Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Действие антисептиков на бактериальные биопленки у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта

На правах рукописи

005014434

ЩЕРБАКОВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

ДЕЙСТВИЕ АНТИСЕПТИКОВ НА БАКТЕРИАЛЬНЫЕ БИОПЛЕНКИ У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.01.14 - СТОМАТОЛОГИЯ 03.02.03 - МИКРОБИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ид? Ш

Санкт-Петербург - 2012

005014434

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии и на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Орехова

Людмила Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Тец Виктор Вениаминович

Официальные оппоненты: Хацкевич Генрих Абович

доктор медицинских наук, профессор ГОУВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинского университет имени академика И.П. Павлова» Заведующий кафедрой детской стоматологии Савичева Алевтина Михайловна доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НИИ Акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта» СЗО РАМН Заведующая лабораторией микробиологии Ведущее учреждение: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской федерации

Защита диссертации состоится « » 2012 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Проблема заболеваний пародонта остается одной из ведущих в современной стоматологии и общей медицине [Грудянов А.И. 2009; Иванов B.C., 2001, 2009; Камилов Х.П., 2002; Дмитриева Л.А., 2007]. В структуре заболеваний пародонта наиболее часто встречается и тяжело протекает пародонтит. Согласно эпидемиологическим исследованиям этим заболеванием страдает от 64% до 98% населения нашей страны, являясь при этом одной из главной причиной потери зубов [Орехова Л.Ю. с соавт., 2005].

В настоящее время в развитии пародонтита наиболее обоснованно значение микробных и иммунных механизмов [Иванов B.C., 2001; Грудянов А.И., 2002; Straka М., 2002; Socransky S.S., Haffajee A.D., 2008].

Современный уровень научных знаний об этиопатогенезе пародонтита определяет пародонтальную микрофлору в качестве доминирующего фактора. Ассоциации условно-патогенных и патогенных бактерий, развиваясь в пародонтальном кармане, способствуют разрушению зубодесневого аппарата и резорбции альвеолярной кости.

Колонизация десневой борозды рядом условно-патогенных и патогенных бактерий в значительной степени повышает вероятность возникновения не только местных патологических изменений, но и служит : причиной формирования различных соматических заболеваний [Xiaojing L.I., et al., 2000; Ашаг S., et al., 2003; Halmstrup P., et al., 2003; Jin L.J., et al., 2003; Scannapieco F.A., 1999; Tayl ir G.W., 2001]. Несмотря на очевидную актуальность, проблема распространения инфекции при заболеваниях пародонта и в условиях применяемой терапии остается недостаточно изученной. Еще меньше известно о подборе методов эффективного воздействия на бактерии ротовой полости, находящиеся в составе биопленок. Таким образом, профилактика распространения инфекции и борьба с колонизацией бактериями, способными вызывать заболевания пародонта, остается чрезвычайно актуальной.

В современной стоматологии лечение воспалительных заболеваний пародонта проводится с помощью терапевтических, хирургических и физиотерапевтических методов, однако их разнообразие не всегда позволяет добиться положительного результата, что, в свою очередь, обуславливает необходимость развития, и совершенствования новых методов лечения данной патологии [Дмитриева Л.А., 2001; Иванов B.C., 2001; Орехова Л.Ю., 2001; Мюллер Х.П., 2004; Черкашин Д.С., Григорович Э.Ш., Городилов Р.В., 2009; Slots J et al., 2001].

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики и комплексного лечения воспалительных заболеваний пародонта за счет расширенной оценки микрофлоры в зоне поражения и использования препаратов, действующих на микроорганизмы и компоненты матрикса биопленок.

Задачи исследования

1. Изучить особенности состава микроорганизмов, выделенных из пародонтального кармана от пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести (ХГПлст), и отработать метод получения из них смешенных микробных биопленок, пригодных для изучения .свойств антисептиков.

2. Изучить внеклеточную ДНК и оценить -действие антисептиков и ДНКазы на смешенные микробные биопленки, образованные возбудителями ХГПлст, выделенными от больных.

3. Изучить динамику клинических и микробиологических показателей состояния тканей пародонта при лечении ХГПлст с использованием антисептиков.

4. Оценить возможность потенцирования действия антисептиков при совместном использовании с ДНКазой при лечении пациентов с ХГПлст.

5. На основании экспериментальных и клинико-лабораторных данных сформулировать рекомендации по применению новых антисептиков и препаратов, изменяющих свойства внеклеточного матрикса микробных биопленок.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пародонтальные карманы колонизированы анаэробными и аэробными микроорганизмами, объединенными в биопленки, включающие возбудетелей ХГПлст.

2. Качественная и количественная оценка состава стабильных микробных биопленок, способных изолироваться от внешней среды, выделенных из пародонтального кармана у пациентов с ХГПлст позволяет разрабатывать новые подходы к борьбе с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

3. Антимикробные препараты, содержащие ДНКазу, способные проникать внутрь биопленок, обладают повышенным антимикробным действием. Профилактические и лечебные схемы этиотропного воздействия, позволяющие воздействовать на бактерии

в биопленках, дают возможность уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена внеклеточная ДНК и исследовано действие антисептиков и ДНКазы на смешенные микробные биопленки, образованные возбудителями ХГПлст, выделенными от больных.

2. Впервые изучена динамика клинических и микробиологических показателей состояния тканей пародонта при лечении ХГПлст с использованием антисептика мультицид.

3. Впервые изучена возможность потенцирования действия антисептиков при совместном использовании с ДНКазой при лечении пациентов с ХГПлст.

4. Впервые сформулированы рекомендации по применению нового антисептика и препаратов, изменяющих свойства внеклеточного матрикса микробных биопленок при лечении и профилактики ХГПлст.

Практическая значимость

Полученные данные об устойчивых смешенных микробных биопленках, образованных возбудителями ХГПлст, послужили основанием для разработки эффективных схем применения антимикробных препаратов. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий методов этиотропного лечения, разработанных на основе чувствительности бактерий в биопленках, позволит уменьшить количество осложнений и улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний пародонта.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные лечебно-профилактические мероприятия по снижению образования устойчивых микробных биопленок в пародонтальных карманах у пациентов с ХГПлст внедрены в практику в стоматологической клинике «ЗАО ГПЦ «ПАКС»» г. Санкт-Петербурга, в консультативно-диагностическом отделении стоматологии поликлиники СПбГМУ им.акад. И.П. Павлова, в СПбГУЗ «Городской врачебно-физкультурный диспансер», а также используются при проведении лекций и семинаров для студентов, врачей и интернов на кафедре терапевтической стоматологии и кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседаниях проблемной комиссии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (2010, 2012); на II Международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007); на ЬХУШ конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Санкт-Петербург, 2007); на конференции гигиенистов стоматологических (Тамбов, 2008); на конференции «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008); на III международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2009); на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии-2010» (Ростов-на-Дону, 2010); на межрегиональной конференции «Современные методы диагностики и лечения стоматологических заболеваний» (Воронеж, 2010); на Всероссийская стоматологической конференции «Новейшие технологии в стоматологии» (Краснодар, 2010); на IV Научно - практической конференции Ассоциации гигиенистов стоматологических Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Февральские встречи» (Санкт-Петербург, 2010); на X Юбилейной Всероссийской Стоматологической Конференции «Дентима» (Краснодар, 2011).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 4.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Обследовано более 100 пациентов, проведено комплексное лечение выявленных заболеваний пародонта, микробиологическая диагностика, проведен анализ результатов исследования, статистическая обработка данных, сформированы выводы и практические рекомендации.

Доля автора в проведении микробиологических исследований составляет 80%, в проведении клинического исследования 100%.

Объем и структура работы

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический список литературы содержит 371 отечественных

и иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками.

Автор искренне благодарен своим научным руководителям д.м.н., проф. Ореховой Людмиле Юрьевне и д.м.н., проф. Тецу Виктору Вениаминовичу за предоставленную тему, научное руководство и неоценимую помощь в реализации исследования. А так же с.н.с. Доморад A.A. и ст.лаб. Яковлевой О.М. за помощь в реализации микробиологических исследований в Центре клинической микробиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа была выполнена на кафедре терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на базе ЗАО «ГПЦ«ПАКС»», на базе ГУЗСПб «Городской врачебно-физкультурный диспансер» и на кафедре Микробиологии, вирусологии и иммунологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Микробиологические исследование проводилось в Центре клинической микробиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Для решения поставленных задач было обследовано 100 пациентов (68 женщин и 32 мужчины) с заболеваниями пародонта. Для участия в исследовании отбирались пациенты с пародонтитом легкой степени тяжести.

В соответствии с задачами исследования все пациенты были разделень] на 4 группы по 25 человек в зависимости от применяемой схемы лечения.

Пациенты I группы (25 человек), имеющие в анамнезе пародонт'ит легкой степени тяжести, в комплексном лечении применяли ополаскиватель на основе антисептика мультицид в концентрации 250 мг/л.

II группу составили 25 пациентов, так же страдающие пародонтитом легкой степени тяжести, которые использовали гелеобразную композицию на основе антисептика мультицид в концентрации 250 мг/л.

Пациентам в III группе было предложено использовать гель в виде аппликаций с антисептиком и веществом, изменяющим свойства матрикса микробных биопленок (состав: антисептик мультицид в концентрации 250 мг/л и дезоксирибонуклеаза 10 мг/л).

Антибактериальная терапия в IV группе у пациентов с ХГП легкой степени включала использование раствора на основе антисептика хлоргексидина биглюконата в концентрации 2000 мг/л.

Клинические методы исследования

Пациентам всех групп по единому плану проводили комплекс диагностических мероприятий, включавших в себя клинические, рентгенологические и лабораторные методы обследования.

Были определены следующие стоматологические показатели: ИГФВ - индекс гигиены (Федоров Ю.А., Володкина В.В., 1971); ИГГВ - индекс гигиены (Oral Hygiene Index-Simlified,- Greene, Vermillion, 1964); ИГСЛ - индекс гигиены (Silness L., Loe H., 1964); ИКДБ - индекс кровоточивости десневой борозды (Miihlemann H.R., Son S., 1971); ИКДС - индекс кровоточивости десневых сосочков (Saxer U.P., Miihlemann H.R., 1975); ПИ - пародонтальный индекс (Russell A.L., 1956); ИЗП - индекс заболеваний пародонта (Ramfjord S.P., 1959). Исследование функционального состояния сосудов пародонта проводилось с помощью ультразвуковой допплерографии. В работе использовался прибор «Минимакс-Доплер-К» фирмы «СП Минимакс» (ООО «СП Минимакс», г. Санкт-Петербург) с проведением функциональной пробы по непрямому действию холода (Орехова Л.Ю. и соавт., 2001; Орехова Л.Ю. и соавт., 2002). Состояние костной ткани пародонта оценивали с помощью аналоговой ортопантомографии на ортопантомографе Orthophos 3 (Simens, Германия) и цифровой ортопантомографии на цифровом ортопантомографе Planmeca Promax (Planmeca, Финляндия) с компьютерной программой Planmeca Dimaxis Pro.

Микробиологические исследования

Для оценки качественного и количественного состава микрофлоры полости рта в исследуемых группах, а так жедля оценки противовоспалительного и антимикробного влияния исследуемых препаратов на состояние пародонта проводилось микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов до и после лечения.

В экспериментальной части микробиологического исследования использовали микроорганизмы, выделенные от пациентов с ХГПлст. В работе использованы синтетические антисептики - хлоргексидин биглюконат - 1,6-бис-5/(пара-хлорфенил) бигуанидо/-гексан и полигуанидиновый антисептик мультицид и ферментный препарат дезоксирибонуклеаза-ДНКаза1.

Для решения поставленных задач использовали различные методы бактериологического исследования, культивировали аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, проводили количественное определение по числу КОЕ, идентифицировали выделенные культуры общепринятыми методами, с учетом тинкториальных, морфологических, культуральных и биохимических

свойств, определяли чувствительность к антимикробным препаратам.

Получение микробных биопленок осуществляли в пластиковых планшетах, после чего получали внеклеточный матрикс и выявляли гены 16S рибосомальной ДНК в межклеточном матриксе. Для идентификации фрагментов ДНК проводили электрофорез в агарозном геле.

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования

Состав микроорганизмов, выделенных из пародонтального кармана от пациентов с ХГПлст

Отдельно выращивали аэробную и анаэробную флору, а также грибы рода Candida spp. (Рис. 1, 2). Всего идентифицированы представители 12 родов анаэробных бактерий и 9 родов аэробных

Рис. 1. Идентифицированные анаэробные микроорганизмы разных родов, выделенные из пародонтального кармана обследованных пациентов (%)

Рис. 2. Идентифицированные аэробные микроорганизмы........разных

родов и их ассоциации, выделенные из пародонтального кармана обследованных пациентов (%)

Внеклеточная ДНК в биопленках микробов, выделенных из пародонтального кармана

Объектом исследования служили штаммы бактерий, полученные из пародонтальных карманов Streptococcus mitis VT1007 и Neisseria subflava VT4007. Эти штаммы образовывали моно- и смешанные биопленки. Метод электрофоретического разделения в агарозном геле не показал различий в величине фрагментов ДНК матрикса, полученных из биопленок, образованных монокультурой Streptococcus mitis и смешанных сообществ, сформированных Streptococcus mitis и Neisseria subflava. После обработки ДНКазой наблюдалось полное исчезновение полосы, соответствующей 30 кб, полученной после фенольно-хлороформной экстракции из матрикса, что подтверждает природу данной молекулы как ДНК.

При получении биопленок были использованы устойчивые микробные ассоциации, выделенные из пародонтального кармана. В ходе исследования было установлено, что бактерии, выделенные у пациентов с ХГПлст в выбранных условиях, образуют устойчивые микроб ные биопленки. При действии на микробные биопленки использованных антисептиков и ДНКазы1 в них происходит уменьшение биомассы и числа КОЕ. Максимальное снижение биомассы происходит в присутствии ДНКазы1. Совместное использование антисептиков и ДНКазы1 приводит к значительному усилению антимикробного действия.

Добавление антисептиков и/или ДНКазы изменяло изученные свойства биопленок исследованных штаммов: Streptococcus mitis

VT1007 и Neisseria subflava VT4007. Присутствие мультицида приводило к снижению плотности биопленок относительно контроля на 20%, а ДНКазы! на 60%. Использованные антисептики показали высокую активность по отношению к микробным биопленкам и вызывали в них значительное снижение числа КОЕ. Максимальное снижение числа жизнеспособных бактерий зарегистрировано в присутствии хлоргексидина. При действии данного антисептика число КОЕ в микробных биопленках, образованных Streptococcus mitis или их ассоциаций с Neisseria subflava, снижалось на 6 порядков.

Мультицид в этих же условиях снижал число КОЕ на 4 порядка. Вместе с тем, эти данные не позволяют напрямую сравнивать два антисептика между собой, поскольку мультицид был использован в концентрации в 10 раз меньшей, чем хлоргексидин (Рис. 3).

Таким образом, все испытанные микробные биопленки различных бактерий и грибов, обнаруженных в пародонтальном кармане, были чувствительны к действию ДНКазы1. При действии данного фермента происходит снижение числа КОЕ в микробной биопленке примерно в 10 раз. Эти результаты свидетельствуют об универсальной роли внеклеточной ДНК микробных биопленок, обнаруженных в данном исследовании.

7 6

ш О

5

81 о

" 5 4

■ контроль

^ хлоргексидин ^Мультцид

■ ДНКаза1

й хлоргексидин+ДНКаза! - Мультцид+ДНКаза)

Strepkxxxxxs rritis

StreptDcoca-Б rntis+ Neisseria sUflava

Рис. 3. Влияние антисептиков и ДНКазы1 на число КОЕ сформированных биопленок

Оценка динамики стоматологического статуса пациентов до начала лечения и после лечения

Всего под наблюдением находилось 100 человек с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.

lio результатам анкетирования было выявлено, что обследованные пациенты имеют удовлетворительный уровень знаний о гигиене полости рта. 84 пациента (84%) проводили индивидуальную гигиену полости рта 2 раза в день, 16 опрошенных (16%) - 1 раз в день, притом отдавали предпочтение утреннему сеансу чистки зубов. Профессиональную гигиену полости рта ранее проводили все 100 (100%) обследованных. 23 (23%) проводили ее регулярно не реже 1 раза в 6 месяцев, 25 (25%) - не реже 1 раза в год и 52 (52%) - реже 1 раза в год.

Среди основных жалоб пациентов на первичном приеме были жалобы, связанные с наличием воспаления тканей пародонта.

При осмотре полости рта у 100 (100%,) обследованных слизистая десневого края была гиперемирована, отечна и имела рыхлую консистенцию. Кровоточивость при зондировании десны определялась у 100 (100%) волонтеров. Средняя глубина пародонтальных карманов у обследованных была 2,96 ± 0,34 мм. Подвижности, пародонтальных абсцессов, гнойного отделяемого ни у кого из обследованных обнаружено не было.

У всех обследованных 100 (100%) определялся мягкий зубной налет, у 36 (36%>) - пигментированный зубной налет. Минерализованные поддесневые и наддесневые зубные отложения были выявлены у 78 (78%) пациентов. Состояние гигиены полости рта до начала лечебно-профилактических мероприятий отражено в таблице 1.

Таб. 1. Значения гигиенических и пародонтальных индексов в группах обследованных до лечения

Индексы 1 группа (25 человек) 2 группа (25 человек) 3 группа (25 человек) 4 группа (25 человек)

до лечения после лечен ия ДО лече ния после лечен ия ДО лече ния после лечен ия до лечения после лечен ия

Гигиенические индексы иг ФВ (бал лы) 2,94± 0,37 1,30± 0,19 #* 2,76 ± 0,27 1,37± 0,21 * 3,32 ± 0,34 1,13± 0,11 * 3,28± 0,34 1,46± 0,28 *

OHI -S (бал лы) 2,92± 0,24 0,06± 0,01 #* 2,97 ± 0,23 0,07± 0,01 * 2,99 ± 0,38 0,05± 0,02 * 2,88± 0,24 0,11± 0,05 *

РН (бал лы) 2,48± 0,31 0,73± 0,15 #* 2,88 ± 0,36 0,75± 0,17 * 2,78 ± 0,26 0,45± 0,10 * 2,68± 0,12 0,95± 0,13 *

РМ А (%) 24,23± 1,2 0,91± 0,13 #* 27,7 4± 1,14 0,65± 0,15* 22,8 9± 1,58 0,29± 0,11* 26,31± 1,2 1,77± 0,21 *

л о Ьй 0) Ч В Р1 (бал лы) 1,25± 0,05 0,09± 0,01 #* 1,49 ± 0,06 0,06± 0,01 * 1,39 ± ■ 0,07 0,06± 0,01 * 1,30± 0,03 0,25± 0,05 *

5 <и д Д) п я и X РБ1 (бал лы) 3,98± 046 2,41± 0,28 #* 4,01 ± 0,48 2,67± 0,23 * 4,13 ± 0,76 2,09± 0,36 * 3,96± 0,89 2,52± 0,22 *

ч о а. св С БВ1 (бал лы) 2,03± 0,12 0,06± 0,02 #* 3,06 ± 0,30 0,05± 0,01 * 2,64 ± 0,78 0,03± 0,01 * 2,97± 0,76 0,48± 0,12 *

РВ1 (бал лы) 1,30± 0,13 0,04± 0,01 #* 1,68 ± 0,12 0,07± 0,01 * 1,74 ± 0,14 0,03± 0,01 * 1,21± 0,09 0,32± 0,11 *

# - р<0,05 различия достоверны по отношению к контрольной группе (IV группа) (межгрупповой анализ)

* - р<0,05 различия достоверны по отношению к группе до лечения (внутригрупповой анализ)

При рентгенологическом обследовании у 100 обследованных (100%) были выявлены начальные признаки деструкции костной ткани в виде отсутствия компактной пластинки на вершинах межзубных перегородок.

На основании жалоб, клинического осмотра, рентгенологического исследования 100% пациентов был поставлен диагноз «хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести». Нуждаемость в профессиональной гигиене полости рта и коррекции индивидуальной гигиены составляла 100% пациентов, в хирургической санации (коррекции прикрепления уздечек и тяжей )

- 46%, в терапевтической санации - 63%, нуждаемость в ортопедическом лечении - 19%.

Проведение запланированных лечебно-профилактических мероприятий, включающих санацию полости рта, проведение профессиональной гигиены, коррекцию индивидуальной гигиены и назначение антисептических средств во всех группах привело к существенным положительным изменениям. Все 100 (100%) участников исследования отмечали улучшение состояния полости рта после проведенного лечения. Жалобы на неприятный запах изо рта предъявляли 3 (3%) обследованных, на кровоточивость десен при чистке зубов - 6 (6%) испытуемых. У всех пациентов наблюдалось снизкение (11%) или исчезновение (99% ) явлений отечности и гиперемии.

По результатам внутригруппового анализа во всех четырех группах через 7 дней наблюдалось достоверное изменение показателей индексов гигиены (ИГФВ, OHI-s, PII) и индексов воспаления (РМА, PI, PDI, SBI, PBI) по сравнению с результатами до начала лечения (р<0,05) (табл. 1).

По данным межгруппового анализа в I группе были получены достоверные отличия значений всех представленных индексов по сравнению с IV группой (контрольной) (табл. 1). Это свидетельствует о более выраженном клиническом эффекте антибактериальных препаратов на основе мультицида в схеме лечения ХГПлст, чем на основе хлоргексидин биглюконата у данных пациентов.

Через 7 дней после начала лечения нами было выявлено статистически достоверное снижение данных параметров по сравнению с результатами до лечения во всех исследуемых группах (р<0,05) (табл. 1), что отражается в средних показателях редукции индексов. Это свидетельствует о положительном клиническом эффекте исследуемых антисептиков в комплексе лечебно профилактических мероприятий у пациентов с ХГПлст.

Для получения достоверных результатов при изучении эффективности предложенных схем лечения ХГПлст было целесообразно сравнивать данные, полученные в I и IV группах.

Полученные данные указывают, что в ходе применения различных антисептических препаратов формируются новые условия, приводящие к улучшению уровня гигиены полости рта. Ополаскиватель на основе мультицида показал более выраженную противовоспалительную эффективность по данным клинического исследования и редукции гигиенических и пародонтальных индексов. Однако, эти данные не позволяют напрямую сравнивать два антисептика между собой, поскольку мультицид был использован в концентрации в 8 раз меньшей, чем хлоргексидина биглюконат.

¡00.0% 90,0% 80.0% 70.0%

ИГФВ

ОШ-.ч

РИ

Н1 группа м IV группа

Рис. 4. Оценка изменения уровня гигиены полости рта по редукции гигиенических индексов в I и IV группах

100.0% 90.0% 80.0% 70,0% 60,0% 50,0% 40.0% 30,0% 20,0% ! 0,0% 0.0%

96,2%

92,8%

-1 , ! з

: 5

5

97,0% 96,9%

щ

1,7%

Щ 39,5%

Г

! И'4'

'I 11

181 группа "ГУ группа

РМА

И

Р01 $В1

РВ1

Рис. 5. Оценка противовоспалительного действия по редукции пародонтальных индексов в I и IV группах

Так же представляет интерес анализ полученных данных в первых трех исследуемых группах, применявших различные формы антисептика мультицид в одинаковой концентрации, а так же композицию на основе мультицида и ДНКазы.

Сравнительная оценка динамики изменений индексов гигиены и пародонтальных индексов после применения исследуемых образцов

показала более выраженное противоналетное действие у геля основу мультицида и ДНКазы 1.

на

100,0% 90,0% 80.0% 70,0% 60,0% 50,0% 40.0% 30,0% 20,0% ¡0,0% 0,0%

66,0% 66,0'

и

11

ИГФВ

97,9%

¡¡Ра

83.8%

' . Й I

OHl-s

РИ

■И группа у 11 группа Ш1П группа

Рис. 6. Оценка изменения уровня гигиены полости рта по редукции гигиенических индексов в I, II и III группах

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% -40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

98,9% 98,3%

iilt 94Ш

РВ1

* 1 группа 41 группа '111 группа

Рис. 7. Оценка противовоспалительного действия по редукции пародонтальных индексов в I, II и III группах

В I и II группах так же происходило статистически достоверное снижение исследуемых параметров по сравнению с результатами до лечения. Однако статистически достоверной разницы между данными группами не выявлено, что свидетельствует об одинаковой эффективности данного препарата вне зависимости от его используемой формы.

Результаты, полученные при ультразвуковой доплерографии, показали, что у всех обследованных с ХГПлст изначально определялось снижение линейной и объемной скоростей кровотока. После лечения произошло достоверное увеличение скоростных показателей кровотока в тканях пародонта обеих челюстей у всех обследованных. После лечения во всех исследуемых группах так же увеличилась частота выявления нормального типа реакции на холодовую пробу.

Из пародонтального кармана каждого волонтера (100%) до начала лечебно-профилактических мероприятий было выделено более трех разных микроорганизмов. При этом 3 разных микроба были выделены у 7,7% человек, 4 у 15,4%, 5 - 38,5%, 6 - 30,8% и 9 разных бактерий были обнаружены у 7,7% обследованных. Таким образом, большая часть обследованных (77%) имела в десневой борозде 5-9 бактерий разных родов.

В результате проведенных исследований определен спектр аэробных (рис. 8) и анаэробных (рис. 9) микроорганизмов, формирующих резидентную микрофлору в кармане у обследованных пациентов с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести на разных этапах лечения.

ис. 8. Спектр аэробных микроорганизмов пародонтального кармана до лечения

Через 7 дней после начала лечения было проведено повторное микробиологическое исследование. Проведенное исследование показало, что в составе микрофлоры происходят динамичные качественные и количественные изменения. За время наблюдения в микрофлоре полости рта пациентов уменьшилось количество целого ряда микроорганизмов, и исчезла часть находившихся бактерий.

Рис. 9. Спектр анаэробных микроорганизмов пародонтального кармана до лечения

■ до лечения * после лечения

Рис. 10. Общий спектр микроорганизмов на разных этапах лечения

Так, снизилась обсемененность пародонтальных карманов Neisseria spp., Corynebacterium spp., грибами рода Candida и Peptostreptococcus spp., и исчезли Stomatococcus spp., Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Acinetobacter Iwoffi, Veillonella spp., Peptococcus niger, Bifidobacterium spp., Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Prevotella spp., Leptotrichia buccalis, Spirochetes spp.. Доля анаэробных бактерий через 7 дней уменьшилась с 50% до 31%. При исследовании микробиологической

активности раствора на основе антисептика мультицид и хлоргексидина биглгоконат в I и IV исследуемых группах было зарегистрировано уменьшение количества видов аэробных и анаэробных микроорганизмов. Было отмечено исчезновение ряда бактерий и снижение обсемененности пародонтального кармана. Но в эти же сроки наблюдается некоторое увеличение числа грибов рода Candida в IV группе, в то время как в I группе их количество значительно снизилось. Во II и III опытных группах были выявлены схожие изменения микробной обсемененности пародонтального кармана. Произошло обеднение аэробной и анаэробной флоры. Полностью исчезли грибы рода Candida и Spirochetes spp..

При проведении бактериологических исследований представлял интерес не только видовой состав микрофлоры, но и ее количественная характеристика. В таблице 2 показана интенсивность обсеменения пародонтального кармана бактериями.

Табл. 2. Интенсивность обсеменения пародонтального кармана бактериями на разных этапах лечения_

ОМЧ (КОЕ/мл) Группа I Группа II Группа III Группа IV

до после до после ДО после ДО после

Аэробные бактерии 5,6x1 О6 1,8x1 О4 5,8x1 О7 4,0x1 О5 1,7x1 О8 2,8x1 О5 3,6x1 о6 4,0x1 О5

Анаэробн ые бактерии 1,3x1 О4 1,4x1 О3 4,1x1 О4 2,1x1 О3 2,0x1 О5 3,2x1 О3 1,4x1 О4 2,3x1 О3

Полученные данные свидетельствуют о высокой обсемененности пародонтальных карманов у пациентов с ХГПлст во всех исследуемых группах до начала лечения. В III группе, использовавшей ополаскиватель на основе антисептика мультицид ДНКазы произошло максимальное снижение показателя ОМЧ по сравнению с другими группами.

Таким образом, полученные в настоящей работе данные указывают, что в ходе применения различных форм антисептических препаратов формируются новые условия, приводящие к изменению состава микробиоты ротовой полости, сопровождающиеся уменьшением явлений воспаления в тканях пародонта, что подтверждается данными клинического исследования. При этом в обследованных областях уменьшается число микроорганизмов, прежде всего анаэробных, способных вызывать заболевания пародонта.

выводы

1. У пациентов с ХГПлст из пародонтального кармана были выделены различные неродственные бактерии и грибы, дающие рост на питательных средах, образующие in vitro смешанные микробные биопленки и относящиеся преимущественно к видам Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Neisseria spp., Corynebacterium spp., Candida spp., Peptostreptococcus spp., Lactobacillus spp., Propionibacterium spp., Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Veillonella spp. и Spirochetes spp..

2. Смешанные микробные биопленки, образованные Lactobacterium spp., Veillonella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Neisseria spp., Candida spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. имели классическое строение и включали в себя микроорганизмы и внеклеточный матрикс. В составе последнего, во всех изученных штаммах обнаружена свободная внеклеточная ДНК с молекулярной массой 30 кб, чувствительная к действию ДНКазы1.

3. Наибольшую активность по отношению к бактериям, выделенным из пародонтального кармана у пациентов с ХГПлст и находящимся в составе смешанных микробных биопленок показал препарат мультицид в концентрации 250 мг/л. ДНКаза1 усиливала in vitro действие мультицида на бактерии в составе биопленок.

4. Антисептики способствует улучшению клинического состояния и микроциркуляции тканей пародонта, а так же снижению микробной обсемененности пародонтального кармана у пациентов с ХГПлст. Наибольшая редукция основных показателей гигиены полости рта и пародонталных индексов наблюдалась при использовании мультицида. Применение данного антисептика приводило к исчезновению в пародонтальном кармане таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Actinomyces spp., Veillonella spp., Prevotella spp., грибов рода Candida, Spirochetes spp..

5. Использование ДНКазы1 при лечении пациентов с ХГПлст потенцирует действие антисептиков, что выражается в наибольшей редукции основных гигиенических и пародонтологических индексов среди всех исследуемых групп, а так же в достоверном снижении обсемененности пародонтального кармана и обеднении состава аэробной и анаэробной флоры.

6. На основании экспериментальных и клинико-лабораторных данных установлено, что разработанный метод лечения и профилактики ХГПлст с использованием антисептика мультицид в форме геля или раствора, а так же геля с мультицидом и ДНКазой обладает наибольшим антимикробным действием и повышает эффективность лечения данной патологии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Рекомендуется включать микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов в число диагностических мероприятий при составлении комплексного плана лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта.

2. Микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов должно включать микроскопию нативного мазка, определение обсемененности пародонтального кармана и выделение аэробной и анаэробной флоры.

3. В комплекс стоматологических мероприятий при лечении и профилактике заболеваний пародонта рекомендуется включать осмотр врача-стоматолога, обучение пациентов основным навыкам индивидуальной гигиены полости рта и подбор средств индивидуальной гигиены, проведение профессиональной гигиены полости рта с последующим назначение в качестве местной антимикробной терапии препаратов на основе антисептика мультицид и ДНКазы1.

4. При проведении профессиональной гигиены полости рта в схеме комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести рекомендуется использовать в домашних условиях антисептик мультицид 250 мг/л в сочетании с ДНКазой! 10 мг/л в форме геля 2 раза в день после чистки зубов без последующего ополаскивания полости рта, курсом 7 дней. После аппликации рекомендовано воздержаться от приема пищи и напитков в течение 1 часа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. В.В. Тец, Л.Ю. Орехова, A.A. Доморад, О.М. Яковлева, Д.С. Щербакова, O.K. Румянцева, Д.В. Левкович, Н.В. Томсон. «Распространение возбудителей соматических заболеваний в нормальной микрофлоре ротовой полости» // Пародонтология. -2007. - №4. - С. 9-12.

2. Л.Ю. Орехова, O.B. Прохорова, M.B. Осипова, Е.С. Лобода, Д.С. Щербакова. «Роль гигиениста стоматологического в профилактике и лечении гиперчувствительности зубов» // Пародонтология. - 2008. - №2. - С. 75-77.

3. Д.В. Левкович, Д.С. Щербакова, A.A. Доморад, О.М. Яковлева, А.П. Бобров, В.В. Тец. «Условно - патогенные микроорганизмы при лечении несъемной ортодонтической аппаратурой» // Материалы конференции "Новые технологии в стоматологи и имплантологии". Саратов. - 2008. - С. 281-284.

4. В.В. Тец, Л.Ю. Орехова, Д.В. Левкович, Д.С. Щербакова, Г.В. Тец, A.A. Доморад, О.М. Яковлева. «Эффективность действия антисептиков и ДНК-азы на биопленки бактерий нормальной микрофлоры, образующиеся при ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой» // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2008. - № 3. - С. 175-178.

5. Д.С. Щербакова, Д.В. Левкович, Н.В. Томсон. «Распространенность бактерий — возбудителей соматических заболеваний в ротовой полости здоровых людей» // Тезисы доклада на медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007». СПб. 2007. С. 170.

6. Д.С. Щербакова, O.K. Румянцева. «Бактерии десневой борозды и их возможная роль в возникновении общесоматических заболеваний» // Тезисы доклада на медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2005». СПб. 2005. С. 142.

7. Д.С. Щербакова, O.K. Румянцева, Н.Е. Кошевая. «Роль бактерий десневой борозды в возникновении общесоматических заболеваний» // Стоматологический журнал. №1. С. 59 - 60.

8. В.В. Тец, Д.В. Левкович, Д.С. Щербакова. «Сравнительная характеристика антисептиков хлоргексидин и «мультицид» в сочетании с ДНКазой 1 для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта» // Институт стоматологии. - 2010. - Т. 6, № 19. - С. 8.

9. Д.В. Левковин, Д.С. Щербакова, A.A. Доморад, О.М. Яковлева,

A.П. Бобров, В.В. Тец. «Условно-патогенные микроорганизмы при лечении несъемной аппаратурой» // Стоматология детского возраста и ортодонтия. 2008;(281-285).

10. Д.С. Щербакова, Д.В. Левкович, Л.Ю. Орехова, A.A. Доморад,

B.В. Тец. «Действие антисептиков на бактериальные биопленки у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта» // Пародонтология. - 2011. - №4. - С. 65-69.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б ИНН 7825442972 / КПП 781301001 Подписано в печать 20.02.2012 г. усл. печ. л. 1.0 заказ №2002/1 от 20.02.2012 г., тир. 100 экз.