Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом второго типа

На правах рукописи

Меркушенкова Дарья Александровна

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ВТОРОГО ТИПА (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 СЕН 2Щ

Москва-2014 005552510

005552510

Работа выполнена в ГБОУ ДНО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Воробьева Ирина Витальевна Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Парфенова Елена Викторовна

Официальные оппоненты:

Рябцева Алла Алексеевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского, заведующая офтальмологическим отделением.

Гончар Петр Андреевич - доктор медицинских наук, кафедра глазных болезней медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ, профессор. Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН.

Защита диссертации состоится: «_»_2014 года в 10.00 часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19 и на сайте http://www.rmapo.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Актуальность проблем сахарного диабета (СД) и его осложнений не вызывает сомнения ввиду нарастающего распространения СД в России и во всем мире [Аметов A.C., 2008, Дедов И.И., 2009, Сунцов Ю.И., 2011]. Диабетическая ретинопатия (ДР) относится к поздним микрососудистым осложнениям СД и при наличии сопутствующего диабетического макулярного отека (ДМО) независимо от стадии в отсутствии лечения приводит к необратимому снижению остроты зрения в течение двух лет [Балашевич Л.И., 2012].

Поиск новых эффективных подходов к профилактике развития, прогрессирования и лечению диабетического поражения сетчатки определяет высокую актуальность исследования молекулярных основ патогенеза ДР и ДМО, который сегодня рассматривают с позиций патологического ангиогенеза [Hammes Н.-Р., 2010, J. Tombran-Tink, 2012].

Неоваскуляризация является результатом взаимодействия множества биохимических факторов, к наиболее значимым из которых относят фактор роста эндотелия сосудов типа А (VEGF-A) и матриксные металлопротеиназы (ММР), сопровождающие начальные этапы ангиогенеза в сетчатке [Нероев В.В., 2009, Hammes Н.-Р., 2010]. Моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 типа (МСР-1) обладает как ангиогенной, так и провоспалительной активностью, осуществляет регуляцию экспрессии ММР моноцитами и тесно взаимосвязан с эффектами VEGF-A и ММР в патогенезе ДР и ДМО [Carmeliet Р., 2011, Deshmane S.L., 2009].

Слезная жидкость (СЖ) является оптимальной средой для проведения ранней диагностики ДР ввиду доступности и неинвазивности процедуры сбора в клинической практике. Изменения метаболизма при СД 2 типа приводят к изменению состава СЖ [Васа J.T., 2007, Connel Р., 2007]. Такие белки, участвующие в патогенезе ДР, как ß-2-микроглобулин, а-1-антитрипсин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин, факторы роста в СЖ отражают тяжесть диабетического поражения сетчатки и, следовательно, могут являться маркерами различных стадий ДР [Раков С.С., 2002, Оренбуркина О.И., 2007].

На ранних стадиях ДР с ДМО патогенетическими подходами к лечению являются лазерная коагуляция сетчатки (JIKC), анти-

з

VEGF терапия и их комбинация, воздействующие на гипоксию и повышенную сосудистую проницаемость [Massin Р., 2010, Mitchell Р., 2011, Балашевич Л.И., 2012]. Исследования динамики содержания в СЖ VEGF-A, ММР и МСР-1 в зависимости от стадии ДР и ДМО и метода лечения до сих пор не проводили. Проблема взаимосвязи компенсации СД по уровню гликированного гемоглобина (НЬА1С) и содержания маркеров патогенеза ДР и ДМО в СЖ также требует изучения.

Выявление маркеров патогенеза в СЖ в качестве эффективных критериев клинической диагностики ДР и ДМО позволит разработать новые подходы к ранней диагностике и прогнозированию течения ДР и ДМО, учитывающие компенсацию основного заболевания. На основании анализа динамики маркеров патогенеза в СЖ возможно определение наиболее эффективного патогенетического подхода к лечению ДР и ДМО, который позволит получать высокий и стойкий клинический результат у больных СД 2 типа.

Степень разработанности проблемы

Проблема поиска эффективных диагностических маркеров различных стадий ДР в СЖ освещена в работах М.М. Архиповой (2000 г.) и С.С. Ракова (2002 г.). Авторы доказали диагностическую ценность таких маркеров патогенеза ДР, как ß-2-микроглобулин, а-1-антитрипсин, альбумин, трансферрин, гаптоглобин, L-аргинин, оксид азота однако не исследовали ангиогенные факторы.

В работах Б.С. Хышиткуева (2006 г.), J.T. Васа (2007 г.), J. Liu (2010 г.), О.В. Безнос (2012 г.) подтверждена возможность использования СЖ для диагностики ДР и ДМО, однако целью авторов не являлось изучение динамики ангиогенных факторов и протеаз в зависимости от стадии ДР. Выявление критериев диагностики доклинических и ранних стадий ДР и ДМО, которые опираются как на динамику офтальмологических показателей, так и на динамику маркеров патогенеза в СЖ, требует дальнейшего изучения.

В работах O.A. Левкиной (2009 г.), П.А. Ильюхина (2012 г.) исследована проблема и представлены критерии оценки риска геморрагических осложнений хирургического лечения в зависимости от содержания VEGF-A и его антагониста PEDF в СЖ больных с пролиферативной ДР. Работы, в которых проведено систематическое исследование и сопоставление динамики маркеров

патогенеза в СЖ при различных методах лечения ДР и ДМО, в литературе не представлены.

Цель исследования: ранняя диагностика и лечение диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом второго типа на основе оценки маркеров патогенеза.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные и морфологические признаки изменений сетчатки при диабетической ретинопатии с макулопатией у больных сахарным диабетом второго типа.

2. Исследовать отдельные маркеры патогенеза (VEGF-A, МСР-1, ММР-2, ММР-9) в слезной жидкости при диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком.

3. Оценить и сравнить эффективность различных методов лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека (антиангиогенной терапии, лазеркоагуляции сетчатки, их комбинации) на основании динамики маркеров патогенеза (VEGF-А, МСР-1, ММР-2, ММР-9) в слезной жидкости.

4. Оценить взаимосвязь степени тяжести диабетической ретинопатии с макулярным отеком и сахарного диабета по динамике маркеров патогенеза в слезной жидкости и уровню гликированного гемоглобина.

5. Предложить схему патогенетически ориентированного лечения при диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком на основе маркеров патогенеза (VEGF-A, МСР-1, ММР-2, ММР-9) в слезной жидкости.

Материалы и методы исследования

Предметом исследования являлась проблема поиска патогенетически обоснованного подхода к ранней диагностике ДР и ДМО* выбора на основании динамики ключевых офтальмологических и биохимических показателей наиболее эффективного способа лечения ДР и ДМО и ведения пациентов с СД 2 типа.

Объектом исследования являлись 120 пациентов (180 глаз), из которых 105 пациентов (150 глаз) страдали СД 2 типа, 15 пациентов (30 глаз) были здоровы (без СД). Мужчин - 42 (35%), женщин - 78 (65%). Средний возраст составил 63,6±1,3 г.

Офтальмологическое обследование и лечение пациентов проведено на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на базе поликлиники и стационара ГБУЗ ОКБ

ДЗ г. Москвы. Биохимические исследования проведены на базе ФГБОУ ВПО МГУ им. М.В. Ломоносова.

В соответствии с задачами все пациенты были подразделены на 4 группы, сопоставимых по полу и возрасту:

Группа 1 (лазерное лечение): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лазерное лечение (30 человек; 60 глаз).

Группа 2 (анти-VEGF терапия): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лечение ингибитором ангиогенеза ранибизумаб (30 человек, 30 глаз). Согласно показаниям, зарегистрированным в инструкции к препарату Луцентис, на момент проведения исследования выполняли три последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг 1 раз в месяц.

Группа 3 (комбинированное лечение): Пациенты с СД 2 типа с ДР I, II, III и ДМО, получающие лечение ингибитором ангиогенеза (ранибизумаб) в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки (30 человек, 30 глаз).

Группа 4 (контроль): Пациенты с СД 2 типа без ДР (15 человек, 30 глаз) и здоровые лица (без СД) (15 человек, 30 глаз).

Методологическая база исследования включала применение в рамках системного подхода клинического, инструментального, биохимического и статистического методов.

В рамках клинического и инструментального методов применяли рекомендованные ВОЗ для диагностики ДР и ДМО [Офтальмология. Клинические рекомендации, 2009, И.И. Дедов, 2011, Шадричев Ф.Е., 2012] традиционные офтальмологические методы: визометрию, тонометрию, определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), биомикроскопию, офтальмоскопию с линзой Гольдмана и современные методы: фоторегистрацию глазного дна (NM-1000, Nidek, Германия), оптическую когерентную томографию (ОКТ, RTVue-100, OptoVue, США), фундус-микропериметрию (MAIA, CenterVue Spa, Италия) и флуоресцентную ангиографию сетчатки (FF 450 Plus, Carl Zeiss, Германия) по показаниям.

Применение биохимического метода включало взятие у всех пациентов до и в различные сроки после лечения стерильной пипеткой образцов СЖ из нижнего конъюнктивального свода в объеме 100 мкл и определение в образцах уровня VEGF-A (пг/мл; Quantikine ELISA VEGF Immunoassay kit, R&D Systems, CUIA) и

МСР-1 (пг/мл; BD OptEIA ELISA Set, BD Biosciences Pharmingen, CIIIA) методом твердофазного нммуноферментного анализа, активности ММР 2 и 9 типов методом прямой желатиновой зимографии с предварительным вертикальным электрофорезом. Активность фермента определяли в условных единицах (у. е.) при помощи сертифицированной программы для анализа медицинских и биологических изображений ImageJ® (США) для MS Windows.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного обеспечения SPSS Statistics v. 20. Для расчета достоверности отличий использованы t-критерий Стьюдента и Li-критерий Манна-Уитни. Корреляцию оценивали по коэффициенту Пирсона (г). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Методика проведения лазеркоа1уляции сетчатки. JIKC проводили по стандартным методикам «решетки» и панретинальной ЖС [Офтальмология. Клинические рекомендации, 2009, Балашевич Л.И., 2012]. Длительность воздействия импульса при ЛКС по типу «решетки» составляла 0,1-0,2 с, мощность излучения подбирали индивидуально, количество коагулятов за один сеанс составило 100-400 штук. Полный объем панретинальной ЖС составлял до 2000 коагулятов и выполнялся за 3 сеанса с интервалом 7 дней. Мощность излучения подбирали индивидуально, диаметр пятна составил 500 мкм, экспозиция 0,15-0,2 сек, 400-500 коагулятов за сеанс.

Методика интравитреального введения ингибитора ангиогенеза (ИВВИА). Пациенты группы 2 получали ранибизумаб интравитреально по рекомендованной в инструкции к препарату Луцентис на момент проведения исследования схеме, включающей три последовательных инъекции ранибизумаба с интервалом в один месяц. Пациенты группы 3 получали однократную инъекцию ранибизумаба, затем через 2-3 недели панретинальную ЖС.

ИВВИА проводили в условиях стерильной операционной под капельной анестезией при расширенном зрачке после двукратной обработки операционного поля, инсталляции антибиотиков широкого спектра действия через плоскую часть цилиарного тела в 4,0 мм от лимба. После манипуляции проводили инсталляцию антибиотиков широкого спектра действия, контроль зрительных функций, перфузии ДЗН и уровня ВГД. В течение 3 дней до и 7

дней после манипуляции всем пациентам назначали инсталляции антибиотика из группы фторхинолонов.

Теоретической базой исследования являются труды ведущих специалистов в области лазерной хирургии ДР и ДМО A.C. Измайлова, Л.И. Балашевича, L.P. Aiello, Bresnick G.H., труды Ф.Е. Шадричева, М.В. Гацу, Р. Massin, Р. Mitchell, F. Bandello, посвященные проблемам эффективности лазерного и антиангиогенного лечения ДР и ДМО, работы В.В. Нероева, А.Н. Самойлова, O.A. Левкиной, П.А. Ильюхина, N. Ferrara,

H.Р. Hammes, P. Porta, J. Tombran-Tink по исследованию патогенеза различных стадий ДР и ее осложнений, работы С.С. Ракова, Б.С. Хышиткуева, J.T. Baca, J. Liu и других по выявлению маркеров различных стадий ДР в СЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

I. Доказано, что содержание маркеров патогенеза в слезной жидкости при диабетической ретинопатии составляет на доклинической стадии VEGF-A 260-300 пг/мл, МСР-1 80-110 пг/мл, ММР-9 2740-2830 у.е., на непролиферативной стадии с макулярным отеком VEGF-A 301-1400 пг/мл, МСР-1 111-500 пг/мл, ММР-9 2831-6500 у.е., на препролиферативной и пролиферативной стадии с макулярным отеком VEGF-A >1400 пг/мл, МСР-1 >500 пг/мл, ММР-9 >6500 у.е., что позволяет с достоверностью (р<0,05) использовать данные маркеры в качестве диагностических тестов на ранних стадиях диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека.

2. Выявлено, что клинико-функциональное и морфологическое состояние сетчатки при диабетической ретинопатии с макулярным отеком коррелирует с целевым уровнем гликированного гемоглобина и маркерами патогенеза VEGF-A, МСР-1, ММР-9 в слезной жидкости, что позволяет помимо клинических и биохимических показателей учитывать компенсацию сахарного диабета при выборе метода лечения диабетической ретинопатии.

3. Предложена схема подхода к выбору лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, включающая динамику офтальмологических показателей, маркеров патогенеза (VEGF-A, МСР-1, ММР-9) в слезной жидкости и степень тяжести СД по целевому уровню гликированного гемоглобина.

Научная новизна результатов исследования

1. Доказана ценность маркеров патогенеза УЕОБ-А, МСР-1, ММР-9 в слезной жидкости для диагностики доклинических и различных стадий поражения сетчатки при диабетической ретинопатии. Результаты диссертационной работы позволили выявить ангиогенные маркеры патогенеза в слезной жидкости для ранней диагностики ДР и ДМО в отличие от работ О.А. Левкиной (2009 г.), П.А. Ильюхина (2012 г.), где исследовано значение ангиогенных маркеров для прогнозирования геморрагических осложнений при хирургическом лечении поздней пролиферативной стадии ДР.

2. Доказана связь изменений показателей УЕОБ-А, МСР-1, ММР-9 в слезной жидкости с уровнем пикированного гемоглобина, что позволило учесть тяжесть сахарного диабета в выборе метода патогенетического лечения диабетической ретинопатии. Исследование выявленных маркеров патогенеза в слезе в динамике до и в различные сроки на фоне различных методов лечения ДР и ДМО (антиангиогенной терапии, ЛКС, их комбинации) подтвердило корректность их применения в диагностических целях при данной патологии. Аналогичных работ в литературе обнаружено не было.

3. Диагностический подход, основанный на анализе маркеров патогенеза в слезной жидкости (УБвР-А, МСР-1, ММР-2, ММР-9), подтвержден в динамике при различных методах лечения диабетической ретинопатии с диабетическим макулярным отеком (антиангиогенной терапии, лазеркоагуляции сетчатки, их комбинации).

В результате многофакторного корреляционного анализа взаимосвязей офтальмологических показателей, маркеров патогенеза и компенсации сахарного диабета стало возможным учесть тяжесть сахарного диабета в выборе метода патогенетического лечения диабетической ретинопатии. Аналогичных работ в литературе обнаружено не было.

Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическая значимость работы заключается в том, что проведено исследование динамики факторов, принимающих участие в патогенезе ДР и ДМО, у различных групп пациентов (здоровых лиц, больных СД 2 типа без признаков ДР и с различными стадиями ДР и ДМО), а также на фоне различной терапии ДР и ДМО, установлены взаимосвязи состояния сетчатки

при ДР и динамики содержания ключевых патогенетических факторов в СЖ с тяжестью течения СД, что дает возможность разработать для клинической практики комплексный подход к диагностике и лечению ДР и ДМО.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных корреляций для клинической практики предложена схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДР и ДМО на основе динамики маркеров патогенеза (VEGF-A, МСР-1, ММР-9) в СЖ, динамики офтальмологических показателей и тяжести СД 2 типа по целевому уровню гликированного гемоглобина.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, включающего 217 источников: 67 отечественных и 150 зарубежных, списка сокращений. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками, 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ динамики клинико-морфологических и биохимических показателей на фоне различных методов

лечения ДР и ДМО Максимальное увеличение остроты зрения (МКОЗ) было отмечено в группе изолированной и комбинированной с лазером антиангиогенной терапии. Острота зрения в данных группах была сопоставимой на протяжении всего периода наблюдения и к 12 месяцу после лечения составила 0,68±0,01 в группе изолированной анти-VEGF терапии и 0,66±0,03 в группе комбинированной терапии. В лазерной группе также наблюдали повышение остроты зрения, однако к концу периода наблюдения она не поднялась выше 0,55±0,04 (рисунок 1). Показатели КЧСМ и ВГД во всех группах не претерпели значимых изменений на фоне терапии и достоверно не различались.

0.70

0.65

0.60

л 0,55 С

5 0.50 " 0.45 0.40 0.35 0.30

Сравнение лннамнки МКОЗ на фоне применения различных методов лечения ДМО (M±m, р)

-♦-ЛКС -*-ИВВИА —-ИВВИА-ЛКС

0.75

0 I 3 12 месяцы

~ ■ по исходным имчешшм группы не различались. р>0.05 8- ридлчня значимы по срависмпо с группами НВВНЛ (1.3) и ЛКС. р<0.05 рылрим значимы по сравнению с группой ЛКС. р<0.05

Рисунок 1 -Изменение МКОЗ при различных методах лечения ДМО Динамика центральной толщины сетчатки (ЦТС) в сроки наблюдения до 3-х месяцев, наоборот, была наиболее выраженной в группе лазерного лечения. Через 3 месяца после лечения центральная толщина сетчатки оказалась сопоставимой во всех трех группах по среднему значению. В конечной точке исследования (12 месяцев) при сравнении средней толщины сетчатки в макуле достоверных различий между группами ЖС, ИВВИА, ИВВИА+ЛКС выявлено не было (рисунок 2).

Таким образом, при сопоставимой центральной толщине сетчатки после лечения наиболее высокую остроту зрения наблюдали в тех группах, где применяли антиангиогенную терапию.

Сравненпе толщины сечаткн в макуле на фоне различной

терапии ДМО (М±т, р)

-•-ЛКС -ИВВИА ЖС -*• ИВВИА

£ J60

1 МО

320 >. \\

Я

.100

3

-= «

260

о i з

-1101 сходш, ш шнчешшм 1р\*|шы нс раишчаы кя. р^-0.05

- рлипчпя ТЛЧ1ПЛЛ по ерлппепто с группой ИКНИ Л 1 п Jlk"<" чгр<п 1 мес пос те течеппя, р--'П.05

"- раг-тпчпя шлчпмн по ерлппепто с группой И1ШИЛ (1. 2) п ИННИЛ JIKC epei 1 мес посте лечеппя. р«®,05

* - зшгшмыхр*&ш-иш i друиишгрушшш ас иыявлсао.р'-0.05

Рисунок 2 - Динамика толщины сетчатки в макулярной зоне по средним значениям в зависимости от метода лечения ДМО Световая чувствительность макулы (СМ) также более выраженно повышалась и оставалась стабильно высокой до 12

месяцев в группах, где проводили антиангиогенную терапию. Увеличение светочувствительности макулы в группе ЛКС было наименее выраженным, в том числе и по сравнению с группой комбинированного лечения, что объясняется описанным в литературе формированием микроскотом в результате повреждения нейросенсорной сетчатки после нанесения лазеркоагулятов (рисунок 3).___

Д НИН м а к л сцекший чуисшшелышсш мнкулы и» фоне рнишчнши лсчснин ДМО (М±ш, р)

-»-ЛИ -«-ИВВИА -а-ИВВИА+ЖС

разлпчпя значимы по сравнению с группой ИВВИА I с ЛКС через 1 мсс после лечения, р<0,05

**- различия зна-пшы по сравнентпо с другими группами через 3 мееяпа ***- ра-Злпчпя значтгущ по сравнентпо с лрутт^п! группяш! через 12мссяпсв.

Рисунок 3 - Изменение средних показателей световой чувствительности макулы в зависимости от метода лечения ДМО

и сроков наблюдения Полученные результаты подтверждают данные литературы о наиболее высокой клинической эффективности комбинированной терапии - антиангиогенной и лазерной. Различие клинических результатов предполагает различное воздействие на патогенетические механизмы развития и прогрессирования ДМО на молекулярном уровне. При этом если ингибитор ангиогенеза воздействует непосредственно на фактор УЕСР-А, то антигипоксический эффект ЖС на молекулярном уровне практически не исследован.

Выбор показателей УЕОР-А, МСР-1, ММР-2, ММР-9 для исследования в слезной жидкости при различных методах лечения ДР и ДМО был обусловлен их взаимосвязью в патогенезе ДР. В условиях гипоксии активация гипоксия-индуцибельного фактора Н1Р-1а приводит к повышению экспрессии гена УЕвР-А, который индуцирует экспрессию генов и активацию ММР (в том числе ММР-2, ММР-9). Активированные ММР осуществляют деградацию белков экстрацеллюлярного матрикса, высвобождая

связанные с ним факторы роста, в том числе наиболее активную изоформу VEGF-A165

VEGF-A усиливает экспрессию гена MCP-1, который обладает проангиогенной и провоспалительной активностью и по механизму положительной обратной связи усиливает экспрессию гена VEGF-А. Как провоспалительный цитокин МСР-1 вызывает миграцию моноцитов и лейкоцитов, которые являются источниками ММР.

Анализ результатов исследования динамики VEGF-A, МСР-1, ММР-2, ММР-9 на фоне различных методов лечения ДР и ДМО подтвердил взаимосвязь данных показателей. В каждой из трех групп динамика VEGF-A и МСР-1 в слезе в разные сроки после лечения была сходной.

В лазерной группе до 3 месяца значимых изменений концентраций VEGF-A и МСР-1 не происходило, однако к концу периода наблюдения их содержание в СЖ уменьшалось почти в 2

различных методов терапии ДМО

В группах, где проводили анти-УЕОР терапию, снижение концентраций УЕСР-А и МСР-1 было наиболее выраженным, начиная с ранних сроков и на протяжении всего периода наблюдения. Несмотря на то, что через 3 месяца в группе комбинированного лечения уровень УЕйР-А был достоверно выше, чем в группе изолированной терапии, содержание МСР-1 в СЖ в данных группах оставалось сопоставимым (рисунок 5).

Динамика МСР-1 в СЖ в зависимости от

метола лечения ДМО (М±ш, р)

700 -•-ЛКС -в-ИВВИЛ 1 лее -*~ИВВИЛ

600

1 500

7 400 g -ч

|. 200

100 !в--------х---—Э4- w

i t

о 7 cvrKn 1 з 12 месяцы

**- различия эиачимы но сршшешио с lpyimuii 1ШВ11А с ЛКС, ЛКС, р<0,05;

Рисунок 5 - Изменение концентрации МСР-1в слезе на фоне различных методов терапии ДМО Через 12 месяцев в группе изолированной анти-УЕОР терапии была отмечена тенденция к росту концентраций УЕОР-А и МСР-1 в СЖ, тогда как в группе комбинированной терапии содержание этих показателей в слезе оставалось стабильно низким (рисунок 4). Таким образом, применение анти-УЕОР терапии на первом этапе и последующая ЛКС позволяли добиться стабильного снижения концентраций проангиогенных факторов в СЖ в течение 12 месяцев после проведения лечения.

Анализ результатов проведенного исследования показал, что изменения активности ММР в СЖ при ДР с ДМО могут быть вызваны как динамикой содержания проангиогенного УЕОР-А, так и воздействием лазеркоагуляции. Блокирование эффектов УЕвР-А приводит к снижению экспрессии и активности ММР, что в свою очередь подавляет высвобождение связанных с экстрацеллюлярным матриксом факторов роста.

Нанесение лазеркоагулятов вызывает коагуляционный некроз и воспаление в зоне ожога, которые сопровождаются резким повышением активности преимущественно ММР-9. Сохранение при этом в лазерной группе высокого уровня УЕОР-А в СЖ может быть объяснено тем, что активированные ММР интенсивно расщепляют экстрацеллюлярный матрикс с высвобождением связанного с ним УЕОР-А. Через 12 месяцев активность ММР-9 в лазерной группе была достоверно ниже исходной, а содержание УЕОР-А значительно снижалось. Объяснение данного факта требует дальнейшего изучения.

Динамика активности ММР (у.с.) в зависимости от метода лечения ДМО

■ до ОЗма ■ 12 мес

+ различия значимы по сравнению с группой ИВВИА, р<0,05

Рисунок 6 - Изменение активности ММР-2, ММР-9 в слезе на фоне

различных методов терапии ДМО В группе комбинированной терапии активность ММР значительно снижалась после инъекции ранибизумаба параллельно с содержанием УЕСР-А и МСР-1. После проведения лазеркоагуляции активность ММР резко возрастала в основном за счет ММР-9 аналогично лазерной группе, однако все равно оставалась достоверно и значительно ниже исходной активности как через 3, так и через 12 месяцев (рисунок 6). Таким образом, и в отношении активности ММР, играющих одну из ключевых ролей в ремоделировании тканей при ДР и ДМО, применение антиангиогенной терапии на первом этапе перед ЛКС позволяет получить высокий результат.

Анализ корреляционных взаимосвязей офтальмологических показателей, степени компенсации СД по уровню НЬА1с и содержания маркеров патогенеза в слезной жидкости Полученные нами результаты выявили отличие состава слезной жидкости у больных СД 2 типа без клинических признаков ДР и с различными стадиями ДР по сравнению со здоровыми добровольцами. Нами выявлено, что еще на доклинической стадии ДР содержание УЕвЕ-А, МСР-1 и активности ММР-2, ММР-9 в слезе у больных СД достоверно выше по сравнению со здоровыми добровольцами. При наличии клинических признаков ДР содержание и активность перечисленных показателей оказались выше в несколько раз по сравнению с показателями группы контроля (таблица 1).

Проведенный анализ корреляционных взаимосвязей уровня УЕСР-А, МСР-1, активности ММР-2, ММР-9 в слезной жидкости и

значений офтальмологических показателей (остроты зрения, центральной толщины сетчатки, светочувствительности макулы) выявил достоверные зависимости для УЕОР-А и МСР-1 со всеми офтальмологическими показателями, для ММР-9 с центральной толщиной сетчатки. Для ММР-2 достоверных корреляций выявлено не было.

Таблица 1

Анализ содержания маркеров патогенеза в СЖ у здоровых лиц, больных СД с _ ДР 0 (контроль) и с ДР и ДМО _

Показатели В СЖ Здоровые (М±ш) СД 2 без ДР(ДР 0) (М±т, р) СД 2 с ДР, ДМО (М±т, р)

УЕСР-А, пг/мл 211,67±23,1 277,53±13,5* 1292,3±59,4**

МСР-1, пг/мл 37,4±7,1 96,0±9,6* 465,1±36,4**

ММР-2, у.е. 765,3±22,8 899,1 ±32,1* 2712,4±64,8**

ММР-9, у.е. 2300,6±39,1 2780,4±45,6* 4539,3±88,5**

*р<0,05

Кроме того, нами были установлены достоверные корреляционные взаимосвязи между значениями

офтальмологических показателей и степенью компенсации СД по уровню целевого гликированного гемоглобина, который рекомендован ВОЗ в качестве основного критерия диагностики СД и контроля его компенсации (таблица 2).

Таблица 2

Корреляционная взаимосвязь степени тяжести СД по целевому уровню НЪА1с (%) и офтальмологических показателей при различных методах

лечения

лкс ИВВИА ИВВИА с ЛКС

НЬА1с, % ЦТС, мкм (М±т) СМ, дБ (М±т) ЦТС, мкм (М±т) СМ, дБ (М±ш) ЦТС, мкм (М±т) СМ, дБ (М±т)

<7,5 336,3±88,4 20,4±2,8 404,2±88,4 18,5±2,8 396,2±35,1 18,1±2,8

7,5-8 371,3±79,5 16,2±3,1 400,3±79,5 15,4±3,1 381,3±29,5 15,5±3,1

>8 401,5±54,3 15,9±2,9 435,8±54,3 16,1±2,9 405,8±34,3 15,9±2,9

г, Р г=0,89, р<0,05 г=-0,74, р<0,05 г=0,8, р<0,05 г=-0,31, р<0.05 г=0,54, р<0,05 г=-0,64, р<0,05

Наиболее высокие коэффициенты корреляции были получены для центральной толщины сетчатки и световой чувствительности макулы, что указывает на максимальную объективность данных офтальмологических критериев в диагностике диабетического макулярного отека.

В результате исследования корреляции содержания УЕОР-А, МСР-1, ММР-2, ММР-9 в слезе и уровня целевого гликированного гемоглобина нами доказано наличие достоверной корреляции между уровнем УЕОБ-А, МСР-1, ММР-9 и компенсацией СД

(рисунок 7).

1а50 1 корреляция НЬА1с (%) и \ZEGF А (пг/мл) Корреляция НЬА1с (%) и МСР-1 (пг/мл) | ИЛЛ С 1110 -

3 14-ю 2 1350 г=0,92, р<0,05

г=0,72, р<0,0 О о 6 11М> « 1ГЛО

О > 10-Ю - Гс —$ О

<г 19М> х иъо 1 о ♦ ЬД1с, %

£

1 к К) 1 НЬА1с, % Ч 1

Корреляция НЬА1с (%) и ММР-9 (у.е.) Ко щ 4?00 О? 17ПО | 3200 и 2/IX) | 770П Ё < 1/00 1200 рреляция НЬА1с (%) и ММР-2 (у.е.)

>. 14П0 «

♦ * , -

2 1 МИ» й | 2900 Ё 7ЯОО 2/00 2600 г=0.8б. р<0,| 5 * ■ ♦ —-------- ♦

• * . > о г" ♦

* г=0,08, р>0,05

V ■О ♦ ♦

4ЬА1С, % ♦ ♦ ♦ 4ЬА1С, %

Рисунок 7 - Корреляционная взаимосвязь степени тяжести СД 2 типа по уровню гликированного гемоглобина с уровнем маркеров патогенеза в СЖ

Схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДМО при СД 2 типа

На основании полученных результатов нами предложена схема патогенетического лечения ДР и ДМО, учитывающая степень тяжести СД по целевому уровню гликированного гемоглобина, содержание маркеров патогенеза УЕСР-А, МСР-1, ММР-9 в слезной жидкости, морфологическое состояние сетчатки (по центральной толщине сетчатки) (таблица 3).

Пациенты без признаков ДР (ДР 0) при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 7%, содержании УЕвР-А в

слезной жидкости 260-300 пг/мл, МСР-1 в слезной жидкости 80-110 пг/мл, активности ММР-9 в слезной жидкости 2740-2830 у.е. и центральной толщине сетчатки в пределах нормальных не требуют лечения и должны проходить плановые осмотры с определением маркеров патогенеза в слезной жидкости, ОКТ не реже 1 раза в год.

Выявление в слезной жидкости выходящих за пределы референсных значений концентраций VEGF-A и/или МСР-1 и/или активности ММР-9 при отсутствии клинических признаков ДР и ДМО независимо от уровня HbAlc указывает на высокий риск развития ДР и требует наблюдения не реже 1 раза в 6 месяцев.

Пациентам с непролиферативной ДР (ДР I) и ДМО при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 8%, содержании VEGF-A в слезной жидкости 301-900 пг/мл, МСР-1 в слезной жидкости 11-350 пг/мл, активности ММР-9 в слезной жидкости 2831-4000 у.е. и центральной толщине сетчатки до 400 мкм рекомендовано проведение анти-VEGF терапии (при достаточном эффекте - 1 интравитреальной инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг) с последующей ЛКС фокальной и/ или по типу «решетки» и панретинальной ЛКС (в несколько сеансов).

Пациентам с непролиферативной ДР (ДР I) и ДМО при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 8%, содержании VEGF-A в слезной жидкости 901-1400 пг/мл, МСР-1 в слезной жидкости 351-500 пг/мл, активности ММР-9 в слезной жидкости 4001-6500 у.е. и центральной толщине сетчатки свыше 400 мкм рекомендовано проведения анти-VEGF терапии (3 последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг) с последующей ЛКС фокальной и/ или по типу «решетки» и панретинальной ЛКС (в несколько сеансов).

Пациентам с препролиферативной ДР (ДР I) и пролиферативной ДР (ДР III) и ДМО при целевом уровне гликированного гемоглобина менее 8%, содержании VEGF-A в слезной жидкости более 1400 пг/мл, МСР-1 в слезной жидкости более 500 пг/мл, активности ММР-9 в слезной жидкости более 6500 у.е. независимо от центральной толщины сетчатки рекомендовано проведения анти-VEGF терапии (не менее 3-х последовательных интравитреальных инъекции ранибизумаба в дозе 0,5 мг) с последующей ЛКС фокальной и/ или по типу «решетки» и панретинальной ЛКС (в несколько сеансов).

Таблица 3

Схема патогенетического подхода к выбору метода лечения ДМО при _СД 2 типа __

Стадии да Целевой НЬА1с, % Маркер патогенеза ЦТС, мкм Выбор метода лечения ДР с ДМО

УЕвР-А, пг/мл МСР-1 пг/мл ММР-9 у.е.

ДРО <7% 260-300 80-110 27402830 N Лечения не требует. При уровне маркеров патогенеза близком к норме - осмотр 1 раз в год.

ДР1 ДМО <8% 301-900 111-350 28314000 <400 Анти-УЕОР терапия (1 инъекция) с ЛКС (в несколько сеансов фокальная и/или «решетка», ПРЛК).

901-1400 351-500 40016500 >400 Анти-УЕОР терапия с ЛКС (в несколько сеансов фокальная и/или «решетка», ПРЛК).

да п, ш ДМО <8% >1400 >500 >6500 Независимо Анти-УЕОР терапия с ЛКС (в несколько сеансов фокальная и/или «решетка», ПРЛК).

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности

Область диссертационного исследования включает разработку патогенетически обоснованного подхода к диагностике и выбору лечению диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом второго типа, что соответствует п. №1 «разработка новых и усовершенствование известных методов обследования органа зрения и его придатков, методов диагностики различных заболеваний» и п. №2 «разработка методов профилактики заболеваний глаза и его придатков» паспорта специальности 14.01.07 - Глазные болезни.

Апробация работы состоялась 06 мая 2014 г. на конференции кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздава России.

Реализация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на VII Конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» 4-5 марта 2013 г. в Москве; второй конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Я8СЯ8) 26 мая 2013 г. в Санкт-Петербурге; научно-практической конференции «Возможности высокотехнологичной офтальмологической помощи пациентам с тяжелой витреоретинальной патологией в условиях многопрофильного стационара» 21 ноября 2013 г. в Москве.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке высокой диагностической ценностью обладают маркеры патогенеза УЕОР-А, МСР-1, ММР-9 в слезной жидкости (МКОЗ и УЕОР-А г= 0,38, р<0,05, ЦТС и УЕОР-А г=0,41, р<0,05, СМ и УЕОР-А г= 0,42, р<0,05; ЦТС и МСР-1 г=0,35, р<0,05, ММР-9 г=0,39, р<0,05).

2. Установлена связь тяжести поражения сетчатки, содержания маркеров патогенеза (УЕвР-А, МСР-1, ММР-9) в слезной жидкости и степени тяжести сахарного диабета по уровню целевого гликированного гемоглобина при различных методах лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека.

3. Доказана обоснованность ранней диагностики диабетической ретинопатии на доклинических стадиях на основе оценки офтальмологических показателей, маркеров патогенеза УЕОР-А, МСР-1, ММР-9 в слезной жидкости и компенсации сахарного диабета по целевому уровню гликированного гемоглобина.

4. Высокая диагностическая эффективность маркеров патогенеза (УЕОР, МСР-1, ММР-9) позволяет выбрать наиболее эффективный метод лечения (сочетание антиангиогенной и лазерной терапии) диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом 2 типа (группа анти-УЕОР с ЛКС: УЕОР-А и МКОЗ г=-0,55, р<0,05, УЕОР-А и ЦТС г=0,63, р<0,05, УЕОР-А и СМ г=-0,35, р<0,05; МСР-1 и ЦТС г=0,41, р<0,05, ММР-9 и ЦТС г=0,39, р<0,05).

5. Предложена схема патогенетического подхода к выбору метода лечения диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека, основанная на динамике офтальмологических показателей, маркеров патогенеза в слезной жидкости (УЕОР, МСР-1, ММР-9) и

степени тяжести сахарного диабета по уровню целевого гликированного гемоглобина.

Практические рекомендации

1. У больных СД второго типа без признаков ДР определение содержания УЕОБ-А, МСР-1 и активности ММР-9 в слезной жидкости может быть использовано с прогностической целью, а именно при концентрации в слезной жидкости УЕОБ-А более 300 пг/мл, МСР-1 более 110 пг/мл, активности ММР-9 свыше 2800 у.е. независимо от уровня гликированного гемоглобина ввиду более высокого риска развития ДР рекомендованы осмотры офтальмолога не реже 2 раз в год.

2. Наиболее эффективным методом лечения ДМО у больных СД второго типа является комбинированная терапия. Применение на первом этапе ингибитора ангиогенеза Луцентис (ранибизумаб) за счет значительного снижения содержания ангиогенных факторов и активности матриксных металлопротеиназ приводит к улучшению морфологического и клинико-функционального состояния сетчатки, а проведенная вторым этапом в течение 2-3 недель ЛКС (в несколько сеансов фокальная и/или «решетка», панретинальная) позволяет стабилизировать клинический эффект до 12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г., Калинина Н.И., Иванова Д.П. Ингибиторы ангиогенеза в терапии диабетического макулярного отека. // Клиническая офтальмология. - 2012. -№1. - С. 15-17.

2. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г. Роль ангиогенеза в развитии и прогрессировании диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом второго типа. // Российская педиатрическая офтальмология. - 2012. - №2. - С. 50-52.

3. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г. Роль фактора роста эндотелия сосудов в развитии диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом второго типа. - Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. - 2012. - №3. - С. 48-55.

4. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Исследование поля зрения у больных сахарным диабетом второго типа. //

Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2012. - №3. - С. 42-44.

5. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., , Калинина Н.И., Иванова Д.П., Эстрин Л.Г. Взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом. // XI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. -М., 2012.-С. 42-45.

6. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г., Калинина Н.И., Иванова Д.П. Молекулярные механизмы патогенеза диабетической ретинопатии и макулопатии. // XI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. - М., 2012. - С. 150-152.

7. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г., Калинина Н.И., Иванова Д.П. Возможности диагностики диабетического макулярного отека. // XI Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. - М., 2012. - С. 152 -155.

8. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., , Калинина Н.И., Иванова Д.П., Эстрин Л.Г. Взаимосвязь между первичной открытоугольной глаукомой и сахарным диабетом. // Новости глаукомы. - 2012. - №4. - 24. - С. 3-4.

9. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А., Эстрин Л.Г. Ненролиферативиая диабетическая ретинопатия с диабетическим макулярным отеком у больных сахарным диабетом второго типа: роль матриксных металлопротеиназ. -Вопросы биологической медицинской и фармацевтической химии. - 2012. - №5. - С. 57-64.

10. Мошетова Л.К., Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Результаты влияния антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека при сахарном диабете второго типа на клинико-функциональное и морфологическое состояние сетчатки. // Офтальмология. - 2013. - Т.10. - №1. - С. 50-55.

11. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Анализ влияния антиангиогенной терапии на диабетический макулярный отек при сахарном диабете второго типа. // Клиническая офтальмология. -2013.-№1,-С. 10-12.

12. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Оценка динамики патогенетического фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости при сахарном диабете

второго типа. // XII Всероссийская школа офтальмолога: сборник научных трудов. - М., 2013. - С. 149-152.

13. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Результаты сравнительного анализа антиангиогенной и лазерной терапиидиабетического макулярного отека у больных сахарным диабетом второго типа. // Офтальмология. - 2013. - Т.10 - №.2. - С. 44-48.

14. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Результаты анализа патогенетического воздействия лазерного лечения при диабетическом макулярном отеке у больных сахарным диабетом второго типа. // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2013. - Т.13 .№2. - С. 47-51.

15. Воробьева И.В., Меркушенкова Д.А. Профилактика и лечение воспалительных осложнений интравитреальных инъекций у больных сахарным диабетом второго типа. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции памяти Л.Н. Тарасовой. - Челябинск, 2013. - С. 104-107.

16. Воробьева И.В., Парфенова Е.В., Меркушенкова Д.А., Макаревич П.И. Динамика уровня фактора роста эндотелия сосудов в слезной жидкости на фоне антиангиогенной терапии диабетического макулярного отека. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции памяти Л.Н. Тарасовой. -Челябинск, 2013.-С. 107-111.

17. Алексеев И.Б., Воробьева И.В., Михалева Л.Г., Гнгнненшвнлн Д.Н., Меркушенкова Д.А. Результаты применения антиоксидантной терапии у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией при сахарном диабете второго типа. // Вестник офтальмологии. - 2013. - №6. -С. 56-61.

Список изобретений по теме диссертации: Мошетова Л.К., Воробьева И.В., Алехнович В.И., Подгузов Г.В., Меркушенкова Д.А. Способ прогнозирования прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека / Патент РФ на изобретение №2520826 от 05.05.2014, приоритет от 14.02.2013 по заявке №2013106360.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 wvvw.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ № 605 Подписано в печать 02.09.2014 Усл. п.л. 1,5 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.