлическим стентом 5 — —• 5

Одномоментное раздельное БДП (полимер.) 7 1 — 8

долевых протоков

Одномоментное раздельное дренирование 6 1 2 9

долевых протоков разными дренажными устройствами: БДП (полимер.) + НБД

Одномоментное билиодуоденальное (поли- 7 — — 7

мер.) и панкреатикодуоденальное (поли-

мер.) стентирование

Одномоментное назобилиарное и панкреа- 1 — — 1

тикодуоденальное (полимер.) дренирование

Всего 72 (85,7%) 9 (10,7%) 3 (3,6%) 84 (100%)

♦Условные обозначения:

«+» — достигнут хороший клинический эффект; «+/-» — дренирующий эффект недостаточный; «-» — эффект не достигнут.

В госпитальном и послегоспитальном периодах осуществлялся мониторинг, направленный на оценку эффективности установленных дренажных устройств, профилактику осложнений эндобилиарных вмешательств. В разные сроки госпитального периода были выполнены 43 (52,4%) из 82 повторных ретроградных вмешательств, в том числе 12 (27,9%) из 43 диагностического и 31 (72,1%) лечебного характера. В послегоспитальном периоде осуществлены 39 (47,6%) из 82 повторных ретроградных вмешательств (все лечебного харак-

тера) с целью реканализации или замены, или дополнительной установки, или смены типа дренирующего устройства; в ряде случаев такие вмешательства были неоднократными (от 2 до 9).

Общая эффективность эндоскопических ретроградных вмешательств составила 88,2% (в том числе диагностических 87,2%, лечебных 89,1%). Дренирующие вмешательства оказались неэффективными и потребовали выполнения антеградной билиарной декомпрессии у 10 (10,9%) больных. Осложнения, связанные с выполненными вмешательствами, развились в 3% случаев (у 4 больных): холангит — у 1, панкреатит — у 2, отсроченное кровотечение после ЭПСТ — у 1 больного. В единственном случае отсроченного кровотечения, осложнившего ЭПСТ, предпринятые попытки гемостаза эндоскопическим и хирургическим способами оказались безуспешными: больной умер (показатель летальности составил, таким образом, 0,75%).

После адекватной билиарной декомпрессии у 23 (28,3%) из 81 больного с опухолями органов БПДЗ стало возможным выполнение радикальных операций. Предварительная билиарная декомпрессия минимизировала риск интра- и послеоперационных осложнений, послеоперационная летальность отсутствовала. Ретроградные дренирующие вмешательства были тем спасительным средством, которое, в первую очередь, устранило опасное осложнение билиарной обструкции — механическую желтуху, во вторую — позволило оптимальным образом подготовить значительную часть больных (до того неоперабельных по обусловленной МЖ тяжести состояния) к хирургическому лечению и дало им шанс на выздоровление.

Приобретенный опыт позволил выработать рациональный алгоритм, следование которому позволяет оптимизировать тактику в отношении больных с опухолями органов БПДЗ (рис. 1). Лечебно-диагностический алгоритм должен «стартовать» в момент обращения больного к врачу. Обследование начинается с лабораторной диагностики и УЗКТ. В зависимости от результата УЗКТ пациенты распределяются на 3 потока: 1-й — с установленным уровнем опухолевого блока желчных протоков и билиарной гипертензией; 2-й — с билиарной ги-пертензией при невизуализированной опухоли органов БПДЗ; 3-й — с неинформативной сонографической картиной. У пациентов, отнесенных к 1-му по-

Рис. 1. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при обращении больных с опухолевыми поражениями органов БПДЗ и МЖ в специализированные онкологические учреждения

потоку, в зависимости от выраженности и длительности МЖ, наличия асцита, гепатомегалии, коагулопатических нарушений, а также нарушения синтетической функции печени выполняются ЭРХПГ и ретроградное дренирование желчных протоков либо ЧЧХС. Часть пациентов с невысокой и непродолжительной гипербилирубинемией, не осложненной МЖ, и доказанной резекта-бельностью опухоли могут быть подготовлены к операции без предварительной билиарной декомпрессии. В случае безуспешности попыток эндоскопического дренирования после выполненной ЭРХПГ больные подлежат безотлагательной билиарной декомпрессии антеградным способом во избежание развития после-процедурного холангита. Антеградное дренирование показано и больным с МЖ, у которых не удалось ретроградно канюлировать желчные протоки.

Пациенты, отнесенные по результатам выполненной УЗКТ к 2-му и 3-му потокам, с целью идентификации опухоли органов БПДЗ (а при неинформативной УЗКТ — для уточнения природы МЖ) последовательно направляются на КТ, МРХПГ, дуоденоскопию, ЭУС. В последующем часть пациентов из 3-го потока (при исключении опухоли как причины МЖ) направляются для лечения в профильные лечебные учреждения; в случаях, когда клинические проявления ЖКБ и тяжесть МЖ не позволяют этого сделать, предпринимается эндоскопическая литоэкстракция по экстренным показаниям. Подтверждение опухолевой природы МЖ у больных 2-го и 3-го потоков определяет дальнейшую тактику, аналогичную той, которая применяется у больных, отнесенных по результатам УЗКТ к 1-му потоку.

После успешной ретро- или антеградной билиарной декомпрессии пациенты вновь разделяются на 3 потока: 1-й — на хирургическое лечение; 2-й — на специальное противоопухолевое лечение; 3-й — на мониторинг дренажных устройств, установленных с симптоматической целью. После безуспешных попыток ретро- и антеградного дренирования протоков, в случаях, когда состояние пациентов позволяет перенести операцию, показана хирургическая билиар-ная декомпрессия, при этом вопрос об объеме вмешательства решается индивидуально в зависимости от интраоперационных находок.

II. Разработаны новые сочетанные и комплексные эндоскопические и интервенционно-радиологические вмешательства.

Вмешательства направлены на устранение тяжелых осложнений опухолей или ятрогенных осложнений хирургического лечения больных с опухолями органов БПДЗ. Поиск способов устранения таких осложнений в ситуациях, где возможности хирургического лечения лимитированы тяжелым состоянием больных, распространенностью опухолей, либо выполнение травматичных хирургических вмешательств сопряжено с высоким операционным риском, а попытки решения клинической задачи предпринятыми в самостоятельном варианте ИР- и эндоскопическим методами безуспешны, привел к разработке и внедрению в практику РОНЦ им. Н.Н.Блохина новых малоинвазивных сочетанных способов:

1) формирование пункционного холангиогастрального анастомоза (восстановление внутреннего желчеоттока у больных, перенесших обструктивную резекцию внепеченочных желчных протоков);

2) формирование пункционного холедоходуоденапьного анастомоза (восстановление внутреннего желчеоттока у больных с ятрогенным механическим блоком дистальной части ОЖП);

3) формирование компрессионного гепатикоеюнального анастомоза (восстановление внутреннего желчеоттока у больных со стенотическими стриктурами хирургического гепатикоеюнального анастомоза после ГПДР);

4) восстановление одновременно нарушенной проходимости ДПК и дистальной части ОЖП (у больных с нерезектабельными опухолями головки ПЖ);

5) восстановление непрерывности желчных протоков и внутреннего желчеоттока (у больных с осложнившими хирургическое лечение подпеченочными абсцессами, разобщающими желчные протоки);

6) реконструкция внепеченочных желчных протоков, бескатетерное восстановление и поддержка восстановленного внутреннего желчеоттока (у больных с ятрогенным культевым разобщением желчных протоков).

Разработанные способы применены в 7 случаях опухолей органов БПДЗ, при которых потребовалось принятие нестандартных решений, заключавшихся в объединении возможностей эндоскопии и интервенционной радиологии для

решения поставленных лечебных задач. Основные результаты применения разработанных малоинвазивных вмешательств представлены в табл. 8.

Таблица 8

Основные результаты разработанных малоинвазивных вмешательств

Показатель Оценка(%)

Общая эффективность

Возможность сочетанного досту- 100 (7 из 7)

па к «зоне интереса» Эффективность дренирующих 100 (7 из 7) 100

вмешательств

Побочные эффекты

Ожидаемые, закономерные Вызванные технической ошибкой 29 (2 из 7) 14(1 из 7) 43

Эффективность устранения 100 (3 из 3) 100

Осложнения —

Летальность —

Сочетанные методики могут быть применены как метод выбора при высоком риске хирургических вмешательств. В случаях нерезектабельности осложненных МЖ опухолей и невозможности обеспечить внутренний желчеотгок ни эндоскопическим, ни ИР-способом разработанные методики позволяют решить задачи симптоматического лечения и улучшить качество жизни больных. Наличие в арсенале специализированных учреждений таких методик позволяет оптимизировать выбор лечебной тактики. Это должно благоприятно сказаться на результатах лечения больных.

III. Изучены возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике опухолей органов БПДЗ.

Впервые в практику РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН внедрены методики эндоскопической ультрасонографии и тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии. Проведен анализ, основанный на результатах обследования и лечения в 2006—2008 гг. 247 больных, которым были выполнены 299 эндоскопических ультразвуковых исследований с использованием радиальных эхоэндоскопов (185), конвексного эхоэндоскопа (84, в том числе 52 ЭУС-ТИП), чресканальных ультразвуковых датчиков (30).

Наиболее часто ЭУС-методики применялись у больных с патологическими состояниями ПЖ у 145 (58,7%) из 247 больных, в том числе со злокачественными опухолями у 101 (40,9%) и с неопухолевыми заболеваниями у 44 (17,8%). Среди опухолей ПЖ преобладали поражения головки этого органа у 74 (74%) из 101 больного; злокачественные новообразования тела/хвоста ПЖ обнаружены у 27 (26%) больных. Второй по частоте случаев опухолью органов БПДЗ был рак БДС — 33 (16,8%) наблюдения, рак терминального отдела ОЖП обнаружен в 2,0% случаев. Третьими по частоте оказались метастазы рака в лимфатических узлах ворот печени — 17 (8,6%) наблюдений. Холангиокарцинома с поражением области конфлюенса долевых протоков печени (опухоль Клацки-на) обнаружена в 3,6%, гепатоцеллюлярный рак — в 1,5% случаев. Были также выявлены: первичный рак ДПК (4,0%), рак желчного пузыря (4,6%), локальные рецидивы рака у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей органов БПДЗ (4,6%), опухоли желудка (в связи с дифференциально-диагностическими затруднениями возникла необходимость исключения опухоли БПДЗ) в 2,0% наблюдений. Карциноид и метастатическое поражение стенки ДПК обнаружены и верифицированы у 2 больных.

Среди неопухолевых заболеваний и доброкачественных опухолей органов БПДЗ в клиническом материале были представлены ЖКБ (8,0% от общего числа всех наблюдений), по одному наблюдению склерозирующего холангита и опухоли печени. Наибольшее количество (88%) среди неопухолевых заболеваний органов БПДЗ составили случаи хронического панкреатита.

Проведена оценка эффективности ЭУС в диагностике опухолей органов БПДЗ, в том числе в выявлении первичной опухоли, инвазии злокачественных опухолей ПЖ в перипанкреатические магистральные сосуды, регионарной лимфаденопатии. Оценка роли ЭУС в комплексе диагностических мероприятий проводилась путем сравнительного анализа ее эффективности с эффективностью УЗКТ, КТ, МРТ, АГ (ангиографии) и интраоперационной ревизии. Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США).

Сравнительный анализ эффективности разных методов в выявлении первичного очага опухолевого поражения показал, что они характеризуются раз-

ной чувствительностью (ДЧ), специфичностью (ДС) и точностью (ДТ) — табл. 9. Сопоставимой с интраоперационной ревизией (ДЧ = 96%) чувствительностью обладают ЭУС (94%) и АГ (93%). ДЧ КТ (82%), МРТ (86%) и УЗКТ (70%) высокая, однако ниже, чем у ЭУС. Аналогичные выводы сделаны и в отношении ДТ методов. Наиболее высоким показателем ДС (58%) обладает ЭУС, которую можно рассматривать как лучший способ исключения патологических изменений в случаях, когда такие изменения действительно отсутствуют.

Таблица 9

Сравнительная эффективность методов диагностики патологических состояний органов БПДЗ (%)

Расчетные параметры эффективности Диагностический метод

УЗКТ (/1=242) КТ (л=183) МРТ (п=48) АГ (п=73) ЭУС (и=227) Операция (л=113)

Чувствительность 70 82 86 93 94 96

Специфичность 24 49 33 50 58 —

Точность 61 75 79 89 94 93

Оценена эффективность ЭУС в распознавании инвазии злокачественных опухолей ПЖ в перипанкреатические сосуды (по результатам диагностики у больных, перенесших в последующем хирургическое лечение) безотносительно уточненной локализации опухоли в железе (табл. 10) и дифференцированно при локализации опухоли в головке/теле железы (табл. 11).

Таблица 10

Эффективность диагностических методов при оценке инвазии злокачественных опухолей ПЖ в параорганные магистральные сосуды (%)

Расчетные параметры эффективности Диагностический метод

УЗКТ («=63) КТ ("=51) МРТ (п=4) АГ («=39) ЭУС («=63) Операция (л=63)

Чувствительность 22 35 — 69 86 54

Специфичность 97 91 — 52 66 83

Точность 72 73 100 59 73 73

Таблица 11

Эффективность диагностических методов при оценке инвазии злокачественных опухолей головки/тела ПЖ в периорганные сосуды (%)

Расчетные параметры эффективности Диагностический метод

УЗКТ КТ МРТ АГ ЭУС Операция

I группа (опухоли головки ПЖ)

Кол-во больных 45 35 3- 28 45 45

Чувствительность 16 0 — 50 92 46

Специфичность 96 88 — 55 70 81

Точность 76 69 100 54 76 71

II группа (опухоли тела ПЖ)

Кол-во больных 18 16 1 11 18 19

Чувствительность 30 66 — 87 80 70

Специфичность 100 100 — 33 50 88

Точность 61 81 100 73 67 79

Установлено: ЭУС обладает наиболее высокой ДЧ (86% против 22% при УЗКТ, 35% при КТ, 54% при интраоперационной диагностике, 69% при АГ) при выявлении инвазии опухолей ПЖ в параорганные сосуды, уступает УЗКТ, КТ и интраоперационной ревизии по ДС (66% против, соответственно, 97, 91 и 83%). Применительно к инвазии в сосуды опухолей головки ПЖ показатель ДЧ ЭУС значительно выше (92%), чем к инвазии опухолей тела/хвоста (80%) и опухолей без учета их расположения в той или иной части органа (86%). При этом по показателю ДС ЭУС уступает УЗКТ, КТ и интраоперационной ревизии. Сопоставимо высокой ДТ к инвазии опухолей ПЖ в сосуды характеризуются УЗКТ, КТ, ЭУС и интраоперационная ревизия.

Изучена эффективность ЭУС и других методов при уточнении вовлеченности перипанкреатических магистральных сосудов в опухоли ПЖ (табл. 12).

Анализ показал, что при оценке инвазии злокачественных опухолей ПЖ в чревный ствол наиболее высокой ДЧ обладают ЭУС (80%) и КТ (75%). В отрицании инвазии УЗКТ (96%), КТ (95%) и АГ (94%) обладают высокой и сопоставимой ДС, а ЭУС (88%) несколько уступает этим методам. ДТ УЗКТ, КТ, АГ и ЭУС (87—94%) сопоставимо высокая. В оценке инвазии селезеночной артерии все методы показали низкую ДЧ, которая лишь для КТ достигает 50%,

а также высокие и большей частью сопоставимые ДС (91—98%) и ДТ (85— 95%).

Таблица 12

Эффективность диагностических методов при уточнении вовлеченности магистральных парапанкреатических сосудов в опухоль ПЖ (%)

Расчетные параметры эффективности Диагностический метод

УЗКТ КТ МРТ АГ ЭУС

Кол-во больных (п) 63 48 — 39 63

Чревный ствол (ЧС)

Чувствительность 20 75 — 40 80

Специфичность 96 95 — 94 88

Точность 91 94 — 87 87

Селезеночная артерия (СА)

Чувствительность 29 50 — 40 43

Специфичность 98 95 — 91 93

Точность 91 92 — 85 87

Верхняя брыжеечная артерия (ВБА)

Чувствительность 0 0 — 0 83

Специфичность 96 95 — 97 92

Точность 87 88 — 87 92

Селезеночная вена (СВ)

Чувствительность 25 60 — 83 50

Специфичность 100 93 — 90 93

Точность 91 90 — 90 87

Верхняя брыжеечная вена (ВБВ)

Чувствительность 0 0 — 60 100

Специфичность 98 90 — 70 84

Точность 86 77 — 69 86

Воротная вена (ВВ)

Чувствительность 0 0 — 0 100

Специфичность 98 93 — 89 84

Точность 91 83 — 87 86

При индикации инвазии верхней брыжеечной артерии значимая ДЧ об-

наружена лишь у ЭУС (83%); высокими и сопоставимыми ДС (92—97%) и ДТ (87—92%) обладают все методы. Инвазия селезеночной вены: превосходящая ДЧ установлена для АГ (83%), менее высокая — для КТ (60%) и ЭУС (50%); все методы обладают высокими ДС (90—100%) и ДТ (87—91%). Инвазия верхней брыжеечной вены: высокая ДЧ обнаружена лишь у ЭУС (100%); по ДС (84%) ЭУС уступает УЗКТ (98%) и КТ (90%). Наиболее высокая ДТ (77—

86%) обнаружена у ЭУС, УЗКТ и КТ. Высокую ДЧ к инвазии воротной вены показала лишь ЭУС (100%); высокой ДС (84—98%) и ДТ (83—91%) обладают все методы. Инвазия опухолей ПЖ в магистральные сосуды БПДЗ может быть выявлена каждым из сравниваемых методов. В то же время ЭУС, высокочувствительная (80%) к инвазии опухолей в ЧС, является единственным высокочувствительным методом к инвазии ВБВ (100%), ВВ (100%), ВБА (83%). Все методы обладают сопоставимо низкой ДЧ к инвазии СА (УЗКТ — 29%, КТ — 50%, АГ — 40%, ЭУС — 43%). Все методы, исключая АГ (ДЧ = 90%), низкочувствительны к инвазии СВ (УЗКТ — 25%, КТ — 60%, ЭУС — 50%). Они показали высокую ДС в отношении опухолевой инвазии сосудов (ЭУС — 84— 93%, УЗКТ — 96—100%, КТ — 90—95%, АГ — 70—97%) и точность (ЭУС и УЗКТ — 86—92%, КТ — 83—94%, АГ — 69—90%).

Изучение эффективности ЭУС при оценке регионарного лимфоколлекто-ра БПДЗ (по наблюдениям больных, перенесших операции) показало, что:

а) ДЧ и ДТ сравниваемых методов в отношении лимфаденопатии низка, на этом фоне выделяются ЭУС (ДЧ — 52%, ДТ — 57%) и интраоперационная ревизия (ДЧ — 43%, ДТ — 53%);

б) наиболее объективны в отрицании лимфаденопатии — УЗКТ, КТ и ЭУС, ДС которых — 86; 85 и 76% соответственно (табл. 13).

Таблица 13

Эффективность диагностических методов при выявлении лимфаденопатии

БПДЗ (%)

Расчетные параметры эффективности Диагностический метод

УЗКТ («=109) КТ («=85) МРТ («=21) АГ («=56) ЭУС («=113) Операция («=113)

Чувствительность 23 26 11 — 52 43

Специфичность 86 85 100 100 76 100

Точность 35 40 24 14 57 53

ЭУС-ТИП выполнена у 52 (21%) из 247 больных. В результате однократной пункции верификация диагноза была достигнута у 34 (65%) из 52 больных; выполнение двукратных ТИП понадобилось 11 (21,5%), трехкратных ТИП —7 (13,5%) больным. Причинами повторных (2- и 3-кратных) ЭУС-ТИП стали:

а) отсутствие клеточных элементов в пунктате, б) недостаточная информативность пунктата, содержащего клеточные элементы. В целом информативность однократной ЭУС-ТИП составила 65%, повторных (не более чем 3-кратных) ЭУС ТИП — 100%. Отсутствие в нашей практике осложнений позволяет рассматривать ЭУС-ТИП как безопасный способ получения диагностической информации.

ВЫВОДЫ

1. ЭРХПГ и дополнительные методики на ее основе позволили успешно решить диагностические задачи по уточнению характера патологических состояний органов БПДЗ, причин, локализации и выраженности механических стриктур желчных протоков в 87,2% клинических наблюдений; безуспешность в 12,8% наблюдений была обусловлена недоступностью желчевыводящих путей для ретроградного канюлирования.

2. Разработанные и основанные на сочетанном или комплексном применении эндоскопических и интервенционно-радиологических методик новые ма-лоинвазивные способы восстановления внутреннего желчеоттока расширяют возможности лечения онкологических больных в случаях, когда его цели не могут быть достигнуты ни эндоскопическим, ни интервенционно-радиологическим методами, примененными в самостоятельном варианте, а хирургическое лечение невозможно, либо сопряжено с высоким риском.

3. Эндоскопическая ретроградная билиарная декомпрессия у больных с механической желтухой опухолевой природы была эффективной в 88% случаев; в 12% ретроградных вмешательств их недостаточный или отсутствующий дренирующий эффект потребовал выполнения антеградной билиарной декомпрессии.

4. Осложнения ретроградных вмешательств развились в 3% случаев (отсроченное кровотечение после ЭПСТ — в 0,75%, холангит и панкреатит — в 2,25%), летальность составила 0,75% (исход отсроченного кровотечения). Со-четанные вмешательства осложнениями и летальностью не сопровождались. Предупреждению развития осложнений способствуют рациональная индивидуализированная подготовка больных к ретроградным эндобилиарным вмеша-

тельствам, прецизионная техника и асептичность их выполнения, адекватное клиническое ведение и мониторинг в госпитальном периоде.

5. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), в том числе дополненная тонкоигольной пункцией (ЭУС-ТИП) —• эффективный метод диагностики заболеваний органов БПДЗ, позволяющий: а) идентифицировать первичную опухоль; б) обнаруживать лимитирующую выполнение радикальных операций опухолевую инвазию перипанкреатических сосудов; в) выявлять регионарную лимфаденопатию; г) дооперационно сталировать опухоли по Т- и 1Ч-критериям: метод превосходит по показателям эффективности другие аппаратно-инструментальные методы диагностики.

6. В комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных с опухолями органов БПДЗ в специализированном онкологическом учреждении должны быть рациональным образом представлены показавшая превосходящую эффективность по сравнению с другими визуализирующими методами ЭУС, а также ЭУС-ТИП, ЭРХПГ, внутрипротоковая биопсия и другие дополнительные диагностические эндобилиарные методики, разные технические способы и тактические варианты ретроградного дренирования желчевыводящих путей с использованием различных дренажных устройств, сочетанные с эндоскопией ин-тервенционно-радиологические способы внутреннего желчеотведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения диагностической эффективности ЭРХПГ в ее ходе при наличии показаний необходимо применять дополнительные методики: внутри-протоковую биопсию, внутрипротоковую ЭУС, перорапьную холангиоскопию, инструментальную ревизию желчных протоков и др.

2. Эндоскопическое ретроградное и антеградное (интервенционно-радиологическое) дренирование желчных протоков — не конкурирующие, а альтернативные способы билиарной декомпрессии при механической желтухе; предпочтения, отдаваемые тому или другому из них, должны основываться на особенностях конкретного клинического наблюдения.

3. Безуспешность попыток осуществления эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой опухолевой природы, осложненной острым холангитом, является основанием для незамедлительного антеградного дренирования желчных протоков.

4. При осуществлении билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой следует стремиться к малоинвазивному восстановлению внутреннего желчеотгока, применяя для этого возможности эндоскопического, интервенци-онно-радиологического методов либо их обоих.

5. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), характеризующаяся неинва-зивностью и высокими показателями диагностической эффективности, должна широко применяться в комплексе мероприятий, направленных на уточняющую диагностику опухолей органов БПДЗ, что позволяет рационально редуцировать объем и сократить продолжительность обследования больных, улучшить качество диагностики и оптимизировать выбор рациональной тактики лечения.

6. Тонкоигольную пункцию под контролем эндоскопической ультрасоно-графии (ЭУС-ТИП) следует широко применять для устранения дифференциально-диагностических затруднений и морфологической идентификации опухолей органов БПДЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт применения электронного конвексного эхоэндоскопа в онкологической клинике / М.С.Бурдюков, А.М.Нечипай, О.В.Чистякова, Д.Н.Ульянов, И.Н.Юричев // Клиническая эндоскопия. — 2007. — № 3 (12). —С.44—56.

2. Возможности диагностической и лечебной эндоскопии при злокачественных новообразованиях большого дуоденального сосочка / М.С.Бурдюков, А.М.Нечипай, И.Н.Юричев, А.Г.Котельников, О.В.Чистякова // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. — 2007. — № 3. — С.25—26.

3. Тонкоигольная пункция под контролем эндоскопической ультрасоногра-фии в онкологической практике / М.С.Бурдюков, А.М.Нечипай,

О.В.Чистякова, И.Н.Юричев, Д.Н.Ульянов // Диагностическая и интервенционная радиология. — 2007. — Т. 1, № 4. — С. 19—29.

4. Эндоскопическая ультрасонография как метод диагностики и стадирования при новообразованиях большого дуоденального сосочка / М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, А.М.Нечипай, А.Г.Котельников, О.В.Чистякова // XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез., Москва, 23—25 апреля 2008 г. — М., 2008. — С.84—86.

5. Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике и стади-ровании злокачественных новообразований большого дуоденального сосочка / М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, А.М.Нечипай, А.Г.Котельников, О.В.Чистякова // V съезд онкологов и радиологов СНГ: материалы съезда, Ташкент, 14—16 мая 2008 г. — Ташкент, 2008. — С.112—113.

6. Сочетанное с эндоскопией интервенционно-радиологическое восстановление внутреннего желчеотведения в онкологической практике / Б.И.Долгушин, А.М.Нечипай, В.А.Черкасов, Э.Р.Виршке А.В.Кукушкин, М.С.Бурдюков // Клиническая эндоскопия. — 2008. — № 1 (14). — С.5—20.

7. The first experience of using the convex echoendoscope in oncology / M.Burdyucov, A.Nechipai, I.Jurichev, O.Chistyacova // EUS 2008. 16-th international symposium on endoscopic ultrasonography, Semptember 12-13, 2008. The Fairmont. — San-Francisco (Poster session). — P. 15.

8. Стентирование стенотических стриктур верхних отделов желудочно-кишечного тракта / М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, А.М.Нечипай, В.А.Черкасов, М.Д.Тер-Ованесов // XIII Московский Междунар. конгресс по эндоскопической хирургии: сб. тез. / ред. проф. Ю.И. Галлингер; Москва, 22—24 апреля 2009 г. — М., 2009. — С.63—64.

9. Возможности эндосонографической тонкоигольной пункции патологических образований у онкологических больных / А.М.Нечипай, И.Н.Юричев, М.С.Бурдюков, О.В.Чистякова, М.Д.Тер-Ованесов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: материалы 11-го Международного славяно-балтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2009» (Санкт-Петербург, 20—22 мая 2009 г.). — 2009. — № 2—3. — С.204.

10. Сочетанные с эндоскопией интервенционно-радиологические вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой / Б.И.Долгушин, A.B.Кукушкин, В.А.Черкасов, Э.Р.Виршке, А.М.Нечипай, М.В.Авалиани, М.С.Бурдюков // Лечение обту-рационного синдрома у онкологических больных: материалы II науч.-практ. конф. интервенционных онкорадиологов. — Казань, 2009. — С.6—7.

11. Сочетанное с эндоскопией интервенционно-радиологическое восстановление внутреннего желчеотведения в онкологии / Б.И.Долгушин, А.М.Нечипай, В.А. Черкасов, Э.Р.Виршке, A.B.Кукушкин, М.С.Бурдюков // Там же. —С.12—13.

12. Современные малоинвазивные способы восстановления проходимости ЖКТ при его стенотических стриктурах / М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, А.М.Нечипай, В.А.Черкасов, А.К.Антонов // Там же. — С. 17—18.

13. Эндоскопическая ультрасонография как метод диагностики и стадирования при новообразованиях большого дуоденального сосочка / М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, А.М.Нечипай, А.Г.Котельников, О.В.Чистякова, Н.В.Романенко // Там же. — С.28—29.

14. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике злокачественных новообразований органов панкреатобилиарной зоны / М.С.Бурдюков, А.М.Нечипай // Клиническая эндоскопия. — 2009. — № 1 (18). — С.36—44.

15. Сочетанные с эндоскопией интервенционно-радиологические вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой / Б.И.Долгушин, А.В.Кукушкин, В.А.Черкасов, Э.Р.Виршке, А.М.Нечипай, М.В.Авалиани, М.С.Бурдюков // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии): материалы 9-й Межрегион, науч.-практ. конф. — Владикавказ, 2009. — С.24—25.

16. Современные малоинвазивные способы восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта при его стенотических стриктурах / М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, А.М.Нечипай, В.А.Черкасов, А.К.Антонов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — Т. XIX, № 5. — С. 150.

17. Тонкоигольная пункция под контролем эндоскопической ультрасоногра-фии в диагностике опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / М.С.Бурдюков, А.М.Нечипай, И.Н.Юричев, О.В.Чистякова, Н.В.Романенко // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, № 2. — С. 15—18.

18. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике инвазии опухолей поджелудочной железы в магистральные сосуды билиопанкреатодуоденальной зоны / А.М.Нечипай, М.С.Бурдюков, И.Н.Юричев, Н.В.Романенко // Там же. — 2010,—Т. 15, № 2. — С.19—22.

19. Оценка тяжести состояния больных, обусловленной механической желтухой опухолевой природы, в прогнозе развития осложнений ЭРХПГ и эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии / М.С.Бурдюков, А.М.Нечипай, И.Н.Юричев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2010. — № 3. — С.78—85.

Подписано в печать 25.03.10 Формат 60x84/16 Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ №299 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Раннее выявление опухолей органов билиопанкреато дуоденальной зоны (БГТДЗ) является одной из наиболее сложных и актуальных проблем диагностики в онкологии. Удельный вес рака органов БПДЗ составляет 5-9 % от всех форм рака {Молярчук В.И., 2006).

Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) в 2000 г. составила 9,1 на 100 тыс. населения: 10, 1 среди мужчин, 8,2 среди женщин {Давыдов М.И., 2004). В США рак ПЖ ежегодно уносит 28 000 жизней и среди причин смерти от онкологических заболеваний занимает пятое место после рака легких, толстой кишки, молочной железы и простаты {Bell, 1996). По данным Harrison L., Brennan М., (1998), у 69% из 2457 больных, обратившихся по поводу опухолей периампулярной зоны, имел место рак ПЖ (у 87% из числа которых опухоль локализовалась в головке органа).

Рак большого дуоденального сосочка (далее - БДС) составляет 0,5-2,0% всех злокачественных новообразований и 5-26% от числа периампулярных опухолей. Частота встречаемости рака внепеченочных желчных протоков колеблется от 0,01 до 4,6% среди всех злокачественных новообразований и составляет 15-18% от опухолей БПДЗ {Трапезников Н.И., 2000).

Рак двенадцатиперстной кишки (далее - ДПК) составил 0,035% на 127201 вскрытие. Эта опухоль составляет 0,35-5,0% всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Трапезников Н.И., 2000). Среди опухолей БПДЗ удельный вес рака ДПК составляет 1,4% {Футорян Е.С., 1978).

Симптомы, развивающиеся при раке органов БПДЗ неспецифичны и не зависят от локализации опухолевого поражения {Путов Н.В., 2005; Молярчук В.И., 2006; Кубышкин В.А., 2003).

Неспецифичность симптомов и многогранность их проявлений, отсутствие стройной схемы проведения первичной и уточняющей диагностики являются причинами позднего выявления опухолей органов БПДЗ. Большинство таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования по поводу желтухи и бессмысленного лечения в инфекционных больницах. Правильность же оценки проявлений того или иного патологического состояния влияет на выбор тактики лечения, а, следовательно, на непосредственные и отдаленные результаты {Гурова Н.Ю., 2002.).

В доступной литературе, наряду с большим числом работ, посвященных общим вопросам диагностики опухолей органов БПДЗ, мало внимания уделено дооперационной оценке локорегионарной распространенности таких опухолей и установлению их резектабельности. Принципиально важным является установление стадии заболевания, учитывая критерии ТЫМ. Первым шагом при обследовании является собственно выявление опухоли, определение ее органопринадлежности и морфологической структуры. Далее исследуют местную и общую распространенность опухолевого поражения (Долгушин Б.И. и соавт., 2004). При любой локализации опухолевого поражения необходима его морфологическая идентификация.

В наши дни эндоскопическая аппаратно-инструментальная база специализированных онкологических учреждений и научных центров представлена практически всем известным ее современным арсеналом, результаты практического применения которого уже не могут быть ограничены лишь констатацией наличия опухоли. В отечественных источниках сведения о возможностях эндоскопической диагностики и лечения ограничены анализом результатов применения рутинных методик: ЭВО ЖКТ, ЭРХПГ и дренирующих ретроградных методик на ее основе (Антюхин К.Е., 2002; Дегтерев ДБ., 2002; Малашенко В.Н., 2003; Гращенко С.А., 2003; Хрусталева М.В., 2004). В зарубежных источниках данные о результатах применения современных эндоскопических и сочетанных с другими способами лучевой визуализации эндоскопических методик представлены широко, однако они также' не в полной мере отображают их место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий при опухолях органов БПДЗ.

В настоящее время даже в крупных медицинских учреждениях онкологического профиля объем эндоскопической диагностики у больных с опухолями органов БПДЗ чаще заключается в выполнении лишь рутинного эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ЭРХПГ выполняется не везде, эндосонография - в единичных учреждениях, дренирующие эндоскопические и сочетанные (с интервенционно-радиологическими методиками) вмешательства - в немногочисленных специализированных клиниках.

Преимуществом эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) перед УЗКТ является возможность подведения УЗ-датчика непосредственно к «зоне интереса», что, в отличие от транскутанного УЗ-исследования, устраняет влияние на результат диагностики таких артефактов, как пневматоз кишечника и удаленность исследуемого органа от УЗ-датчика. Несмотря на то, что в нашей стране ЭУС внедрена и применяется уже более 10 лет, имеется весьма небольшое количество отечественных публикаций, посвященных проблемам диагностики опухолей панкреатобилиарной зоны, дифференциальному диагнозу между опухолями поджелудочной железы и трудноотличимыми от них формами хронического панкреатита, а также сравнительному анализу эффективности эндосонографии с другими широко применяемыми для этих целей методами диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиопанкреатикография, ангиография).

После проведения ЭУС органов БПДЗ, обнаружения опухоли и определения ее взаимоотношения с окружающими анатомическими структурами специфичность исследования может быть существенно повышена выполнением тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП). Исходя из этого, актуальным представляется изучение всех возможностей ЭУС при опухолях органов БПДЗ.

Новообразования органов БПДЗ часто осложняются механической жел- . тухой, проведение хирургического вмешательства на высоте которой из-за развившихся тяжелых нарушений гомеостаза сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Для подготовки пациентов к хирургическому лечению необходимо устранить МЖ малоинвазивным и безопасным для пациента способом. Предоперационное дренирование желчных путей позволяет купировать проявления МЖ и, в последующем, выполнить плановое хирургическое вмешательство в более «выгодных» для пациента и хирурга условиях. Такая тактика этапного лечение больных с предварительным мало-инвазивным купированием МЖ снижает количество послеоперационных осложнений и летальных исходов (Данилов М.В., 1993, 1997; Лапкин К.В., 1995; Шалимов А.А., 1993). У неоперабельных больных (из-за местной распространенности опухоли или наличия диссеминированного поражения) малоинва-зивные способы восстановления внутреннего желчеотведения являются либо окончательным методом лечения, предпринятым с симптоматической целью, либо обеспечивают возможность проведения специальной (химио-лучевой) терапии.

В онкологических учреждениях, располагающих возможностью разрешения МЖ альтернативными способами (эндоскопическим и интервенцион-но-радиологическим), накапливается опыт применения каждой из этих методик, однако в специальной литературе сведения о рациональном выборе одного из двух методов, равно как и о сочетанном применении возможностей каждого из них, практически не приводятся. По указанной причине вопрос предпочтения в выборе малоинвазивного способа билиарной декомпрессии также подлежит изучению.

Безусловный интерес вызывают особо сложные для диагностики и лечения случаи опухолей органов БПДЗ у больных: а) со стенозом выходного отдела желудка и ДПК; б) перенесших ранее различные варианты пилоропла-стики, дистальную резекцию желудка, неадекватные, большей частью симптоматической направленности, дренирующие хирургические вмешательства по поводу опухолей органов БПДЗ; г) с остро развившимися и угрожающими жизни осложнениями опухоли БПДЗ или осложнениями противоопухолевого лечения. В специальной литературе сообщения о наблюдениях подобного рода единичны,, а в отечественных источниках - отсутствуют. В последние годы наметилась тенденция новых подходов к малоинвазивным технологиям лечебного характера у больных с опухолями органов БПДЗ. Так, при невозможности восстановления внутреннего дренирования желчи антеградным или ретроградным способом, задача может быть решена сочетанием в рамках единой лечебной процедуры эндоскопических и рентгенохпрургических методик. Такие сочетанные (гибридные) вмешательства позволяют отказаться от казавшихся неизбежными травматичных традиционных операций. Формирование билиодигестивных компрессионных и пункционных анастомозов, восстановление внутреннего дренирования желчи при ятрогенном разобщении желчных протоков - косвенно способствуют снижению частоты осложнений противоопухолевого лечения, улучшают результаты лечения в целом, обеспечивают лучшее качество последующей жизни больных, их более эффективную физическую, психологическую, профессиональную и социальную реабилитацию. В доступной литературе сведения о вмешательствах подобного рода практически отсутствуют.

В специальной литературе не обсуждаются вопросы, относящиеся к послеоперационному ведению больных, перенесших различные хирургические вмешательства по поводу опухолей органов БПДЗ, хотя рациональное использование возможностей современной эндоскопии в выявлении и устранении осложнений послеоперационного периода существенно сказывается на результатах лечения подобных больных в целом.

Практически не изучены возможности малоинвазивных способов восстановления внутреннего желчеоттока при стриктурах билиодигестивных анастомозов. В реальной практике, при наличии двух альтернативных способов решения обозначенных задач - эндоскопического и интервенционно-радиологиче-ского (ИР-) - клиническое применение каждого из них определяется не тактическими соображениями, а наличием технических, технологических и профессиональных возможностей конкретного лечебного учреждения. В лечебных учреждениях, располагающих возможностями применения каждого из этих методов, выбор основывается либо на наличии противопоказаний к проведению того или другого, либо безальтернативно (в связи с безуспешностью попыток применения одного из них). Вместе с тем, быстрое развитие новых малоинвазивных технологий позволяет применять в рамках единой процедуры возможности и ИР- и эндоскопического методов (т.н. техника «rendez-vous»), что способствует повышению успешности решения ряда сложных клинических задач у больных с опухолями органов БПДЗ (Lau JY, 1996).

Таким образом, существует объективная необходимость пересмотра сложившейся к настоящему времени тактики ведения больных на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах и ее рационального алго-ритмирования (с включением в комплекс лечебно-диагностических мероприятий всех возможностей современной эндоскопии, возможностей соче-танных с эндоскопией ИР- методик), в целях улучшения результатов лечения больных с опухолями органов БПДЗ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение качества диагностики и лечения больных с опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны применением комплекса современных малоинвазивных сочетанных эндоскопических, ультразвуковых и рент-генохирургических диагностических и лечебных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможности эндоскопии верхних отделов ЖКТ, ЭРХПГ и ЭУС в распознавании, уточнении локализации и оценке местной распространенности опухолей органов БПДЗ.

2. Изучить эффективность эндоскопического ретроградного дренирования и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических дренирующих методик в декомпрессии протоковых систем у больных с опухолями органов БПДЗ.

3. Изучить осложнения эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических вмешательств у больных с опухолями органов БПДЗ, способы профилактики и устранения таких осложнений.

4. Разработать рациональную схему подготовки больных с опухолями органов БПДЗ к сочетанной с. эндоскопией.лучевой диагностике, эндоскопическим и сочетанным с эндоскопией рентгенохирургическим лечебным вмешательствам.

5. Изучить особенности клинического ведения больных после эндоскопических и сочетанных с эндоскопией рентгенохирургических лечебных вмешательств, определить цель и задачи последующего эндоскопического мониторинга.

6. Разработать показания и рациональный алгоритм применения различных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией лучевых методик в диагностике и лечении опухолевых поражений органов БПДЗ, определить их место в едином комплексе лечебно-диагностических мероприятий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ТЕМЫ

Впервые изучены результаты комплексного применения в онкологической клинике современных эндоскопических и сочетанных с эндоскопией. лучевых методов диагностики и лечения опухолей БПДЗ, осложнений противоопухолевого лечения. Комплекс диагностических мероприятий, основанных на эндоскопическом методе, включает в себя как рутинные, так и новые методики: эндоскопическую ультрасонографию из просвета верхних отделов ЖКТ (ЭУС) с использованием чресканальных датчиков, радиальных й кон-вексных эхоэндоскопов, тонкоигольную пункцию патологических образований органов БПДЗ под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП), антеградную внутрипротоковую ультрасонографию, пероральную, чрезфистульную холангиоскопию и другие. Результаты ЭУС-ТИП представляют собой первый отечественный опыт применения методики, впервые внедренной в клиническую практику. Впервые изучены результаты и оценены возможности осуществляемой разными способами и с помощью разных тактических приемов эндоскопической декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ опухолевой природы и при ятрогенных осложнениях хирургическо- . го лечения опухолей БПДЗ, сопровождающихся МЖ. Впервые разработаны показания, техника выполнения и тактика применения гибридных (сочетанных с ИР- методиками) способов восстановления внутреннего желчеотведе--.« ния в случаях, когда попытки решения этой задачи использованием возможностей ИР- или эндоскопического методов, предпринятых в самостоятельном варианте, были безуспешными.

Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику рациональные алгоритмы диагностики и лечения с использованием всех современных возможностей эндоскопического метода и возможностей сочетанных с эндоскопией ИР- методик у больных с опухолями БПДЗ.

НАУЧНО- ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка и внедрение в практику новых методик эндоскопической диагностики и лечения, гибридных (сочетанных с ИР- методиками) способов устранения осложнений опухоли, ятрогенных осложнений послеоперационного периода у больных, перенесших хирургическое лечение, разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанного на использовании всех возможностей современной эндоскопии, разработка алгоритмов диагностики и лечения в зависимости от особенностей опухолевого поражения, цели и задач противоопухолевого лечения, позволяют обеспечить: а) повышение качества уточняющей диагностики и укорочение продолжительности диагностического этапа, б) малоинвазивное устранение препятствующих проведению противоопухолевого лечения осложнений опухоли и условия, делающие такое лечение возможным, в) малоинвазивное устранение осложнений хирургического лечения опухолей для улучшения его результатов и качества последующей жизни больных, г) устранение угрожающих осложнений опухоли в целях симптоматического лечения и улучшения качества жизни инкурабельных больных и представляют собой новое решение актуальной задачи клинической онкологии — улучшения качества диагностики и лечения больных с опухолями органов БПДЗ.

Из этих соображений результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры онкологии факультета последипломного образования Российского Государственного медицинского университета, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики Российской медицинской академии последипломного образования, используются в подготовке на рабочих местах специалистов из регионов нашей страны, направляемых с целью тематического усовершенствования в РОНЦ им.

H.Н.Блохина РАМН.

Материалы работы доложены на форумах:

I. Юбилейный X российско-японский научно-практический семинар «Внут-рипросветная эндоскопия и эндосонография желчевыводящих путей и поджелудочной железы». Москва, 03-04 апреля 2007 г.

2. II научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» Москва, 20-21 декабря 2007 г.

3. Юбилейный X Российско-японский симпозиум «Актуальные вопросы современной эндоскопии». Москва, 07 февраля 2008 г.

4. XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, 23-25 апреля 2008 г.

5. V съезд онкологов и радиологов СНГ, Ташкент, Республика Узбекистан, 14-17 мая 2008 г.

6. XVI международный симпозиум по эндоскопической ультрасонографии. Сан-Франциско, США, 12-13 сентября 2008 г.

7. XIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Москва, ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского, 22-24 апреля 2009 г.

8. III Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009», Москва, 27 мая 2009 г.

9. XI Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург - Гастро-2009», Санкт- Петербург, 20-22 мая 2009 г.

10.11 научно-практическая конференция интервенционных онкорадиологов. Казань, 15 мая 2009 г.

11.IX межрегиональная научно-практическая конференция. Владикавказ, 2009.

12. VII российско-японская научно-практическая конференция с курсом «живой» эндоскопии «Высокие технологии в диагностике и лечении предраковой патологии и рака пищеварительной системы», Ярославль, 16-17 июня 2009 г.

13.XIII Российский онкологический конгресс, Москва, 17-19 ноября 2009 г.

14.XII Российско-японский симпзиум «Современные достижения эндоскопии пищеварительного тракта», Москва, 11-12 февраля 2010 г.

По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ.

Работа выполнена в отделении эндоскопическом №2 (рентгеноэндо-скопическом) отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки РФ М.И.Давыдов).

Работа апробирована на совместной научной конференции отделений эндоскопического №2 и рентгенохирургических методов диагностики и лечения отдела лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения, отделений эндоскопического, радиохирургии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии факультета последипломного образования МГМСУ МЗ и СР РФ 16 февраля 2010 г.

Объем и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 241 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, отражающих результаты исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 265 источников (76 отечественных и 189 зарубежных), иллюстрирована 50 таблицами и 63 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. ЭРХПГ и дополнительные методики на ее основе позволили успешно решить диагностические задачи по уточнению характера патологических состояний органов БПДЗ, причин, локализации и выраженности механических стриктур желчных протоков в 87,2 % клинических наблюдений; безуспешность в 12,8 % наблюдений была обусловлена недоступностью желчевыво-дящих путей для ретроградного канюлирования.

2. Разработанные и основанные на сочетанном или комплексном применении эндоскопических и интервенционно-радиологических методик новые малоинвазивные способы восстановления внутреннего желчеоттока расширяют возможности лечения онкологических больных в случаях, когда его цели не могут быть достигнуты ни эндоскопическим, ни интервенционно-радиологическим методами, предпринятыми в самостоятельном варианте, а хирургическое лечение невозможно, либо сопряжено с высоким риском.

3. Эндоскопическая ретроградная билиарная декомпрессия у больных с механической желтухой опухолевой природы была эффективной в 88 % случаев; в 12% ретроградных вмешательств их недостаточный или отсутствующий дренирующий эффект потребовал выполнения антеградной билиарной декомпрессии.

4. Осложнения ретроградных вмешательств развились в 3 % случаев (отсроченное кровотечение после ЭПСТ - в 0,75 %, холангит и панкреатит - в 2,25 %), летальность составила 0,75 % (исход отсроченного кровотечения). Сочетанные вмешательства осложнениями и летальностью не сопровождались. Предупреждению развития осложнений способствуют рациональная индивидуализированная подготовка больных к ретроградным эндобилиар-ным вмешательствам, прецизионная техника и асептичность их выполнения, адекватное клиническое ведение и мониторинг в госпитальном периоде.

5. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), в т.ч. дополненная тонкоигольной пункцией (ЭУС-ТИП) — эффективный метод диагностики заболеваний органов БПДЗ, позволяющий: а) идентифицировать первичную опухоль, б) обнаруживать лимитирующую выполнение радикальных операций опухолевую инвазию перипанкреатических сосудов, в) выявлять регионарную лимфаденопатию, г) доопсрационно стадировать опухоли по Т и И-критериям: метод превосходит по показателям эффективности другие аппа-ратно-инструментальные методы диагностики.

6. В комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных с опухолями органов БПДЗ в специализированном онкологическом учреждении должны быть рациональным образом представлены показавшая превосходящую эффективность перед другими визуализирующими методами ЭУС, а также ЭУС-ТИП, ЭРХПГ, внутрипротоковая биопсия и другие дополнительные диагностические эндобилиарные методики, разные технические способы и тактические варианты ретроградного дренирования желчевыводящих путей с использованием различных дренажных устройств, сочетанные с эндоскопией интервенционно-радиологические способы внутреннего желчеоттведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения диагностической эффективности ЭРХПГ в ее ходе при наличии показаний необходимо применять дополнительные методики: внутрипротоковую биопсию, внутрипротоковую ЭУС, пероральную холан-гиоскопию, инструментальную ревизию желчных протоков и др.

2. Эндоскопическое ретроградное- и антеградное (интервенционно-радиологическое) дренирование желчных протоков - не конкурирующие, а альтернативные способы билиарной декомпрессии при механической желтухе; предпочтения, отдаваемые тому или другому из них должны основываться на особенностях конкретного клинического наблюдения.

3. Безуспешность попыток осуществления эндоскопической ретроградной билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой опухолевой природы, осложненной острым холангйтом, является основанием для незамедлительного антеградного дренирования желчных протоков.

4. При осуществлении билиарной декомпрессии у больных с механической желтухой, следует стремиться к малоинвазивному восстановлению внутреннего желчеоттока, применяя для этого возможности эндоскопического-, интервенционно-радиологического-, либо обоих методов.

5. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), характеризующаяся неин-вазивностью и высокими показателями диагностической эффективности, должна широко применяться в комплексе мероприятий, направленных на уточняющую диагностику опухолей органов БПДЗ, что позволяет рационально редуцировать объем и сократить продолжительность обследования больных, улучшить качество диагностики и оптимизировать выбор рациональной тактики лечения.

6. Тонкоигольную пункцию под контролем эндоскопической ультрасо- ' нографии (ЭУС-ТИП) следует широко применять для разрешения дифференциально-диагностических затруднений и для морфологической идентификации опухолей органов БПДЗ.