Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Детоксицирующая функция печени и коррекция ее нарушений у больных клапанными пороками сердца до и после операции в условиях искусственного кровообращения

ВОРОНЕ2СКНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЫЕДШШНСКНИ ИНСТИТУТ ии.Н.Н.Бурденко

на правах рукописи

КОВАЛЕВ Сергей Алексеевич

ЛЕТОКСЗПШРУЮЯАЯ ОУНКШШ ПЕЧЕНИ И КОРРЕКЦИЯ ЕЕ НЛРУШШ1 У ЕОШШХ КЯАПАННШЩ ПОРОХЛШ1 СЕРЛПА Г£> II ПОСЛЕ ОПЕРАДКИ В УСЛОВИЯХ ЕСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЭЕНПЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1992

Работа выполнена в Воронежском Государственном мелииинском институте имени H.H. Бурденко.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Булынин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Поляков. доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Косоногов.

Ведушая организация - II московский ордена Ленина Государственный медицинский институт им. Н.И. Пирогова.

.зашита диссертации состоится '¿З- -¿¿-О-*/7 1992 года в час. на заседании специализированного совета К 084.62.01 при Воронежском Государственном медицинском институте имени Н.Н.Бурденко (394622, Воронеж, ул.студенческая. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежского Государственного медицинского института имени H.H. Бурденко.

Автореферат разослан

1992 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

А.ф. Неретина

г. >. ,

ъ »

Г ОБМАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на большой опыт хирургического лечения клапанных пороков сердпа. летальность после операций в условиях искусственного кровообращения у больных с длительной и тяжелой декомпенсацией кровообращения продолжает оставаться высокой, в структуре послеоперационных осложнений важное место занимает острая печеночная недостаточность (ЗЬ.УозЫ1. 1987). Исследование Функционального состояния печени у больных клапанными пороками сердпа в процессе их хирургического лечения остается в центре внимания кардиохирургических клиник как в нашей стране, так и за рубежей (Б.А.Королев и соавт.. 1977; А.П.Медве-лев. 1981; Р.Ы.Тальвик. 1984; С.А.Совцова, 1987; К.ОКато1о е! а1., 1987; О.Уатайа е1 а1.. 1988).

На зависимость возникновения послеоперационных осложнений после искусственного кровообращения от исходного состояния печени указывает многие авторы (В.И.Сирвидис> 1979; А.П.Ыедведев; 1981; Г.М. Соловьев и соавт.. 1987; ЕЛ).Р1еп е1 а1.. 1982; .т.Н11ю11с ег аь 1984; О.Уаиайа е1 а1..1988>. однако в литературе практически нет работ, посвященных динамическому исследованию детоксипируютей Функции печени и эндогенной интоксикации у больных клапанными пороками сердца до и после операции. Известно, что у этих больных в результате хронической недостаточности кревообратения в печени происходят определенные Функпионально-морФологические изменения, однако часто общепринятые биохимические методы оказываются малоинформативными и не Фиксируют этих изменений. Внедрение непрямых методов опенки детоксипируюшей функции печени и определение различными способами выраженности эндогенной интоксикации дало возможность у данной категории больных объективно оценить Функциональное состояние печени и целенаправленно использовать патогенетические методы коррекции имеющихся нарушений.

Изучая действие гипербарической оксигенапии на организм больных приобретенными пороками сердца, авторы, в основном, останавливаются на гемодинамических эФФектах оксигенобаротерапии (С.Н.ЕФуни и соавт.. 1977; В.Н.Ыигачев. 1982). уделяя значительно меньвее внимание Функциональному состоянию печени <Т:и.ДоРоФеева.. Б.П.Мищенко. 1980; А.Т. Лапис и соавт.. 1985). Имеющиеся единичные сообщения о влиянии ГБО на детоксипируюогю функцию печени, в частности у больных клапанными

пороками сердца с длительной декомпенсацией кровообращения, не дают достаточной информации об эффективности и патогенетической обоснованности применения этого лечебного метода.

Вышеизложенное определяет актуальность исследования, направленного на изучение нарушений функции печени и их коррекции у больных клапанными пороками сердца как до. так и после хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения, а также на обоснование применения различных методов, включая ГБО. в комплексной предоперационной подготовке у пациентов с выраженной недостаточностью кровообращения.

Цель и задачи исследования, основываясь на результатах комплексного динамического исследования Функционального состояния печени и более углубленного изучения нарушений ее детоксипируюией функции у больных клапанными пороками сердца, разработать комплекс мероприятий. включая ГБО. направленных на профилактику и лечение этих нарушений в процессе оперативной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

в соответствии с этим были поставлены следующие задачи:

1. Выявить характер и степень изменения основных показателей Функции печени в зависимости от вила клапанного порока сердца и стадии недостаточности кровообращения.

2. Изучить состояние детоксииируюшей Функции печени с помошью неинвазивного антипиринового теста у больных в зависимости от тяжести течения порока.

3. оценить влияние гипербарической оксигенапии на метаболическую функцию печени и показатели эндогенной интоксикации у больных с выраженной недостаточностью кровообращения ( ИБ-Ш ст.).

4. Выявить взаимосвязь между параметрами Фармакокинетики антипирина и показателями эндотоксикоза у больных клапанными пороками сердца в до- и послеоперационном периодах, а также рассмотреть воз-можножности возникновения печеночной дисфункции и других осложнений в зависимости от состояния детоксииируюших систем организма.

5. определить характер изменений показателей детоксицирусаей Функции печени у больных в послеоперационном периоде в зависимости от исходного состояния, вида операции, продолжительности искусственного кровообращения, тяжести раннего послеоперационного периода и степени эндогенной интоксикации.

6. Оценить влияние некоторых хирургических методов детоксикаиии

(гемосорбпия. УФО крови) и гипербарической оксигенаиии при возникновении острой печеночной недостаточности у больных после протезирования клапанов сердца.

7. Разработать дооперапионные прогностические критерии для выявления среди больных "групп риска" по развитию острой послеоперационной печеночной недостаточности.

Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые дана комплексная оценка Функционального состояния печени, ее детоксииируюшей Функции и показателей эндогенной интоксикации у больных клапанными пороками сердца с применением антипиринового теста и биологической пробы на изолированных сердцах крыс на кардиотоксичность сыворотки крови пациентов в до- и послеоперационном периодах после протезирования клапанов сердца. Представлено клинико-патогенетиче-ское обоснование использования оксигенобаротерапии, основанное на изучении параметров детоксицирушей Функции печени, в комплексе предоперационной полготовки больных с недостаточностью кровообращения II Б степени и в послеоперационном периоде при возникновении острой печеночной недостаточности. Впервые изучена динамика восстановления детоксииируюшей Функции печени в послеоперационном периоде в зависимости от исходного состояния больного , течения операционного и раннего послеоперационного периодов. Выявлены прогностические критерии, позволяющие до операции выделить "группы риска" возможного возникновения печеночной недостаточности среди больных с нарушением детоксииируюшей Функции печени и провести адекватную предоперационную подготовку.

Практическая значимость. Разработанная схема комплексного исследования состояния печени позволяет получить объективную информацию о нарушениях ее детоксииируюшей Функции и выявить группы больных с угрозой возникновения эндотоксикоза и острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердиа.Разработаны практические рекомендации по использованию гипербарической оксигенаиии для коррекции нарушений детоксииируюшей Функции печени у больных с декомпенсацией кровообраиения в до- и послеоперационном периодах. Установлена взаимосвязь исходного состояния детоксииируюшей Функции печени, уровня эндотоксикоза с частотой возникновения послеоперационных осложнений, что подчеркивает необходимость проведения доопераиионной коррекции выявленных

нарушений и тшательного веления операционного и послеоперационного периодов.

В результате изучения особенностей восстановления параметров детоксииируюшей функции печени и динамики показателей эндогенной интоксикации в различные сроки после операции, разработаны рекомендации по рациональному велению больных в послеоперационном периоде с включением в комплекс лечебных мероприятий метогов хирургической детоксикации и гипербарической оксигенаиии.

Внедрение в практику. Результаты научной работы внедрены непосредственно в практику кардиохирургического отделения ОКБ г. Воронежа. Полученные и обобщенные данные внедрены и используются в учебном процессе на каФедре госпитальной хирургии ВГМИ им. H.H. Бурденко для студентов, клинических ординаторов и стажеров.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Длительно существующий порок сердца, сопровождающийся недостаточностью кровообращения, приводит по мере ее прогрессиро-вания к угнетению детоксииируюшей Функции печени. Степень угнетения зависит от вида порока и принадлежности к Функциональному классу.

2. У больных со сниженной активностью микросомальных Ферментов печени имеются признаки эндогенной интоксикации, которые осложняют течение операционного и раннего послеоперационного периодов.

3. Искусственное кровообращение продолжительностью более 120 минут, как правило, приводит в большей или меньшей степени к угнетению детоксииируюшей Функции печени и возникновению синдрома эндогенной интоксикации с нередким развитием острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца.

4. Оценка показателей детоксииируюшей функции печени в предоперационном периоде позволяет прогнозировать вероятность возникновения печеночной недостаточности после операции и степень риска хирургического вмешательства в условиях искусственного кровообращения.

5. Улучшение детоксииируюшей Функции печени у больных с IV Функциональным классом и длительной недостаточностью кровообращения возможно при использовании гипербарической оксигенаиии. что

способствует уменьшению клинических проявления эндотоксикоза и ведет к снижению послеоперационной летальности от печеночной недостаточности.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Республиканской научно-практической конференции кардиохирургов (Новосибирск. 1989П на III Всесоюзной конференции ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ (Москва. 1990» на VIII областной научно-практической конференции молодых ученых (Воронеж. 1991). на XIV областной конференции терапевтов (Воронеж. 1991); на заседании областного хирургического обиества (Воронеж. 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. утверждено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации, диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы. главы "Материалы и методы исследования", главы с описанием собственных результатов клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. В библиографию включены 301 источник литератуты. из которых 169 отечественных и 132 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРВАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для выполнения поставленных задач были подробно проанализированы результаты исследования 123 пациентов с клапанными пороками сердца в возрасте от 19 до 55 лет ( в среднем 38.0 +/-0.9 года). У 97 пациентов этиологическим Фактором порока сердца являлся ревматический процесс (78.9*). у 14 (11.4«) - инфекционный эндокардит и у 12 - поражение клапанов врожденного генеза (9.7Х). У больных с ревматическими пороками средняя длительность супествования ревматизма составила 21.2 +/-1,1 года, длительность существования порока - 17.3 +/-0.9 года. У 57 пациентов (46,4%) наблюдалась мерцательная аритмия.

Перед операцией 69 больных (56.1%) были отнесены к IV Функциональному классу (ФК). 52 (41.5Х) - к III ФК и 3 больных (2.4*) -ко второму классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации карди-

ологов ( КУНА ). Клинические признаки недостаточности кровообра-шения ПА степени по Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко были выявлены у 73 больных (59.3%). ПБ - у 48 (39.1%) и III степени - у 2 пациентов (1.6%).

Из 123 больных 104 были оперированы в условиях искусственного кровообращения (84.6*). Всего им произведено 108 операций. Характер оперативных вмешательств приведен в таблице 1.

Искусственное кровообращение проводили аппаратом Фирмы "ЗДбс-КеП" (Германия). Во всех случаях проводилась гипотермическая перфузия со снижением 1 в пишеволе до 23-27°с и объемной скоростью от 50 до 80 мл/кг/мин. в зависимости от уровня гипотермии и этапа операции.

Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств на сердце

Название операции К-во X Летальность

Протезирование аортального клапана(АП) 34 37,2 I

в том числе * АКВ ПКА (I) -

Протезирование митрального клапана(ЫП) 31 29,8 6

Ыитрально-аортальное протезированиеШ-А) 10 9,6 I

Протезирование митрального клапана +

пластика 3-х створчатого клапана(М-Т) II 10,6 2

Протезирование аортального клапана +

митральная комиссуротомия (А-ЫК) II 10,6 3

Митрально-аортальное протезирование +

пластика 3-х створчатого клапана(МАТ) 7 6,7 I

в т.ч. + перикардзктомия (I)

в т.ч. + ушивание аорто- (I)

правопредсердной Фистулы

Всего 104 100 14(13,556)

Прочие:

Рестернотомия. Остановка кровотечения 3

Холедохолитотомия. Холеиистостомия I

Всего 108

Среди оперированных больных проявления эндотоксикоза средней тяжести и тяжелой Форм, сопровождавшиеся угнетением детоксииирую-шей Функции печени и других естественных детоксикаиионных систем организма встретились у 31 пациента (29.850. При этом острая печеночная недостаточность в послеоперационном периоде развилась в 14 случаях (13.5Х). и летальность среди больных с недостаточностью печени и почек после операции в условиях искусственного кровообращения составила 28.4%.

С целью предоперационной подготовки при неэффективной медикаментозной терапии у 40 больных с IV ФК и сниженной сократительной Функцией сердца, сопровождающейся нарушением обменных процессов в печени и снижением показателей ее детоксииируюшей функции, использовался метод оксигенобаротерапии. Сеансы ГБО проводились в одноместной барокамере БЛК с давлением 1.3 - 1.7 ата в течение 60 минут 1 раз в сутки (10-15 сеансов). Количество сеансов определялось быстротой купирования явлений недостаточности кровообращения и улучшением показателей детоксиаируюшей Функции печени.

При возникновении острой послеоперационной печеночной недостаточности. сопровождавшейся эндогенной интоксикацией, в комплекс лечебных мероприятий включались гипербарическая оксигенаиия и сорб-ционные методы летоксикаиии. ГБО с этой целью была использована у 12 больных, а гемосорбиия (ГО и УФО крови - у 14. Техника пРове- . дения сеансов ГС и УФО крови не отличялась от общепринятой.

Выбор метода исследования определялся, с одной стороны, стремлением изучить показатели общепринятых печеночных проб, состояние детоксииируюшей Функции печени и степень эндотоксикоза на этапах хирургического лечения клапанных пороков сердца, с другой стороны. оценить эффективность использования гбо в предупреждении острой печеночной недостаточности после протезирования клапанов сердца. Методы исследования были разделены на следующие группы:

1. Обшеклинические методы, предусматривавшие расчет показателей центральной гемодинамики и кислород-транспортной Функции крови (КТФ) (011к. мое, си. уи. Т02, П02, КУ02. 11вд, РПП и др.).

2. Лабораторные методы, отражающие состояние детоксииируюшей Функции печени с помощью антипиринового теста (по В.Вго<11е) и уро- " вень эндогенной интоксикации: концентрация средних молекул (см) по Н.И.ГабРиэлян и соавт.(1984), ЛИИ по Я.Я.Наль-калиФФ (1941). показатели состояния водно-электролитного и осмотического гомеостаза

- в -

(На. к. Ca. осмолярностъ плазмы) с расчетом коэффициента На/Осм (D.Bord. 1971). характеризующим степень накопления осмотически активных вешеств.

3. Биологический метол, отражающий кардиотоксический эФФект сыворотки крови больных . оперированных в условиях искусственного кровообращения, на изолированных сердцах крыс (разработан на кафедре биохимии ВГМИ - положительное решение от 30.05.91 г. на заявку на изобретение N4780026/14/003/58 от е.01.90 г.).

4. Биохимические методы, характеризующие Функциональное состояние печени (обший белок, альбумин, билирубин. АСАТ. АЛАТ. ЛАП. ГГТП. ЛЯГ и Фр.. мочевина. КРеатинин. молочная к-та, пировиноград-ная к-та и др.).

5. Радиоизотопные методы (радиокардиограФия с альбумином, меченным 1-131. радиогепатограФия с бенгальским розовым, меченным 1-131.сцинтиграФия печени с Тс-99).

Полученные данные сравнивали с использованием t-статистики по Стьюденту. корреляционно-регрессивного анализа, критерия Пирсона и критерия Фишера для опенки адекватности математической модели.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ

Показатели Функционального состояния печени, активность мик-росоыальных Ферментов и эндогенная интоксикация у больных клапанными пороками сердца.

В основе нарушений Функционального состояния печени при декомпенсации кровообращения лежит комплекс Факторов, ведущее место при этом занимают снижение показателей гемодинамики и КТФ крови. При исследовании у больных с III ФК СИ был снижен на 16,5« от нормальной величины, значения ЦВД и давления в правом предсердии (рПП) существенно не изменялись. Более выраженные нарушения наблюдались у больных с IV ФК. си по сравнению с пациентами III ФК был снижен на 22« (р<0.01), значения 11ВД и РПП соответственно были выше на 32« (р<0,01) и 70« (р<0.001). Увеличение потребления ,02 в этой группе больных в 1,3 раза (р<0,05) свидетельствует об усугублении гипоксии и повышении потребности в 02 органами и тканями. Снижение СИ и артериальная гипоксемия служит также причиной снижения Т02 на 25« (р<0,01). в результате дефицита доставки 02 включается важный Фак-

тор компенсации - утилизация кислорода, при этом значения КУ02 у больных IV ФК превышали аналогичные в ш ФК в 1.7 раза (р<0,01).

Изменения Функциональных проб печени протекают параллельно со снижением показателей центральной гемодинамики. КТФ крови и нарастанием выраженности венозного застоя в БКК. Наиболее заметно это у больных с IV фк и многоклапанными поражениями и касается прежде всего показателей детоксииируюшей функции печени: периода полувы-веления антипирина (Т1/2 АП) и метаболического клиренса (Cl АП). а также уровня билирубина и активности пептидаз (ГГТП и ЛАП). При проведении корреляционного анализа выявлена положительная зависимость Т1/2 АП от величины РПП (г=0.42; р<0,05), 11ВД (г=0,46; р< 0.05) и КУ02 <г=0.46; р<0.05) и обратная значительная связь со значениями СИ (r=-0.63; р<0,01). Повышение РПП влияет на уровень билирубина крови (г=0.56; р<0,01) и активность ГГТП (г=0.44; р< 0,05). У больных IV ФК выявлена обратная корреляционная зависимость между значениями П02 и алат (г=-0.47; р<0,05).

Изменения показателей детоксииируюшей Функции печени проявлялись раньше других при углублении гемодинамических расстройств. Дэ операции эти показатели исследованы у 92 больных клапанными пороками сердца, контрольную группу составили 10 пациентов с Функциональными изменениями сердца. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели детоксииируюшей функции печени у больных с различным Функциональным классом (М+/-т).

ФК : Т1/2 АП (час) : Cl АП (мл/кг • час)

Контрольная группа(п=Ю) 10,0 +/-0,6 36.5 +/-2,0

ФК II (П=4) 11.8 +/-1,05 27,7 +/-2,1**

ФК III (11=40) 16,0 +/-1.4* 21.4 + /-1,8*

ФК IV (П=48) 25.1 +/-2.9* 16,5 + /-1.9*

* - Р<0,001 и»»- Р<0.01 по сравнению с показателями КОНТР. ГР.

У больных с недостаточностью кровообрашения (НЮ II А ст. Т1/2 АП был равен 16.0 +/-1.4 часа, при дальнейшей прогрессировании ее у больных с НК II Б ст. составил 24.4 +/-1.5 часа (р<0.001> и у пациентов с НК III - 27.5 +/-Э.5 часа (р<0.001>. По мере угнетения метаболической функции печени нарастало количество см крови и. ее- , ли у больных с III ФК при корреляционном анализе не выявлялась математическая зависимость, то у больных с IV ФК отмечалась достоверная взаимообусловленность этих показателей (г=0,47; р<0.05).

Исследование параметров эндогенной интоксикации (СМ и ЛИИ) и осмотического гомеостаза (На/Осм) не выявили достоверных различий между больными с III-и IV Функциональными классами. Более чувствительным оказался метод, позволяющий оценить токсический эФФект сыворотки крови больных клапанными пороками сердца на изолированных сердцах крыс. Этот метод был применен в предоперационном исследовании у 39 больных. 14 из которых имели изолированный аортальный порок (35.9%). 16 - изолированный митральный порок (41Х) и 9 пациентов - многоклапанные поражения (23.1%). при этом 14 больных относились к IV ФК. У 9 пациентов (23.1%) до операции сыворотка крови обладала токсическим действием и у 6 (15.4%) отмечался преходящий кардиотоксический эФФект. что свидетельствует о проявлении энлотоксикоза у больных пороками сердца на Фоне угнетения активности естественных детоксипирующих систем организма.

При сравнении результатов биологического тестирования между больными с III и IVt фк по критерию различия по кардиодепрес-сивному эФФекту были статистически достоверными (}£=9.09; р<0.001). Корреляционный анализ, проведенный между значениями Т1/2 АП и кар-лиотоксичностью сыворотки крови показал, что полученная связь является прямой и сильно выраженной (г=0.75; р<0.01). Это подтверждает тот Факт, что Функциональная активность монооксигеназной системы печени влияет на возможность накопления в циркулирующей крови токсических продуктов, которые полностью не метаболизируют-ся в печени.

При разделении больных на группы на основании значений т1/2 АП в первую включили пациентов с т1/2 АП < 15 час. (п=15). а во вторую - с т1/2 АП > 15 час. (п=13). В I группе при анализе на кар-диотоксичность положительный Результат получен в одном наблюдении, а во II - в 5. Наблюдаемые различия между группами статистически достоверны (£4,12; р<0,04). что позволяет рассматривать пациен-

тов с tl/2 > 15 часов как "группу риска" развития эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Вид порока имеет существенное значение в возникновении нарушений летоксииируюшей Функции печени, при этом достоверные различия получены между величиной Т1/2 АП (р<0Ю1) и CI АП (р<0.001) у больных с аортальным пороком (Т1/2Ч2.9 +/-1.8 часа: С1=2?.0 +/-2.2 мл/кг час) и соответствующими показателями пациентов с многоклапанными поражениями <Т1/2=21.8 +/-2.0; CI=16.5 +/-2.0). Сушес-венные различия выявлены в содержании СИ между теми же группами больных (0.153 +/-0.009 и 0.238 +/-0,022 усл.ед.; р<0,001).

С целью выявления влияния различных показателей, отражающих течение порока сердца, степень нарувения гемодинамики и КТФ крови. а также метаболических процессов в печени на активность ее деток-Ьипируюшей Функции, построена регрессионная математическая модель, отражающая зависимость Т1/2 АП (7) от Различных количественных значений, выраженных переменщапГот х 1 до х 24. Модель была выбрана в Форме линейного многочлена:

Расчет ее сводился к определению коэффициентов 6[,статистической оценке их значимости, а также к опенке адекватности построенной модели. Установлено, что причиной возможных нарувений летоксииируюшей Функции печени является комплекс Факторов, наиболее значимыми из которых оказались: длительность ревматизма, значения СИ. ЦВД. коэффициента На/Осм. уровень билирубина крови и активность ЛДГ5.

В комплексе предоперационной подготовки у 40 больных с IV ФК проводилась оксигенобаротерапия. Контрольную группу составили 23 папиента. не отличавшихся по тяжести течения порока и нарушеням гемодинамики. Основанием к назначению ГБО служила неэффективность традиционной медикаментозной терапии, низкие показатели иенраль-ной гемодинамики, а также нарушения Функции печени, в первую очередь - детоксипируюшей. У 19 пациентов исходные значения Т1/2 АП превывали 20 часов, у 9 наблюдалась желтуха с повышением уровня общего билирубина свыше 50 мкМоль/л.

При анализе клинических результатов оксигенобаротерапии отмечается уменьиение либо исчезновение основных проявлений сердечной

недостаточности. СИ возрастал с 2.1 +/-0.37 до 2.7 +/-0.31 л/иин/м (р<0.01). На этом Фоне происходит улучшение обменных процессов в печени. У больных, получавших сеансы ГБО. достоверно увеличивалось содержание ОБ и альбумина (р<0.001). снижался уровень билирубина <р<0.001>. ЛДГ (р<0.01). ЛДГ5 (р<0.05).активность АЛАТ (р<0.01). У больных контрольной группы Tl/2 АП оставался на уровне 18.9 +/-1.9 часа, а в группе пациентов, которым было проведено 10 сеансов ГБО без изменения базовой терапии. Т1/2 АП снизился до 9.4 +/-4.7 часа (р<0.001). Достоверно повышалось значение С1 АП с 18.3+/-2.2 до 37.9 +/-4.7 мл/кг час (р<0,001). #а Фоне улучшения детоксииируюшей Функции печени и увеличения концентрации альбумина происходило достоверное снижение в крови уровня СМ с 0.285 +/-0.05 до 0,170 +/-0.02 усл. ед. (р<0.05).

Показатели Функционального состояния печени, активность мик-росомальных Ферментов и эндогенная интоксикация у больных в послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца.

Показатели детоксииируюшей функции печени и эндогенной интоксикации после операции исследованы у 73 больных. Выявлена достоверная зависимость между степенью доопераиионных гемодинамических нарушений и Функциональным состоянием печени в послеоперационном периоде, это прежде всего касается детоксицируюшей Функции печени, показатели которой остаются повышенными у больных IV ФК в течение месяца после операции, в то время как показатели общепринятых печеночных проб не указывали на дисфункцию органа. Наиболее существенные различия наблюдаются на 15 сутки после операции, при этом значения Т1/2 АП у больных с IV ФК превышают аналогичные у пациентов с III ФК на 82,2% (р<0.001). а значения CI АП соответственно меньше на 46.2Х (р<0,001). На этом Фоне уровеь СМ у больных IV ФК остается выше на 37.5Х <р<0,05).

Установлена зависимость ме*ду продолжительностью ИК и временем пережатия аорты с динамикой восстановления показателей детоксииируюшей Функиии печени и частотой развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Обнаруженное в наших исследованиях уменьшение CI АП (г=-0,77; р<0,01) и удлинение Т1/2 АП <г=0.83; р<0.01)> происходящие параллельно с увеличением дли- ■ тельности ИК. указывают на угнетение детоксииируюшей функции печени. Наибольшие изменения происходят, когда ИК превышает 120 ми-

нут. У таких больных на 5 сутки после операции Т1/2 АП был выше в 2.5 раза, достигая значения 29.4 +/-7,7 часа (р<0.05>. и в 2 раза снижался CI АП (р<0.001). в течение месяца восстановления до нормы показателей детоксииируюшей Функции не происходило, уровень СМ и осмотически активных вешеств остается повышенным на протяжении двух недель послеоперационного периода. В группе больных с продолжительностью ИК < 120 мин. печеночная недостаточность развивалась у 5.4* пациентов, при увеличении длительности ИК > 120 мин. пропент ее был выше и составил 33.3 (?(^=14.6;р<0.001).

Учитывая вывокую чувствительность и информативность антипири-нового теста, нами проведен ретроспективный анализ результатов протезирования клапанов сердца у 60 пациентов, основанный на разделении больных на группы по величине Т1/2 АП в дооперапионном периоде. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от исходного значения Т1/2 АП. при этом в I группу вошли больные с Т1/2 < * 15часов (26). во и-ю - с Т1/2 в пределах 16-20 часов (14) и в ш-ю - с Т1/2 > 20 часов (20). Результаты послеоперационного периода оценивались по совокупности показателей, предложенных Sh.Yo-• hll (1987). которые отражают тяжесть его течения: максимальный уровень билирубина, использование эффективных доз вазопрессоров > 48 часов и продленной ивл > 24часов. повышенная кровопотеря по дренажам (>1000.0 мл/24 часа), максимальная концентрация СЫ, частота развития септических осложнений и печеночной недостаточности. Послеоперационная летальность от печеночной недостаточности. Существенного различия по продолжительности ИК, времени пережатия аорты, характеру проведенных оперативных вмешательств и количеству перелитой крови во время операции у больных трех выделенных групп выявлено не было. Динамика показателей детоксииируюшей Функции печени после операции приведена в таблице 3.

У больных II гр. умеренное увеличение Т1/2 АП и снижение величины CI АП оставалось в течение 3-4 недель после операции, изменения у пациентов III группы были более выраженными и продолжительными. в 2-2.5 раза отличаясь от нормальных значений (р<0,001).Это повлекло за собой более тяжелое течение послеоперационного периода.

Таблица 3

Динамика показателей детоксииируюшей функции печени у больных после протезирования клапанов сердца в зависимости от исходного значения Т1/2 АП <М +/-т).

группы: П/о дни : 5 : 15 : 21

Т1/2 11.1 +/-0.8 15.9 +/-2.4 13.0 + /-2.3

1<П=26)

CI 38,1 +/-2.7 35.5 +/-2.8 36.4 +/-4.0

Т1/2 15.7 +/-3.0 20.8 +/-2.6 18.9 +/-1.3

11 (П = 14)

CI 20.9 +/-2.9* 22.7 +/-1.9* 16.7 +/-2.3*

Т1/2 20.2 +/-2.9* 26.4 +/-4.7** 23.9 +/-6.9**

III(n=20)

CI 15.9 +/-1.5* 11.6 +/-1.0* 16.3 +/-1.8*

* - р<0.001 и»-р< 0.05 по сравнение с аналогичными показателями больных i группы.

у больных i гр. потребность в применении эффективных доз ва-зопрессоров возникла у 5 (19.2Х). у 4 (15.4Х) - отмечалось повышенное отделение по дренажам, у одного пациента <ЗЛ%) уровень общего билирубина превышал 50 мкМоль/л и у двух (7.7Х) -концентрация СМ была больше 0,600 усл.ел. Септических осложнений в этой группе не отмечено, печеночная недостаточность развилась у одного пациента (3.8Х). послеоперационной летальности не было.

Во и-й гр. 6 больных требовали инотропной поддержки (48.2Х). повышенная кровоточивость была у 4 (28.6Х). гипербилирубинемия отмечена у 3-х пациентов (21.4Х). а повышенное содержание CM у 4-х (28.6Х). Тяжелых септических осложнений не было, частота острой печеночной недостаточности составила 14.3Х.

Значительные нарушения наблюдались у пациентов III гр. Отмечены достоверные различия по показателям тяжести течения послеоперационного периода по сравнению с больными i группы, при этом 10 пациентов (50Х) нуждались в эффективной инотропной поддержке сердеч-

ной деятельности (^4,9; р<0,03). 5 - в продленной ИВЛ (25%), ги-пербилирубинемия наблюдалась у 5 (25%) больных 0(,= 4,5! р<0,02), значительно выше был уровень эндотоксемии Ь\,=10,6; р<0,002). В связи с этим, тяжелые септические осложнения развились у 4 (20%) пациентов рг=5.2; р<0.02). а острая печеночная недостаточность у

„а

11 (55*), что в 13,7 раза выше, чем в I гр. (л=15,4; р<0,001) и

г и

в 3,8 раза - чем во II (Х=5,9; р<0,02). Летальность от печеноч-

г

ной недостаточности в этой группе больных составила 20% (/1=5,9; р< 0.0 2).

Эффективность применения ГБО в предоперационной подготовке на исход оперативного вмешательства. Использование ГБО и сорбпи-онных методов детоксикапии у больных с послеоперационной печеночной недостаточностью. Эффективность использования ГБО до операции у больных с IV ФК изучена у 57 пациентов. 33 из которых получали сеансы оксигенобаротерапии (57,9%), а остальные 24 составили контрольную группу. у больных первой группы после операции отмечается более высокий уровень ОБ, альбумина, ниже активность трансаминаз. Т1/2 АП наиболее значительно отличается к концу 3-й недели послеоперационного периода, при этом в контрольной группе значения Т1/2 достигают своего максимума, на 71,2% превышая аналогичный показатель группы, получавшей ГБО (р<0.05). Концентрация СМ крови в течение всего послеоперационного периода у пациентов I группы остается на 23.5-33,4% ниже, чем в контрольной (р<0.05).

В послеоперационном периоде из 24 больных с IV ФК (контрольная группа) печеночная недостаточность развилась у 11 пациентов

2

(41.7%). а в основной - у 3 (9.1%) (?с=7,9: р<0,005). ЭФФект от использования ГБО сказывался на послеоперационной летальности от печеночной недостаточности: в группе с ГБО она составила 3.0 %. а в конторольной группе достигала 12,5%.

Развитие острой печеночной недостаточности сопровождается глубокими нарушениями функции печени. У таких больных по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом, несмотря на проводимое лечение, нарастает уровень билирубина, а также активность трансаминаз и пептидаз, достигая своего пика на 5-7 сутки после операции, в процессе интенсивной терапии при благоприятном течении общепринятые биохимические пробы печени нормализовались к концу 3-й недели. Более выраженные изменения наблюдались в активности микросомальных Ферментов печени (таблица 4).

таблица 4

Динамика показателей детоксшшруюшей функции печени в послеоперационном периоде у больных с неосложненным течением (I гр.) и печеночной недостаточностью (II гр.) (М+/-т).

группы:П/о дни : 5 -.15 : 21 : зо

Т1/2 11.3+/-0.9 11.6+/-1.0 13.5+/-1.7

1<П = 40)

С1 35.5+/-2.3 34.0+/-2.9 35.6+/-5.0

Т1/2 25.5+/-7,б" 2Э.6+/-6.9" 29.1+/-5.1" 23.8+/-Э.0

11(11 = 14)

С1 19.4+/-4.4" 14.4 + /-Э.1* 11.2+/-1.2* 15.2+/-1.5

Примечание:»- р<0.001;*» - р<0.01;««- р<0.05. В I группе, в связи с выпиской больных, на 30 сутки исследования не проводились.

значительные изменения параметров Фармакокинетики АП у больных II группы остаются в течение месяца после операции. При проведении корреляционного анализа выявлена сильная прямая зависимость между значениями Т1/2 АП и концентрацией СМ (г=0.84: р<а01). пик концентрации СМ у больных с печеночной недостаточностью приходится на 5 сутки, достигая значения 0.820 +/-0.112 усл.ед.(р<0,01). отмечается гиперосмолярность плазмы (р<0.05) и значение коэффициента На/Осы снижается до 0.41 -<-/-0.01 (р<0,01>. при благоприятном исходе печеночной недостаточности показатели осмотического гоиеостаза приходят к норме в течение 2-х недель, а концентрация СМ снижается к концу 3-й недели.

Быстрее удается достигнуть желаемого результата при использовании сорбционных методов детоксикаиии и ГБО в комплексной терапии послеоперационной печеночной недостаточности. Из 14 больных у 10 применялась ГС (71.4Х). у 6 (42.9*) - ГБО. в 4-х случаях ГС. ГБО и уфо крови применялись в комплексе. Для коррекции печеночной дисфункции после протезирования клапанов сердца оксигенобаротерапия использована у 12 пациентов.

Клинический эФФект ГС отмечен у 8 больных из 10. Более эффективным было сочетанное применение ГС и ГБО. при этом, помимо быст-

рой дезинтоксикации, значительно улучшались показатели детоксипи-руюшей функции печени и повышалась чувствительность организма к лекарственной терапии. Комплексное использование оксигенобаротера-пии и хирургических методов детоксикаиии у больных с острой печеночной недостаточностью после протезирования клапанов сердца позволило снизить летальность от нее до 20Х.

ВЫВОДЫ

1. У больных клапанными пороками сердца имеются значительные изменения Функционального состояния печени, в том числе детоксицируюшей функции, возникающие в прямой зависимости от длительности существования порока и степени недостаточности кровообращения, что может вести к развитию острой печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

2. Общепринятые методы исследования функции печени не всегда отражают характер и степень изменений в органе, что особенно проявляется у больных с IV Функциональным классом. Антипириновый тест является чувствительным методом оценки состояния детоксицируюшей функции печени у больных клапанными пороками сердца и декомпенса-

, цией кровообращения, который позволяет в предоперационном периоде диагностировать скрытую печеночную недостаточность.

3. Комплексное исследование детоксицируюшей Функции печени и уровня эндогенной интоксикации у больных клапанными пороками сердца позволяет выявить группы пациентов с повышенным риском возникновения печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Увеличение периода полувыведения антипирина более 20 часов является прогностически неблагоприятным для возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде.

4. Использование гипербарической оксигенаиии в предоперационном периоде является патогенетически обоснованным методом коррекции нарушений детоксицируюшей Функции печени у больных клапанными пороками сердца с IV Функциональным классом и позволяет оптимизировать процесс предоперационной подготовки.

5. Искусственное кровообращение продолжительностью более 120 минут часто сопровождается угнетением детоксицируюшей Функции печени у больных с длительной недостаточностью кровообращения, что

существенно увеличивает вероятность развития печеночной недостаточности в послеоперационной периоде.

6. При неосложненном послеоперационном периоде показатели детоксииируюшей Функции печени не претерпевают, значительных изменений у больных со II и III Функциональными классами. У больных с IV Функциональным классом Т1/2 АП остается повышенным в течение месяца после операции, в то время как показатели общепринятых печеночных проб не указывают на дисфункцию органа.

7. Наличие синдрома эндогенной интоксикации, сопровождающееся угнетением детоксииируюшей функции печени в раннем послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца, является прогностически неблагоприятным. Своевременное включение в комплекс лечебных мероприятий хирургических методов детоксикаиии. таких как ге-мосорбиия и УФО крови, позволяет уменьшить тяжесть печеночной недостаточности.

8. Использование гипербарической оксигенаиии в до- и послеоперационном периодах ведет к возрастанию активности микросомальных Ферментов печени. Это способствует снижению клинических проявлений интоксикации и уменьшению послеоперационной летальности, связанной

с печеночной недостаточностью, после протезирования клапанов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных клапанными пороками сердца и длительной декомпенсацией кровообращения в комплексе предоперационного исследования является целесообразным изучение состояния детоксииируюшей функции печени с помощью неинвазивного антипиринового теста.

2. С целью улучшения показателей детоксииируюшей Функции печени у больных со значениями Т1/2 антипирина более 20 часов в план предоперационной подготовки необходимо включать сеансы оксигеноба-ротерапик Применение 10-12 сеансов ГБО в режиме 1.3-1.7 ата в течение 60 минут ежедневно позволяет в короткий срок повысить активность летоксииируюшей функции печени.

3. На основании анализа результатов антипиринового теста до операции целесообразно выделять группы риска по развитию эндогенной интоксикации и печеночной недостаточности в послеоперационном периоде после протезирования клапанов сердца. Особое внимание следует уделять больным с низкими показателями сердечного индекса и

значениями Т1/2 антипирина более 20 часов. У этих папиентов необходимо особенно тшательное ведение операнионного и раннего послеоперационного периодов.

4. У больных с длительными сроками искусственного кровообращения в послеоперационном периоде необходим динамический контроль за показателями детоксипируюпей функции печени, эндогенной интоксикации и осмотического гомеостаза. что позволяет своевременно применить методы хирургической детоксикаиии.

5. В случае развития острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у больных после протезирования клапанов сердца необходим комплексный подход к лечению, включающий стимуляцию детоксипируюией функции печени с помощью ГБО и применение методов активной детоксикаиии.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ГБО в комплексе предоперационной подготовки больных с приобретенными пороками сердиа//гипербарическая оксигенапия в хирургической клинике: Сб. науч. тр.- Воронеж, 1989.- С. 23-27. (Соавт.:

a.И.Ермакова. В.П.Портнов, В.В.Виноградский. H.A.Афанасьев).

2. Острая сердечная недостаточность в раннем послеоперационной периоде в зависимости от методики и режимов кардиоплегии//Проблемы кардиохирургии в связи с динамизмом сороков сердиа: Тез.локл. Респ. науч.-практич. конФ.- Новосибирск. 1989.- С. 138-138. (Соавт.:

B.И.Булынин. В.И.Капусткин. А.И.Ермакова и др.).

3. Использование ГБО для коррекции нарушений Функции печени в прелоперапионноы периоде у больных ревматическими пороками сердца// Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Тез.локл. III Всесоюзн. конФ. молодых ученых и специалистов с участием стран-членов СЭВ.- Москва. 1990.- С. 153-154.

4. Способ лечения хирургического сепсиса экстракорпоральной перфузией через свиную селезенку//Изобретательство и рационализация в здравоохранении Воронежской области- Воронеж. 1990.- С. 124-127. (Соавт.: А.И.Ермакова. В.С.Кравченко. В.И.Капусткин).

5. Коррекция нарушений Функции печени в предоперационном периоде у больных ревматическими пороками сердца с использованием гипербарической оксигенаиии//Диагностика. лечение, диспансеризация, реабилитация терапевтических заболеваний. Новое в диагностике, ле-

чении: Кратк. тез. докл. XIV обл. конФ. терапевтов.- Воронеж. 1991.-с. 94-95. (Соавт.: А.И.Ермакова. в.И.Капусткин. В.П.Портнов).

6. Опенка Фармакометаболической функции печени у больных клапанными пороками сердпа с помоиью антипиринового теста// Диагностика. лечение, диспансеризация, реабилитация терапевтических заболеваний. Новое в диагностика, лечении: Кратк. тез. докл. XIV обл. конФ.терапевтов.- Воронеж. 1991.- с. 95-96. (Соавт.: Г.И.КРивока-линская. И.в.Морозова, в.в.хамбуров и др.).

7. Исследование кардиотоксичности сыворотки крови больных, оперированных в условиях искусственного кровообравения//Анестезиология и реаниматология.- 1991.- Н 4.- с. 14-16. (Соавт.: О.Д.Олейников. В.В.Алабовский. В.И.Булынин. В.И.Капусткин).

РАПИОПАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Метод лечения больных хирургическим сепсисом путем сорбиии крови через свиную селезенку во время искусственного кровообраке-ния. Удостоверение Н 296. декабрь 1987. (Соавт.: Ы.А.Дмитриев).