Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Дезадаптация и реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких

На правах рукописи

ЗУБОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ДЕЗАДАПТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003165-752

Москва 2008

На правах рукописи

ЗУБОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ДЕЗАДАПТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14 00 26 - фтизиатрия 14 00 18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2008

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете и ГУЗ «Волгоградская областная психиатрическая больница №1»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич БОРЗЕНКО, доктор медицинских наук, профессор Яшар Сейфуллаевич ОРУДЖЕВ

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Виталий Ильич Литвинов,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов, член-корреспондент, доктор медицинских наук, профессор Николай Михайлович Жариков

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение дополнительного образования «Казанская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится 27 мая в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 001 052 01 при Центральном НИИ туберкулеза РАМН по адресу 107564, Москва, Яузская аллея, д 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.А. ФИРСОВА

Актуальность проблемы

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться сложной Хотя с 2001 г официальный рост заболеваемости туберкулезом легких прекратился, показатель этот по-прежнему высок Для Волгоградской области в 2006 году территориальный показатель составил 106,2 на 100 тыс населения Заболеваемость же туберкулезом легких психически больных достигает 21000 (Нечаева О Б и соавт, 1998)

Х1У съезд психиатров России (2005) определил приоритетным направлением современной психиатрии интеграцию психически больных в общество, которая представляет существенные трудности при присоединении к психическому заболеванию туберкулеза легких

Проводимая реформа здравоохранения требует нового подхода к вопросам лечения и реабилитации больных, страдающих не только туберкулезом легких, но и психическими расстройствами, которые все чаще рассматриваются с позиции биопсихосоциальной концепции, основанной на взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлиянии биологических, клинических, социальных и психологических факторов (Гнездилова Е В , Сухов В М,

2002, Холмогорова А Б , 2002) Поэтому клиентцентрированные модели оказания медицинской помощи определяют конечным результатом лечения не только купирование клинических симптомов, но и восстановление удовлетворяющего пациента «качества жизни» (Шмуклер АБ, 1999, Солохина ТА,

2003, Гурылева М Э , 2004, Кошелев В В , Собчик Е Ю , 2005), а вопросы реабилитации больных после перенесенных заболеваний занимают приоритетные направления как во фтизиатрии, так и в психиатрии (Горбач Л.А , Гитки-на Л С, 2001, Кабанов ММ, 2001, Гурович ИЯ, Шмуклер А.Б, 2002, Жук Н А, 2007, Казимирова Н Е и соавт, 2007) Объем и характер реабилитационных и профилактических мероприятий определяется степенью дезадаптации, к которой привела болезнь (Гурович И Я, Сторожакова Я А, 2001, Оруджев Н Я., 2002, Оруджев Я С , Власов В Н , 2003) В доступной литературе не было найдено материалов, изучающих дезадаптацию больных с коморбидной (психической и туберкулезной) патологией

Полноценная реадаптация психически больных возможна только благодаря проводимой полипрофессиональными бригадами (врач-психиатр, психотерапевт, клинический психолог и социальный работник) психосоциальной реабилитации пациентов На необходимость полипрофессионального ведения больных, страдающих туберкулезом легких, врачом-фтизиатром, психологом и социальным работником указывал В алиев РШ (1999) Данных о психосоциальной реабилитации и о влиянии реабилитационных мероприятий на характер течения туберкулеза легких у пациентов, страдающих коморбидной патологией, не найдено

Туберкулез, и в еще большей степени психическое расстройство, относятся к заболеваниям, которые вызывают отгороженность, дистанцирован-ность, в конечном итоге стигматизацию, а в отношении психически больных и дискриминацию со стороны общества. Реакцией больного на стигматизацию общества является его самостигматизация (Кабанов ММ , 1999, Ястре-

бов В С., 2001, Гурович И Я, 2001) Исследований о влиянии самостигматизации психически больных на характер течения туберкулеза легких нет

Длительное нахождение психически больных в закрытом стационаре, удлинение сроков госпитализации присоединившимся туберкулезом легких, ставит актуальным вопрос о психотерапевтическом (или ятрогенном) воздействии на пациентов среднего и младшего медицинского персонала (Ли-манкин О В , 2003) Влияние среды, в которой находятся больные, характера межличностных отношений «медперсонал-пациент» на динамику туберкулеза легких не изучалось.

Таким образом, актуальность настоящего исследования в первую очередь определяется необходимостью изменения методологического подхода к концепции лечения и реабилитации психически больных, страдающих туберкулезом легких, основанного на биопсихосоциальной модели заболевания, отсутствием дифференцированных мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи психически больным в связи со стигмой инвалидности и традиционным отнесением последних к глубоко дезадаптированному контингенту; отсутствием исследований о влиянии степени дезадаптации, субъективных оценок больных и проводимой психосоциальной реабилитации на характер течения туберкулеза легких, потребностью разработки комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, индивидуализированных в соответствии с уровнем дезадаптации Цель исследования:

Определить и обосновать тактику ведения, объем реабилитационных и профилактических мероприятий у психически больных с активным туберкулезом легких в зависимости от глубины дезадаптации. Разработать индивидуализированные реабилитационные программы, направленные на коррекцию имеющегося психосоциального дефицита и на повышение эффективности противотуберкулезной терапии у больных с коморбидной патологией Задачи исследования:

1 Изучить основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность) туберкулеза легких у психически больных Волгоградской области

2. Составить биопсихосоциальную модель туберкулезного процесса у пациентов с коморбидной патологией

3 Выявить клинические, психологические и социально-средовые факторы, влияющие на выраженность дезадаптации у психически больных, страдающих туберкулезом легких

4 Выявить зависимость характера течения туберкулезного процесса от уровня дезадаптации, глубины нарушения трудовых, коммуникативных, социальных навыков, навыков самообслуживания, «базовых» проблем, изучить влияние психосоциальной реабилитации на динамику туберкулеза легких

5 Определить зависимость динамики туберкулезного процесса от субъективных оценок больных удовлетворенности жизнью в условиях психо-

туберкулезных отделений психиатрического стационара, самостигматизации, отношения к медицинскому персоналу 6. Изучить эффективность амбулаторного и стационарного режимов при

оказании противотуберкулезной помощи психически больным 7 Разработать тактику ведения психически больных с активным туберкулезом легких, определить объем и направленность лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени дезадаптации Научная новизна:

Впервые проведена комплексная оценка биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных, страдающих туберкулезом легких и психическими расстройствами, составлена биопсихосоциальная модель дезадаптации и туберкулеза легких у психически больных, изучена корреляция между уровнем дезадаптации пациентов с коморбидной патологией и характером течения туберкулезного процесса, а также влияние психосоциальной реабилитации, особенностей межличностных отношений и субъективных оценок больных (удовлетворенности жизнью в условиях психотуберкулезных отделений, самостигматизации, готовности к сотрудничеству с медицинским персоналом) на характер течения туберкулеза легких.

Впервые описан опыт оказания помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких полипрофессиональными бригадами, состоящими из врача-психиатра, фтизиатра, клинического психолога и социального работника

Впервые разработан комплексный дифференцированный подход к ведению психически больных с активным туберкулезом легких и оказанию профилактической противотуберкулезной помощи, основанный на совокупности данных о соматическом, психическом, социальном статусе и уровне дезадаптации пациента

Практическое значение работы:

Изучение биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных и динамику туберкулеза легких, позволит определить наиболее значимые из них, что, в свою очередь, акцентирует внимание врачей на приоритетные направления в лечебной и реабилитационной работе с каждым конкретным пациентом Выделение групп больных с определенным уровнем дезадаптации позволит прогнозировать вероятность появления и характер течения различных форм туберкулеза легких у этих пациентов и оценить их эпидемическую опасность Группировка больных в зависимости от уровня дезадаптации, выявленные закономерности в характере течения туберкулеза легких позволят разработать комплекс профилактических противотуберкулезных, реабилитационных мероприятий и очертить круг лиц, нуждающихся в пристальном фтизиатрическом внимании

Данные указанного исследования могут быть использованы клиницистами при ведении больных с коморбидной патологией, находящихся на лечении

в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара, противотуберкулезных диспансеров, проживающих в психоневрологических интернатах

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза психически больных Волгоградской области значительно превышают аналогичные показатели постоянного населения области Противоэпидемические мероприятия, реструктуризация фтизиатрической службы психиатрического стационара способствовали снижению заболеваемости среди обеспеченных ПНИ и психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении

2. Биопсихосоциальная модель дезадаптации и биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных представлена совокупностью биологических, клинических, социальных и психологических факторов в их взаимодействии

3 Эпидемическая опасность, эффективность амбулаторного и стационарного этапов лечения туберкулеза легких у психически больных определяются их уровнем дезадаптации.

4 Психосоциальная реабилитация, решение «базовых» проблем пациентов, полипрофессиональное обслуживание увеличивают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких

5 Удовлетворенность условиями жизни, доверительные, партнерские отношения с медицинским персоналом, заинтересованность в противотуберкулезном лечении повышают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких

6. Младший и средний медицинский персонал, обслуживающий больных, оказывает неблагоприятное стигматизирующее действие Самостигматизация, возникающая как реакция на стигматизацию, уменьшает вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких

7 Объем лечебно-реабилитационных мероприятий определяется уровнем дезадаптации больных Апробация работы:

Основные положения диссертации были доложены на Научно-практической конференции «Организация работы противотуберкулезного стационара» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом легких» (Москва, 2006), на Областном совещании фтизиатров с участием экспертов ВОЗ (Волгоград, 2006), VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007)

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» Волгоградского государственного медицинского университета 19 июня 2007 года Внедрение:

Результаты исследования внедрены в практику Областной психиатрической больницы №1, учебный процесс кафедры фтизиопульмонологии, цикла ФУВ кафедры психиатрии ВолГМУ

Публикации:

Материалы диссертации отражены в 21 печатной работе, 6 - в центральной печати, 2 - в материалах международного конгресса, 2 - в материалах конференций с международным участием, 5 - в материалах съездов Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», семи глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы, включающего 334 источника, из них 202 отечественных и 132 иностранных, семи приложений Диссертация иллюстрирована 61 таблицами и 32 рисунками

Содержание работы Общая характеристика обследованных больных и сотрудников

Работа проводилась в психотуберкулезных отделениях (ПТО) Областной психиатрической больницы № 1 (ОПБ № 1) в период с 2001 по 2006 г

Был обследован 231 пациент, в возрасте от 20 до 75 лет, страдающий психическим заболеванием в сочетании с активным туберкулезом легких 58 (25,1%) женщин и 173 (74,9%) мужчины Отбор больных для исследования осуществлялся сплошным методом

Туберкулез легких был представлен следующими нозологиями ин-фильтративный - 176 больных (76,2%), очаговый - 34 (14,7%), диссеминиро-ванный - 3 (1,3%), фиброзно-кавернозный - 10 (4,3%), плеврит туберкулезной этиологии - 5 (2,2%), туберкуломы - 3 (1,3%) Полости распада (CV+) в начале заболевания были выявлены у 140 больных (60,6%), бактериовыделе-ние (МБТ+) - у 69 (29,9%) Устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП) определялась у 30 пациентов (13%), МЛУ - у 7 (3%)

Психическая патология диагноз шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F20-F22) был выставлен 138 больньм (59,7%), органические психические расстройства (F06-F07) - 23 (10%), умственная отсталость (F70-F73) - 57 (24,6%), алкоголизм (F10) - 5 (2,2%), деменция (F01-F02) - 6 (2,6%), аффективные расстройства (F31) - 2 (0,9%)

213 обследованных пациентов (92,2%) имели группу инвалидности, причем 183 из них - вторую (79,2%), 8 (3,5%) - первую, 22 (9,5%) - являлись инвалидами детства, 18 больных (1,8%) группы инвалидности не имели

Однако группа инвалидности не давала полного и четкого представления о способности конкретного больного адаптироваться в обществе, в том числе и в условиях психиатрического стационара, поскольку она отражала степень нарушения функции (способности к самообслуживанию, профессиональному труду, обучению), а не адаптивную характеристику В связи с чем все больные были разделены на 3 уровня дезадаптации, в основу группировки которых были положены психосоциальные характеристики

Критериями отнесения больных к определенному уровню дезадаптации являлись

I уровень дезадаптации (Группа А) полная сохранность навыков самообслуживания, избирательный, мотивированный, по инициативе больных, труц, организация досуга, связанная с интересами и увлечениями больных, с социальной и творческой активностью, требующая межличностных контактов, интерактивная, двусторонняя связь с родственниками - 71 чел, 30,7%.

II уровень дезадаптации (Группа В) частичная сохранность навыков самообслуживания, недифференцированный, «грязный», по принуждению и под контролем медицинского персонала, труд, пассивный безынициативный досуг, связь с родственниками формальная или отсутствует - 124 чел , 53,7%

Ш уровень дезадаптации (Группа С) полная утрата навыков самообслуживания, отсутствие способности к труду, нуждаемость в постоянном уходе и надзоре, ограничение интересов витальными потребностями - глубоко дезадаптированные больные, 36 чел , 15,6%

Было опрошено 45 психически больных, страдающих туберкулезом легких, отвечающих критериям включения (отсутствие острой психотической симптоматики, относительная интеллектуальная сохранность) и проявивших желание участвовать в персональном анкетировании.

Проведено анонимное анкетирование 234 сотрудников 15 врачей, 8 клинических психологов, 16 социальных работников, 94 средних медработников и 101 сотрудник из младшего медицинского персонала (57 мужчин и 177 женщин в возрасте от 21 до 67 лет, со стажем работы от 2 до 46 лет)

Опрошены независимые эксперты - 43 врача фтизиатра и психиатра, со стажем работы 7- 42 года, мнение которых учитывалось при проведении ранжирования качественных показателей, необходимого для статистической обработки материала

Методы исследования

Методологической основой исследования являлся биопсихосоциальный подход к концепции заболевания, лечения и реабилитации Для чего была разработана «Карта клинико-психолого-социального обследования больного», включающая 84 критерия, условно разделенных на биологические, клинические, психологические и социальные факторы Каждый критерий характеризовался несколькими признаками, которые впоследствии были ранжированы для проведения статистической обработки материала

Больные с коморбидной патологией обследовались стандартными клини-ко-рентгенологическими методами, результаты которых заносились в «Карту клинико-психолого-социального обследования больного».

Для анкетирования были использованы стандартные опросники, в которых часть вопросов анализировалась в прикладном аспекте в соответствии с целями и задачами исследования, шкала «Симпатической дистанции», «Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович ИЯ, Шмуклер АБ, 1998, 2002), ЛОБИ (Личностный опросник Бехтеревского института).

Оценка эффективности лечения проводилась по двум индикаторам закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения в соответствии с данными бактериологического исследования Было выделено 3 варианта

течения туберкулеза легких

+Д - положительная динамика, эффективное лечение при клинико-рент-генологическом обследовании отмечалась редукция имевших место изменений, закрытие полостей распада, прекращение бактериовыделения - 177 человек, 76,6%

-Д - отрицательная динамика, неэффективное лечение' при клинико-рентгенологическом обследовании наблюдалось прогрессирование туберкулезного процесса, появление новых полостей распада, баггериовыделения -37 человек, 16%

ОД - динамика отсутствовала, течение туберкулеза вялое, затяжное, торпедное или волнообразное Лечение неэффективное -17 человек, 7,4%

Для оценки вероятности благоприятного исхода туберкулеза легких был использован количественный показатель- +Д/-0Д, равный отношению процента больных с эффективным лечением к проценту больных с неэффективным лечением (процент больных с отрицательной динамикой + процент больных с вялым затяжным течением туберкулеза)

При обработке результатов применялась электронная программа «Статистика», с использованием коэффициентов достоверности Стьюдента (t), корреляции Вальда-Вольфовица (Z) а Спирмена (R) Результаты оценивались как достоверные при t>2, р<0,05, высоко значимые при 0,05<р<0,1 Слабая корреляция выявлялась при R=0-0,29, средняя - R==0,3-0,69, сильная (высокая) при R=0,7-l,0

Результаты исследований и их обсуждение

Заболеваемость туберкулезом легких у психически больных Волгоградской области за период 1999-2006 гг была в 2,2-5,4 раза выше заболеваемости постоянного населения (ф 33), колебалась в пределах 148,2 - 450,7 на 100 000 и характеризовалась нестабильными величинами с пикообразными подъемами и спадами показателя в отдельные годы, рис 1

Высокая заболеваемость туберкулезом психически больных обуславливала высокие показатели смертности от этого заболевания Показатель смертности от туберкулеза колебался от 11,7 на 100 000 (2004 г, когда он был в 1,4 раза меньше смертности постоянного населения области) до 100,9 (1999 г, когда он в 5,2 раза его превышал), рис 1

Пикообразный подъем заболеваемости в 2002 г был связан с групповыми вспышками туберкулеза легких среди пациентов психоневрологических интернатов (ПНИ) и среди больных, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара

Снижению заболеваемости в ПНИ области в 3 раза (с 2151,9 в 2002 г до 684,2 - в 2006г ) способствовало проведение комплекса противоэпидемических и организационных мероприятий- тщательный рентгенологический контроль перед поступлением больных в ПНИ, систематические профилактические рентгенологические (флюорографические) осмотры 2 раза в год, ежемесячное взвешивание больных, ежедневная термометрия, после групповой вспышки проведение профилактического лечения всем пациентам, находившимся в контакте с заболевшими, сокращение сроков между рентгенологиче-

ским обследованием, консультацией фтизиатра и переводом в специализированные психотуберкулезные отделения ОПБ № 1 при выявлении активного туберкулеза легких.

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза психически больных и постоянного населения Волгоградской области

(на 100 ООО).

Снижению заболеваемости среди психически больных, находящихся на длительном лечении в психиатрическом стационаре, в 2 раза (с 2147,5 в 2002 г. до 1066,7 в 2006 г.) способствовало проведение реструктуризации фтизиатрической службы психиатрического стационара: выделение в отдельное структурное подразделение, введение должности заместителя главного врача по медицинской части с решением вопросов по фтизиопульмонологии, выполняющего координационную и методическую функции; организация фтизиатрической помощи по принципу противотуберкулезного диспансера (распределение больных по группам диспансерного учета, которые определяли объем диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий); создание реабилитационно-диагностического отделения для пациентов 0,1 (малые формы туберкулеза) и Ш групп ДУ; введение этапа медицинской реабилитации для больных, перенесших туберкулез легких (наблюдение обеспеченных ПНИ, лиц БОМЖ и пациентов, находящихся на длительном лечении в психиатрическом стационаре, в условиях реабилитационно-диагностиче-ского отделения по III группе ДУ в течение 3 лет, до снятия с фтизиатриче-

ского учета), замена консультативной помощи врачей-фтизиатров на штатные должности, с закреплением фтизиатра за конкретным отделением, профессиональная подготовка среднего медицинского персонала на сертификационном цикле «Сестринское дело во фтизиатрии», проведение комплекса обучающих занятий с младшим медицинским персоналом, освещающих вопросы ухода за психически больными, страдающими туберкулезом легких.

Реструктуризация фтизиатрической службы психиатрического стационара способствовала (за период 1999-2006 гг) уменьшению процента больных с рецидивами туберкулеза легких из Ш гр ДУ в 3,2 раза (с 23,7% до 7,4%), летальности от туберкулеза - в 4,4 раза (с 32,4% до 7,4%), удельного веса госпитального туберкулеза (среди больных, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара) - в 9,6 раза (с 85,7% до 9,6%).

У половины больных (44,6%) активный туберкулез легких был выявлен при поступлении в психиатрический стационар в связи с обострением психического заболевания В соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г., госпитализация в психиатрический стационар осуществляется в добровольном порядке, с согласия пациента Также в добровольном порядке, по заявлению больного, осуществляется выписка из стационара, если психическое состояние пациента не соответствует критериям статьи 29, в которой определены показания для недобровольной госпитализации, осуществляемой с санкции судьи Основанием для госпитализации и выписки больного из психотуберкулезных отделений психиатрической больницы является его психическое состояние. Наличие коморбидной патологии, активного туберкулеза легких вне зависимости от формы и стадии процесса, сдерживающим выписку фактором не является Поэтому из стационара выписываются недолеченные, имеющие полости распада и бактериовыделение психически больные

Пациенты с психическими расстройствами традиционно относятся к дезадаптированным, склонным к асоциальному поведению, нуждающимся в контроле и руководстве со стороны окружающих, личностям

Но клинические наблюдения не подтверждают общепринятые в отношении психически больных стереотипы Хотя 79,2% обследованных имели II группу инвалидности по психическому заболеванию, адаптивные возможности отдельных больных в условиях микро- и макросоциума отличались значительной вариабельностью, в связи с чем они были разделены на 3 группы, соответствующие трем уровням дезадаптации

Изучение влияния биологических, клинических, социальных и психологических факторов на дезадаптацию определенного уровня позволило составить биопсихосоциальную модель дезадаптации психически больных, страдающих туберкулезом легких Интегративные показатели факторов, форми-

рующих и усугубляющих дезадаптацию, расположены от их максимального влияния к минимальному.

Достоверно обуславливали дезадаптацию больных в условиях стационара: Интегративный показатель Коэффициент Уровень

корреляции достоверности

К Р

Навыки самообслуживания 0,700048 0,000000

Участие в труде 0,627336 0,000000

Отношение к окружающим 0,550950 0,000000

Социальная активность больных 0,550830 0,000000

Отношение к родственникам -0,411098 0,000000

Политическая активность больных -0,385582 0,000000

Длительность ремиссии психического

заболевания 0,325591 0,000000

Характер ремиссии психического

заболевания 0,322176 0,000001

Структурирование досуга в условиях ПТО -0,319251 0,000001

Внушаемость 0,322419 0,000002

Отношение к медицинскому персоналу 0,305351 0,000002

Явления госпитализма -0,265796 0,000043

Творческая активность больных -0,258762 0,000069

«Каналы» поступления больных 0,257437 0,000075

Количество ремиссий психического заболевания 0,248051 0,000139

Отношение к противотуберкулезному лечению 0,245310 0,000166

Реакция на окружающих 0,251814 0,000261

Образование 0,232013 0,000377

Инвалидность 0,213198 0,001113

Число госпитализаций по поводу

психического заболевания 0,208875 0,001410

Злоупотребление алкоголем при выписке -0,195100 0,002903

Наличие жилья 0,189563 0,003831

Удовлетворенность больных одеждой -0,408651 0,005320

Материальная помощь родственников в

условиях психотуберкулезных отделений 0,180355 0,005980

Лечение противотуберкулезными

препаратами (ПТП) дома -0,178043 0,006667

Течение психического заболевания -0,173316 0,008293

Выписка из стационара за период лечения

активного туберкулеза -0,170475 0,009432

Игнорирование медперсоналом просьб

больных 0,377470 0,010581

Посещение тубдиспансера при выписке -0,163872 0,012631

Злоупотребление алкоголем до туберкулеза •0,161918 0,013745

Дееспособность 0,159255 0,015401

Невнимательность, недобросовестность

медперсонала 0,349408 0,018641

Нахождение в ИТУ -0,154666 0,018666

Характер аффекта -0,163275 0,019031

Осложнения туберкулеза 0,153988 0,019196 Избегание пациентом разговоров

о своей болезни 0,333992 0,024945

Непрерывность пребывания в стационаре 0,146162 0,026327 Убежденность в том, что медперсонал

попусту тратит время на психически больного 0,308911 0,038949

Наличие детей в семье больного 0,134594 0,040968

Семейное положение 0,130244 0,048016

Характер течения туберкулеза легких 0,129851 0,048703

Хронические соматические заболевания -0,129459 0,049391 Высокозначимо влияли на дезадаптацию больных в условиях стационара Эффективность амбулаторного этапа лечения

туберкулеза легких -0,128091 0,051863 Память 0,135543 0,052653 Интересы больного в настоящее время -0,279914 0,062560 Склонность к агрессии -0,125961 0,065252 Удовлетворенность социальными контактами -0,273143 0,069458 Избирательность общения в условиях ПТО -0,118965 0,071119 Использование преимущественно комбинированных форм ПТП.для лечения туберкулеза -0,118382 0,072525 Обижающее отношение медицинского

персонала 0,308607 0,075767

Отсутствие интереса к психически больному 0,254084 0,092133 Способность больных туберкулезом

строить планы на будущее -0,252834 0,093800

Выявленные в результате исследования закономерности подтверждают гипотезу о многообразии причин, приводящих к дезадаптации Было установлено, что дезадаптацию психически больных, страдающих туберкулезом легких, в первую очередь формировали факторы, определяющие социальное функционирование больных в макросоциуме (сохранность навыков самообслуживания, причем данный показатель демонстрировал сильную корреляционную связь (11=0,7), свидетельствующую о доминантном и детерминирующем влиянии на дезадаптацию, способность участвовать в трудовых процессах, структурировать свой досуг, проявлять социальную и политическую активность, творческую инициативу), в микросоциуме (в условиях психотуберкулезных отделений явления госпитализма, поддержка родственников, важное значение приобретало наличие и качество межличностных контактов с окружающими пациентами, медицинским персоналом, социальными работ-

никами), «базовые» социальные проблемы, которые обеспечивали больному независимое проживание и возможность выписки из стационара (наличие жилья, семьи).

Желание больных сохранить в условиях стационара удовлетворяющий уровень функционирования обусловили достоверную значимость дня дезадаптации таких субъективных психологических установок, как удовлетворенность одеждой и потребность в уважительном, внимательном, заботливом отношении к себе со стороны медицинского персонала, который добросовестно выполняет свои должностные обязанности, не забывает просьбы больных, не притесняет и не унижает Дезадаптирующе на пациентов действовала отстраненность медицинских работников, отсутствие интереса к психически больному, нежелание обсуждать его болезнь

Дезадаптацию формировали тип течения психического заболевания, частота и длительность госпитализаций, частота, длительность и характер достигнутых в результате лечения ремиссий, наличие инвалидности, недееспособности Симптомами психического заболевания, формирующими дезадаптацию, являлись внушаемость, характер аффекта, выраженность негативной (дефицитарной) симптоматики, аутизация больных.

Усугубляло дезадаптацию асоциальное поведение больных (нахождение в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ), злоупотребление алкоголем до возникновения туберкулеза легких и во время выписки), а также наличие хронических соматических заболеваний.

Достоверно обуславливала дезадаптацию всех уровней осложнения туберкулеза и отрицательная динамика туберкулезного процесса

Ряд признаков, характеризующих клинику туберкулеза легких, усугублял дезадаптацию отдельных уровней. Дезадаптацию I уровня усугубляли факторы, приводящие к удлинению сроков госпитализации больных в связи с особенностями туберкулезного процесса характер (впервые выявленный, рецидив, хронический), длительность туберкулеза, объем поражения легкого; лекарственная устойчивость МБТ в начале заболевания Дезадаптацию П уровня углубляли факторы, приводящие к смене установившихся стереотипов поведения (ограничение выхода за пределы психотуберкулезных отделений, увеличение объема принимаемых лекарств) наличие МБТ+ в начале заболевания, наличие полостей распада к концу первого года лечения, количество назначенных противотуберкулезных препаратов (что нередко провоцировало появление паранойяльных тенденций, бреда отравления, медицинских экспериментов) Дезадаптацию Ш уровня усугубляло острое начало туберкулеза легких

Уровень дезадаптации больных определял их эпидемическую опасность и эффективность лечения туберкулеза на стационарном и амбулаторном режимах

Таблица 1

Зависимость основных показателей, характеризующих клинику туберкулезного процесса и эффективность его лечения от уровня дезадаптации (М+т)

№ Показатели Уровень дезадаптации

I уровень Группа А 71 чел П уровень Группа В 124 чел III уровень Группа С 36 чел

1 Туберкулез выявлен рентгенологически 71,8+5,3% 79,8+3,6% ©,4+7,7%

2 Туберкулез выявлен медперсоналом 12,7+4% 12,9+3% 25+7,2%

3 Туберкулез выявлен по обращаемости 15,5±Ф,3% 7,3+2,3% 5,6±3,8%

4 Очаговый 13,9+4,1% 16,1+3,3% ИД+5,2%

5 Инфильтрахивный 74,6+5,2% 75,0±3,9% 83,3+6,2%

6 СУ+ 62,0±5,9% 58,1+4,4% 80+6,7%*

7 МБТ+ 33,8+5,6% 29±4,1% 25+7,2%

8 Устойчивость МБТ к ПТП (% от МБТ+) 29,2+9,5% 55,6+8,3%* 33,3±33,3%

9 Множественная устойчивость (% от МБТ+) - 30+10,5% 33,3+33,3%

10 МБТ+/СУ+ 54,5% 49,9% 31,3%

11 Положительная динамика (+Д) 80,3+5,3 % 71+4,1 % 88,9±5,2%*

12 Отрицательная динамика (-Д) 12,7±4% 21,8+3,7%* 2,8+2,8%*

13 Отсутствие динамики, (ОД) 7+3% 7,3+2,3% 8,3+4,6%

14 Вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д) 4,1 2,4 8

15 Закрытие полостей распада 79,5+6,1% 75,045,1% 87,5+6,9%

16 Прекращение бактериовыделения 83,3+7,6% 75±7,2% 100±10%

17 Осложнения туберкулеза 2,8±2% 5,6+2,1% 16,7+6,2%*

18 Побочное действие ПТП 28,2+5,3% 22,6+3,8% 41,7+8,2%*

19 Сроки закрытия полостей распада 3 мес б мес 12 мес 1 4,5 8,5 1 2,5 2,5 1 3,7 • 1,3

20 Сроки абациллирования 3 мес б мес 12 мес 1 1,4 1,1 1,1 2,3 1 6 7 1

21 Выписывался из стационара 33,8±5,6%* 27,444% 8,3+4,6%

22 Злоупотреблял алкоголем во время выписки 58,3+10,3% 29,4+7,8%

23 Туберкулезный процесс прогрессировал на амбулаторном режиме лечения 66,7+9,8% 82,4+6,5% 33,3+33,3%

* - р<0,05

У больных I уровня дезадаптации туберкулез легких по обращаемости диагностировался у каждого шестого (15,5+4,3%, р>0,05), в 2 раза чаще, чем у пациентов П и в 3 раза - Ш уровня, количество бактериовыделителей и ко-

эффициент МБТ+/СУ+ были самыми высокими (33,8±5,б% и 54,5%); на амбулаторное долечивание выписывался каждый третий больной (33,8+5,6%), но эффективность амбулаторного лечения была неудовлетворительной (отрицательная динамика отмечалась у 66,7+9,8%), поскольку каждый второй из выписанных злоупотреблял алкоголем (58,3+10,3%) Осложнения туберкулеза отмечались редко (2,8+2%), наиболее частым осложнением являлся пневмоторакс, табл 1

Эпидемическая опасность больных I уровня дезадаптации определялась преобладающим количеством бактериовыделителей в начале заболевания, самыми длительными сроками закрытия полостей распада и абациллирования, частыми перерывами в лечении из-за выписки больных из психиатрического стационара, злоупотреблением алкоголя во время выписки и неэффективностью амбулаторного этапа лечения.

У больных II уровня дезадаптации активный туберкулез легких чаще, чем в других подгруппах, выявлялся рентгенологически (79,8±3,6%), мико-бактерии туберкулеза устойчивые к 11111 высевались у каждого второго бак-териовыделителя (55,6±8,3%), количество больных с прогрессированием туберкулеза было максимальным (21,8+3,7%), с положительной динамикой -минимальным (71+4,1%), а вероятность благоприятного исхода туберкулеза -самой низкой (+Д/-0Д составило 2,4), реже наблюдалось закрытие полостей распада и прекращение бакгериовыделения, наиболее частым осложнением туберкулеза являлось кровотечение и пневмоторакс Амбулаторное лечение характеризовалось как абсолютно неэффективное, у 4/5 больных (82,4+6,5%) процесс прогрессировал, табл 1.

Эпидемическую опасность больных II уровня дезадаптации обуславливали преобладающее количество бактериовыделителей с устойчивостью к ПТП (в том числе с МЛУ) в начале заболевания, прогрессирующее течение туберкулеза у каждого пятого больного, выписки из психиатрического стационара и злоупотребление алкоголем во время выписок, неэффективность амбулаторного этапа лечения Эпидемическую опасность усугубляла частичная сохранность навыков самообслуживания и, как следствие, несоблюдение санитарно-гигиенических норм

У каждого четвертого больного III уровня дезадаптации (25+7,2%) туберкулез легких был выявлен при направленном отборе пациентов медицинским персоналом из-за изменившегося состояния (нарастание явлений дезадаптации, появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов), что в 2 раза превышало аналогичные показатели у больных I и П уровня (р>0,05), чаще диагностировался инфильтративный туберкулез легких, осложненное течение туберкулеза, причем наиболее частыми осложнениями являлись эмпиема плевры и ателектаз, табл 1

При наличии самого высокого процента деструктивных форм в начале заболевания, с одновременно самым низким бактериовыделением, осложненного течения туберкулеза и более частого развития побочных эффектов от проводимой противотуберкулезной терапии у глубокодезадаптированных больных отмечалась самая высокая вероятность благоприятного исхода ту-

беркулезного процесса, самый высокий процент положительной динамики, и самый низкий - отрицательной, самые ранние сроки закрытия полостей распада и абациллирования, что было связано с непрерывным противотуберкулезным лечением до достижения стойкого клинического эффекта в условиях стационара.

Было установлено негативное влияние выписок больных из ПТО на динамику туберкулеза легких.

Было выявлено, что только 24 пациента (39,3+6,3%) из 61 выписанного из психиатрической больницы посещали противотуберкулезный диспансер и только 22 (36,1+6,1%) продолжили прием противотуберкулезных препаратов в амбулаторных условиях по месту жительства. Треть больных, 24 человека (39,3+6,3%), злоупотребляли алкоголем во время выписки.

Рис. 2. Динамика туберкулеза легких у больных, неоднократно выписывающихся из стационара в зависимости от режима лечения (%).

67,2+6% больных поступили повторно на лечение в психотуберкулезные отделения ВОПБ №1 с прогрессированием туберкулеза, только у 4,9+2,8% в амбулаторных условиях наступило улучшение, у остальных 27,9+5,7% динамика в течение туберкулеза отсутствовала (рис. 2), причем наиболее часто прогрессирование туберкулеза отмечалось у больных II уровня дезадаптации, в 82,4+6,5% случаев, табл. 1.

При лечении на стационарном режиме у 63,9+6,1% поступивших повторно больных была достигнута положительная динамика, что в 13 раз (р<0,01) превышало аналогичный показатель при амбулаторной терапии, у трети (31,1+5,9%) - процесс продолжал прогрессировать, у 3,3+2,3% - остался без изменений, рис 2.

У пациентов, которые с момента выявления активного туберкулеза легких неоднократно выписывались из стационара, в 2 раза чаще отмечался рецидив

туберкулеза легких (29,5+5,8%, р<0,05), в 4 раза - хроническое течение туберкулезного процесса (42,6+6,3%, р<0,01), чем у тех больных, которые получали непрерывную противотуберкулезную терапию (170 человек -73,6+2,9%; 11,8+2,5% и 14,1+2,7% соответственно). Эти пациенты чаще являлись бактериовыделителями (44,3+6,4%, р<0,05), причем выделяли в основном устойчивые к ПТП МБТ (74,1+8,6%, р<0,01), у них чаще диагностировались полости распада в начале заболевания (67,2+6%, р>0,05), чем у тех больных, которые из стационара не выписывались (24,7+3,3%, 19+6,1%, 58,2+5% соответственно), рис. 3.

У каждого третьего пациента, стационарное лечение которого прерывалось, отмечалось прогрессирующее, волнообразное течение процесса с частыми обострениями и склонностью к хронизации (32,8+6%), у каждого девятого (11,5+4,1%) сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у больных с непрерывной терапией аналогичные показатели составили 10+2,3% и 1,8+1%, р<0,01.

Рис. 3. Характеристика туберкулезного процесса у больных в зависимости от выписки из стационара (I группа - непрерывное стационарное лечение, II группа - прерываемое, в %).

Достижение высокой эффективности при стационарном лечении туберкулеза легких у психически больных требовало длительной госпитализации, которая, в свою очередь, приводила и усугубляла дезадаптацию пациентов за счет отрыва от привычного социального окружения и развития явлений гос-питализма. Формировался порочный круг, когда мероприятия, направленные на повышение эффективности противотуберкулезной терапии (удлинение сроков госпитализации), приводили к углублению дезадаптации, а ее умень-

шение за счет частых выписок вело к прогрессированию туберкулеза легких Преодолению возникших противоречий способствовала психосоциальная реабилитация, направленная на решение «базовых.» проблем, преодоление явлений госпитализма, уменьшение фрустрирующих ситуаций в период лечения больных в условиях стационара, на обеспечение успешной реинтеграции пациентов в общество после выписки

Было установлено, что психосоциальная реабилитация, проводимая в ОПБ №1 (решение «базовых» проблем больных восстановление жилья, связи с родственниками, документов, удостоверяющих личность и дающих право на получение пенсии, стимуляция трудовой, социальной, творческой и гражданской активности, досуговая занятость) оказывала влияние на течение туберкулеза легких, повышая вероятность благоприятного исхода

Восстановление навыков самообслуживания в 1,3 раза снижало процент прогрессирования туберкулеза и в 1,6 раза повышало вероятность благоприятного исхода по сравнению с теми больными, у которых навыки самообслуживания сохранились частично (15,7+3,2% и 21,1+4,8%, +Д/-0Д составило 3,5 и 2,2 соответственно)

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких была в 1,3 раза выше у пациентов, трудящихся осознанно, по сравнению с теми, кто вовлекался в труд по принуждению, и в 1,2 раза - с теми, кто не трудился вообще (коэффициент +Д/-ОД составил 3,9,3 и 3,2 соответственно)

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких у социально активных больных была в 1,2 и 1,3 раза выше, чем у социально безынициативных и пассивных (+Д/-0Д составило 4,3, 3 и 3,1 соответственно) Закрытие полостей распада (91,3+6%) и прекращение бактериовыделения (100+25%) в этой подгруппе отмечались чаще, чем у социально пассивных (76,5+7,2% и 77,8+10,1%, р>0,05) и апатичных больных (75,9+4,7%, р<0,05 и 76,9+6,7%, р>0,05) Социальная активность в условиях ПТО способствовала более раннему закрытию полостей распада в подгруппе проявляющих социальную активность процент больных с редукцией рентгенологической картины в течение первых 6 месяцев лечения (52,4+11,1%) был в 2-2,8 раза больше аналогичных показателей в подгруппе пациентов, полностью себя обслуживающих (24,2+5,4%) и проявляющих избирательность в труде (18,8+6,9%)

Структурирование досуга в условиях ПТО (активное и пассивное) повышало вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких соответственно в 1,5 и в 1,8 раза по сравнению с апатичной позицией пациентов (+Д/-0Д составило 3,4, 3,9 и 2,2 соответственно) Прекращение бактериовыделения у больных, проявляющих инициативу и активность в организации собственного досуга, достоверно чаще отмечалось в первые 3 (55+11,4%) и 6 месяцев лечения (80+9,2%), чем у безынициативных больных (16+7,5% и 48+10,2%, р<0,05)

У пациентов, увлеченных декоративно-прикладным творчеством, аба-циллирование и закрытие полостей распада наблюдалось во всех случаях (100%) с СУ+ и МБТ+ в начале заболевания, что достоверно превышало про-

цент больных с СУ-, увлеченных художественно-поэтическим творчеством (37,5±18,3%, р<0,05). Вероятность благоприятного исхода туберкулеза у пациентов, увлеченных декоративно-прикладным творчеством, была в 3,8 раза выше тех, кого интересовала поэзия и рисование, и в 1,5 раза - тех больных, которые склонности к творческим занятиям не проявляли (+Д/-ОД составило 5, 1,3 и 3,4 соответственно)

У пациентов, имеющих активную гражданскую позицию и интересующихся своими правами, прогрессирование туберкулеза (6,9+4,8%) диагностировалось в 3,2 раза реже, а вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д = 3,8) - в 1,4 раза чаще, чем у больных, политический интерес которых ограничивался событиями в стране (-Д - 22+5,4%, р<0,05, +Д/-0Д = 2,7)

Проанализировав зависимость динамики туберкулеза легких от социального статуса больных (наличия пакета документов, удостоверяющих личность и дающих право на получение пенсии), было выявлено, что восстановление полного пакета документов увеличивало вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса в 1,6 раза по сравнению с теми пациентами, которые имели часть документов, и в 1,2 раза - с теми, кто документов не имел (+Д/-0Д составило 3,9,2,5 и 3,3 соответственно)

Полный пакет документов давал возможность получать пенсию по инвалидности, которая являлась основным источником средств существования у 88,7+2,1% больных Но только треть пациентов (32,5+3,1%) расходовала ее самостоятельно по месту лечения (приобретение дополнительных продуктов питания, одежды, предметов личной гигиены, досуга), у трети больных (33,8+3,1%) пенсией распоряжались родственники У пациентов, самостоятельно расходующих денежные средства, положительная динамика (81,1+4,6%) отмечалась достоверно чаще (р<0,05), прогрессирование (10,8+3,6%, р>0,05) - в 2 раза реже, а вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-ОД = 4,3) была в 2,3 раза выше, чем у тех больных, пенсией которых распоряжались родственники (64,6+5,4%, 22,1+4,7% и 1,9 соответственно)

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза у больных, имевших свою семью, была в 1,7 раза выше, чем у пациентов, никогда собственной семьи не создававших (+Д/-0Д составило 5,5 и 3,3 соответственно) У всех семейных больных (в 100% случаев) с СУ+ и МБТ+ в начале заболевания было достигнуто абациллирование и закрытие полостей распада, у оставшихся холостыми эти показатели составили 80,4+5,6% и 47,9+4,1%, р>0,05

ВОПБ № 1 является больницей загородного типа, расположенной в сельской местности, на достаточном отдалении от города Свидетельством заинтересованности родственников в судьбе пациентов являлись их посещения, присылаемые денежные переводы, посылки, избавляющие больных от чувства брошенности и ненужности, уменьшающие явления фрустрации

Для психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении в условиях психотуберкулезных отделений, регулярные и систематиче-

ские посещения родственников являлись важным социальным фактором, способствующим благоприятному течению туберкулеза В подгруппе пациентов, которых активно и регулярно посещали их родные и близкие, вероятность благоприятного исхода туберкулеза была в 2,2 раза выше, чем у тех, поддержка родственников которых ограничивалась посылками и денежными переводами (+Д/-0Д составило 4 и 1,8), и не отличалась от аналогичных показателей у больных, лишенных помощи или не имеющих родственников (+Д/-ОД=3,9) Отмечалась отчетливая тенденция к уменьшению количества больных с благоприятным и увеличению с неблагоприятным течением туберкулеза у пациентов, контакт с родственниками которых ограничивался посылками и денежными переводами

Противоречивые, на первый взгляд, данные объяснялись характером межличностных отношений к тем родственникам, которые посещали пациентов в стационаре, доброжелательное отношение проявляли 58,3+6,4% больных, негативное - 5+2,8% К тем родственникам, которые ограничивали общение денежными переводами и посылками, пациентов, настроенных доброжелательно, было в 2,6 раза меньше (22,5+6,1%), а негативно и агрессивно -в 4 раза больше (20,5+6,1%, р<0,05)

Проанализировав зависимость характера течения туберкулеза легких от отношения больных к родственникам, было установлено, что у пациентов, которые сохранили теплые взаимоотношения с родными и близкими, поддерживали с ними активную связь, проявляли заботу, прогрессирование туберкулеза (7,9+3,4%) диагностировалось в 3 раза реже, а вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д составило 5,3) - в 1,6 раза чаще, чем у больных, настроенных к родственникам негативно (23,5+10,6%, р<0,05 и 3,3 соответственно)

Анализ динамики туберкулезного процесса в зависимости от наличия собственного жилья выявил настораживающие тенденции- у больных, не имеющих и имеющих собственное жилье, прогрессирование туберкулеза наблюдалось примерно в одинаковом проценте случаев - 20,7+7,7% и 19+3,6% Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких у имеющих собственное жилье была даже несколько ниже, чем у пациентов, жилья не имеющих соотношение +Д/-0Д составило 2,4 и 2,6 Было установлено, что определяющее значение приобретало то, с кем живет пациент

У больных, проживающих с родителями, самостоятельно и у родственников, отмечался высокий процент прогрессирования туберкулеза у каждого четвертого-пятого больного (25+6,8%, 19,4+5%, 18,2+8,4% соответственно) У проживающих самостоятельно в 1,9 и 1,6 раза чаще отмечалась хронизация процесса (14,5+4,5%, р<0,05), у проживающих с родителями и у родственников этот показатель составил соответственно 7,5+4,2% и 9,1+6,3% У самостоятельных больных была самая низкая вероятность благоприятного исхода туберкулеза (у проживающих с родителями +Д/-0Д - 2,1, самостоятельно - 2, у родственников - 2,7), в то время как у проживающих в ПНИ она составила

6,2, а у лиц БОМЖ диагностировалась только положительная динамика (в 100% случаев)

Таблица 2

Деонтологические характеристики сотрудников ОПБ № 1_

Сотр- удники ОПБ № 1

№ Деонтологические Млад- Сред- Соци- Клини-

п/п характеристики шии ний альные ческие Врачи

медпер- медпер- работ- психо-

сонал сонал ники логи

1 Стигматизация категории «психически больной» 1 1 1 1 +++ ++ + ++

2 Стигматизация категории «психическая болезнь» + +++ ++ + ++

3 Эмпатия + ++ ++++ + +++

4 Уважение к больному + ++ +++ ++++ +++

5 Готовность 1 к социальному контакту + +++ ++++ ++++ ++++

6 Потребность дистанцироваться ++++ ++++ + + ++

7 Вера в успех лечения + + ++ ++++ +++

8 Стигма в связи с туберкулезом 1111 ++ + +++ +

9 Эмоциональное выгорание + ++++ + + +++

10 Внимание к больным + +++ +++ +++ ++++

++++ - выражены в наибольшей степени +++ - выражены достаточно сильно ++ - выражены умеренно + - выражены малозначительно

Младший медицинский персонал демонстрировал неуважительное, невнимательное отношение к больным Потребность дистанцироваться от пациентов была основана на предвзятости в связи со стигмой категории «психически больной», доходящей до дискриминации 97+1,3% младших медработников не допускали возможности вступления в брак с психически больными, 80,2+4% - иметь детей, 70,3+4,5% сообщили, что из-за психической болезни общение с пациентами для них затруднительно, каждый третий забывал, о чем их просил больной (33,7+4,4%), не воспринимал жалобы пациентов всерьез (30,7+4,6%), не считал нужным скрывать свое пренебрежение, особенно к больным, страдающим туберкулезом легких (31,7+4,6%, р<0,05)

Высокая стигматизация категории «психически больной» при низкой -«психическая болезнь» свидетельствовала о недостаточной осведомленности младшего медицинского персонала в вопросах клиники психических расстройств Только 44,6+4,9% младших медработников верили в успех лечения психического заболевания «Психически больной» воспринимался в отрыве от «психической болезни», что приводило к низкому уровню эмпатии Младшим медперсоналом не соблюдалась должная субординация, партнерские отношения превращались в панибратские, с проектировкой на больных

своих проблем, симпатий и антипатий, что приводило к грубому обращению с пациентами, игнорированию их нужд

Среди сотрудников, имеющих профессиональную подготовку по психиатрии, ответы среднего медицинского персонала оказались наиболее неоднозначными и настораживающими. Средние медработники демонстрировали высокий уровень стигматизации категорий «психически больной» и «психическая болезнь», а их ответы были близки ответам младшего медперсонала В то же время средние медицинские работники в максимальном (по сравнению с другими сотрудниками) проценте случаев (95,7+2,1%) полагали, что психически больные нуждаются в сострадании, причем это внимание должно быть еще большим при возникновении туберкулезного процесса (97,9+1,5%) Однако именно у среднего медицинского персонала, по сравнению с остальными сотрудниками, была наиболее выражена потребность дистанцироваться от больного третьей части медицинских сестер (30,9+4,8%) мешал «сам факт пребывания человека в психиатрическом стационаре» 70,2+4,7%, сообщили, что психическая болезнь затрудняет их общение с пациентом, каждая вторая медсестра (51,1+5,2%) считала целесообразным сократить контакт с психически больным, страдающим туберкулезом, каждая четвертая (26,6+4,8%) демонстрировала презрение или отрицательное мнение о больном Меньше половины медсестер (48,9+5,2%) верили в успех лечения психического заболевания.

Средний медицинский персонал, при достаточно высокой стигматизации, проявляя должное внимание, в то же время испытывал потребность в максимальном дистанцировании от больного, что было связано с эмоциональным выгоранием, которое у средних медицинских работников было выражено в большей степени, чем у других сотрудников

Сопоставив ответы больных с ответами средних и младших медицинских работников, было выявлено, что медицинские работники психотуберкулезных отделений демонстрировали большую стигматизацию психического заболевания, чем больные, по таким понятиям как неизлечимость психической болезни (66,2+5,9% и 46,7+7,4% соответственно, р<0,05), необычность ее протекания (86,2+4,3% и 60+7,3%, р<0,05) при одновременно меньшем восприятии ее опасности (43,1+6,1% и 68,9+6,9%, р<0,05) Вера в успех лечения у больных (66,7+7%) была выше, чем у медицинского персонала (43,1+6,1%) Отношение к «психически больному» у младшего и среднего медицинского персонала в целом совпадало со взглядами пациентов на никчемность (84,6+4,5% и 77,8+6,2%), ненужность (43,1±6,1% и 40+7,3%) и необходимость социальной изоляции психически больных, в особенности страдающих туберкулезом легких (43,1+16,1% и 42,2+7,4%) Наиболее резкое отличие, со смещением акцентов на негативную установку, у персонала вызвал вопрос о возможности психически больных иметь детей (больные -48,9+6,7%, сотрудники - 12,3+4,1%, р<0,05) Полученные результаты свидетельствовали о неблагоприятном стигматизирующем воздействии окружающей среды (медицинских работников, находящихся в непосредственном круглосуточном контакте) на пациентов, проходящих лечение в психиатрическом

стационаре Результатом чего явилось неприязненное отношение более трети больных ПТО (28,9+6,8%) к обслуживающему медицинскому персоналу, особенно младшего звена

Половина больных (51,1+6,7%) отмечала, что персонал невнимателен к их просьбам, часто забывает, игнорирует Согласие с больными высказала только четверть (23,1+5,2%) медработников, еще 21,5+5,1% вообще не считали просьбы пациентов заслуживающими внимания, с готовностью реагировали на элементарные требования только 40+6,1% сотрудников, в связи с чем половина больных (48,9+6,7%) ощущала к себе презрительное отношение со стороны медперсонала

Преобладающее число медицинских работников полагало, что из-за заболевания туберкулезом больные требовали особого внимания (93,8+3%), а сам туберкулез являлся дополнительным источником льгот и привилегий (75,4+5,3%), причем медперсонал воспринимал льготы, предоставляемые больному с позиции вторичной выгоды от болезни Согласие с медицинскими работниками выразили 73,3+6,6% (р<0,05) и 57,8+7,4% (р<0,05) пациентов соответственно, что выявило различное восприятие больными и медицинским персоналом понятия «внимание» Для медработников «внимание» -это ответственное и добросовестное выполнение должностных обязанностей, для пациентов - заботливое отношение к «равному»

Социальные работники, проявляя средний уровень стигматизации, демонстрировали самый высокий - эмпатии и готовности к партнерским отношениям В 100+20% случаев социальные работники были единодушны во мнении, что самочувствие больного зависит от того, как к нему относится медицинский персонал Все социальные работники (100+20%) принимали больных без предвзятости, такими, какие они есть Специфика деятельности социальных работников удовлетворение каждодневных нужд больных (закупка продуктов питания, одежды, предметов первой необходимости) формировали стереотип «домашней заботливости», что способствовало установлению партнерских отношений, повышало комплайентность больных

По сравнению с другими сотрудниками, клинические психологи выявляли самый низкий уровень стигматизации по категории «психически больной» и «психическая болезнь» 87,5+12,5%, р<0,05 верили в успех лечения психического заболевания, что даже выше аналогичного показателя у врачей (80,0+10,7%) Клинические психологи с большим желанием шли на контакт с больными 100+33,3% опрошенных психологов согласились с тем, что больные ищут у них поддержку Однако малая степень стигматизации и высокая готовность к контакту у психологов сочеталась с низким уровнем эмпатии Только половина психологов (50+18,9%, минимальный показатель среди всех опрошенных сотрудников) ставила себя на место больного

Клинические психологи были стигматизированы в отношении туберкулезной инфекции, что связано с их недостаточной осведомленностью в вопросах фтизиатрии

Низкий уровень стигматизации психически больных и психической болезни, высокая готовность к социальному контакту в сочетании с недостаточ-

ной эмпатией у клинических психологов определялись их профессиональной деятельностью Знание особенностей личности больного и клиники психического заболевания способствовало дестигматизации, которая в то же время сопровождалась дистанцированием от пациента Но, если у младшего персонала дистанцирование 01 больного было обусловлено личностными проектировками и неприязнью, то у психологов дистанция была основана на «должной» субординации, а активный контакт с больным являлся добросовестным выполнением своих должностных обязанностей, мерилом профессиональной компетенции.

Социальные работники и клинические психологи, решая насущные проблемы пациентов по восстановлению документов, необходимых для материального обеспечения, навыков самостоятельного проживания, связей с родственниками, выступали тем «буфером», который уменьшал явления гос-питализма, поддерживал психическую сохранность и оптимальный уровень социального функционирования больных в условиях психотуберкулезных отделений Тем самым сокращался разрыв между психически больным и обществом, который неизбежно возникал при длительном стационарном лечении

Врачи демонстрировали наибольшую степень внимания и уважения к больному по сравнению с остальными сотрудниками, причем 93,3+6,7% врачей полагали, что внимание «в связи с психическим заболеванием должно быть особенным» Все опрошенные врачи (100+21,1%) были уверены, что самочувствие больных зависит от того, как к ним относится медицинский персонал Пренебрежительного, безразличного отношения к жалобам пациентов среди врачей не отмечалось, все доктора (100+21,1%) ответили, что больные ищут у них поддержки 80+10,7% врачей верили в успех лечения психического заболевания. Уважительное, внимательное отношение к больному, в сочетании с верой в излечимость психического заболевания, формировали у пациентов комплайенс, определяющий результат лечения

Современная оценка результатов лечения не фокусируется на динамике клинических симптомов как терапевтической самоцели, а включает ряд параметров, касающихся пациента, его семьи, общества, меру комплайенса Именно соблюдение лекарственного режима определяет эффективность терапии отдельного пациента

Полипрофессиональный подход к лечению психически больных в рамках модели управления болезнью расширяет смысл комплайенса до принятия всего объема медицинской помощи. Мы придерживались этой точки зрения и считали, что желание пациента следовать рекомендациям врача начинается с желания вступать в доверительный контакт с медицинским персоналом того отделения, в котором он находится на лечении

Изучив характер межличностных отношений в ПТО, было выявлено, что коммуникация «медицинский персонал - пациент», с точки зрения больных, являлась недостаточной для формирования у последних комплайенса Отмечался низкий процент заинтересованности самих больных в результатах лечения, инфантильная позиция пациентов, связанная как с психическим заболе-

ванием и формирующимся слабоумием, так и с директивными формами отношений внутри отделения

Проанализировав характер течения туберкулеза легких от комплайентно-сти, было выявлено, что вера в успех лечения в 2 раза уменьшала процент больных с отрицательной динамикой (10+5,5%) и в 6 раз увеличивала вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д=9) по сравнению с пациентами, такой верой не обладавшими (26,7+11,8%, +Д/-0Д=1,5)

Внимательное отношение к жалобам больных, а не восприятие их «ерундой» и «пустяками», в 1,3 раза повышало вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д=4,3) и в 2,3 раза уменьшало процент больных с прогрессирующим течением (12,5+5,8%), по сравнению с полагавшими, что их жалобы игнорируются (+Д/-0Д=3,3, и 29,1+12,2% соответственно, р>0,05)

Внимательное отношение не только к жалобам, но и просьбам больных, которые медперсонал не забывал и которые не игнорировал, в 2,3 раза повышало вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д=6,8) и в 2,4 раза уменьшало количество пациентов с отрицательной динамикой (9,1+6,3%) по сравнению с теми больными, просьбы которых медработники забывали (+Д/-0Д=2,8 и 21,7+8,8%, р>0,05)

Немедленное удовлетворение элементарных требований и нужд пациентов также способствовало повышению благоприятного исхода туберкулеза легких (+Д/-0Д=4,7) в 1,8 раза по сравнению с теми больными, требования которых не удовлетворялись (+Д/-0Д=2,6), прогрессирование туберкулеза в этом случае уменьшалось в 2,3 раза (11,8+5,5% и 27,3+14,1% соответственно, р>0,05)

Возможность найти у медицинского персонала поддержку в 2,2 раза уменьшало процент пациентов с неэффективным курсом химиотерапии (13,2+5,5%) и в 1,8 раза повышало вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса (+Д/-0Д=4,4) по сравнению с больными, такой поддержки не имевшими (28,6±18,5%, р>0,05, +Д/-0Д=2,5)

У пациентов, которые строили с медицинским персоналом доброжелательные отношения, считая, что санитары и медсестры внимательно и добросовестно выполняют свои обязанности, туберкулез прогрессировал (11,8+5,5%) в 2,3 раза реже, а лечение расценивалось как эффективное в 1,7 раза чаще (+Д/-0Д=4,7), чем у больных, характеризовавших медработников невнимательными и безответственными (+Д/-0Д=2,7,27,3+14,1%, р>0,05)

Желание сотрудничать с медперсоналом повышало ответственность больных за конечный результат терапии У пациентов, которые стремились соблюдать режим отделения, выполнять распоряжения медицинских работников, добросовестно принимать лекарства и испытывали муки совести за обман, вероятность благоприятного исхода туберкулеза была в 2 раза выше (+Д/-0Д=5), а отрицательная динамика (11,1+5,2%) диагностировалась в 3 раза реже по сравнению с теми больными, которые не связывали себя моральными обязательствами перед медперсоналом (+Д/-0Д=2 и 33,3+16,7%, р>0,05)

Отсутствие унижающего, оскорбительного отношения в 2,3 раза повышало вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д=4,6) и в 2,6 раза уменьшало отрицательную динамику (12,8+5,3%) по сравнению с больными, которые испытывали унижающее отношение медицинских работников (+Д/-0Д=2, 33,3+21,1%, р>0,05)

Было установлено, что динамика туберкулезного процесса зависела от характера межличностных отношений, от избирательности и предпочтения, которое отдавали больные при общении в условиях ПТО

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких увеличивали общение больных с социальными работниками (+Д/-0Д=8,3) в 4 раза по сравнению с медицинским персоналом (+Д/-0Д=1,3), в 2,6 раз при общении с больными (+Д/-0Д=3,2); доверительные отношения с медицинским персоналом (+Д/-0Д=3,3) в 1,7 раза по сравнению с недоброжелательными (+Д/-0Д=2), заинтересованный прием противотуберкулезных препаратов (+Д/-0Д=4,1) в 1,5 раза по сравнению с негативным (+Д/-0Д=2,8) и в 1,2 раза - с безразличным (+Д/-ОД=3,3)

Сокращали сроки закрытия полостей и распада и прекращения бактерио-выделения контакт с социальными работниками, заинтересованность в приеме противотуберкулезных препаратов У больных, доверяющих медперсоналу, закрытие полостей распада к концу первого года лечения отмечалось в 77+4,5% случаев, у не испытывающих доверия - в 57,1+13,7%, р>0,05. За 6 месяцев полости распада закрылись у 35+10,5% больных, предпочитающих общение с социальными работниками, у 18,8+10,1% - с медицинским персоналом, прекращение бактериовыделения имело место соответственно у 71,4+18,4% и 42,9+13,7%, р>0,05 У пациентов, заинтересованных в приеме ПТП, через 6 месяцев от начала лечения полости распада закрылись у 34,8+10,1% больных, было абациллировано 81,8+12,2%, у больных, негативно настроенных на приема ПТП, - в 28,6+8,7% и 64,7+11,9% случаев соответственно, р>0,05

Удовлетворенность больных условиями содержания в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара отражала удовлетворенность потребителей психиатрических и фтизиатрических услуг качеством оказываемой помощи и влияла на динамику туберкулезного процесса

Было изучено влияние субъективных оценок пациентов, характеризующих социальное функционирование, на динамику туберкулеза легких

Более 2/3 больных высказали удовлетворенность одеждой (66,7+7,0%), питанием (62,2+7,2%), материальным положением (64,4+7,1%), социальными контактами (68,6+6,9%), половина - жилищными условиями (51,1+6,7%)

У больных, удовлетворенных своими социальными контактами, прогрес-сирование туберкулеза (9,7+5,3%) отмечалось в 2,9 раза реже, а вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д=10) - в 7,7 раз чаще, чем у неудовлетворенных пациентов (28,6+12,5% и 1,3, р>0,05) У больных, испытывающих зависть к успехам других, вероятность благоприятного исхода туберкулеза (соотношение +Д/-0Д=1) не превышала вероятности пессимистического прогао-

за, у больных, зависти не испытывающих, - была в 6,4 раза выше (+Д/-0Д=6,4)

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких увеличивали постановка жизненных целей и интересы, связанные с творческой самореализацией, в 1,4 раза - удовлетворенность судьбой (+Д/-0Д=5), в 1,4 раза - жилищными условиями (+Д/-0Д=4,8) по сравнению с теми больными, которые выражали недовольство (+Д/-0Д составило 3,5 и 3,4 соответственно), в 2,2 раза - неудовлетворенность материальным положением (+Д/-0Д=7), в 2 раза-одеждой (+Д/-0Д=6,5) по сравнению с теми, кто был доволен (+Д/-0Д составило 3,1 и 3,3 соответственно) Неудовлетворенность одеждой и материальным положением свидетельствовали о высоком уровне притязаний больных, которые не могли быть осуществлены в условиях стационара, что усиливало их стремление к выписке

Удовлетворенность социально значимыми потребностями (в общении, материальном обеспечении, статусе) оказывала большее влияние на характер течения туберкулеза легких, чем физиологическими

Самовосприятие пациента напрямую связано с теми стереотипами и ярлыками, которое общество «приклеивает» к больному в связи с фактом наличия у него определенного заболевания. Стигма заразности туберкулеза легких служит дополнительным фрустрирующим и дистанцирующим фактором для больных с коморбидной патологией

Проведенное исследование выявило высокий уровень самостигматизации психически больных, находившихся на лечении в ОПБ № 1 по таким понятиям, как неизлечимость (46,7+7,4%), опасность (68,9±6,9%) и постыдность (60+7,3%) психического заболевания Пациенты видели в психической болезни причину социальной изоляции (53,3+7,4%) и отгороженности (77,8+6,2%), фактор, препятствующий возможности вступления в брак и рождения детей (51,1+6,7%) Психически больной воспринимался никчемным (77,8+6,2%), презираемым (48,9+6,7%) и ненужным (40+7,3%), попусту расходующим время медицинского персонала (22,2+6,2%)

Наличие туберкулеза легких являлось дополнительным стигматизирующим фактором почта половина больных считала, что из-за туберкулеза контакт с ними должен быть сведен к минимуму (42,2+7,4%)

Самостигматизация больных оказывала наиболее сильное негативное влияние на исход туберкулеза легких по сравнению с другими субъективными установками

Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких снижало в 2,8 раза восприятие психической болезни как постыдной (+Д/-0Д=2,9), в 2 раза -как опасной (+Д/-0Д=2,5), в 1,6 раза - как неизлечимой (+Д/-0Д=3,2), а психически больного как презираемого и никчемного (+Д/-0Д=2,7) - в 2,5 раза, бесполезного члена общества, который никого не интересует (+Д/-0Д=2) - в 4 раза, ненужного, обременительного, на которого попусту тратит время даже медицинский персонал (+Д/-0Д=2,3) - в 2,1 раза по сравнению с теми больными, которые склонности к самостигматизации не имели (+Д/-0Д составило соответственно 8,4,9, 5,6,7, 8, 4,8)

Наиболее выраженное стигматизирующее действие оказывало утверждение о том, что психически больной не может иметь детей. У тех пациентов, которые придерживались того же мнения, отрицательная динамика (26,1+9,4%) в течение туберкулеза диагностировалась в 6 раз чаще, а вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д=2,3) была в 4,3 раза ниже, чем у несогласных больных (4,5+4,5%, р<0,05, +Д/-0Д=10).

Но в еще большей степени характер течения туберкулеза легких определяло принятие больного как равного, полноценного члена общества, без предвзятости, «таким, какой есть». У больных, испытывающих к себе предвзятое отношение в связи с наличием психического заболевания, прогрессирование туберкулеза отмечалось в 6,2 раза чаще, у каждого второго (50+18,9%), неэффективное лечение превышало процент пациентов, у которых удалось достичь положительной динамики (25+16,4%, +ДЛ0Д=0,3), а вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса была в 36,7 раз ниже, чем у больных, предвзятого отношения не испытывающих (+Д/-0Д=11, -Д - 8,1+4,5%, р<0,05)

Изучив влияние дезадаптации, социального статуса и субъективных оценок больных на характер течения туберкулеза легких, была составлена биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных, которая определяла объем и направленность лечебно-реабилитационных мероприятий Интегративные показатели изученных факторов были расположены в зависимости от их максимального влияния к минимальному

Достоверно влияли на течение туберкулеза легких Интегративный показатель Динамика туберкулеза легких на амбулаторном режиме Выписывался из стационара за время лечения активного туберкулеза легких Злоупотребление алкоголем при выписке Отсутствие предвзятого отношения к больным, принятие такими, какие есть Посещение тубдиспансера при выписке Лечение ПТП дома

Устойчивость МБТ к ПТП в начале заболевания Характер туберкулезного процесса Сроки прекращения бактериовыделения Сроки закрытия полостей распада Длительность туберкулеза Число госпитализаций по поводу психического заболевания

Наличие бактериовыделения в начале заболевания

Лечение транквилизаторами Кол-во ремиссий психического заболевания Лечение антидепрессантами

К

0,320386 0,000001

0,294227 0,000005

0,284922 0,000011

-0,586715 0,000023

0,268085 0,000037

0,262331 0,000054

0,258043 0,000072

0,245335 0,000166

0,231429 0,000390

0,204303 0,001801

-0,202352 0,001996

-0,196864 0,002653

0,191003 0,003567

-0,190963 0,003574

-0,180674 0,005891

-0,174802 0,007747

0,179787 0,008232

-0,360094 0,015110

-0,158515 0,016122

0,154667 0,018665

0,150800 0,021868

0,333434 0,025203

0,146404 0,026076

0,137591 0,036635

0,134847 0,040585

0,142021 0,041719

0,130811 0,047043

-0,129736 0,048901

-0,129459 0,049391

Склонность к агрессии Удовлетворенность социальными контактами Характер ремиссии психического заболевания Злоупотребление алкоголем до туберкулеза Психиатрический диагноз Чувство зависти к успехам других Количество назначенных ПТП в интенсивную фазу химиотерапии Течение психического заболевания Длительность психического заболевания Характер аффекта Пути выявления туберкулеза «Каналы» поступления больных Уровень дезадаптации

Оказывали высокозначимое влияние на динамику туберкулезного процесса Состав семьи Начало туберкулеза Внушаемость

Материальная помощь родственников «Разрешение» психически больным иметь детей Метод определения МБТ в начале заболевания Психически больной в тягость близким Образование Жилье

Отсутствие интереса к психически больному Длительность ремиссии психического заболевания вне стационара

Анализ влияния интегративных показателен легких не выявил ни одного фактора, демонстрирующего сильную корреляционную связь с характером течения туберкулезного процесса, следовательно, ни один из изученных показателей не детерминировал исход туберкулеза, который зависел от совокупного воздействия и взаимного влияния нескольких составляющих клинической, социальной и психологической направленности

Вели дезадаптацию в первую очередь формировали социально-психологические и клинические факторы, характеризующие психическое заболевание, то динамику туберкулезного процесса - те показатели, которые определяли клинику туберкулеза легких (устойчивость МБТ, адекватность проводимого противотуберкулезного лечения, эффективность амбулаторного этапа) В то же время динамику туберкулезного процесса достоверно и высокозначимо обуславливали диагноз психического заболевания, тип его течения, характеристика ремиссии, объем проводимого психотропного лечения, а также ряд социальных и психологических факторов, связанных с самовосприятием больного Причем сила воздействия этих факторов (коэффициент Спирмена)

-0,124014 0,059850

0,119198 0,070563

-0,124698 0,070662

-0,118441 0,072381

-0,269736 0,073148

0,116361 0,077574

0,265357 0,078118

-0,112872 0,086957

-0,111210 0,091735

0,250210 0,097376

-0,108781 0,099095

на динамику туберкулеза

на динамику -туберкулеза была ниже, чем на дезадаптацию, и в большинстве случаев (за исключением нескольких психологических показателей) характеризовалась как слабая (Я<0,3).

Исход туберкулеза легких у психически больных не определяли биологические факторы (пол, возраст, наследственность), которые выявляли слабые корреляционные связи и низкий уровень достоверности ГД=-0Д03274, р=0,117510, К=-0,066439, р=0,314692, 11=0,061316, р=0,353545 соответственно)

На динамику туберкулезного процесса с психическими расстройствами не влияли такие факторы, как «форма туберкулеза легких на момент выявления» (Я=-0,048328, р=0,464804), «наличие полостей распада на момент выявления туберкулеза» (Я=-0,012645 р=0,848408), «объем поражения легкого в начале заболевания» (11=0,002270, р=0,973623), «МЛУ в начале заболевания» (Ы=0,012401, р=0,851292, в связи с малым числом наблюдений 7 человек), «хронические соматические заболевания» (11=0,032091, р=0,617525) Оказывали слабое влияние - «начало туберкулеза по отношению к психическому заболеванию» (11=0,084346, р=0,201506), «осложнения туберкулеза» (Ы=0,058856, р=0,373226), «побочные действия ПТП» (Я=0,078914, р=0,232189)

Характер течения туберкулеза легких достоверно зависел от способа его выявления (к=9,130811,р=0,047043) у больных, диагноз туберкулеза у которых был выставлен рентгенологически (75,8+2,8%), положительная динамика отмечалось в 73,1+3,3% случаев, вероятность благоприятного исхода (+Д/-0Д) составила 2,7 У пациентов, у которых изменения в состоянии отмечал медицинский персонал (15,6+2,4%), положительная динамика выявлялась достоверно чаще - в 91,7+4,6% (р<0,05), соотношение +Д/-0Д составило 11, что в 4 раза превышало аналогичный показатель у больных, прошедших профилактический рентгенологический осмотр У пациентов, предъявляющих жалобы (8,7+1,9%), вероятность благоприятного исхода туберкулеза (+Д/-0Д = 4) была в 1,5 раза выше, чем при выявлении туберкулеза рентгенологически, но в 2,8 раза ниже, чем при направленном отборе больных

Показаниями для направленного отбора больных на рентгенологическое обследование, который осуществлял медицинский персонал, являлись не только появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов, но и нарастание дезадаптации пациентов при их отсутствии.

Значительно большее влияние на характер течения туберкулезного процесса оказывало «наличие бакгериовыделения в начале заболевания» (11=0,191003, р=0,003567), «устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам» (Ы=0,258043, р=0,000072), демонстрирующие высокую степень достоверности, и «метод определения МБТ в начале заболевания» (11=0,116361, р=0,077574), не достоверный, но высокозначимый фактор Именно наличие МБТ в начале заболевания (выявленных методом посева) с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам являлось причиной прогрессирования туберкулезного процесса

Максимально значимой для больных с психическими расстройствами, как и для психически здоровых лиц, являлась непрерывность противотуберкулезной терапии, что подтверждала высокая степень достоверности, выявленная по таким показателям, как «выписка из стационара» (R =0,294227,р=0,000005), «злоупотребление алкоголем при выписке» (R=0,284922, р=0,000011), «посещение туберкулезного диспансера при выписке» (R=0,268085, р=0,000037), «лечение ПТП дома» (¿=0,262331, р=0,000054), «динамика туберкулезного процесса на амбулаторном режиме» (R=0,320386, р=0,000001)

Достоверно влияло на течение туберкулеза «количество назначенных ПТП в интенсивную фазу химиотерапии» (R=0,146404, р=0,026076) Наибольшего успеха удавалось добиться при назначении стандартных схем, с применением 4-5 ПТП Отклонения от стандартных схем, с назначением меньшего количества ПТП (2-3), были связаны с развитием побочных реакций от противотуберкулезной терапии, которые диагностировались у 27,3+2,9% больных Это требовало временной отмены отдельных препаратов (наиболее часто изониазида, рифампицина, стрептомицина) или полного прекращения противотуберкулезного лечения

Для лечения психически больных преимущественно использовались комбинированные (многокомпонентные) формы ПТП (59,3+2,3%) непрерывными курсами (86,1+2,3%) Назначение комбинированных форм ПТП пациентам с психическими расстройствами имело ряд преимуществ по сравнению с назначением отдельных противотуберкулезных препаратов Назначение комбинированных форм в 2-3 раза уменьшало количество принимаемых в течение суток таблеток, уменьшало паранойяльную настроенность больных, упрощало контроль за приемом лекарств

Проанализировав характер течения туберкулеза легких в зависимости от диагноза психического заболевания, мы получили следующие результаты Самая высокая вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса отмечалась у пациентов, страдающих умственной отсталостью F70-F73 (+Д/~ 0Д составило 7), далее деменцией F01-F02 (+Д/-0Д=5), затем органическим расстройством личности F06-F07 (+Д/-0Д=3,6), шизофреническими и бредовыми расстройствами F20-F22 (+Д/-0Д=2,6), самая низкая - алкоголизмом F10 (+Д/-0Д=1,5) и аффективными расстройствами F31-F33 (+Д/-0Д=1)

На характер течения туберкулеза легких у больных с психическими расстройствами достоверно влияло назначение психотропной терапии транквилизаторов (R=-0,190963, р=0,003574) и антидепрессантов (R=-0,174802, р=0,007747)

У пациентов, получавших антидепрессанты в средне-терапевтических дозах, положительная динамика (89,2+3,6%) отмечалась в 1,3 раза чаще, отрицательная (6,8+2,9%) - в 3,1 раза реже, а вероятность благоприятного исхода туберкулеза была в 3,5 раза выше (+Д/-0Д=8,3), чем у больных, которым тимоаналептическая терапия не проводилась (69,7+4% и 21,4+3,6%, р<0,05, +Д/-0Д=2,4 соответственно)

Назначение транквилизаторов в высоких терапевтических дозах достоверно, в 1,5 раза, увеличивало положительную динамику в течение туберкулеза (90,9+9,1%) по сравнению с теми больными, которые транквилизаторы не получали (61,4+5,2%, р<0,05). Вероятность благоприятного исхода туберкулезного процесса у больных, не принимавших транквилизаторы (+Д/-0Д=2), была в 1,8 раза ниже, чем у тех, кто принимал их в малых терапевтических дозах (+Д/-0Д=3,6), в 2,9 раза - по сравнению с получавшими средние дозы (+Д/-0Д=5,8), и в 5 раз ниже тех, кому транквилизаторы назначались в высоких терапевтических дозировках (+Д/-0Д=10)

У больных, получавших нейролептики в низких терапевтических дозировках или не получавших их вообще, достоверно чаще отмечалась положительная динамика в течение туберкулеза (87,2+4,9% и 88,1±5% соответственно) и достоверно реже отрицательная (10,6±4,5% и 4,8+3,3% соответственно, р<0,05), чем у пациентов, принимавших нейролептики в средних (+Д -67,7+4,8%, -Д - 22,9±4,3%) и высоких дозах (73,9+6,5% и 17,4+5,6%)

Назначение транквилизаторов и антидепрессантов в высоких и средних терапевтических дозировках способствовало благоприятному исходу туберкулеза легких, назначение высоких доз нейролептиков, напротив, вероятность благоприятного исхода снижало

Из психологических факторов достоверно влияли на исход туберкулезного процесса удовлетворенность социальными контактами (11=0,360094, р=0,015110), отсутствие чувства зависти к успехам и благополучию других (1^=0,333434, р=0,025203), непредвзятое восприятие больного «таким, каков он есть» (11=0,586715, р=0,000023) Значительное влияние на течение туберкулеза оказывали заинтересованность в судьбе пациента как со стороны общества, так и со стороны близких, а также возможность иметь собственных детей. Причем психологические факторы по силе воздействия на характер течения туберкулезного процесса (коэффициент Спирмена) превосходили все остальные показатели, в том числе наличие МБТ в начале заболевания, устойчивость МБТ к ПТП, количество назначенных ПТП в интенсивную фазу химиотерапии и злоупотребление алкоголем

Сопоставив биопсихосоциальную модель дезадаптации и биопсихосоциальную модель туберкулеза легких у психически больных, было выявлено, что ряд факторов с различной силой воздействия, но достоверно (р<0,05) обуславливали как дезадаптацию, так и динамику туберкулезного процесса, «каналы» поступления больных, злоупотребление алкоголем до заболевания туберкулезом, злоупотребление алкоголем во время выписки из стационара, неоднократные выписки из психиатрического стационара за период лечения активного туберкулеза легких, число госпитализаций в стационар в связи с обострением психического заболевания, количество ремиссий с момента возникновения психического заболевания, характер достигнутой в результате лечения ремиссии психического заболевания, характер течения психического заболевания, характер аффекта Однако направленность их действия была различной. Так, нахождение в ПНИ, отсутствие выписок из психиатрического стационара, непрерывный тип течения психического заболевания с быстрым

формированием дефекта усугубляли дезадаптацию, но способствовали положительной динамике туберкулеза, в то время как частые выписки, проживание самостоятельно или с родственниками уменьшали дезадаптацию, но оказывали неблагоприятное влияние на характер течения туберкулеза легких, приводя к его прогрессированию

Наиболее сильные корреляционные связи (И>0,3) как с дезадаптацией, так и с характером течения туберкулезного процесса демонстрировали психологические факторы, связанные с функционированием пациента в условиях психотуберкулезных отделений, характером межличностных отношений, самовосприятием

Влияние клинических факторов «в чистом виде» на динамику туберкулеза легких имело место у больных Ш уровня дезадаптации, лишенных из-за глубокого слабоумия социально-психологических потребностей Глубоко дезадаптированные, лишенные критики больные, которые не тяготились пребыванием в стационаре, наименее «чутко» реагировали на психологические условия содержания, и, при достаточном уровне ухода, туберкулез имел наиболее благоприятное течение У больных III уровня дезадаптации воздействие туберкулезных химиопрепаратов на очаг поражения было лишено опосредованного влияния центральной нервной системы, осознанное восприятие болезни, реакция на нее отсутствовали, из патогенеза был исключен субъективный фактор, который являлся значимым для больных II и особенно I уровня дезадаптации

У больных I и II уровня дезадаптации к клиническим показателям, определяющим течение туберкулеза легких, присоединялись факторы социальной и психологической направленности, причем, как было показано выше, их воздействие проявлялось с наибольшей силой

Разнонаправленность действий изученных факторов обуславливало раз-нонаправленность лечебно-реабилитационных мероприятий, комплексное воздействие которых обеспечивало ликвидацию клинических проявлений туберкулеза, стойкое заживление туберкулезных изменений, максимально возможное восстановление способности к труду и социального статуса

Психосоциальная и медицинская реабилитация в их взаимодействии были индивидуализированы и дифференцированы в зависимости от уровня дезадаптации больных

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных I уровня дезадаптации включал нахождение в стационаре без выписки до достижения стойкого клинического эффекта, возможность выписки при наличии семьи, стойкой мотивации к выздоровлению и труду, при благоприятных семейных отношениях, отсутствии алкоголизации в анамнезе и в периоды выписки, психосоциальную реабилитацию, основанную на привлечении больных к мотивированному труду, творческому самовыражению, активному участию в досуговой терапии, повышении юридической грамотности, проведение с пациентами комплекса образовательных программ, направленных на дестигма-тизацию психического заболевания и информирование о клинических особенностях, лечении и профилактике туберкулеза легких, поддержание и на-

лаживание связи с родственниками, апеллирование к личности больного, принятие его равным, формирование партнерских отношений, наделение больных полномочиями с целью формирования комплайенса.

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных II уровня дезадаптации определялся нахождением в стационаре без выписки до перевода в III группу ДУ, возможностью выписки в случае отсутствия в анамнезе алкоголизации и при наличии сознательных родственников, психосоциальной реабилитацией, направленной на восстановление и поддержание на максимально высоком уровне навыков самообслуживания, на преодоление явлений госпитализма, решение «базовых» социальных проблем, проведением комплекса образовательных занятий с родственниками пациентов с целью формирования у них «опосредованного комплайенса» готовности следовать рекомендациям врача в вопросах лечения их близких, назначение больным комбинированных ПТП с целью повышения комплайентности, повышением роли обслуживающего медицинского персонала в выявлении туберкулезной инфекции при нарастании дезадаптации больных

Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных III уровня дезадаптации включал нахождение в условиях психотуберкулезных отделений до полного излечения туберкулезного процесса и еще 3 года на Ш гр ДУ (до снятия с фтизиатрического учета) в условиях реабилитационно-диагно-стического психотуберкулезного отделения; восстановление до максимально возможного уровня навыков самообслуживания, поддержание их на достигнутом уровне на протяжении всего периода пребывания в стационаре, тщательный уход за больным, основанный на внимательной оценке его соматического, психического статуса и глубины дезадаптации, быстрое и адекватное реагирование на их изменения с целью своевременного выявления прогрес-еирования, обострения, рецидива туберкулезного процесса, а также возникших осложнений

Медицинская реабилитация психически больных, страдающих туберкулезом легких, включала введение в условиях психиатрического стационара фтизиатрической учетности и отчетности, группировку больных в соответствии с группами учета противотуберкулезных диспансеров, лечение больных в соответствии со стандартными режимами химиотерапии противотуберкулезными препаратами в адекватных дозах, с установлением индивидуальной длительности интенсивной фазы химиотерапии (до 12 месяцев у 73,6+4,2% больных); непрерывное, без выписки из психиатрического стационара лечение до полного излечения туберкулезного процесса вне зависимости от характера достигнутой ремиссии психического заболевания, наблюдение, с проведением противорецидивного лечения, по Ш группе ДУ в условиях реа-билитационно-диагностического отделения в течение 3 лет, до снятия с фтизиатрического учета, пациентов из ПНИ, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара и лиц БОМЖ, полипрофессиональное обслуживание больных с обязательным включением в состав бригады врачей-фтизиатров, врачей-психиатров, клинических психологов и социальных работников, создание психотерапевтического климата в ПТО, в осно-

ве которого лежит уважительное, не унижающее человеческое достоинство, внимательное отношение со стороны медицинского персонала к нуждам больных и который оказывает патогенетическое воздействие, повышая вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких

Лечение больных П и III уровня дезадаптации целесообразно осуществлять в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара, I уровня — в специализированных закрытых противотуберкулезных стационарах, создание которых является потребностью современного периода

На лечение в специализированные противотуберкулезные стационары закрытого типа целесообразно направлять, социально-дезадаптированных больных, уклоняющихся от лечения и нуждающихся в обязательном лечении от туберкулеза в соответствии со ст 10 Закона РФ № 77-ФЗ от 24 05 2001, лиц БОМЖ, утративших жилье и родственные связи, психически больных I уровня дезадаптации, страдающих туберкулезом легких, и не нуждающихся в лечении в условиях психиатрического стационара в недобровольном порядке, пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами (вне зависимости от наличия соответствующего диагноза), неоднократно нарушавших стационарный режим, амбулаторный этап лечения у которых характеризовался неэффективностью

Это требует разработки междисциплинарных нормативных документов, юридически закрепляющих госпитализацию до достижения клинического излечения туберкулезного процесса и обязательное лечение от алкоголизма и наркомании при назначении судом обязательного лечения от туберкулеза

Выводы

1 Заболеваемость туберкулезом легких психически больных Волгоградской области в 2,2 - 5,4 раза превышала заболеваемость постоянного населения, колебалась от 148,2 до 459,7 на 100 000 и увеличивалась за счет роста заболеваемости у пациентов из психоневрологических интернатов и находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара Смертность от туберкулеза, находясь в пределах 11,7 - 100,9 на 100 000, характеризовалась крайне нестабильными величинами с пикообразными спадами и подъемами показателя, который был в 1,4 раза меньше областного или в 5,2 раза его превышал

2 Дезадаптацию больных достоверно формировали клинические факторы, связанные как с типом течения психического заболевания (частота обострений, непрерывность пребывания в стационаре, количество, длительность, характер ремиссий и выписок, склонность к агрессии, аутизация), так и с теми, которые определяли динамику туберкулеза легких, его осложнения и наличие соматических заболеваний

3 Дезадаптацию больных с коморбидной патологией достоверно обуславливали «базовые» социальные проблемы (наличие жилья, семьи, детей, инвалидности и дееспособности, материальной помощи родственников), социальное функционирование в макро- (уровень образования, склонность к асоциальному поведению, нахождение в исправительно-трудовых учрежде-

ниях, злоупотребление алкоголем) и микросоциуме (способность к труду и организации досуга, социальная, творческая и политическая активность, проявляемая больным в условиях психиатрического стационара, явления госпи-тализма), характер межличностных отношений (невнимательное, недобросовестное выполнение медицинским персоналом своих должностных обязанностей, приводящее к игнорированию просьб больных), приверженность к проводимой противотуберкулезной терапии, удовлетворенность оказанной медицинской помощью, стремление больных к самоизоляции в связи со стигмой заболевания. Абсолютно детерминировала дезадаптацию сохранность навыков самообслуживания

4 Дезадаптацию I уровня усугубляли факторы, приводящие к удлинению сроков госпитализации больных в связи с особенностями туберкулезного процесса (впервые выявленный, рецидив, хронический, длительность туберкулеза, объем поражения легкого), дезадаптацию II уровня - смена установившихся стереотипов поведения, требующая ограничения выхода за пределы ПТО и увеличения объема принимаемых противотуберкулезных препаратов (наличие МБТ+ в начале заболевания, полостей распада к концу первого года лечения), дезадаптацию Ш уровня - острое начало туберкулеза легких

5. Уровень дезадаптации больных определял их эпидемическую опасность и эффективность лечения туберкулеза легких на стационарном и амбулаторном режимах Наибольшую эпидемическую опасность представляли больные I и особенно II уровня дезадаптации, наибольшую эффективность лечения - Ш

Эффективность амбулаторного режима лечения была значительно (в 13 раз) ниже стационарного

6 Динамику туберкулеза легких достоверно обуславливали клинические факторы, к которым относились характер, длительность и пути выявления туберкулеза легких, бактериовыделение и ЛУ в начале заболевания, наличие и эффективность амбулаторного этапа лечения, количество назначенных противотуберкулезных препаратов в интенсивную фазу химиотерапии, факторы психиатрической направленности, а именно диагноз психического заболевания, тип его течения, характер госпитализаций и ремиссий, склонность к агрессии, объем проводимого психотропного лечения, социальные факторы, уровень дезадаптации, злоупотребление алкоголем, а также психологические удовлетворенность социальными контактами, непредвзятое отношение к больным

7 Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких повышали психосоциальная реабилитация (социальная активность больных, структурирование досуга в условиях ПТО, занятие декоративно-прикладным творчеством, интерес к гражданским правам, мотивированный труд, регулярные посещения родственников, самостоятельное расходование денежных средств), решение «базовых» проблем пациентов, удовлетворительные межличностные коммуникации, общение больных с социальными работниками, заинтересованный прием противотуберкулезных препаратов

Сокращали сроки закрытия полостей распада и прекращения бакгерио-выделения социальная активность больных, контакт с социальными работниками, доверительное отношение к медицинскому персоналу, заинтересованность в приеме противотуберкулезных препаратов

8 Динамика туберкулезного процесса определялась влиянием субъективных оценок больных вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких повышали вера в успех лечения, удовлетворенность условиями содержания, оказанной медицинской помощью, отношением медицинского персонала, социальными контактами, постановка жизненных целей и интересы, связанные с творческой самореализацией, неудовлетворенность материальным положением и одеждой Удовлетворенность социально значимыми потребностями оказывала большее влияние на динамику туберкулеза легких, чем физиологическими

Снижала вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких ятро-генная стигматизация обслуживающего медицинского персонала и само стигматизация больных восприятие имеющейся психической болезни постыдной, опасной, неизлечимой, а психически больного - презираемым, никчемным, бесполезным членом общества, который никого не интересует, ненужным, обременяющим, на которого попусту тратит время даже медицинский персонал, лишенным права «жить как все», не достойным иметь детей, испытывающим предвзятое отношение, а не воспринимаемым «таким, какой есть»

9 Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных I уровня дезадаптации предусматривал нахождение в стационаре без выписки до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, возможность выписки при наличии семьи, стойкой мотивации к выздоровлению и труду, при благоприятных семейных отношениях, отсутствии алкоголизации, направленность психосоциальной реабилитации на привлечение больных к мотивированному труду, творческому самовыражению, социальной активности, участию в досуговой терапии, повышении юридической грамотности, поддержание и налаживание связи с родственниками, проведение с пациентами комплекса образовательных программ, направленных на дестигматизацию психического заболевания и информирование об особенностях клиники, лечения и профилактики туберкулеза легких

10 Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных П уровня дезадаптации включал нахождение в стационаре без выписки до перевода в III группу ДУ, возможность выписки в случае отсутствия в анамнезе алкоголизации и при наличии сознательных родственников, психосоциальную реабилитацию, направленную на восстановление и поддержание на максимально высоком уровне навыков самообслуживания, преодоление явлений госпитализма, решение «базовых» социальных проблем, проведение комплекса образовательных занятий с родственниками пациентов с целью формирования у них «опосредованного комплайенса» готовности следовать рекомендациям врача в вопросах лечения их близких, назначение больным комбинированных ПТП с целью повышения комплайентности, повышение

роли обслуживающего медицинского персонала в выявлении туберкулезной инфекции при нарастании дезадаптации больных

11 Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных Ш уровня дезадаптации предусматривал нахождение в условиях психотуберкулезных отделений до полного излечения туберкулезного процесса и еще 3 года на Ш гр (до снятия с фтизиатрического учета) в условиях реабилитаци-онно-диагностического психотуберкулезного отделения, восстановление до максимально возможного уровня навыков самообслуживания, поддержание их на достигнутом уровне на протяжении всего периода пребывания в стационаре, тщательный уход за больным, основанный на внимательной оценке его соматического, психического статуса и глубины дезадаптации, быстрое и адекватное реагирование на их изменения с целью своевременного выявления прогрессирования, обострения, рецидива туберкулезного процесса, а также возникших осложнений.

12 Потребностью современного периода является создание специализированных противотуберкулезных стационаров закрытого типа для социально-дезадаптированных больных, уклоняющихся от лечения и нуждающихся в обязательном лечении от туберкулеза, лиц БОМЖ, утративших жилье и родственные связи, психически больных I уровня дезадаптации, страдающих туберкулезом легких и не нуждающихся в лечении в условиях психиатрического стационара в недобровольном порядке; пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами (вне зависимости от наличия соответствующего диагноза), неоднократно нарушающих стационарный режим, амбулаторный этап лечения у которых характеризуется неэффективностью Это требует разработки междисциплинарных нормативных документов, юридически закрепляющих госпитализацию до достижения клинического излечения туберкулеза легких и обязательное лечение от алкоголизма и наркомании при назначении судом обязательного лечения от туберкулеза.

Научно-практические рекомендации

1 С целью повышения эффективности противотуберкулезной помощи целесообразно выделение фтизиатрической службы психиатрического стационара в отдельное структурное подразделение, введение должности заместителя главного врача по медицинской части с решением вопросов по фтизиопульмонологии, выполняющего координационную и методическую функции

2 Организацию фтизиатрической помощи в условиях психиатрического стационара необходимо осуществлять по принципу противотуберкулезного диспансера- распределение больных по группам диспансерного учета, которые определяют объем диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий

3 Необходимость медицинской реабилитации для больных, перенесших туберкулез, в условиях психиатрического стационара обеспечивается созданием реабилитационно-диагностического отделения для ведения

пациентов, наблюдающихся по О, I (малые формы туберкулеза) и Ш группам диспансерного учета

4 Наблюдение в условиях реабилитационно-диагностического отделения по Ш группе ДУ в течение 3 лет, до снятия с фтизиатрического учета, с проведением противорецидивного лечения, целесообразно для пациентов из психоневрологических интернатов, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара, и лиц БОМЖ

5 Повышению эффективности противотуберкулезной помощи способствует замена консультативных приемов врачей-фтизиатров на штатные должности, с закреплением фтизиатра за конкретным отделением, проведение профессиональной подготовки среднего медицинского персонала на сертификационном цикле «Сестринское дело во фтизиатрии», комплекса обучающих занятий, освещающих вопросы ухода за больными с коморбидной патологией - с младшими медицинскими работниками

6 Показанием для направленного отбора больных на рентгенологическое обследование, который осуществляет медицинский персонал, является не только появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов, но и нарастание дезадаптации пациентов при их отсутствии

7 При лечении психического заболевания у больных с коморбидной патологией целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками При назначении нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в среднетерапевтических дозах с нейролептиками в минимальных терапевтических дозировках

8 Биопсихосоциальный подход методологически обосновывает полипрофессиональное обслуживание больных с обязательным включением в состав бригады клинических психологов и социальных работников

9 Представляется целесообразным проведение комплекса обучающих занятий со средним и младшим медицинским персоналом, направленных на дестигматизацию, преодоление эмоционального выгорания, повышение роли сотрудников в создании психотерапевтической среды ПТО, освещающих вопросы особенностей ухода за больными с коморбидной патологией, а также влияние характера межличностных отношений и микроклимата отделения на динамику туберкулеза легких

10 С целью уменьшения неблагоприятного воздействия субъективных оценок больных на динамику туберкулеза легких необходимо проведение комплекса образовательных программ с пациентами и их родственниками, которые направлены на повышение уровня знаний о психической болезни и туберкулезе легких, формирование «прямого» и «опосредованного» комплайенса

11 Психообразовательные программы для родственников должны включать блок вопросов о положительном влиянии возможности самостоятельного расходования больными денежных средств не только на

удовлетворительную социальную адаптацию, но и на течение туберкулеза, психокоррекционную работу с пациентами - тренинги, направленные на формирование навыков планирования бюджета, алгоритмов поведения в стандартных ситуациях, связанных с покупкой товаров 12 Целесообразно выдавать на руки больным, их родителям и родственникам памятки, содержащие четкий алгоритм действия по посещению участкового фтизиатра, что будет способствовать более раннему началу амбулаторного этапа лечения

Список опубликованных работ

1 Зубова Е Ю Результаты вариационной пульсометрии у больных легочным туберкулезом в сочетании с шизофренией //Научное наследие академика П К.Анохина и его развитие в трудах волгоградских ученых Матер обл науч -прак конфер , поев 100-летию со дня рождения академ ПК Анохина - Волгоград, 1998 -Т 1 -С 110-111

2 Борзенко А С , Попкова Н Л , Журавлева С В , Шмелев Э Н, Джура П И., Зубова Е Ю Особенности клиники, лечения и прогноз остротекущих и быстропрогрессирующих форм туберкулеза в Волгоградской области // Журнал «Вестник Волгоградской медицинской академии» -1998 -Т 4-Вып 54 -№4 - С 154-158

3 Борзенко А С , Гавриков К В , Зубова Е Ю Использование метода вариационной пульсометрии для прогнозирования характера течения и исхода легочного туберкулеза у больных шизофренией //Материалы городской научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения И П Павлова -Волгоград, 1999 - Т 2 -С 3-6

4 Борзенко А С , Оруджев Я С , Гавриков К В , Зубова Е Ю Состояние вегетативного гомеостаза у больных, страдающих туберкулезом и шизофренией на различных стадиях шизофренического процесса //Материалы городской научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения И П.Павлова - Волгоград, 1999 - Т 2 - С 6-9

5 Борзенко А С , Шмелев Э Н , Зубова Е Ю , Журавлева С В К вопросу о развитии туберкулеза при лечении некоторых диффузных болезней соединительной ткани глюкокортикостероидами //Актуальные проблемы современной ревматологии —Волгоград, 1999 -Вып 17 —С 19

6 Оруджев Я С , Зубова Е Ю Шизофрения и течение туберкулеза легких //Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия» Материалы XIII съезда психиатров России -Москва, 2000 - С 257

7 Оруджев Я С , Зубова Е Ю , Козленко Е А Готовность к социальному контакту, эмпатия и стигматизация психически больных в условиях психиатрического стационара //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». — Санкт-Петербург, 2005 - С 67

8 Оруджев Я С , Зубова Е Ю , Панкратова С Н Типы интерперсональных отношений между медицинскими работниками и пациентами в условиях психиатрической больницы //Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия» Материалы XIV съезда психиатров России -Москва,2005 - С 73

9 Зубова Е Ю Козленко Е А Эмпатия и готовность к сотрудничеству у младшего и среднего медицинского персонала в многопрофильной психиатрической больнице // Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия» Материалы XIV съезда психиатров России -Москва, 2005 - С 54

10 Зубова Е Ю. Влияние навыков самообслуживания на характер течения туберкулеза легких у психически больных. //Материалы научно-учебно-методической конференции «Междисциплинарная интеграция в медицинском вузе» - Волгоград, 2006 - т IV - С 43-44

И Зубова Е Ю , Яиц кий Ю А Влияние социальной активности на течение туберкулеза легких у психически больных //Материалы XI международного конгресса по реабилитации в медицине. Журнал «Аллергология и иммунология» - Москва, 2006 - Т 7 - №1 - С 83

12 Зубова Е Ю. Зависимость характера течения туберкулеза легких от трудовой занятости психически больных. //Материалы XI международного конгресса по реабилитации в медицине Журнал «Аллергология и иммунология» - Москва, 2006 - Т. 7 - № 1 - С 80.

13 Оруджев Я С , Зубова Е Ю , Козленке Е А Стигматизация медицинского персонала и самостигматизация психически больных в условиях психотуберкулезного отделения //Материалы второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2006 -С.310-313.

14. Зубова Е Ю., Козленко Е.А. Обучающие занятия по психосоциальной работе для среднего и младшего медицинского персонала //Материалы второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2006 -С 207-209.

15 Зубова Е Ю Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу легких у психически больных Волгоградской области //Материалы VIII съезда фтизиатров. - Москва, 2007 - С. 23

16 Оруджев Я С., Зубова Е Ю Полипрофессиональное ведение психически больных, страдающих туберкулезом легких //Материалы VIH съезда фтизиатров - Москва, 2007. — С 424

17 Борзенко А С, Зубова Е Ю Биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных //Материалы VIII съезда фтизиатров -Москва,2007 -С 397

18 Борзенко А С , Зубова Е Ю., Яицкий Ю А Оценка эффективности стационарного этапа лечения при оказании противотуберкулезной помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких. //Журнал «Проблемы туберкулеза и болезней легких» - 2007. - № 6. - С 37-40

19 Зубова Е Ю , Яицкий Ю А. Влияние семейных и межличностных отношений на эффективность лечения активного туберкулеза легких у психически больных //Журнал «Проблемы туберкулеза и боДезней легких» -2007 -№7 -С 20-23

20 Оруджев Я.С , Зубова Е Ю , Козленко Б А Психологический фактор комплайенса //Журнал «Вестник ВолГМУ» - 2007 -№3 - С 79-80.

21 Оруджев Я С , Зубова Е Ю , Козленко Е.А Стигматизация психически больных, находящихся на принудительном лечении (психологический аспект). //Журнал «Вестник ВолГМУ» - № 1 - С 61-63

Зубова Елена Юрьевна

ДЕЗАДАПТАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

Автореферат

Верстка Каенацкая МА Корректор Марченко Г И

Подписано в печать 21 02 2008 Формат 60x84/16

Гарнитура Тайме Печать офсетная Уел печ л 2,56 Тираж 100 экз Заказ 83370

ООО «Арт линия» 400131, Волгоград, ул Скосырева, 5

Актуальность проблемы

Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться сложной. Хотя с 2001г. официальный рост заболеваемости туберкулезом легких прекратился, показатель этот по-прежнему высок. Для Волгоградской области в 2006 году он составил 106,1 на 100 тыс. населения. Заболеваемость же туберкулезом легких психически больных достигает 21000 (Нечаева О.Б. и соавт., 1998).

XIY съезд психиатров России (2005) определил приоритетным направлением современной психиатрии интеграцию психически больных в общество, которая представляет существенные трудности при присоединении к психическому заболеванию туберкулеза легких.

Проводимая реформа здравоохранения, направленная на реструктуризацию и сокращение коечного фонда ставит перед практическими врачами задачи поиска оптимальных методов лечения и реабилитации больных, направленных на скорейшее возвращение в общество полноценных членов.

Линейная модель инфекционной болезни Коха, основанная на принципе единства этиологии и патогенеза, в современной медицине претерпела изменения. Все большее количество исследователей рассматривают не только этиопатогенетическую основу туберкулеза легких и психического заболевания, но лечение и реабилитацию с позиции биопсихосоциальной концепции, основанной на взаимозависимости, взаимообусловленности и взаимовлиянии биологических, клинических, социальных и психологических факторов (Гнездилова Е.В., Сухов В.М., 2002; Холмогорова А.Б., 2002).

Изменились цели лечения, конечным результатом которого является не только купирование клинических симптомов, но и восстановление удовлетворяющего пациента «качества жизни» (Шмуклер А.Б., 1999; Гурылева М.Э., 2004). Поэтому в научных публикациях последних лет все большее внимание уделяется клиентцентрированным моделям оказания помощи, которые при оценке эффективности работы медицинских учреждений переориентированы на потребности и нужды больных и членов их семей (Соснов-ский А.Ю., 1995, Солохина Т.А., 2003; Кошелев В.В., Собчик Е.Ю., 2005), а вопросы реабилитации больных после перенесенных заболеваний занимают приоритетные направления как во фтизиатрии, так и в психиатрии (Куницкий Е.М., 1990; Горбач Л.А., Гиткина Л.С., 2001; Кабанов М.М., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 2002, Жук Н.А., 2007; Казимирова Н.Е. и соавт., 2007). Только адекватная клиническая, профессиональная, социальная и семейная реабилитация больного может привести к его полному выздоровлению. Определить объем и характер реабилитационных- и профилактических мероприятий можно, зная степень дезадаптации, к которой привела болезнь (Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. 2001, Оруджев Н.Я., 2002; Оруджев Я.С., Власов В.Н., 2003).

В доступной литературе не было найдено материалов, изучающих дезадаптацию больных с коморбидной (психической и туберкулезной) патологией. Исследования в основном касались выявления особенностей социального статуса (Рогачева М.Г., 2002), клиники туберкулеза легких у пациентов с различными психическими заболеваниями (Массино С.В., 1955; Придня А.В., 1975; Щербатюк А.С., Сабанов А.И., 1980; Валиев Р.Ш., 1996; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1996, Эйсмонт Н.В., 2000, Рудас Д.А. и соавт. 2001) и были представлены единичными наблюдениями по ведению и лечению больных с коморбидной патологией отдельными медицинскими учреждениями России (Щербатюк А.С. и соавт., 1983; Гавриленко B.C. и соавт., 1990; Медведев А.Е. и соавт., 1993; Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., 1996, Трибунский С.И. и соавт. 2003).

Полноценная реадаптация психически больных возможна только благодаря проводимой полипрофессиональными бригадами (врач-психиатр, психотерапевт, клинический психолог и социальный работник) психосоциальной реабилитации пациентов. О необходимости полипрофессионального ведения больных, страдающих туберкулезом легких, врачом-фтизиатром, психологом и социальным работником говорил Р.Ш.Валиев (1999). Данных о психосоциальной реабилитации и о влиянии реабилитационных мероприятий на характер течения туберкулеза легких у пациентов, страдающих коморбидной патологией, нет, хотя имеется большое количество работ, освещающих вопросы коррекции психического состояния больных туберкулезом легких без психических расстройств (Валиев Р.Ш., 1989; Сухова Е.В., 2004, Литвинов В.И., 2007).

Туберкулез, и в еще большей степени психическое расстройство, относятся к заболеваниям, которые вызывают отгороженность, дистанцирован-ность, в конечном итоге стигматизацию, а в отношении психически больных и дискриминацию со стороны общества. Реакцией больного на стигматизацию общества является его самостигматизация. Работы, освещающие вопросы стигматизации психически больных, все чаще появляются в научных публикациях (Кабанов М.М., 1999; Ястребов B.C., 2001; Гурович И .Я., 2001), но исследований о влиянии самостигматизации на характер течения туберкулеза легких нет.

Длительное нахождение психически больных в закрытом стационаре, удлинение сроков госпитализации присоединившимся туберкулезом легких, ставит актуальным вопрос о психотерапевтическом или ятрогенном воздействии среднего и младшего медицинского персонала на пациентов (Лиман-кин О.В., 2003). Влияние «ландшафта» (Дернер К., Плог У., 1997), той среды, в которой находятся больные, характера межличностных отношений «медперсонал-пациент» на динамику туберкулеза легких не изучалось.

Актуальность настоящего исследования определяется необходимостью изменения методологического подхода к концепции лечения и реабилитации психически больных, страдающих туберкулезом легких, основанного на биопсихосоциальной модели заболевания; отсутствием дифференцированных мероприятий по оказанию противотуберкулезной помощи психически больным в связи со стигмой инвалидности и традиционным отнесением последних к глубоко дезадаптированному контингенту; отсутствием исследований о влиянии степени дезадаптации, субъективных оценок больных и проводимой психосоциальной реабилитации на характер течения туберкулеза легких; потребностью разработки комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий индивидуализированных в соответствии с уровнем дезадаптации.

Характер планируемого исследования:

Тема носит клинический и организационно-методический характер.

Цель:

Определить и обосновать тактику ведения, объем реабилитационных и профилактических мероприятий у психически больных с активным туберкулезом легких в зависимости от глубины дезадаптации. Разработать индивидуализированные реабилитационные программы, направленные на коррекцию имеющегося психосоциального дефицита и на повышение эффективности противотуберкулезной терапии у больных с коморбидной патологией.

Задачи исследования:

1. Изучить основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, смертность) туберкулеза легких у психически больных Волгоградской области.

2. Составить биопсихосоциальную модель туберкулезного процесса у пациентов с коморбидной патологией.

3. Выявить клинические, психологические и социально-средовые факторы, влияющие на выраженность дезадаптации у психически больных, страдающих туберкулезом легких.

4. Выявить зависимость характера течения туберкулезного процесса от уровня дезадаптации, глубины нарушения трудовых, коммуникативных, социальных навыков, навыков самообслуживания, «базовых» проблем, изучить влияние психосоциальной реабилитации на динамику туберкулеза легких.

5. Определить зависимость динамики туберкулезного процесса от субъективных оценок больных: удовлетворённости жизнью в условиях психотуберкулезных отделений психиатрического стационара, самостигматизации, отношения к медицинскому персоналу.

6. Изучить эффективность амбулаторного и стационарного режимов при оказании противотуберкулезной помощи психически больным.

7. Разработать тактику ведения психически больных с активным туберкулезом легких, определить объем и направленность лечебных и профилактических противотуберкулезных мероприятий в зависимости от степени дезадаптации.

Предполагаемые пути решения задач:

1. Исследовать эпидемиологию туберкулеза легких у психически больных Волгоградской области.

2. Исследовать клинические, социальные, биологические и психологические факторы, влияющие на характер течения туберкулеза легких у психически больных.

3. Исследовать факторы, влияющие на дезадаптацию больных с комор-бидной патологией, выделить доминантные и достоверно значимые.

4. Исследовать особенности течения активного туберкулеза легких в зависимости от выраженности дезадаптации.

5. Исследовать влияние социальной реабилитации, используемой в Областной психиатрической больнице № 1, на динамику туберкулезного процесса.

6. Изучить влияние субъективных оценок больных и межличностных отношений на характер течения туберкулеза легких.

7. Изучить эффективность амбулаторного и стационарного режимов противотуберкулезной терапии у психически больных.

Новизна исследования:

Впервые проведена комплексная оценка биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных, страдающих туберкулезом легких и психическими расстройствами; составлена биопсихосоциальная модель дезадаптации и туберкулеза легких у психически больных; изучена корреляция между уровнем дезадаптации пациентов с коморбидной патологией и характером течения туберкулезного процесса, а так же влияние психосоциальной реабилитации, особенностей межличностных отношений и субъективных оценок больных (удовлетворенности жизнью в условиях психотуберкулезных отделений, самостигматизации, готовности к сотрудничеству с медицинским персоналом) на характер течения туберкулеза легких.

Впервые описан опыт оказания помощи психически больным, страдающим туберкулезом легких полипрофессиональными бригадами, состоящими из врача-психиатра, фтизиатра, клинического психолога и социального работника.

Впервые разработан комплексный дифференцированный подход к ведению психически больных с активным туберкулезом легких и оказанию профилактической противотуберкулезной помощи, основанный на совокупности данных о соматическом, психическом, социальном статусе и уровне дезадаптации пациента.

Практическое значение работы:

Изучение биологических, клинических, социальных и психологических факторов, влияющих на дезадаптацию больных и динамику туберкулеза легких, позволит определить наиболее значимые из них, что в свою очередь нацелит внимание врачей на приоритетные направления в лечебной и реабилитационной работе с каждым конкретным пациентом. Выделение групп больных с определенным уровнем дезадаптации позволит прогнозировать вероятность появления и характер течения различных форм туберкулеза легких у этих пациентов и оценить их эпидемическую опасность. Группировка больных в зависимости от уровня дезадаптации, выявленные закономерности в характере течения туберкулеза легких, позволят разработать комплекс профилактических противотуберкулезных, реабилитационных мероприятий и очертить круг лиц, нуждающихся в пристальном фтизиатрическом внимании.

Данные указанного исследования могут быть использованы клиницистами при ведении больных с коморбидной патологией, находящихся на лечении в психотуберкулезных отделениях психиатрического стационара, противотуберкулезных диспансеров, проживающих в психоневрологических интернатах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость и смертность от туберкулеза психически больных Волгоградской области значительно превышают аналогичные показатели > постоянного населения области. Противоэпидемические мероприятия, реструктуризация фтизиатрической службы психиатрического стацио нара способствовали снижению заболеваемости среди обеспеченных ПНИ и психически больных, находящихся на длительном стационарном лечении.

2. Биопсихосоциальная модель дезадаптации и биопсихосоциальная модель туберкулеза легких у психически больных представлена совокупностью биологических, клинических, социальных и психологических факторов в их взаимодействии.

3. Эпидемическая опасность, эффективность амбулаторного и стационарного этапов лечения туберкулеза легких у психически больных определяются их уровнем дезадаптации.

4. Психосоциальная реабилитация, решение «базовых» проблем пациентов, полипрофессиональное обслуживание увеличивают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.

5. Удовлетворенность условиями жизни, доверительные, партнерские отношения с медицинским персоналом, заинтересованность в противотуберкулезном лечении повышают вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких.

6. Младший и средний медицинский персонал, обслуживающий больных, оказывает неблагоприятное стигматизирующее действие. Самостигматизация, возникающая как реакция на стигматизацию, уменьшает вероятность благоприятного исходы туберкулеза легких.

7. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий определяется уровнем дезадаптации больных.

Апробация работы:

Основные положения диссертации были доложены на Научно-практической конференции «Организация работы противотуберкулезного стационара» (Москва, 2005), Научно-практической конференции «Выявление больных туберкулезом легких» (Москва, 2006), Областном совещание фтизиатров с участием экспертов ВОЗ (Волгоград, 2006), VIII Съезде фтизиатров России (Москва, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» Волгоградского государственного медицинского университета 19 июня 2007 года.

Внедрение:

Результаты исследования внедрены в практику Областной психиатрической больницы №1, учебный процесс кафедр фтизиопульмонологии, цикла ФУВ кафедры психиатрии ВолГМУ.

выводы

1. Заболеваемость туберкулезом легких психически больных Волгоградской области в 1,8 - 5,4 раза превышала заболеваемость постоянного населения, колебалась от 148,2 до 459,7 на 100 ООО и увеличивалась за счет роста заболеваемости у пациентов из психоневрологических интернатов и находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара. Смертность от туберкулеза, находясь в пределах 11,7 — 100,9 на 100 000, характеризовалась крайне нестабильными величинами с пикообразными спадами и подъемами показателя, который был в 1,4 раза меньше областного или в 5,2 раза его превышал.

2. Дезадаптацию больных достоверно формировали клинические факторы, связанные как с типом течения психического заболевания (частота обострений, непрерывность пребывания в стационаре, количество, длительность, характер ремиссий и выписок, склонность к агрессии, аутизация), так и с теми, которые определяли динамику туберкулеза легких, его осложнения и наличие соматических заболеваний.

3. Дезадаптацию больных с коморбидной патологией достоверно обуславливали «базовые» социальные проблемы (наличие жилья, семьи, детей, инвалидности и дееспособности, материальной помощи родственников), социальное функционирование в макро- (уровень образования, склонность к асоциальному поведению: нахождение в исправительно-трудовых учреждениях, злоупотребление алкоголем) и микросоциуме (способность к труду и организации досуга, социальная, творческая и политическая активность, проявляемая больным в условиях психиатрического стационара, явления госпи-тализма), характер межличностных отношений (невнимательное, недобросовестное выполнение медицинским персоналом своих должностных обязанностей, приводящее к игнорированию просьб больных), приверженность к проводимой противотуберкулезной терапии, удовлетворенность оказанной медицинской помощью, стремление больных к самоизоляции в связи со стигмой заболевания. Абсолютно детерминировала дезадаптацию сохранность навыков самообслуживания.

4. Дезадаптацию I уровня усугубляли факторы, приводящие к удлинению сроков госпитализации больных в связи с особенностями туберкулезного процесса (впервые выявленный, рецидив, хронический, длительность туберкулеза, объем поражения легкого), дезадаптацию II уровня - смена установившихся стереотипов поведения, требующая ограничения выхода за пределы ПТО и увеличения объема принимаемых . противотуберкулезных препаратов (наличие МБТ+ в начале заболевания, полостей распада к концу первого года лечения), дезадаптацию III уровня -. острое начало туберкулеза легких.

5. Уровень дезадаптации больных определял их эпидемическую опасность и эффективность лечения туберкулеза легких на стационарном и амбулаторном режимах. Наибольшую эпидемическую опасность представляли больные I и особенно II уровня дезадаптации, наибольшую эффективность лечения - III.

Эффективность амбулаторного режима лечения была значительно (в 13 раз) ниже стационарного.

6. Динамику туберкулеза легких достоверно обуславливали клинические факторы, к которым относились: характер, длительность и путь выявления туберкулеза легких, бактериовыделение и ЛУ в начале заболевания, наличие и эффективность амбулаторного этапа лечения, количество назначенных противотуберкулезных препаратов в интенсивную фазу химиотерапии; факторы психиатрической направленности, а именно: диагноз психического заболевания, тип его течения, характер госпитализаций и ремиссий, склонность к агрессии, объем проводимого психотропного лечения; социальные факторы: уровень дезадаптации, злоупотребление алкоголем, а также психологические: удовлетворенность социальными контактами, непредвзятое отношение к больным.

7. Вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких повышали психосоциальная реабилитация (социальная активность больных, структурирование досуга в условиях ПТО, занятие декоративно-прикладным творчеством, интерес к гражданским правам, мотивированный труд, регулярные посещения родственников, самостоятельное расходование денежных средств), решение «базовых» проблем пациентов, удовлетворительные межличностные коммуникации, общение больных с социальными работниками, заинтересованный прием противотуберкулезных препаратов.

Сокращали сроки закрытия полостей распада и прекращения бактерио-выделения социальная активность больных, контакт с социальными работниками, доверительное отношение к медицинскому персоналу, заинтересованность в приеме противотуберкулезных препаратов.

8. Динамика туберкулезного процесса определялась влиянием субъективных оценок больных: вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких повышали вера в успех лечения, удовлетворенность условиями содержания, оказанной медицинской помощью, отношением медицинского персонала, социальными контактами, постановка жизненных целей и интересы, связанные с творческой самореализацией, неудовлетворенность материальным положением и одеждой. Удовлетворенность социально значимыми потребностями оказывала большее влияние на динамику туберкулеза легких, чем физиологическими.

Снижала вероятность благоприятного исхода туберкулеза легких ятро-генная стигматизация обслуживающего медицинского персонала и самостигматизация больных: восприятие имеющейся психической болезни постыдной, опасной, неизлечимой, а психически больного — презираемым, никчемным, бесполезным членом общества, который никого не интересует; ненужным, обременяющим, на которого попусту тратит время даже медицинский персонал; лишенным права «жить как все», не достойным иметь детей; испытывающим предвзятое отношение, а не воспринимаемым «таким, какой есть».

9. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных I уровня дезадаптации предусматривал: нахождение в стационаре без выписки до прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада; возможность выписки при наличии семьи, стойкой мотивации к выздоровлению и труду, при благоприятных семейных отношениях, отсутствии алкоголизации; направленность психосоциальной реабилитации на привлечение больных к мотивированному труду, творческому самовыражению, социальной активности, участию в досуговой терапии, повышении юридической грамотности; поддержание и налаживание связи с родственниками; проведение с пациентами комплекса образовательных программ, направленных на дестигматизацию психического заболевания и информирование об особенностях клиники, лечения и профилактики туберкулеза легких.

10. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных II уровня дезадаптации включал: нахождение в стационаре без выписки до перевода в III группу ДУ; возможность выписки в случае отсутствия в анамнезе алкоголизации и при наличии сознательных родственников; психосоциальную реабилитацию направленную на восстановление и поддержание на максимально высоком уровне навыков самообслуживания, преодоление явлений госпитализма, решение «базовых» социальных проблем; проведение комплекса образовательных занятий с родственниками пациентов с целью формирования у них «опосредованного комплайенса»: готовности следовать рекомендациям врача в вопросах лечения их близких; назначение больным комбинированных ПТП с целью повышения комплайентности; повышение роли обслуживающего медицинского персонала в выявлении туберкулезной инфекции при нарастании дезадаптации больных.

11. Объем лечебно-реабилитационных мероприятий для больных III уровня дезадаптации предусматривал: нахождение в условиях психотуберкулезных отделений до полного излечения туберкулезного процесса и еще 3 года на III гр. (до снятия с фтизиатрического учета) в условиях реабилитаци-онно-диагностического психотуберкулезного отделения; восстановление до максимально возможного уровня навыков самообслуживания, поддержание их на достигнутом уровне на протяжении всего периода пребывания в стационаре; тщательный уход за больным, основанный на внимательной оценке его соматического, психического статуса и глубины дезадаптации, быстрое и адекватное реагирование на их изменения с целью своевременного выявления прогрессирования, обострения, рецидива туберкулезного процесса, а также возникших осложнений.

12. Потребностью современного периода является создание специализированных противотуберкулезных стационаров закрытого типа для социально-дезадаптированных больных, уклоняющихся от лечения и нуждающихся в обязательном лечении от туберкулеза; лиц БОМЖ, утративших жилье и родственные связи; психически больных I уровня дезадаптации, страдающих туберкулезом легких и не нуждающихся в лечении в условиях психиатрического стационара в недобровольном порядке; пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами (вне зависимости от наличия соответствующего диагноза), неоднократно нарушающих стационарный режим, амбулаторный этап лечения у которых характеризуется неэффективностью. Это требует разработки междисциплинарных нормативных документов, юридически закрепляющих госпитализацию до достижения клинического излечения туберкулеза легких и обязательное лечение от алкоголизма и наркомании при назначении судом обязательного лечения от туберкулеза.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности противотуберкулезной помощи целесообразно выделение фтизиатрической службы психиатрического стационара в отдельное структурное подразделение, введение должности заместителя главного врача по медицинской части с решением вопросов по фти-зиопульмонологии, выполняющего координационную и методическую функции.

2. Организацию фтизиатрической помощи в условиях психиатрического Стационара необходимо осуществлять по принципу противотуберкулезного диспансера: распределение больных по группам диспансерного учета, которые определяют объем диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Необходимость медицинской реабилитации для больных, перенесших туберкулез, в условиях психиатрического стационара обеспечивается созданием реабилитационно-диагностического отделения для ведения пациентов, наблюдающихся по О, I (малые формы туберкулеза) и III группам диспансерного учета. 4. Наблюдение в условиях реабилитационно-диагностического отделения по III группе ДУ в течение 3 лет, до снятия с фтизиатрического учета, с проведением противорецидивного лечения, целесообразно для пациентов из психоневрологических интернатов, находящихся на длительном лечении в условиях психиатрического стационара и лиц БОМЖ.

5. Повышению эффективности противотуберкулезной помощи способствует замена консультативных приемов врачей-фтизиатров на штатные должности, с закреплением фтизиатра за конкретным отделением; проведение профессиональной подготовки среднего медицинского персонала на сертификационном цикле «Сестринское дело во фтизиатрии», комплекса обучающих занятий, освещающих вопросы ухода за больными с коморбидной патологией - с младшими медицинскими работниками.

6. Показанием для направленного отбора больных на рентгенологическое обследование, который осуществляет медицинский персонал, является не только появление интоксикационного и бронхолегочного синдромов, но и нарастание дезадаптации пациентов при их отсутствии.

7. При лечении психического заболевания у больных с коморбидной патологией целесообразно использовать монотерапию психотропными средствами, особенно нейролептиками. При назначении нескольких психотропных препаратов различной направленности действия наиболее рациональным является комбинирование транквилизаторов и антидепрессантов в средне-терапевтических дозах с нейролептиками в минимальных терапевтических дозировках.

8. Биопсихосоциальный подход методологически обосновывает полипрофессиональное обслуживание больных с обязательным включением в состав бригады клинических психологов и социальных работников.

9. Представляется целесообразным проведение комплекса обучающих занятий со средним и младшим медицинским персоналом, направленных на дестигматизацию, преодоление эмоционального выгорания, повышение роли сотрудников в создании психотерапевтической среды ПТО, освещающих вопросы особенностей ухода за больными с коморбидной патологией, а также влияние характера межличностных отношений и микроклимата отделения на динамику туберкулеза легких.

10. С целью уменьшения неблагоприятного воздействия субъективных оценок больных на динамику туберкулеза легких необходимо проведение комплекса образовательных программ с пациентами и их родственниками, которые направлены на повышение уровня знаний о психической болезни и туберкулезе легких, формирование «прямого» и «опосредованного» комплайенса.

11. Психообразовательные программы для родственников должны включать блок вопросов о положительном влиянии возможности самостоятельного расходования больными денежных средств не только на удовлетворительную социальную адаптацию, но и на течение туберкулеза, психокор-рекционная работа с пациентами — тренинги, направленные на формирование навыков планирования бюджета, алгоритмов поведения в стандартных ситуациях, связанных с покупкой товаров.

12. Целесообразно выдавать на руки больным, их родителям и родственникам памятки, содержащие четкий алгоритм действия по посещению участкового фтизиатра, что будет способствовать более раннему началу амбулаторного этапа лечения.