Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей у больных механической желтухой опухолевого генеза

Ковалевский, Алексей Дмитриевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей у больных механической желтухой опухолевого генеза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ковалевский, Алексей Дмитриевич Екатеринбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей у больных механической желтухой опухолевого генеза

Ковалевский Алексей Дмитриевич

ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 2 №2010

Екатеринбург - 2010

004615960

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Чернядьев Сергей Александрович

доктор медицинских наук Дорофеев Александр Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_»__ 2010 г. в « » часов на

заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.01, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии \v\vw.usma.ru

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Руднов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли

билиопанкреатодуоденальной зоны встречаются с частотой 9-10 на 100 ООО населения, составляют до 15% всех опухолей желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к росту заболеваемости. (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Гальперин Э.И., Ветшев П.С.. 2006; Ившин В.Г. и сотр, 2003; Endo I. Et al, 2008; Greenlee R.T. et al, 2001).

В 75-95% случаев они сопровождаются развитием синдрома механической желтухи, что часто является не только первым клиническим симптомом болезни, но и свидетельствует о запущенности и распространенности процесса. (Блохин H.H. и сотр, 1982; ЛейшнерУ., 2001; Li MQ, 2008; Kandarpa К, 2001.).

Единственным шансом на благоприятный исход лечения может служить радикальная хирургическая операция, однако операбельность при отдельных нозологиях рака билиопанкреатодуоденальной зоны остается невысокой и составляет 5-28% (Савельев B.C., 2008; Шалимов A.A. и сотр, 2004; Федоров В.Д. и соавт, 2000; Борисов А.Е. и сотр, 1997; Ходаков В.В. и др, 1994; Endo 1. et al., 2008; Ridwelski К. Et al, 2005; Washburn W.K. et al, 1995.).

Паллиативное хирургическое лечение преследует цели продления и улучшения качества жизни пациентов. Однако, у большинства больных основным видом медицинской помощи остается симптоматическая терапия. (Борсуков A.B. и сотр, 2007, Долгушин Б.И. и соавт, 2005; Ившин В.Г. и соавт, 2003; Вишневский A.A. и соавт, 1972; Dambrauskas Z et al, 2008; Li MQ et al, 2008).

На современном этапе применяется 3 способа паллиативного желчеотведения: трнсабдоминальные операции, в том числе видеолапароскопические, трансдуоденальные эндоскопические ретроградные методики и чрескожные чреспеченочные вмешательства (Патютко Ю.И. и соавт, 2000). Не существует единых критериев выбора способа лечения, так все они, наряду с достоинствами имеют и несомненные недостатки (Жерлов Г.К. и соавт, 2009; Гальперин Э.И. и соавт, 2006; Майстренко H.A. и соавт, 1999; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Бапалыкин A.C., 1996; Jeong YW et al, 2009; Kim HO et al, 2008).

ЧЧХС заслуживает особого внимания как одно из наиболее перспективных направлений паллиативного желчеотведения. Она применяется при любом уровне блока, малотравматична, не требует общего обезболивания.

К сожалению, в России опыт их применения невелик. ЧЧХС используют лишь небольшое число специализированных хирургических стационаров (Ившин

В.Г. и соавт., 2000., Долгушин Б.И. и соавт., 2005.,Капранов С.А. и соавт., 2008., Kandarpa К. et al, 2001., Wang WD et al. 2010.).

В литературе встречаются противоречивые данные о результатах ЧЧХС: количество осложнений после операции наблюдается в пределах от 4% до 41,9%; несмотря на малую травматичность госпитальная летальность составляет от 7,9% до 25%. (Борисов А.Е. и соавт, 1997., Ившин В.Г. и соавт, 2003., Долгушин Б.И. и соавт. 2005., Kim JH. 2009., Briggs CD et al, 2010.).

Применение ЧЧХС у пациентов с неоперабельными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны имеет множество нерешенных проблем: одни авторы рекомендуют выполнять ЧЧХС под первичным ультразвуковым наведением другие - только под контролем рентгеноскопии. Одни выполняют только наружное дренирование, другие считают важным первичную реканализацию и установку наружно-внутреннего дренажа. Ряд авторов считают обязательным использование дренажей с внутренним механизмом фиксации, другие полагают, что чем выше уровень обтурации - тем меньше возможностей разместить в протоках фиксирующую конструкцию. Существуют разногласия в том, какой диаметр дренажа предпочтительней. Одни авторы считают причиной высокой летальности недозированную декомпрессию в раннем послеоперационном периоде, другие - развитие послеоперационных осложнений. (Долгушин Б.И. и соавт, 2005; Боровский С.П. и соавт, 2005; Шевченко IO.JL, 2005; Ившин В.Г. и соавт, 2003; Борисов А.Е. и соавт, 1997; Капранов С.А. и соавт, 1997; Briggs CD et al, 2010; Wang WD et al. 2010; Kim JH. 2009; Krokidis ME, et al. 2009; Kandarpa K. et al, 2001).

Цель работы. Улучшение результатов чрескожных чреспеченочных вмешательств у больных механической желтухой опухолевого генеза.

Задачи исследования:

1. Оценить количество больных, нуждающихся в ЧЧХС по поводу механической желтухой опухолевого генеза и ее эффективность в купировании механической желтухи.

2. Уточнить показания к:

а) комбинированной методике ЧЧХС с выполнением УЗ-наведения при первичной пункции и рентгеноскопического контроля на последующих этапах;

б) методике ЧЧХС с использованием рентгенологического контроля на всех этапах оперирования.

3. Изучить структуру осложнений и их влияние на течение послеоперационного периода и дальнейший прогноз развития заболевания.

4. Разработать меры профилактики послеоперационных осложнений и оценить их эффективность. Оценить целесообразность одномоментной реканализации опухоли с установкой наружно-внутреннего дренажа в профилактике послеоперационных осложнений.

Научная новизна. Впервые выявлены преимущества комбинированной методики ЧЧХС с использованием ультразвукового наведения над методикой ЧЧХС с чисто рентгеноскопическим контролем.

Уточнены показания и ограничения к использованию комбинированной методики ЧЧХС.

Впервые доказано, что первичная реканализация опухоли и установка наружно-внутреннего дренажа желчных путей может служить методом профилактики дислокации дренажа.

Уточнены и в эксперименте обоснованы механизмы дислокации дренажа и разработаны новые методы профилактики этого осложнения.

Получены новые данные о преимуществах использования дренажей большого диаметра в осуществлении задач отведения инфицированной желчи и в профилактике развития послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы. Впервые в Екатеринбурге внедрена методика выполнения ЧЧХС, первичной реканализации опухоли и наружно-внутреннего дренирования желчевыводящих путей.

Разработан и внедрен протокол послеоперационного наблюдения за больными после выполнения ЧЧХС.

В 2004-2009 г.г. различные варианты ЧЧХС были реализованы у 531 больного. По результатам исследования была изменена тактика ведения этих пациентов, что позволило снизить число послеоперационных осложнений с 31,8% до 14,7%.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на Уральской межрегиональной научно-практической конференции в апреле 2005 года (г. Екатеринбург), на заседании областного хирургического общества в июне 2005 года (г. Екатеринбург), на IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии в феврале 2006 года (г. Москва), на заседании областного хирургического клуба в декабре 2009 года (г. Екатеринбург), на Международном съезде ассоциации хирургов-гепатологов в сентябре 2010года (г. Уфа).

Диссертационная работа апробирована на заседании Проблемной комиссии по хирургии Уральской Государственной медицинской академии 09.09.2010г.

Внедрение результатов исследования. Разработанная тактика лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, способы профилактики

осложнений и принципы послеоперационного ведения больных внедрены в практику работы «Городского центра по лечению опухолевых желтух» на базе МУ ГКБ №14 г. Екатеринбурга, Первой областной клинической больницы г. Екатеринбурга.

Практические рекомендации и выводы используются при подготовке курсантов на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки ГОУ ВПО Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в реферируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 174 страницы машинописного текста, и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 207 источников (103 отечественных и 104 иностранных). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 32 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия является эффективным методом современного хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза, позволяющим добиться адекватного дренирования желчных протоков, реканализации и восстановления внутреннего пассажа желчи. Целесообразно широкое внедрение в повседневную хирургическую практику

2. Комбинированная методика (первичная пункция под УЗ-наведением и завершение процедуры под рентгеноскопическим контролем) предпочтительна при выраженном расширении протоковой системы.

В случаях отсутствия эктазии протоков или плохой УЗ-визуализации оправдано выполнение всей операции под контролем рентгеноскопии.

3. Возникновение интраабдоминальных послеоперационных осложнений (дислокация дренажа, перитонит, внутрибрюшное кровотечение острая печеночно-клеточная недостаточность) в половине наблюдений приводит к неудовлетворительным результатам лечения в целом (летальность, прерывание дальнейшего лечения на неопределенный срок).

4. Эффективными методами профилактики послеоперационных абдоминальных осложнений являются: использование дренажей большого диаметра, применение механизмов фиксации дренажа; первичной реканализации опухоли с проведением наружно-внутреннего дренажа или оставлением далеко заведенного в ДПК проводника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. В исследование включены 106 человек с опухолевыми заболеваниями БПДЗ, осложненными механической желтухой, которым ЧЧХС была выполнена с 01.01.2005г. по 31.12.2007г. в клиниках хирургии ФПК и ПП УГМА.

Пациенты были разделены на две группы.

Первую группу составили 40 больных, чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков которым выполняли под рентгеноскопическим контролем.

Вторую группу составили 66 пациентов, прооперированных с использованием комбинации ультразвукового наведения при первичной пункции и рентгеноскопического контроля при выполнении последующих этапов.

Возраст больных составлял от 41 до 88 лет. Средний возраст пациентов составил 64,2±1,1 (соответственно 62,3±1,5 в первой и 66,8±1,4 во второй группах, р>0,05). Существенных различий в возрастной структуре в обеих группах мы не обнаружили.

91,5%больных (92,5% в первой и 90,9% во второй группах) на момент поступления не подлежали радикальному оперативному лечению и проведению противоопухолевой химиотерапии, то есть относились к IV клинической группе.

Ведущим симптомом у подавляющего числа пациентов были проявления механической желтухи в виде иктеричности кожи и склер, потемнения мочи и кожного зуда - в 92,4% случаев (в первой группе - у 90% больных, во второй - у 93,9%).

Длительность желтухи у 56 (52,8%) больных ( 26 (65%) в первой группе и 30 (45,5%) во второй) на момент поступления превышала 2 недели. Средний срок поступления больных в общей группе составил 29,4+2,1 суток (в первой группе -29,7+3,9, во второй - 20,3+2,6).

Среднее содержание общего билирубина у больных обеих групп было сопоставимо и составило 256,1+23,5 мкмоль/л и 261,4+21,6 мкмоль/л соответственно.

У всех больных были выявлены признаки блокады желчеотведения, вызванной злокачественными опухолями различной локализации. В обеих группах были представлены различные локализации опухолевого блока. У 43 (40,6%) пациентов причиной механической желтухи был выявлен рак головки поджелудочной железы, у 22 (20,7%) - рак общего печеночного протока.

В первой группе преобладали больные с проксимальным уровнем опухолевого блока (выше уровня впадения пузырного протока) - 24 (60%)

пациента. Во второй группе преимущественно встречались больные с дистальнои локализацией опухоли - 41 (62,1%) пациент.

Неизбежные различия были обусловлены малым количеством наблюдений в каждой подгруппе.

При этом выраженность расширения желчных протоков у пациентов в группах существенно не отличалась. Ширина просвета желчных протоков является фактором, во многом определяющим успешность ЧЧХС, возможности размещения в протоках объемных конструкций и степени свободы маневрирования.

Дилатация протоков в среднем составила 14,1+0,5мм. При этом расширение протоков свыше 10 мм имело место у 78 (73,6%) больных, в том числе у 29 (72,5%) - в первой и у 49 (74,2%) во второй группах.

Несмотря на некоторую разнородность групп, основные критерии, влияющие на успешность выполнения ЧЧХС, в группах были сопоставимы. Эти данные представлены в таблице 1:

Таблица 1

Сопоставимость групп наблюдения

Параметр 1 группа, п=40 2 группа, п=66 Всего больных п=106

Возраст 62,3 г. 66,8л. 64,2г.

Уровень общего билирубина в крови 256,1 мкмоль/л 261,4 мкмоль/л 258,7 мкмоль/л

Степень эктазии желчных протоков 13,8 мм 14,3 мм 14,1 мм

IV клиническая группа онкологического заболевания 92,5% 90,9% 91,5%

Результаты исследования и их обсуждение. Всем 106 пациентам была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

У 40 больных первой группы ЧЧХС выполняли под рентгеноскопическим контролем на всех этапах оперирования.

66 пациентам второй группы ЧЧХС была выполнена с применением комбинированной методики, заключающейся в использовании ультразвукового наведения для первичной пункции желчного протока и рентгеноскопического контроля при установке дренажа.

Премедикация и обезболивание для выполнения операции не отличались в обеих группах. В качестве премедикации использовали 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно и 2 мл 0,5% раствора сибазона внутривенно. В зоне прокола выполняли послойную местную анестезию межреберного промежутка 0,5% раствором новокаина.

ЧЧХС под чисто рентгеноскопическим контролем выполняли по следующей методике: из стандартных точек выполнялась «слепая» пункция печеночных протоков иглой CHIBA диаметром 0,8 мм (22 G). Путем обратного движения иглы с постоянной подачей контрастного вещества добивались контрастирования печеночных протоков. При отсутствии попадания в желчные протоки пункцию повторяли в другом направлении. При необходимости эту процедуру выполняли несколько раз. После появления желчи добивались тугого заполнения протоковой системы

В дальнейшем первую иглу удаляли. Под рентгеноскопическим наблюдением выполняли прицельную пункцию достаточно эктазированного печеночного протока иглой диаметром 1,2 мм (18 G).

По ее просвету проводили жесткий проводник «Amplatz» диаметром 0,035 in и по нему в просвет протока устанавливали дренаж диаметром 6F типа «Pig Tail». Адекватность стояния дренажа оценивали по поступлению желчи и в ряде случаев повторным контрастированием через дренаж.

Дренаж фиксировали к коже 1-2 прошивными лигатурами.

Комбинированную методику ЧЧХС пациентам второй группы выполняли с применением ультразвукового наведения для первичной пункции желчного протока и рентгеноскопическим контролем при установке дренажа среднего диаметра.

С помощью ультразвукового сканирования определяли наиболее удобную точку доступа к достаточно расширенному печеночному протоку, расположенному под тупым углом к траектории пункции, что облегчало дальнейшие манипуляции

Через прокол кожи в межреберье иглой диаметром 1,2 мм (18 G) с надетым на него дренажем диаметром 9F или 12F и ультразвуковыми метками на дистальном конце под ультразвуковой навигацией пунктировали выбранный проток. Контроль стояния иглы оценивали по поступлению через ее просвет желчи. Аналогично пациентам первой группы выполняли чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Под рентгеноскопическим контролем в просвет печеночных протоков проводили проводник диаметром 0,035 in и по нему в просвет желчного протока с

иглы «сталкивали» дренаж. В дальнейшем, при возможности, под рентгеноскопическим контролем с помощью направляющих жестких канюль выполняли реканализацию опухоли проводником и затем , при успехе, по проводнику проводили реканализирующий дренаж диаметром ЮР или 12Р (в зависимости от диаметра протоков), уровень стояния дистального конца дренажа определялся уровнем опухолевой стриктуры.

Контроль стояния дренажа оценивали при контрольном контрастировании. Дренаж фиксировали к коже 2 прошивными лигатурами.

Обе методики ЧЧХС оказались достаточно эффективными. Во всех случаях цель процедуры (пункционная установка дренажа в желчный проток) была достигнута. У 38 (95%) больных первой группы холангиостомический дренаж был установлен в правые печеночные протоки. В 1 (2,5%) случае выполнено дренирование левых печеночных протоков и еще в 1 (2,5%) - выполнено раздельное дренирование правых и левых печеночных протоков. Всем больным был установлен дренаж диаметром бИ.

Во второй группе ЧЧХС с дренированием правых печеночных протоков была выполнена 63 (95,5%) пациентам, левых протоков - 2 (3%) и 1 (1,5%) больному было выполнено раздельное дренирование протоков обеих долей печени. Дренаж диаметром 9Р был установлен в 55 (83,3%) наблюдениях, 12Р - в 11 (16,7%).

Первичная реканализация опухоли была произведена в 32 (30,2%) наблюдениях. Данное обстоятельство представляется важным, поскольку раннее восстановление естественного пассажа желчи, более надежная фиксация дренажа, сокращение этапов лечения уменьшает послеоперационные страдания пациентов.

В 1 группе первичная реканализация опухоли с проведением реканализирующего дренажа в просвет ДПК выполнена только у 1 (2,5%) больного. Нежелание оперирующих хирургов сразу реканализировать опухолевую окклюзию было обусловлено рядом причин: недостатком опыта первичной реканализации, риском усугубить состояние пациента, опасением увеличить число интраоперационных осложнений и т.п.

Во второй группе попытка первичной реканализации опухоли предпринималась при всех операциях и удалась у 31 (47%) больного. Реканализирующий дренаж был установлен у 25 (37,9%) пациентов, из них у 7 (10,6%) дистальный конец был расположен супрапапиллярно, а у 18 (27,3%) проведен транспапиллярно в просвет ДПК. Еще в 6 (9,1%) наблюдениях в просвет ДПК на 15-20 см был заведен проводник без проведения дренажа.

Значительно большая частота первичной реканализации у больных второй группы в определенной степени была обусловлена и принципиальными различиями используемых методик ЧЧХС.

Первичная пункция более широких протоков создавала благоприятные условия для использования широкого спектра инструментов и оперативных приемов. Это, в свою очередь, существенно увеличивало возможность уверенной первичной реканализации опухолевой окклюзии.

Дополнительными преимуществами первичной пункции под УЗ-контролем были значительное снижение лучевой нагрузки на пациента и операционную бригаду, возможность пункции удобного для дальнейших манипуляций желчного протока (оптимальный выбор угла входа пункционной иглы, достаточная эктазия протока для установки дренажа большого диаметра, отдаленность точки вкола от уровня опухолевой стриктуры, что удлиняет срок функционирования дренажа). УЗ-наведение позволяло выбрать траекторию пункции, проходящую вдали от кровеносных сосудов.

Сравнивая возможности и ограничения различных методик ЧЧХС считаем необходимым отметить, что преимущества комбинированной методики могут быть реализованы при дилатированных желчных протоках, хорошо видимых при УЗ-сканировании. А при более узких протоках или плохой УЗ-визуализации оставалась возможность в качестве резерва использовать методику ЧЧХС с рентгеноскопическим контролем на всех этапах.

Интраоперационные осложнения были выявлены у 7 (6,6%) больных. Все они были выявлены и ликвидированы в процессе операции и существенного влияния на течение послеоперационного протока не оказали. Частота этих осложнений в обеих группах существенно не различалась и составила 7,5% и 6% соответственно.

Следует отметить, что реализация большего объема операции у больных 2 группы (ЧЧХС + реканализация опухоли + наружно-внутреннее дренирование), вопреки опасениям, не привела к увеличению частоты интраоперационных осложнений.

При оценке течения послеоперационного периода из исследуемых показателей наиболее важными считали количесгво лейкоцитов в крови и динамику билирубинемии.

На рисунке 1 представлена динамика содержания лейкоцитов в периферической крови после ЧЧХС.

сутки после операции

" * количество лейкоцитов, 1 группа •"в—количество лейкоцитов, 2 группа

Рис. 1. Динамика содержания лейкоцитов в крови

Видно, что у больных 1 группы средние показатели количества лейкоцитов в периферической крови на 1 сутки после операции оказались выше нормы. Мы склонны связать это обстоятельство с обострением воспаления в печеночных протоках в результате самой процедуры ЧЧХС, необходимостью введения контраста под давлением.

У больных 2 группы такой тенденции не отмечено, что может объясняться отсутствием обязательного интраоперационного тугого контрастирования желчных протоков и более эффективным дренированием протоковой системы дренажем большего диаметра.

Динамика билирубинемии после операции представлена на рисунке 2.

300 -г-

СО

а 50

о -1-,-,-1-

до операции 1 сутки 5 сутки 10 сутки

сутки после операции

• среднее содержание билирубина в крови, общая группа

Рис. 2. Динамика билирубинемии в общей группе.

После установки дренажа в обеих группах была выявлена отчетливая тенденция снижения уровня билирубина в крови. В течение первых суток после операции этот показатель снизился в ¡,3 раза с 259,3+14,4 мкмоль/л до 206,5+10,9 мкмоль/л (р<0,01). В последующем отмечено дальнейшее снижение уровня билирубина: к 5 суткам - в 1,4 раза (143,8+5,5 мкмоль/л, р<0,001), а к 10 суткам - в 1,5 раза (95,4+5,5 мкмоль/л, р<0,001).

Скорость снижения билирубинемии несколько отличалась (рисунок 3).

•среднии уровень билирубина, 1 группа

"средний уровень билирубина, 2 группа

до операции 1 сутки 5 сутки сутки после операции

10 сутки

Рис. 3. Динамика показателей уровня билирубина в крови в группах.

К 5 суткам уровень билирубинемии у больных второй группы стал в 1,3 раза меньше чем в первой (171,1+14.7 и 127,8+10 мкмоль/л) (р<0,05) ,а к 10 суткам разница в уровне билирубина составила 1,8 (155,9+4,8 и 83,9+6,9 мкмоль/л) (р<0,001).

Мы склонны это связывать с тем, что тонкие дренажи хуже выполняют свою функцию при наличии в желчи сгустков, сладжей, пленок фибрина и т.п.

Для понимания различий в эффективности функционирования различных дренажей следует учитывать, что основное значение имеет не диаметр дренажа, а площадь сечения внутреннего его просвета. Полученные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Расчетные данные просветов используемых дренажей

Наружный диаметр дренажа Внутренний диаметр дренажа (мм) Площадь внутреннего сечения.

6Р ( 0.2 см) 0,15 см 0,018 см 2

9Р (0,3 см) 0,2 см 0,031 см 2

12Р (0,4 см) 0,3 см 0,071 см 1

Из данных таблицы 2 следует, что, заменяя дренаж с 6Я на 9Р мы улучшаем его дренирующие качества в 1,7 раза, а на12Р - почти в 4 раза.

Общие осложнения послеоперационного периода встретились у 10 (9,4%) пациентов. Из числа выявленных общих осложнений 7 (6,6%) были связаны с общим течением основного заболевания: в первой группе -1, во второй - 6. Осложнения, не связанные с основным заболеванием и ЧЧХС были выявлены у 3 (2,8%) больных и примерно с одинаковой частотой у пациентов обоих групп.

Абдоминальные осложнения были выявлены у 44 (41,5%) пациентов общей группы. Виды абдоминальных осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды абдоминальных послеоперационных осложнений_

Вид послеоперационного осложнения Количество больных, п=40 Количество больных, п=66

Дислокация дренажа в брюшную полость 9 (22,5%) 8(12,1%)

Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности, в том числе с признаками манифестации холангита. 9 (22,5%) 5 (7,6%)

Острый холангит в недренированной доле печени - 1 (1,5%)

Кровотечение в брюшную полость из прокола печени, гемоперитонеум. 2 (5%) -

Желчный перитонит вследствие подтекания желчи мимо дренажа. 1 (2,5%) 1 (1,5%)

Шоковая реакция на фоне создания гиперпрессии во время выполнения ЧЧХС. 2 (5%) -

Флегмонозный холецистит - 1 (1,5%)

Очаговый панкреонекроз после реканализации опухоли и транспапиллярного проведения дренажа - 1 (1,5%)

Формирование непреодолимой деформации дренажа в брюшной полости - 1 (1,5%)

Эмпиема плевры, экссудативный плеврит - 3 (4,5%)

Всего: 23 (57,5%) 21 (31,8%)

В отличие от интраоперационных осложнений и послеоперационных осложнений общего характера, абдоминальные послеоперационные осложнения весьма существенно влияли на исход лечения и общий прогноз.

Из абдоминальных осложнений наиболее грозным являлась дислокация дренажа, выявленная у 17 (16%) пациентов общей группы.

У 7 (6,6%) больных дислокация сопровождалась явлениями желчного перитонита, в одном из наблюдений сочетающимися с внутрибрюшным кровотечением. Всем этим пациентам потребовалось выполнение повторных операций.

Наличие перитонита на фоне дислокации дренажа крайне неблагоприятно сказывалось на судьбе больного. В трети наблюдений развитие осложнения привело к летальному исходу. Но даже в случае успешного его лечения проведение дальнейших этапов откладывалось на 3-6 месяцев, что на фоне прогрессирующего онкологического процесса практически исключало перспективы на выполнение радикальной операции.

Из 10 наблюдений дислокации дренажа, не приведших к развитию перитонита 9 пациентам были выполнены различные желчеотводящие операции, 1 больной был признан инкурабельным и был выписан на симптоматическое лечение.

Такое частое развитие дислокации дренажа в брюшную полость свидетельствовало о неслучайности данного осложнения. Для того, чтобы понять её механизм был проведен следующий эксперимент:

В условиях секционной на нефиксированном трупе, не имеющем спаечного процесса в брюшной полости под инструментальным контролем установлен чрескожный чреспеченочный дренаж диаметром 9 Р в протоки правой доли печени. Дренаж фиксирован к коже прошивной лигатурой

Путем нажатия на диафрагму со стороны плевральной полости имитирована дыхательная экскурсия диафрагмы. Амплитуда движения дренажа относительно поверхности печени составила 6 см.

Следовательно, для предотвращения дислокации дренажа с учетом естественной подвижности диафрагмы и просчитанного смещения дистального конца дренажа запас его в протоках должен составлять не менее 6 см от точки вкола в стенку печеночного протока.

Для предотвращения данного осложнения всем больным второй группы были применены приемы, препятствующие дислокации дренажа: у 47% пациентов была выполнена реканализация опухоли с проведением наружно-внутреннего дренажа или проводника на глубину более 7-8 см дистальнее уровня обструкции, у

остальных 53% больных, в случаях отсутствия первичной реканализации, была создана фиксирующая петля проводника в желчных протоках. Использование этих приемов уменьшило число дислокаций почти в 2 раза - 9 (22,5%) и 8 (12,1%) соответственно (р<0,05).

Прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности, в том числе с признаками манифестации холангита при функционирующем холангиостомическом дренаже в послеоперационном периоде было выявлено у 14 (13,2%) пациентов общей группы.

В 5 наблюдениях развитие этого осложнения было обусловлено «отключением» части печеночных протоков на фоне высокого опухолевого поражения с инвазией опухолью сегментарных протоков после купирования явлений желчной гипертензии.

У 9 пациентов причину прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности выявить не удалось. Возможно это было связано с длительным сроком заболевания до выполнения ЧЧХС, наличием явлений гнойного холангита и, как следствие, повышением вязкости желчи и затруднением ее оттока из мельчайших желчных капилляров.

Для попыток купирования этого осложнения были предприняты замена дренажа на больший диаметр у 4 больных, выполнена ЧЧХС протоков «отключенной» доли печени - у 2. Все эти пациенты получали комплексную антибактериальную терапию по программе холангита.

Несмотря на проводимые мероприятия улучшения состояния удалось добиться только у 1 больного в первой группе, 7 пациентов погибли от явлений тяжелой печеночно-клеточной недостаточности и сепсиса на фоне гнойного холангита, еще 6 были признаны неоперабельными и были выписаны в крайне тяжелом состоянии на симптоматическое лечение по месту жительства.

У пациентов первой группы прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности встречалось почти в 3 раза чаще, чем во второй, 9 (22,5%) и 5 (7,6%) соответственно (р<0,01). Вероятно это обусловлено тем, что при наличии дренажа малого диаметра (6Р) чаще происходила его обтурация гнойными и фибринными пробками, особенно на фоне явлений гнойного холангита, что ухудшало дренажную функцию установленной холангиостомы и поддерживало печеночно-клеточную недостаточность и явления холангита.

Другие осложнения встречались в единичных наблюдениях и носили разнонаправленный характер.

Отчетливый положительный результат в виде снижения уровня механической желтухи и купирования явлений печеночно-клеточной

недостаточности и обтурационного холангита был достигнут у 76 (71,7%) больных. 22 (20,7%) пациентам было выполнено эндопротезирование холедоха в течение данной госпитализации.

У больных второй группы положительный результат был отмечен в 1,2 раза чаще, чем в первой (50 (75,8%) и 26 (65%) соответственно), (р<0,05).

У 30 (28,3%) больных несмотря на наличие функционирующего дренажа и проведение адекватной терапии положительной динамики отмечено не было. Из них 10 (9,4%) пациентов были выписаны на симптоматическую терапию по месту жительства. Летальный исход был зафиксирован у 20 (18,9%) больных.

В первой группе лечение было неэффективным у 14 (35%) пациентов, из них 7 (17,5%) больных были выписаны с ухудшением на симптоматическое лечение и еще 7 (17,5%) погибли.

Во второй группе результат лечения не был достигнут у 20 (30,3%) пациентов. С отрицательной динамикой выписано 3 (4,5%) пациента, это были больные с прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточностью на фоне развития у них различных послеоперационных осложнений. Летальный исход зафиксирован в 13 (19,7%) наблюдениях.

Общая летальность в группе исследованных пациентов составила 18,9%. Данные показатели летальности согласуются с имеющимися в литературе данными.

ВЫВОДЫ

1. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия является важным компонентом современного хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза, позволяющим добиться дренирования желчных протоков, реканализации и восстановления внутреннего пассажа желчи.

2. Первичная пункция расширенных желчных протоков следует выполнять под УЗ-наведением. Выполнение всех этапов ЧЧХС под рентгеноскопическим контролем оправдано при отсутствии условий для эффективной УЗ-визуализации: узкие желчные протоки, выраженный метеоризм кишечника и т.п.

3. Возникновение осложнений крайне неблагоприятно влияет на течение заболевания: требует повторных операций, сопровождается высокой летальностью, а необходимость их купирования может отложить последующее лечение на неопределенный срок.

4. Эффективным способом профилактики абдоминальных осложнений являются: использование дренажей большого диаметра, внутренняя фиксация дренажа; первичная реканализация опухоли с проведением наружно-внутреннего дренажа или оставлением далеко заведенного в ДПК проводника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению, у больных с механической желтухой опухолевого генеза в качестве предоперационной декомпрессии желчных путей или как вид паллиативного хирургического лечения целесообразно выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии.

2. При наличии расширенных печеночных протоков и достаточной ультрасонографической визуализации - первичную пункцию желчных протоков предпочтительней выполнять под ультразвуковым наведением.

3. При отсутствии расширения желчных протоков или при отсутствии достаточной УЗ-визуализации первичную пункцию желчных протоков лучше выполнять под рентгеноскопическим контролем с применением поисковой иглы CHIBA и катетеризации протоков по методике Сельдингера.

4. Установка при ЧЧХС дренажа диаметром 9-12F предпочтительней, особенно на фоне холангита.

5. Для профилактики дислокации дренажа необходимо применять следующие приемы: использование дренажей с механизмами внутренней фиксации, первичная реканализация опухоли с проведением наружно-внутреннего дренажа или оставлением далеко заведенного в ДПК проводника, в случае безуспешности реканализации опухоли - оставление избыточной длины проводника, завернутого в желчном протоке.

6. Для профилактики послеоперационных осложнений рекомендуется соблюдение следующего алгоритма ведения больных:

6.1. Ведение больных после ЧЧХС:

• В течение первых суток послеоперационного периода устанавливается постельный режим, стол №0

• На вторые сутки в обязательном порядке проводится чрездренажная холангиография для исключения смещения дренажа, проведения первичной рентгенологической диагностики характера заболевания. При необходимости выполняется коррекция стояния дренажа.

• Контроль дебита желчи каждые сутки после операции.

• В течение первых 10 суток: при отсутствии реканализации показан ежедневный рентгенологический контроль стояния дренажа со сравнением с предыдущими снимками, при реканализации - контроль 1 раз в 2 дня.

• Оценка состояния повязки, характера отделяемого в повязку.

• Ежедневный контроль фиксации дренажа на перевязке.

• При перевязке - сохранять фиксирующее положение дренажа по типу «кольца» для профилактики случайного удаления дренажа больным.

6.2. Для диагностики и лечения послеоперационных осложнений целесообразно применение следующего алгоритма действий:

Диагностика и лечение послеоперационных осложнений

№ п/п Симптоматика Возможная причина, характер осложнения Лечебная тактика

1 Снижение дебита желчи без признаков холангита Миграция дренажа Рентгенологический контроль стояния дренажа

2 Снижение дебита желчи с явлениями холангита и повышением билирубина Обтурация дренажа Рентгенологический контроль стояния дренажа с контрастиро-ванием, «прочистка» или замена дренажа под рентген-контролем, терапия холангита. Антибактери-альная терапия, предпочтительная схема -цефоперазон в сочетании с метрогилом.

3 Подтекание желчи, гноя мимо дренажа Обтурация дренажа Миграция дренажа Рентгенологический контроль стояния дренажа с контрастированием, «прочистка» или замена дренажа под рентген-контролем

4 Прорезывание фиксирующих лигатур Повторная фиксация дренажа с прошиванием!

5 Снижение дебита желчи в сочетании с абдоминальным болевым синдромом Несостоятельность дренажа, миграция дренажа в брюшную полость Контроль стояния дренажа рентгенологически, УЗИ на наличие свободной жидкости в бр полости, при необходимости -лапароскопия с дренированием брюшной полости.К зоне несостоятельности дренажа -подведение тампона.

__ Продолжение таблицы

№ п/п Симптоматика Возможная причина, характер осложнения Лечебная тактика

6 Гипертермия в сочетании со снижением дебита желчи, повышением билирубина Обтурация дренажа Рентгенологический контроль стояния дренажа с контрастированием, «прочистка» или замена дренажа под рентген-контролем

7 Абдоминальный синдром в сочетании с клиникой острого панкреатита и амилаземией Обтурация вирсунгова протока реканализирующим дренажем Коррекции стояния дренажа, подтягивание дренажа надпапиллярно с оставлением проводника в ДПК под рентген-контролем. Терапия острого панкреатита.

8 Локальный болевой синдром в зоне стояния дренажа, усиливающийся при дыхании, движении Межреберная невралгия Рентгенологический контроль стояния дренажа, межреберная новокаиновая блокада.

9 Неясный воспалительный синдром Плеврит, затеки или абсцессы в брюшной полости, холангиогенный абсцесс печени Поиск причины: УЗИ брюшной полости, плевральной полости, рентгенография грудной клетки, в сомнительный случаях - КТ брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексный подход к использованию малоинвазивных технологий в лечении ургентных осложнений опухолей панкреатобилиарной зоны / Ковалевский А.Д., Прудков М.И., Нишневич Е.В. [и др.] // «Эндоскопическая хирургия». - 2006г. -№2.-С. 107-108.

2. Чресфистульные комбинированные вмешательства на желчевыводящих путях в послеоперационном периоде / Ковалевский А.Д., Прудков М.И., Кухаркин В.Н. // «Эндоскопическая хирургия». - 2006г. - № 2. - С. 107-108.

3. Чрескожные чреспеченочные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / Ковалевский А.Д. // «Вестник Уральской медицинской академической науки». —2009г. - № 3. - С. 83-86.

4. Сравнение эффективности методик чрескожной чреспеченочной холангиостомии в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза / Ковалевский А.Д., Прудков М.И.// «Уральский медицинский журнал». - 2009г. - № 8. - С. 1822.

5. Роль дыхательной экскурсии диафрагмы в развитии осложнений чрескожной чреспеченочной холангиостомии. / Ковалевский А.Д. , Прудков М.И. // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Акутапьные проблемы хирургической гепатологии».Тезисы докладов.-2010г. - С.55-56.

6. Одноэтапная реканализация опухоли при выполнении чрескожной чреспеченочной холангиостомии. /Ковалевский А.Д. // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Акутальные проблемы хирургической гепатологии».Тезисы докладов.-2010г. - С.55.

7. Эндоскопические технологии в лечении больных с чрескожной чреспеченочной холангиостомией. /Ковалевский А.Д. // XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Акутальные проблемы хирургической гепатологии».Тезисы докладов.-2010г.- С.54-55.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

■ БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

■ ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

■ ДПК-двенадцатиперстная кишки

■ БПДЗ - билиопанкреатодуоденальная зона

■ УЗИ - ультразвуковое исследование

■ ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

■ ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография " КТ - компьютерная томография

■ МРТ - магнитно-резонансная томография

■ ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

■ ПГДР - панкреатогастродуоденальная резекция

■ ЖКБ - желчнокаменная болезнь.

■ ФГДС - фиброгастродуоденоскопия.

■ ACT - аспартатаминотрансфераза

■ АЛТ - аланинаминотрансфераза

■ МР-холангиография - магнитно-резонансная холангиография

■ ВПП - внутрипеченочные протоки

■ АД - артериальное давление

■ СОЭ - скорость оседания эритроцитов

■ ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Ковалевский Алексей Дмитриевич

ЧРЕСКОЖНОЕ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА.

14.01.17 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 28.10.2010 г.

Подписано в печать 28.10.2010 г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 150 экз. Заказ № 340/2010. Отпечатано в типографии ИД «Ажур», г. Екатеринбург, ул. Восточная, 54

Оглавление диссертации Ковалевский, Алексей Дмитриевич :: 2010 :: Екатеринбург

Список принятыхкращений.

Введение.4

Глава 1.Обзор данных литературы.10

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.31

Глава 3. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей под рентгеноскопическим контролем. 58

Глава 4. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путейкомбинацией ультразвукового и рентгеноскопического контроля .93

Глава 5. Обсуждение результатов.124

Выводы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ковалевский, Алексей Дмитриевич, автореферат

Актуальность проблемы. Злокачественные опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны встречаются с частотой 9-10 на 100 ООО населения, составляют до 15% всех опухолей желудочно-кишечного тракта и имеют тенденцию к росту заболеваемости. (Патютко Ю.И., Котельников А.Г., 2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Ившин В.Г. и сотр, 2003; Endo I. Et al, 2008; Greenlee R.T. et al, 2001).

Единственным шансом на благоприятный исход лечения может служить радикальная хирургическая операция, однако операбельность при отдельных нозологиях рака билиопанкреатодуоденальной зоны остается невысокой и составляет 5-28% (Савельев B.C., 2008; Шалимов A.A. и сотр, 2004; Федоров В.Д. и соавт, 2000; Борисов А.Е. и сотр, 1997; Ходаков В.В. и др, 1994; Endo I. et al., 2008; Ridwelski К. Et al, 2005; Washburn W.K. et al, 1995.).

На современном этапе применяется 3 способа паллиативного желчеотведения: трнсабдоминальные операции, в том числе видеолапароскопические, трансдуоденальные эндоскопические ретроградные методики и чрескожные чреспеченочные вмешательства (Патютко Ю.И. и соавт, 2000). Не существует единых критериев выбора способа лечения, так все они, наряду с достоинствами имеют и несомненные недостатки (Жерлов Г.К. и соавт, 2009; Гальперин Э.И. и соавт, 2006; Майстренко Н.А. и соавт, 1999; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Балалыкин А.С., 1996; Jeong YW et al, 2009;,Kim HO et al, 2008).

Трансабдоминальные билиодигестивные анастомозы имеют свои ограничения. Число послеоперационных осложнений достигает 37,3%, летальность находится на уровне 14,9% (Жерлов Г.К. и соавт, 2009; Аракелян С.М., 2008; Патютко Ю.И. и соавт., 2000; Вишневский А.А. и соавт., 1972).

Эндоскопическое стентирование при опухолях часто приводит к развитию острого холангита. При прокисмальной локализации число неудач достигает 71,2%. (Малярчук В.И., 2004; Shhwarz A., Beger H.G., 2000; Патютко Ю.И. и др, 2000; Балалыкин А.С., 1996; Ridtitid W., et al., 2010; Xu Q.,et al., 2009; Doglietto J.F. et al., 2000;). Хорошие результаты эндоскопического ретроградного стентирования желчных протоков отмечены при раке БСДК (Бедин В.В. и др.,2005; Седов А.П. и др., 2001; Pisters P.W.T. et al, 2001).

ЧЧХС — одно из наиболее перспективных направлений паллиативного желчеотведения. Они применяются при любом уровне блока, малотравматичны, не требуют общего обезболивания.

К сожалению, в России опыт их применения невелик. ЧЧХС используют лишь небольшое число специализированных хирургических стационаров (Ившин В.Г. и соавт., 2000., Долгушин Б.И. и соавт., 2005.,Капранов С.А. и соавт., 2008., Kandarpa К. et al, 2001., Wang WD et al. 2010.).

В развитых странах эта технология является рутинной. К сожалению, в нашей стране применение чрескожных чреспеченочных методов дренирования желчных путей у пациентов с неоперабельными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны имеет множество нерешенных проблем, ол чем буде сказано ниже. (Долгушин.Б.И. и соавт, 2005; Боровский С.П. и соавт, 2005; Шевченко Ю.Л., 2005; Ившин В.Г. и соавт, 2003; Борисов А.Е. и соавт, 1997; Капранов С.А. и соавт, 1997; Briggs CD et al, 2010; Wang WD et al. 2010; Kim JH. 2009; Krokidis ME, et al. 2009; Kandarpa K. et al, 2001).

Цель работы - улучшение результатов чрескожных чреспеченочных вмешательств,у больных механической желтухой опухолевого генеза.

Задачи исследования:

2. Уточнить показания к: a) комбинированной методике ЧЧХС с выполнением УЗ-наведения при первичной пункции и рентгеноскопического контроля на последующих этапах; b) методике ЧЧХС с использованием рентгенологического контроля на всех этапах оперирования.

Научная новизна: Впервые выявлены преимущества комбинированной методики ЧЧХС с использованием ультразвукового наведения над методикой ЧЧХС с чисто рентгеноскопическим контролем.

Уточнены показания и ограничения к использованию комбинированной методики ЧЧХС.

Впервые доказано, что первичная^ реканализация опухоли, и установка наружно-внутреннего дренажа желчных путей может служить методом профилактики дислокации дренажа.

Разработан и внедрен протокол послеоперационного наблюдения за больными после выполнения ЧЧХС.

Международном съезде ассоциации хирургов-гепатологов в сентябре 201 Ого да (г. Уфа).

Диссертационная работа апробирована на заседании Проблемной комиссии по хирургии Уральской Государственной медицинской академии 09.09.2010 года.

Внедрение результатов исследования. Разработанная тактика лечения, пациентов с механической желтухой опухолевого генеза, способы профилактики осложнений и принципы послеоперационного ведения больных внедрены в практику работы «Городского центра по лечению опухолевых желтух» на базе МУ ГКБ №14 г. Екатеринбурга, Первой областной клинической больницы г. Екатеринбурга.

Объем и структура работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке, объемом 174 страницы машинописного текста, и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 208 источников (104 отечественных и 104 иностранных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 35 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей у больных механической желтухой опухолевого генеза"

ВЫВОДЫ.

2. Первичную пункцию расширенных желчных протоков следует выполнять под УЗ-наведением. Выполнение всех этапов ЧЧХС под рентгеноскопическим контролем оправдано при отсутствии условий для эффективной УЗ-визуализации: узкие желчные протоки, выраженный метеоризм кишечника и т.п.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

3. При отсутствии расширения желчных протоков или при отсутствии достаточной УЗ-визуализации первичную пункцию желчных протоков лучше выполнять под рентгеноскопическим контролем с применением поисковой иглы СНЮА и катетеризации протоков по методике Сельдингера.

4. Установка при ЧЧХС дренажа диаметром 9-12¥ предпочтительней, особенно на фоне холангита.

5. Для профилактики дислокации дренажа необходимо применять следующие приемы: использование дренажей с механизмами внутренней фиксации, первичная реканализация опухоли с проведением наружно-внутреннего дренажа или оставлением далеко заведенного в ДНК проводника, в случае безуспешности реканализации опухоли - оставление избыточной длины проводника, завернутого в желчном протоке.

1. Ведение больных после ЧЧХС:

• В течение первых суток послеоперационного периода устанавливается постельный режим, стол №0

• На вторые сутки в обязательном* порядке проводится чрездренажная холангиография для» исключения' смещения дренажа, проведения первичной рентгенологической» диагностики характера* заболевания. При необходимости выполняется коррекция стояния дренажа.

• Контроль дебита желчи каждые сутки после операции.

Оценка состояния повязки, характера отделяемого в повязку.

•' Ежедневный контроль фиксации дренажа на перевязке.

• При перевязке — сохранять фиксирующее положение дренажа по типу «кольца» для профилактики случайного удаления дренажа больным.

2. Для диагностики и лечения послеоперационных осложнений целесообразно применение следующего алгоритма действий:

Диагностика и лечение послеоперационных осложнений п/п Симптоматика Возможная» причина, характер осложнения Лечебная тактика

1 Снижение дебита желчи без признаков холангита Миграция 1 дренажа Рентгенологический контроль стояния дренажа

2 Снижение дебита желчи с явлениями холангита и повышением билирубина Обтурация дренажа Рентгенологический контроль стояния дренажа с контрастиро-ванием, «прочистка» . или замена дренажа1 под рентген-контролем, терапия холангита. Антибактериальная терапия, предпочтительная схема — цефоперазон в сочетании с метрогилом.

4 Прорезывание фиксирующих лигатур Повторная фиксация дренажа с прошиванием!

5 Снижение дебита желчи в сочетании с абдоминальным болевым синдромом Несостоятельность дренажа, миграция дренажа в брюшную полость Контроль стояния дренажа, рентгенологически, УЗИ на наличие свободной жидкости в бр полости, при необходимости — лапароскопия с дренированием брюшной полости. К зоне несостоятельности дренажа — подведение тампона.

7 Абдоминальный синдром в сочетании с клиникой острого панкреатита и амилаземией Обтурация вирсунгова протока реканализирующим дренажем, Коррекции стояния дренажа, подтягивание дренажа надпапиллярно с оставлением проводника в ДНК под рентген-контролем. Терапия^ острого панкреатита.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Ковалевский, Алексей Дмитриевич

1. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции / Е.М. Аксель, М.И. Давыдов, Т.И: Ушакова // Современная онкология. — 2001. №4 (3). — С.141-145.

2. Алгоритмы диагностики и тактики хирургического лечения больных периампулярными опухолями / Ф.Г.Назыров, М.М.Акбаров, А.И.Икрамов и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2007. - том 12, №3. - С.91.

3. Амирханов A.M., Состояние микроциркуляции слизистой желудка* и двенадцатиперстной кишки при механической желтухе опухолевого генеза / А.М.Амирханов.// Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал, «Врач». 2007. - №7. - С. 43-44.

4. Арефлюксный гепатикоеюноанастомоз при раке внепеченочных желчных протоков и головки поджелудочной железы /Г.К.Жерлов, А.В.Карпович, Д.В.Зыков и др.//Хирургия.—2009.-№3.— С.17-22.

5. Арипова Н.У. Малоинвазивная хирургия при патологиях желчевыделительной системы / Н.У. Арипова, У.С. Исмаилов, И.Х. Магзумов // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - том 12; №3. — С.39.

6. Бахтиозин Р.Ф. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии / Р.Ф. Бахтиозин, Р.'К. Джорджикия, А.Н. Чугунов // Анналы хирургической гепатологии. -1998. ТЗ (3). - С.35.

7. Ю.Бедин В.В. Хирургическое лечение больных раком панкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой / В.В. Бедин, И.П. Шин, В.В. Архангельский // Медицина в Кузбассе. — 2005. №3. — С.57-60.

8. Ближайшие и отдаленные результаты лечения рака Фатерова соска / A.JI. Беджанян, Н.П. Ратников, Н.П. Шатверян и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2005. - том10,№ 2. — С.139.

9. Блохин H.H. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков / H.H. Блохин ,А.Б. Итин ,А.А. Клименков. М.: Медицина, 1982.-259с.

10. З.Борисов А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А.Е. Борисов ,Н.А. Борисова ,В.С. Верховский. — СПб.: Эскулап, 1997. 152с.

11. Боровский С.П. Диагностика и лечение злокачественныз опухолей печени и поджелудочной железы с использованием рентгеноэндоваскулярных вмешательств / С.П.Боровский, В.Л.Ким, Ф.Ш.Каримов// Анналы хирургической гепатологии. — 2005. Т10,№ 2. - С.143.

12. Вишневский A.A. Желчеотводящие анастомозы / А.А.Вишневский, Я.Л.Ульманис, Э.В.Гришкевич. — М.: «Медицина». 1972. — 304с.

13. Вишневский В. А. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) /

14. B.А.Вишневский, Т.И.Тарасюк// Практическая онкология. 2004. - т5, №2. — С.126-134.

15. Возможности чрескожных желчеотводящих вмешательств в лечении механической желтухи опухолевого генеза / Б.Л.Дуберман, Д.В.Мизгирев,

16. C.М.Дыньков и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2007. - том 12, №3.-С.65.

17. Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой / Р.Б.Мумладзе, Г.М.Чеченин, М.З.Эминов и др.// Хирургия. 2005. -№5. - С.23-27.

18. Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков /Ю.Г.Старков, Е.Н.Солодинина, К.В.Шишин и др.// Хирургия. №6. — С.20-25.

19. Гаджакаева А.И. Билиарный тракт и «быстрая декомпрессия», пути решения проблемы /А.И.Гаджакаева, Р.Т.Меджидов.//Альманах института хирургии' имени A.B.Вишневского. 2010. - Т5, №1 (1). - С.133.

20. Гальперин Э.И. Руководство по хирургии желчных путей / Э.И.Гальперин, П.С.Ветшев. М.: Видар, 2006. - 559с.

21. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. Майстренко H.A., проф Нечая А.И. СПб.: Специальная Литература, 1999. — 268с.

22. Давыдов М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005г / М.И.Давыдов, Е.М.Аксель. // Вестник РОНЦ. 2007. - Т18, №2.- прил. 1.

23. Диагностика и лечение рака печеночных протоков / В.П.Харченко, Т.А.Лютфалиев, Е.В.Хмелевский и др.// Сибирский онкологический журнал. 2009. - № 3 (33). - С.5-9.

24. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / Ю.Л.Шевченко, П.С.Ветшев, Ю.М.Стойко и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т13,№4. - С.96-105.

25. ДиагностическаЯ' тактика у больных механической желтухой / Н.В.Солдатенко, М.Ф.Заривчацкий, В.В.Грищук и др.// Анналы хирургической гепатологии. = 2007. том 12, №3. - С.111.

26. Долгушин Б.И. Антеградные эндобилиарные вмешательства в онкологии. Причины, профилактика и лечение осложнений /Б.И.Долгушин, Ю.ИЛатютко, А.М.Нечипай — М.: Практическая медицина,- 2005 176 с.

27. Дундаров З.А. Экономная резекция печени при раке проксимальных желчных протоков / 31А.Дундаров, А.В.Величко. // Анналы хирургической гепатологии. — 2007. томТ2, №3. - С.66.

28. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения / Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, Б.И.Долгушин и др.// IV Российская' онкологическая, конференция: резолюция конференции (21-23 ноября 2000г)/ РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН. Москва, 2000.

29. Иванов В.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Монография / В.А.Иванов,

30. B.И.Малярчук. М.: ИД «Камерон», 2004. - 136с.

31. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / В.Т.Ивашкин. Изд. 2-е. - М.: Изд. Дом «М-Вести», 2005. - 416с.

32. Ившин В.Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой / В.Г.Ившин, О.Д.Лукичев. Тула: Гриф и К, 2003.-182с.

33. Ившин В.Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой / В.Г.Ившин, А.Ю.Якунин, О.Д.Лукичев. Тула: Гриф и К, 2000. - 312с.

34. Израилов P.E. Антеградные эндобилиарные вмешательства в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза / Р.Е.Израилов, Ю.В.Кулезнева.// Клинические технологии. — 2007. №1. - С.20.

35. Капранов С.А. Чреспечёночные эндобилиарные вмешательства / С.А.Капранов, А.А.Хачатуров // Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского.-2008. Т.3,№3.- С.77-89

36. Кармазановский Г.Г. Спиральная компьютерная томография / Кармазановский Г.Г. М!:Видар-М; 2005. - 376с.

37. Карпачев A.A. Роль оперативной эндоскопии в диагностике и лечении рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) / А.А.Карпачев,

38. A.В.Солошенко, В.Д.Полянский.// Эндоскопическая хирургия. — 2009. №1.-С.21-22.

39. Карпачев A.A. Сравнительная оценка непосредственных результатов различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ) / А.А.Карпачев, И.П.Парфенов,

40. B.Д.Полянский. // Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского. -2010. Т5; №1 (1). - С.235-236.

41. Клинические и экономические аспекты лучевой диагностики причин обструктивной желтухи / П.С.Ветшев, В.М.Китаев, В.Г.Бардаков и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - том 12, №3. - С.49-50.

42. Койчуев P.A. ЧЧМХС в этапном лечении механической желтухи / Р.А.Койчуев, Р.Т.Меджидов, М.Г.Магомедов// Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского. -2010. Т5, №1 (1). - С.109.

43. Комплексная диагностика опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны / Б.И.Долгушин, В.Ю.Косырев, Г.Т.Синюкова и др.// Практическая онкология. 2004. - Т5, №2.- С.77-84.

44. Котельников А.Г. Инфекционные осложнения при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны / А.Г.Котельников // Сопроводительная-терапия в онкологии. — 2005. №4. - C.2L7.

45. Кубачев К.Г. Осложненный рак панкреатодуоденальной зоны / К.Г.Кубачев,

46. A.Е.Борисов, В.В.Кочнев.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. -том 12, №3. — С.80-81.

47. Кубачев К.Г. Эндоскопические методы купирования механической желтухи опухолевого генеза / К.Г.Кубачев; В.В.Хромов. // Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского. — 2010. Т5, №1 (1). - С.135-136.

48. Кубышкин В.А. Рак поджелудочной железы / В.А.Кубышкин,

49. B.АЛЗишневский. М: Медпрактика-М, 2003. — 386с.

50. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой, хирургии / Г.ИЛСунцевич. Минск: "Кавалер Паблишере", 1999. - 252с.

51. Лагунов М.В. Магнитные билиодигестивные анастомозы в лечении непроходимости терминального отдела холедоха у больных с высоким операционным риском: дис.канд.мед.наук: №14.00.27. / М.В. Лагунов. -Свердловск, 1996. 166с.

52. Лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция при опухолях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / И.Е.Хатьков, В.В.Цвиркун, Р.Е.Израилов и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2008. Т13, №4. — С.48-57.

53. Лапкин К.В. Билиопанкреатодуоденальный рак: учебное пособие / К.В.Лапкин, Ю.Ф.Пауткин. — М.: Изд-во Универститета Дружбы Народов, 1991.-112с.

54. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У.Лейшнер . Москва: «Гэотар-Мед», 2001. - 259с.

55. Макаров Е.С. Современные возможности лучевого лечения рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны / Е.С.Макаров, М.И:Нечушкин.// Практическая^онкология. 2004. - Т5,№ 2. - С. 135-144.

56. Малярчук В.И. Билиопанкреатодуоденальный рак / В.И.Малярчук,

57. A.Е.Климов, Ю.Ф.Пауткин. М::Изд-во Российского университета дружбы народов, 2006. - 444с : ил.

58. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка: Монография /

59. B.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, Н.Ф.Плавунов. — М.: ИД «Камерон», 2004. — 168с.

60. Патютко« Ю.И. Современное хирургическое и комбинированное лечение больных экзокринным раком головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны / Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, М.Г.Абгарян.// Практическая онкология. 2004г.- №2. - С.94-107.

61. Патютко Ю.И. Протоковый рак головки поджелудочной железы: есть ли успехи в лечении? / Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников, М.Г.Абгарян.// Анналы хирургической гепатологии. — 2008. Т13,№4. — С.10-18.

62. Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны./ Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников. М.: Медицина, 2007. - 448с.

63. РеМу11. Использование металлических стентов при паллиативном лечениизлокачественных стенозов билиарного тракта / .Г.РеШу1. // Эндоскопическаяхирургия. 2006.- №2. - С. 114.

64. Иредоперационная! оценка резектабельности рака поджелудочной железы / Г.Г.Кармазановский, А.Т.Айрапетян, В.А.Кубышкин и др.// Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков. Материалы. Российско-Германского симпозиума. — М.: 2000. — с61. — С.78-79.

65. Применение регионарной химиотерапии у больных с опухолевой!1 механической? желтухой)/ С.А.Алентьев, БЛгЬКотив^М-В; Лазуткин и др. // Анналы хирургической7гепатологии; — 2007.- Том 12^ № 3; —С.ЗЗ.

66. Профилактика и лечение инфекционных осложнений антеградных; эндобилиарных вмешательств- у больных с механической желтухой опухолевой этиологии / А.В.Кукушкин, Б.И.Долгушин, А.М.Нечииай и-др.// Сопроводительная терапия в онкологии. 2005. - №4 — С.24-29.

67. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии: Монография / М;И:Прудков. Екатеринбург: «Полиграфист», 2007. — 64с.

68. Радикальное хирургическое лечение билиопанкреатодуоденального рака / А.Е.Климов, Ф.В.Базилевич, В.А.Иванов и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т10,№ 2. - С.147.

69. Рак панкреатодуоденальной зоны: вопросы диагностики и паллиативного лечения / А.П.Седов, И.П.Парфенов, А.А.Должиков и др.. Белгород: Изд-во БелГУ, 2008. - 167с.: ил.

70. Рёгионарная химиотерапия в лечении неоперабельного рака поджелудочной железы / А.М.Тибилов, М.С.Байматов, Е.Б.Ревазов и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. том 12, №3. — С.114-115.

71. Результаты панкреатогастродуоденальных резекций у больных раком поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны / М.А.Алиев, Б.Б.Баймаханов, М.Е.Рамазанов и др;.// Анналы хирургической гепатологии. 2005. -том10,№ 2.- С.139.

72. Результаты стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции: при протоковой аденокарциноме поджелудочной железы / В.И.Егоров,

73. Рововой А.А. Технические варианты лечения больных с механической желтухой / А.А.Рововой, А.ТО.Поиов, АЛ ЬЛищенко.// Анналы хирургической гепатологии: 2007. - том12, №3. — С.106-107.

74. Савельев В.С. 80 лекций по хирургии /под общей редакцией В.С.Савельева. -М.:Литгерра, 2008;-910с.,

75. Современная тактика хирургического лечения опухолей Клатскина / О.Г.Котенко, А.О.Попов, А.А.Коршак и др.// Анналы хирургической гепатологии, 2007. - том 12, №3. — С.79.

76. Современный взгляд на хирургическое лечение проксимальных опухолей внепеченочных желчных протоков / Ф.Г.Назыров, М.М.Акбаров, А.И.Икрамов и др.// Анналы хирургической гепатологии. — 2007. том 12, №3. —С.93.

77. Сочетанное с эндоскопией интервенционно-радиологическое восстановление внутреннего желчеотведения в онкологической практике /

78. Б.И.Долгушин, А.М.Нечипай, В.А.Черкасов и др.// Клиническая эндоскопия. 2008. - Т1,№ 14. - С.5-20.

79. Способ наложения билиодигестивного анастомоза при неоперабельном раке внепеченочных желчных протоков, осложненных механической желтухой / В.А. Бахтин , В.А. Янченко, В.М. Русинов и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2007. - том 12; №3. - С.45.

80. Сравнительная, эффективность панкреатодуоденалыюй резекции с применением интраоперационного криовоздействия / Б.С.Запорожченко,

81. B.Н.Качанов, И.Е.Бородаев и др.// Клиническая хирургия. 2009. - №10.1. C.11-14.

82. Тулин А.И. Эндоскопическое и чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков / А.И.Тулин, Н.Зеравс, К.Купчс.// Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т12, №1. - С.53-61.

83. Хирургическая гепатология / Под редакцией акад. Петровского Б.В. — М.: «Медицина», 1972.-352с.

84. Ходаков В.В. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака / В.В.Ходаков, Т.Н.Желнина. // Хирургия. -1994. -№11. — С.14-16.

85. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов; М.Е.Ничитайло — К.: Здоров'я, 1993. — 512 с.

86. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия./ Ю.Л.Шевченко. М.:ГЭОТАР-Медика, 2005:- 320с.

87. Эндобилиарное протезирование в лечении: опухолей« внепеченочных желчных протоков: /М^ГОЗахараш; Л:Г.Заверный; А.И€тельмах и* др.// Украинский журнал хирургии. —2009: №1. - С.44-49.

88. Эндоскопическая абдоминальная хирургия:/ Иод редакцией

89. A.С.Балалыкина. М.: Издательство ИМА-пресс, 1996; — 152с.

90. Эндоскопические методы паллиативного лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки* / А.П.Седов, И.П:Парфенов, А.А.Карпачев и др.// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья; 2008; -№29; — С .26-28.

91. Эндоскопическая папиллэктомия при; новообразованиях БДС / А.С. Балалыкин, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин и др.// Альманах института хирургии имени А.ВЯЗишневского. 2010. - Т5; №1 (1). — С. 129.

92. Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства в условиях многопрофильного лечебного учреждения / С.А.Габриэль, В.Ю.Дынько,

93. B.В.Гольфанд и др.// Альманах института хирургии имени Л.В.Вишневского. 2010. - Т5, №1 (1). - С. 139.

94. Юрченко В.В; Возможности применения^ диатермокоагуляции при? проведении эндопротеза желчных протоков / Юрченко В.В. // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №2. — С.158-159.

95. A case of unresectable gallbladder cancer responding to gemcitabine after metallic biliary stent implantation / T Matsutani, E Uchida, T Yokoyama et al. // J Nippon Med Sch.- 2009 Oct. -76(5). P.253-257.

96. A case report of renal cell carcinoma with metastatic intraductal tumor thrombus of the common bile duct / N Masuda, Y Shiraishi, К Okubo et al.// Hinyokika Kiyo. 2009. - 55(2). P.99-102.

97. A cholangiocellular carcinoma radically resected by hepatic bisegmentectomy with en block resection caudate lobe extrahepatic bile duct / M Nagino, Y Nimura, I Kamiya et al.// Hep.Bil.Paner.Surg. -1995.- vol.2. P.72-76.

98. Acute obstructive cholangitis after transarterial chemoembolization: the effect of percutaneous transhepatic removal'of tumor fragment / KH Choi,.YK Cho, JK An et al.// Korean J Radiol. -2009.- Vol.'l0(2). P.197-201

99. Afferent loop obstruction treated by percutaneous transhepatic insertion of an expandable metallic stent / H Yoshida, Y Mamada, N Taniai et al.// Hepatogastroenterology.- 2008. 55(86-87). - P. 1767-1769.

100. Agressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma / Y Nimura, M Nagino, I Kamiya et al.// Hep.Bil.Paner.Surg.- 1998. Vol.5. -P.52-61.

101. Akamatsu N. Preoperative evaluation of the longitudinal spread' of extrahepatic bile duct cancer using multidetector. computed tomography / N Akamatsu, Y Sugawara, H Osada // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009. -№16(2).-P.216-222.

102. Ampullary carcinoma: effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome / SA Abdullah, T Gupta, KA Jaafar et al. // World J Gastroenterol. -2009.- T21, №15(23).-P.2908-2912.

103. Bahra M. Surgical palliation of advanced pancreatic cancer / M Bahra, D Jacob // Recent Results Cancer Res. 2008. - №177. - P.l 11-120.

104. Bile Duct jdstruction: radiologic evaluation of level, cause and tumorrespectability / R.N.Gibson, E.Yeung, J.N.Thompson et al.// Radiology. 1986. - vol.160.-P.43-47.

105. Brambs H.J. Die percutan-transhepatishe cholangioscopie. Ein neuer zugang zur diagnostic von tumoren dir gallenwege / H.J.Brambs, H.G.Leser, R.Salm. // Radiologie. 1987.-Vol.27.-P.225-228.

106. Cancer statistics / SL Parker, T Tong, S Bolden et al.// CA Cancer J Clin.1997. -47.-P.5-27.119: Cancer statistics, 1998 / SH Landis, T Murray, S Bolden et al.// CA Cancer J Clin. 1998. - N48(6). - P.29.

107. Cancer statistics, 2001 / R.T.Greenlee, M.B.Hill-Harmon, T. Murray et al. // CA Cancer J. Clin. 2001. - V.51. - N 15. - P.36.

108. Clinical outcome of malignant biliary obstruction caused by metastatic gastric cancer / K Migita, A. Watanabe, T Yoshioka et al. // World J' Surg. 2009; -33(11). — P.2396-2402.

109. Complications of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with dilated and nondilated intrahepatic bile ducts / A Weber, J Gaa, B Rosea et al. // Eur J Radiol. 2009 Dec. -72(3). - P.412-417.

110. Computed Tomography of hilar cholangiocarcinoma: a new sign / D;H.Carr, N.S.Hadjis, A.P.Hemigway et al. // A.J.R. 1990. - Vol 145. - P.53-56.

111. Contrast-enhanced ultrasound-guided percutaneous cholangiography and cholangiodrainage (CEUS-PTCD) / A Ignee, U Baum, G Schuessler et al.// Endoscopy. 2009. - 41(8). - P.725-726.

112. Cotton P.B. Management of malignant bile duct obstruction / P.B.Cotton. // J.Gastroenterol. Hepatol. 1990. - Suppl.l. -P.63-77.

113. Covey AM. Percutaneous transhepatic biliary drainage / AM Covey, KT Brown. // Tech Vase Interv Radiol. 2008 Mar. - Vol.11(1). - P. 14-20.

114. Das A. Endoscopic Palliation for inoperable Pancreatic Cancer / A Das, Sivak, M.V.Jr.// Cancer Control. 2000. - №7(5). - P.452-457.

115. Diagnosis and initial management of cholangiocarcinoma with obstructive jaundice / T Tajiri, H Yoshida, Y Mamada et al'.// World J Gastroenterol. 2008' May 21. -14(19). -P.3000-3005.

116. Diagnostic videocholangioscopy using narrow-band- imaging and, recanalization by rendezvous technique for difficult benign biliary stricture / T Itoi, K Ishii, S Tsuji et al.// Dig Endosc. 2009 Jul. -Vol.21. - P.108-112.

117. Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy-assotiated morbidity in 300 Consecutive Patients / P.W.T.Pisters, W.A.Hudec, K.R.Hess et al.// Annals of Surgery. 2001. - Vol 234; 1. -P.47-55.

118. Efficacy of preoperative endoscopic nasobiliary drainage for hilar cholangiocarcinoma / N Arakura; M-Takayama, Y Ozaki fet al.// J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009. - №16(4). - P.473-477.

119. Endoscopic or percutaneous biliary drainage for gallbladder cancer: a randomized trial and quality of life assessment / SS Saluja, M Gulati, PK Garg et al. // Clin Gastroenterol Hepatol.- 2008 Aug. -6(8). P.944-950.

120. Endoscopic and percutaneous preoperative biliary drainage in patients with suspected hilar cholangiocarcinoma / J J Kloek, NA van der Gaag, Y Aziz et al.// J Gastrointest Surg.- 2010 Jan. 14(1). -P.l 19-125.

121. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided transhepatic anterograde self-expandable metal stent (SEMS) placement across malignant biliary obstruction / T Nguyen-Tang, KF Binmoeller, A Sanchez-Yague et al. // Endoscopy.- 2010. 42(3). -P.232-236.

122. EUS-guided biliary drainage with one-step placement of a fully covered metal stent for malignant biliary obstruction: a prospective feasibility study / H Park do, JE Koo, J Oh et al. // Am J Gastroenterol.- 2009. -104(9). P.2168-2174.

123. Experience from surgical resection for 48 cases of hilar cholangiocarcinoma / SW Cai, WD Duan, Z Liu et al.// Zhonghua Wai Ke Za Zhi.- 2009 Aug. -Vol.l;47(15).-P.l 138-1141.

124. Extrahepatic bile duct carcinoma: a western experience with 118 consecutive patients./ J.F.Doglietto, S.Alfieri, F.Pacelly et al.// Hepatogastroenterology. -2000. №32. — P.349-354.

125. Extrahepatic biliary diseases 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / M.G.Lee, H.J. Lee, M.N.Kim et al.// Radiology. 1997. - Vol 202(3). - P.663-669.

126. Flowcharts for the management of biliary tract and ampullary carcinomas / S Miyakawa, S Ishihara, T Takada et al.// J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008. -N15(1). —P.7-14.

127. Fractures of self-expanding metallic stents in periampullary malignant biliary obstruction / IC Rasmussen, U Dahlstrand, G Sandblom et al.// Acta Radiol. -2009. 50(7).— P.730-737.

128. Fujita N. Endoscopic management of biliary malignancies./ N. Fujita.// GastrointestEndosc Clin N Am. 2008 Jul. - №18(3). -P.565-579.

129. Geer R.J. Prognostic indicators for survival after resection of pancreaticadenocarcinoma / RJ.Geer, MJF.Brennan. // Am J Surg. 1993. - vol. 165. - P.68-72.

130. Hanada K. Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy for palliative biliary drainage in cases with inoperable pancreas head carcinoma / K Hanada, T Iiboshi, Y Ishii.// Dig Endosc.- 2009.- 21 Suppl 1. P.75-78.

131. Hatfield A R W. Palliation of malignant obstructive jaundice surgery or stent./ A R W Hatfield. // Gut. - 1990. - N31. - P.1339-1340.

132. Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor): up-to-date radiologic diagnosis, intervention and treatment possibilities / JP Goltz, W Kenn, D Hahn et al:.// Dtsch Med.Wochenschr.- 2009 May. №134(19). - P.985-988.

133. Interventional management of severe complications after percutaneous transhepatic cholangic drainage and percutaneous implantation of biliary stents / YK Gu, WJ Fan, HW Wei et al.// Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008. - 11. -88(41).-P.2916-2919.

134. Intrahepatic Cholangiocarcinoma / Cbu Kent-Man, C.S.Lai Edward, Sabab Al-Hadeedi et al.// World J.Surg. 1997. - Vol.21. - P.301-306.

135. Intrahepatic Cholangiocfrcinoma: Rising Frequency, Improved Survival, and Determinants of Outcome After Resection / I.Endo, M.Gonen, A.Yopp et al.// Ann. Surg.- 2008.- V. 248 (1).- P.84-96.

136. Inui K. Differential diagnosis and treatment of biliary strictures / K Inui,. J Yoshino, H Miyoshi. // Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 7(11 Suppl). - P.79-83.

137. Itoi T. Diagnostic value of image-enhanced video cholangiopancreatoscopy / T Itoi, H Neuhaus, YK Chen. // Gastrointest Endosc Clin N Am.- 2009. 19(4). -P.557-566.

138. Iugiyama M. Bile duct carcinoma without jaundice: clues to early diagnosis I M Iugiyama. // Hepato-Gastroenterol. 1997. - Vol44. - P.1477-1483.

139. Kandarpa K. Handbook of Interventional Radiologic Procedures. / Kandarpa K, Aruny J.E. 3th ed. - Philadelphia :Lippincott Williams & Wilkins, 2001.-456p.

140. Kim JH. Clinical1 feasibility and usefulness of CT fluoroscopy-guided percutaneous transhepatic biliary drainage in emergency patients with acute obstructive cholangitis / JH Kim. // Korean J Radiol.- 2009. 10(2). - P. 144-149.

141. Kozarek RA. Inflammation and carcinogenesis of the biliary tract: update on endoscopic treatment / RA Kozarek. // Clin Gastroenterol Hepatol.- 2009 Nov. -07(11 Suppl). — P.89-94.

142. Krokidis ME. Percutaneous Transcholecystic Placement of an ePTFE/FEP-Covered Stent in the Common Bile Duct /ME Krokidis, AA Hatzidakis. // Cardiovasc Intervent Radiol. 2009. - N5. - P.79-82.

143. Long-term outcome of interventional therapy for malignant biliary obstruction: a retrospective analysis of 109 cases / MQ Li, JX Zhang, CH Lu et al.// Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008. - 88(39). - P.2743-2747.

144. Magnetic compression biliary-enteric anastomosis for palliation of obstructive jaundice: initial clinical results / M Avaliani, N Chigogidze, A Nechipai et al.// J Vase Interv Radiol. 2009. - №20(5). - P.614-623.

145. Magnetic resonance for evaluation of obstructive jaundice / Y Isbizaky, T Wakayama, Y Okada et al.// Amer.J.Gastroenterol. 1993. - Vol.88. - P.2072-2077.

146. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy / JX.Cameron, H.A.Pitt, M.J.Zinner et al.// Amer.J.Surg. 1990. — vol.159.-P.91-98.

147. Meiler MT. Outcomes in percutaneous stenting of non-hepato-biliary/pancreatic malignant jaundice / MT Meiler, GR Arts, JR Dean.// Eur J Cancer Care (Engl).- 2009. N26. - P. 135-138.

148. Modified FOLFOX6 treatment for obstructive jaundice caused by hepatic lymph-node metastasis from liver metastases of rectal cancer—a case report / T1.higuro, T Kitaoka, T Sakimoto et al.// Gan To Kagaku Ryoho. 2008 Nov. -35(12).-P.2138-2140.

149. Nagino M. Preoperative biliary drainage for biliaiy tract and ampullary carcinomas. / M!Nagino, T Takada, M Miyazaki // J Hepatobiliary Pancreat Surg.-2008. 15(1). -P.25-30.

150. National patterns of care for pancreatic cancer: results of a survey by the Commission on Cancer / R.H.Janes, J.F.Niederhuber, J.S.Chmiel et al.// Ann. Surg. 1996. - 223. -P.261.

151. Neoplazm of the hepatic hilum: the role of resection / G.M.Gazzaniga, M.Filauro, C.Bagarolo et al:.// Hepato-Gastroenterol.- 1993. Vol.40. - P.244-248.

152. Niedergethmann M. Palliative therapy of malignant obstructive jaundice: medical procedures facilitating live with a tumour / M.Niedergethmann. // MMW Fortschr Med. 2009 Dec 3. -151(49-50). -P.40-42.

153. Nimura Y. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma (Pro) / Y Nimura. // HPB (Oxford). -2008. 10(2). - P. BOBS.

154. Nimura Y. Staging of biliary carcinoma: Cholangiography and Cholangioscopy / YNimura. // Endoscopy.- 1993. Vol.25. -P.76-80.

155. Outcome of second interventions for occluded metallic stents in patients with malignant biliary obstruction / W Ridtitid, R'Rerknimitr, A Janchai et al. // Surg Endosc.- 2010. — N2. P.59-63

156. Pancreatic head carcinoma: clinical analysis of 189 cases / YP Hua, LJ Liang, BG Peng et al.// Hepatobiliary Pancreat Dis Int. -2009 Feb. 8(1). - P.79-84.

157. Picblmayr R. Surgical treatment in proximal bile duct cancer. A single-centre experience / R Picblmayr, A Weimann, J Klempnauer // Ann.Surg.- 1996. — Vol.224.-P.628-638.

158. Plastic endoprosthesis . versus metal stents in the palliative treatment of malignant hilar biliary obstruction: A prospective and randomized: trial /HJ Wagner, K Knyrim, N Vakil et all.// Endoscopy.-1993.-25.- P.213-218.

159. Pomerantz BJ. Biliary tract interventions / BJ Pomerantz. // Tech Vase Interv Radiol.- 2009 Jun. -12(2). P. 162-170.

160. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice / Q Wang, KS Gurusamy, H Lin et al.// Cochrane Database Syst Rev.- 2008 Jul. 16(3). -P345-356.

161. Prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin: a multicenter randomized trial / V De Ledinghen, B Person, JL Legoux et al.// DigDis Sci.-2000 Jan.- №45(1).-P. 145-150.

162. Primary patency of percutaneously inserted self-expanding metallic stents in patients with malignant biliary obstruction / U Dahlstrand, G Sandblom, LG Eriksson et al.// HPB (Oxford).- 2009. Vol.11(4). - P.358-363.

163. Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Transhepatic Cholangiography, Biliary Drainage; and Percutaneous Cholecystostomy / WE

164. Resection of Hilar. Cholangiocarcinoma: Concomitant Liver Resection Decreases Hepatic Recurrence / F Ito, R Agni, R Rettammel et ah.// Ann. Surg. -2008.- V. 248 (2).- P.273-279.

165. Results of surgical treatment in ampularry and pancreatic carcinoma and prognosis parameters after RO-resection / K Ridwelski, F Meyer, U Schmidt et al.// Int J Radiat Oncol Biol Phys.- 2005. 63(4). - P. 1060-1066.

166. Role of liver transplantation in cancer therapy / S Iwatsuki, R.D.Gordon, B.W.Sbaw et al.// Ann.Surg. 1985. - Vol.202. - P.401-407.

167. Role of percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with obstructive jaundice caused by local- recurrence of gastric cancer / T.Makino, K Fujitani, T Tsujinaka et al.// Hepatogastroenterology. 2008 Jan-Feb. - 55(81). -P.54-57.

168. Small pancreatic carcinoma misdiagnosed as superficially spreading cholangiocarcinoma / T Igami, Y Yokoyama, H Nishio et al.// J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2009. - 16(4) . - P.579-584.

169. Soehendra N. Palliative gallengangdrainage / N Soehendra, V Reynders-Frederix. // Dtsch Med Wochenschr- 1979. 104. -P.206-209.

170. Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas / T Tsuyuguchi, T Takada, M Miyazaki et al. // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008. - 15(1). - P.69-73.

171. Surgical palliation- of unresectable pancreatic head cancer in elderly patients /SI Hwang, HO Kim, BH Son et al. // World J Gastroenterol. 2009 Feb 28. - 15(8).1. P.978-982.

172. Surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma of Bismuth-Corlette type IV / Y He, ZH Li, JX Cai et al.// Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009 Augl. -47(15). -P.l 151-1154.

173. Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the new era: the Asan experience / SG Lee, GW Song, S Hwang et al.// J Hepatobiliary Pancreat Surg.-2009 Oct 23. N5 (1). - P.4 345-349.

174. The usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopy for identifying malignancies in distal common corrected. bile duct strictures / EH Kim, HJ Kim, HC Oh [et al.]// J Korean Med Sei. 2008: - N23(4). -P.579-85.

175. Tsai HM. Factors relating to the short term effectiveness of percutaneous biliary drainage for hilar, cholangiocarcinoma / HM Tsai, CH Chuang, XZ Lin // World J Gastroenterol. 2009 Nov 7. -15(41). - P.5206-5210

176. Tsao J.I. Management of hilar cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese experience / J.I.Tsao, Y Nimura, I Kamiya // Ann.Surg.- 2000. vol 232 (2). - P.166-174.

177. Tumors of the ampulla of vater: histopathologic classification and predictors of survival / J.T.Carter, J.P.Grenert, L.Rubenstein et al.// J Am Coll Surg.- 2008 Aug. Vol.207(2). - P.210-218.

178. Ursodeoxycholic acid and/or antibiotics for prevention of biliary stent occlusion / D Galandi, G Schwarzer, D Bassler et al.// Cochrane Database Syst Rev. 2002. - (3). -CD003043.

179. Washburn W.K. Aggressive surgical resection for cholangiocarcinoma / WK Washburn, WD Lewis, RL Jenkins. // Arch.surg.- 1995. 130.- P.270-276.

180. Xu Q. Treatment of a patient with obstructive jaundice and extrahepatic portal hypertension / Q Xu, L Gu, ZY Wu. // Hepatobiliary Pancreat Dis Int.- 2009. -8(4). — P.428-430.

181. Yamao K. EUS-guided choledochoduodenostomy for palliative biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction: results of long-term follow-up / K Yamao, V Bhatia, N Mizuno // Endoscopy. 2008 Apr. -40(4). -P.340-342.

182. Yasumoto T. Percutaneous transcholecystic metallic stent placement for malignant obstruction of the common bile duct: preliminary clinical evaluation / T Yasumoto, S Yokoyama, K Nagaike // J Vase Interv Radiol. 2010 Feb. -21(2). -P.252-258.

183. Yu P. Clinical analysis of the peri-operative complications following percutaneous transhepatic biliary drainage or stent implantation / P Yu, DK Dai, XJ Qian. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2009 Dec. -31(12). -P.923-924.