Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Девиантное поведение у детей и подростков с патохарактерологическими и психопатоподобными расстройствами

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

На правах рукописи

1 з МАЙ 1336

ДМИТРИЕВА Татьяна Николаевна

УДК 616.89-008.447

ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИМИ И ПСИХОПАТОПОДОБНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

(клинико-динамическое и клинико-катамнестическое исследование)

14.00.18 — психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1996

Работа выполнена в Государственном научном центре психиатрии и наркологии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Гурьева, доктор медицинских наук, профессор Л. М. Барденштейн, доктор медицинских наук, профессор Ю. С. Шевченко.

Ведущее учреждение — Центр психического здоровья РАМН.

Защита состоится «

1996 года на

заседании специализированного совета (Д. 05t.36.01) по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра. Адрес: 119034, Москва, Кропоткинский пер., дом. 23.

Автореферат разослан «__

1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат меднцннских наук

Н. Б. Морозова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с возрастающей частотой отклоняющегося поведения у детей и подростков как в нашей стране, так и за рубежом, в течение последних десятилетий проведено значительное количество исследований, посвященных этой актуальной проблеме. Значительный удельный вес у детей и подростков с различными девиациями поведения имеют, по данным многих авторов, пограничные психические расстройства. Наиболее распространенными формами психической патологии у' этого контингента являются психопатоподобные расстройства резидуально-органического генеза и психогенно обусловленные нарушения - патохарактерологические реакции (ПХР) и патохарактерологические формирования личности (ПХФЛ).

Клиническую и социальную динамику отклоняющегося поведения невозможно исследовать в отрыве от изучения предпосылок развития нарушений поведения. Необходим анализ этиологии, патогенеза, роли личностных особенностей, влияния микросоциально-средовых факторов на формирование поведенческих девиаций. По мнению В.В.Ковалева, в настоящее время происходит возрастание роли социопсихогенеза в этиологии психических расстройств, в том числе, патологии личности. Определяющая роль социально-средовых воздействий в генезе де-виантного поведения (ДП) подчеркивается многими как отечественными, так и зарубежными авторами. Вместе с тем влияние конкретных психогенно-средовых воздействий на формирование тех или иных девиаций расценивается неоднозначно. Нет, например, единого мнения о корреляции между типами семейного воспитания и определенной типологией патохарактерологических расстройств.

Многими исследователями отмечается частое сочетание неблагоприятных микросоциально-средовых воздействий и биологических факторов - особенностей "почвы" в генезе ДП и поддерживается точка зрения о его полиэтиологичности с признанием несомненной ведущей причинной роли психогенных воздействий (M.Trainer, 1949; E.Wissfeld, 1957: G.Gollnnitz. 1973: J.R.Morrison, 1980: О.А.Трифонов. 1983; К.Леонгард, 1984 и др.). Вместе с тем ряд авторов высказывают мнение о доминирующей роли биологических факторов в генезе ДП в большинстве случаев (Г. М.Экелова-Багалей, 1979; S.Su-tarski. 1982; S.Chess с соавт., 1959; S.A.Mednick and B.Hutc-hings, 1978; М.И.Лапидес, 1979 и др.). Среди биологических факторов практически не изученным является вопрос о влиянии эндокринной морфоконституции на формирование патологии поведения. Противоречивы данные о роли фактора полового созревания: ряд авторов ведущую роль в развитии патологических девиаций поведения у подростков отводят акселерации полового созревания (М.С.Вроно и И.Е.Полякова, 1988; Г.С.Нефедова, 1989; В.Е.Житловский с соавт., 1982; W.A.Solms с соавт., 1985, 1989), в то время, как другие исследователи (R.C.Austen,1970; D.Langen,1975; А.Г.Большаков, 1981; А.А.Портнов с соавт., 1987 и др.) рассматривают ретардацию как неблагоприятный фактор, способствующий учащению патологических форм ДП, включая ПХР и ПХФЛ.

Результаты единичных исследований клинической динамики патологических девиаций поведения, проведенных на выборочных контин-гентах подростков клинико-катамнестическим методом, довольно противоречивы. Ряд авторов достаточно оптимистично оценивают прогноз при ПХР и других вариантах ДП у подростков (М.И.Рыбалко, 1987; В.Я.Семке с соавт..1982: М.М.Кабанов и Ю.В.Попов.1986). Иные ре-

зультаты при катамнестическом исследовании подростков с ПХФЛ получили В.Ф.Натвееев и Л.М.Барденштейн <1982). наблюдавшие 8 большинстве случаев неблагоприятную динамику с формированием краевой психопатии. Аналогичное мнение о неблагоприятной прогностической значимости нарушений социального поведения высказывают зарубежные исследователи (H.Remschmidt, 1986; D.I.West,1982; G.Esser,1992; D.O.Lewis et al. 1994).По мнению же Л.А.Батеевой (1985,1986), наиболее типичным вариантом динамики ДП в юношеском возрасте является состояние неустойчивой компенсации (субкомпенсации). Практически отсутствуют работы по изучению клинической и социальной динамики патологических девиаций поведения у детей и подростков с применением проспективного клинико-диинамического метода и дифференцированным анализом влияния различных факторов на динамику патологических форм ДП различной нозологической природы.

Вышеизложенные противоречия в понимании проблемы формирования патологии поведения в детско-подростковом возрасте, практическая "неизученность ряда биологических, психологических, клини-ко-динамических аспектов обусловили целесообразность проведения многофакторного статистического исследования ДП у детей и подростков с различными нозологическими формами поведенческих девиаций. Уточнение данных о динамике и клинико-социальном прогнозе при ДП различной нозологической природы имеет существенное практическое значение, позволяя спланировать наиболее эффективные мероприятия лечебного, адаптационного и профилактического характера при каждой форме патологии.

С учетом вышеизложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение закономерностей клинической и социальной динамики основных вариантов ДП у детей и подростков для разработки рекомендаций профилактического, терапевтического и социально-адаптационного характера. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить закономерности клинического синдромообразования •на последовательных этапах онтогенеза у детей и подростков с па-тохарактерологическими и психопатоподобными расстройствами.

2. Изучить динамику социальной дезадаптации при основных вариантах ДП в детском и подростковом возрасте.

3. Провести сравнительный анализ клинико-социальной динамики ДП при различных нозологических и синдромальных вариантах с дифференцированной оценкой влияния биологических, психогенно-средо-вых, психологических факторов.

4. Провести многомерный статистический анализ влияния различных факторов на клиническую и социальную динамику ДП с выделением комплексов факторов, соответствующих определенным вариантам динамики;

5. Разработать рекомендации профилактического, терапевтического и социально-адаптационного характера с учётом установленных прогностически значимых факторов и их сочетаний.

Научная новизна работы. Впервые проведен анализ клинической и социальной динамики основных патологических вариантов ДП с применением проспективного клинико-динамического метода (метода когорт). Изучены динамика клинических проявлений и социальной дезадаптации в структурно-нозологическом, структурно-синдромальном и сравнительно-возрастном аспектах. Исследовано влияние ряда биологических, психологических, психогенно-средовых факторов на дина-

мику патологических девиаций поведения у детей и подростков. Впервые изучена роль эндокринной морфоконституции в формировании и динамике патологии поведения и установлено существенное влияние отклонений морфоконституции на динамику поведенческих девиаций при определенных нозологических формах. Установлены факторы, оказывающие декомпенсирующее влияние на динамику девиаций поведения различной нозологической природы и в разных возрастных диапазонах. Применение с целью комплексной оценки влияния различных факторов на динамику ДП многомерного статистического анализа позволило впервые выделить комплексы факторов, соответствующие трем вариантам динамики ДП, и установить новые критерии прогноза при патологических девиациях поведения.

Практическая значимость работы заключается в использовании полученных данных о влиянии различных факторов на клинико-соци-альную динамику ДП для разработки мероприятий лечебного, профилактического и социально-адаптационного характера. Знание прогностического значения определенных факторов и их сочетаний, полученное в результате применения многомерного статистического анализа и других клинико-статистических методов, позволило разработать дифференцированные подходы в лечебной, адаптационной и профилактической работе с этим контингентом детей и подростков. Разработанные рекомендации позволяют улучшить выявление, раннюю диагностику патологических девиаций поведения в детском и подростковом возрасте, прогнозировать их динамику и осуществлять дифференцированную психофармакотерапевтическую. лечебно-педагогическую, психотерапевтическую коррекцию этих нарушений. Практическое внедрение результатов исследования показало эффективность разработанных рекомендаций, использование которых в работе лечеб-

но-профилактических и педагогических учреждений оказывает существенную помощь в предотвращении школьной дезадаптации и правонарушений среди детей и подростков.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования используются в практической деятельности городской клинической психоневрологической больницы N 1 г. Нижнего Новгорода, городской психоневрологической больницы N 2 г. Нижнего Новгорода, Московской областной психиатрической больницы N 5 (г. Хотьково), в работе Экспериментального комплекса социальной помощи детям и подросткам Московского департамента образования, экспериментальной площадки общеобразовательной школы N 4 г. Нижнего Новгорода, при преподавании детской психиатрии на кафедре детской психологии Нижегородского педагогического университета.

Публикации и апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуздались на Республиканском совещании по наркологии (Калининград, 1988), на проблемной комиссии "Психическая патология детского и подросткового возраста, олигофрения" Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (1994), на заседании детской секции Нижегородского областного общества психиатров (Н.Новгород. 1995) .на Всероссийской конференции по проблеме школьной дезадаптации (Москва, 1995). 12 съезде психиатров России (Москва. 1995). Диссертация прошла апробацию на заседании Ученого Совета Государственного Научного Центра психиатрии и наркологии (13.12.95 г.) и на совместном заседании Проблемных советов по общей и судебной психиатрии Государственного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского ( 21.01.96 г.).

Основное содержание диссертации изложено в 14 опубликованных

работах, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 276 страницах машинописи, включает 26 таблиц. 2 рисунка, 4 истории болезни, иллюстрирующих ее основные положения, и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Список использованных литературных источников содержит 268 работ отечественных и 133 работы иностранных авторов. В приложении представлены истории болезней и карта исследования психического и неврологического состояния детей и подростков с патологическими формами ДП.

Во введении показана актуальность проблемы, сформулированы цель и основные задачи исследования, подчеркнута новизна работы, определены основные положения, представленные для защиты.

В I главе проведен анализ современного состояния изучаемой проблемы в отечественной и зарубежной литературе. Обоснована необходимость проведения проспективного клинико-динамического исследования с цельи изучения влияния различных факторов на динамику патологических форм ДП в детском и подростковом возрасте для разработки дифференцированных мероприятий профилактического, лечебного и адаптационного характера в отношении этого контингента детей и подростков.

Во 2 главе содержатся сведения об объекте исследования, принципах отбора и группировки клинических наблюдений, методах исследования, основных характеристиках обследованного контингента.

В 3 главе представлено клиническое описание динамики ДП при различных нозологических вариантах ДП и проведен анализ влияния различных факторов на его динамику.

В 4 главе проведен сравнительный анализ динамики ДП при раз-

личных нозологических формах психической патологии с применением частотно-дискриминантного и регрессионного анализа. Выделены наиболее значимые факторы на разных возрастных этапах для каждой нозологической группы.

В 5 главе представлены результаты многомерного статистического анализа влияния различных факторов на динамику ДП. Выделены комплексы факторов, связанные с определенными типами динамики, установлена их прогностическая значимость.

В 6 главе описаны лечебно-коррекционные подходы при различных вариантах ДП с учетом психологической структуры личности.

Заключение и выводы отражают обобщенные результаты проведенного исследования.

Материал и методы исследования. Критерием отбора исследуемого контингента было наличие патологических нарушений поведения, приводящих к более или менее выраженной социальной дезадаптации детей и подростков. Проведено максимально полное выявление детей и подростков мужского пола с аномалиями поведения в возрасте от 7 до 18 лет, обучавшихся в одной из общеобразовательных школ г.Нижнего Новгорода, одном из ПТУ и среди контингента состоящих на учете в ИДИ одного из административных районов города. Выявленные при данном исследовании наиболее распространенные группы поведенческой патологии были дополнены клиническими наблюдениями, полученными при обследовании других школ, ИДН и контингента детей и подростков, состоящих на учете в ПНД. Общее количество обследованных составило 150 человек.

Обследование проводилось с применением клинико-психопатоло-гического, проспективного клинико-динамического, клинико-катам-

нестического. экспериментально-психологического, клинико-статис-тических методов. Определялась степень полового созревания по методу Н. А.Матвеевой. Проводилась эндокринологическая антропометрия, на основе которой устанавливался тип эндокринной морфоконс-титуции. В исследовании структуры личности детей и подростков использовались элементы психоанализа, трансактного анализа, эго-психологии. Во всех случаях проводился анализ микросоциаль-но-средовых условий и определялся тип семейного воспитания. В ряде случаев цля уточнения диагноза проводились электрофизиологические исследования.

Для сравнения с группой патологии обследована контрольная группа - 400 подростков мужского пола 13-16 лет, у которых также определялась степень полового созревания и тип эндокринной морфо-конституции.

Полученные данные обрабатывались с помощью методов математической статистики (определение критерия достоверности различий

г.

Стьюдента: критерий метод главных компонент; частотно-дис-криминантный, регрессионный анализ). С помощью многомерного статистического анализа (метода главных компонент) исследовалась роль следующих факторов в динамике ДП: 1) нозологического вида ДП: 2) синдромального варианта 3) эндокринной морфоконституции; 4) характера полового созревания; 5) дополнительных экзогенных воздействий, в частности, алкоголизации и наркотизации; 6) особенностей личностной структуры: 7) состава семьи; 8)лечебно-кор-рекционной работы.

С целью изучения влияния различных факторов на динамику ДП при различных нозологических формах был применен также частот-но-дискриминантный анализ, который позволил изучить степень влия-

ния дополнительных экзогенно-органических вредностей, соматической патологии, а также характера проводимой терапии на клиническую и социальную динамику в различные возрастные периоды: от момента рождения до 1 года. 2-4 года. 5-6 лет, 7-9 лет, 10-11 лет. 12-14 лет, 15-17 лет, 18 лет и старше. С помощью частотно-дискри-минантного анализа установлен удельный вес различных факторов, выявлены факторы, имеющие наибольшую значимость при каждой нозологической форме и в определенных возрастных диапазонах.

Проводилась качественная оценка клинической динамики в структурно-нозологическом, структурно-синдромальном и возрастном аспектах. Кроме того, клиническая динамика оценивалась в количественном аспекте: сопоставлялась степень выраженности симптоматики на момент начала наблюдения, на промежуточных этапах и в конце динамического наблюдения (в юношеском возрасте или в конце второй фазы пубертатного периода).

Для оценки социальной динамики применялись формализованные показатели адаптации обследуемых в микросоциуме и за его пределами на разных этапах развития. Оценивались: а) семейная адаптация; б) учебная адаптация (адаптация к условиям обучения, к требованиям учебного заведения, к формам обучения, к школьному коллективу); в) адаптация в сфере общения (в референтной группе), г) трудовая адаптация (адаптация к различным формам трудовой деятельности на этапе после окончания обучения); д) правовая адаптация (выполнение принятых в обществе правовых норм поведения). В рамках этого определялись варианты ДП (антидисциплинарное, антиобщественное, делинквентное). степень его генерализации.

Оценивалась взаимосвязь между клинической и социальной дина-

микой. Обобщенная оценка показателей клинико-социальной динамики позволила разделить наблюдения на три группы: случаи с устойчиво положительной (благоприятной) динамикой - 54 наблюдения, случаи с относительно благоприятной динамикой (с неполной компенсацией) -47 наблюдений, случаи с отрицательной ( неблагоприятной) динамикой - 49 наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных преобладали' подростки 12-17 лет (133 чел.). Количество детей младшего школьного и препубертатного возраста составило 17 чел.. Большинство обследованных - учащиеся общеобразовательных школ. 74 подростка (49%) состояли на учете в ИДН в связи с различными нарушениями поведения. 66 человек (44%) состояли на учете в ПНД, 7 человек (4,7%) наблюдались невропатологами и 2 человека (1,3%) - наркологами. Таким образом, значительная часть детей и подростков (50%). нуждавшихся в лечеб-но-коррекционных мероприятиях, не попадали в поле зрения психиатра или невропатолога и до проведения настоящего исследования не получали адекватной помощи.

По нозологической принадлежности ДП выделены следующие группы наблюдений:

1. Психогенно обусловленные патохарактерологические нарушения:

1).патохарактерологические реакции (ПХР) - 56 наблюдений (37,7 %):

2) Патохарактерологические формирования личности (ПХФЛ) - 45 наблюдений (30 %):

2. Психопатоподобные состояния резидуально-органического ге-неза - 49 наблюдений <32.7 25).

В 99 случаях диагноз уточнялся в процессе проспективного клинико-динамического наблюдения, длительность которого составила 4-5 лет. 33 человека обследованы клинико-катамнестическим методом (длительность катамнеза до 12 лет) и в 18 наблюдениях клинико-ка-тамнестическое наблюдение дополнялось проспективным клинико-дина-мическим. Установлена распространенность различных нозологических вариантов ДП среди контингента одной из общеобразовательных школ города. Суммарная распространенность их у детей и подростков мужского пола в данной школе составила 13,3%. Наиболее часто встречались психопатоподобные состояния резидуально-органического генеза (5,5%). несколько реже - ПХР (4.5%) и еще реже - ПХФЛ (3.3%).

Проведено максимально полное выявление психогенно обусловленных патохарактерологических нарушений (ПХР и ПХФЛ) среди контингента учащихся мужского пола одного из ПТУ (8,1!?) и среди подростков, состоящих на учете в ИДН одного из районов города (20,7%). Распространенность психогенно обусловленных патохарактерологических нарушений у детей и подростков, состоящих на учете в ИДН, оказалась существенно выше, чем у учащихся школы и ПТУ.

Наиболее распространенными синдромальными вариантами характерологических девиаций у обследованного контингента оказались повышенная аффективная возбудимость, истеро-возбудимые черты характера и психическая неустойчивость. В ряде случаев эти патоха-рактерологические нарушения развивались на фоне тех или иных акцентуаций характера (чаще всего гипертимного, шизоидного, не-

устойчивого, эпилептоидного типа). Наиболее очерченно указанные синдромальные варианты проявлялись у подростков с ПХФЛ. При ПХР и психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза выделение ведущего синдромального варианта было затруднено вследствие полиморфизма, изменчивости, нестойкости поведенческих реакций.

Установлены определенные различия в характере ДП при изучаемой патологии. При патохарактерологических нарушениях резидуально-оргаиического генеза и ПХР преобладают антидисциплинарные нарушения поведения. При ПХФЛ, наряду с антидисциплинарными, часто встречаются антиобщественные и противоправные девиации. При этом для истеро-возбудимого и аффективно-возбудимого вариантов ПХФЛ более характерны агрессивные хулиганские действия. а для неустойчивого типа - крата. Среди антиобщественных девиаций наиболее характерны употребление алкоголя и наркотически действующих средств, ухода из дома и бродяжничество, особенно при ПХФЛ неустойчивого типа.

Динамика девиантного поведения при ПХР.

Как указывалось выше, наиболее распространенным нозологическим вариантом ДП у обследованных детей и подростков оказались ПХР. причем у большинства обследованных ПХР развивались на фоне резидуально-органической церебральной недостаточности. Характерными особенностями этой группы были полиморфизм реакций, стереотипная повторяемость, их, чрезмерность нарушений поведения, преходящие нарушения социальной адаптации. Среди ПХР преобладали реакции активного протеста, несколько реже встречались реакции пассивного протеста и специфические реакции пубертатного периода {эмансипации, имитации, группирования со сверстниками). Среди де-

виаций поведения наиболее часты были антидисциплинарные. Делинк-вентные формы не были типичны для этой группы обследованных. Не выявлялось устойчивого патохарактерологического синдрома и отмечалась избирательность реагирования в зависимости от ситуации и окружения.

При анализе микросоциально-средовых факторов особенностью группы является преобладание доминирующей гиперпротекции как ведущего стиля воспитания и неустойчивость, амбивалентность воспитательных подходов в семье, а также относительно высокая частота злоупотребления алкоголем родителей.

Среди биологических факторов в этой группе следует отметить относительную частоту экзогенио-органических вредностей в анамнезе, причем к подростковому периоду проявления минимальной мозговой дисфункции сглаживались. Изучение показателей эндокринной морфоконституции не выявило существенных отличий от группы контроля. Показатели полового созревания при ПХР также существенно не отличались от контрольной группы.

Психологический анализ этой группы обследованных позволил констатировать высокий уровень тревожности, различия в проявлениях сексуального и агрессивного влечения у обследованных с преимущественно активными и пассивными формами протеста, гипертрофированное стремление к поиску объекта защиты, выраженные нарцисси-ческие потребности (прежде всего при активных формах протеста) и стремление к безопасности (особенно при пассивных формах протеста). Отмечалось периодическое нарушение контроля за мотивациями и влечениями, избирательное нарушение коммуникативной функции и недостаточность функции автономности. Психологическая защита в ситуациях фрустрации у детей и подростков с преобладанием

активных форм протеста была представлена в основном механизмами проекции, отрицания, идентификации, в отдельных случаях элементами сублимации. При пассивных формах протеста преобладали механизмы вытеснения, регрессии, идентификации и интроекции. Высшие структурные компоненты личности формировались под влиянием нечетких, размытых, часто амбивалентных родительских установок, что затрудняло усвоение морально-этических норм и способствовало идентификации подростков с асоциальной группой, интроецированию ее норм. Таким образом, личность обследованных с ПХР отличалась дисгармоничностью и требовались определенные дифференцированные психокоррекционные воздействия при различных вариантах ПХР.

Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое наблюдение этой нозологической группы позволило констатировать в большинстве наблюдений (60,7%) положительную динамику с постепенным сглаживанием клинических проявлений и развитием адаптивных форм поведения; в 23.2% случаев отмечалась относительно благоприятная динамика; в 16,1% прослеживалась отрицательная динамика с постепенным нарастанием клинических симптомов и социальной дезадаптации и тенденцией к закреплению патохарактерологических нарушений.

Динамика ПХР во многом зависела от изменения семейной ситуации и адекватности, своевременности и регулярности лечебно-кор-рекционных мероприятий.

Клиническая динамика при ПХР характеризовалась постепенным переходом от ситуационных характерологических реакций, наблюдавшихся на этапе младшего школьного возраста, к патологическим личностным реакциям на неблагоприятные микросоциально-средовые воздействия на этапе препубертатного и первой фазы пубертатного периодов. Первоначально отмечалось довольно четкое разделение обе-

ледованных на две группы: с преобладанием реакций активного протеста либо с преобладанием реакций пассивного протеста. На этапе препубертатного возраста к реакциям протеста присоединялись невротические расстройства - колебания настроения, повышенная возбудимость, утомляемость, страхи, расстройства сна, мутизм, сомато-вегетативные нарушения. В пубертатном возрасте наблюдались специфичные для этого периода реакции эмансипации, группирования со сверстниками, увлечения, т.е. отмечался полиморфизм реакций. При этом не выявлялось устойчивого патохарактерологического синдрома и отмечалась избирательность реагирования в зависимости от ситуации и окружения.

При благоприятной динамике вторая фаза пубертатного периода характеризовалась постепенным сглаживанием клинических проявлений ПХР: реакции становились более редкими, более адекватными ситуации, психологически понятными, постепенно устранялась невротическая симптоматика, появлялось критическое отношение к имевшимся ранее нарушениям поведения.

Социальная дезадаптация при благоприятной динамике отличалась преимущественно антидисциплинарным характером ДП. Начальные проявления социальной дезадаптации отмечались на этапе младшего школьного возраста в форме нарушений дисциплины в школе (непослушание, грубость, агрессивные действия в отношении сверстников). Проявления школьной дезадаптации нарастали в препубертатном возрасте и достигали максимума в первой фазе пубертатного периода, когда подростки вступали в конфликты с педагогами, со сверстниками (избирательно), снижалась успеваемость (вследствие нарушений поведения), отмечались прогулы занятий. Во второй фазе пубертатного периода проявления социальной дезадаптации сглаживались и в

постпубертатном периоде практически устранялись: подростки, как правило, хорошо адаптировались к условиям трудовой деятельности. В данной подгруппе не отмечалось серьезных антиобщественных девиаций и конфликтов подростков с правоохранительными органами.

В подгруппе с относительно благоприятной динамикой отмечалась сходная с предыдущей подгруппой динамика клинических проявлений до второй фазы пубертатного периода. На этапе старшего подросткового возраста наблюдались более выраженные клинические симптомы: более частые ПХР. с более интенсивными астено-вегета-тивными, аффективными и другими невротическими проявлениями, с более полиморфными патохарактерологическими нарушениями. Социальная дезадаптация также была более длительной и выраженной, хотя' и ограничивалась также антидисциплинарными нарушениями поведения, практически не наблюдалось антиобщественных и делинквентных поступков.

При благоприятном и относительно благоприятном течении ПХР можно отметить четкий параллелизм в степени выраженности клинической симптоматики и социальной дезадаптации с минимумом проявлений в младшем школьном возрасте, постепенным нарастанием в пре-пубертатном периоде и последующим снижением уровня дезадаптации во второй фазе пубертатного и в постпубертатном периодах.

При отрицательной динамике отмечается сходство клинических проявлений с первыми двумя подгруппами на этапе младшего школьного возраста. Начиная же с препубертатного и, особенно, второй фазы пубертатного периода, отмечаются значительные различия: более затяжные ПХР, с выраженными аффективными колебаниями дистимичес-ки-дисфорического характера, с элементами нарушенных влечений, полиморфными и пролонгированными невротическими расстройствами

в форме сноговорения и снохождения, выраженной асгенизации. ПХР становились на этих этапах более разнообразными: часто сочетались реакции активного протеста с реакциями пассивного протеста и со специфическими подростковыми реакциями, на высоте которых присоединялись расстройства влечений, в частности, агрессивно-садистические влечения, синдром уходов и бродяжничества, токсикоманичес-кое поведение.

Социальная дезадаптация также была более выраженной и характеризовалась не только антидисциплинарными, но и антиобщественными девиациями поведения. Нарушения приспособления выходили за рамки семьи и учебного заведения. Отмечалась затрудненная адаптация и к трудовой деятельности. В этих случаях в семьях, как правило, длительное время сохранялась неблагополучная обстановка (либо жестокие наказания, либо гипоопека), не проводилось регулярного лечения и в ряде случаев наблюдалась переходная стадия от ПХР к ПХФЛ с возможным формированием в дальнейшем краевой психопатии.

В этой подгруппе также можно отметить параллелизм между проявлениями клинической и социальной дезадаптации на этапах, предшествующих подростковому возрасту. Однако в пубертатном и постпубертатном периодах выявлялась большая степень социальной дезадаптации по сравнению с выраженностью клинической симптоматики, что подтверждает, по нашему мнению, ведущую роль психогенно-средовых факторов в генезе ДП в этой нозологической группе.

Проведенный частотно-дискриминантный и регрессионный анализ влияния различных экзогенных факторов и фактора терапии в сопоставлении с показателями клинической и социальной динамики показал. что наиболее уязвимым периодом при ПХР является подростковый

возраст. На этапе старшего подросткового возраста выявлена положительная регрессионная связь между суммарной характеристикой экзогенных вредностей и степенью клинико-социальной дезадаптации (г=0.37). Среди экзогенных факторов особое значение имеет алкоголизация, которая утяжеляет динамику во второй фазе пубертатного периода и способствует полиморфизму клинических проявлений с большей интенсивностью аффективных, астенических, сомато-вегета-тивных симптомов. Имеет значение также фактор соматической патологии. умеренно представленный на ранних возрастных этапах (в дошкольном и младшем школьном возрасте) и способствующий более ранним проявлениям клинической и социальной дезадаптации,более раннему переходу характерологических реакций в ПХР.

Динамика девиантного поведения при ПХФЛ.

Вторая нозологическая группа - ПХФЛ была разделена нами на две подгруппы: ПХФЛ аффективно-возбудимого и истеро-возбудимого типа и ПХФЛ неустойчивого типа. Объединение аффективно-возбудимых и истеро-возбудимых вариантов в одну подгруппу обусловлено однотипностью психогенно-средовых и биологических факторов, участвующих в их становлении и высокой частотой сочетания возбудимых и истерических черт характера.

Динамика девиантного поведения при ПХФЛ аффективно-возбудимого типа

Патохарактерологические нарушения возбудимого и истеро-возбудимого типа обычно начинали проявляться в препубертатном периоде полиморфными патохарактерологическими реакциями. В дальнейшем начинал оформляться ведущий патохарактерологический синдром, проявления которого постепенно нарастали и приводили к девиациям поведения и устойчивой дезадаптации. Наиболее характерны для этой

группы антиобщественные девиации поведения: физическая агрессия, воровство, угон автотранспортных средств, вымогательство, а также бродяжничество и наркотизация. Особенностью этой группы было частое сочетание патохарактерологических нарушений с невротическими симптомами.

При анализе микросоциально-средовых условий в этой подгруппе практически все семьи можно оценить как дисфункциональные: в подавляющем большинстве случаев один или оба родителя злоупотребляли алкоголем, а в ряде случаев имели место судимости. Ведущими воспитательными подходами были доминирующая гиперпротекция с эмоциональным отвержением и физическими наказаниями и гипоопека с периодическими жестокими наказаниями или потворствующим стилем воспитания.

Среди биологических факторов следует отметить высокую частоту экзогенно-органических вредностей, которые к пубертатному периоду. однако, переставали звучать в клинической картине. Выявлены статистически достоверные различия в сравнении с группой контроля в сроках и темпе полового созревания (большая частота ретардации) и в особенностях эндокринной морфоконституции (меньшая частота условно-пропорционального типа и большая частота инфантильного типа).

Анализ психологической структуры личности подростков этой группы показал высокий уровень тревожности, значительный удельный вес сексуального компонента в сфере бессознательного, высокий агрессивный потенциал, потребность в объекте идентификации, гипертрофию нарциссических потребностей, отношение к окружающим с позиции "Я+". "Вы-". Отмечался достаточно высокий уровень интеллектуального развития, однако интеллектуальный потенциал не реализовы-

рался в полной мере. Характерной была завышенная самооценка. Отмечалось явное ослабление функции контроля за мотивация™ и влечениями. выраженное тотальное нарушение коммуникативной функции "Я". Потребность в самоактуализации проявлялась лишь на вербальном уровне, а не в конкретной деятельности. Среди механизмов психологической защиты преобладали отрицание, проекция, идентификация с асоциальной группой. Высшие структурные компоненты личности были деформированы вследствие амбивалентности в родительском программировании, несоответствия декларируемых родителями норм их реальному поведению, а также проективно-негативного отношения подростков как к родителям, так и к педагогам.

Клинико-динамическое и клинико-катамнестическое наблюдение за данной группой подростков позволило установить в 47,6% случаев неблагоприятную динамику с тенденцией к значительному усилению клинических проявлений и стойкой социальной дезадаптации. В 38,1% наблюдений динамика была относительно благоприятной: отмечалась тенденция к сглаживанию клинических проявлений и девиаций поведения. Лишь в 14,3% случаев отмечалась благоприятная динамика под влиянием регулярной психокоррекционной работы.

Неблагоприятная динамика характеризовалась манифестацией клинических расстройств в препубертатном возрасте в форме выраженных ПХР активного протеста с повышенной аффективной возбудимостью, гневливостью, сверхценными переживаниями обиды по незначительному поводу, расстройствами влечений по типу псевдоперверз-ных. В первой фазе пубертатного периода эти реакции становились систематическими, утрачивали психологически понятный характер. Отмечался полиморфизм их проявлений: наряду с реакциями активного протеста, наблюдались реакции пассивного протеста в виде уходов

из дома и бродяжничества, реакции эмансипации, группирования со сверстниками. Присоединялась выраженная невротическая симптоматика: расстройства сна ( нарушения засыпания, сноговорение, эпизоды снохождения), аффективные колебания (субдепрессии, дистимни). астенические симптомы ( утомляемость, истощаемость, нарушения концентрации внимания, головные боли), патологические привычные действия. Во второй фазе пубертатного периода клиническая симптоматика нарастала, закреплялся патологический стереотип реагирования, формировался ведущий патохарактерологический синдром. При этом имевшийся ранее тип акцентуации характера мог существенно видоизмениться. Например, первоначально выявлявшиеся черты психической неустойчивости сменялись повышенной аффективной возбудимостью, эксплозивностью и в дальнейшем последние становились доминирующими в структуре патохарахтерологических нарушений. Присоединялись вторично развившиеся расстройства влечений (агрессивно-садистические влечения, синдром уходов и бродяжничества, зависимость от наркотически действующих веществ). Невротические расстройства также становились более стойкими и полиморфными. В постпубертатном периоде симптоматика оставалась резко выраженной (на уровне второй фазы пубертатного периода) и существенно не видоизменялась .

Социальная дезадаптация также начинала проявляться в этой подгруппе с препубертатного возраста. "Преобладали антидисципли- ' нарные нарушения поведения в школе. Первая и, особенно, вторая фазы пубертатного периода характеризовались резким нарастанием социальной дезадаптации (конфликты с педагогами, со сверстниками, а затем и с членами трудового коллектива, присоединение асоциального и делинквентного поведения, конфликты с правоохранительными

органами). На этапе постпубертатного возраста социальная дезадаптация продолжала нарастать: обследуемые не работали и не учились, злоупотребляли алкоголем, постоянно проводили время в асоциальных компаниях, имели судимости. В 5 наблюдениях (23,850 констатировано развитие краевой психопатии.

При неблагоприятной динамике выявлялась четкая связь между клинической симптоматикой и социальной дезадаптацией на всех этапах ПХФЛ. Неблагоприятный прогноз в данной подгруппе был обусловлен длительным сохранением крайне неблагоприятной семейной ситуации. отсутствием необходимых мероприятий лечебно-адаптационного характера.

В подгруппе с благоприятной динамикой ПХФЛ первые клинические проявления в форме ПХР преимущественно активного протеста наблюдались чаще всего в препубертатном возрасте или в первой фазе пубертатного периода. ПХР проявлялись конфликтностью, чрезмерной обидчивостью, возникновением по механизму проекции бурных эксплозивных проявлений со стремлением на высоте аффекта причинить зло обидчику, нанести материальный ущерб школе и т.п. Реакции активного протеста сопровождались отдельными невротическими симптомами в форме нарушений сна. тиков, энуреза, аффективных нарушений дистимического характера, астенических расстройств. До-, вольно быстро эти реакции утрачивали психологическую понятность, начинали проявляться в различных ситуациях, спонтанно, стереотипно, становились более разнообразными. Присоединялись реакции группирования со сверстниками, реакции увлечения, реакции пассивного протеста в виде уходов из дома и бродяжничества, игнорирования учебы. Закреплялись патохарактерологические черты в виде повышенной аффективной возбудимости, что приводило к серьезной

школьной дезадаптации. С наступлением второй фазы пубертатного периода проявления патохарактерологического синдрома постепенно сглаживались, устранялась невротическая симптоматика,формировалось критическое отношение к наблюдавшимся ранее отклонениям в поведении. В постпубертатном периоде клинические проявления при данном типе динамики полностью устранялись.

Проявления социальной дезадаптации в этой подгруппе были минимальны до первой фазы пубертатного периода и на этапах младшего школьного возраста ограничивались отдельными антидисциплинарными нарушениями поведения. В первой фазе пубертатного периода начинали проявляться в более резкой форме антидисциплинарные нарушения поведения и присоединялись антиобщественные девиации ( ухода из дома и бродяжничество, алкоголизация в асоциальных группах) , а в отдельных случаях - и делинквентныё поступки (участие в жестоких драках, кражи, угон автотранспортных средств). На этом возрастном этапе отмечалась выраженная школьная дезадаптация с проявлениями микросоциально-педагогической запущенности вследствие систематических прогулов, конфликтов с педагогами. Вторая фаза пубертатного периода характеризовалась значительным снижением уровня дезадаптации. В результате комплекса мероприятий лечебно-адаптационного характера наблюдалось снижение уровня тревожности, сглаживание патохарактерологических нарушений, вырабатывались адаптивные способы поведения как в семье, так и в учебных и трудовых коллективах.

В подгруппе с относительно благоприятным течением клиническая динамика на первых этапах была сходной с подгруппой с благоприятной динамикой на первых этапах ПХФЛ. Во второй же фазе пубертатного периода отмечались более интенсивные клинические проявле-

ния (на уровне первой фазы пубертатного периода), отличавшиеся полиморфизмом патохарактерологической и невротической симптоматики. В постпубертатном возрасте интенсивность клинических расстройств постепенно снижалась. Проявления социальной дезадаптации были более выраженными, чем при благоприятной динамике как в пре-пубертатном возрасте, так и в обеих фазах пубертатного периода, устраняясь затем полностью в постпубертатном возрасте, несмотря на сохраняющиеся минимальные й умеренные клинические симптомы. Уровень социальной дезадаптации в этой подгруппе в отличие от подгруппы с отрицательной динамикой не выходил за рамки антидисциплинарных и антиобщественных девиаций.

Взаимосвязь между клинической и социальной динамикой при благоприятном и относительно благоприятном течении оказалась не столь однозначной, как при отрицательной динамике. На этапе старшего подросткового возраста при благоприятной динамике и в постпубертатном периоде при относительно благоприятном течении отмечались достаточно выраженные клинические проявления при редукции социальной дезадаптации. Таким образом, социальная дезадаптация при нормализации микросоциального окружения и проведении адекватных лечебно-адаптационных мероприятий редуцируется более быстрыми темпами, чем клиническая симптоматика, которая оказывается более инертной.

Частотно-дискриминангный и регрессионный анализ влияния различных экзогенных факторов и фактора терапии в сопоставлении с показателями клинико-социальной динамики при данной нозологической форме показал, что имеется положительная регрессионная связь между суммарной характеристикой экзогенных вредностей и суммарным показателем клинико-социальной дезадаптации на возрастном этапе

12-14 лет (г=0,43). Среди дополнительных экзогенных факторов наибольшее значение имеет фактор алкоголизации и наркотизации, выраженный умеренно в первой фазе пубертатного периода при благоприятном и относительно благоприятном течении и резко выражений во второй фазе пубертатного периода и в препубертатном возрасте при отрицательном типе динамики. Экзогенные воздействия (прежде всего алкоголизация и наркотизация) способствовали усилению и закреплению приобретенных патохарактерологических нарушений в форме повышенной аффективной возбудимости, эксплозивности, а также полиморфизму сопутствующих невротических проявлений. Фактор терапии имеет крайне низкие значения при отрицательной динамике и максимальные - при благоприятной динамике, особенно во второй фазе пубертатного периода.

Динамика девиантного поведения при ПХФЛ неустойчивого типа.

При ПХФЛ неустойчивого типа патохарактерологические проявления манифестировали уже в младшем школьном возрасте. В препубертатном периоде черты психической неустойчивости становились четко очерченными и стабильными и приводили к разнообразным отклонениям в поведении. В этой подгруппе наиболее частыми девиациями поведения были уклонения от учебы, кражи, алкоголизация, уходы из дома и бродяжничество.

Анализ микросоциально-средовых условий позволил все семьи обследованных этой подгруппы оценить как дисфункциональные вследствие злоупотребления родителей алкоголем и склонности к противоправным действиям. Наиболее частым патогенным вариантом воспитания была гйпоопека, реже встречалась потворствующая гиперпротекция, достигавшая попустительского уровня.

Сравнение с контрольной группой показало значительно более

высокую частоту ретардации полового созревания и отсутствие существенных различий в распределении типов эндокринной морфоконс-титуции при данном варианте ПХФЛ.

При анализе психологических мотивов ДП выявлен довольно высокий уровень тревожности, вытесненной в бессознательное. Сексуальное влечение отличалось стертостью, рудиментарноетью проявлений. Практически отсутствовали на поведенческом уровне проявления агрессии. Наиболее выраженным компонентом бессознательного была потребность в объекте защиты, связанная со стремлением к безопасности. Комфортной психологической средой, в которой они находили защиту, поддержку, становились для них асоциальные группы сверстников. Нарциссические потребности у подростков с данным вариантом ПХФЛ были рудиментарны и на поведенческом уровне практически не проявлялись. Отмечалась незрелость когнитивной сферы, аморфность, недифферецированность самооценки, снижение контроля за мотивациями и влечениями, поверхностность и формальность коммуникаций. Потребность в самоактуализации была незрелой, преобладали регрессивные тенденции. Крайне скудным был регистр механизмов психологической защиты, которые были представлены в основном незрелыми формами - вытеснением и регрессией, а также идентификацией, причем у младших подростков преобладала мазохистическая идентификация (взаимоотношения с окружающими строились с позиции "Я-", "Вы+"), а у старших подростков - имитационная идентификация, чаще всего с асоциальной группой. Крайне несовершенной была интегрирующая функция "Я", что проявлялось в отсутствии личностного стержня, нивелировании личности. Морально-этические представления отличались аморфностью, поверхностностью вследствие прежде всего дисфункциональное™ семьи и отсутствия позитивного

родительского программирования.

Прогноз при данном варианте ПХФЛ по данным катамнеза и проспективного клинико-динамического наблюдения в большинстве случаев (10,9%) неблагоприятный - нарастание характерологической деформации и формирование краевой психопатии, стойкая асоциальная направленность личности с систематической алкоголизацией и делинк-вентными проявлениями. В 16,755 случаев динамика была относительно благоприятной. И лишь в 12.4% отмечалось благоприятное течение с изменением стереотипа поведения под влиянием резко изменившегося микросоциального окружения.

В подгруппе с неблагоприятной динамикой черты психической неустойчивости начинали проявляться раньше, чем при других вариантах динамики. Уже в дошкольном и младшем школьном возрасте дети неохотно выполняли задания, требующие волевых усилий, нуждались в постоянном внешнем контроле, поведение их подчинялось сиюминутным желаниям, они легко шли на поводу у других детей. В препубертат-ном возрасте эти черты усиливались и к пубертатному периоду становились четко очерченными и стабильными. В препубертатном и в первой фазе пубертатного периода наблюдался определенный синдро-мальный полиморфизм: черты психической неустойчивости часто сочетались с проявлениями повышенной аффективной возбудимости, однако последние практически ни в одном случае не становились доминирующими. определяющими поведение. Личностные реакции носили с самого начала характер патохарактерологических. Преобладали реакции пассивного протеста в форме уходов из дома и бродяжничества, систематического уклонения от учебы. Нередко эти реакции сочетались практически с самого начала с реакциями группирования со сверстниками, причем в группах эти подростки играли роль пассивных

членов, беспрекословно подчиняющихся лидерам. В пубертатном периоде к патохарактерологическим нарушениям присоединялась нестойкая невротическая симптоматика в форме нарушений сна (сноговорение), астенической симптоматики, непродолжительных аффективных колебаний (субдепрессии, дастимии). Во второй фазе пубертатного периода и в постпубертатном возрасте черты психической неустойчивости становились доминирующими, в то время, как проявления аффективной возбудимости сглаживались. Присоединялись расстройства влечений, чаще всего в виде синдрома уходов и бродяжничества. Невротические симптомы становились более стойкими.

Паралельно нарастанию клинических проявлений, начиная с пре-пубертатного возраста, нарастала социальная дезадаптация. В пре-пубертатном периоде преобладали антидисциплинарные нарушения поведения. Начиная с первой фазы пубертатного периода, на первый план выступали антиобщественные девиации. В дальнейшем, во второй фазе пубертатного периода и в постпубертатном возрасте девиации поведения достигали максимума и проявлялись противоправными действиями. В данной подгруппе отмечается четкий параллелизм в нарастании клинических проявлений и социальной дезадаптации.

В подгруппах с благоприятной и относительно благоприятной динамикой имелись сходные тенденции в проявлениях как клинической. так и социальной динамики. Первые клинические симптомы отмечались в младшем школьном возрасте. Более очерченные проявления выявлялись в препубертатном периоде. Дети неохотно посещали школу, отмечались негативное отношение к школе, к педагогам, избирательность в контактах. Отсутствовали устойчивые дружеские отношения со сверстниками. Домашние задания выполнялись лишь под жестким контролем со стороны родителей. Дети были

несобранны, неусидчивы, быстро охладевали к любого рода деятельности. Довольно рано, уже в препубертатном возрасте у них возникали ПХР пассивного протеста в виде ухода от ситуаций фрустрации (уходы из школы, побеги из дома). В первой фазе пубертатного периода подростки попадали под влияние асоциального окружения, в результате чего по механизму имитации появлялись черты агрессивности в поведении. Однако проявления повышенной аффективной возбудимости с агрессивностью были нестойкими и имели преимущественно индуцированный характер (в группе) или провоцирозались агрессивным отношением со стороны родителей или педагогов. В препубертатном и первой фазе пубертатного периодов выявлялась нестойкая невротическая симптоматика (нарушения сна, тики, астенические и аффективные расстройства). Эти сопутствующие невротические симптомы сглаживались во второй фазе пубертатного периода. Постпубертатный период характеризовался полным устранением (при благоприятном течении) или значительной редукцией (при относительно благоприятной динамике) клинических проявлений (как патохарактерологических, так и невротических).

Социальная дезадаптация в этих подгруппах выявлялась на препубертатном этапе в форме антидисциплинарных нарушений поведения и становилась максимальной в первой фазе пубертатного периода при благоприятной динамике и во второй фазе - при относительно благоприятном течении,когда присоединялись антиобщественные, а также делинквентные девиации. В этих двух подгруппах также выявлялся параллелизм между клинической динамикой и социальной дезадаптацией на различных возрастных этапах ПХФЛ.

Проведенный частотно-дискриминантный анализ влияния экзогенных факторов на клиническую и социальную динамику при ПХФЛ неус-

тойчивого типа позволил выявить наличие параллелизма между нарастающей алкоголизацией и отсутствием терапии, с одной стороны, и отрицательной динамикой ДП. с другой, во второй фпзе пубертатного периода. Однако регрессионный анализ (сопоставление суммарных значений экзогенных вредностей и показателей клинико-социальной динамики) не выявил статистически значимых корреляций между терапевтическими воздействиями и экзогенными вредностями, с одной стороны, и типом динамики, с другой. Можно в связи с этим предположить. что динамика данного типа ПХФЛ в меньшей степени, по сравнению с аффективно-возбудимым вариантом ПХФЛ, зависит от дополнительных экзогенных воздействий и фактора терапии и в большей мере определяется психогенно-средовыми влияниями.

В связи с особой актуальностью проблемы подросткового алкоголизма и частотой сочетания алкоголизации с психогенно обусловленными патохарактерологическими нарушениями проведен анализ особенностей алкоголизации у подростков с различными типологическими вариантами ПХФЛ с акцентом на психологические особенности личности и глубинные мотивы приобщения к употреблению наркотически действующих веществ. Исходя из проведенного анализа личности обследованных с ПХФЛ неустойчивого типа, отмечены следующие мотивы раннего приобщения к алкоголю: 1) изменение характера общения, достижение с помощью алкоголя более устойчивых и продолжительных коммуникаций; 2) способ структурирования времени, заполнения экзистенциального вакуума: 3) самоутверждение через алкоголизацию взамен истинной самоактуализации: 4) повышение самооценки и удовлетворение нарциссических потребностей, вне состояния опьянения глубоко вытесненных в бессознательное.

В группе подростков с ПХФЛ аффективно-возбудимого и исте-

ро-возбудимого типа иерархия основных мотивов алкоголизации была несколько иной: 1) поиск психологического комфорта, снятие тревоги и эмоционального напряжения, уход от ситуации фрустрации; 2) удовлетворение потребности в самоактуализации, приобретающее особое значение в результате гипертрофированных нарциссических потребностей; 3) облегчение коммуникаций, которые в этой группе носят часто поверхностный, конфликтный характер и строятся на основе проективно-агрессивного отношения к окружающим. Такой мотив, как способ структурирования времени, ритуальное поведение, имеет определенное значение и в этой группе, хотя и не является основным побудительным мотивом приобщения к алкоголю.

Динамика девиантного поведения при резидуально-органической церебральной недостаточности

Психопатоподобные расстройства. обусловленные резидуально-органической церебральной недостаточностью, являются достаточно распространенной формой нарушений поведения в детско-подрост-ковой популяции и исследована нами с целью сравнения ее клини-ко-социальной динамики, психологических механизмов поведенческих нарушений с группой психогенно обусловленных патохарактерологи-ческих девиаций. Нарушения поведения у детей этой группы выявлялись уже в дошкольном возрасте, часто сочетались с различными неврозоподобными расстройствами. Гипердинамический синдром сочетался с дефицитом внимания, что в комплексе с относительно невысоким уровнем интеллектуального развития затрудняло школьную адаптацию. Собственно психопатоподобные нарушения отличались полиморфизмом: преобладал синдром повышенной аффективной возбудимости с проявлениями психической неустойчивости, реже с истероид-ными чертами. Большая часть дегей и подростков этой группы состо-

яли на учете у психиатра и получали адекватное лечение.

При анализе микросоциально-средовых условий в данной группе преобладающим стилем воспитания в семьях обследованных оказалась гиперопека, во многих случаях обусловленная особенностями патологии и имевшая позитивный характер, способствуя развитию адаптивных форм поведения. Относительно редко по сравнению с предыдущими группами отмечалось злоупотребление алкоголем одного из родителей. Большинство семей можно было оценить как относительно гармоничные.

Исследование биологических факторов позволило выявить более высокую частоту ретардации полового созревания и евнухоидного типа эндокринной морфоконституции, а также меньшую частоту условно-пропорционального типа по сравнению с контрольной группой.

Анализ психологических особенностей личности не выявил, в отличие от группы психогенных расстройств, выраженных проявлений тревожности. Сексуальный компонент, бессознательного не отличался яркостью проявлений ни на поведенческом, ни на вербальном уровне. Агрессивные тенденции были наиболее ярко выражены в дошкольном и младшем школьном возрасте, возникали спонтанно, были относительно кратковременными, не отличались брутальностью и склонностью к застреванию аффекта. В подростковом возрасте агрессивность все в большей степени контролировалась обследуемыми и проявлялась на вербальном уровне, в фантазиях и сновидениях. Стремление к безопасности й нарциссические потребности не были присущи данной группе. Самооценка отличалась поверхностностью. При исследовании когнитивной сферы типичным для этой группы оказался относительно невысокий уровень интеллектуального развития, хотя в ряде наблюдений достаточно высокий интеллектуальный потенциал не

реализовывался в процессе обучения вследствие несовершенства предпосылок интеллектуальной деятельности - недостаточности внимания и нарушений памяти, а, также эмоционально-волевой незрелости. Отмечалось некоторое ослабление контроля за мотивациями и влечениями, что приводило к антидисциплинарным нарушениям поведения. Однако в пубертатном периоде, особенно в позитивной его фазе, контроль за эмоциями и влечениями становился более совершенным. Коммуникативная функция "Я" была нарушена избирательно на определенных этапах развития. Тенденции самоактуализации отличались нестойкостью и непоследовательностью, аморфностью, нередко с инфантильностью жизненных планов. Имелась определенная динашка развития механизмов психологической защиты: в младшем школьном и препубертагном возрасте - эпизодические проявления проекции. регрессии, вытеснения, в подростковом периоде - включение механизмов сублимации. имитационной идентификации с формированием положительных социальных установок. Интегрирующая функция "Я" отличалась незрелостью до наступления пубертатного возраста. Высшие структурные компоненты личности в большинстве случаев характеризовались четкостью морально-этических норм и установок, что обусловило редкость делинквентных форм поведения среди детей и подростков этой группы.

Клинико-социальный прогноз при психопатоподобном поведении на фоне резидуально-органической церебральной недостаточности относительно благоприятен, что обусловлено прежде всего адекватным воспитательным подходом в семье, регулярностью терапии, во многих случаях положительными изменениями в микросоциальной среде. Динамика психопагоподобных нарушений резидуально-органического гене-за. несмотря на несомненно ведущую роль биологических факторов в

его этиопатогенезе, во многом зависела и от влияния микросоциаль-но-средовых воздействий. Клинико-динамическое и клинико-катамнес-тическое наблюдение данной группы подростков выявило в большинстве наблюдений (52,455) относительно благоприятное течение. Реже отмечались устойчивая положительная динамика (33,355) и неблагоприятное течение с углублением психопатоподобных расстройств (14,3%).

В подгруппах с благоприятным и относительно благоприятным течением отмечалась сходная клиническая и социальная динамика. Выявлялись лишь некоторые количественные отличия в степени выраженности проявлений дезадаптации на всех возрастных этапах. Первые клинические проявления отмечались уже в раннем детском и дошкольном возрасте. Это были симптомы невропатии, гипердинамический синдром. В детских дошкольных учреждениях воспитатели жаловались на неусидчивость этих детей, их конфликтность и агрессивность. Нарушения поведения с самого раннего возраста сопровождались массивной неврозоподобной симптоматикой (тики, энурез, эн-копрез. снохождение, сноговорение, страхи). В младшем школьном и препубертатном возрасте отмечалось усиление клинических проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности. С самого начала школьного обучения выявлялись дефицит внимания с неусидчивостью и относительно невысокий интеллектуальный потенциал, что затрудняло адаптацию детей к школе. Школьная дезадаптация способствовала, в свои очередь, усилению психопатоподобных нарушений поведения.

Синдромально в данной подгруппе преобладала повышенная аффективная возбудимость. нередко сочетавшаяся с чертами психической неустойчивости. В первой фазе пубертатного периода

отмечалась постепенная редукция клинических проявлений. В первую очередь устранялись неврозоподобные расстройства, затем сглаживалась психопатоподобная симптоматика. прежде всего проявления повышенной аффективной возбудимости. Черты психической неустойчивости сохранялись более длительное время и требовали постоянной коррекции. Во второй фазе пубертатного периода и в постпубертатном возрасте клинические проявления резиду-ально-органической церебральной недостаточности полностью не устранялись, но были выражены в минимальной степени, главным образом в форме периодических проявлений астенического синдрома с нарушениями внимания и эпизодическими кратковременными психогенными реакциями на этом фоне.

Социальная дезадаптация проявлялась уже в дошкольном возрасте в форме ангидисциплинарных нарушений поведения в детских дошкольных учреждениях. Максимально выраженная дезадаптация отмечалась в младшем школьном и препубертатном возрасте: наблюдались как антидисциплинарные, так и антиобщественные нарушения поведения в виде прогулов, агрессивных действий, грубости, непослушания, реже наблюдались уходы из дома и воровство. На этапе младшего подросткового возраста отмечалась'постепенная редукция ДП и во второй фазе пубертатного периода его проявления были минимальны, а в постпубертатном периоде полностью устранялись при благоприятной динамике и были минимальны при относительно благоприятном течении.

При отрицательной динамике, клинические проявления резидуаль-но-органической церебральной недостаточности были отчетливо выражены уже в раннем детском и дошкольном возрасте: наблюдались выраженные симптомы невропатии и двигательной расторможенности, це-

ребрастенические расстройства, стойкие и полиморфные неврозопо-добные нарушения. В дальнейшем эта полиморфная симптоматика постепенно отступала на второй план и выявлялись психопатоподобные нарушения поведения также полиморфного характера с преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости, сочетавшегося с элементами расстройств влечений (агрессивно-садистических, синдрома уходов и бродяжничества). Более выраженными, по сравнению с предыдущими подгруппами. были и проявления психической неустойчивости и истероидности. Таким образом, психопя.топодобный синдром отличался выраженным полиморфизмом на всех этапах. В постпубертатном периоде сохранялась стойкая психопатоподобная и церебрастеническая симптоматика.

Социальная дезадаптация выявлялась уже в раннем детском и дошкольном возрасте в форме нарушений дисциплины в дошкольных учреждениях. В младшем школьном и препубертатном возрасте девиации поведения также, как правило, органичивались антидисциплинарными нарушениями. Дети вследствие нарушений в когнитивной сфере и двигательной расторможенности не усваивали школьную программу, что при отсутствии адекватных условий обучения и необходимой терапии приводило к усугублению дезадаптации. Максимальные проявления социальной дезадаптации наблюдались в первой фазе пубертатного периода с некоторым сглаживанием их в дальнейшем во второй фазе и в постпубертатном возрасте. Для этих возрастных диапазонов были типичны антиобщественные и делинквентные нарушения поведения.

При всех типах динамики в данной нозологической группе наблюдалась четкая корреляция между проявлениями клинической и социальной дезадаптации.

Частотно-дискриминантный анализ влияния различных факторов

на клиническую и социальную динамику в сопоставлении с регрессионным анализом показали, что имеется положительная регрессионная связь между суммарной характеристикой экзогенных вредностей и суммарной выраженностью показателей клинико-социальной дезадаптации на этапах 12-14 лет (г=0.36) и 15-17 лет (г=0,34). Среди экзогенных воздействий наиболее резко выраженным в возрастном диапазоне 15-17 лет оказался фактор соматической патологии при отрицательной динамике. Установлено также умеренное влияние фактора алкоголизации при неблагоприятной динамике во второй фазе пубертатного периода. Указанные экзогенные воздействия способствовали выраженному полиморфизму психопатоподобных нарушений с преобладанием синдрома повышенной аффективной возбудимости и синдрома нарушенных влечений, а также развитию стойкой церебрастенической симптоматики. Установлены также статистически достоверные различия динамики дезадаптации при наличии или отсутствии терапии (более благоприятная динамика при наличии терапии; р<0,05).

Сравнительный анализ динамики девиантного поведения при различных патохарактерологических и психопатоподобных расстройствах

Сравнительный анализ роли микросоциальных и ряда биологических факторов в формировании и динамике девиаций поведения при различных нозологических формах позволил выявить некоторые общие черты и существенные различия как в первой, так и во второй группе факторов.

Щ-л изучении микросоциального окружения в выделенных нозологических группах не обнаружено достоверных различий по семейному составу. Однако выявлены существенные различия в степени алкого-

лизации. криминогенное™ и воспитательных подходах.

В группе резидуально-органической патологии обнаружена меньшая частота злоупотребления алкоголем со стороны родителей и старших сибсов, меньшая степень криминогенности в семьях и более гармоничные, адаптивные воспитательные подходы в сравнении с другими нозологическими группами.

При ПХР, в отличие от предыдущей группы, более частым было злоупотребление алкоголем в семьях обследованных. Воспитательные подходы отличались жесткостью с преобладанием доминирующей гиперпротекции, физических наказаний, а также непоследовательностью, противоречивостью. Криминогенное™ не была характерной особенностью семей данной группы, как и предыдущей.

Наиболее неблагоприятные микросоциальнотсредовые воздействия обнаружены в группе ПХФЛ - высокий уровень криминогенности, злоупотребления алкоголем, преобладание патогенных воспитательных подходов, в частности, большой удельный вес гипоопеки. Семьи обследованных данной группы можно было оценить как тотально дисфункциональные.

Сравнение группы ПХР и группы ПХФЛ в плане клинико-социаль-ного прогноза с применением проспективного клинико-динамического и клинико-катамнестического методов выявило более благоприятные тенденции в микросоциальном окружении детей и подростков с ПХР с трансформацией семейных взаимоотношений в направлении более позитивных и адаптивных воспитательных подходов, что послужило тем существенным фактором, который предопределил положительную динамику патохарактерологических расстройств в значительной части случаев. Ведущую же роль при переходе ПХР в более стойкие аномалии характера играли также микросоциально-средовые воздействия в

тех случаях, когда не удавалось повлиять на микросоциум и изменить воспитательные подходы в семье.

Ведущая, причинная роль психогенно-средовых воздействий в значительной части наблюдений подтверждается, по нашему мнению, и установленными корреляциями между типологией патохарактерологи-ческих нарушений и ведущими стилями воспитания при различных вариантах ПХФЛ. Если при ПХФЛ аффективно-возбудимого и истеро-воз-будимого типа ведущим воспитательным подходом была доминирующая гиперпротекция с эмоциональным отвержением и физическими наказаниями, то при ПХФЛ неустойчивого типа наиболее частыми патогенными вариантами воспитания были гипоопека либо потворствующая гиперпротекция, достигавшая попустительского уровня. Кроме того, в ряде наблюдений при наличии определенного типа акцентуации характера (например, эпилептоидного, неустойчивого) не наблюдалось па- • тологического формирования личности в направлении усиления данного типа акцентуации, а появлялись и становились ведущими иные черты характера, ранее не свойственные подросткам.

При несомненной этиологической роли биологических факторов при резидуально-органической патологии влияние микросоциаль-но-средовых воздействий отчетливо прослеживается и в этой нозологической группе, что подтверждается данными катамнеза и клинико-динамического наблюдения.

Сравнительный анализ роли биологических факторов показал высокую частоту экзогенно-органических вредностей во всех группах психогенно обусловленных патохарактерологических нарушений. Исследование полового метаморфоза позволило выявить более высокую частоту ретардации полового созревания у обследованного контингента в целом по сравнению с контрольной группой, причем при ре-

зидуально-органической патологии и при ПХФЛ неустойчивого типа эти различия статистически достоверны. При исследовании эндокринной морфоконституции обнаружены статистически достоверные различия с группой контроля при резидуально-органической патологии (более высокая частота евнухоидного типа) и при ПХФЛ аффективно-возбудимого типа (большая частота инфантильного варианта и меньшая - условно-пропорционального типа). Интересно, что при ПХФЛ неустойчивого типа существенных различий с контрольной группой не выявлено.

Роль биологических факторов представляется существенной не только при резидуально-органической патологии и формирующихся органических психопатиях, но и при психогенно обусловленных девиациях характера. Раннее органическое поражение ЦНС в значительной части наблюдений обусловливало астенический фон. сензитивность. склонность к аффективным реакциям по незначительному поводу, а также способствовало ретардации полового созревания, которая, в свою очередь, влияла на психологическое состояние. Подростки испытывали затруднения в коммуникациях, снижался уровень их самооценки, в ситуациях фрустрации преобладали регрессивные тенденции. В ряде случаев следствием раннего органического поражения ЦНС были дисхронии в созревании эндокринной системы (в частности, при аффективно-возбудимом типе ПХФЛ), что проявлялось в особенностях морфоконституции - преобладании инфантильного типа, что свидетельствует об избыточной ранней секреции андрогенов и коррелирует с аффективной взрывчатостью, агрессивностью подростков. Представляет интерес и тот факт, что у подростков с ПХР, в отличие от группы ПХФЛ, не выявлено статистически достоверных различий с контрольной группой в показателях полового метаморфоза и в типах

эндокринной морфоконституции. Это. по-видимому, свидетельствует об определенной роли эндокринных изменений если не в возникновении патохарактерологических нарушений, то в их патогенезе и динамике.

Сравнительный анализ закономерностей динамики патологических девиаций поведения с помощью проспективного клинико-динамического и клинико-катамнестического методов позволил выявить существенные различия клинической и социальной динамики в зависимости от нозологической принадлежности ДП, изучить влияние ряда факторов и выделить новые критерии клинико-социального прогноза.

Наиболее благоприятен прогноз при ПХР (устойчивая положительная динамика в 60,7% случаев, относительная компенсация - в 32,3% и неблагоприятная динамика - в 16,Ш. Несколько менее благоприятна динамика при психопатоподобных состояниях резидуаль-но-органического генеза (соответсвенно 33,3%, 52,4.% и 14,3%). Прогностически неблагоприятной является группа ПХФЛ, при которых усиление патохарактерологических нарушений и стойкая социальная дазадаптация отмечаются в 60% случаев, неустойчивая компенсация -в 26.2% и стойкое улучшение - лишь в 13,3%.

Одной из задач данного исследования было изучение характера и форм социальной дезадаптации при различных нозологических и типологических вариантах патохарактерологических нарушений. Наиболее ранние проявления клинико-социальной дезадаптации наблюдаются при психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза: проявления дезадаптации нарастают постепенно и достигают максимума в препубертатном периоде (при положительной динамике и относительно благоприятном течении). При психогенно обусловленных патологических девиациях поведения дезадаптация на ранних этапах

развития выражена минимально. Проявления дезадаптации при ПХФЛ возбудимого типа и ПХР выражены умеренно в младшем школьном возрасте и максимальны в первой фазе пубертатного периода (при благоприятной и относительно благоприятной динамике). При ПХФЛ неустойчивого типа умеренные проявления дезадаптации наблюдаются уже в дошкольном возрасте, а максимальные - в младшем подростковом возрасте. В дальнейшем во второй фазе пубертатного периода сглаживание проявлений дезадаптации происходит более быстро при ПХФЛ возбудимого и истеро-возбудимого типа, чем при неустойчивом варианте. Установленные различия в динамике дезадаптации позволяют наметить наиболее оптимальные сроки начала лечебной работы и мероприятий социально-адаптационного характера при различных нозологических формах, что повысит их эффективность.

Не при всех нозологических формах ДП выявляется параллелизм между клинической динамикой и динамикой социальной дезадаптации. Четкая корреляция между клинической и социальной динамикой на всех возрастных этапах наблюдается при ПХФЛ неустойчивого типа и при психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза. При ПХР в случаях с отрицательной динамикой выявлена более высокая степень социальной дезадаптации по сравнению с клиническими проявлениями ДП, что связано с длительной неблагоприятной семейной ситуацией и отсутствием регулярного лечения и подтверждает ведущую роль психогенно-средовых факторов в генезе ДП в данной нозологической группе. При ПХФЛ аффективно-возбудимого типа отмечается четкий параллелизм между клинической динамикой и динамикой социальной дезадаптации при неблагоприятном течении, в то время, как при относительно

благоприятной и благоприятной динамике наблюдается редукция социальной дезадаптации при стабилизации клинических проявлений, что связано с нормализацией микросоциального окружения и проведением адекватных лечебно-корреционных мероприятий и свидетельствует о большей инертности клинической симптоматики при данной форме патологии.

Сравнение динамки ДП при различных синдромальных вариантах показало, что наиболее благоприятным в прогностическом отношении является синдром повышенной аффективной возбудимости, менее благоприятен прогноз при синдроме психической неустойчивости и при истеро-возбудимых чертах характера.

Влияние фактора полового созревания и эндокринной морфоконс-титуции на динамику личностных аномалий неоднозначно при различных нозологических формах. При резидуально-органической церебральной недостаточности и ПХР не выявлено статистически достоверных различий динамики при разных типах полового созревания. При ПХФЛ отмечается тенденция к более частым декомпенсациям при задержанном половом созревании, чем при нормальном половом метаморфозе. При анализе влияния фактора эндокринной морфоконституции обнаружена тенденция к более благоприятному течению личностных аномалий при условно-пропорциональном типе по сравнению с евнухо-идным у подростков с резидуально-органической патологией и при условно-пропорциональном типе по сравнению с евнухоидным и инфантильным вариантами - у подростков с ПХФЛ.

Выявлено существенное влияние дополнительных экзогенных воздействий на динамику ДП. Значение фактора черепно-мозговых травм оказалось относительно высоким при ПХФЛ неустойчивого типа ( при неблагоприятной и относительно благоприятной динамике). Инфекци-

оиный фактор представлен наиболее ярко при психопатоподобных состояниях резидуально-органического генеза при отрицательной динамике. Значения фактора ненаркотических интоксикаций были невысокими при всех формах патологии. Фактор алкоголизации и наркотизации практически не был представлен при резидуально-органической патологии и был особенно выраженным при ПХФЛ, особенно возбудимого и истеро-возбудимого типа, где он имел доминантное значение при неблагоприятной динамике. При ПХР алкоголизация была умеренно выраженной при отрицательной динамике. Фактор соматической патологии имел довольно высокие значения при ПХФЛ возбудимого и истеро-возбудимого типа, при резидуально-органической патологии и при ПХР. Выраженность фактора терапии была максимальной при резиду-ально-органических психопатоподобных состояниях (при положительной и относительно благоприятной динамике) и при ПХФЛ возбудимого и истеро-возбудимого типа (при неблагоприятной динамике). При ПХР и ПХФЛ неустойчивого типа выраженность фактора терапии была умеренной или незначительной и различия его при разных типах динамики оказались несущественными.

Применение частотно-дискриминантного анализа позволило установить существенные различия во влиянии различных факторов на динамику ДП в разных нозологических группах и в разные возрастные периоды. При резидуально-органической патологии оно умеренно и резко выражено на ранних возрастных этапах при отрицательной и относительно благоприятной динамике и вновь возрастает до максимальных значений в старшем подростковом возрасте. При ПХР влияние экзогенных вредностей слабо выражено до 15 лет и резко возрастает при отрицательной и относительно благоприятной динамике во второй фазе пубертатного периода. При ПХФЛ неустойчивого типа влияние

экзогенных вредностей представлено слабо до второй фазы пубертатного периода и не коррелирует с типом динамики и лишь на этапе старшего подросткового возраста отмечается усиление влияния экзогенных факторов при неблагоприятном и относительно благоприятном течении. При ПХФЛ возбудимого и истеро-возбудимого типа влияние дополнительных вредностей выражено приблизительно равномерно (слабо или умеренно) на всех возрастных этапах при неблагоприятном и относительно благоприятном течении, а при положительной динамике они практически минимальны. При психопатиях также влияние дополнительных вредностей незначительно на всех возрастных этапах.

Выявлены существенные различия в характере терапии при различных нозологических формах и на разных возрастных этапах. Общим для всех групп является наличие корреляций между типом динамики и степенью выраженности терапевтических воздействий на определенных этапах: при резидуально-органической патологии и ПХФЛ возбудимого и истеро-возбудимого типа - в первой и второй фазе пубертатного периода, при ПХФЛ неустойчивого типа - во второй фазе, при ПХР -в младшем подростковом возрасте. Благоприятному и относительно благоприятному течению соответствовала большая интенсивность, регулярность и комплексный характер терапии по сравнению с группой наблюдений с неблагоприятной динамикой ДП.

С целью комплексной оценки влияния различных факторов на динамику ДП проведен многомерный статистический анализ материала (методом главных компонент). Выделены комбинации факторов, соответствующие трем вариантам динамики. Группа наблюдений с устойчиво отрицательной динамикой характеризуется следующим комплексом признаков: 1) нозологическая принадлежность - ПХФЛ: 2) синдро-

мальный вариант - психическая неустойчивость: 3) евнухоидный тип эндокринной морфоконституции; 4) личностный радикал неустойчивого и эпилептоидного типа; 5) дополнительные экзогенные воздействия в форме, алкоголизации и наркотизации: 6) отсутствие терапии.

Группе наблюдений с неустойчивой (относительной) компенсацией присущ следующий комплекс факторов: 1) нозологическая принадлежность - резидуально-органическая церебральная недостаточность: 2) условно-пропорциональный тип морфоконституции: 3) ретардация полового созревания: 4) личностный радикал возбудимого типа: 5) дополнительные экзогенные вредности в форме черепно-мозговых травм, инфекций, интоксикаций, соматической патологии.

Для группы наблюдений с устойчиво положительной динамикой оказался характерным следующий комплекс факторов: 1) нозологическая принадлежность - ПХР: 2) синдромальный вариант - повышенная аффективная возбудимость: 3) нормальное половое созревание; 4) отсутствие дополнительных экзогенных вредностей; 5) полные по составу семьи.

Суммируя вышеизложенное, можно представить динамику ДП различной нозологической природы как сложный многофакторный процесс с различной степенью участия микр'осоциально-средовых, биологических, психологических факторов. В ряде случаев выделение ведущих патогенетических факторов бывает довольно затруднительным и в достаточной степени условным и лишь динамическое наблюдение с учетом изменений микросоциума и особенностей "почвы" позволяет с определенностью отнести ДП к той или иной нозологической форме. Наиболее значимыми, согласно нашим наблюдениям, являются микросо-циально-средовые факторы, прежде всего дисфункциональность семьи

и обусловленные этим дезадаптируюсдае и деформирующие личность воспитательные подходы. Возможность же противостоять этим неблагоприятным психогенно-средовым воздействиям во многом зависит от биологической полноценности "почвы". С другой стороны, корригирующее, адаптирующее влияние благоприятной микросоциальной среды четко прослеживается даже при наличии биологически несовершенной "почвы" (при резидуально-органической церебральной недостаточности) .

Наиболее существенными прогностическими критериями динамики поведенческих аномалий являются нозологическая принадлежность ДП и его синдромальный вариант, а также адекватные и регулярные ле-чебно-коррекционные мероприятия. Определенное прогностическое значение имеют при некоторых нозологических формах и синдромаль-ных вариантах характер полового метаморфоза и тип эндокринной морфоконституции. Существенную роль в динамике ДП играют дополнительные экзогенные воздействия, прежде всего фактор алкоголизации. а также особенности личностной структуры.

.Поскольку динамика ДП представляет собой многофакторно детерминированный процесс, выбор метода воздействия при патологических девиациях поведения требует дифференцированного подхода с учетом особенностей этиологии, патогенеза ДП. его клинико-нозоло-гической и клинико-синдромальной структуры, влияния различных биологических, психологических, микросоциально-средовых факторов на его течение. Различные сочетания указанных факторов диктуют различные соотношения между психофармакотерапевтическими. психотерапевтическими. лечебно-педагогическими методами воздействия при различных вариантах ДП. Установленные в процессе проведенного исследования основные закономерности клинической и социальной ди-

намики наиболее распространенных вариантов ДП у детей и подростков позволили сформулировать дифференцированные рекомендации профилактического, лечебного и социально-адаптационного характера с учетом установленных прогностически значимых факторов и их сочетаний.

ВЫВОДЫ

1.1. Клиническая и социальная динамика патологических уорм девиантного поведения при патохарактерологических и психопатоподобных расстройствах у детей и подростков включает три основных варианта: устойчиво положительную (благоприятную), относительно благоприятную (с неполной компенсацией) и отрицательную (неблагоприятную), которые встречаются в примерно равных пропорциях. Вместе с тем имеются существенные различия динамики в зависимости от нозологической и синдромальной принадлежности девиантного поведения.

1.2. Наиболее положительные показатели динамики девиантного поведения отмечаются при патохарактерологических реакциях (устойчиво положительная динамика в 60,7%, относительно благоприятная в 23,2%. отрицательная в 16,7%). Относительно благоприятная динамика преобладает при психопатоподобных состояниях резидуально-орга-нического генеза (соответственно 33,3%, 52,4%, 14,3%). При патохарактерологических формированиях личности динамика в большинстве случаев (60%) отрицательная, в 26,7% отмечается неполная компенсация и лишь в 13,3% - устойчивое улучшение.

1.З.. Среди различных синдромальных вариантов девиантного поведения наиболее благоприятная динамика наблюдается при синдро-

ме повышенной аффективной возбудимости. Менее благоприятны показатели динамики при истеро-возбудимых чертах характера и синдроме психической неустойчивости.

2. Влияние фактора полового созревания и эндокринной морфо-конституции неоднозначно при различных нозологических формах и синдромальных вариантах. Имеется тенденция к более неблагоприятной динамике при задержанном половом метаморфозе по сравнению с нормальным половым созреванием у подростков с патохарактерологи-ческими формированиями личности. При данной нозологической форме отмечается также тенденция к более благоприятной динамике у подростков с условно-пропорциональным типом эндокринной морфоконсти-туции по сравнению с евнухоидным и инфантильным вариантами. При резидуалъно-органической патологии более благоприятная динамика наблюдается при условно-пропорциональном типе морфоконституции по сравнению с евнухоидным вариантом.

3.3. Существенную декомпенсирующую роль в динамике девиант-ного поведения играют дополнительные экзогенные воздействия. Значимость черепно-мозговых травм относительно высока при патохарак-терологических формированиях личности неустойчивого типа. Отрицательное влияние инфекций наиболее ярко проявляется при психопато-подобных состояниях резидуально-органического генеза. Алкоголизация и наркотизация оказывают существенное декомпенсирующее влияние при патохарактерологических реакциях и патохарактерологических формированиях личности.

3.2. При резидуально-органической патологии отрицательное влияние экзогенных вредностей максимально проявляется в младшем дошкольном возрасте и во второй фазе пубертатного периода. При патохарактерологических формированиях личности неустойчивого типа

и патохарактерологических реакциях оно максимально представлено во второй фазе пубертатного периода. При патохарактерологических формированиях личности возбудимого и истеро-возбудимого типа де-компенсирующее влияние экзогенных вредностей проявляется равномерно на всех возрастных этапах.

4. При патохарактерологических формированиях личности неустойчивого типа и психопатоподобных состояниях резидуально-органи-ческого генеза наблюдается четкая корреляция между клинической и социальной динамикой девиантного поведения на всех возрастных этапах. При патохарактерологических формированиях личности аффективно-возбудимого типа отмечается четкий параллелизм между клинической динамикой и динамикой социальной дезадаптации лишь при неблагоприятном течении; при относительно благоприятной и благоприятной динамике наблюдается более быстрая редукция социальной дезадаптации по сравнению с обратной динамикой клинических проявлений. При патохарактерологических реакциях в случаях с отрицательной динамикой наблюдается более высокая степень социальной дезадаптации по сравнению с нарастанием клинических проявлений патохарактерологических нарушений.

5. С помощью многомерного статистического анализа установлены прогностически значимые комплексы факторов, соответствующие трем вариантам динамики девиантного поведения.

5.1. Отрицательная динамика коррелирует со следующим комплексом факторов: нозологическая принадлежность девиантного поведения - патохарахтерологические формирования личности: синдро-мальный вариант - психическая неустойчивость; евнухоидный тип морфоконституции; неустойчивый и эпилептоидный личностные радикалы; дополнительные экзогенные вредности - алкоголизация и нарко-

тизация; отсутствие терапии.

5.2. Относительно благоприятная динамика характеризуется следующим сочетанием факторов: нозологическая принадлежность -резидуально-органическая церебральная недостаточность; условно-пропорциональный тип морфоконституции; ретардация полового созревания; личностный радикал возбудимого типа: дополнительные экзогенные вредности - черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, соматическая патология.

5.3. Устойчиво положительная динамика коррелирует со следующим комплексом факторов: нозологическая принадлежность - патоха-рактерологические реакции; синдромальный вариант - повышенная аффективная возбудимость; половое созревание - соответствующее возрасту; отсутствие дополнительных экзогенных вредностей; полные по составу семьи.

6.1. Динамика девиантного поведения представляет собой многофакторно детерминированный процесс. Поэтому подход к профилактике и коррекции его должен быть комплексным и дифференцированным. Различные соотношения трех групп факторов (биологических, психологических, психогенно-средовых), участвующих в становлении ДП и определяющих его динамику, обусловливают различные соотношения между психофармакотерапевтическими, психотерапевтическими, лечебно-педагогическими методами воздействия при различных нозологических и синдромальных вариантах.

6.2. При патохарактерологических реакциях и патохарактероло-гических формированиях личности ведущая роль в лечебно-коррекци-онной работе принадлежит психотерапевтическим и социально-адаптационным мероприятиям; вместе с тем в ряде случаев, особенно при аффективно-возбудимом и истеро-возбудимом вариантах ПХФЛ. необхо-

димо периодическое применение медикаментозной терапии. Основным направлением терапии при психопатоподобных состояниях резидуаль-но-органического генеза должно быть комплексное медикаментозное лечение, сопровождающееся психотерапевтической коррекцией аффективных расстройств и изменением воспитательных подходов в семье.

6.3. Необходимым условием создания эффективных реабилитационных программ профилактики и коррекции патологических девиаций поведения является комплексная, многомерная оценка этих нарушений с использованием не только клинико-психопатологического метода, но и психологического анализа личностной структуры, мотивов отклоняющегося поведения.

7. Для эффективной профилактики и терапии патологических форм девиантного поведения у детей и подростков целесообразно создание межведомственных медико-психолого-педагогических центров реабилитации и психопрофилактики на базе общеобразовательных школ, основными задачами которых должны быть профилактика и ранняя коррекция школьной дезадаптации, предупреждение различных отклонений в развитии личности, в том числе сопровождающихся патологическими девиациями поведения. Применение разработанных с учетом результатов данного исследования реабилитационных программ позволяет существенно уменьшить проявления школьной дезадаптации и снизить число подростковых правонарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О соотношениях биологических и социальных факторов в генезе некоторых форм девиантного поведения у детей и подростков // Биологические и социальные аспекты клиники и патогенеза

психических заболеваний. M., 1986. - С. 130-135. В соавт. с Сосюкало О.Д.. Кашниковой A.A., Большаковым А.Г., Кадыровой Т.М. и Терехиной Т.В.

2. Опыт организации профилактики, лечения и динамического наблюдения подростков, злоупотребляющих алкоголем // Проблемы клиники, терапии, патогенеза алкоголизма. М., 1988. - С. 136-139. В соавт. с Родионовым И.А., Куликовым E.JI.

3. 0 взаимодействии наркологической службы с инспекциями по •делам несовершеннолетних по профилактике и лечению алкоголизма, наркоманий и токсикоманий у подростков // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. М., 1990. - С. 139-142. В соавт. с Родионовым И.А., Куликовым Е.Л.

4. 0 задачах психиатрической службы по профилактике патохарактерологических развитий личности у детей и подростков // Совершенствование подготовки военных врачей и медицинского обеспечения войск и сил флота. Горький. 1990. - С. 223-225. В соавт. с Айрапетовым Р.Г.

5. 0 психогенно обусловленных формах личностной патологии у учащихся общеобразовательной школы // Психолого-педагогические условия развития личности учащихся. Воронеж. 1990. - С. 28-29.

6. Об особенностях наркологической патологии при различных патохарактерологических нарушениях у подростков // Проблемы наркологии. М.. 1990. - С. 49-53.

7. Клинико-психологические аспекты нарушений поведения у детей младшего школьного возраста // Восстановительные процессы в нервной системе и их коррекция. Горький, 1990. - С. 166-171. В соавт. с Зориным Ю.В., Тереховой A.B., Новиковой C.B.

8. Об алкоголизации подростков с патологическими формированием

личности неустойчивого типа // Социальная и клиническая психиатрия, 1993, N 1. - С. 49-53. В соавт. с Сучковым В. А.

9. Школе нужна психоневрологическая служба // Педагогическое обозрение, 1994, N 1. - С. 36-39.

10. Подростковый алкоголизм (аспекты профилактики). - Мет. рекомендации. - Нижний Новгород, 1994.

И. Динамика основных вариантов девиантного поведения у детей и подростков по данным клинико-динамического и

клинико-катамнестического исследования // Социальная и клиническая психиатрия, 1995, К 1. - С. 54-61.

12. О принципах формирования классов компенсирующего обучения в общеобразовательной школе // Мат. Всеросс. научно-практ. конф. "Школьная дезадаптация: эмоциональные и стрессовые расстройства". М., 1995. - С. 88-89. В соавт. с Дмитриевой И.В.

13. Сравнительный анализ динамики девиантного поведения при различных формах психических заболеваний у детей и подростков // Мат. 12 съезда психиатров России. М., 1995. - С. 372-374.

14. Профилактика патологических форм девиантного поведения у детей и подростков (методические рекомендации). Нижний Новгород, 1995.