Медико-социальные аспекты реабилитации женщин, больных туберкулезом

Трифонова, Наталья Юрьевна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты реабилитации женщин, больных туберкулезом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Трифонова, Наталья Юрьевна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-социальные аспекты реабилитации женщин, больных туберкулезом

На правах рукописи

ТРИФОНОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

Медико-социальные аспекты реабилитации женщин, больных туберкулезом

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Полунина Наталья Валентиновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Гришина Лидия Павловна; Доктор медицинских наук, профессор Хетагурова Алла Константиновна.

Ведущее учреждение: Центральный научно-

исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_2005г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.122.01 в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486 Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486 Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3).

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л. Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находится в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое определяется здоровьем каждого индивидуума. При этом существенное значение имеют показатели здоровья женского населения, поскольку женщины в значительной степени обеспечивают здоровье будущего поколения.

Научные исследования, посвященные изучению различных аспектов состояния здоровья женского населения с социально-гигиенических позиций, позволили выявить наиболее значимые проблемы в заболеваемости женщин (Савельева Г.М. с соавт., 1998; Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П., 1999; Андреева МБ., 1999; Эйгин Л. Е, 2000 ,2002; Юсупова А. Н., 2001, 2002; Кулаков В. И. с соавт., 2001, 2002, 2003; Федоров Д. И., 2002, 2004 и др.), акцентировать внимание на наиболее существенных с точки зрения здоровья факторах и условиях образа жизни (Шишкина Т. Н., 1998; Бучин В. Н., 1998; Васин В. А., 1998; Baak Y.M., Ahn B.Y., Chang Н. S„ 1999; Полунина Н. В., 2001; Нестеренко Е И., 2002; Лисицын Ю. П., 2001, 2003; Ще-пин О. П., 2003 и др.), что дало возможность предложить и разработать мероприятия, направленные на улучшение здоровья исследуемой группы женщин.

Особого внимания заслуживает анализ таких заболеваний, которые, не занимая первых мест в структуре заболеваемости, имеют большое социальное значение, поражая население молодого трудоспособного возраста и лидируя в структуре инвалидности и смертности. К ним следует отнести инфекционные заболевания, заболеваемость которыми в последние 10 лет имеет стойкую тенденцию к росту (с 36,7%о в 1994 году до 50,1%о в 2004 году). При этом особую тревогу вызывает рост в Российской Федерации заболеваемости туберкулезом, который за тот же период времени увеличился в 2,4 раза с 35,8 до 86,1 случаев на 100 тыс. населения. При этом отмечено увеличение абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диаг-

ЙОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

bii ЬЛ О ' Е К А C.f!ei,"pövj>r

ш^Гк _

нозом активного туберкулеза органов дыхания в 2,5 раза с 32,5 в 1994г. до 82,8 случаев в 2004г. на 100 тыс. населения. Не смотря на то, что в структуре первичной инвалидности туберкулез занимает стабильно 6-е место (3,6%), число лиц, впервые признанных инвалидами вследствие туберкулеза возросло за рассматриваемый отрезок времени в 1,5 раза с 1,4 в 1994г. до 2,0 случаев в 2004г. на 10000 населения.

Изучение распространенности туберкулеза среди женщин относится к одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением. Это определяется тем обстоятельством, что рассматриваемая инфекция поражает молодой репродуктивный возраст и неблагоприятно сказывается не только на здоровье самой женщины, но и здоровье ее будущих детей. Опубликованные данные свидетельствуют, что в течение 10 лет заболеваемость туберкулезом среди женщин находится на уровне 42,1 случая на 100 тыс. женского населения, причем почти 90,0% среди всех поражений приходится на туберкулез органов дыхания.

Сложившаяся ситуация заставляет искать новые подходы к организации и совершенствованию медико-социальной помощи женщинам, больным туберкулезом, что, в свою очередь, требует детального изучения особенностей их здоровья, выявления факторов, оказывающих в настоящее время влияние на возникновение и неблагоприятное течение туберкулеза.

Научные исследования, выполненные по проблеме туберкулеза (Литвинов В .И., 1999, 2002, 2001; Сельцовский П.П., 1999, 2001, 2002; Овсянкина Е.С, 2001; Сон И.М., 2001, 2002; Кочеткова Е.Я., 2002, 2004 и др.) посвящены изучению различных методов диагностики и лечения отдельных форм туберкулеза, в единичных работах (Шилова М.В, 2002; Назарец О.В., 2004) раскрыты социальные аспекты распространения туберкулезной инфекции. В то же время, несмотря на достаточно широкое освещение в доступной литературе проблем, связанных с заболеваемостью туберкулезом, в частности туберкулезом органов дыхания, не нашли должного отражения вопросы общей и хронической заболеваемости женщин, больных туберкулезом, не

выявлены роль и значение факторов, способствующих возникновению и неблагоприятному течению данной патологии, не исследованы характерные черты, формирующие поведение женщин, больных туберкулезом, не определен перечень мероприятий по медико-социальной реабилитации данной группы женского населения.

Все вышеперечисленное привело к необходимости проведения настоящего исследования, подчеркивает его актуальность в современных условиях, определило научно-практическую значимость реализации поставленной цели и задач.

Цель исследования.

На основании результатов комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья и образа жизни женщин, больных туберкулезом, обосновать и разработать медико-социальные оздоровительные мероприятия, направленные на улучшение показателей их здоровья.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

1. Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования состояния здоровья и образа жизни женщин, больных туберкулезом.

2. Провести изучение и оценку заболеваемости туберкулезом, выявить особенности общей и хронической заболеваемости исследуемого контингента женщин.

3. Изучить социально-гигиеническую характеристику женщин, больных туберкулезом, и особенности образа жизни их семей.

4. Определить роль и значение факторов образа жизни в формировании неблагоприятных показателей здоровья у женщин, больных туберкулезом.

5. Изучить особенности организации специализированной медицинской помощи женщинам, больным туберкулезом.

6. Разработать и внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений мероприятия по медико-

социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом, и определить их эффективность.

Научная новизна настоящего исследования определяется тем, что впервые проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни женщин трудоспособного возраста, больных туберкулезом легких. В работе детально проанализирована общая, хроническая и специальная заболеваемость женщин на основании данных обращаемости за медицинской помощью и результатов диспансерного наблюдения. Изучение социально-гигиенической характеристики женщин, больных туберкулезом, и особенностей их образа жизни дало возможность определить основные факторы риска, способствующие развитию и неблагоприятному течению туберкулезного процесса. Исследование организации специализированной медицинской помощи больным туберкулезом, выявило низкую медицинскую активность среди женщин, больных туберкулезом. Полученные данные позволили научно обосновать и разработать перечень мероприятий по медико-социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов определены наиболее эффективные мероприятия медико-социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом. Полученные результаты исследования дали возможность установить наиболее значимые факторы образа жизни женщин, влияющие на состояние их здоровья, которые легли в основу разработки социальных реабилитационных мероприятий среди женщин, больных туберкулезом легких и были внедрены в деятельность противотуберкулезных диспансеров.

Научно подтверждено, что эффективность проведения медико-социальных реабилитационных мероприятий обеспечивается комплексным взаимодействием медицинского персонала и самих женщин, а так же активным участием лиц, окружающих женщину, страдающую туберкулезом.

Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, а так же на кафедре управления, экономики и медицинского страхования ФУВ (РГМУ); Института медико-социальной реабилитологии; в практическом здравоохранении. По результатам исследования издано информационно-методическое письмо «Социально-гигиенические аспекты заболеваемости женщин, больных туберкулезом».

Апробация работы.

Материалы выполненного диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); на 14-м Национальном конгрессе Российского Респираторного Общества (Москва, 2004); на 3-м Конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (ГОАТЬБ) (Москва, 2004); на конференции молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2004); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

- особенность состояния здоровья женщин, больных туберкулезом, характеризующаяся высоким уровнем общей заболеваемости с преобладанием в ее структуре болезней органов дыхания, пищеварения, кровообращения, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней мочеполовой системы;

- высокий уровень хронической заболеваемости у женщин, больных туберкулезом, характеризуется преобладанием в структуре инфекционных и паразитарных болезней, что обусловлено особенностями отбора статистической совокупности;

- в сравнении с контрольной группой среди женщин, больных туберкулезом, отмечен более высокий уровень хронической патологии по следующим классам: болезни органов дыхания, пищеварения, психические расстройства и расстройства поведе-

ния, болезни системы кровообращения и болезней эндокринной системы;

- влияние социально-гигиенических факторов образа жизни на неблагоприятные показатели здоровья женщин с туберкулезной инфекцией, среди которых наиболее значимыми являются низкий уровень медицинского поведения (нерегулярное посещение врача и выполнение его рекомендаций), неудовлетворительные внутрисемейные отношения (конфликты с близкими), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем);

- осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации среди обследованного контингента, включающей медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, позволяющие улучшить показатели здоровья и психоэмоционального состояния женщин, больных туберкулезом.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, издано информационно-методическое письмо.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, программы и методики исследования, 3-х глав материала собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и 3 приложений. Список литературы содержит 124 источника, в том числе 44 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 3 схемами, 25 рисунками и 29 таблицами.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, определены цель и задачи, изложена новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященной теоретическим и методологическим аспек-

там изучения современных проблем состояния здоровья женщин.

Проведенный анализ научной литературы показал, что до сих пор не достаточно внимания уделяется анализу состояния здоровья женщин, больных туберкулезом легких, не определена факторная обусловленность возникновения и неблагоприятного течения данной патологии, не разработаны реабилитационные мероприятия медико-социального характера среди женщин, больных туберкулезом.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. В качестве базы исследования были взяты районные противотуберкулезные диспансеры №4 Юго-западного округа и №12 Северо-восточного округа г. Москвы. С целью получения репрезентативных результатов при изучении состояния здоровья, социально-гигиенической характеристики образа жизни и организации медицинской помощи под наблюдение было взято 500 женщин, больных туберкулезом легких, в возрасте от 20 до 55 лет. Для определения факторов, способствующих формированию у женщин туберкулезной патологии была сформирована контрольная группа женщин (в количестве 400 человек), не имеющая туберкулезной патологии. Критерием отбора был возраст женщин (20-55 лет), проживание в тех же районах и обслуживание в одной районной поликлинике г. Москвы. Для проведения настоящего исследования была разработана программа «Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни женщин, больных туберкулезом» (схема 1). Реализация разработанной программы позволила изучить и проанализировать показатели, характеризующие состояние здоровья женщин трудоспособного возраста, больных туберкулезом легких, в сравнении с женщинами контрольной группы, выявить роль медико-социальных факторов в формировании заболеваемости туберкулезом, охарактеризовать образ жизни женщин, больных туберкулезом, и разработать мероприятия, направленные на оздоровление и реабилитацию исследуемого контингента.

Схема 1. Программа комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья и образа жизни женщин, больных туберкулезом.

Этапы Объект исследования Источник информации Документы сбора материалов Цель этапа исследования

1 Женщины, больные туберкулезом легких. Женщины контрольной группы Учетно-отчетная документация ПТД Анкетирование женщин -выборочная карта по изучению состояния здоровья женщин, больных туберкулезом -анкета социально-гигиенического опроса -проанализировать особенности уровня и структуры общей, хронической заболеваемости -проанализировать специальную заболеваемость -дать сравнительный анализ состояния здоровья женщин основной и контрольной групп

2 Женщины, больные туберкулезом легких, и их семьи Женщины контрольной группы и их семьи Анкетирование жешцин -анкета социально- гигиенического опроса -дать комплексную социально-гигиеническую оценку образа жизни женщин, больных туберкулезом легких, и членов ее семьи -провести сравнение с контрольной группой

3 Организация специализированной медицинской помощи женщинам, больным туберкулезом Справочно-информационные материалы Учетно-отчетная документация ПТД -выборочная карта изучения деятельности ПТД -выявить особенности организации специализированной медицинской помощи женщинам, больным туберкулезом легких

4 Организация медико-социальной реабилитации женщин, больных ту-берку-лезом Амбулаторная карта больной женщины -анкета социально- гигиенического опроса -разработка медико-социальной реабилитации женщинам, больным туберкулезом -оценка эффективности проводимой реабилитации

Схема 2. Методика проведения социально-гигиенического исследования женщин, больных туберкулезом

Проведенное исследование явилось многоэтапным (схема 2). Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источник получаемой информации, документы сбора материала, анализируемые показатели.

При проведении исследования применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, выко-пировки данных из учетно-отчетной документации взятых под наблюдение противотуберкулезных учреждений, социально-гигиенические при анкетировании женщин.

Статистическая обработка и математический анализ полученных данных проведен на ШМ PC совместимом компьютере с помощью программы исследований, а также вычислительных возможностей пакета MICROSOFT OFFICE.

Материалы собственного исследования нашли отражения в трех последующих главах: «Особенности состояния здоровья женщин, больных туберкулезом», «Социально-гигиеническая характеристика образа жизни женщин, больных туберкулезом, и их семей», «Медико-социальные аспекты реабилитации женщин трудоспособного возраста, больных туберкулезом».

Результаты изучения заболеваемости женщин, больных туберкулезом, выявили у них в сравнении с женщинами контрольной группы более высокий уровень общей заболеваемости, который составил соответственно 1982,9%о и 950,6%о. В структуре общей заболеваемости наибольшие различия в основной группе по сравнению с контрольной выявлены в классе болезней органов дыхания в 1,5 раза инфекционных и паразитарных болезней в 1,2 раза, что обусловлено наличием у женщин основной группы заболевания туберкулез (рис. 1). Обращает на себя внимание, что класс психических расстройств и расстройств поведения у женщин основной группы занимает 6-е место по уровню общей заболеваемости и составляет 90,2%о. Данный класс представлен в основном неврозами среди всех обследованных женщин, однако, их удельный вес в основной группе в 5,6 раза выше, чем у женщин контрольной группы.

9,6

19,1

В болезни органов дыхания □ болезни органов пищеварения ■ болезни мочеполовой системы

■болезни органов кровообращения □ инфекционные и паразитарные болезни ■другие

Рис. 1. Структура общей заболеваемости у женщин основной группы (в % к итогу).

■ болезни органов дыхания

■ болезни органов кровообращения □ болезни органов пищеварения □инфекционные и паразитарные болезни

■ болезни мочеполовой системы

■ другие

Рис. 2. Структура общей заболеваемости у женщин контрольной группы (в % к итогу).

Установлено, что среди женщин, больных туберкулезом, так же выше распространенность хронической патологии по сравнению с группой контроля (1651,4%о против 558,5%о). Структура хронической заболеваемости идентична, однако имеет место более высокий уровень болезней органов дыхания (в 5 раз), эндокринной системы (в 4,8 раза), психических расстройства и расстройства поведения (в 4,5 раза), заболеваний органов пищеварения (в 2,7 раза), системы кровообращения (в 2 раза). Изучение хронической заболеваемости показало, что каждая вторая женщина основной группы (46,0%) имела 1 хроническое заболевание, у каждой третьей (29,5%) имело место сочетание 23 хронических заболеваний, у каждой четвертой (24,5%) - более 3-х хронических заболеваний. В то же время, женщины контрольной группы в 71,8% случаев имели 1 хроническое заболевание, наличие 2-3-х хронических заболеваний выявлено только у каждой пятой (18,5%), а более 3-х - лишь у 9,7% обследованных.

Результаты изучения специальной заболеваемости среди обследованных женщин показало, что наиболее часто у них диагностируется инфильтративный туберкулез легких (56,0%). Второе место по распространенности занимает очаговый туберкулез, удельный вес женщин с указанным поражением составил 17,8% среди заболевших. Третье место принадлежит диссеми-нированной форме проявления туберкулеза легких, которой страдали 16,8% женщин. Наиболее тяжелой формой поражения является фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который был поставлен у 7,0% женщин. Средняя длительность заболевания туберкулезом легких с момента его возникновения до момента обследования для всех женщин составила 7,3±3,8 года; для женщин с инфильтративным туберкулезом легких - 6,0+3,0 года; для женщин с очаговым туберкулезом - 4,3+4,0 года; для больных диссеминированной формой - 8,0±4,1 года и для заболевших фиброзно-кавернозной формой - 11,0±4,1 года.

В процессе исследования установлена зависимость наличия осложнений туберкулезного процесса (легочное сердце и

легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение и интоксикация организма вследствие прогрессировании туберкулезного процесса) и длительности заболевания туберкулезом. Так удельный вес женщин, имеющих осложненное течение туберкулеза легких, среди лиц с большой длительностью заболевания составил 38,0%, что в 1,6 раз достоверно (р<0,05) больше, чем среди больных туберкулезом со средней длительностью (24,1%) и в 2,3 раза среди женщин с малой длительностью течения (16,0%).

Изучение социально-гигиенической характеристики женщин выявило среди женщин основной группы по сравнению с контрольной преобладание лиц со средним образованием в 2 раза (61,8% против 30,2%, р<0,01). Одна из трех женщин, больных туберкулезом, имела среднее специальное образование (32,6%) и лишь 14,6% высшее образование (в группе сравнения таковых было соответственно 39,7% и 29,8%).

По социальному положению среди женщин, больных туберкулезом, в сравнении с женщинами контрольной группы преобладали рабочие (34,4% против 27,2%) и безработные (25,1% против 8,3%). Служащие составили всего 23,2% в основной группе и 43,1% в группе сравнения, а студенток и домохозяек в обеих группах было практически одинаково (6,8% и 10,5% в основной против 10,0% и 11,4% в контрольной). Наиболее часто женщины, больные туберкулезом, в отличие от женщин группы сравнения занимаются трудом, не требующим высокой квалификации, например, рабочие, занятые в строительстве, швея-мотористка, работники железнодорожных вокзалов, дворники и Др.

Состояние здоровья женщины во многом зависит от наличия или отсутствия у нее вредных привычек, в том числе курения и злоупотребления алкоголем. Результаты наблюдения показали, что в основной группе курящих женщин было в 1,7 раза больше, чем в контрольной группе (76,6% в сравнении с 47,5%, р<0,05). Анализ интенсивности курения, т.е. количества выкуриваемых сигарет в день, показало, что женщины, больные туберкулезом легких, в 1,8 раза достоверно чаще по сравнению с

контрольной группой относятся к категории «много курящих», т.е. выкуривающих более 20 сигарет в день (37,0% против 21,0%). При этом среди заболевших туберкулезом в сравнении с группой контроля в 4,3 раза меньше тех, кто входит в категорию «мало курящих», т.е. выкуривающих не более 5 сигарет в день (9,0% против 39,0%).

Важной характеристикой курения является оценка степени табачной зависимости (ТЗ), которая определяется наличием курения натощак. Отмечено, что в основной группе натощак не курят 23,2% женщин, курят не всегда 48,2% и курят всегда 28,6% обследованных. В контрольной группе по степени табачной зависимости женщины распределились следующим образом: не курят - 41,8%, курят не всегда - 44,3% и курят всегда -13,9% обследованных.

В ходе исследования было установлено, что в основной группе женщин по сравнению с контрольной достоверно больше в 13,7 раз лиц, злоупотребляющих алкоголем с выраженными признаками алкоголизма (16,4% против 1,2%), с начальными признаками алкоголизма в 1,7 раз (30,0% в основной группе против 17,3% в контрольной) и без признаков алкоголизма в 2,0 раза (28,0% против 14,0%).

Изучение семейного положения женщин показало, что в основной и контрольной группах большинство женщин состоят в браке (49,2% и 56,8% соответственно). Незамужние женщины, не состоящие ни разу в браке, в обеих группах наблюдения распределились практически поровну, составив соответственно 30,0% и 28,7%. В то же время отмечено, что разведенных женщин в основной группе по сравнению с группой сравнения оказалось в 1,4 раза больше (20,8% против 14,5%). Исследованием подтверждено, что возникновение туберкулезной патологии у женщин влияет на изменение семейного положения, приводя к разводам. Так из 20,8% разведенных женщин, больных туберкулезом, у каждой третьей из них развод произошел уже после установления диагноза туберкулез легких.

Установлено, что женщины, больные туберкулезом, достоверно (р<0,01) в 2 раза чаще не имеют детей (38,8% против

19,5%). При этом, среди имеющих детей женщин с заболеванием туберкулез, воспитывают как правило одного ребенка (58,3%) и реже двух детей (41,7%). У женщин группы сравнения одного ребенка имело 22,2%, двух детей - 74,5% и трех имели 3,3% обследованных.

Исследование выявило, что в основной группе большинство женщин, не удовлетворено своим внутрисемейным климатом, в то же время в группе сравнения таковых меньше в 1,6 раз (71,3% по сравнению с 46,8%). Женщин, удовлетворенных сложившимися отношениями в основной группе оказалось в 1,9 раз меньше, чем в контрольной (28,7% против 53,2%).

Анализ особенностей жилищных условий исследуемой группы женщин выявил, что большинство женщин основной группы (80,2%) и контрольной группы (89,3%) имеют отдельную квартиру, при этом более чем в половине случаев (64,5%) женщины основной группы не имели отдельной комнаты. В то же время в контрольной группе таковых было в 1,2 раза меньше (53,2%). Отмечено, что женщины, больные туберкулезом, достоверно (р<0,05) чаще в 2 раза, чем женщины контрольной группы, проживали в коммунальной квартире (соответственно 14,2% и 6,8%) и в 2,2 раза в общежитии (соответственно 3,8% и 1,7%).

Изучение уровня материального обеспечения женщин, больных туберкулезом, установило, что в основной группе в 9 раз достоверно (р<0,0001) чаще материальный достаток был ниже установленного прожиточного минимума по г. Москве (20,0% против 2,2%).

Приведенные материалы подчеркивают, что в целом больные туберкулезом женщины имеют более неблагоприятные условия жизни, чем женщины группы сравнения.

Известно, что ранняя диагностика заболевания дает возможность начать своевременное и комплексное лечение. Полученные результаты свидетельствуют, что только 28,7% женщинам, больным туберкулезом легких, диагноз был поставлен своевременно на начальной стадии заболевания, 49,5% заболевших до постановки диагноза туберкулеза в течение года лечи-

лись в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства или работы по поводу хронических заболеваний органов дыхания, а 21,8% взятых под наблюдение женщин, в течение длительного времени лечились самостоятельно и обратились к врачам в поздние сроки заболевания.

Всем женщинам, направленным в противотуберкулезный диспансер (ПТД) для уточнения диагноза из районной поликлиники, было проведено флюорографическое обследование, однако этого не достаточно для уточнения диагноза, определения его формы, стадии, тяжести, а так же наличия бактериовыделитель-ства. В связи с этим в ПТД всем заболевшим были проведены дополнительные методы обследования (рентгенологическое и бактериоскопическое).

Приведенные данные свидетельствуют не только о низкой медицинской активности самих женщин, больных туберкулезом, но и о недостаточной настороженности участковых врачей и их информированности об особенностях течения туберкулезного процесса в современных условиях, его своевременной диагностики.

В условиях современной терапии туберкулеза исход заболевания в значительной степени определяется отношением больного к лечению. Несознательное отношение к лечению обусловливает его неэффективность и дальнейшее прогрессирова-ние болезни. Результаты показали, что лишь каждая вторая (56,2%) пациентка выполняет советы врачей (выполняет все рекомендации врача, четко принимает лекарства, соблюдает гигиенические нормы поведения), каждая третья (35,4%) женщина не всегда регулярно следует рекомендациям медицинского персонала и 8,4% не считает нужным выполнять советы врачей.

Важным звеном в лечении туберкулеза легких является прохождение полного непрерывного лечебного курса в специализированных стационарах в течение 6 - 8 месяцев (как в круглосуточных, так и в дневных). Полученные данные свидетельствуют, что только 68,8% заболевших женщин пошли курс лечения в полном объеме, 27,1% преждевременно прекратили назначенное лечение, не считая целесообразным дальнейшее его про-

должение, так как, по их мнению, «они вполне здоровы». Настораживающим моментом является тот факт, что 4,1% женщин, имеющих асоциальное поведение, прекратили лечение в стационаре без объяснения причин. В то же время, именно эта группа представляет наибольшую эпидемиологическую опасность, так как практически каждая из них (90,5%) являлась бак-териовыделителем.

Приведенные материалы подчеркивают, что необходимо воспитывать среди женщин ответственное и добросовестное отношение к лечению, а для лиц асоциального поведения обязательно применять принудительное лечение. Кроме того, для женщин добросовестно выполняющих все рекомендации врачей, проходящих курс лечения в полном объеме, соблюдающих строжайшие гигиенические нормы поведения (социальные показания) и не являющихся бактериовыделителями (медицинские показания), целесообразно в большем объеме рекомендовать лечение в стационарах дневного пребывания, что не только создает более благоприятные условия для женщины, но и экономически оправдано.

Успешное восстановление здоровья населения во многом определяется осуществлением реабилитационных мероприятий. В процессе выполнения исследования были разработаны рснов-ные рекомендации по медико-социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом легких, которые основываются на проведении медицинских, социальных и психологических мероприятий.

Выполнение медицинской реабилитации проводилось согласно стандартным протоколам лечения больных туберкулезом (приказ МЗ РФ от 02.02.98 г. № 33 «Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом»). Медицинские мероприятия проводились как на этапе стационарного, так и на амбулаторного лечения. Медицинская реабилитация состояла из терапевтических, хирургических методов лечения и санаторно-курортного лечения. Терапевтические методы включали применение всеми женщинами специфической химиотерапии (изониа-зид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течении 6-12 ме-

сяцев, патогенетические (глюкокортикостероиды, ингибиторы протеаз, гепарин) и иммуностимулирующие препараты (тима-лин, тактивин и др.). В полном объеме терапевтические мероприятия прошли 68,8% женщин. Хирургическое лечение было проведено 14,9% женщинам. Санаторно-курортное лечение было показано всем больным женщинам, однако прошли его чуть больше половины (52,1%).

В основе социальной реабилитации лежало внедрение элементов здорового образа жизни среди женщин, больных туберкулезом, что является в настоящее время наиболее актуальными и эффективными в ряду важнейших профилактических мероприятий, которые должны быть активно использованы женщинами для коррекции, укрепления и восстановления здоровья. Реализация этого направления основывалась на повышении уровня медицинской грамотности, улучшении питания и нормализации ночного отдыха, использовании двигательной активности, в том числе прогулки на свежем воздухе, и отказ от вредных привычек. Определяющим моментом в реализации принципа здорового образа жизни является осознанное отношение женщины и ее семьи к своему здоровью и наличие стабильной жизненной позиции на полноценную социально полезную жизнь. Социальную реабилитацию прошло чуть больше половины заболевших женщин (59,6%).

В процессе исследования было выявлено, что женщинам, больным туберкулезом, свойственны нервно-психические срывы, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, риск расстройств личности повышается в связи с изменением отношения окружающих к заболевшей, выражающийся в уменьшении контактов с ней. В связи с этим на этапах реализации индивидуальной программы медико-социальной реабилитации (медицинского и социального аспектов) женщин с заболеванием туберкулез необходимо предусматривать оказание психотерапевтической помощи. Психологическую реабилитацию прошло 32,0% женщин, больных туберкулезом легких.

Для реализации вышеуказанных направлений медико-социальной реабилитации на базе ПТД была создана школа здо-

ровья для женщин, больных туберкулезом. К работе в них были привлечены врачи-фтизиатры и психологи. Занятия в школе проводились в течение года. Работа проводилась в группах, огромная роль при этом отводилась беседам информационного, разъяснительного, убеждающего и переубеждающего содержания, что могло способствовать изменению у большинства больных женщин отношения к болезни, необходимости ее лечения и мерах предосторожности от повторного заражения. Большое значение имели индивидуальные беседы с женщинами о наиболее значимых факторах риска развития и неблагоприятного течения туберкулезной инфекции, методах лечения и профилактики, о пользе применения различных элементов здорового образа жизни.

При оценке эффективности использования предложенных реабилитационных мероприятий учитывалось изменение показателей здоровья среди женщин, больных туберкулезом, посещавших школу здоровья (72,0%) и не считавших это необходимым (28,0%).

Благодаря посещению школ здоровья и применении реабилитационных мероприятий в полном объеме у женщин, больных туберкулезом, удалось в 1,6 раза увеличить число женщин, ставших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 56,2% до 89,8%), в 1,5 раза сократить случая преждевременного прекращения лечения (с 31,2% до 20,5%), в результате чего сократился в 2,2 раза удельный вес женщин с бакте-риовыделительством (с 63,1% до 28,5%), а у 28,5% женщин достигнуто клиническое излечение туберкулеза. В целом, у 20,1% женщин, занимавшихся с психологом, удалось улучшить психоэмоциональное состояние, проявившееся в улучшении настроения, повышении своей личностной самооценке, уменьшении раздражительности и нервно-психических срывов.

Повышение уровня медицинской грамотности у 15,4% обследованных женщин способствовало позитивному изменению образа жизни, что проявилось в достоверном (р<0,01) увеличении в 2,4 раза с 23,6% до 51,7% удельного веса женщин, применяющих различные аспекты здорового образа жизни, в

том числе 10,1% женщин уменьшили употребление алкоголя, а 6,7% из них закодировались; 15,0% отказались от курения; у 5,5% женщин улучшилось питание, а у 7,0% нормализовался ночной сон; двигательная активность повысилась у 4,7% женщин. Результаты опроса женщин выявили положительную оценку внедрения медико-социальных реабилитационных мероприятия у 80,5% женщин.

Среди пациенток, не посещавших школу здоровья и не прошедших реабилитационный курс в полном объеме, удельный вес женщин с бактериовыделительством снизился не значительно (с 45,1% до 38,0%), клиническое излечение туберкулеза легких достигнуто у 23,6% женщин. Занятия с психологом из данной группы женщин не посещал никто. Кроме того, женщин, изменивших свой образ жизни, было выявлено значительно меньше, по сравнению с теми, кто посещал школу здоровья. Так уменьшили употребление алкоголя всего 5,4% женщин, причем не было выявлено среди них закодированных лиц; отказалось от курения 10,2%; улучшили питание 4,5% обследуемых, а вот ночной сон нормализовался лишь в 3,0% случаях.

Приведенный анализ эффективности внедрения медико-социальной реабилитации среди женщин, больных туберкулезом, показал, что только выполнение всех ее аспектов способствует улучшению показателей здоровья.

Выводы.

1. Разработанная методика социально-гигиенического изучения состояния здоровья в связи с социально-гигиеническими факторами женщин, больных туберкулезом легких, организации им специализированной медицинской помощи позволили сформулировать основные направления по медико-социальной реабилитации данного контингента женщин.

2. Анализ состояния здоровья женщин, больных туберкулезом, в сравнении с контрольной группой показал, что они имеют более высокий уровень общей (1982,9%о в основной против 950,6%о в контрольной) и хронической (1651,8%о в ос-

новной против 558,5%о в контрольной) заболеваемости. Структура общей и хронической заболеваемости женщин основной и контрольной группы идентична, однако имеет место большая распространенность болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний, психических расстройств и расстройств поведения.

3. При изучении заболеваемости туберкулезом выявлено, что наиболее распространенной формой является ин-фильтративный туберкулез (56,0%), второе место занимает очаговый туберкулез (17,8%), третье место принадлежит дис-семинированной форме (16,8%), четвертое место - фиброзно-кавернозной форме туберкулеза (7,0%). Средняя длительность заболевания туберкулезом легких для всех обследованных женщин составила 7,3±3,8 года. Установлена взаимосвязь между длительностью заболевания и наличием осложнений. Так среди женщин с длительностью заболевания более 10 лет достоверно (р<0,05) чаще в 2,3 раза встречаются осложнения туберкулезного процесса по сравнению с женщинами, имеющими длительность заболевания менее 5 лет (38,0% против 16,0%).

4. Изучение социально-гигиенической характеристики женщин основной группы выявило, что в сравнении с контрольной среди них в 2 раза больше лиц со средним образованием (61,8% против 30,2%) и в 2 раза меньше лиц с высшим образованием (14,6% против 29,8%). По социальному положению среди женщин, больных туберкулезом, в сравнении с женщинами контрольной группы преобладали рабочие (34,4% против 27,2%) и безработные (25,1% против 8,3%); служащие составили всего 23,2% в основной против 43,1% женщин группы сравнения. Стаж работы у женщин основной группы составил в среднем 15,8±0,4 года, а у контрольной 17,3±0,4 года. Анализ степени удовлетворенности женщинами местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью показал, что в основной группе таковых оказалось в 1,5 раз достоверно меньше, чем в контрольной (соответственно 43,9% и 67,1%).

чем в контрольной группе (21,0%). В основной группе женщин I

в сравнении с контрольной курят натощак в 2,1 раза достоверно больше (28,6% против 13,9%). Анализ злоупотребления алкоголем показал, что в основной группе женщин по сравнению с контрольной лиц, злоупотребляющих алкоголем с выраженными признаками алкоголизма в 13,7 раз достоверно больше (16,4% против 1,2%), с начальными признаками в 1,7 (30,0% против 17,3%) и без признаков алкоголизма в 2,0 раза (28,0% против 14,0%).

6. Изучение семейного положения женщин показало, что в основной и контрольной группах большинство женщин состоят в браке (49,2% и 56,8% соответственно), незамужние женщины, не состоящие ни разу в браке, составили 30,0% в основной и 28,7% в контрольной группе. Отмечено, что разведенных женщин в основной группе по сравнению с группой сравнения в 1,4 раза достоверно больше (20,8% против 14,5%), причем у каждой третьей разведенной женщины основной группы разрыв отношений произошел после установления диагноза туберкулез. Женщины, больные туберкулезом, как правило, воспитывали одного ребенка (58,3%), реже двоих (41,7%). В контрольной группе соответственно 22,2% одного и 74,5% двух.

больные туберкулезом женщины в 9 раз достоверно чаще имели материальный достаток ниже установленного прожиточного минимума по г. Москве (20,0% против 2,2% женщин группы сравнения).

8. Полученные результаты свидетельствуют, что только у 28,7% женщин, больных туберкулезом легких, диагноз был поставлен своевременно на начальной стадии заболевания, 49,5% заболевших до постановки диагноза в течение года лечились в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства или работы по поводу хронических заболеваний органов дыхания, а 21,8% обследованных обратились к врачам в поздние сроки заболевания.

9. Изучение медицинской активности женщин показало, что только 56,2% из них регулярно и добросовестно выполняет все рекомендации, каждая третья (35,4%) не всегда регулярно следует советам медицинских работников, а 8,4% не считают нужным этого делать. Курс стационарного лечения прошли в полном объеме только 68,8% заболевших женщин, в тоже время 27,1% пациенток преждевременно прекратили лечения, т.к. считали себя вполне здоровыми, остальная категория женщин (4,1%) относилась к лицам с асоциальным поведением, которые избегали лечения без объяснения причин.

10. Проведение медико-социальных мероприятий по реабилитации женщин, больных туберкулезом, в условиях противотуберкулезного учреждения в виде групповых и индивидуальных занятий в полном объеме позволяет повысить показатели здоровья женщин и улучшить их психоэмоциональное состояние. Отмечено достоверное сокращение в 1,5 раза (с 31,2% до 20,5%) случаев преждевременного прекращения лечения, в результате чего удельный вес лиц с бактериовыдели-тельством сократилось с 63,1% до 28,5%, у 28,5% женщин достигнуто клиническое излечение туберкулеза. Выявлено в 1,6 раза увеличение числа женщин, ставших регулярно и своевременно выполнять назначения врача (с 56,2% до 89,8%), восстановивших психоэмоциональное состояние (20,1%), которое отразилось в улучшении настроения, уменьшении раздражитель-

ности и нервно-психических срывов. Повышение уровеня медицинской грамотности позволило увеличить в 2,4 раза (с 23,6% до 51,7%) удельного веса женщин, применяющих различные аспекты здорового образа жизни.

Практические рекомендации.

1. В целях предупреждения развития туберкулеза у женщин трудоспособного возраста целесообразно главным врачам противотуберкулезных учреждений и общей лечебной сети осуществлять систематический и действенный контроль за профилактическим осмотром женщин на предмет заболеваемости туберкулезом, шире использовать различные методы санитарно-просветительской работы среди женщин, повышая их информированность по вопросам влияния факторов риска на возможность заболевания туберкулезом.

2. В целях раннего выявления у женщин туберкулезной патологии, особенно при наличии контактов с туберкулезной инфекцией, участковым врачам в поликлиниках в обязательном порядке направлять их на консультацию в специализированные противотуберкулезные учреждения.

3. Внедрить в практику работы специализированных противотуберкулезных учреждений осуществление регулярной и комплексной медико-социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом, с участием не только врача-фтизиатра, но и психолога, что позволит обеспечить полноценную диагностику нарушений здоровья и проведение адекватной помощи данной категории больных.

4. Для повышения эффективности реабилитации женщин, больных туберкулезом, систематически использовать разработанные в рамках данного исследования направления по реабилитации женщин, больных туберкулезом, в частности школ здоровья для больных женщин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Полунина Н.В., Стаханов В.А., Нестеренко Е.И., Трифонова Н.Ю. Социально-гигиенические аспекты профилактики туберкулеза./ В Сб.: XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-Москва,2004.-С.565.

2. Трифонова Н.Ю., Стаханов В.А., Полунина Н.В. Психологические аспекты в лечении туберкулеза легких у жен-щин./В Сб.: Научные труды «Медико-социальные проблемы социально обусловленных заболеваний».-Москва,2004.-С.191-194.

3. Трифонова Н.Ю. Социально-гигиенический портрет женщины молодого трудоспособного возраста, больной туберкулезом./ В Сб.: Конференция молодых ученых, посвященная всемирному дню борьбы с туберкулезом «Актуальные вопросы фтизиопульмонологии».-Москва,2004.-С.48-50.

4. Трифонова Н.Ю., Стаханов В.А., Полунина Н.В. Психологические аспекты в лечении туберкулеза у женщин./ В Сб.: Сборник тезисов Российского Респираторного Общества 14-й Национальный Конгресс.-Москва,2004.-С.414.

5. Trifonova N.Y., Polunina N.V., Stahanov V.A. The personal Characteristics of women suffering from tuberculosis./ International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD). 3-rd Congress of European Region.-Moscow, 2004.-page 78.

6. Информационно-методическое письмо: Социально-гигиенические аспекты заболеваемости женщин, больных туберкулезом (Полунина Н.В., Трифонова Н.Ю.).-М.: РГМУ,-2005.-21с.

»1 I»

Типография ООО «Мобильная полиграфия» Заказ № 1204 тир. 100 экз.

I t

I I t

't i

РНБ Русский фонд

2005-4 42170

2319

19 МАЙ 2005

Оглавление диссертации Трифонова, Наталья Юрьевна :: 2005 :: Москва

Введение

Глава 1. Заболеваемость туберкулезом в организация

Глава 2. Программа н методика социально-гигиенического исследования состояния здоровья женщин, больных туберкулезом.

2.1. Характеристика объекта и базы исследования.

2.2. Программа и методика проведения исследования.

Глава 3. Особенности состояния здоровья женщин, больных

3.1. Характеристика заболеваемости туберкулезом среди обследованного контингента женщин.

3.2. Характеристика общей заболеваемости обследованного контингента женщин.

Глава 4. Социально-гигиеническая характеристика образа жизни женщин, больных туберкулезом, и их семей. 76фтизиатрической помощи (обзор литературы). туберкулезом.

4.1. Социально-гигиеническая характеристика обследуемого контингента женщин.

4.2. Социально-гигиеническая характеристика семьи обследованных женщин.

Глава 5. Медико-социальные аспекты реабилитации женщин трудоспособного возраста, больных туберкулезом. 106

5.1. Организационная структура специализированной медицинской помощи женщинам, больным туберкулезом.

5.2. Роль медицинской активности в улучшении состояния здоровья женщин, больных туберкулезом, и основные направления профилактической работы с ними.

5.3. Эффективность реабилитационных мероприятий среди женщин, больных туберкулезом.

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Трифонова, Наталья Юрьевна, автореферат

Актуальность исследования. Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находится в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое определяется здоровьем каждого индивидуума. При этом существенное значение имеют показатели здоровья женского населения, поскольку женщины в значительной степени обеспечивают здоровье будущего поколения.

Научные исследования, посвященные изучению различных аспектов состояния здоровья женского населения с социально-гигиенических позиций, позволили выявить наиболее значимые проблемы в заболеваемости женщин (Перевезенцева А.Ф., 1997: Фролова О.Г. с соавт., 1997; Перепечкин А.Н. с соавт. 1998; Савельева Г.М. с соавт., 1998; Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П.5 1999; Андреева М.В., 1999; Эйгин Л.Е., 2000; Юсупова А.Н., 2001; Кулаков В.И. с соавт., 2001; Федоров Д.И., 2002; и др.), акцентировать внимание на наиболее существенных с точки зрения здоровья факторах и условиях образа жизни (Белопасов В.В., 1996; Парфенов О.Г., 1997; Шишкина Т.Н., 1998; Бучин В.Н., 1998; Васин В.А., 1998; Хужахметова Л.К., 1998; Baak Y.M., Ahn B.Y., Chang H.S., 1999;Васкес Абанго Х.Э., 2001; Полунина Н.В., 2001; Нестеренко Е.И., 2002; Лисицын Ю.П., 2001, 2003; Щешш О.П., 2003; и др.), что дало возможность предложить разработать мероприятия, направленные на улучшение здоровья исследуемой группы женщин.

Особого внимания заслуживает рассмотрение таких заболеваний, которые, не занимая первых мест в структуре заболеваемости, имеют значение при оценке состояния здоровья населения, так как либо имеют большое социальное значение, либо занимают первые места в структуре инвалидности и смертности населения. К ним следует отнести инфекционные заболевания, заболеваемость которыми в последние 10 лет имеет стойкую тенденцию к росту (с 36,7%о в 1994 году до 50,1 %о в

2004 году). При этом особую тревогу вызывает рост в РФ заболеваемости туберкулезом, который с 1992г. по 2002г. увеличился в 2,4 раза с 35,8 случая до 86,1 случай на 100 тыс. населения. При этом отмечено увеличение абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза органов дыхания, в частности туберкулеза легких, в 2,5 раза с 32,5 в 1994г. до 82,8 случаев в 2004г. на 100 тыс. населения. В структуре первичной инвалидности туберкулез занимает стабильно 6-е место (3,6%), а число лиц впервые признанных инвалидами вследствие туберкулеза возросло за тот же временной отрезок в 1,5 раза с 1,4 до 2,0 случая на 10000 населения.

Изучение распространенности туберкулеза среди женщин относится к одной из важнейших задач, стоящих перед здравоохранением. Это определяется тем обстоятельством, что рассматриваемая инфекция поражает молодой репродуктивный возраст и неблагоприятно сказывается не только на здоровье самой женщины, но и на здоровье ее будущих детей. Опубликованные данные свидетельствуют, что в течение 10 лет заболеваемость туберкулезом среди женщин находится на уровне 42,1 случая на 100 тыс. женского населения, причем почти 90,0% среди всех поражений приходится на туберкулез органов дыхания.

Сложившаяся ситуация заставляет искать новые подходы к организации и совершенствованию медико-социальной помощи женщинам, больным туберкулезом, что требует детального изучения особенностей их здоровья, выявления факторов, оказывающих в настоящее время позитивное и негативное влияние на возникновение и неблагоприятное течение туберкулеза.

Научные исследования, выполненные по проблеме туберкулеза (Литвинов В.И., 1999; Сельцовский П.П, 1999; Больбит В.Т., 1999; Свистунова А.С., 2000; Овсянкина Е.С, 2001; Сон H.1VL, 2001, 2002;

Кочеткова Е.Я., 2002, 2004; Слогодская JI.B., 2004 и др.) посвящены изучению различных методов диагностики и лечения отдельных форм туберкулеза, в единичных работах (Шилова М.В, 2002; Назарец О.В., 2004) раскрыты социальные аспекты распространения туберкулезной инфекции. В то же время, несмотря на достаточно широкое освещение в доступной литературе вопросов, связанных с заболеваемостью туберкулезом, в частности туберкулезом органов дыхания, не нашли должного отражения вопросы общей заболеваемости женщин, больных туберкулезом, не выявлены роль и значение факторов, способствующих возникновению и неблагоприятному течению данной патологии, не исследованы характерные черты, формирующие поведение женщин, больных туберкулезом, не определен перечень мероприятий по медико-социальной реабилитации данной группы женского населения.

Цель исследования. На основании результатов комплексного социально-гигиенического исследования состояния здоровья и образа жизни женщин, больных туберкулезом, обосновать и разработать медико-социальные оздоровительные мероприятия, направленные на улучшение показателей их здоровья.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

1. Разработать программу и методику социально-гигиенического исследования женщин, больных туберкулезом.

2. Провести изучение и оценку заболеваемости туберкулезом и выявить особенности общей и хронической заболеваемости исследуемого контингента женщин.

5. Изучить особенности организации специализированной медицинской помощи женщинам, больным туберкулезом.

6. Разработать и внедрить в деятельность лечебно-профилактических учреждений мероприятия по медико-социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом, и определить их эффективность.

Изучение социально-гигиенической характеристики женщин, больных туберкулезом, и особенностей их образа жизни дало возможность определить основные факторы риска, способствующие развитию и неблагоприятному течению туберкулезного процесса. Исследование организации специализированной медицинской помощи женщинам, выявило низкую медицинскую активность среди них. Полученные данные позволили научно обосновать и разработать перечень мероприятий по медико-социальной реабилитации женщин, больных туберкулезом.

Практическая значимость. На основании полученных результатов определены наиболее эффективные мероприятия медикосоциальной реабилитации женщин, больных туберкулезом. Полученные результаты исследования дали возможность установить наиболее значимые факторы образа жизни женщин, влияющие на состояние их здоровья, которые легли в основу разработки социальных реабилитационных мероприятий среди женщин, больных туберкулезом легких, и были внедрены в деятельность противотуберкулезных диспансеров.

Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, а так же на кафедре управления, экономики и медицинского страхования ФУВ (РГМУ); Института медико-социальной реабшштологии; в практическом здравоохранении. По результатам исследования издано информационно-методическое письмо «Социально-гигиенические аспекты заболеваемости женщин, больных туберкулезом».

Апробация работы. Материалы выполненного диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на XI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004); на 14-м Национальном конгрессе Российского Респираторного Общества (Москва, 2004); на 3-м Конгрессе Европейского региона Международного союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) (Москва, 2004); на конференции молодых ученых, посвященной всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2004); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2004» (Санкт-Петербург, 2004).

Основные положения, выносимые на защит}': особенность состояния здоровья женщин, больных туберкулезом, характеризующаяся высоким уровнем заболеваемости с преобладанием в ее структуре болезней органов дыхания, пищеварения, кровообращения, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, болезней мочеполовой системы; высокий уровень хронической заболеваемости у женщин, больных туберкулезом, характеризуется преобладанием в структуре инфекционных и паразитарных болезней, что обусловлено особенностями отбора статистической совокупности; в сравнении с контрольной группой среди женщин, больных туберкулезом, отмечен более высокий уровень хронической патологии по следующим классам: болезни органов дыхания, пищеварения, психические расстройства и расстройства поведения, болезни системы кровообращения и болезней эндокринной системы; влияние социально-гигиенических факторов образа жизни на неблагоприятные показатели здоровья женщин с туберкулезной инфекцией, среди которых наиболее значимыми являются низкий уровень медицинского поведения (нерегулярное посещение врача и выполнение его рекомендаций), неудовлетворительные внутрисемейные отношения (конфликты с близкими), наличие вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем); осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации среди обследованного контингента, включающей медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, позволяющие улучшить показатели здоровья и психоэмоциональное состояние женщин, больных туберкулезом.

Заключение диссертационного исследования на тему "Медико-социальные аспекты реабилитации женщин, больных туберкулезом"

Выводы.

2. Анализ состояния здоровья женщин, больных туберкулезом, в сравнении с контрольной группой показал, что они имеют более высокий уровень общей (1982,9/оо в основной против 950,6%о в контрольной) и хронической (1651,896о в основной против 558,5%о в контрольной) заболеваемости. Структура общей и хронической заболеваемости женщин основной и контрольной группы идентична, однако имеет место большая распространенность болезней органов дыхания, инфекционных и паразитарных заболеваний, психических расстройств и расстройств поведения.

3. При изучении заболеваемости туберкулезом выявлено, что наиболее распространенной формой является инфильтративный туберкулез (56,0%), второе место занимает очаговый туберкулез (17,8%), третье место принадлежит диссеминированной форме (16,8%), четвертое место - фиброзно-кавернозной форме туберкулеза (7,0%). Средняя длительность заболевания туберкулезом легких для всех обследованных женщин составила 7,3±3,8 года. Установлена взаимосвязь между длительностью заболевания и наличием осложнений. Так среди женщин с длительностью заболевания более 10 лет достоверно (р<0,05) чаще в 2,3 раза встречаются осложнения туберкулезного процесса по сравнению с женщинами, имеющими длительность заболевания менее 5 лет (38,0% против 16,0%).

4. Изучение социально-гигиенической характеристики женщин основной группы выявило, что в сравнении с контрольной среди них в 2 раза больше лиц со средним образованием (61,8% против 30,2%) и в 2 раза меньше лиц с высшим образованием (14,6% против 29,8%). По социальному положению среди женщин, больных туберкулезом, в сравнении с женщинами контрольной группы преобладали рабочие (34,4% против 27,2%) и безработные (25,1% против 8,3%); служащие составили всего 23,2% в основной против 43,1% женщин группы сравнения. Стаж работы у женщин основной группы составил в среднем 15,8±0,4 года, а у контрольной 17,3+0,4 года. Анализ степени удовлетворенности женщинами местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью показал, что в основной группе таковых оказалось в 1,5 раз достоверно меньше, чем в контрольной (соответственно 43,9% и 67,1%).

5. Анализ распространенности вредных привычек среди обследованных женщин показал, что в основной группе по сравнению с контрольной курящих было в 1,7 раза больше (76,6% в сравнении с 47,5%), при этом 37,0% женщин, больных туберкулезом легких, относятся к категории «много курящих» и выкуривают более 20 сигарет в день, что в 1,8 раза больше, чем в контрольной группе (21,0%). В основной группе женщин в сравнении с контрольной курят натощак в 2,1 раза достоверно больше (28,6% против 13,9%). Анализ злоупотребления алкоголем показал, что в основной группе женщин по сравнению с контрольной лиц, злоупотребляющих алкоголем с выраженными признаками алкоголизма в 13,7 раз достоверно больше (16,4% против 1,2%), с начальными признаками в 1,7 (30,0% против 17,3%) и без признаков алкоголизма в 2,0 раза (28,0% против 14,0).

6. Изучение семейного положения женщин показало, что в основной и контрольной группах большинство женщин состоят в браке

49,2% и 56,8% соответственно), незамужние женщины, не состоящие ни разу в браке, составили 30,0% в основной и 28,7% в контрольной грунпе. Отмечено, что разведенных женщин в основной группе по сравнению с группой сравнения в 1,4 раза достоверно больше (20,8% против 14,5%), причем у каждой третьей разведенной женщины основной группы разрыв отношений произошел после установления диагноза туберкулез. Женщины, больные туберкулезом, как правило, воспитывали одного ребенка (58,3%), реже двоих (41,7%). В контрольной группе соответственно 22,2% одного и 74,5% двух.

7. Большинство женщин основной группы (80,2%) и контрольной группы (89,3%) имеют отдельную квартиру, однако, в большинстве случаев (64,5%) женщины, больные туберкулезом, не имели отдельной комнаты. Женщины, больные туберкулезом, в 2 раза достоверно чаще женщин контрольной группы проживают в коммунальной квартире (14,2% против 6,8%) и в 2,2 раза в общежитии (3,8% против 1,7%). Изучение уровня материального обеспечения позволило установить, что больные туберкулезом женщины в 9 раз достоверно (р<0,0001) чаще имели материальный достаток ниже установленного прожиточного минимума по г. Москве (20,0% против 2,2% женщин группы сравнения).

10. Проведение медико-социальных мероприятий по реабилитации женщин, больных туберкулезом, в условиях противотуберкулезного учреждения в виде групповых и индивидуальных занятий в полном объеме позволяет повысить показатели здоровья женщин и улучшить их психоэмоциональное состояние. Отмечено достоверное сокращение в 1,5 раза (с 31,2% до 20,5%) случаев преждевременного прекращения лечения, в результате чего удельный вес лиц с бактериовыделительством сократилось с 63,1% до 28,5%, у 28,5% женщин достигнуто клиническое излечение туберкулеза. Выявлено в 1,6 раза увеличение числа женщин, ставших регулярно и своевременно выполнять назначения врача (с 56,2% до 89,8%), восстановивших психоэмоциональное состояние (20,1%), которое отразилось в улучшении настроения, уменьшении раздражительности и нервно-психических срывов. Повышение уровеня медицинской грамотности позволило увеличить в 2,4 раза (с 23,6% до 51,7%) удельного веса женщин, применяющих различные аспекты здорового образа жизни.

Практические рекомендации.

2. В целях раннего выявления у женщин туберкулезной патологии, особенно при наличие контактов с туберкулезной инфекцией, участковым врачам в поликлиниках в обязательном порядке направлять их на консультацию в специализированные противотуберкулезные учреждения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Трифонова, Наталья Юрьевна

1. Абдаев Б.У. Особенности выявления туберкулеза среди лиц с асоциальным поведением. (Автореф. дис. канд. мед. наук.- М. — 1989.-с.22).

2. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Гордина А.В. и др. Организация и функционирование государственной системы мониторинга туберкулеза в России. (Материалы VII Российского съезда фтизиатров: -M.-2003.-c.45).

3. Березовский Б.А., Салобай Р.Ю., Марчак В.В. и др. Влияние социальных факторов на заболеваемость туберкулезом. (Проблемы туберкулеза.-1991.-№ 12.-c.5-7).

4. Валиев Р.Ш., Богатова Э.В., Бурнашов Р.У. уровень информированности пациентов противотуберкулезных диспансеров и отношение их к лечебному процессу. (Проблемы туберкулеза.-2002,-№6.-с. 10-14).

5. Гветадзе Н.Ш. Особенности борьбы с туберкулезом среди мигрантов в современных социально-экономических у слов i шх. (Журнал БЦЖ.-1999.-№2.-с. 13-15).

6. Глушкова.В.Г. Социальный портрет Москвы на пороге 21 века.-М.: Мысль.-1999.-c.254.

7. Гнездилова Е.В., Сухов В.М. Биопсихосоциальная модель хронического туберкулеза легких. (Проблемы туберкулеза.-2002.-№2,-с.6-7).

8. Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из контингентов повышенного риска, сформированных с помощью компьютерной технологии. (Автореф. Дис. д-ра. мед. наук.-М.-1999.-с.38).

9. Горбунов А.В., Кочеткова Е.Я. Некоторые аспекты состояния флюорографической службы Москвы и возможные подходы к ее реорганизации. (Проблемы туберкулеза.-2003.-№4.-с,3-7).

10. Гришко А.Н. Особенности развития туберкулеза среди населения многомиллионного города в изменившихся социально-экономических условиях.: Автореф. Дис. Д-ра мед. паук.-СПб.-1995.-с.36

11. Гурьянов В.Н., Рогожина Н.А., Гладышева И.Г. Социальный паспорт больных туберкулезом легких в республике Мордовия. (Материалы VII Российского съезда фтозиатров:-Мю-2003.-с.12.

12. Дегтярев В.Г., Евтодиев B.C., Былич В.Ф. Миграция населения и туберкулез. (Проблемы туберкулеза.-1992.-№5.- с.4-6).

13. Докторова Н.П., Паролина JI.E. Социальный статус молодых больных туберкулезом. (Материалы VII Российского съезда фтизиатров:-М.-2003.-С. 12-13).

14. Ерохин В.В., Земскова З.С. (под ред.). Патологическая анатомия туберкулеза.-M.-1998.-c. 112.

15. Ерохин В.В., Пунга В.В., Голышевская В.И. Проблемы туберкулеза и опыт реализации программы ВОЗ в России. (Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.-М.-2002.-т.З.-с. 191).

16. Завалев В.И. Пути повышения эффективности методов выявления туберкулеза в современных сойиально-экономических условиях: Автореф. дисс. д-ра. мед. наук.-М.-2000.-с.29.

17. Зиновьев И.П., Милеева Л.М., Зайцева Г.А., Аганина Е.Г. Комплексная медико-социальная характеристика впервые заболевших туберкулезом легких больных. (Проблемы туберкулеза.-1995.-ЖЗ.-с.И-12).

18. Исаков С.А., Макарова В.Г., Савкин А.П., Добин B.JI. Работа противотуберкулезной службы Рязанской области в изменившихся социально-экономических и эпидемических условиях. (Проблемы туберкулеза.-2000.-№2.-с.З-5.

19. Карпов А.В, Экономическая целесообразность и медицинская эффективность методов активного выявления туберкулеза. (Проблемы туберкулеза.-2000.-№2.-с.З-5).

20. Кашок А.Н. Характеристика возбудителя туберкулеза в различных регионах РФ и ее значение в оценке эпидемиологической ситуации. (Проблемы туберкулеза.-2003.-№8.-с.50-55).

21. Капков Л.П. Неизвестные страницы истории организации советсткой фтизиатрической службы. (Проблемы туберкулеза.-2003.-№8.-с.50-55).

22. Капков Л.П. Основные принципы концепции управления противотуберкулезными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России. (Проблемы туберкулеза.-1997.-№6.-с.12-15).

23. Карачунский М.А., Уварова Т.Е. Туберкулез у лиц пожилого возраста. (Проблемы туберкулеза.-2003.-№4.-с.55-57).

24. Ковалева С.И. Особенности эпидемиологии туберкулеза в Москве и меры по ее улучшению. (Проблемы туберкулеза.-1994.-№5.-с.2-4).

25. Корабаев В.Н. Методологические аспекты менеджмента в фтизиатрии. (Проблемы туберкулеза.-2000.-№2.-с.52-54).

26. Кучеров А.Л. Методика оценки достоверности показателя заболеваемости туберкулезом. Особенности эпидемиологии и организации борьбы с туберкулезом на современном этапе: Сб. науч. тр. МНИИТ.-М.-1984.-c.7-l 0.

27. Кучеров A.JI. Современная концепция организации противотуберкулезной помощи. (Новости медицины и фармации.-1994.-№3.-с.47-50).

28. Кучеров A.JI. Туберкулез среди социально-отягощенных групп населения. (Проблемы туберкулеза.-1990.-№6.-с.20-23).

29. Кучеров А.Л., Ильичева Е.Ю. Пути повышения эффективности противотуберкулезных мероприятий и сокращение затрат на их проведение. (Проблемы туберкулеза.-2003.-№4.-с.7-11).

30. Кучеров А.Л., Рыбкина Т.А. Факторы, определяющие повышенный риск заболевания туберкулезом. (Проблемы туберкулез а. -1999.-Лг» 12,-с.57-61).

31. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник.-М.: Геотар-Мед.-2002.-c.520.

32. Литвинов В.И., Мороз А.М Лабораторная диагностика туберкулез а.-М.-МНПЦБТ.-2001.-с .184.

33. Милеева Л.М., Мотовилова В.П. Медико-социальный состав и причины смерти больных туберкулезом. (Проблемы туберкулеза.-2002,-№11.-с. 16-18).

34. Михайлова Ю. В. Смертность при туберкулезе: Автореф. д-ра. мед. наук.-М.-1989.-С.31.

35. Москва в цифрах: Статистический справочник.-Статистика.-М.-1999.-c.159.

36. Московский статистический ежегодник 1999.- Статистический сборник.-Мосгоркомстат.-М.-2000.-с.352.

37. Московский статистический ежегодник 2001.- Статистический сборник.-Мосгоркомстат.-М.-2002.-с. 161.

38. Московский статистический ежегодник 2002.- Статистический сборник.- Мосгоркомстат.-М.-2003.-е. 161.

39. Пародина JI.E. Особенности течения туберкулеза у больных с социальной дезадаптацией в современных условиях: Автореф. дис. д-ра. мед наук.-М.-2002.-с.46.

40. Паролина JI.E. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом. (Материалы VII Российского съезда фтозиатров.-М.-2003.-С.24).

41. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия.-М.: Медицин а.-1996.-с.336.

42. Петренко А.Б., Кононенко В.Г., Дунтау А.П. Клинические и социальные аспекты деструктивного туберкулеза легких у женщин в условиях эпидемиологического неблагополучия. (Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М.-2003.-С.24-25).

43. Поливахо В.В. Экономическая эффективность противотуберкулезных мероприятий. (Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М. -2003. -с.37-38).

44. Приймак А.А. Туберкулез и миграция. (Туберкулез и экология. -1997.-№1.-с.5-8).

45. Приймак А.А., Перельман М.И., Шестерина М.И. Основные достижения и задачи современной фтизиатрии: Терапевт. архив.-1987.-№7.-с.7-10.

46. Приймак А.А., Шилова М.В. Эпидемиология туберкулеза и организация противотуберкулезной помощи в России. (Рус. мед. журн.-1996.-№6.-с.5-8).

47. Прохоров Б.Б. Экология человека. Социально-демографические аспекты.-М.: Наука, -1991.-c.112.

48. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. (Проблемы туберкулеза.-1999.-№1.-с.4-6).

49. Пунга В.В., Ковалева С.И., Жукова М.П., Худушина Т.А. и др. Современные проблемы обнаружения и лечения пациентов с туберкулезом. (Проблемы туберкулеза.-1997.-№5.-с.7-9).

50. Решетников А.В. Методология исследования в социологии медицины. Руководство (ММА им. Й.М. Сеченова).-М.: Медицина. -2000.-c.238.

51. Решетников А.В. Социология медицины (введение в научную дисциплину). Руководство.-М.: Медицина.-2002.-c.976.

52. Ридер Г.Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом. (Пер. с англ.-М: Весь мир.-2001.-е 192).

53. Саати Т., Керне К. Аналитическое планирование: организация систем (пер. с англ.).-М.: Радио и связь.-1991.-с.224.

54. Сабаева Ф.Н. Гигиенические и эпидемиологические аспекты заболеваемости туберкулезом населения крупного промышленного города: Автореф. дис. канд. Мед. наук.-Казань.-1999.-с.22.

55. Саин Д., Цымбаларь Г., Рывняк Л., Хайдарлы и., Наливайко Н., Писаренко С. Текущие характеристики ранних и быстро прогрессирующих форм легочного туберкулеза. (Проблемы туберкулеза.-1999.-№1 .-с.27-29).

56. Сон И.М. Характеристика эндемии туберкулеза в Москве. Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М.-2002.-с.47.

57. Стародубов В.И., Перельман М.И., Борисов С.С. Туберкулез в России. Проблемы и пути их решения.: БСЖ.-1999.-№3.-с.8-10.

58. Ткаченко С.О. Динамика социально-демографического портрета больного с впервые выявленным туберкулезом легких — жителя крупногопромышленного центра. (Тезисы докладов IV съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров.-Йош1сар-Ола.-1999.-№139.-с.43).

59. Филипсон О.Н. Туберкулез у социально-дезадаптированных лиц (клинико-эпидемиологическое исследование).: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Иркутск, -1999.-c.24.

60. Фишер Ю.Я. Внедиспаисерные группы риска заболевания туберкулезом.: Автореф. дис. д-ра мед наук.-М.-1994.-с.ЗО.

61. Хоменко А.Г. Современные проблемы туберкулеза легких.: Вестник РАМН.-1995,-т. 17.-С.З-6.

62. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра. (Проблемы туберкулеза.-1997.-№6.-с.9-11).

63. Хоменко А.Г. Туберкулез. Руководство для врачей.-М.: Медицина. -1996.-c.496.

64. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания.-М.: Медицина.-1981.-с.560.

65. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема. (Проблемы туберкулеза.-1994.-№2.-с.2-4).

66. Хрулева Т.С. Факторы, влияющие на эффективность деятельности противотуберкулезного диспансера. (Проблемы туберкулеза.-1991.-№9.-с. 19-22).

67. Черкасский Б.Л., Сергеев В.П., Ладный И.Д. Эпидемиологические аспекты международной миграции населения.-М.-1984.-с.38-46.

68. Черкасский Б. Л. Системный подход в эпидемиологии.-М.: Медицина.-1988.-c.288.

69. Шеффер Л.Б., Набокова И.П. Социально-гигиеническая характеристика контингентов взрослых больных туберкулезом легких, (роблемы туберкулеза.-1989.-№8.-с. 17-20).

70. Черкасский Б.Л. Эпидемиологический диагноз.-М.: Медицина. -1990.-c.208.

71. Шилова М.В. Достоверность статистических показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза. (Туберкулез и экология.1996.-№1.-с.З1-33).

72. Шилова М.В. Особенности распространенности туберкулеза в различных Федеральных округах России. (Материалы VII Российского съезда фтизиатров.-М.-2(ЮЗ.с.З-5).

73. Шилова М.В. Распространенность туберкулеза в России и значимость различных показателей для ее оценки. (Пульмонология.-1995.-№4.-с.6-12).

74. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2000 году. (СПб.: Дыхание и здоровье.-2001.-с.63).

75. Шилова М.В. Туберкулез в России в 2001 году.-М.-2002.-с.67.

76. Шилова М.В., Сон И.М. Эпидемиология туберкулеза в России. (Туберкулез и экология.-1995.-№3.-с.8-10).

77. Яковлев А.П. Влияние социально-гигиенических и антропогенных факторов на заболеваемость туберкулезом. Дис. канд. мед. наук.-М.1997.-c.29.

78. Яницкий О.Н. Научно-технический прогресс, человеческий фактор и воспроизводственные функции городской среды.: В кн. Проблемы качества городской среды. Сб. научных трудов.-М.: Наука.-1989.-с.9-27.

79. Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я. Алкоголизм.-М.: Медицина-1983.-с. 102-110.

80. Abel Е. Talking the cure to the poor: patients' responses to New York City's tuberculosis program 1894 to 1994. (Soc Sci Med.-1997.-3.-p.347-358).

81. Adler N., Boyce Т., Chesney M., et al. Socioeconomic status and health: the challenge of the gradient. -American PsychoIogist-1994.-v.49.-p. 15-24.

82. Antunes J., Waldman E. Tuberculosis in the twentienth century: time-series mortality in SAO Paulo, Brasil, 1990-1997,- Cad-Saude-Publica.-1999.-v.l5(3).-p.463-476.

83. Asch S., Leake В., Anderson R., Gelberg L., Av J. Respir Crit Care Med. Why do symptomatic patients deJay obtaining care for tuberculosis?-1998.-№4 Pt I.-p. 1244-1248.

84. Bakhshi S., Ali S. Knowledge, attitude and behavior of ТВ patients.-J Public Health Med.-1995.-#17.-p.343-348.

85. Barnes P.F. Tuberculosis amoung the inner city poor. Int. X Tuberc. Lung Dis.-1998.-№2.-p.541-545/

86. Beckhurtst C., Evans S., Mefarlane A., Packo G. Factors influencing the distribution of tuberculosis cases in an inner London borough. Common Dis. Public Health.-2000.-v.3(l ).-p.28-31.

87. Bellin E. Failure of tuberculosis control. A prescription for changc.-JAMA.-1994.-v.271.-p.708-709.

88. Bock N., McGowan J., Blumberg H. Few opportunities fond for tuberculosis prevention among the urban poor. Int. J. Tuberc. Lung Dis.-1998.-v.2(2).-p. 124-129.

89. Classen С., Warren R., Richardson M., Haurnan J., Gie R., Ellis J., van-Helden P., Beyers N. Impact of social interactions in the community on the transmission of tuberculosis in a high incidence area. Thorax.-1999.-v.54(2).-p.-136-140.

90. Comolet Т. M., Racotomolala R., Rajaonarioa H. Factors determining compliance with tuberculosis treatment in an urban environment, Tamatave, Madagascar. Int J Tuberc Lung Dis.-1998.-v.2(l l).-p.891-897.

91. Cantwell M., MacKenna M, McGray E., Onorato I. Tuberculosis and race/ethnicity in the United States. Am. J. Respir. Cht Care. Med.-1998.-v.l57.-№4.-p.l011-1020.

92. Davies P. The effects of poverty and ageing on the increase in tuberculosis. Monaldi. Arch. Chest. Dis.-1999.-v.54(2).-p. 168-171.

93. Davies R., Tocque K., Bellis M., Rimmington T. Historical declines in tuberculosis in England and Wales: improving social conditions or natural selection? I.J., Tubercle Lung Dis.-1999.-v.3(12).-p.l051-1054.

94. Elender F., Bentham G., Langford I. Tuberculosis mortality in England and Wales during 1982-1992: its association with poverty, ethnicity and AIDS. Am. J. Public Health.-l 997.-v.87(l l).-p. 1808-1815.

95. Euro ТВ (CESES\KNCV) and the national coord in at ots for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 1996. EuroTB.-1998.- September.-p. 1-95.

96. Farmer P. Social scientists and the new tuberculosis. Public Health Rep.-l 996,-v. 111 (6).-p.521 -526.

97. Globul Tuberculosis Control. WHO Report-Jeneva.- 1998-2002.-p.175.

98. Haro A. Tuberculosis in Finland. Past-present-future. Tuberculosis and Respiratory Disease Yearbook.-1998.-v.24.-p. 1-151.

99. Hawker I., Bakhshi S., Ali S., Farrington C. Ecological analysis of ethnic differences in relation between tuberculosis and poverty. B.M.J.-1999.-v.319.-p. 1031-1034.

100. Holmes C., Hausler H., Nunn P. A review of sex differences in the epidemiology of tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung. Dis.-1998.-v.2(2).-p.96104.

101. Johansson E., Long N., Diwan V., Winkvist A. Attitudes to compliance with tuberculosis treatment among women and men in Vietnam. Int. J Tuberc Lung Dis.-1999.-v.3(10).-p.862-868.

102. Kamolratanakal S., Sawert H., Kongsin S., Lertmaharit S., Sriwongsa J., Na-Songkhla S., Wangmane S., Jittimanee S., Payanandana V. Economic impact of tuberculosis at the household level. Monaldi. Arch. Chest. Dis.-1999.-v.54(2).-p. 168-171.

103. Kermode M, Crofts N., Speed В., Miller P., Streeton J. Tuberculosis infection and homelessness in Melbourne, Australia 1995-1996. Int. J. Tuberc. Lung Dis.-1999.-v.3(10).-p.901-907.

104. Khan A., Waley J., Newell J., hndad N. Tuberculosis in Pacistan: sotio-cultural constraints and opportunities in treatment. Soc. Sci. Med.-2000.-v.50(2).-p.247-254.

105. Long R., Njoo H., Hershfield E. Tuberculosis: 3 Epidemiology of the disease in Canada. C.M.A.J.-1999.-v.l60.-p.ll85-1190.

106. Marinac J., Willsie S., McBride D., Hamburger S.C. Knowledge of tuberculosis in high-risk populations: survey of inner city minorities. Int. J Tuberc Lung Dis.-1998.-v.2(10).-p.804-810.

107. Perelman M. Tuberculosis in Russia. Int. J. Tuberc. Lung. Dis.-2001.-v.4.-p.l097-1103.

108. Prikazsky V., ICubin M., Pikhartova S. Selected results of the tuberculosis control program in the Czech Republic. Centr. Eur.J. Public Health.-! 999.-v.7(3).-p. 116-121.

109. Rieder H. Epidemiologic Basis of Tuberculosis Control. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.-1999.-p.133.

110. Rieder H., Zwahlen ML, Zimmermann H. Mortality from respiratory tuberculosis in Switzerland. Soz. Praventivmed.-1998.-v.43.-p.l62-166.

111. Shimao T. Global situation of ТВ and its control. Kekkaku.-1999.-v. 74(2).-p.83-90.

112. Solovic I., Trenkler J., Pocprna V., Olecsacova I. Social aspects of tuberculosis in Slovakia. 29-th World Conference IUATLD\U1CTMR Bangkok 23-26 November.-1998.-p.313.

113. Sony A., Beyers N., Enarson., Chan-Yeung M. Tuberculosis in women. In books: Respiratory Disease in Women. Edited by Buist S., Mapp C. ERS monograph.-2003.-v.8.-p. 152-166.

114. Takahara M., Suzuki Т., Toyota E., Kobayashi N., Kavada H., Kudoh K.A. Clinical study on pulmonary tuberculosis in younger age groups. Kekkaku.-2000.-№4.-p.349-353.

115. Tocque K., Regan M., Remmington Т., Beeching N.J., Jamieson I., Syed Q., Davies P. D. Social factors associated with increases in tuberculosis notifications. Eur. Respir. J.-1999.-v.l3(3).-p.541-545

116. Tupasi Т., Radhakrishna S., Quelapio M., Villa M., Pascual M., Rivera A., Sarmiento A., Co V., Sarol J., Mantala M and al. Tuberculosis in the urban poor settlements in the Philippines. Int.J. Tuberc. Lung Dis.-2000.-v.4(l).-p.4-11.

117. Van Rie A., Beyers N., Gie RP., Kunneke M., Zietsman L., Donald P. Childhood tuberculosis in an urban population in Sous Africa: burden and risk factor. Arch Dis Child.-l999.-v.80(5).-p.433-437.

118. Weber H. On prevention of tuberculosis. Tuberculosis.-1999.-v. 1 p.101-111.

119. Weiss K. Tuberculosis. Am.J. Respir. Crit. Care. Med.-1998.-v.157.-p.1011-1013.

120. Weiss K., Addington W. Tuberculosis Poverty's Penalty. Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1998.- v. 157.-№4.-р.1011.

121. Zuber P., McKenna M., Binkin N., Onorato I., Castro K. Long-term risk of tuberculosis among foreign-borv persons in the United States. JAMA.-1997.-Jul. 23-30.-v.278(4).-p.304-307.