Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные аспекты первичной психотерапевтической помощи населению Армении в условиях реформы здравоохранения

Р»Ь од

о 9 !{|ПП ет

На правах рукописи

АЗНАУРЯН Смбат Арташесович

Организационные аспекты первичной психотерапевтической помощи населению Армении в условиях реформы здравоохранения

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здр авоохранен ия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа аыпс.тксна в Москоаской медицинской академик км. И.М.Сеченова (Расторг Академик РАМН,профессор МА. Пальцев)

Научные руководители:

-доктор медицинских наук, профессор В.З. Кучеренко -доктор медицинских наук, профессор МА.Мелик-Пашаян

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Н.МАгарков -доктор медицинских наук профессор С.Е.Квасов

Ведущая организация - НПО "Медсоцэкономинформ"

Защита диссертации состоится " "_1997 г. на заседании

диссертационного совета Д084.67.04 при Рязанском государственном медицинском университете им. академика И.П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова (391000, г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан " и _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцеаг ТД.Здольник

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Сложности политической и социально-экономической обстановки вызвали в последние годы во многих странах СНГ ухудшение психического здоровья населения, обострение "психо- эмоционального стресса общества" (Лакосина НД., Трунова ММ., 1994; Карвасарский БД., 1990; Максимова Т.М. и др., 1994; Судаков К.Г.,1995). В Армении этому процессу способствовали и последствия тяжелого стихийного бедствия - сильного землетрясения (Спитак, 7 декабря 1988 г.), приведшего к полному уничтожению ряда городов и районных центров северного региона республики и унесшего 25000 жизней, а также затяжной вооруженный конфликт в Нагорном Карабахе. Если учесть также, что невротические состояния сопровождают большинство соматических заболеваний самого различного генеза связанных, в частности, с переутомлением, недоеданием и витаминной недостаточностью, травмами, хирургическими операциями, общей астенизацией организма, то становится совершенно оправданным увеличение внимания, которое необходимо в настоящее время уделять профилактике и лечению невротических состояний, медицинским и социальным реабилитационным мероприятиям на разных стадиях развития пограничных психических расстройств (Александровский ЮА., 1993; Винокуров БЛ., 1992, 1994;Гольдман ВА., 1992;Хутиев Т.В., 1993;идр.).

Этап поликлинического лечения неврозов претерпевает существенные изменения (Бачерникова Н.Е., 1995; Вайсфельд Д.Н., 1992; Кремер АЛ. и др., 1993; и др.) и в настоящее время по- видимому нуждается в дальнейшем уточнении и развитии. В частности, это в значительной степени касается и теоретических, и практических, и, главное, экономических аспектов лечения бальных с пограничными психическими расстройствами и неврозами, изыскания в условиях изменения экономической формации Армении новых организационных форм лечебно- профилактического обслуживания данной категории больных.

Актуальность разработки новых путей оказания помощи населению при психических расстройствах и больным неврозами увеличилась: в Армении продолжается рост психо -неврологической заболеваемости (Никогосян Г.Д., 1990; Меграбян А.Г., 1992, и др.), а резко изменившиеся условия финансирования здравоохранения ставят вопрос о рациональной организации психотерапевтической помощи (Абылкасымов Е., 1996; Бойко Ю.П.,1994; Бачерникова Н.Е., 1995; Лакосина НД., Трунова М.М., 1994; Эксузян Ф.Ф., 1993; Хутиев Т.В., 1993, и др.).

Системный подход к профилактике, лечению, реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами и неврозами, при реальных для Армении возможностях здравоохранения и общества заставляет формировать новую организацию обслуживания больных с вышеназванной патологией при обязательном учете ее рентабельности.

з

Документы ВОЗ, активная работа в Армении зарубежных благотворительных организаций и фондов (Агентство Международного развития, Центры по контролю и профилактике заболеваний - Атланта, США, и др., ЕРШББ, 1995) говорят об актуальности для территориальных национальных образований в интересах экономике- социального и демографического развития построения рациональной системы здравоохранения (Р.В.Рпе<Зтап, 1988; МЛивБе!, М.СлгиЬег, 1987; 1Хаг^, 1993; Н^ет, 1993).

Цель и задачи исследования.

Целью работы явилось научное обоснование, разработка и внедрение в практику модели организации первичной психотерапевтической помощи населению в период реформы здравоохранения Армении.

Поставленная цель определила необходимость решения следующих

задач:

-исследовать социальную эпидемиологию психо-неврологической заболеваемости в Армении, в связи с трансформацией экономической ситуации и условий жизни общества;

-уточнить возможность и целесообразность психотерапевтического обслуживания населения в поликлинических условиях;

-изучить медико-психологические и био- социальные факторы, влияющие на возникновение и течение пограничных психических расстройств и неврозов;

-определить оптимальные направления медико- социальной и лечебно- профилактической помощи больным пограничными психическими расстройствами и неврозами на поликлиническом этапе обслуживания;

-на основе выявленных оптимальных направлений медико-социальной помощи больным с пограничными психическими расстройствами и неврозами разработать типовую организационно-функциональную модель минимального объема первичной психотерапевтической помощи населению.

Исследование проводилось в соответствии с планом научно-исследовательской работы ММА им. И.И.Сеченова ("Профилактика и организация медико - социальной помощи населению в условиях реформы здравоохранения", госрегисгграция N01890014758) с использованием основных принципов и организационно-технологически х подходов к медицинскому страхованию граждан, разработанных в здравоохранении РФ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: -уточнены показатели заболеваемости нервно-психическими заболеваниями в Армении по данным обращаемости в медучреждения и поданным отчетности;

-сформулированы основные принципы концепции приближения психотерапевтической помощи к нуждающимся в ней больным психосоматическими заболеваниями;

-выявлена целесообразность отказа при лечении отдельных форм неврозов от узко специализированной высококвалифицированной психоневрологической помощи за счет введения своевременной доступной профилактической психотерапевтической помоши;

-установлена важная роль в лечении неврозов медико- социальной и психологической консультации по вопросам здорового образа жизни, рационального и диетического питания, соблюдения режима двигательной активности, контроля веса, артериального давления, сахара крови и иных объективных возрастных показателей здоровья в целях своевременности самостоятельной коррекции или обращения за медицинской помощью.

Практическая значимость.Новый уровень медико-социального обслуживания больных неврозами позволяет более эффективно использовать имеющиеся трудовые ресурсы, обеспечить экономически выгодное функционирование поликлиники с социальной выгодой и для пациентов, и для медицинских работников при улучшении качества услуг.

Отработанная модель обслуживания больных неврозами, критерии оценки эффективности, организационные технологии, вся деятельность медицинских поликлинических учреждений соответствует прогрессивным тенденциям мировой практики в обслуживании больных с пограничными психическими расстройствами и активно используется при обмене опытом с организаторами здравоохранения стран СНГ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования отражены в 5 опубликованных научных работах.

Материалы исследования используются в преподавании на кафедре социальной медицины, организации и экономики здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова, на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения, а также на кафедрах психиатрии и психологиии Ереванского государственного медицинского университета.

Разработанная по результатам исследования модель первичной психотерапевтической помощи и реабилитации больных с пограничными психическими расстройствами и неврозами внедрена в деятельность ЛПУ муниципальной системы здравоохранения г. Еревана.

Основные положения диссертационного исследования доложены на 2-ой научно- практической конференции НПО "Мед-соцэкономинформ" (Москва, 1995), на Территориальной научно- практической конференции Тюменской области "О медицинском страховании граждан в РФ" (Тюмень, 1996 г.), на научной конференции кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова (1996), на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Ереванского государственного медицинского Университета (1997), на конференции молодых ученых социал-гигиенистов, посвященной 75- летаю кафедры социальной медицины, организации и экономики здравоохранения ММА им. И.М.Сеченова (1997); на научной сессии Ереванского государственного медицинского университета (1997), и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Повышение результативности медицинских услуг населению по профилактике, лечению и медико- социальной реабилитации пограничных психических расстройств, больным с неврозами, при психических расстройствах, сопровождающих психосоматические заболевания (гипертоническая болезнь, туберкулез, ИБС, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, и др.) при высокой социальной значимости данной патологии требует новых подходов к организации пдэвичной психотерапевтической помощи.

2.Медицинская помощь на этапе медико- социальной реабилитации больных неврозами предпочтительна по линии создания эффективных технологий организации медико- психологической помощи вышеуказанному контингенту больных вне диспансера и специализированного учреждения, в целях обеспечения возможности свободного обращения за лечением больных на любых, в том числе начальных стадиях заболевания с сознательно- добровольным выполнением лечебных и реабилитационных мероприятий.

3.На основании уточненных показателей заболеваемости неврозами по данным обращаемости и заключения экспертов сформулированы основные принципы концепции первичной психотерапевтической помощи лицам с пограничными психическими расстройствами и больным неврозами, сущность которой выражается в целесообразности отказа от строгого лечебного режима для большинства больных и от узкоспециализированной высококвалифицированной медицинской помощи с определяющей ролью общесоматической сети амбулаторно- поликлинических учреждений, психотерапевтической компетенцией которых являются:

-рекомендации по рациональному стилю жизни (режиму труда, семейным взаимоотношениям, контролю за эмоционально- соматическим состоянием);

-пропаганда здорового образа жизни и организация отдыха, достаточного по времени и разнообразного по формам, рационального питания, двигательной активности, развлечений по интересам;

-при необходимости срочное специальное консультирование с возможным последующим амбулаторным контролем за назначенным (например, медикаментозным) лечением по индивидуальному плану у врачей- психотерапевтов, психологов, психиатров и невропатологов.

4.Типовая организационно- функциональная модель минимального объема первичной психотерапевтической помощи должна осуществляться в первую очередь любым врачом амбулаторно-поликлинического звена.

Основными элементами типовой организационно-функциональной модели минимального объема первичной психотерапевтической помощи являются: обеспечение доверительной атмосферы и спокойного доброжелательного отношения. к_лалипту; оценка остроты и тяжести нервно- психического состояния; выявление психотравмирующих факторов и рекомендации по их устранению; б

внушение в состоянии бодрствования возможности излечения; назначение общеукрепляющего лечения, витаминов, и/или физиотерапии; назначение плацебо; направление на консультации к специалистам (по социальной работе, юристу, психологу, психиатру); составление плана последующего лечения и наблюдения.

5 .Введение обязательного и добровольного медицинского страхования лечебно - профилактической, реабилитационной и санаторно-курортной помощи,развитие частной медицинской практики призваны создавать реальную возможность общедоступного психотерапевтического сопровождения для большинства населения и снятия социально- психологической напряженности в плане расширения возможностей профилактики пограничных психических расстройств у каждого конкретного пациента.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 4 глав с изложением результатов исследования, заключения, вьюодов и предложений. Текст иллюстрирован 18 таблицами, 21 диаграммами. Библиографический указатель содержит 236 литературных источников, в том числе 58 иностранных авторов. В приложении приведены образцы анкет, памятка по материалам исследования, документы, подтверждающие внедрение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБ ОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определившая его цели и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается обзор литературы по теме. В условиях сложной социально- экономической обстановки, при росте цен на медицинские услуги, лекарственные средства, при снижении уровня жизни ряда слоев населения, состоянию и охране здоровья важно уделять пристальное внимание (Денисов В.Н., 1993; Кучеренко В.З., 1993, 1995; Комаров Ю.М., 1984, 1992;Стародубов В.И., 1996; В.И. Покровский, О.П. Щепин,В.К. Овчаров и др., 1995; Филатов В.Б., 1992, и др.).Рассмотрены работы, относящиеся к истории и современному периоду организации здравоохранения и психоневрологической помощи в Армении (Айриян А .П., 1967; Арутюнов Г.М., 1970; Варданян СЛ., 1992; Медик- Карамян М.М., 1960; Мелик-Пашаян МА., 1983; Меграбян А А., 1978, 1988; Мейроян АА., Зобиев В.М. и др., 1980; Миракян А.И., 1988; Оганесян Л А., 1947; Шахоян З.Х., 1960, и др.).

Рассмотрены вопросы организации психотерапевтической помощи (Александровский ЮА„ 1993; Бабаян ЭА., 1990; Бойко Ю.П., 1994; Бачерникова Н.Е., 1995; Винокуров БЛ., 1989; Звиададзе П.Х., 1995; Кабанов М.М., 1985; Карвасарский БД., 1980; Лакосина НД., Трунова М.М., 1994; Петраков БД., 1988, 1996; Положий Б.С., 1987; Свядощ А.М., 1982; Эксузян Ф.Ф., 1993, и др.), в частности в условиях здравоохранения СССР и РФ (Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан..., 1992; приказы МЗ РФ по организации психиатрической и психотерапевтической помощи 1994, 1995, 1996 гх.), а также в мировой

7

практике (Каннабих Ю-, 1994; Freud, S., 1961; Leontovicova V., 1991; Williams В., 1991; Sullivan H., 1953; Dupre I, 1991; и др.). В промышленно развитых странах признаки нервно- психических заболеваний отмечаются у трети лиц трудоспособного возраста. Около 50% всей неинфекционной патологии имеют психосоматический компонент. Остро стоит проблема адаптации человека к психотравмирующим воздействиям. Имеет место тенденция к организации психиатрических отделений в больницах общего направления, к интеграции соматического и психиатрического лечения. Изоляция психбольниц от медицинских центров в США многими рассматривается как пережиток прошлого (Александер Ф., Селесник Ш., 1995).

Во второй главе охарактеризована методика исследования (табл.1). Комплексное социально - гигиеническое исследование выполнялось с позиций системного подхода на основе изучения состояния социально-гигиенической, демографической обстановки, основных показателей состояния психического здоровья населения и функционирования сети соответствующих лечебно - профилактических учреждений в процессе реформ здравоохранения Армении. В процессе исследования использованы аналитический, социально - гигиенический, статистические, социологические и экспертный методы.

Изучение заболеваемости по данной обращаемости проведено за 4 года (1990, 1993, 1994, 1995 гг.) по официальной отчетности и первичной медицинской документации.

Объективная оценка полноты и качества диагностических лечебно-профилактических, оздоровительных и консультационных мероприятий, объема и качества психотерапевтических услуг, и их результативности проводилась с помощью метода экспертной оценки и на основании информации, полученной в результате выполненного анкетного исследования. Всего в процессе работы заполнено 211 карт.

Экспертная оценка проводилась высококвалифицированными врачами:заведующими отделениями, главным врачем и заместителем его по лечебной работе, приглашенными специалистами медицинского университета и муниципального здравоохранения.

В третьей главе диссертации представлены характеристики психического здоровья населения и сети специализированных ЛПУ в процессе реформ здравоохранения за пятилетний период 1991 - 1995гг.

Здравоохранению Армении советского периода были присущи все черты сельского здравоохранения по плановым показателям, по нормативам медицинского обслуживания, по структуре лечебно-профилактической сети и по бюджетному финансированию. Поиск и реализация новой экономической модели здравоохранения в результате многоэтапных трансформаций, как целенаправленных, так и не контролируемых, в условиях изменения государственного и общественно-политического строя, экономических основ общества, пока существенно не улучшили медицинское обслуживание населения.

Материально- техническая база здравоохранения во время землетрясения 7.12.1988 г. сильно пострадала- были полностью 8

Таблица 1

Основные этапы и мегоди исследования__

Этапы исследовании Объект и число наблюдений Основные доку менты Метод исследования Мсюды обработки материала

I этап

Разработка плапа, цели и задач исследования; изучение литературных данных по проблеме Данные проверок здравоохранения до 1991г. Статистические данные; отчетные материалы; архивные документы, научная литература Аналитический; экспертный; исторический; социально- гигшлшчсскнй Огбор информации, ее анализ, систематизация

II этап

Изучение социальной эпидемиологии неврозов и оограничных психических рассфонств и РФ и Армении, объема и качества психотерапевтических уагуг Заболеваем оегь за 4 года по дапшшм обращаемости; анкетное (2 И) исследование Стат.ф. ЛПУ (ф. 1,2,9, 9а, 25, 30,39), статистический талон (ф.02ЭДидр. Социально- гигиенический; статистический; натурное наблюдение; сплошное и выборочное исследование, экспертная оценка Стаггобработка с помощью ПЭВМ

III этап

Обоснование концепции психотерапевтической помощи и Армении, разработка модели психотерапевтической помощи при пограничных психических расстройствах ЛПУа РФи Армении; медицинские работники; пациенты Директивные, нормативные, материалы; законодательство РФ и Армении; статдапные Комплексный социальпо-гигиепическнй подаод, экспертный; соци ол огн ч ески й; статистический; анкетный Логическое обобщение, стнггобработка с помощью ПЭВМ

IV этап

Апробация п внедрение в практику результатов исследования.; обобщение и оформление работы (1995-1996 г.г.),н др. Законодательство II нормативы по здрав оохрап еншо и медстрахованшо. ЛПУ г.Еревана. Дирсктшшо-мстоднческне материалы Системный анализ, моделирование, организационный эксперимент; экспертао-аналвтическая проработка Трансформация правовой и методической информации, внедрение в деятельность ЛПУ,

разрушены 250 медучреждений (32 больницы, 14 поликлиник, 17 врачебных амбулаторий, 134 фельдшерско- акушерских пунктов, и др.), в аварийном состоянии оказались около 100 больниц и поликлиник, более 150 фельдшерско- акушерских пунктов. К 1991 г. ущерб восстановлен лишь частично. Это - Итальянская, Норвежская больницы в г. Спитаке на 170 коек, французские медучреждения в г. Кировохане, швейцарский диагностический центр в г. Ленинокане. Функционируют психолого-психиатрические центры доя реабилитации детей в гг. Спитаке, Ереване, Кировокане ("Медицина без границ", Бельгия- Нидерланды). Армянские благотворительные общины из США, Франции, Германии и др. стран помогают лекарствами и аппаратурой. Запланированное еще в СССР строительство новых объектов здравоохранения в городах и районах (5 ЦРБ, инфекционной больницы в Эчмиатзине, и др.) одерживает недостаток финансирования. Материально- техническая база здравоохранения республики пока остается в неудовлетворительном состоянии: более 50 ЛПУ г. Еревана и в районах республики размещены в непригодных для эксплуатации зданиях, а около 80% сельских ЛПУ размещены в приспособленных учреждениях без элементарных санитарно- гигиенических удобств. Специализированная психоневрологическая служба представлена клиниками Ереванского медицинского университета и Ереванского ГИДУВа, диспансером неврозов в гЛенинокане, отделением для лечения больных с повреждениями спинного мозга на базе НИИ восстановительной терапии, Центром (диспансером) стресса в г. Ереване с филиалом при Республиканском роддоме, Республиканским детским психоневрологическим диспансером (Ереван), Севанским межрайонным наркодиспансером, наркоотделением Республиканской туберкулезной больницы, Зодской республиканской психиатрической больницей на 400 коек.

Таблица 2

Естественное движение (в показателях на 1000 населения) и

ожидаемая средняя продолжительность жизни населения (в годах)

Годы Общая смертность Рождаемость Ср. продолжит жизни

Армения РФ Армения РФ Армения РФ

1985 5,9 10,6 24,1 19,4 73,3 68,4

1990 6,0 10,0 22,0 19,1 69,5 69,3

1995 7,6 15,0 13,1 9,3 64,7 64,0

За последние годы в Армении ухудшились демографические (табл.2) и экономические показатели. В 1995 г. 'рыночная корзина" (затраты на питание, квартплату, электричество, коммунальные услуги, транспорт) на семью из 4 человек составляли 7067 1 драмов (163, 59 $ и£>), а минимальная зарплата - 2110 драмов (4,88 $ и?). Несмотря на очевидное ухудшение условий жизни наблюдается достаточно типичное для стран СНГ снижение официально регистрируемой, в том числе и специальной -психиатрической, заболеваемости, что вызвано необращением значительной части населения за медицинской помощью в связи с неоплатой больничных листов и удорожанием медицинских услуг, ю

Общая заболеваемость в Армении на 100000 населения 1991-95 г г.

Таблица 3

1991 1992 1993 1994 1995

Всего 58764,0 51602,0 42407,5 39197,1 35944,1

По гр. "Психические расстройства" 2835,1 2719,9 2511,5 2304,5 2126,1

По гр."Б-ни нервной с-мы и орг .чувств" 4374,9 3986,1 3219,3 2974,7 2718,8

Фиксируемая статистической отчетностью общая заболеваемость, таким образом, существенно хуже, чем при былом социализме, отражает теперь истинную болезненность населения Армении психическими расстройствами. По данным (Чуркин А. А., Творогова Н. А., Левина Т.М., 1990) эпидемиологического исследования Всесоюзного научно -методического центра пограничной психиатрии в 1980 - 1987гт. в СССР (и в Армянской ССР в частности) отмечалась стойкая тенденция к росту показателей распространенности пограничных психических расстройств и их структуры (габл 4). В подавляющем большинстве случаев пограничные психические расстройства остаются вне поля зрения псхиатров. Под динамическое наблюдение попадали в основном лица с тяжелыми проявлениями пограничных психических расстройств. Отчетность психоневрологических диспансеров, отделений диспансеров и кабинетов отражает неврозы, психопатии, эпилепсию без психоза и слабоумия, другие психические расстройства непсихотического характера (коды 300- 302, 306- 311, 314- 315 раздела"Психические расстройства" МКБ-9).

Таблица 4

Структрлра заболеваемости пограничными пихическими расстройствами в 1987 г.

Территория В общем числе больных непсихотическими расстройствами, взятых на учет с впервые в жизни установленным диагнозом - доля (в%%):

больных с неврозами больных с психопатией с эпилепсией без пси коза п слабоумия с др. непсихошческ. психич.расстр-вами

СССР 24,8 7,3 6,2 61,7

РСФСР 22,9 8,3 6,8 62,0

УССР 30,1 5,1 3,6 61,2

Арм.ССР 39,4 9,8 10,3 40,5

С 1982 г. в СССР стали фиксировать (отчег-вкладыш № 9) получающих помощь в диспансере, но не поставленных под диспансерное наблюдение. Показатель пограничных психических расстройств непсихотического характера к 1987 г. (Чуркин А. А., и др. 1990) стал в два с лишним раза ниже, чем число больных, получивших лечение и не состоящих при этом на учете.

По нашим данным также уменьшается число больных непсихотическими психическими расстройствами, берущимися под диспансерное наблюдение (табл. 5), но увеличивается число больных, получающих помощь по обращению в связи с неврозами в порядке так называемого консультативного наблюдения (табл. 6).

В сумме количество больных с пограничными психическими расстройствами, получающими помощь а амбулаторных условиях,

п

склонно к ежегодному увеличению. Вместе с тем и эта величина распространенности пограничных психических заболеваний существенно менее фактической распространенности пограничных психических расстройств у населения, которое старается не обращаться за психиатрической помощью из-за боязни попасть на учет с возможным« социально - правовыми последствиями.

Заболеваемость в Армении с диагнозом .установленным

Таблица 5

1991 1992 1993 1994 1995

Всего 25998,0 21686,4 17750,8 16177,9 15496,9

По гр ."Психические расстройства" 280,5 260,2 168,8 157,3 149,9

По гр."Б-ни нервной с-мы и орг.чувств" 1664,4 1379,9 990,5 1023,7 911,2

Таблица 6

Психические расстройства в Армении (без алкогольных психозов, алкоголизма,

1991 1992 1993 1994 1995

Больные с впервые установленным психическим расстройством,взятые под диспансерное наблюдение 808 22,4 996 27,0 1063 28,5 1157 30,9 887 23,6

Кроме того, больные с впервые установленным психическим расстройством, взятые под консультативное наблюдение 823 22,8 1066 28,9 1266 33,9 463 12,4 327 8,7

Больные под диспансерным наблюдением на конец года 28446 786,8 32441 880,2 32423 868,8 32683 870,7 31789 844,0

Больные под консультативным наблюдением на конец года 7841 216,9 3234 87,7 3544 95,0 3000 79,9 3491 92,7

Основной закономерностью является рост распространенности психических расстройств; основной рост уровней распространенности приходится на социально -значимые заболевания - неврозы и нервротические реакции, пограничные психические расстройства, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании, старческие психозы.

Четвертая глава отражает исследование организационных направлений оказания услуг больным с пограничными психическими расстройствами и неврозами в амбулаторно- поликлинических учреждениях республики.

За психотерапевтической помощью обращаются в общеврачебную сеть - к врачу-терапевту (30 - 42%), или к врачу - невропатологу (49 - 53%) и в дальнейшем наблюдается у них. Уровень психотерапевтической квалификации врачей первичного звена недостаточно высок. Большинство пациентов предпочли бы лечиться при наличии заболевания, пограничного между психическим, неврологическим и терапевтическим у психотерапевта - 55,1%; у невропатолога хотело бы лечиться 27,6%; у терапевта и психиатра в равной мере около 9% больных (см. диаграмму 1). Абсолютное большинство - 90% выбрало поликлинику

и было заинтересовано в психологической помощи (аутогенная тренировка, гипноз и др.), а также в использовании физиотерапевтических факторов.

Диаграмма 1

Выбор пациентами специалиста-врача при лечении пограничного психического расстройства.

9%

^я™»». 8%

т

55%

□ психотерапевт

□ невропатолог В психиатр

■ терапевт

Практически при 100% положительном отношении населения к частному приему по поводу заболевания, пограничного между психическим, неврологическим и терапевтическим, большинство - 92,9% -населения не могло бы этим воспользоваться вследствие финансовых затруднений. Что касается других возможных целителей, то к экстрасенсам лишь 9,1% населения отнеслась положительно. Предложение дать в этом плане оценку колдунам было отвергнуто практически единогласно.

Уровень качества медицинского обслуживания в республике большинство опрошенных - 72,4% считало удовлетворительным; остальные - ниже удовлетворительного (27,5%). Что же касается своей поликлиники, то удовлетворительным считали медицинское обслуживание только 35,7% пациентов, остальные - ниже удовлетворительного. Отношение к больным в поликлинике было охарактеризовано как вежливое и заботливое в 9,1% случаев; как безразличное - в 81,6%, как отрицательное - в 9,1% случаев (см. диаграмму 2). Предложения по улучшению качества медицинской помощи свелись к желательности повышения заработной платы медицинскому персоналу (примерно треть опрошенных), повышению материально- технической базы поликлиники (22,4%). За открытие психотерапевтических кабинетов во всех поликлиниках высказалась треть опрошенных пациентов (33,7%, 33 чел.), за необходимость уделять больше внимания пациентам - 10,2% (10 чел.).

При выяснении мнения врачей-терапевтов, невропатологов, психиатров и психотерапевтов о целесообразности иметь в ЛГГУ

13

самостоятельный прием врачом- психотерапевтом, все они высказались положительно. При этом все они считали, что в обязанность психотерапевта должно быть включено консультирование больных по направлениям других специалистов.

Диаграмма 2

Целесообразная нагрузка врача- психотерапевта по мнению врачей поликлиники (анкетныеисследования).

К числу заболеваний, при которых целесообразна консультация психотерапевта, были названы: нервные болезни - 90,0%; .психические болезни - 54,3%; онкологические - 81,4%; гинекологические - 44,9%; эндокринологические - 45,7%.

К компетенции психотерапевта по мнению врачей-специалистов должны быть отнесены обследование и лечение психических (45,7%) и первичных (55,7%) больных. Все врачи высказались о целесообразности возложить на врача - психотерапевта вопросы профилактики психических заболеваний, в частности, в результате стрессовых ситуаций (64,2%).

За психотерапевтической помощью большая часть пациентов обращается в обшеврачебную сеть - к врачу-терапевту и в дальнейшем наблюдается у терапевта (30 - 42%), у невропатолога (49 - 53%)., Все врачи были единодушны - в их учреждении есть возможность открыть психотерапевтический кабинет. Для работы в психотерапевтическом кабинете требуется специальная подготовка врача по психотерапии, или усовершенствование по данной специальности. Интересно, что на роль психотерапевта при переподготовке все врачи в первую очередь называли врача- невропатолога. Мнение врачей по оптимальной нагрузке на врача -психотерапевта было достаточно разнообразным: за прием двух - трех больных в час высказалось 45,7% опрошенных, одного - двух - 18,6%, ровно двоих, как предписано нормативом,- 27,1%; одного больного в час - 8,6%. (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Виды деятельности психотерапевта при введении его в штат поликлиники (по мнению руководителей и организаторов здравоохранения)

Прием всех первичных больных (100%)

Консультирование психоневрологических больных (100%)

Консультирование по направлениям специалистов поликлиники (100%)

Профилактика психических заболеваний (100%)

Лечение психически больных (90.6%)

Наблюдение за онкологическими больными (72.1%)

Лечение неврологических больных (69.8%)

Наблюдение за эндокринологическими больными (62.8%)

Прочие: женщины в климаксе (37.2%), профилактика стресса

(37.2%), лечение эндокринологических (34.9%), онкобольных (9.3%)

90% руководителей поликлиник и психо- неврологических диспансеров (и их заместителей) считали возможным открыть в своем учреждении психотерапевтический кабинет, при этом все отметили необходимость специальной подготовки врачей- психотерапевтов. Большинство считало, что врачей- психотерапевтов лучше готовить из числа врачей- психиатров (100%) или невропатологов (90,9%).

Большинство руководителей считало оптимальной нагрузкой на врача- психотерапевта 1- 2 человека в час (63,6%). Высказывались пожелания об обязательности введения курса психотерапии в

медицинских вузах (27,3%) доя повышения уровня подготовки в этой области всех выпускаемых врачей.

В результате выполненного анкетного исследования было установлено, что практически все первичные бачъные, пришедшие в поликлинику, нуждаются в том, чтобы их посчопрел фач- психотерапевт. Однако на практике не может один психотерапевт заменить собой всех врачей-специалистов в поликлиники. Вместе с тем, правильность мнения о том, что такой трием психотерапевтом желателен, видимо, сомнению подвергнуть труда о.Также трудно спорить о том, что весьма желательна для нашего многострадачъпого населения и помощь психолога, и специалистов по медицинской психологии. Вторым на наш взгляд важным для организации психотерапевтической помощи является вывод о том, что ерач - психотерапевт должен еще и tpоконсулъпировать весьма значительную часть больных, находящихся на лечении у врачей -специалистов.

Со всей очевидностью встает вопрос о необходимости для современной Армении какого-то иного подхода вместо простого введения в штат поликлиники врачей- психотерапевтов и медицинских психологов. За рубежом в числе многих современных психотерапевтических методик внимательно изучают и методы этнопсихотерапии, подразумевая при этом, что эффективность психотерапии зависит не только от форм психических расстройств, но и от той этнической культуры, в рамках которой проводят лечение (Сухарев A.B., 1996).

Видимо, основной упор в реорганизации психотерапевтической амбулаторно- поликлинической помощи в Армении должен быть сделан не на введении дополнительных к штату врачей- психотерапевтов и медицинских психологов (что само по себе конечно в ряде случаев видимо тоже необходимо и отнюдь не исключается), а в повышении у всех врачей - специалистов поликлиники уровня знаний, навыков и умений по психотерапии, как необходимом условии успешности их профессиональной деятельности. Регламентируемый минимум знаний по психотерапии должен быть гризнан обязательный квалификационным пребованием, предъявляемым к каждому ерачу - профессионалу, специалисту в любой узкой области медицины. Такой жесткий минимум знаний и умений в области психотерапии должен определяться способностью грофессионала - ерача по крайней мере оказать первичную медицинскую психотерапевтическую помощь.

При этом под первичной психотерапевтической помощью следует понимать приемы и методы психотерапевтического воздействия профилактического, диагностического, лечебного и /или реабилитационного характера, неотложно и/или объективно необходимые бальному независимо от имеющегося у него страдания в момент первого контакта с врачом в связи с обращением за медицинской помощью.

Большое внимание придается в России развитию психиатрической и психотерапевтической помощи населению. В 90 - е гх. принят Закон РФ "По психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее 16

оказании" (1992, Федеральная целевая программа "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи" (1995 - 1997); постановление Правительства РФ от 20.04.1995 г. №383; приказ Минздравмедпрома РФ №294 от 30.10. 1995 г.; приказ МЗ РФ №391 от 26.11.96 г.,и др. В соответствии с этими нормативными документами в России должна быть создана всесторонняя и многообещающая система оказания психотерапевтической помощи населению, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, с обеспечением подготовки специалистов - медицинских психологов, психотерапевтов, специалистов в области социальной работы для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

Для условий Армении такая всеобъемлющая организационная система оказания населению психотерапевтической помощи в сложившихся социально-экономических условиях и при наличии реформирования здравоохранения вряд ли возможна: очевидна ее дороговизна, возможно, ее неоправданная громоздкость, а также пока недостаточная проверка работоспособности такой всеобемлющей системы организации психиатрической, психотерапевтической, социально-юридической помощи населению в реальных условиях ее функционирования.

Для условий Армении видимо следует разработать более скромные, реально применимые в сложной экономической обстановке республики и ее здравоохранения, относительно простые и эффективные организационные модели психотерапевтической помощи, в частности, очевидно необходимой первичной психотерапевтической помощи населению.

Основные положения концепции (см. диаграмму 4) организации первичной психотерапевтической помощи в Армении сводятся к следующему:

-первичная психотерапевтическая помощь существовала всегда, существует и в настоящее время, будет существовать и развиваться в дальнейшем, хотя и не каждый врач осознает осуществление им этой психотерапевтической помощи;

-качество предоставляемой в настоящее время первичной психотерапевтической помощи к сожалению колеблется в самых широких пределах от нуля (например, для сельского жителя в таком случае эту помощь оказывают стены городской поликлиники) до высококвалифицированной психиатрической помощи; -необходимо определить обязательные нормативы первичной психотерапевтической помощи в зависимости': от индивидуальности больного, имеющегося у него страдания, условий первого контакта с больным, обстоятельств обращения за помощью и имеющихся реальных возможностей ее осуществления;

-необходимо установить преемственность между первичной психотерапевтической помощью и дальнейшей медицинской помощью конкретному больному; '

С1

*С

сз

6" я х

я

о

*

о

о с о

г

а о X о

О

15 «

о о

X X я о ' а с

а г С

о. и С 3 о С

а с я о. Р 5

■я О

с г

Ю ■з 5 х о с

X

о о

* с

о

с

а I 55

а ~ £ 9

«Iе 511

яй^-'зЗвЬЗв

а-НШ

Н 5 5 Ь'

а

-необходимо обеспечить контроль йа правильностью и своевременностью оказания первичной психотерапевтической помощи;

-необходимо учитывать реальные экономические условия при регламентации объемов и качества первичной психотерапевтической помощи и организационно- кадрового ее обеспечения на современном этапе развития здравоохранения республики;

-возможна реализация конкретной первичнои

психотерапевтической помощи населению путем нескольких организационно- функциональных моделей, разрабатываемых для конкретных социально - экономических условий и групп населения, а также систем финансирования здравоохранения и /или его частей;

-необходимо разрабатывать и эксплуатировать организационно -технологические модели первичной психотерапевтической помощи как на текущий момент, так и на перспективу, как программу - минимум, так и программу- максимум.

Представляется, что при построении организационно-технологических моделей первичной психотерапевтической помощи надс учитывать следующие моменты: а)все врачи и средние медицинские работники должны владеть приемами первичной психотерапевтической помощи; б)более сложных больных после оказания первичной психотерапевтической помощи собственными силами необходимо направлять на консультацию к специалисту психотерапевту или психиатру; в)в отдельных случаях психоневрологические больные могут непосредственно обращаться к специалисту психотерапевту или психиатру; г)психотерапевт работает в контакте с врачом- психиатром; д)система консультирования предусматривает цели медико- социальной профилактики по пропаганде индивидуального стиля жизни (работа, семья, планирование досуга, здоровый образ жизни, режим питания, исключение вредных привычек, режим двигательной активности и др), а также пропаганде санаторных и физиотерапевтических методов оздоровления.

Типовая организационно - функциональная модель минимального объема первичной психотерапевтической помощи в принципе должна быть осуществима каждым врачом - специалистом с высшим медицинским образованием (см. диаграмму 5).

Специалист - психотерапевт или психиатр при оказании первичной психотерапевтической помощи может существенно увеличить ее объем и качество в соответствии со своими профессиональными знаниями, опытом работы, владением специфическими методами психотерапии (рациональная психотерапия, фармакотерапия, внушение в состоянии бодрствования, суггестивная терапия, коллективная терапия и др. Модели оптимальных объемов психотерапевтической помощи, оказывемой в плановом порядке, то они могут колебаться весьма в широких пределах, определяясь экономическими возможностями здравоохранения и общественных фондов. В частности, представляется целесообразным с точки зрения экономического обоснование создание специализированных Центров здорового образа и стиля жизни, Центров психического здоровья и др. преимущественно хозрасчетных учреждений. Такие учреждения смогут осуществлять весьма широкий спектр мероприятий и услуг, направленных на охрану психического здоровья населенич. _________ ..._____ »» ---------------

Диаграмма 5

Минимальный объем первичной психотерапевтической помощи

Обеспечение доверительной атмосферы приема

Спокойное, доброжелательное отношение к пациенту

Оценка остроты и тяжести нервно- психического состояния

Беседа, выявление ггеихотравмирующих факторов

Рекомендации по устранению психотравмирующего факора

Внушение в состоянии бодрствования возможности излечения

Назначение общеукрепляющего лечения, витаминов и/или физиотерапии

Назначение плацебо

Направление на консультации к специалистам (по социальной рабо-те, юристу, психологу.

психиатру)_

Составление пдана последующего лечения и наблюдения

ВЫВОДЫ

¡.Социальная эпидемиология неврозов и пограничных психических расстройств в Армении как и в других странах изменяется в сторону увеличения удельного веса невротических заболеваний в общей заболеваемости, за счет скрытых, начальных и нерегистрируемых по обращаемости форм пограничных психических расстройств, в том числе сопутствующих ряду соматических заболеваний.

2. В поликлинических условиях обслуживанию подлежат больные с пограничными психическими расстройствами - неврозами в начальной стадии, связанными с общей астенизацией организма, с обсессивно-фобическими невротическими состояниями, с неврозами, сопровождающимися расстройствами половой сферы, сексуальные дисгармонии, неврозы после стихийных бедствий, длительных или чрезвычайных нагрузках на организм, вызванные психологическими травмами и социальными факторами, а также многими соматическими заболеваниями, что вынуждает обеспечивать психотерапевтическим обслуживанием практически каждого обращающегося за медпомощью. Выполненное анкетное исследование подтвердило очевидную невозможность обеспечить всех нуждающихся в психотерапевтической помощи путем введения новых штатных должностей врачей-психотерапевтов и медицинских психологов.

3. Основами первичной психотерапевтической помощи должен владеть каждый врач, независимо от специальности и должности, им занимаемой. В перспективе необходима ориентация на постепенное расширение объемов психотерапевтической помощи непосредственно пс месту жительства, с выделением штатных должностей врачей-психотерапевтов, к ведению которых следует отнести профилактику, лечение и реабилитацию пограничных психических расстройств, неврозов, отбор и направление нуждающихся больных в специализированные психоневрологические учреждения.

4.Психотерапевтический этап реабилитации больных неврозами целесообразно осуществлять в амбулаторно- поликлинических учреждениях предпочтительно по месту жительства, в первую очередь - в процессе приема соматических больных участковыми врачами -терапевтами и педиатрами, врачами общей практики, семейными врачами, частно- практикующими врачами.

5. На основе анализа арсенала известных способов и средств психотерапевтического лечения применительно к пограничным состояниям определен оптимальный объем и характер медико-социальной и лечебно- профилактической помощи больным неврозами е условиях поликлиники при первичном обращении за медицинской помощью. Целесообразно выделять в организационную технологию рациональный комлекс психотерапевтических услуг для целенаправленного воздействия на компенсаторные процессы по профилактике и лечению больных с пограничными психическими расстройствами и с неврозами. Такая технология строится исходя из реальных возможностей ЛПУ, пригодна для ранних, не запущенных форм многих пограничных психических расстройств и рассчитана на минимизацию трудозатрат при их высокой эффективности.

6.Типовая организационно - функциональная модель минимального объема первичной психотерапевтической помощи должна осуществляться врачом любой специальности (участковый терапевтй педиатрТврач общей практики, семейный врач~и гл.) й при" необходимости лицами, оказывающими первичную медико- санитарную

21

помощь (средний медперсонал, работники служб чрезвычайных ситуаций, социальные работники,« др.).

Основными элементами типовой организационно функциональной модели минимального объема первичной психотерапевтической помощи являются: обеспечение доверительной атмосферы и спокойного доброжелательного отношения к пациенту; оценка остроты и тяжести нервно- психического состояния; выявление психотравмирующих факторов и рекомендации по их устранению; внушение в состоянии бодрствования возможности излечения; назначение общеукрепляющего лечения, витаминов, и/или физиотерапии; назначение плацебо; направление на консультации к специалистам (по социальной работе, юристу, психологу, психиатру); составление плана последующего лечения и наблюдения.

7. Типовые организационно- функциональные модели оказания первичной психотерапевтической помощи нужны при чрезвычайных ситуациях. Модели могут учитывать психологические методы воздействия на массовое сознание пострадавших, их родственников, спасателей, и в большей мере использовать коллективные методы психотерапии, прежде всего направленные на ликвидацию паники, на нейтрализацию психотравмирующих факторов в связи со спецификой чрезвычайной ситуации, рациональную организацию эвакуации из очага или зоны бедствия, срочную информацию обэтапности оказываемой помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1.Целесообразно официально рекомендовать для использования медицинским учреждениям всех форм собственности,

частнопрактикующим и семейным врачам, перечень оптимальных и целесообразных с точки зрения психотерапии услуг, в частности при оказании первичной помощи больным с психосоматическими заболеваниями, с признаками пограничных психических расстройств или невроза.

2 .Предлагается памятка по оказанию первичной психотерапевтической помощи для распространения в практике работы лечебно -профилактических учреждений и врачей общей практики.

3.В сети медицинских учреждений общеврачебной практики по месту непосредственного проживания населения предусматривать доплаты врачам- специалистам за психотерапевтическую помощь по фактически выполненному объему работы. Разрабатывать в ЛПУ, оказывающих первичную медицинскую помощь, перспективный поэтапный план расширения психотерапевтического обслуживания с ориентацией на обеспечение финансированием по фактически выполненному объему работ.

4.В отдаленных сельских районах ориентировать амбулаторно -поликлиническую помощь на введение элементов психотерапевтической помощи и превентивной психопрофилактики.

5.В работе лечебно- рофилактических учреждений больше внимание уделять организации пропаганды здорового и интенсивного отдыха, организовать для больных медик о- социальные и 22

психологические консультации по вопросам здорового образа жизни, рационального и диетического - питания, .-• соблюдения-- .режима . . двигательной активности, контроля веса, артериального давления, сахара крови и иных объективных возрастных показателей здоровья в целях своевременности самостоятельной коррекции психо- эмоционального статуса или обращения за медицинской помощью.

б.Необходимо создание при центрах специализированной психоневрологической медицинской помощи (клиники Ереванского медицинского университета, и др.) курсов повышения квалификации по психотерапии для врачей общей практики и соматических специалистов, ведущих поликлинический прием и оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Для желающих специалистов со средним медицинским образованием и педагогических работников следует организовать курсы повышения квалификации по психопрофилактической работе среди населения, где преподавать основы здорового образа жизни, рациональные принципы психогигиены, разумного отдыха и основ народной медицины, направленных на сохранение психического здоровья, для преодоления вредных привычек, алкоголизма, наркоманий.

7.3накомить широкий круг организаторов здравоохранения с системой первичного психотерапевтического обслуживания больных в лечебно- профилактических учреждениях и использовать информацию об этом опыте в программах преподавания социальной медицины, медицинского страхования, организации здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Некоторые аспекты психотерапевтической помощи в деятельности семейного врача. В кн.: Дальнейшее развитие первичной медико- социальной помощи в России. М., Минздравмедпром РФ, НПО "МЕДСОЦЭКОНОМИНФОРМ", 1995, с.281- 283.

2.Некоторые проблемы оказания психотерапевтической помощи населению. В кн.: Проблемы городского здравоохранения. , Санкт-Петербург, 1995, с. 113 - 115.

¿.Организационно - экономические аспекты психо-терапевтической помощи населению в условиях реформы здравоохранения. В кн.: О реализации закона 'О медицинском страховании граждан в РФ" на территории Тюменской области. Тюмень, 1996, с. 17 - 19 (совместно с ОД.Зверьковой и Е.В.Невраевой).

4.Некоторые аспекты врачебной тактики при адаптации человека к психотравмирующим воздействиям. В сб.: Материалы научной отчетной сессии ЕрГМУ им. М.Гераци. Ереван, 1997, с. 124 (совместно с А.МАрупонян).

5.0 работе семейного врача в аспекте оказания психотерапевтической помощи. В сб.: Материалы научной отчетной сессии ЕрГМУ им. М-Гсраци. Ереван, »997. - - •