Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение механической желтухи в условиях неотложной хирургии

На правах рукописи

Пахомова Регина Александровна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В УСЛОВИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031Т0798

г Красноярск 2008 г

003170798

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального обучения «Красноярская государственная медицинская академия имени профессора В Ф Войно--Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Белобородое Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Доктор медицинских наук,

профессор Петрушке Станислав Иванович

Ведущая организация:

Челябинская государственная медицинская академия

Защита состоится 18 июня 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф В Ф Войно-Ясенецкого Росздрава» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Красноярской государственной медицинской академии им проф ВФ Войно-Ясенецкого (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка 1)

Автореферат разослан «_16_» мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент КочетоваЛ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Синдром механической желтухи (СМЖ) является собирательным понятием и характеризуется желчной гипертензией с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, холангиоэктазией, изменением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом клинических симптомов (потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, потеря массы тела, боли в животе, гипертермия, диарея, ано-рексия, общая слабость, недомогание) [ЮС Винник и соавт, 2003, МИ Гульман и соавт , 2006, С Г Шаповальянц и соавт., 2004, Б Н Жуков и соавт, 2002, J М Limboch et al, 2000]

Патология билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), осложненная СМЖ, среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту и в последние годы не имеет тенденции к снижению [МИ Гульман и соавт, 1999, В К Гостищев и соавт, 2001]

Диагностика патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, до сих пор представляет определенные трудности Даже в специализированных лечебных учреждениях при использовании современных диагностических методов удается предположить истинную причину СМЖ только в 60-85% наблюдений [М М Винокуров, 2002, Н А Кузнецов и соавт, 2003, И С Малков и соавт, 2004, Э И Гальперин и соавт, 2006]

При нарастании печеночной недостаточности в условиях СМЖ часто недостаточно времени для углубленной диагностики, что определяет необходимость ранних оперативных вмешательств на высоте клинических проявлений СМЖ В подобных случаях сложные диагностические задачи приходится решать непосредственно во время операции [С А Дадвани и соавт, 2000, Н А Кузнецов и соавт , 2003]

До настоящего времени вопрос о выборе оптимальной лечебной тактики при СМЖ окончательно не решен Консервативные мероприятия, направленные на улучшение и восстановление функции печени, носят, как правило, вспомогательный характер Решающим является оперативное вмешательство Несмотря на достижения интенсивной терапии и хирургии желчных путей, при острых патологических состояниях БПДЗ летальность достигает 12-20%, а при печеночной недостаточности - 50-70% [А Д Тимошин и соавт, 2004, Р Б Мумладзе и соавт, 2005, В И Малярчук и соавт, 2006]

Выбор метода лечения имеет важное значение для устранения проявлений СМЖ Однако, по этому вопросу отсутствует единое мнение Так как основной задачей является декомпрессия желчных путей, то выбору способа отведения желчи не придается особого значения Высокая послеоперационная летальность и частота осложнений не оправдывают подобного подхода [А С Балалы-кин и соавт, 2004, С К Хохлов и соавт , 2004]

Приведенные данные свидетельствуют о том, что вопросы диагностики и лечебной тактики при СМЖ в условиях ургентной хирургии нуждаются в дальнейшей разработке

Цель исследования - повысить эффективность дифференциальной диагностики и хирургического лечения при синдроме механической желтухи в условиях оказания неотложной помощи

Задачи исследования

1 Оценить дифференциально-диагностические возможности основных методов исследования при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи

2 Разработать и внедрить диагностический алгоритм при синдроме механической желтухи на основе комплексной оценки эффективности основных методов исследования

3 Повысить эффективность лечения больных с синдромом механической желтухи за счет сочетанного использования эндоскопической папиллос-финктеротомии и оригинального билиарного эндопротеза

4 Определить эффективность лечения больных синдромом механической желтухи с учетом предлагаемого алгоритма диагностики и лечения

Научная новизна исследования

При комплексной математической обработке данных выявлены диагностические характеристики основных методов исследования при патологии би-лиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи На основе оценки значимости основных методов исследования разработан диагностический алгоритм, позволяющий повысить эффективность дифференциальной диагностики при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи Впервые предложен би-лиарный эндопротез оригинальной конструкции для коррекции желчной ги-пертензии, позволяющий при сочетанном применении с эндоскопической па-пиллосфинктеротомией повысить эффективность устранения холестаза Доказано, что использование диагностического и лечебного алгоритмов повышает результаты лечения синдрома механической желтухи Практическая значимость работы

На основании анализа клинико-анамнестических, лабораторных данных, результатов инструментальных методов исследования и сочетанного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндопротезиро-вания разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с синдромом механической желтухи

Внедрение результатов в практику

Метод эндопротезирования и лечебно-диагностический алгоритм внедрены в хирургическом отделении №1 МУЗ ГКБ №6 г Красноярска

Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО Крас-ГМА им проф В Ф Войно-Ясенецкого Издано учебное пособие «Желчнока-

менная болезнь и ее осложнения»

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предлагаемый диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики при патологии билиопанкреатодуо-денальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи

2 Внедрение разработанного лечебно! о ша оритма у больных с синдромом механической желтухи улучшает результаты лечения

3 Сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует сокращению сроков устранения желчной гипертензии и стационарного лечения больных

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах заседания Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2007, 2008), Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», посвященной памяти В Ф Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007), V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию проф Ю С Винника (Красноярск, 2008), III Международной Пироговской студенческой (секция молодых ученых) научной медицинской конференции (Москва, 2008)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из низ 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Получен патент РФ на полезную модель Получено два удостоверения на рационализаторские предложения

Личный вклад автора. Работа является самостоятельным трудом соискателя Автором лично разработан дизайн исследования, реализация основных его этапов, систематизация материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 6 рисунками Библиография включает 149 источников, из них 110 отечественных и 39 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на анализе результатов обследования и хирургического лечения 398 больных с патологией БПДЗ, осложненной СМЖ, на базе хирургического отделения №1 МУЗ «Городская клиническая больница №6 имени Н С Карповича» г Красноярска в период 2004 - 2007 гг.

В структуре доброкачественных заболеваний БПДЗ, обусловивших разви-

тие СМЖ, превалировала ЖКБ, осложненная XJT (189, 47,5±2,5%) Несколько реже (107, 26,9±2,2%) выявляли дСВЖП, в том числе «на фоне» ЖКБ Хронический индуративный панкреатит (ХИЛ) установлен у 7 (1,7±0,6%) больных В группе больных со злокачественными новообразованиями БПДЗ чаще выявляли ОПЖ (71, 17,8±1,9%) и значительно реже - ОБС (11, 6,1 ±1,2%) Все больные были в возрасте от 15 до 93 лет

Для оценки эффективности алгоритмов диагностики и лечения у больных с СМЖ, обусловленной патологией БПДЗ, сформированы две клинические группы Группу клинического сравнения (ГКС) составили 80 больных, оперированных в период 2004-2005 гг Основную группу (ОГ) составили 109 больных, оперированных в период 2006-2007 гг Распределение больных по группам представлено в таблице 1

Таблица 1

Соотношение основных параметров у больных ОГ и ГКС_

Показатель Группы больных Р»

ГКС (п=80) ОГ (п=109)

Медиана 25% 75% Медиана 25% 75%

Билирубин 84,5 49,7 120 8 100,1 57,4 145,2 р„=0 2609

АЛТ 106,0 54,7 190,4 92,3 51,2 172,9 р„=0,1169

ACT 55 3 37,4 120 4 58,1 35,7 79,8 р„=0,5616

Показатель Абс (%±S%) Абс. (% ±S%) Р

Пол (мужчины) 35 (43,8±5,6) 35 (32,1±4,5) р=0,1227

Кол-во больных старше 60 лет 58 (72,5±5,0) 81 (74,3±4,2) р=0,6994

Количество больных с длительностью заболевания отО до 72 часов 51 (63,8±5,4) 29(26,6±4,3) р=0,3167

свыше 72 часов 77 (96,3±2,1) 32 (29,3±4,4)

Доброкачественные заболевания БПДЗ 60 (75,0±4,9) 92 (84,4±3,5) р—0,1075

Злокачественные новообразования БПДЗ 20 (25,0±4,9) 17(15,6±3,5)

Кочичество больных с сердечно-сосудис гыми заболеваниями 25 (31,3 ±5,2%) 43 (39,5 ±4,7%) р=0,2459

Таким образом, обе группы больных были сопоставимы по характеру патологии БПДЗ, полу, возрасту, степени выраженности желтухи (уровню средних значений показателей общего билирубина, AJIT, ACT) и характеру сопутствующей патологии (р > 0,05)

При обследовании больных с патологией БПДЗ были использованы анамнестические, клинические, биохимические, рентгенологические, ультразвуко-

вой, эндоскопические и морфологические методы исследования

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, определение в крови общего белка и его фракций, сахара, показателей водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, билирубина, активности амилазы и транаминаз (АЛТ и ACT), ЩФ [А И Карпиченко, 1999] Всем больным проводили решгенографию ли ких и элсетрокардиографию

Ультразвуковое исследование (УЗИ) opianoe брюшной полости выполняли на аппарате «LOGOQ-9»

Фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) выполняли с помощью эндоскопа фирмы «Olimpus»

Эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) проводили по традиционной методике с использованием дуоденоскопа фирмы «Olimpus»

Компьютерную томографию (КТ) осуществляли аппаратом СТМАХ-640 фирмы «General Electric» при значительных затруднениях в топической диагностике патологии БПДЗ, осложненной СМЖ

Верификация диагноза при опухолях БПДЗ выполнялась с использованием открытой биопсии лимфоузлов и первичной опухоли, конюляционной и аспирационной биопсией, при гистологическом исследовании послеоперационных препаратов

Все данные анализировали методами вариационной статистики (С Гланц, 1998) Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова - Смирнова (Е Н Шиган, 1986) При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп - односторонний критерий Стьюдента Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (т) Если распределение существенно отличалось от нормального, использовали непараметрические методы - оценку разности средних с помощью критерия Манна - Уитни При ненормальном распределении количественные показатели приводились в значении медианы с указанием области 50% квартиля М* (range) Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия %2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента Степень отличий считали значимой при р < 0,05 Расчет основных характеристик диагностических методов производили в соответствии с требованиями CONSORT (1996) Рассчитывали чувствительность, специфичность, точность, прогностическую ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦОР)

ИП+ИО „ ИП Точность=-— Чувствительность=-

п

Специфичность =

ИП+ЛО

ИО

ИО

ИО+ЛП

ИО + ЛО

ИП - истинноположительный, ИО - истинноотрицательный, ЛП - ложнопо-ложительный, ЛО - ложноотрицательный результаты, п - общее число наблюдений

При оценке эффективности предлагаемого метода лечения определяли снижение абсолютного риска (САР), относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР) неблагоприятного исхода по специальным формулам (С Е Бащинский, 1997)

САР = частота исходов в ГКС - частота исходов в ОГ

ОР = частота исхода в ОГ частота исхода в ГКС

СОР= _СМ_ х 100%

частота исхода в ГКС

Математическая обработка результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ «81а11зика 6 0» на персональном компьютере.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При оценке клинико-анамнестических данных учитывали продолжительность основного заболевания и эпизодов желтухи, характер окраски кожных покровов, слизистых и склер, размеры печени, селезенки, желчного пузыря, наличие симптомов портальной гипертензии и холангита При анализе этих результатов установлено, что они не позволяют определить характер разной патологии БПДЗ, осложненной СМЖ Так как проявления указанных признаков в двух группах больных однотипны, нами проведен расчет основных характеристик дифференциальной диагностики при 1) ЖКБ, ХЛ и дСВЖП и 2) ХИП, ОПЖиОБС

Вначале проведен расчет частоты ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов (табл 1), а в последующем - диагностических характеристик с учетом клинико-анамнестических данных в обеих группах (табл 2)

Таблица 1

Частота ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов при учете клинико-анамнестических

Клинические группы Показатели

ИП ИО ЛП ЛО

ЖКБ, ХЛ и дСВЖП (п=296) 263 83 19 33

ХИП, ОПЖ и ОБС (п=Ю2) 83 263 33 19

Полученные результаты свидетельствуют о возможности дополнительного использования клинико-анамнестических данных при обследовании больных с патологией БПДЗ, осложненной СМЖ.

Таблица 2

Основные характеристики дифференциальной диагностики при учете клини-

Показатель ЖКБ, ХЛ н дСВЖП ХИП, ОПЖ или ОБС

4>вствтелыюсть 88,9% 81,4%

Специфичность 81,4% 88,9%

Точность 86,9% 86,9%

ПЦПР 93,3% 71,6%

ПЦОР 71,6% 93,3%

Лабораторные тесты дополнительно включали клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели ферментов (амилаза крови, диастаза мочи), уровень и продолжительность гипербилирубинемии с дополнительным определением показателей непрямой и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, уровень ЩФ, АЛТ, ACT

Предварительный сравнительный анализ данных средних значений лабораторных показателей (общий билирубин, АЛТ, ACT) показал, что они не могут иметь решающего значения для дифференциальной диагностике характера патологии БПДЗ, осложненной СМЖ Полученные однотипные изменения средних значений показателей общего билирубина дали основание для формирования двух групп больных, В первую группу были включены больные с ЖКБ, ХЛ и дСВЖП, во вторую - больные с ХИП, ОПЖ и ОБС После определения частоты ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов (табл 3) проведен расчет диагностических характеристик (табл 4)

Таблица 3

Частота ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов при учете лабораторных данных

Клинические ■ рупиы Показатели

ИП ИО ЛП ЛО

ЖКБ, ХЛ и дСВЖП (п=296) 289 95 7 7

ХИП, ОПЖ и ОБС (п=102) 95 289 7 7

Таблица 4

Диагностические характеристики при анализе лабораторных

Показатель ЖКБ, ХЛ и дСВЖП ХИП, ОПЖ, ОБС

Чувствительность 97,6% 93,1%

Специфичность 93,1% 97,6%

Точность 96,5% 96,5%

ПЦПР 97 6% 93,1%

ПЦОР 93,1% 97,6%

Полученные результаты свидетельствуют о возможности дополнительного использования лабораторных данных (уровни показателя общего билирубина) при обследовании больных с патологией БПДЗ, осложненной СМЖ

В качестве диагностического скрининга при обследовании больных СМЖ

использовали ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое выполнено у всех 398 больных

Учитывали УЗИ-признаки, основными из которых являются дилатация ВЖП и ее степень, утолщение стенок ВПЖ, конкременты ОЖП, очаговые образования ОЖП с неровными контурами, очаговые образования в головке ПЖ или в печени (гипоэхогенное, изоэхогенное и гиперэхогенное), диффузное увеличение головки ГОК, гепатомегалия На этой основе проведен анализ частоты ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов (табл. 5) и расчет диагностических характеристик метода (табл 6)

Таблица 5

Клинические гр> ппы Показатели

ИП ИО ЛП ЛО

ЖКБ, ХЛ (п=189) 116 167 42 73

дСВЖП (п=107) 70 256 35 37

ХИП (п=7) 4 359 32 3

ОПЖ (п=71) 48 302 25 23

ОБС (п=24) 11 359 15 13

Таблица 6

Диагностические характеристики УЗИ при патологии БЛДЗ

Клинические I рунпы Показатель ЖКБ, ХЛ (п=189) дСВЖП (п=107) ХИП (и-7) ОПЖ (п=71) ОБС (п=24)

Чувствительность 61 4% 65 4% 57,1% 67,6% 45 8%

Специфичность 79 9% 88,0% 91,8% 924% 96,0%

Точность 71,1% 81,9% 91,2% 87,9% 93,0%

ПЦПР 73,4% 66,7% 11,1% 65,8% 42,3%

ЛЦОР 69.6% 87,4% 99,2% 92,9% 96 5%

Таким образом, УЗИ может служить дополнительным методом дифференциальной диагностики при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ По данным УЗИ можно судить о размерах ОЖП, наличии или отсутствии конкрементов в желчных путях, топической локализации очаговых образований в печени или головке поджелудочной железы и не всегда о характере патологии БПДЗ Чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, составляет 62,6% Она наиболее низкая при ОБС (45,8%) и ХИП (57,1%)

Компьютерная томография (КТ) выполнена у 22 больных с СМЖ Учитывая известные данные об особенностях КТ-признаков при злокачественных новообразованиях, ХИП и доброкачественных заболеваниях БПДЗ, расчет основных диагностических характеристик метода и анализ результатов в этих двух группах больных проводили раздельно

Дополнительное использование КТ при доброкачественных заболеваниях БПДЗ, осложненных СМЖ, позволило уточнить диагноз (чувствительность метода) в 42,9±20,2% соответствующих наблюдений При злокачественных новообразованиях БПДЗ, осложненных СМЖ, этот метод позволяет выявить

дополнительные признаки (чувствительность) в 73,3±11,8% наблюдений Специфичность и точность метода при ЖКБ, ХЛ и дСВЖП составили 73,3% и 63,6%, а при ХИП, ОПЖ, ОБС - 42,9% и 63,6% соответственно

Таким образом, КТ может служить дополнительным методом дифференциальной диагностики патологии БПДЗ, осложненной СМЖ По данным КТ можно судить о размерах ОЖП, наличии или отсутствии конкрементов в желчных путях, топическои локализации очаговых образований в печени или головке поджелудочной железы и не всегда о характере патологии БПДЗ Чувствительность КТ в дифференциальной диагностике патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, составляет 63,6%

С помощью фнброгастродуоденоскопии (ФГДС) в условиях СМЖ можно судить о состоянии слизистой оболочки желудка и ДПК, пассаже желчи в ДПК, изменениях в БДС, обнаружить вклиненный в БДС конкремент, а также выявить некоторые косвенные сведения (сдавление органа «из вне», прорастание опухоли в ДПК) ФГДС выполнено у 238 больных На основании установленных признаков проведен анализ частоты ИП, ИО, ЛП, ЛО результатов (табл 7) и расчет диагностических характеристик метода (табл 8)

Таблица 7

Клинические группы Показатечи

ИП ИО ЛП ЛО

ЖКБ ХЛ (п=113) 42 71 54 71

дСВЖП (п=65) 20 136 37 45

ОПЖ (п=41) 23 173 24 18

ОБС (п= 19) 4 185 34 15

Таблица 8

Диагностические характеристики ФГДС при патологии БПДЗ

Клинические группы Показатель ЖКБ, ХЛ (п=113) дСВЖП (п=65) ОПЖ (п=41) ОБС (п=19)

Чувствительность 37 2% 30 8% 56,1% 21,1%

Специфичность 56 8% 78,6% 87,8% 84,5%

Точность 47 5% 65,5% 82,4% 79,4%

ПЦПР 43 8% 35 1% 48 9% 10,5%

ПЦОР 50 0% 75,1% 90 6% 92,5%

Полученные данные позволяют считать ФГДС дополнительным методом дифференциальной диагностики при патологии БПДЗ Чувствительность ФГДС в дифференциальной диагностике при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, составляет 37,4% Чувствительность метода наиболее низкая при ОБС (21,1%) и при дСВЖП (30,8%)

Большое значение в верификации диагноза имеет эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), которую выполнили у 129 больным с СМЖ При анализе данных учитывали наличие дилатации ОЖП, конкрементов в ОЖП, симптома «писчего пера», а также дефекта наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ Установлена частота ИП,

ИО, ЛП, ЛО результатов (табл 9)

Таблица 9

Клинические группы Показатель *

ИП ИО ЛП ЛО

ЖКБ, ХЛ (п=74) 71 49 6 3

дСВЖП (п=24) 20 100 5 4

ОПЖ (п=23) 14 96 10 9

ОБС (п=8) 2 120 1 6

Результаты расчета диагностических характеристик метода представлены в таблице 10

Таблица 10

Диагностические характеристики ЭРХПГ при патологией БПДЗ

Клинические группы Показатель ЖКБ, ХЛ (п=74) дСВЖП (п=24) ОПЖ (п=23) ОБС (п=8)

Чувствительность 96,0% 83,3% 60,9% 25,0%

Специфичность 89,1% 95,2% 90,6% 99,2%

Точность 93,0% 93,0% 85,3% 94,6%

ПЦПР 92,2% 80,0% 58,3% 66,7%

ПЦОР 94,2% 96,2% 91,4% 95,2%

Таким образом, ЭРХПГ обладает наибольшей диагностической ценностью по сравнению с представленными выше методами исследования Однако, метод инвазивен, технически сложен и имеет ряд ограничений ранее перенесенные операции (резекция желудка), наличие полной обтурации БДС или терминального отдела ОЖП опухолью или конкрементом Поэтому ЭРХПГ целесообразно применять в комплексе методов исследования у больных с патологией БПДЗ, осложненных СМЖ, на заключительном этапе Метод особо ценен при дифференциальной диагностике причин препятствия желчеотделению в дистальном отделе ОЖП

Анализ эффективности дооперационной диагностики СМЖ показал, что ценность основных методов исследования имеет определенные ограничения В тоже время при комплексном использовании указанных методов они дополняют друг друга, что позволяет уточнить характер причин патологии БПДЗ Это и определило необходимость разработки и внедрения алгоритма дифференциальной диагностики при СМЖ (рис 1) Примечание

I уровень - предварительное обследование с оценкой клинико-анамнестических данных, применением биохимических исследований крови (уровень общего билирубина и его фракций), УЗИ, ФГДС По полученным

данным выделяем группу больных СМЖ для проведения дальнейшего обследования

II уровень - при неустановленной причине СМЖ использование неинва-зивных дополнительных методы исследования (повторное ФГДС после медикаментозной подготовки, КТ) для уточнения уровня препятствия желчеоттоку и признаков доброкачественных заболеваний или злокачественных новообразований БПДЗ

III уровень - при отсутствии определяющих данных о характере патологии БПДЗ дополнительно используется инвазивным метод - ЭРХПГ. На основании полученных данных осуществлялся выбор хирургической тактики

Все больные с подозрением на СМЖ подлежат госпитализации в хирургическое отделение (п=109)

I Обязательные методы исследования клинико-биохимические исследования «маркеры» гепатита, УЗИ, ФГДС с осмотром БДС

Общая чувствт ель-

нос гь=43,1% 47 из 109 больных ИП-37 из 47 ЛО- 10 из 47 Групповая чувствительность=78,7%

II Дополнительные ШШвщщцые методы исследования повторно ФГДС с осмотром БДС после медикаментозной подготовки, КТ

111 Допр'шшель-ные инвази вные методы исследования ЭРХПГ

Общая чувствитель-ность=22,б% 14 из 62 больных ИП- 11 из 14 ЛО-3 из 14 Групповая чувст ви 1 ельност ь=78,6%

Общая чувствшель-нос!ь=100% 48 из 48 больных ИП-48 из48 'ЛО-О'из 48 Групповая чувствителыюсть=100%

Анализ полученных данных

ИП-96 из 109 больных ЛО- 13 из 109 больных Чувствительность алгоритма=88,1%

1

Признаки механической желтухи, характер патологии

1

Оценка факторов холестаза и выбор хир)ргической тактики

Рис 1 Предлагаемый алгоритм дифференциальной диагностики при СМЖ

Для оценки эффективности дооперационной дифференциальной диагностики с использованием предлагаемого диагностического алгоритма проведен анализ данных в ОГ и ГКС Объем диагностических исследований в ГКС и ОГ представлен в таблице 11

Таблица 11

Объем диагностических исследований, выполненных у больных ГКС и ОГ

Методы исследований ГКС - 2004-2005гг. (п =80) ОГ-2006-2007 п (п =109) Р

УЗИ 80(100) 109(100) 1,0000

ФГДС 54 (67,5 ±5,3) 88 (80,7 ±3,8) 0,0376

кт 4 (5,0 ±2,5) 7 (6,4 ±2,4) 0,6799

ЭРХПГ 17 (21,3 ±4,6) 48 (44,0±4,8) 0,0011

Следует отметить, что у больных ОГ в отличие от ГКС значимо чаще использовали ФГДС (р=0,0376) и ЭРХПГ (р=0,0011), количество случаев применения остальных методов исследования в ОГ и ГКС было одинаковым В ГКС план инструментального обследования строился индивидуально, исходя из данных предварительного клинического обследования В ОГ был применен разработанный диагностический алгоритм

Эффективность комплексной диагностики больных ГКС и ОГ представлена в таблице 12

Таблица 12

Эффективность дифференциальной диагностики у больных ГКС и ОГ

Диатез 2004-2005 гг. ГКС (п=80) Абс (%±$"А,) 2006 - 2007 гг ОГ (п=109) Абс (%±8%) Р

ЖКЕ.ХЛ 20 (54,1±8,3) 51 (92,7±3,5) 0,0001

дСВЖП 12 (54,5±10,9) 29 (85,3±6,2) 0,0112

ХИП 1 (100) 2 (66,7±33,3) 0,5050

ОПЖ 6 (46,2±14,4) 11 (84,6±10,4) 0,0393

ОБС 1 (14,3±14,3) 3 (75,0±25,0) 0,0441

Общая эффективность в I руппах 40 (50,0 ±5,6) 96 (88,1 ±3,1) 0,0001

Дооперационная дифференциальная диагностика патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, в ГКС была эффективна в 50,0 ±5,6%, в ОГ - в 88,1 ±3,1% наблюдений Повышение эффективности дооперационной дифференциальной диагностики в ОГ достоверно (р = 0,0001) по сравнению с данными ГКС

С учетом совокупности данных предлагаемого диагностического алгоритма, проведен расчет его характеристик при разной патологии БПДЗ, осложненной СМЖ При ЖКБ, ХЛ (п=55) чувствительность, специфичность и точность метода составили 92,7%, 94,4% и 93,6%, при дСВЖП (п=34) - 85,3%, 96,0% и 92,7%, при ХИП (п=3) - 66,7%, 98,1% и 97,3%, при ОПЖ (п=13) -84,6%, 96,9% и 95,4%, при ОБС (п=4) - 75,0%, 98,1% и 97,3% соответственно На основе полученных данных вычислена суммарная эффективность

предлагаемого алгоритма диагностики у больных с СМЖ Правильный диагноз при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, (чувствительность метода) установлен в 88,1% наблюдений Специфичность и точность предлагаемого алгоритма диагностики при патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, составляют 97,0% и 95,2% соответственно

Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования предлагаемого диагностического алгоритма при СМЖ

При лечении больных с СМЖ мы придерживаемся двухэтапной тактики Основной задачей первого этапа является ликвидация холестаза и холемии с помощью малоинвазивных эндоскопических вмешательств (ЭПСТ) Рассечение БДС в большинстве случаев выполнено канюляционным способом При неудалимых и «сложных» конкрементах ОЖП, опухолях и выраженной эндо-токсемии дополнительно применяли эндопротезирование (ЭП) ОЖП (патент РФ №55288 «Устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков» от 10 08 2006 г) Применение эндопротеза ускоряет устранение желчной гипертензии и создает благоприятные условия для выполнения второго этапа лечения Устройство для ЭП (рис 2) внепеченочных желчных протоков (ВЖП) состоит из пластмассового трубчатого эндопротеза и проводника

Рис. 2 Устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков (1-металлический наконечник, 2-проводник, 3-съемная муфта, 4- трубчатый, пластмассовый эндопротез, 5-насечки для удержания эндопротеза в ОЖП, 6-отверстия для отвода желчи)

Эндопротез отличается от аналогов тем, что его проксимальный конец представлен металлическим кольцом, перед которым расположены 3-4 отверстия, а на втором его дистальный конец - съемной муфтой На внешней поверхности эндопротеза между отверстиями и муфтой выполнены специальные насечки для фиксации в просвете ОЖП Описанные особенности протеза позволяют легко установить его в ОЖП и обеспечить быстрый отток желчи с ликвидацией проявлений СМЖ Обязательным условием установки эндопротеза в просвет ОЖП является его введение выше уровня препятствия Эндопротез удаляется после купирования холестаза

Показания к оперативному вмешательству, его срочность и вариант выполнения на втором этапе хирургического лечения определяли в зависимости от следующих факторов эффективности первого этапа лечения, характера па-

тологии, состояния больного и сопутствующей патологии

Разработанный лечебный алгоритм (рис 3) у больных с СМЖ включает 2 основных этапа I ЭПСТ (первый этап лечебного алгоритма) При отсутствие эффекта от ЭПСТ дополнительно выполняем ЭП ОЖП II Выбор характера оперативного лечения зависит от результатов первого этапа При эффективном ЭПСТ, ЭП и устранении основных проявлений СМЖ на первом этапе и ликвидации доброкачественного заболевания БПДЗ больного направляли на амбулаторное лечение При устранении проявлений СМЖ у больных ОБС и ОПЖ их направляли в Краевой онкологический диспансер В случаях необходимости второго этапа лечения хирургическое вмешательство выполняли после устранения проявлений СМЖ в отсроченном порядке При сохраняющейся СМЖ оперативное вмешательство выполняли в срочном порядке

Рис 3 Предлагаемый лечебный алгоритм при СМЖ Для оценки эффективности предлагаемого лечебного алгоритма проведен анализ данных в ОГ и ГКС Структура выполненных хирургических вмешательств у больных ОГ и ГКС представлена в таблице 13

С внедрением предлагаемого лечебного алгоритма у больных ОГ (20062007 гг ) изменилась структура оперативных вмешательств Так, у больных ОГ количество миниинвазивных операций (ЭПСТ ±ЭП ОЖП и ЛХЭ) значимо (р=0,0001 и р=0,0006) превышало аналогичный показатель у больных ГКС, а количество выполненных традиционных операций у больных ГКС было значительно (р=0,0001) больше, чем у больных ОГ

Таблица 13

Варианты выполненных оперативных вмешательств у больных ОГ и ГКС

Группы больных Операции ГКС 01=80) Абс (%±8%) ОГ (п=109) Абс (%±$"/о) Р

ЭПСТ 42 (52,5±5 6) 84 (77 1±4,0) р=0,0001

ЭПСТ, ЭП ОЖП 1 (1,3±1 3) 21 (19,3±3,8)

ЛХЭ 13 (16 3±4,2) 43 (39,5±4,7) р=0 0006

ХЛТ дренирование ОЖП 22 (27,5±5,0) 3 (2,8±! 6) р=0,0001

БДА 3 (3 8±1,9) 1 (0,9±0 9)

БДА, ХЭ 12 (15,0±4 0) 5 (4,6±2,0)

ХЭ 1 (1 3±1 3) 2(1,8-11 3)

Диагностическая лапаротомия или лапароскопия, биопсия 2 (2,5±1,8) -

СТД 4 (5,0±2,5) 1 (0,9±0,9)

БДА СТД 2 (2 5±1 8) 2(1 8±1.3)

На первом этапе согласно лечебного алгоритма при СМЖ необходимо выполнять ЭПСТ и ЭП ОЖП (по показаниям) Из 189 больных ОГ и ГКС эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена в 148 наблюдениях (у 22 дополнительно осуществлено ЭП ОЖП) В период лечения больных ГКС (2004-2005 гг ) ЭПСТ не являлось обязательным компонентом, оно было предпринято лишь у 43 (53,8 ±5,6%) из 80 больных Причем только у одного больного было дополнительно использовано ЭП ОЖП В ОГ этот метод был применен на первом этапе лечения у 105 (96,3%±1,8%) из 109 больных, у 4 больных его выполнение оказалось невозможным (у 3 ранее ранее была произведена резекция желудка, один больной отказался) Из 105 больных у 21 ЭПСТ сочеталась с ведением эндопротеза в ОЖП

Эффективность первого этапа лечения у больных ГКС и ОГ была различной В ГКС на первом этапе лечения СМЖ был купирован только в 32 (40,0 ±5,5%) наблюдениях, а в ОГ этот эффект был достигнут в 97 (89,0 ±3,0%) случаях Таким образом, эффективность сочетанного лечения (ЭПСТ и ЭП ОЖП) на первом этапе была достоверно (р=0,0001) выше, чем в ГКС

Второй этап хирургического лечения выполнен у 116 (61,4 ±3,6%) больных ГКС и ОГ После эффективной ЭПСТ, ЭП ОЖП (129) на втором этапе лечения у 56 (ГКС-13 и ОГ-43) больных была выполнена ЛХЭ, у 3 (ГКС-1 и ОГ-2) - ХЭ, а 70 (ГКС-18 и ОГ-52) больных были выписаны из стационара с отсутствием признаков СМЖ При отсутствии эффекта после первого этапа лечения у 60 больных ОГ и ГКС предпринят второй этап лечения Из них у 25 больных ОГ и ГКС выполнено ХЛТ и дренирование ОЖП, у 17 - БДА, у 4 -БДА и ХЭ, у 2 - диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией, у 5 - СТД и у 4 - БДА и СТД

Более высокую эффективность первого этапа хирургического лечения у больных ОГ можно объяснить следующими причинами активным использованием эндоскопических методик (ЭПСТ и ЭП ОЖП) коррекции СМЖ в сочетании с гидравлической препаровкой БДС

Общая продолжительность госпитального периода у больных ГКС соста-

17

вила 19,8 ±1,0 дней, у больных ОГ - 16,4 ±0,9 Госпитальный период оказался значимо короче у больных ОГ (р=0,0007)

У больных ОГ и ГКС уровни основных лабораторных показателей (общий билирубин, AJ1T, ACT) при поступлении в стационар были идентичными (рц=0,1169-0,5616)

Сравнительные данные средних значений показателей общего билирубина, АЛТ и ACT в сыворотке крови у больных ГКС и ОГ на 7 сутки госпитального периода (табл 14)

Таблица 14

Уровень некоторых лабораторных показателей в сыворотке крови больных

ГКС и ОГ на 7 сутки госпитального периода

Показатель Группы больных Р»

ГКС (п=80) ОГ (п=109)

Медиана 25% 75% Медиана 25% 75%

Билирубин 76,5 40,6 116,7 64,8 27,5 91,9 р„=0,0348

АЛТ 77,8 54,8 151,0 43,6 32,4 84,2 р,,=0,0262

ACT 71,2 47,7 109,4 44,9 23,4 81,7 ри=0 0311

Установлено, что у больных ОГ уровни средних значений всех анализируемых лабораторных показателей (общий билирубин, АЛТ, ACT) в сыворотке крови на 7 сутки госпитального периода оказались достоверно (р=0,0262-0,0348) ниже, чем значения этих параметров у больных ГКС

Таким образом, сравнительный анализ показал, что сочетанное применение ЭПСТ и ЭП способствует раннему устранению СМЖ, сокращению сроков стационарного лечения Полученные результаты подтверждают целесообразность применения лечебного алгоритма при лечении СМЖ в условиях неотложной хирургии

Эффективность лечебного алгоритма подтверждают непосредственные и отдаленные результаты в ОГ и ГКС Данные о количестве послеоперационных осложнений и летальности в ОГ и ГКС представлены в таблице 15

Таблица 15.

Частота послеоперационных осложнений и летальности,

связанных с характером операций и основной патологией, в ОГ и ГКС

Группы больных Летальность, осложнения ОГ (11=109) ГКС (п=80) ВСЕГО (п = 189)

Абс (%±S%) Абс. (%±S%) Абс (% ±S%)

Летальность 0(0) 3 (3,8 +2,2) 3(1,6+0,9)

р=0 0416

Всею осложнений 2 (1,8 ±1,3) | 14 (17,5 ±4,3) 16 (8,5 +2,0)

р=0,0001

Раневые осложнения (гематома, серома, нагноение) 1 (0,9 ±0,9) | 5 (6,3 +2,7) 6 (3,2 +0,3)

р=0,0388

Желчеистечение 1(0,9+0,9) | 5 (6,3 ±2,7) 6 (3,2 ±0,3)

р=0,0388

Послеоперационный панкреатит 0(0) | 4 (5,0 ±2,5) 4(2,1 ±1,0)

р=0 0183

Таким образом, в основной группе после двух этапов хирургического лечения осложнения возникли у 2 (1,8 ±1,3%) из 109 больных, в ГКС осложнения имели место у 14 (17,5 ±4,3%) из 80 больных Летальный исход после первого или второго этапов хирургической коррекции наступил у 3 (3,8 ±2,2%) из 80 больных ГКС В ОГ летальных исходов не было

Для выяснения риска развития послеоперационных осложнений в ОГ и ГКС расчитали САР, ОР и СОР НИ по стандартным формулам (С.Е Бащин-ский, 1997) Согласно полученным данным, применение алгоритма способствовало снижению абсолютного риска послеоперационных раневых осложнений на 15,7% ОР НИ (раневых осложнений) в ОГ при сравнительной оценке с данными в ГКС составляет 0,1 (ниже «1»), что соответствует достоверному снижению риска Снижение относительного риска НИ послеоперационных осложнений у больных ОГ составляет 89,7% (более 50%), что соответствует клинически значимому эффекту

Проведена оценка данных эффективности предлагаемого лечебного алгоритма (ОГ) и данных в ГКС по вероятности послеоперационной летальности Оказалось, что использование предлагаемого лечебного алгоритма (ОГ) позволило повысить эффективность лечения и снизить абсолютный риск числа летальных исходов на 3,8% в сравнении с данными в ГКС ОР НИ (летальности) в ОГ при сравнительной оценке с данными в ГКС составляет «0» (ниже «1»), что соответствует достоверному снижению риска СОР НИ послеоперационной летальности у больных ОГ, в сравнении с данными в ГКС, составляет 100% (более 50%), что соответствует клинически значимому эффекту

Таким образом, в результате сравнительной оценки данных в ОГ и ГКС установлено, что использование разработанных алгоритмов диагностики и лечения имеет определенные преимущества в сравнении с существующими традиционными проходами, и могу г быть использованы при СМЖ

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения основывалась на совокупности анамнестических данных и обследования больных

При оценке результатов лечения хорошими считали - полное отсутствие признаков заболевания, рецидива СМЖ, сохранение работоспособности Удовлетворительными результаты считали - существенных жалоб больные не предъявляли, сохранялась трудоспособность, но при более тщательном расспросе выявлялись признаки спаечной болезни, диспепсические явления, раневые послеоперационные осложнения (нагноение, лигатурный свищ) и формирование послеоперационных грыж Неудовлетворительными результатами считали - рецидив основного заболевания, значимое снижение трудоспособности и инвалидизация больных

Для изучения отдаленных результатов наряду с обследованием в стационарно-поликлинических условиях использовали метод анкетирования

Из 189 оперированных больных ОГ и ГКС на заданные в анкете вопросы ответил 141 пациент Из них 5 больных ранее были оперированы по поводу злокачественных новообразований БПДЗ Трое больных из ОГ перенесли радикальную операцию в Краевом онкологическом диспансере, а 2 - из ГКС

умерли Отдаленные результаты анализированы у 136 больных ранее оперированных больных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, осложненных СМЖ, в сроки от 1 до 4 лет после оперативного лечения Средние сроки наблюдения составили 2,5 ±1,3 лет Отдаленные результаты хирургического лечения представлены в таблице 16

Таблица 16

Группы больных ОГ ГКС Р

Результат лечения Абс %±8% Абс. %±8%

Хороший (п=122,89.7 ±2,6%) 84 95,5 ±2 2 38 79,2 ±5,9

Удовлетворительный (п=8, 5,9 ±2,0%) 3 3,4 ±1,9 5 10,4 ±4,5 р=0,0028

Неудовлетворительный (п=6,4.4 ±1,8%) 1 1,1 ±1,1 5 10,4 ±4,5

Всего (п=136, 100%) 88 100% 48 100%

Примечание р - степень отличий показателя по количеству хороших результатов в ОГ и ГКС

Таким образом, при комплексной оценке отдаленных результатов 136 больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, в 89,7 ±2,6% они признаны хорошими, в 5,9 ±2,0% - удовлетворительными и в 4,4 ±1,8% - неудовлетворительными

Для оценки отдаленных результатов лечения больных с СМЖ, у которых были использованы алгоритмы диагностики и лечения, расчеты САР, ОР и СОР НИ по суммарному количеству удовлетворительных и неудовлетворительных отдаленных результатов проведены по стандартным формулам (С Е Бащинский, 1997)

С помощью предлагаемого лечебного алгоритма (ОГ) повышен удельный вес хороших отдаленных результатов и снижен абсолютный риск (САР) удовлетворительных и неудовлетворительных результатов на 16,3% в сравнении с данными в ГКС ОР НИ в ОГ при сравнительной оценке с данными в ГКС составляет 0,22 (ниже «1»), что соответствует достоверному снижению риска СОР НИ у больных ОГ в сравнении с данными в ГКС составляет более 50% (78,4%), что соответствует клинически значимому эффекту

Эффективность (удельный вес хороших отдаленных результатов) в ГКС составила 79,2 ±5,9%, в ОГ - 95,5 ±2,2% наблюдений

Таким образом, использование предлагаемых алгоритмов диагностики и лечения позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики, оптимизировать хирургическую тактику и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с патологией БПДЗ, осложненной СМЖ

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механиче-

ской желтухи, обладает чувствительностью 62,6%, компьютерная томография - 63,6%, фиброгастродуоденоскопия - 37,4%, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография - 82,9%

2 Предлагаемый диагностический алгоритм в определении характера патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, повышает (р < 0,001) чувствительность до 88,1%

3 Использование лечебного алгоритма при сочетанном применении эндоскопической папиллосфииктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует раннему (р < 0,04) устранению проявлений синдрома механической желтухи и сокращению сроков стационарного лечения (с 19,8 ±1,0 дней до 16,4 ±0,9 дней)

4 Разработанные алгоритмы диагностики и лечения при синдроме механической желтухи позволяют снизить абсолютный риск ранних послеоперационных осложнений на 15,5%, относительный риск - на 89,7%, абсолютный риск послеоперационной летальности на 3,8%, относительный риск - на 100%, абсолютный риск неблагоприятного исхода в отдаленной периоде снижается на 16,3%, а относительный - на 78,4%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Предлагаемый диагностический алгоритм может быть применен для дифференциальной диагностики патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи

2 Сочетанное использование эндоскопической папиллосфииктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует раннему устранению проявлений синдрома механической желтухи

3. Разработанный билиарный эндопротез может быть использован для предоперационной подготовки у больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи, а в случаях неоперабельной опухоли этой локализации может обеспечить декомпрессию общего желчного протока

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белобородов, В А Актуальные проблемы холелитиаза в неотложной хирургии диагностика (сообщение 1) /В А Белобородов, РА Пахомова, А А Белобородов//Сиб мед обозрение -2008 -№ 1 -С 9-14

2 Белобородов, В А Актуальные проблемы холелитиаза в неотложной хирургии лечение (сообщение 2) /В А Белобородов, Р А Пахомова, А А Белобородов//Сиб мед обозрение -2008 -№2 -С 9-15

3 Белобородов, В А Желчнокаменная болезнь и ее осложнения учебное пособие /В А Белобородов, Р А Пахомова, А А Белобородов - Красноярск, «Центр печати», 2008 - 180 с

4 Данилина, Ю С Дифференциальная диагностика механической желтухи /Ю С Данилина, Р А Пахомова // Вестн Рос гос мед ун-та - M , 2008 - С 111-112

5 Лечение больных с механической желтухой /В А Белобородов, Е П Данилина, Р А Пахомова, А А Белобородов // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины Сб матер краевой науч-практ конф. - Красноярск, 2007 - С 105-106

6 Пат № 55288 Рос Федерация МПК7, А6Ш1/00, 27/00 Устройство для эндопротезирования внепеченочных желчных протоков /В В Юрченко, Р А Пахомова, ЕА Селезов // заявитель В В Юрченко - №20061038222/22, опубл 10082006г,Бюл №22 -Зс

7 Пахомова, Р А Хирургическая тактика при механической желтухе /Р А Пахомова // Сиб мед обозрение - 2008. - № 1 - С 48-50

8 Пахомова, Р.А Хирургическое лечение механической желтухи /Р А Пахомова, ЮС Данилина//Вести Рос гос мед ун-та -М,2008 - С 132

9 Рац предложение Литоэкстракция конкрементов гепатикохоледоха под контролем лапароскопической холедохоскопии /Р А Пахомова/ МУЗ ГКБ №6 - Красноярск - 1 с - от 26 01 2006, № 2

10 Рац предложение Оптимизированный лечебно-диагностический алгоритм на основе комплексного использования основных современных методов исследований и дополнительного использования малоинвазивных способов декомпрессии общего желчного протока в условиях двухэтапной коррекции синдрома механической желтухи /В А Белобородов, Р А Пахомова/ МУЗ ГКБ №6 -Красноярск - 1 с - от 01 102007,№3

11 Тактика лечения больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой /Р А Пахомова, Е А Селезов, С В Лоншаков и др.//Сиб мед журн -2007 -№3 -С 18-22

12 Тактика лечения больных холедохолитиазом/Е А Селезов, Е П Данилина, Р А. Пахомова и др //Мед акад журн//(Петрозаводск-СПб) -2007 -№1 -С 136-138

13 Факторы риска постпапапиллотомических осложнений /РА Пахомова, В А Белобородов, Е П Данилина и др // Сиб мед обозрение - 2008 - № 2 -С 80-84

14 Хирургическое лечение механической желтухи /В А Белобородов, ЕП Данилина, Р.А Пахомова, П В Базарин // Актуальные вопросы современной хирургии Матер науч -практ конф - M , Красноярск, 2008 - С. 45-47

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

БДА билиодегистивный анастомоз

БДС большой дуоденальный сосочек

БПДЗ билиопанкреатодуоденальная зона

ВЖП внутрипеченочные желчные протоки

ГКС группа клинического сравнения

ГП госпитальный период

дСВЖП дистальные стриктуры или стеноз внепеченочных

22

желчных протоков, в том числе «на фоне» ЖКБ

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ЖП желчный пузырь

ИБС ишемическая болезнь сердца

КТ компьютерная томография

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

лхт лапароскопическая холедохолитотом ия

лхэ лапароскопическая холецистэктомия

мл механической литотрипсии

ни неблагоприятный исход

ОБС опухоль билиарной системы

ог основная группа

ОЖП общий желчный проток

ОПЖ опухоль головки поджелудочной железы

пдр панкреатодуоденальная резекция

ПЖ поджелудочная железа

СМЖ синдром механической желтухи

стд транспеченочное дренирование на сменных дренажах

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскопия

ХДА холедоходуоденоанастомоз

хип хронический индуративный панкреатит

ХЛ холедохолитиаз

хлт холехохолитотомия

ЭРХПГ эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография

хэ холе цистэ ктом ия

ХЭА холедохоэнтероанастомоз

ЧЧХ чрескожная чреспеченочная холангиография

ЩФ щелочная фосфотаза

эп эндопротезирование

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Отпечатано в ООО «Центр печати» 660025 г Красноярск пр Красноярский рабочий 91 e-mail 413880@mail ru тел (3912) 78-38-47, факс (3912) 65-57-77

Подписано в печать 14 05 2008 Формат 60x90/16 Бумага офсетная Тираж 100 экз Заказ №12415052008

Актуальность проблемы

Синдром механической желтухи (СМЖ) является собирательным понятием и характеризуется желчной гипертензией с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, холангиоэктазией, изменением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом клинических симптомов (потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, потеря массы тела, боли в животе, гипертермия, диарея, анорексия, общая слабость, недомогание) [28; 35; 81; 98; 125].

Патология билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), осложненная СМЖ, среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту и в последние годы не имеет тенденции к снижению [2; 22].

Диагностика патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, до сих пор представляет определенные трудности. Даже в специализированных лечебных учреждениях при использовании современных диагностических методов удается предположить истинную причину СМЖ только в 60-85% наблюдений [1; 11; 20; 53].

При нарастании печеночной недостаточности в условиях СМЖ часто недостаточно времени для углубленной диагностики, что определяет необходимость ранних оперативных вмешательств на высоте клинических проявлений СМЖ. В подобных случаях сложные диагностические задачи приходится решать непосредственно во время операции [25; 46].

До настоящего времени вопрос о выборе оптимальной лечебной тактики при СМЖ окончательно не решен. Консервативные мероприятия, направленные на улучшение и восстановление функции печени, носят, как правило, вспомогательный характер. Решающим является оперативное вмешательство. Несмотря на достижения интенсивной терапии и хирургии желчных путей, при острых патологических состояниях БПДЗ летальность достигает 12-20%, а при печеночной недостаточности - 50-70% [13; 60; 69].

Выбор метода лечения имеет важное значение для устранения проявлений СМЖ. Однако, по этому вопросу отсутствует единое мнение. Так как основной задачей является декомпрессия желчных путей, то выбору способа отведения желчи не придается особого значения. Высокая послеоперационная летальность и частота осложнений не оправдывают подобного подхода [105; 110].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что вопросы диагностики и лечебной тактики при СМЖ в условиях ургентной хирургии нуждаются в дальнейшей разработке.

Цель исследования

Повысить эффективность дифференциальной диагностики и хирургического лечения при синдроме механической желтухи в условиях оказания неотложной помощи.

Задачи исследования

1. Оценить дифференциально-диагностические возможности основных методов исследования при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи.

2. Разработать и внедрить диагностический алгоритм при синдроме механической желтухи на основе комплексной оценки эффективности основных методов исследования.

3. Повысить эффективность лечения больных с синдромом механической желтухи за счет сочетанного использования эндоскопической папиллос-финктеротомии и оригинального билиарного эндопротеза.

4. Определить эффективность лечения больных синдромом механической желтухи с учетом предлагаемого алгоритма диагностики и лечения.

Научная новизна исследования

При комплексной математической обработке данных выявлены диагностические характеристики основных методов исследования при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи. На основе оценки значимости основных методов исследования разработан диагностический алгоритм, позволяющий повысить эффективность дифференциальной диагностики при патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи. Впервые предложен билиарный эндопротез оригинальной конструкции для коррекции желчной гипертензии, позволяющий при сочетанном применении с эндоскопической папиллосфинктеротомией повысить эффективность устранения хо-лестаза. Доказано, что использование диагностического и лечебного алгоритмов повышает результаты лечения синдрома механической желтухи.

Практическая значимость работы

На основании анализа клинико-анамнестических, лабораторных данных, результатов инструментальных методов исследования и сочетанного применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндо-протезирования разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм, что способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения больных с синдромом механической желтухи.

Внедрение результатов работы в практику

Метод эндопротезирования и лечебно-диагностический алгоритм внедрены в хирургическом отделении №1 МУЗ ГКБ №6 г. Красноярска.

Теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Издано учебное пособие «Желчнокаменная болезнь и ее осложнения».

Положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый диагностический алгоритм позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики при патологии билиопанкреато-дуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи.

2. Внедрение разработанного лечебного алгоритма у больных с синдромом механической желтухи улучшает результаты лечения.

3. Сочетанное применение эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует сокращению сроков устранения желчной гипертензии и стационарного лечения больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и нашли отражение в материалах: заседания Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, 2007, 2008); Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого и 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию проф. Ю.С. Винника (Красноярск, 2008); III Международной Пироговской студенческой (секция молодых ученых) научной медицинской конференции (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на полезную модель. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения.

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором лично разработан дизайн исследования, реализация основных его этапов, систематизация материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами, 6 рисунками. Библиография включает 149 источников, из них 110 отечественных и 39 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи, обладает чувствительностью 62,6%, компьютерная томография — 63,6%, фиброгастродуоденоскопия — 37,4%, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография - 82,9%.

2. Предлагаемый диагностический алгоритм в определении характера патологии БПДЗ, осложненной СМЖ, повышает (р < 0,001) чувствительность до 88,1%.

3. Использование лечебного алгоритма при сочетанном применении эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует раннему (р < 0,04) устранению проявлений синдрома механической желтухи и сокращению сроков стационарного лечения (с 19,8 ±1,0 дней до 16,4 ±0,9 дней).

4. Разработанные алгоритмы диагностики и лечения при синдроме механической желтухи позволяют снизить абсолютный риск ранних послеоперационных осложнений на 15,5%, относительный риск - на 89,7%, абсолютный риск послеоперационной летальности на 3,8%, относительный риск - на 100%, абсолютный риск неблагоприятного исхода в отдаленной периоде снижается на 16,3%, а относительный - на 78,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагаемый диагностический алгоритм может быть применен для дифференциальной диагностики патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи.

2. Сочетанное использование эндоскопической папиллосфинктеротомии и билиарного эндопротезирования способствует раннему устранению проявлений синдрома механической желтухи.

3. Разработанный билиарный эндопротез может быть использован для предоперационной подготовки у больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи, а в случаях неоперабельной опухоли этой локализации может обеспечить декомпрессию общего желчного протока.