Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Ранняя реабилитация впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

На правах рукописи

005531833

Брюханова Надежда Сергеевна

РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.01.16. — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-1 АВГ 2013

Москва-2013

005531833

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Мордык Анна Владимировна Официальные оппоненты:

Корнилова Зульфира Хусаиновна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, заведующая учебного центра и отделения телемедицины.

Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова Минздрава России», заведующий кафедрой фтизиатрии.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «24» сентября 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН по адресу: 107564 г. Москва, Яузская аллея, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН.

Автореферат разослан «10» 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В РФ эпидемическая ситуация по туберкулезу продолжает оставаться напряженной (М. В. Шилова, 2010; Г. Г. Онищенко, 2012). В СФО эпидемиологические показатели в 1,5 раза выше, чем по России в целом (Г. С. Мурашкина с соавт., 2008; Н. Ю. Трифонова, 2010). Но отмечена тенденция к улучшению эпидемической обстановки, что характеризует мероприятия по выявлению и лечению туберкулеза как эффективные (М. И. Перельман, 2009). Первичная заболеваемость на территории Сибири в 2008 г. составляла 128,8, в 2009 г. - 129,0, в 2010 г. - 121,5, а в 2011 г. - 119,4 на 100 тыс. населения. Инфильтративный туберкулез легких продолжает занимать лидирующие позиции в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза (Е. А. Григорьева, 2008; М. И. Перельман, 2009; Т. П. Филиппова с соавт., 2009).

В современных условиях социальный статус впервые выявленных больных туберкулезом меняется в сторону увеличения числа социально-сохранных пациентов (Е. И. Скачкова, 2009). Установление диагноза туберкулеза у социально-сохранных больных всегда психологическая травма (В. М. Мельник, 2004). Нарушение адаптации происходит в результате дисгармоничного отношения больного к своему заболеванию, деструктивных защитных психологических реакций больного на факт возникновения туберкулеза легких (В. Д. Ломаченков, 1997; Т. В. Пьянзова, 2009; Л. Г. Розенфельд, 2010; И. А. Сиренко, 2010; Н. Н. Сиресина, 2011; Г. В. Баранова, 2012).

Эффективность лечения больных зависит не только от химиотерапии, но и от реабилитационных мероприятий. Четких границ между лечением и реабилитацией не существует, они постоянно пересекаются и дополняют друг друга (G. Shepherd, 1991; L. Bachrach, 1992). Комплекс реабилитационных мероприятий во фтизиатрии включает в себя медицинскую, социальную и трудовую реабилитацию (Н. Ю. Трифонова, 2009; А. А. Калуженина, 2010; В. А. Горбунова, 2011) и оказывает значительное влияние на качество жизни больных туберкулезом (Т. В. Пьянзова с соавт., 2011; JT. Ф. Молчанова, 2011).

Включение в комплекс лечения программ работы с эмоциональным статусом пациента приводит к существенному повышению эффективности комплексной терапии (Р. Ш. Валиев, 1999; Т. В. Пьянзова, 2009; В. А. Сергеев, 2009; В. В. Стрельцов, 2009; О. В. Колесникова, 2011). Реабилитация впервые выявленных больных туберкулезом направлена на стабилизацию соматического и психологического состояния (В.Ю. Мишин, 2008; В. А. Горбунова, 2011; Д.С. Суханов с соавт., 2009; А.И. Садовский, 2009). Однако работы, посвященные изучению раннего этапа реабилитации у этой категории больных туберкулезом, единичны (JI. А. Горбач, 2003).

Так же недостаточно изучены факторы, способствующие дезадаптации впервые выявленных больных. Актуальным представляется разработка программы ранней реабилитации социально-сохранной категории впервые выявленных больных туберкулезом.

Цель исследования: повышение эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с помощью разработки и внедрения программы ранней реабилитации. Задачи исследования:

1. Выявить проявления дезадаптации и факторы, ей способствующие, у впервые выявленных социально-сохранных больных с инфильтративным туберкулезом легких.

2. Разработать программу ранней реабилитации для впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких и оценить её влияние на соматический и психологический статус пациентов.

3. Изучить влияние ранней реабилитации на переносимость химиотерапии и результаты лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких.

4. Исследовать влияние программы ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Научная новизна. Впервые установлено, что у всех вновь выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких наблюдается дезадаптация, которая на соматическом уровне проявляется нарушением общей и иммунологической реактивности, на психологическом — состоянием тревоги, депрессии и астении. Доказана корреляционная связь между соматической и психологической дезадаптацией. Определены факторы, способствующие дезадаптации: заболевание туберкулезом, личностный преморбид пациента, пол, наличие детей, материальное положение, условия проживания, возраст, микросоциальное окружение, бактериовыделение. Рассчитана значимость и вклад каждого фактора в ее развитие.

Впервые разработана программа ранней реабилитации для впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких, которая на соматическом уровне приводит к увеличению числа больных с удовлетворительной адаптацией, адекватным типом реактивности, к активации клеточного звена иммунитета, адекватного для туберкулезной инфекции, стимуляции фагоцитарной активности нейтрофилов, на психологическом - купирует проявления тревоги, депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств, враждебности, сензитивности, астении.

Впервые установлено влияние ранней реабилитации на повышение эффективности лечения по прекращению бактериовыделения (на 11%, %2=5,321, р=0,021), закрытию полостей распада (на 28,5%, "/2=20,12, р=0,000 и) и

снижению частоты побочных реакций (реже развиваются нейротоксических реакций - Т^-1,905, р=0,005, уменьшаются проявления лекарственных поражений желудочно-кишечного тракта и кардиотоксические явления).

Определено положительное влияние ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Практическая значимость. Разработана программа ранней реабилитации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, позволяющая повысить эффективность лечения. Определена экономическая значимость программы, которая позволяет сократить сроки стационарного лечения (выписка до 6 мес. на 25 % чаще - х2=19,95, р=0,000)

Положения, выносимые на защиту:

1. У впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких определяются проявления дезадаптации, как на соматическом, так и на психологическом уровнях. Формированию дезадаптации способствуют: заболевание туберкулезом, личностный преморбид пациента, пол, возраст, наличие детей, материальное положение, условия проживания, микросоциальное окружение и бактериовыделение.

2. Программа ранней реабилитации у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, сопровождая основной курс лечения, восстанавливает общую и иммунологическую реактивность, психологический статус.

3. Ранняя реабилитация улучшает переносимость противотуберкулезных препаратов и повышает эффективность лечения впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Виедреиие результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику казенного учреждения Омской области Клинический противотуберкулезный диспансер № 4 (КУЗОО «КПТД № 4») в виде методических рекомендаций (утверждено МЗ Омской области 19.01.2011 г.). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России (акт внедрения от 12. 09. 11).

Личный вклад автора. Автор осуществила сбор первичной документации, лично провела анализ эпидемической ситуации в г. Омске с 2003 по 2011гг., исследовала факторы, способствующие дезадаптации, провела раннюю реабилитацию впервые выявленным больным, сформировала электронные базы данных, провела статистическую обработку и анализ результатов исследования, подготовила материалы для публикации и внедрения результатов в практику, учебный процесс, сформулировала основные положения, выводы и подготовила диссертационную работу.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались и были одобрены на Всероссийской научно-практической конференции с Международным участием «Активность и ответственность личности в контексте жизнедеятельности» (г. Омск, 9-10 октября 2008 г.); IX съезде фтизиатров России (г. Москва, 1 - 3 июня 2011 г.); научно-практической конференции с Международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания» (г. Иркутск, 30 июня - 1 июля 2011 г.); Российской научно-практической конференции «Социальные аспекты проблемы детского туберкулеза» (г. Омск, 16-18 ноября 2011 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 2 приложений. Диссертация изложена на 208 страницах, иллюстрирована 105 таблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель включает 326 источников, в том числе 92 публикации зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления доли социально-сохранных пациентов среди впервые выявленных больных было проведено одномоментное поперечное исследование (2009г.) среди 292 пациентов, проходивших курс лечения в четырех терапевтических отделениях КУЗОО КПТД № 4 г. Омска, из них у 268 был диагностирован инфильтративный туберкулез легких (91,8%), у 17 -диссеминированный (5,8%), у 1 - милиарный (0,3%), у 6 - фиброзно-кавернозый туберкулез легких (2,1%). К социально-сохранной категории пациентов были отнесены 188 пациентов (64,4%) с инфильтративным туберкулезом легких. По данным государственной статистической отчетности среди впервые выявленных больных наиболее часто отмечается поражение туберкулезом органов дыхания, а среди последнего — инфильтративная форма. В соответствии с полученными данными, объектом для исследования решено было взять впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких, при расчете выборки по рекомендациям, изложенным в пособии H.A. Плохинского (1982г.), не менее 232 человек. К группе социально-сохранных больных были отнесены пациенты, имевшие место работы, постоянный доход в семье, место жительства, прописку. К группе социально-дезадаптированных были отнесены лица БОМЖ, не работающие, освободившиеся из мест заключения или находящиеся под

следствием, злоупотребляющие алкоголем в форме запоев и принимающие наркотические средства.

В последующем в исследование за период с 2009 по 2011 год было включено 278 социально-сохранных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. У всех включенных в исследование пациентов определены признаки дезадаптации на соматическом и психологическом уровнях, изучены факторы, способствующие дезадаптации. Для выявления дезадаптации на соматическом уровне оценивались общая и иммунологическая реактивность больных, на психологическом уровне -психологический статус. Для оценки общей реактивности организма были изучены адаптационные реакций по методу Л.Х. Гаркави (1977, 1990), типы реактивности по методу Браженко H.A. (1987). Иммунологические исследования проведены в иммунологической лаборатории Академического центра лабораторной диагностики ОмГМА на проточном цитометре Beckman Counlter «Cytommics FC-500». Иммунологическое обследование включало определение количественного уровня и соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD2o), индекса регуляции иммунитета (ИРИ), фагоцитарной активности лейкоцитов с латексом (ФГА), уровня циркулирующих иммунных комплексов по Дижону. Определение количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD2o) проводилось методом иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва) согласно прилагаемым рекомендациям. Подсчет ИРИ, ФГА с латексом, уровня циркулирующих иммунных комплексов по Дижону производили методом, модифицированным В.П. Стручковым, H.A. Константиновым, В.В. Лаврентьевым, А.Г. Чучалиным (1985). Оценка психологического статуса проводилась с помощью методики SCL-90-r, предназначенной для изучения симптоматических расстройств (Н. В. Тарабрина, 2001). Оценка уровня астении проводилась методом самоанкетирования с использованием шкалы астенического состояния (Е. И. Рогов, 1999). Факторы, способствующие дезадаптации, изучены с использованием методики ТОБОЛ, разработанной в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева. Для анализа вариантов дезадаптации был проведен кластерный анализ в модуле пакета программ Statistica 6.0. Для оценки силы и достоверности влияния факторов был использован ранговый дисперсионный метод. По результатам дисперсионного анализа формулировался вывод о значимости влияния факторов на дезадаптацию больных инфильтративным туберкулезом легких.

Для оценки эффективности программы ранней реабилитации 278 пациентов были распределены на 4 группы: 74 пациента составили группу

контроля, 90 пациентов — основную группу с курсом ранней реабилитации (медикаментозная коррекция тенотеном), 44 пациента - основную группу с курсом ранней реабилитации (медикаментозная коррекция ладастеном), 70 пациентов - основную группу с курсом ранней реабилитации (медикаментозная коррекция тенотеном и ладастеном).

Программа ранней реабилитации. Программа состоит из двух компонентов: информационно-образовательной работы и медикаментозной коррекции. Информационно-образовательная работа включает активное участие личности пациента в процессе комплексной терапии туберкулеза. Этот раздел программы осуществлялся с помощью методических рекомендаций «Твой путь к исцелению» для самостоятельной работы пациентов. В данной методике показана значимость правильного питания, соблюдения больничного режима, приведен комплекс лечебно-оздоровительной гимнастики. В разделе психологической коррекции объяснена связь иммунитета и нервной системы. Для реализации психологического потенциала приведены упражнения, позволяющие снять негативную позицию больного с целью создания позиции на выздоровление. Были использованы специальные методы, позволяющие больному «сбрасывать» внутреннее напряжение и успокаиваться («Дыхание», «Горящая свеча», «Мета-позиция», «Ресурсное состояние», «Настроение», «Рисунок», «Аффирмация»), В информационно-образовательном компоненте программы в разделе «Важные советы для больного туберкулезом» уделено внимание необходимости длительной госпитализации в стационар, объяснена значимость гигиенических правил. Всем пациентам основной группы, принимавшим участие в исследовании, на первой неделе госпитализации были розданы методические рекомендации для ознакомления. Лечащий врач беседовал с больными 2 раза в неделю, выясняя возникшие вопросы по предложенной программе реабилитации. Второй компонент программы состоял из медикаментозной коррекции. Медикаментозная коррекция проводилась с помощью препаратов тенотен и ладастен.

Тенотен - ноотропный препарат с анксиолитической активностью. Производитель НПФ Материа Медика Холдинг, ООО (Россия). Регистрационный номер: ЛС-000542, 18.11.09, срок действия регистрационного удостоверения не ограничен. Механизм действия связан с модификацией функциональной активности белка Б-ЮО, осуществляющего в мозге сопряжение синаптических и метаболических процессов. Оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, повышает активность стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрогальной пластичности. Обладает стресс-протекторным, ноотропным, антиамнестическим, противогипоксическим, нейропротекторным,

антиастеническим, антидепрессивным действием. Препарат назначался по 1 таблетке (3 мг) 3 раза в день в течение 2 месяцев.

Ладастен - антиастеническое средство из фармакологической группы общетонизирующих средств и адаптогенов. Производитель ЛЕККО, ЗАО. Регистрационный номер: ЛСР-010257/08, 19.12.08, срок действия регистрационного удостоверения не ограничен. Механизм действия ладастена связан с усилением выброса допамина из пресинаптических терминален, блокадой его обратного захвата и усилением биосинтеза, обусловленного экспрессией гена тирозин-гидроксилазы, а также с его модулирующим влиянием на GABA-бензодиазепиновый-хлорионоформный рецепторный комплекс, устраняющий снижение бензодиазепиновой рецепции, развивающейся при стрессе. Обладает активирующим, анксиолитическим, иммуностимулирующим действием и элементами актопротекторной активности. Препарат назначался по 1 таблетке (50 мг) утром и в обед в течение 1 месяца. Группа с комплексным влиянием тенотена и ладастена принимала данные препараты последовательно. Выбор препаратов для медикаментозной коррекции в программе ранней реабилитации был осуществлен после консультации психиатра. Весь курс программы ранней реабилитации составил 4 месяца.

Оценка эффективности программы ранней реабилитации изучена открытым проспективным когортным сравнительным исследованием влияния программы на соматический и психологический уровень. Изучено влияние программы ранней реабилитации на переносимость химиотерапии и результаты лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких у социально-сохранных пациентов по прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада. Определено влияние программы ранней реабилитации на качество жизни впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких с помощью методики SF-36 (J.E. Ware et al, 1988).

Характеристика туберкулезного процесса в группах исследования представлена в таблице 1.

Лечение. Впервые выявленные больные инфильтративным туберкулезом легких курс лечения начинали с 1 режима химиотерапии. Коррекция режима проводилась через месяц от начала лечения (по результатам исследования мокроты на МБТ, полученной на «Bactek»), При определении лекарственной устойчивости МБТ к ПТП пациенты получали лечение по 1 режиму с коррекцией (при моно- или полирезистентности) или по 4 режиму химиотерапии (при МЛУ) (таб. 2). В качестве средств патогенетической терапии использовались витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты (витамин Е).

Признак Группы исследования с коррекцией Группа контроля п=74 х2 Р

тенотеном п=90 ладастеном п=44 тенотеном и ладастеном п=70

Абс. | % Абс. | % Абс. | % | Абс. | %

Бактериовыделение

МБТ- 48 53,3 16 36,4 34 48,6 36 48,6 5,78 0,16

МБТ+ 42 46,7 28 63,6 36 51,4 38 51,4

Результаты тестов на лекарственную чувствительность МБТ

ЛЧ 24 57,4 13 46,4 20 55,5 22 57,9 6,332 0,127

Монорезист-ть 2 4,7 2 7,1 1 2,8 2 5,3

Н + др. 2 4,7 2 7,1 3 8,3 2 5,3

Я + Др. 1 2,3 1 3,6 1 2,8 1 2,6

Др. полирезист-ть 1 2,3 1 3,6 1 2,8 1 2,6

МЛУ 12 28,6 12 32,2 10 27,8 10 26,3

Варианты МЛУ (1)

НЯ + 1 ПТП 4 33,3 3 25,0 3 30,0 3 30,0 4,795 0,309

НЯ + 2 ПТП 5 41,6 6 50,0 4 40,0 5 50,0

НЯ + 3-5 ПТП 3 25,1 3 25,0 3 30,0 2 20,0

Варианты МЛУ (2)

НЯ + ПТП 1ряд 7 58,3 6 50,0 6 60,0 5 50,0 5,702 0,168

НИ. + ПТП 2ряд -Пред ШЛУ -ШЛУ 1 8,3 1 8,3 1 10,0 1 10,0

3 25,0 4 33,3 2 20,0 3 30,0

1 8,3 1 8,3 1 10,0 1 10,0

Объем поражения легких

1-2 сегмента 64 71,1 34 77,2 52 74,2 60 81,1 2,981 0,536

До доли 26 28,9 10 22,8 18 25,8 14 18,9

Наличие полости распада в легких

Полость «-» 42 46,7 16 36,4 34 48,6 30 40,5 4,48 0,28

Полость «+» 48 53,3 28 63,6 36 51,4 44 59,5

Размеры полости распада в легких

До 0,5 5 10,4 2 7,1 4 11,1 4 9,1 2,512 0,645

От 0,5 до 1,0 22 45,8 13 46,4 15 41,7 20 45,5

От 1,0 до 2,0 17 35,5 10 35,8 14 38,9 15 34,1

От 2,0 до 3,0 4 8,3 3 10,7 3 8,3 5 11,3

Количество полостей распада в легких

Одна 39 81,3 22 78,6 30 83,3 37 84,1 4,868 0,242

Две 9 18,7 6 21,4 6 16,7 7 15,9

Таблица 2. - Режимы ХТ в группах наблюдения

Режимы ХТ Группы исследования с коррекцией Группа контроля п=74 х2 Р

тенотеном п=90 ладастеном п=44 тенотеном и ладастеном п=70

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1 режим 72 80,0 26 69,1 54 77,1 58 78,4 4,594 0,332

1 с коррекцией 6 6,6 6 13,6 6 8,6 6 8,1

4 режим 12 13,4 12 17,3 10 14,3 10 13,5

Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Биостат, Statistica 6.0 (русифицированная версия). В связи с наличием распределения отличного от нормального были применены методы описательной статистики с вычислением медианы (Me) и интерквартильных интервалов 25-75%. Выборки сравнивались с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и х2. Для выявления статистических связей между соматической и психологической дезадаптацией пациентов был проведен корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным при р < 0,05 (С. Гланц, 1999; О. Ю. Реброва, 2006; А. А. Халафян, 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 278 впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких определена дезадаптация на соматическом и психологическом уровнях. Группу контроля составили 45 здоровых лиц.

Показателями соматической дезадаптации являлись нарушения общей и иммунологической реактивности. При изучении адаптационных реакций в 50% случаев выявлена умеренно (HPT, HP А) и резко сниженная (PC, РП) адаптация. В 64% случаев определены патологические типы реактивности, из них у 50% -крайне патологические: гипореактивный, парадоксальный, ареактивный. Изменения иммунологической реактивности относительно здоровых лиц у впервые выявленных больных туберкулезом относились к клеточному звену, о чем свидетельствовало снижение уровня CD3+ Т-лимфоцитов (U=l 291, р=0,001). Уровень фагоцитарной активности нейтрофилов у больных туберкулезом был значительно ниже (U—1466, р—0,009). Нормальный тип функционирования иммунной системы у впервые выявленных больных не диагностирован (х2= 160,0, р=0,000), а наиболее часто встречались варианты с супрессией (х2=53,87, р=0,000) или активацией (х2=20,74, р=0,000) клеточного звена, либо с активацией гуморального и супрессией клеточного компонентов иммунитета (х2=7,44, р=0,006).

Показатели психологической дезадаптации свидетельствовали о том, что впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких влияет для ЦНС. Наиболее характерными для пациентов были проявления тревоги (U=994, р=0,00) и депрессии (U=1038, р=0,00). Высоких показателей достиг уровень астении (U=282, р=0,00). Психологическая дезадаптация была определена у 83% впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

При проведении кластерного анализа (метод k-means) выявлены 2 класса пациентов: с малой и выраженной степенью дезадаптации (рис. 1).

Рисунок 1. - Результат оценки дезадаптации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких методом кластерного анализа.

В первый класс вошли пациенты среднего возраста, преимущественно мужчины, со средним или высшим образованием, работавшие на государственном или частном предприятии. Пациенты имели семью и проживали с супругом без детей или с совершеннолетними детьми в благоустроенной квартире или частном доме. Имели средний уровень материального достатка и благополучное микросоциальное окружение. Изменение социального статуса по причине туберкулеза пациенты не отмечали. Инфильтративный туберкулез легких диагностировался без бактериовыделения с распадом легочной ткани или без. Второй класс составили молодые пациенты, преимущественно женщины, со средним или высшим образованием, работавшие на государственном или частном предприятии. Больные не имели семьи или состояли в гражданском браке. Чаще всего проживали одни или с родителями в благоустроенной квартире или частном доме, имели несовершеннолетних детей. Для второго класса характерен средний уровень материального достатка и неблагополучное микросоциальное окружение. Социальный статус пациентов по причине туберкулеза не изменился. Инфильтративный туберкулез легких сопровождался бактериовыделением с распадом легочной ткани или без.

Методом корреляционного анализа установлена связь между соматической и психологической дезадаптацией. Статистически значимая умеренная отрицательная корреляционная связь определена между уровнем фагоцитоза и проявлениями обсессивности-компульсивности (г=-0,31, р=0,000) и враждебности (г=-0,28, р=0,000). Корреляционная связь между фагоцитарной активностью нейтрофилов и уровнем тревоги (г=-0,19, р=0,022) и соматизации

Рисунок 2. - Графики рассеяния при анализе корреляционной связи фагоцитарной активности нейтрофилов с уровнем обсессивности-компульсивности (А.) и враждебности (Б.).

При выявлении факторов дезадаптации пациента с помощью рангового дисперсионного анализа выявлено влияние самого заболевания туберкулезом (уровни шкал с интрапсихической направленностью - Б = 322,22; р = 0,000), личностного преморбида пациента (уровни шкал с интерпсихической направленностью -Р = 265,47; р = 0,000), детей пациента (Р=8,22, р=0,004), материального положения (Р=6,33, р=0,012), условий проживания (Р=5,19, р=0,023), возраста больного (Р=4,89, р=0,027), микросоциального окружения (Р=4,72, р=0,030), бактериовыделения (Р=4,34, р=0,038). Распад легочной ткани, социальное и семейное положение, уровень образования, жилищные условия не влияли на дезадаптацию впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Таким образом, в ранней реабилитации нуждались все впервые выявленные социально-сохранные больные инфильтративным туберкулезом легких.

Оценка эффективности программы ранней реабилитации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией тенотеном оказывала положительное влияние на общую реактивность организма у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Через 2 месяца на статистически значимом уровне данная методика приводила к увеличению числа больных с удовлетворительной адаптацией (РТ,

РА) до 79,6% (x2=24,056, p=0,000), возрастало число больных с адекватным типом реактивности до 47,7% (%2=4,964, р=0,026), значительно снижалась доля пациентов с ареактивным ответом организма - 2,3% (х2=6,119, р=0,013). Это подтверждалось снижением уровня индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) через 2 месяца терапии (U=2593, р=0,04).

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией ладастеном оказывала влияние на общую реактивность организма у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. В процессе терапии на статистически значимом уровне данная методика приводила к увеличению числа больных с умеренно сниженной (HPT, HP А) до 31,8% (Х2=11,850, р=0,000) и удовлетворительной адаптацией до 77,8% (х2=13,736, р=0,000), возрастало число пациентов с гиперреактивным типом реактивности до 13,6% (х2=5,226, р=0,022).

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией тенотеном через 3 месяца терапии на статистически значимом уровне приводила к активации клеточного звена иммунитета, адекватного для туберкулезной инфекции (х2=11,47, р=0,000). Интегральный показатель клеточного звена (CD3+ Т-лимфоциты) увеличивался значительно и составлял в основной группе 79,0 усл.ед., в группе контроля - 72,5 усл.ед. (U=321,0, р=0,000). После проведенной терапии различия в уровне фагоцитоза в группах наблюдения становились статистически значимы (в основной группе - 72 усл.ед., в контрольной - 70 усл.ед., U=526, р=0,012). (рис. 3).

А.

Б.

Рисунок 3. - Результаты сравнительной оценки уровня СОЗ+ Т-лимфоцитов (А) и фагоцитарной активности нейтрофилов (Б) через 3 месяца комплексного лечения в группах наблюдения. Обозначения на рисунках: К - группа контроля, Т - группа с коррекцией тенотеном.

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией ладастеном через 3 месяца терапии на статистически значимом уровне приводила к активации клеточного звена иммунитета (х2= 14,50, р=0,000).

Интегральный показатель клеточного звена (СЭЗ+ Т-лимфоциты) увеличивался значительно и составлял в основной группе 78,0 усл.ед., в группе наблюдения -72,5 усл.ед. (и=305,0, р=0,015). После проведенной терапии различия в уровне фагоцитоза в группах наблюдения становились статистически значимы (в основной группе - 74 усл.ед., в контрольной - 70 усл.ед., и=234, р=0,000) (рис. 4).

А. Б.

I

А ! I

о М«дмна П Й*-75Н *Т~ Мни Мне

Рисунок 4. - Результаты сравнительной оценки уровня СОЗ+ Т-лимфоцитов (А) и фагоцитарной активности нейтрофилов (Б) через 3 месяца комплексного лечения в группах наблюдения. Обозначения на рисунках: К - группа контроля, Л - группа с коррекцией ладастеном.

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом тенотен на статистически значимом уровне приводила к купированию проявлений тревоги (и=1592, р=0,00), депрессии (11=1802, р=0,00), обсессивно-компульсивных расстройств (11=2156, р=0,00), враждебности (и=2688, р=0,03), сензитивности (и=2500, р=0,00).

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом ладастен не приводила к статистически значимой нормализации психического статуса у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Проявления тревоги (11=772, р=0,00), депрессии (и=1004, р=0,00), межличностной сензитивности несколько уменьшались (11=992, р=0,00), но полностью не купировались.

При проведении программ ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом тенотен (11=1710, р=0,00) и ладастен (и=914, р=0,00) у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на статистически значимом уровне купировались проявлений астении уже через 1 месяц восстановительного лечения.

При проведении программы ранней реабилитации с последовательной медикаментозной коррекцией тенотеном и ладастеном преимуществ влияния на

общую и иммунологическую реактивность, психологический статус по сравнению с коррекцией одним тенотеном выявлено не было.

Эффективность основного курса химиотерапии.

Проведение программы ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом тенотен значительно снижало частоту побочных реакций на противотуберкулезную терапию за счет предотвращения нейротоксичных реакций (х2=5,808, р=0,016), уменьшения проявлений лекарственных поражений желудочно-кишечного тракта, кардиотоксичных реакций. Как следствие - отмена противотуберкулезных препаратов в основной группе была значительно реже. При анализе числа доз противотуберкулезных препаратов за первые 2 месяца терапии в группах наблюдения получены статистически значимые отличия (и=2794, р=0,022). Улучшение переносимости химиотерапии явилось основанием для успешного проведения основного курса лечения. Прекращение бактериовыделения в основной группе было отмечено у 95,2%. В группе контроля данный показатель был ниже на 11% и составил к концу срока наблюдения 84,2% (х2=5,321, р=0,021). Данные в зависимости от лекарственной устойчивости представлены в таблице 3.

Таблица 3. - Прекращение бактериовыделения в основной и контрольной группах с

учетом лекарственной устойчивости

Лекарственная устойчивость Группа с коррекцией тенотеном п=42 Группа контроля п=38 х2 Р

Абс. % Абс. %

ЛЧ 24 57,1 21 55,3 0,020 0,887

Монорезистентность 2 4,8 1 2,6 0,130 0,718

Полирезистентность 4 9,5 3 7,8 0,061 0,805

МЛУ 10 23,8 7 18,5 0,474 0,491

Всего 40 95,2 32 84,2 5.321 0,021

При оценке сроков прекращения бактериовыделения отмечено, что в основной группе бактериовыделение прекращалось в более ранние сроки, по сравнению с группой контроля. Через 2 месяца лечения в группе, прошедшей курс ранней реабилитации, бактериовыделение прекратилось у 90% больных, в группе контроля - у 58% (х2=24,97, р=0,000). В группе контроля прекращение бактериовыделения у 74% больных наступило к концу 4 месяца наблюдения. Закрытие полостей распада в основной группе было отмечено у 87,5%. В группе контроля данный показатель был ниже на 28,5% и составил к концу срока наблюдения 59,0% (%2=18,493, р=0,000). Значимые различия по закрытию полостей распада были получены у пациентов с лекарственной чувствительностью и составили 50% в основной группе и 29,5% в группе контроля (х2=7,521, р=0,006) (таб. 4).

Таблица 4. - Закрытие полостей распада в зависимости от лекарственной устойчивости в основной и контрольной группах __ __

Лекарственная устойчивость Группа с коррекцией тенотеном п=48 Группа контроля п=44 х2 Р

Абс. % Абс. %

Без бактериовыделения 6 12,5 5 11,4 0,047 0,828

ЛЧ 24 50,0 13 29,5 7,521 0,006

Монорезистентность 2 4,2 1 2,3 0,172 0,678

Полирезистентность 4 8,3 3 6,8 0,000 1,000

МЛУ 6 12,5 4 9,0 0,213 0,645

Всего 42 87,5 26 59,0 18,493 0,000

В группе, проходившей курс ранней реабилитации, закрытие одиночной полости отмечено на 18,8% чаще (х2=12,578, р=0,000) и на 22% - закрытие полостей распада размером от 1,0 до 2,0 см (х2=16,762, р=0,000) (таб. 5, таб. 6) Таблица 5. - Закрытие полостей распада в зависимости от количества полостей деструкции в основной и контрольной группах

Количество полостей

Одна

Две

Всего

Группа с коррекцией тенотеном п=48

Абс. 37

42

%

77,1

10.4

87.5

Группа контроля п=44

Абс. 23

26

%

52,3 6,7 59,0

12,578 0,257 18,493

0,000 0,612 0,000

Таблица 6. - Закрытие полости распада в зависимости от размера в основной и

контрольной группах

Размер полости, см Группа с коррекцией тенотеном п=48 Группа контроля п=44 х2 Р

Абс. % Абс. %

До 0,5 5 10,4 4 9,0 0,000 1,000

От 0,5 до 1,0 22 45,8 18 40,9 0,326 0,568

От 1,0 до 2,0 14 29,2 3 6,8 16,762 0,000

От 2,0 до 3,0 1 2,1 1 2,3 0,255 0,614

Всего 42 87,5 26 59,0 18,493 0,000

При оценке сроков закрытия полостей распада отмечено, что в группе с коррекцией тенотеном рубцевание деструкции легочной ткани происходило в более ранние сроки, чем в группе контроля. Через 2 месяца лечения в основной группе полости закрылись у 33,3% больных, в группе контроля данный факт не отмечен (х2=37,162, р=0,000). В группе контроля закрытие полостей деструкции наиболее часто отмечалось к концу 4 месяца терапии (таб. 7).

Таблица 7. - Срок закрытия полости распада в основной и контрольной группах

Срок Группа с коррекцией тенотеном, п=42 Группа контроля п=26 х2 Р

Абс. % Абс. %

2 мес. 14 33,3 0 0 37,162 0,000

3 мес. 6 14,4 5 19,2 0,581 0,446

4 мес. 10 23,8 16 61,6 26,517 0,000

6 мес. 8 19,0 0 0 18,843 0,000

8 мес. 4 9,5 5 19,2 3,364 0,067

Достижение эффекта реабилитационной терапии отразилось на сроках пребывания в стационаре. В основной группе 71% больных завершили курс стационарного лечения до 6 месяцев, в контрольной группе в указанный срок было выписано на амбулаторное лечение 46% пациентов (х2=19,95, р=0,000).

После проведения программы ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом ладастен прекращение бактериовыделения было отмечено у 92,9%. В группе контроля данный показатель был ниже на 8% и составил к концу срока наблюдения 84,2% (р>0,05). Прекращения бактериовыделения в более ранние сроки, чем в группе контроля, а так же влияния на частоту побочных реакций ПТП не отмечено. Закрытие полостей распада в основной группе было отмечено у 75,0%. В группе контроля данный показатель был ниже на 16% и составил к концу срока наблюдения 59,0% (Х2=5,08, р=0,000). Значимые различия по закрытию полостей распада были получены у пациентов с лекарственной чувствительностью и составили 46,4% в основной группе и 29,5% в группе контроля (х2=4,775, р=0,029) (таб. 8).

аблица 8. - Закрытие полостей распада в зависимости от лекарственной устойчивости

в основной и контрольной группах

Лекарственная устойчивость Группа с коррекцией ладастеном п=28 Группа контроля п=44 х2 Р

Абс. % Абс. %

Без бактериовыделения 0 0 5 11,4 9,620 0,002

ЛЧ 13 46,4 13 29,5 4,775 0,029

Монорезистентность 1 3,6 1 2,3 0,000 1,000

Полирезистентность 3 10,7 3 6,8 0,611 0,434

МЛУ 4 14,3 4 9,0 0,786 0,375

Всего 21 75,0 26 59,0 5,088 0,024

В группе, проходившей курс ранней реабилитации, закрытие одиночной полости отмечено на 15,6% чаще (х2=6,074, р=0,014) и на 11% - закрытие полостей распада от 1,0 до 2,0 см (х2=5,571, р=0,033) (таб. 9, таб. 10). При оценке сроков закрытия полостей распада рубцевания деструкции легочной ткани в более ранние сроки, чем в группе контроля, не отмечено. К концу 6 месяца терапии закрытие полостей распада в основной и контрольной группах

составили 85,7% и 80% соответственно. Статистически значимых различий в сроках пребывания в стационаре в группах наблюдения выявлено не было (р>0,05).

Таблица 9. - Закрытие полостей распада в зависимости от количества полостей

деструкции в основной и контрольной группах

Количество полостей Группа с коррекцией ладастеном п=28 Группа контроля п=44 х2 Р

Абс. % Абс. %

Одна 19 67,9 23 52,3 6,074 0,014

Две 2 7,1 3 6,7 0,000 1,000

Всего 21 75,0 26 59,0 5,088 0,024

Таблица 10. - Закрытие полости распада в зависимости от размера в основной и контрольной группах

Размер полости, см Группа с коррекцией ладастеном п=28 Группа контроля п=44 X2 Р

Абс. % Абс. %

До 0,5 2 7,1 4 9,0 0,068 0,794

От 0,5 до 1,0 13 46,4 18 40,9 0,510 0,475

От 1,0 до 2,0 5 17,9 3 6,8 5,571 0,033

От 2,0 до 3,0 1 3,6 1 2,3 0,172 0,678

Всего 21 75,0 26 59,0 5,088 0,024

Эффективность основного курса химиотерапии в сопровождении программы ранней реабилитации с препаратом тенотен была идентична комплексной коррекции тенотеном и ладастеном (чаще, чем в группе контроля на 10,2% прекращение бактериовыделения - х2=4,134, р=0,042 и на 24% закрытие полостей распада - 2,846, р=0,000).

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом тенотен оказывала положительное влияние на качество жизни впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Через месяц лечения тенотеном статистически значимые отличия были получены по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (и=1180, р=0,00), шкале психического здоровья (и=2534, р=0,00) и шкале жизненной активности (и=2630, р=0,02). Через 2 месяца терапии в группах наблюдения все компоненты психического (шкалы психического здоровья - и=2441, р=0,00 и жизненной активности - и=2470, р=0,01, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием -и=2532, р=0,02) и физического здоровья (шкалы физического и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием - и=2508, р=0,02, общего состояние здоровья - и=2260, р=0,00) имели статистически значимые отличия.

Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией препаратом ладастен оказывала положительное влияние на физический компонент качества жизни больных. Через месяц лечения статистически значимые отличия были получены по шкале физического функционирования (и=1260, р=0,04) и шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (и=1324, р=0,04). Через 2 и 4 месяца в группах сравнения в указанных шкалах изменения сохранили статистическую значимость.

Программа ранней реабилитации с последовательной коррекцией тенотеном и ладастеном преимуществ влияния на качество жизни больных по сравнению с коррекцией только тенотеном не имеет.

ВЫВОДЫ:

1. Установлено, что все впервые выявленные социально-сохранные больные инфильтративным туберкулезом легких имеют дезадаптацию на соматическом (умеренно и резко сниженные адаптационные реакции в 50% случаев, патологические типы реактивности в 64% случаев, снижение уровня СЭЗ+ Т-лимфоцитов и фагоцитарной активности нейтрофилов) и на психологическом (в 83% случаев) уровнях.

2. Способствуют развитию дезадаптации впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких следующие факторы: заболевание туберкулезом (Т = 322,22; р = 0,000), личностный преморбид пациента (Б = 265,47; р = 0,000), дети пациента (Р=8,22, р=0,004), материальное положение (Р=6,33, р=0,012), условия проживания (Р=5,19, р=0,023), возраст больного (Р=4,89, р=0,027), микросоциальное окружение (Р=4,72, р=0,030), бактериовыделение (Р=4,34, р=0,038).

3. Программа ранней реабилитации повышает эффективность химиотерапии у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких за счет формирования удовлетворительной адаптации, адекватного типа реактивности, а так же активации клеточного звена иммунитета и повышения фагоцитарной активности нейтрофилов.

4. Программа ранней реабилитации, сопровождая основной курс химиотерапии, значительно улучшает и стабилизирует психическое состояние впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, снижая в 2,5 раза уровень тревожности (и=1592, р=0,00), в 2 раза выраженность депрессии (и=1802, р=0,00), а так же в ранние сроки редуцирует астеническую симптоматику.

5. Программа ранней реабилитации с медикаментозной коррекцией тенотеном при сочетании с основным курсом химиотерапии снижает частоту побочных реакций на противотуберкулезные препараты на 32% (%2=19,228, р=0,000) за счет более редкого развития нейротоксических реакций (%2=7,905,

р=0,005), поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы; способствует повышению эффективности лечения впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких на 11% по прекращению бактериовыделения ( %2=5,321, р=0,021) и на 28,5% по закрытию полостей распада (х2=20,12, р=0,000) и сокращает сроки нахождения в стационаре (выписка до 6 мес. на 25 % чаще - х2=19,95, р=0,000).

6. При использовании ладастена в программе восстановительного лечения на фоне основного курса химиотерапии снижения частоты побочных реакций на противотуберкулезные препараты не было; повышение эффективности лечения отмечено только по закрытию полостей распада на 16% (х2=5,088, р=0,024).

7. Ранняя реабилитация впервые выявленных социально-сохранных больных инфильтративным туберкулезом легких с медикаментозной коррекцией тенотеном, сопровождая противотуберкулезную терапию, в более ранние сроки (до 2 месяцев) способствует восстановлению физического и психологического компонентов качества жизни. При использовании ладастена в программе восстановительной терапии в более ранние сроки (через 1 месяцев) восстанавливается только физический компонент здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. На этапе стационарного лечения одновременно с началом противотуберкулезной химиотерапии впервые выявленным больным инфильтративным туберкулезом легких рекомендовать составляющие разработанной программы ранней реабилитации: информационно-образовательную и медикаментозную.

2. Врачам фтизиатрам стационара активно вовлекать личность пациента в процесс восстановительной терапии через самостоятельную работу с методическими рекомендациями «Твой путь к исцелению».

3. На стационарном этапе лечения для медикаментозной коррекции в структуре ранней реабилитации использовать тенотен по 1 таблетке 3 раза в день до еды в течение 2 месяцев.

4. На амбулаторном этапе лечения методические рекомендации для пациентов «Твой путь к исцелению» использовать для проведения информационно-образовательной работы и повышения приверженности пациентов к лечению.

Программа ранней реабилитации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние химиотерапии туберкулеза на динамику показателей тревоги у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулеза / А. В. Мордык, Н. С. Брюханова, О. Ю. Анфилофьева, Е. А. Рыжак, Е. Д. Заставный, И. И. Николаева // Материалы научно - практической конференции врачей и научных работников посвященной 85-летию фтизиатрической службы омской области. - Омск, 2008. - С. 108-110.

2. О путях повышения эффективности стационарного этапа лечения больных туберкулезом / Л. М. Конарева, С. В. Ситникова, И. В. Леонов, Н. С. Брюханова // Материалы научно - практической конференции врачей и научных работников посвященной 85-летию фтизиатрической службы омской области. - Омск, 2008. - С. 104-105.

3. Брюханова Н. С. Психотерапевтическая коррекция в комплексной реабилитации больных туберкулезом легких / Н. С. Брюханова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию факультета психологии Омского государственного университета им. Ф.М. Достоевского. -2009.-С. 179-180.

4. Мордык А. В. Изменения психического статуса пациентов при непереносимости противотуберкулезных препаратов / А. В. Мордык, Н. С. Брюханова, А. В. Казаков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 3. - С. 38-42.

5. Мордык А. В. Тревожные расстройства у больных туберкулезом и их динамика в зависимости от переносимости химиотерапии / А. В. Мордык, Н. С. Брюханова, В. В. Антропова// Кубанский научный медицинский вестник. -2009.-№ 6.-С. 137-140.

6. Дыхательная гимнастика в комплексном лечении больных с впервые выявленным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких / А. Мордык, О. Иванова, Н. Брюханова, Л. Пузырена, А. Потиевский // Врач. - 2010. - № 4 - С. 60-64.

7. Мордык А. В. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких / А. В. Мордык, Н. С. Брюханова// Туберкулез и болезни легких. - 2011. -№ 4. - С. 71-72.

8. Мордык А. В Роль личности пациента в процессе вьивления и лечения туберкулеза органов дыхания / А. В. Мордык, Н. С. Брюханова, В. В. Антропова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. -№ 4. - С. 148-151.

9. Брюханова Н. С. Медико-психологическое сопровождение противотуберкулезной терапии и его влияние на психический статус впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких / Н. С. Брюханова, В. В. Антропова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 6. - С.83-87.

10. Пузырева Л. В. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 2009 по 2011 год / Л. В. Пузырева, А. В. Мордык, Н. С. Брюханова // Медицинский академический журнал (прил.). - 2012. — С. 341-343.

Список сокращений

АР - адаптационная реакция

ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови

НРА - неполноценная реакция активации

НРТ - неполноценная реакция тренировки

РТ - реакция тренировки

РА - реакция активации

РП - реакция переактивации

PC - реакция стресс

СФО - Сибирский Федеральный округ

F - ранговый дисперсионный критерий

Н - критерий Краскела - Уоллеса

Me - медиана

25% - 75% интерквартильные интервалы р - уровень значимости

г — коэффициент ранговой корреляции Спирмена U - критерий Манна - Уитни

Подписано в печать 09.07.2013 Формат 60x84/16. Бумага писчая. Оперативный способ печати. Усл. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № 51

Отпечатано в «Полиграфическом центре КАН» тел. (3812) 24-70-79, 8-904-585-98-84.

E-mail: pc_kan@mail.ru 644050, г. Омск, ул. Красный Путь, 30 Лицензия ПЛД № 58-47 от 21.04.97