Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Детоксикационная терапия в комплексном лечении больных с инфицированными формами панкреонекроза

На правок рукописи

ДЕНИСЕНКО ГЕННАДИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь - 2005 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич доктор медицинских наук, профессор Вафин Альберт Закирович

Ведущая организация:

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится «22» марта 2005 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01

кандидат медицинских наук, доцент

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГДФ - гемодиафильтрация

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА -иммуноферментный анализ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу

МРТ - магнитно-резонансная томография

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОИИ - общий индекс интоксикации

ПОД - полиорганная дисфункция

ПФ - плазмаферез

РГП - распространенный гнойный перитонит

РДСВ - респираторный дистресс взрослых

РХПГ - ретроградная панкреатико-холангиография

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПО - факультет последипломного образования

ЦРБ - центральная районная больница

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЭКД - экстракорпоральная детоксикация

ЭИФТ - экстракорпоральная иммунофарсакотерапия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

TNF-a - фактор некроза опухоли

IL-1J3 - интерлейкин

Р

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

КЗУщ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время больные с острым панкреатитом по данным различных авторов составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургических стационаров (МИ.Прудков, Ф.В.Галимзянов, А.Д. Белова и соавт., 1998; В.С.Савельев, 2000). В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер (М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич и соавт., 2000;

B.К.Гостшцев, В.А.Глушко, 2003). У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции (Е.М.Благитко,

C.Д.Добров, Г.Н.Толстых и соавт. 1996; Е.И.Брехов, В.А.Калинников,

A.Н.Северцев и соавт., 1996; Д.А.Александров, М.С.Громов, О.А.Стецюк и соавт., 2002). Лечение именно этой категории больных сопровождается высокой летальностью, достигающей 40-60% и более (А.Г.Кригер,

B.Г.Владимиров, ИЛ.Андрейцев и соавт., 2004).

До сих пор нет эффективных методов и средств иммунокоррекции, алгоритма экстракорпоральных методов детоксикации, нутритивной поддержки организма у больных с инфицированными формами панкреонекроза (А.В.Ватазин. А.М. Фомин, Л.Н. Емельянова, 1996; А.Л. Костюченко, Э.Д. Костин, A.A. Курыгин 1996).

Выполненное по показаниям рациональное дренирование брюшной полости, активная работа с дренажной системой, программированные санации брюшной полости по четким показаниям являются наиболее эффективными методами хирургического лечения распространенных форм инфицированного панкреонекроза (В.К.Гостшцев, В.А. Глуппсо, 1996; Савельев B.C., 2000; В.К. Гостшцев, В.А.Глушко, 2003).

Получены данные, что мониторинг и своевременная адекватная коррекция нарушений в звеньях иммунной системы, позволяют снизить число осложнений и летальность при деструктивном панкреатите (Б.С. Брискин, Г.А. Яровая, З.И. Савченко, 2001; Д.А.Благовестнов, В.Б. Хватов и соавт., 2004).

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза путем оптимизации детоксикацион-ной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения инфицированных форм панкреонекроза.

2. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм детоксикационной терапии у больных с инфицированными формами панкреонекроза.

3. Исследовать в динамике показатели клеточного и гуморального иммунитета у больимх с инфицированными формами панкреонекроза в условиях программировании?* сгМ&ий сальниковой сумки, брюшной полости и за-

4. Изучить клиническую эффективность разработанного алгоритма детоксикационной терапии у больных с инфицированными формами панкреонек-роза.

5. Провести исследование в динамике цитокинов ТОТ-а и 1Ь-1р у больных с инфицированными формами панкреонекроза на фоне программированных санаций брюшной полости.

Научная новизна исследования. Впервые изучены динамика иммунологического статуса, (показатели клеточного и гуморального иммунитета, уровень цитокинов ТЫБ-а и 1Ь-1р в периферической крови) особенности клинического течения у больных с инфицированными формами панкреонекроза на фоне применения детоксикационной терапии.

Предложен рациональный алгоритм детоксикационной терапии и определены показания для его применения у больных с инфицированными формами панкреонекроза.

Разработан и клинически апробирован новый патогенетически обоснованный метод лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза, сочетающий в себе: «активную» хирургическую тактику, основанную на программированных санациях сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости и экстракорпоральную детоксикационную терапию (ПФ, ГДФ и ЭИФТ).

Предложенный метод лечения позволил существенно повысить эффективность лечения данной патологии, снизить количество послеоперационных осложнений в 1,7 раза и летальность с 40,3% до 19,7%.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом

Изученные особенности клинического течения, показатели иммунного статуса в динамике у больных с инфицированными формами панкреонекроза дают возможность адекватно оценить и более эффективно контролировать и коррегировать лечебно-диагностическую тактику ведения больных с инфицированными формами панкреонекроза. Предложенный алгоритм детоксикационной терапии позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с этой патологией, снизить количество послеоперационных осложнений в 1,7 раза, а показатели летальности в 2 раза.

Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый метод, включающий современные медицинские технологии, позволяющий существенно повысить качество и результаты лечения больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом - уменьшить сроки пребывания в стационаре, количество послеоперационных осложнений, неблагоприятных исходов заболевания.

Итоговые материалы диссертационной работы, посвященной разработке новых методов лечения больных с распространенными формами панкреонекроза, могут быть полезны в учебном процессе при обучении клинических

ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов, они рекомендуются к использованию в практическом здравоохранения врачами хирургического профиля, занятых лечением данной патологии.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в практике работы отделения гнойной хирургии ГУЗ краевой клинической больницы г. Ставрополя, хирургических отделений МУЗ городских клинических больниц № 2,4 г. Ставрополя и Шпаковской ЦРБ Ставропольского края, в учебном процессе кафедр хирургии ФПО, хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней с курсом урологии педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенными исследованиями установлено, что у больных с инфицированными формами панкреонекроза, потребовавших применения многократных хирургических вмешательств, развивается тяжелый вторичный иммунодефицит с нарушением как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

2. Возможность применения ТОТ-а и 1Ъ-1р в качестве диагностических критериев степени тяжести течения гнойно-воспалительного процесса и для оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии.

3. Применение комплексного подхода позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных с наиболее тяжелыми формами панкреонекроза.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на IX, X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001, 2002, 2003, 2004); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2002); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Нальчик, 2002); Северо-кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2002); на Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопических хирургов и межрегиональной конференции хирургов (г. Краснодар, 2002); Всероссийской научно-практической конференции, (г. Петрозаводск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200 летаю КМВ (г. Кисловодск, 2003); Северокавказской научно-практической конференции (г. Ростов-на-Дону, 2004); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2004).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 15 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника, из них 105 отечественных и 118 иностранных. Работа изложена на 133 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 4 фотографиями и 3 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках государственной отраслевой программы № С. 16 «Инфекция в хирургии». Номер государственной регистрации 01200302273.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании 123 больных с распространенными инфицированными формами панкреонекроза в возрасте от 19 до 66 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии краевой клинической больницы г. Ставрополя за период 1995 - 2004 гг.

Обследование каждого больного включало анализ истории болезни, оценку клинического обследования, гематологических, биохимических показателей. Степень эндогенной интоксикации оценивалась с помощью ЛИИ, ОИИ, по шкале эндогенной интоксикации (Гостгацев В.К.и соавт. 1986 г.) Для определения прогностической летальности использовалась шкала SAPS (проф. J.R.Le Gall et.al., 1984), степень органной дисфункции оценивалась по шкале SOFA.

Рентгенологические исследования проводились на рентгенустановках фирмы Philips (Голландия). УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства - на аппарате Aloka SSD-500 (Япония). МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на аппарате Gyroscan T5-NT фирмы «Philips» (Голландия).

Уровень цитокинов TNF-a и IL-lß в плазме определяли при поступлении и на 9-12 сутки в стандартизированных условиях, рекомендованных предприятием ООО "Протеиновый контур", согласно инструкции, прилагаемой к набору РгоСоп по 96 исследований методом ИФА. Для вычисления оптической плотности среды использовался фотометр ИФА-ОЭП с длиной волны 450 нМ.

Оценка состояния иммунной системы осуществлялась согласно методическим рекомендациям (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1995) на базе иммунологической лаборатории краевого клинического диагностического центра г. Ставрополя: при поступлении, на 9 -12 сутки и при выписке. Исследование клеточного звена иммунитета включало определение относительного и абсолютного содержания CD3+, CD4+; CD8+, CD19+ методом проточной цитомет-рии на проточном цитометре фирмы Bryte HS Biorad с использованием коммерческих диагностикумов Coltec. Функциональную активность фагоцити-

рующих клеток оценивали по показателям фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста. В качестве стимулятора использовали продигиозан.

Лечебный плазмаферез (ПФ) осуществляли с учетом требований «Инструкции по проведению донорского плазмафереза» - М., 1995г и методических рекомендаций «Методика проведения интенсивного лечебного прерывистого плазмафереза» (под ред. академика АМН СССР А.И.Воробьева. - М., 1988). Операция ПФ состояла из следующих этапов: инфузии кристаллоид-ных растворов из расчета 5-6 мл/кг массы тела, с однократным введением гепарина в/в в дозе до 100 ЕД/кг массы тела, эксфузии 400-450 мл крови больного в полимерный контейнер Гемакон» 500/300 с гемоконсервантом «Глюгицир» - 100, осаждения эритроцитов и лейкоцитов с помощью центрифугирования контейнера с кровью в центрифуге РС-6 или ОС-6М при 2000 об/мин (1170 G) в течение 12 минут при + 22 ° С, перевода плазмы и лейкот-ромбоцитарного слоя с подлежащим 1,5 см слоем эритроцитов в контейнер-приемник с помощью плазмоэкстрактора, реинфузии аутологичной эритро-цитарной массы больному, предварительно разбавленной 100 мл теплого 0,9% раствора NaCl с использованием модифицированной системы для переливания крови ПК-11-01, повторной эксфузии 400-450 мл крови больного в полимерный контейнер «Гемакон» 500/300 с гемоконсервантом «Глюгицир» - 100 мл и повторения всех последующих этапов плазмафереза. Продолжительность операции ПФ в среднем составляла 2 часа. При этом за одну процедуру удалялось в среднем 550-870 мл плазмы с лейкоцитарной пленкой и 1,5 см слоем подлежащих эритроцитов. Плазмозамещение проводилось кри-сталлоидными растворами в общем объеме от 1 до 1,5 л, инфузионными рео-корректорами на основе коллоидных кровезаменителей (реополиглюкин, ре-оглюман) и белковыми препаратами (альбумин, свежезамороженная плазма). Курс лечебного плазмафереза включал в себя 2-3 описанные выше процедуры, выполняемые с интервалом 1-3 дня.

Все подготовительные этапы ГДФ осуществляли с учетом требований «Инструкции по использованию аппарата «Искусственная почка» 4008 Н фирмы «Friseius». В среднем за сеанс производилось замещение до 20-30 литров жидкости. Операция ГДФ состояла из следующих этапов: катетеризации центральной вены по Сельдингеру и пункции периферической вены, ин-фузионной подготовки больных, включающей инфузию кристаллоидных растворов из расчета 5-6 мл/кг массы тела, с однократным введением гепарина в/в в дозе до 100 ЕД/кг массы тела, подключения больного к экстракорпоральному контуру, включающему в себя гемофильтр HF 80 (Fresenius Polysul-fone High-Flux), установки режима гемодиафильтрации с восполнением суб-ституатом в объеме 80-120 мл/мин. Длительность процедуры ГДФ составляла от 4 до 6 часов, объем замещения внеклеточной жидкости от 17 до 25 литров, выполнялось 2-3 процедуры гемодиафильтрации через 6-8 дней, интервал между ПФ и ГДФ составил 3-4 дня.

Для проведения ЭИФТ импрегнировали ронколейкином лейкоцитарную или эритроцитарную массы. После проведение ПФ и получения лейкоцитарной массы, содержащей 0,5 -0,8 млрд. клеток, производили растворение 500000 МЕ препарата «Ронколейкин» в 1,5-2 мл раствора натрия хлорида для инъекций и вводили его в полимерный контейнер с лейкоцитарной массой с последующей инкубацией в термостате при температуре 37° С в течении двух часов. После чего производили ресуспендирование лейкоцитарной массы в 200 мл физиологического раствора и реинфузировали больному в течении 2х часов.

Статистический анализ данных производился с помощью статистического медико-биологического пакета «Вюз1аЬ> (1998) с использованием методов описательной статистики, качественного и количественного анализа признаков при помощи критериев Стьюдента, Ньюмена-Кейлса, Ъ, П2, точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основными причинами, вызвавшими развитие панкреонекроза явились заболевания внепеченочных желчных протоков, алкогольный панкреатит, оперативные вмешательства, травмы поджелудочной железы. В большинстве своем послеоперационный панкреонекроз развился после операций на желчных путях, выполнявшихся как обычными методами, так и с применением миниинвазивных методик таких как РХПГ и ЭПСТ. По формам инфицирования в основной группе преобладали больные с сочетанием абсцесса сальниковой сумки и обширных забрюшинных флегмон, в контрольной с сочетанием абсцесса сальниковой сумки и РГП (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по формам инфицирования панкреонекроза

Формы распространенного инфицированного панкреонекроза Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. %

Распространенный гнойный перито-нит+обширные забрюшинные флегмо-ны+абсцессы сальниковой сумки и поджелудочной железы 21 34,1 29 47,3 0,192

Обширные забрюшинные флегмо-ны+абсцессы сальниковой сумки и поджелудочной железы 23 37,8 18 28,4 0,357

Изолированные абсцессы сальниковой сумки и поджелудочной железы 17 28.1 15 24,3 0,784

Всего: 61 100 62 100

Больные с количеством баллов по шкале SAPS от 15 до 18 (тяжелое течение) составили 42,6 % и 43,5 %, более 19 баллов (крайне тяжелое течение) диагностировано у 49,2% и 8,1%, от 11 до 14 баллов (средней тяжести) у 8,2% и 48,4 % в основной и контрольной группах соответственно. Пациен-

тов с количеством баллов менее 10 не было в обеих группах. При анализе локализаций гнойно-некротического процесса отмечены сочетанные поражения различных отделов поджелудочной железы. Преимущественная локализация процесса в области головки диагностирована у 32,8% и 24,2%, в области тела у 8,2% и 9,7%, в области хвоста у 22,9% и 19,3% больных основной и контрольной группы соответственно. Тотальное и субтотальное поражение поджелудочной железы диагностировано в 36,1% наблюдений в основной и 46,8% контрольной группе. Тяжесть состояния больных объективно характеризовалась также наличием или отсутствием ПОД, диагностированной при поступлении у 27 (44,3%) пациентов основной и у 7 (11,3%) больных контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Проявления органной дисфункции у пациентов при поступлении

Вцд органной недостаточности Основная группа Контрольная группа Р

Абс. % Абс. %

Дыхательная 1 1,6% 4 6,4% 0,370

Сердечно-сосудистая 2 3,3% 4 6,4% 0,704

Почечная 5 8,2% 6 9,7% 0,980

Печеночная 1 1,6 % 1 1,6 % 0,472

ПОД 27 44,3% 7 11,3% 0,000

Всего: 36 59% 22 35,5% 0,01

Примечание: относительные величины рассчитаны относительно всей численности

групп, 61 (100%) пациентов в основной и 62 (100%) в контрольной.

У 62 больных контрольной группы, использовались «полуоткрытый» и «закрытый» методы лечения панкреонекроза с применением неподвижных дренажей и ушиванием раны передней брюшной стенки до дренажа Пенро-уза, установленного в сальниковую сумку. В последующем при экстренных релапаротомиях «по требованию», выявлялись деструктивные изменения в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке с распространением в забрюшинное пространство, образованием гнойных затеков, обтурация дренажных трубок гнойно-некротическими пробками. На фоне релапаротомий «по требованию» улучшения состояния больных удалось добиться у 16,2% пациентов на 6-10 сутки после операции, у 36,7% больных - к концу второй недели, у 40,6% пациентов стабилизация наступала только на 3-4 недели заболевания. Исследование иммунологического статуса на 9-12 сутки выявило повышение лейкоцитоза с 10,1-*109л до 12,1*10® л при крайне тяжелом и с 13,8 *109л до 20,6 *109 л при тяжелом течении; уровня ЦИК с 48 ЕД до 179 ЕД при крайне тяжелом и с 60 ЕД до 145 ЕД при крайне тяжелом течении заболевания; снижение общего уровня лимфоцитов до 3,2% при крайне тяжелом и до 11,2% при тяжелом течении процесса; фагоцитоза с 69%

до 48,9% при тяжелом и с 56% до 38% при крайне тяжелом течении; показателей Т-клеточного звена иммунитета в 2,7-2,8 раза и в 1,3-1,5 раза при крайне тяжелом и тяжелом течении соответственно по сравнению с нормой.

В группе умерших у 68% больных выявлено тотальное и субтотальное поражение поджелудочной железы, у 32% - продолжала прогрессировать и нарастать ПОД, у 12% - возникли аррозивные кровотечения. Летальность в контрольной группе составила 40,3%.

У 61 пациента основной группы в лечении распространенных форм панкреонекроза применялась комплексная детоксикационная терапия включающая «активную» хирургическую тактику, проводимую «под прикрытием» методов экстракорпоральной детоксикационной терапии.

Для обеспечения адекватного доступа и в последующем плановых ревизий сальниковой сумки формировали оментопанкреатобурсостому, подшивая фрагменты рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны, устанавливали дренажи Пенроуза. Смена дренажей Пенроуза при этапных некрсек-вестрэктомиях позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременностью дренажной функций. Контроль за состоянием сальниковой сумки проводился через сформированную оментопанкреатобурсостому при помощи лапароскопа. Обязательно в сальниковую сумку по нижнему краю поджелудочной железы устанавливался сквозной горизонтальный дренаж диаметром 1,5 см, через который осуществлялся в последующем проточно-фракционный лаваж. Производилась люмботомия и дренирование забрю-шинного пространства. Первый осмотр сальниковой сумки выполняли через 3-5 дней после полного формирования оментопанкреатобурсостомы, а в последующем, с интервалом в 2-4 дня. По мере очищения тканей от некрозов и детрита, при появлении грануляционной ткани переходили к «закрытому» методу дренирования. Данные о количестве санаций представлены в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных по числу санаций сальниковой сумки

Количество санаций сальниковой сумки Количество наблюдений (абс.) Р

Основная группа (плановые санации) Контрольная группа (санации «по требованию»)

1-3 санации 22 20 0,89

3-5 санации 23 4 0,002

Более 5 санаций 16 2 0,004

Всего: 61 26 0,005

Количество программированных санаций брюшной полости в группе больных с РГП составило 137. При этом у пациентов со среднетяжелым течением в среднем выполнялось 5 санаций, при тяжелом течении 7, при крайне тяжелом количество санаций в среднем составило 12, доходя у отдельных

пациентов с благоприятным исходом до 15-19. Первую санацию проводили через 12-24 часов, последующие с интервалом в 1-2 дня. При этом хирургическая «агрессия» еще более угнетала иммунную систему, что проявлялось снижением относительного содержания Т-лимфоцитов до 37,5% и 32,1%, ИРИ до 0,93 и 0,95 у.е. при тяжелом и крайне тяжелом течении соответственно. Повышались ЛИИ и ОИИ до 5,2-7,1 ЕД и 21-42,3 ЕД, коррелируя со степенью тяжести состояния больных и количеством оперативных вмешательств. Характер изменений в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и брюшной полости приобретал вялотекущий, торпидный характер. Неудовлетворенность результатами лечения пациентов с распространенными инфицированными формами панкреонекроза обусловили необходимость поиска новых способов борьбы с эндогенной интоксикацией и ПОД.

Для воздействия на патогенетические звенья развития ПОД и СЭИ был разработан алгоритм комплексной детоксикационной терапии: после первой хирургической санации проводится ПФ, в дальнейшем, если проявления СЭИ купируются, то проводят санацию, если нет - еще один дополнительный сеанс. Кратность сеансов находится в прямой зависимости от степени тяжести клинического течения. При возникновении ПОД применяется сеанс ГДФ, если явления ПОД купируются, то проводят санацию, если нет - еще один сеанс ГДФ (рис. 1).

Рис. 1. Схема патогенетически обоснованной детоксикационной терапии, у пациентов основной группы.

Примечание: I СЭИ - возрастание проявлений СЭИ, I СЭИ - уменьшение проявлений СЭИ; t ПОД - увеличение частоты развития ПОД, . ПОД -увеличение частоты развития ПОД.

1. При среднетяжелом течении заболевания на 2-3 сутки после оперативного вмешательства применялось 2 сеанса ПФ с интервалом в 2-3 дня, ГДФ не применялась.

2. При тяжелом течении применялось 3 сеанса ПФ. При возникновении органной недостаточности проводилось 1-2 сеанса ГДФ с интервалом в 6-8 дней.

3. При крайне тяжелом течении всем больным проводилось 3-4 сеанса ПФ с интервалом в 2-3 дня, 2-3 сеанса ГДФ. При этом необходимым условием было проведение процедуры на следующий или через день после санации, интервал между ПФ и ГДФ составил 3-4 дня, между сеансами ГДФ 6-8 дней

При средней степени тяжести течения заболевания в динамике после первого сеанса ПФ происходило понижение ЛИИ в среднем с 5,2±0,4 ЕД до 2,3±0,2 ЕД. После второго сеанса ПФ показатель ЛИИ незначительно снижался до 1,8±0,1. Динамика изменения ОИИ в целом имеет ту же тенденцию, что и ЛИИ: после первого сеанса происходило его понижение почти в 2 раза, после второго сеанса ПФ в 1,3 раза (рис.2).

25

3

§ 7.0

§

3 15 -

и

| 10 -

о

5 >> 5

0

• 1,8

До лечения После первого После второго сеанса сеанса

—•—ЛИИ -О- ОИИ

Сроки лечения

Рис. 2. Динамика основных показателей эндогенной интоксикации на фоне ПФ у пациентов со средней степенью тяжести течения заболевания.

У больных с тяжелым течением заболевания после первого сеанса ПФ происходило понижение ЛИИ с б,1±0,4 ЕД до 3±0,1 ЕД, после второго сеанса до 2,5±0,1 (у 65,4% пациентов). Для 34,6% больных потребовалось дополнительное проведение третьего сеанса, что снизило данный показатель до 2,1±0,3 ЕД. Динамика изменения ОИИ в целом имеет ту же тенденцию, что и ЛИИ: после первого сеанса происходило его понижение в 1,2 раза, после второго и третьего сеанса ПФ почти в 1,5 раза (рис.3).

До лечения После После После первого второго третьего сеанса сеанса сеанса

Рис. 3. Динамика основных показателей эндогенной интоксикации на фоне ПФ у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Проведение ГДФ у 30,8% пациентов с тяжелым течением заболевания было обусловлено наличием у них ПОД. Проведение 1 сеанса вызвало снижение проявлений ПОД у половины больных, у оставшихся потребовался повторный сеанс ГДФ (рис. 4)

■до лечения ■ 1 сеанс ГДФ □ 2 сеанс ГДФ

Частота

Рис. 4. Динамика изменения частоты возникновения ПОД у пациентов с тяжелым течением заболевания на фоне ГДФ. У больных с крайне тяжелым течением проведение комплекса ПФ+ГДФ снизило ЛИИ с 7,1±1,2 ЕД до 5,5 ЕД после первого сеанса, после второго до 4,6 ЕД, после третьего до 2,9 ЕД. Изначальные показатели ОИИ

14

составили 42,4+3,4 ЕД. При этом после первого сеанса происходило понижение данного показателя до 35,8 ЕД, после второго до 28,9 ЕД, после третьего он вновь возрастал до 31,3+1,2 ЕД (рис.5).

9

о

5 >>

45 40 35 Н 30 25 20 15 10 5 0

42,4

^ 35,8

28,9

31,3

____- о

До лечения

После первого сеанса

После второго сеанса

После третьего сеанса

Сроки лечения

Рис. 5. Динамика снижения основных показателей эндогенной интоксикации при крайне тяжелом течении заболевания на фоне проводимого ПФ+ГДФ Для коррекции вторичного иммунодефицита применялся ронколейкин, вводимый экстракорпорально. В динамике происходило снижение уровня лейкоцитов до 6,3 и 8,1*109/л, повышение общего количества лимфоцитов до 29,9% и 25,2%, СБЗ+ до 54,3% и 46,2% при тяжелом и крайне тяжелом течении соответственно. При тяжелом течении понижалось количество С08+, возрастал ИРИ до 1,8 у.е., увеличивались показатели НСТ-теста до 73,1у.е. При крайне тяжелом течении данные показатели не имели достоверной тенденции к их изменению (табл. 4).

Таблица 4

Динамика иммунологических показателей у больных основной группы на фоне экстракорпорального введения ронколейкина

Показатель Тяжелое течение Крайне тяжелое течение

1-сутки 9-12 сутки 1-сутки 9-12 сутки

Лейкоциты (*109/л) 12,7+2,74 6,34±1,01 13,1±0,51 8,1+0,62

ЛимАопиты (%) 22..4+1.14 29.9+2.75 12.9±1.56 25.2+2.15

СП 42 1+1 44 54 4+2К 47 5+0 89 46 2+1 49

СП 4+ 424+1 47 41.1+1.68 41 8+1 49 402+066

СП 8+ 33.0+0.57 27.2+0.88 33.4+1.08 44.7+0.77

ИРИ (усл. ед.1 0.93±0.06 1.89+0.15 0.95+0.17 0.87+0.08

НСТ-тест (усл. ед.1 36.9+2.17 73.1+4.49 34.8+2.07 37.6+1.18

У больных основной группы с крайне тяжелым течением было произведено исследование уровня цитокинов TNF-a и IL-ip. Средний показатель TNF-a при поступлении в основной группе составил 147,4 ± 12,1 пг/мл. У 10,5% пациентов уровень не превысил 50 пг/мл, у 36,8% находился в пределах от 50 до 100 пг/мл, у 21,1% он составил от 100 до 200 пг/мл и у 31,6% он превысил 200 пг/мл. При повторном заборе, проводимого на фоне применения разработанной методики лечения, у 78,9% пациентов уровень TNF-a снизился до 50 пг/мл, у 21,1% до 100 пг/мл. Средний показатель IL-lp при поступлении составил 226,3 ± 9,3 пг/мл. У 21,1% пациентов уровень IL-ip был от 0 до 50 пг/мл, у 10,5% от 50 до 100 пг/мл, у 21,1% от 100 до 200 пг/мл, у 15,8% от 200 до 400, у 31,6% данный показатель превысил 400 пг/мл. При повторном заборе у 63,1% пациентов уровень IL-lf} понизился до 50 пг/мл. У 21,1% показатели составили от 50 до 100 пг/мл. У 15,8% уровень IL-ip оставался в пределах от 100 до 200 пг/мл. Уровень содержания цитокинов в сыворотке крови коррелирует со степенью тяжести клинического течения. У 6 пациентов уровень TNF-a превысил 200пг/мл, a IL-lp 400 пг/мл.

Среди осложнений нагноение лапаростомной раны выявлено у 26,8%, сепсис у 14,3%, эвентрацииу 12,5% пациентов, пневмонии диагностированы также в 12,5% наблюдений.

Летальность больных в подгруппе с крайне тяжелым течением составила 33,3%, при тяжелом течении 7,7%, при среднетяжелом течении заболевания не умер ни один пациент. Среди причин летальности у больных с инфицированными формами панкреонекроза на сепсис приходится 25% случаев, на ПОД 16,7%, сердечно-сосудистую недостаточность 16,7%, РДСВ 16,7%.

Сравнительная оценка эффективности проводимой терапии у пациентов основной и контрольной групп

Сравнительный анализ лечения больных основной и контрольной групп с инфицированными формами панкреонекроза проводился с использованием клинических и лабораторных показателей. Проведенный статистический анализ позволяет говорить о том, что по основным параметрам достоверных различий в сравниваемых группах не было.

Проведенными исследованиями установлены различия в клиническом течении инфицированного панкреонекроза в обеих группах. При поступлении состояние больных в обеих группах чаще всего было тяжелым или крайне тяжелым. Имелись выраженные нарушения витальных функций, в связи с чем пациенты нуждались в проведении интенсивной терапии. В ходе операций, предпринимаемых в клинике в первые 3 суток, в сальниковой сумке имелся гной, секвестры, как свободнолежащие, так и фиксированные. Ткань поджелудочной железы имела грязно-серый цвет. Из забрюшинного про-

странства нередко в большом количестве поступал экссудат с резким, зловонным запахом. В брюшной полости обнаруживалось до 200 мл мутного или мутно- геморрагического выпота с характерным неприятным запахом. Брюшина тусклая с множественными петехиальными кровоизлияниями. Петли кишки спаивались между собой, образуя «малый живот». Попытка разделения сопровождалась десерозированием их стенок. При перемещении петель кишечника в их просвете обнаруживалось большое количество жидкости из-за выраженных процессов транссудации, особенно когда декомпрессия кишечника была неадекватна. Стенки кишок рыхлые, легко кровоточат. Дренажные трубки функционировали неадекватно вследствие закупорки их гнойными пробками. В контрольной группе релапаротомии «по требованию» сопровождались, как правило прогрессированием гнойно-некротического процесса, распространением его на брюшную полость и забрюшинную клетчатку, приводя к развитию ПОД.

Применение разработанного алгоритма детоксикационной терапии приводит к тому, что происходит постепенное купирование гнойно-некротического процесса, улучшается местная трофика пораженных тканей, уменьшаются проявления полиорганной дисфункции и эндогенной интоксикации. В результате проведенного лечения в основной группе отмечено уменьшение частоты развития ПОД относительно контрольной почти в 2,2 раза.

При анализе иммунологических показателей при тяжелом и крайне тяжелом течении выявлено увеличение лейкоцитоза в основной группе по сравнению с контрольной. При крайне тяжелом течении у больных основной группы происходит купирование лейкопении при выписке из стационара. При тяжелом и крайне тяжелом течении в основной группе наблюдается увеличение количества лимфоцитов, в то же время в контрольной группе наблюдается лимфопения. Отмечается тенденция к увеличению фагоцитоза в основной группе по сравнению с контрольной при крайне тяжелом, тяжелом и среднетяжелом течении. Снижаются ЦИК в основной группе, особенно при крайне тяжелом течении. Увеличивается ИРИ в основной группе при крайне тяжелом, тяжелом и среднетяжелом течении. В целом имеется тенденция к нормализации основных иммунологических показателей у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. ПФ в сочетании с ГДФ и ЭИФТ позволяет значительно нивелировать тяжесть поражения иммунной системы у больных с инфицированными формами панкреонекроза. Проведенный анализ показывает, что предложенный алгоритм детоксикационной терапии позволяет эффективно воздействовать на уровень цитокинов в крови. В частности происходит достоверное уменьшение ТОТ-а и 1Ь-1[3, которые ответственны за возникновение практически всех негативных проявлений воспаления.

При оценке эффективности проводимой детоксикационной терапии установлено достоверное снижение летальности в основной группе по сравнению с контрольной с 40,3% до 19,7%, табл.5.

Таблица 5

Показатели летальности пациентов основной и контрольной групп

Тяжесть состояния по SAPS Основная группа Контрольная группа Р

Абс. Уме] эшие Абс Умершие

Абс. (%) Абс (%)

<10 баллов - - - - - -

11-14 баллов 5 0 0 30 6 20* 0,000

15-19 баллов 26 2 7,7* 27 14 51,9* 0,000

> 19 баллов 30 10 33,3» 5 5 100* 0,000

Всего умерло 61 12 19,7** 62 25 40,3** 0,008

Примечание: * величины рассчитаны относительно количества больных в подгруппе.

** величины рассчитаны относительно общего количества больных в группе

ВЫВОДЫ:

1. Клиническое течение распространенных инфицированных форм панкреонекроза характеризуется быстрым нарастанием уровня эндогенной интоксикации, ранним развитием ПОД, появлением новых очагов гнойно-некротической деструкции, несмотря на использованием плановых санаций сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости.

2. Разработанный патогенетически обоснованный алгоритм детоксика-ционной терапии у больных с инфицированными формами панкреонекроза позволяет уменьшить ЛИИ и ОИИ в 1,3-2 раза, достоверно увеличить как общее количество лимфоцитов, их субпопуляций (СОЗ+, СБ44), снизить уровень ЦИК в 2,3-3,4 раза, что благоприятно отражается на клиническом течении заболевания.

3. Развивающийся тяжелый вторичный иммунодефицит у больных с инфицированными формами панкреонекроза кореллирует с тяжестью клинического течения, степенью эндогенной интоксикации. Он характеризуется фазностью изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, которые к 9-12 суткам отражают напряженный иммунный ответ с истощением в последующем функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток с нарушенной кооперацией и тенденцией к нормализации показателей иммунного статуса в стадии завершения процесса.

4. Изменения цитокинов ТОТ-а и 1Ь-1р в целом отражают динамику изменения уровня эндогенной интоксикации у пациентов с инфицированными формами панкреонекроза на фоне многократных санаций.

5. Применение разработанного алгоритма детоксикационной терапии, основанного на «активной» хирургической тактике, проводимой под «прикрытием» методов экстракорпоральной детоксикации (ПФ, ГДФ и ЭИФТ) у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми распространенными формами ин-

фицированного панкреонекроза, позволило снизить частоту развития полиорганной дисфункции в 2,2 раза, уменьшить летальность с 40,3% до 19,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, в лечение которых используется активная хирургическая тактика, для эффективной борьбы с эндогенной интоксикацией, ПОД и возникающим тяжелым вторичным иммунодефицитом рекомендуется сочетание методов экстракорпоральной де-токсикации включающее плазмаферез (ПФ), гемодиафильтрацию (ГДФ) и экстракорпоральное введение ронколейкина.

2. Для выявления и коррекции тяжелого вторичного иммунодефицита, неизбежно возникающего у больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом, еще более усугубляющегося на фоне «активной» хирургической тактики, необходимо обеспечить мониторинг иммунного статуса и адекватную иммунокоррегирующую терапию.

3. Лечение больных с тяжелыми формами инфицированного панкреонекроза целесообразно проводить в крупных многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих в своем составе отделения гравитационной хирургии крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ О ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение методов иммунокоррекции и экстракорпоральной де-токсикации в комплексной терапии больных панкреонекрозом//Материалы X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2002. - С.110 (Соавт. Байчоров Э.Х,).

2. Эффективность применения ронколейкина в комплексной терапии больных с панкреонекрозом // Материалы Северо-кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии». г.Ростов, 2002.-С. 143-144. (соавт.

3.Х.Байчоров, В.И.Мысник, Р.Р.Байрамуков).

3. Дифференцированный подход при выборе метода экстракорпоральной детоксикации и иммунофармакокоррекции при деструктивных формах острого панкреатита // Материалы Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья». Тюмень, 2002.-С.48-49. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, Р.Р.Байрамуков, А.Ю.Гуров).

4. Динамическое изменение показателей степени тяжести эндогенной интоксикации под влиянием ронколейкина у больных с панкреонекрозом // Материалы Северо-кавказской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону ,2002.-С. 140 (соавт. Э.Х.Байчоров, Р.Р.Байрамуков А.Ю.Гуров).

5. Современные хирургические технологии в дренировании сальниковой сумки при лечении гнойных осложнений острого панкреатита // Материалы X итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2002. - С.36 (соавт. Р.Р.Байрамуков, М.П.Васильева, Л.ВЛоскутова, А.А.Денисенко).

6. Комплексный подход к лечению инфицированных форм острого панкреатита // Материалы международного конгресса хирургов: новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. Петрозаводск, 2002.- С.20-21 (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, Р.Р.Байрамуков,

A.Ю.Гуров, Р.З.Макушкин).

7. Использование дифференцированного подхода в лечении больных с гнойными осложнениями острого панкреатита // Материалы пленума правления Российской Ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональной конференции хирургов. Краснодар, 2002. - С.20-21.(соавт. Э.Х.Байчоров,

B.И.Мысник, Р.З.Макушкин, Р.Р.Байрамуков).

8. Иммунный статус у больных с гнойными осложнениями острого панкреатита. // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». Нальчик, 2002.- С. 14-15 (соавт. Э.Х.Байчоров, Р.Р.Байрамуков).

9. Дифференцированный подход в лечении больных с гнойными осложнениями острого панкреатита. // Сборник научных трудов «Здоровье как междисциплинарная проблема». Ставрополь,2002. - С.167-171. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, Р.Р.Байрамуков).

10. Экстракорпоральная детоксикационная терапия как один из эффективных методов в комплексном лечении больных с панкреонекрозом. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200 летаю КМВ. Кисловодск, 2003 г.- С. 127. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, А.Ю.Гуров, Р.Р.Байрамуков).

11. Результаты применения детоксикационной и иммунокоррегирующей терапии в комплексном лечении больных с инфицированными формами пан-креонекроза. // Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов, Ставрополь, изд. СГМА, 2004,- С.518. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.А.Сахаров, А.О.Немчинов, А.А.Неплюев).

12. Использование ронколейкина для коррекции вторичного иммунодефицита у пациентов с распространенным гнойным перитонитом при панкре-онекрозе. // Материалы XII итоговой научной конференция молодых ученых и студентов, Ставрополь, изд. СГМА, 2004. - С.517. (соавт. Э.Х.Байчоров).

13. Возможности применения экстракорпоральной детоксикационной терапии у больных с инфицированными формами панкреонекроза. //Материалы

Северо-кавказской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 2004 г. -С. 23. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, А.Ю.Гуров, Р.Р.Байрамуков).

14. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия как эффективное средство коррекции иммунодефицита у больных с инфицированными формами пан-креонекроза // Материалы Северо-кавказской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 2004 г.- С.24. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, А.ЮХуров, Р.Р.Байрамуков).

15. Особенности изменения важнейших иммунологических показателей у больных с инфицированными формами панкреонекроза на фоне экстракорпоральной иммунофармакотерапии ронколейкином.// Материалы Северокавказской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 2004 г,-С.25. (соавт. Э.Х.Байчоров, В.И.Мысник, А.Ю.Гуров, Р.Р.Байрамуков).

ДЕНИСЕНКО ГЕННАДИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор18..02.05. Подписано в печать 19 0 205. Формат 60x84 '/]6 Бумага типоф. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1700. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Í-S063

РНБ Русский фонд

2006-4 10791

Актуальность исследования. Изучению вопросов этиопатогенеза, разработке методов диагностики и лечения острого панкреатита в последние годы посвящено большое количество публикаций, что связано с неуклонным ростом числа больных острым панкреатитом в хирургических стационарах.

В настоящее время больные с острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля (81,83,84,85). В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер. У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции (217,219).

На сегодняшний день нет единства в подходах к лечебным мероприятиям используемым при инфицированных формах панкреонекроза. Это касается как консервативной терапии, так хирургического лечения.

Нет четко обоснованных с позиций доказательной медицины методов и средств иммунокоррекции, алгоритма экстракорпоральных методов детокси-кации, энтеросорбции и энтерального и парентерального питания (54,55,56,64).

Выполненное по показаниям рациональное дренирование брюшной полости, активная работа с дренажной системой, различные варианты программированных санаций брюшной полости являются наиболее эффективными методами хирургического лечения инфицированных форм острого деструктивного панкреатита (81,84).

Развивающийся вторичный иммунодефицит в условиях прогрессирующего течения патологического процесса, многократных оперативных вмешательств, ятрогенной иммунодепрессии, приводит к резкому угнетению репа-ративных процессов без тенденции к отграничиванию некротического поражения. Вследствие этого, своевременная и адекватная коррекция нарушений в звеньях иммунной системы признается важнейшим компонентом комплексного лечения острого панкреатита (80,90,170).

Значительный прогресс, достигнутый за последние 10 лет в нутритивном лечении больных, находящихся в критических состояниях, положил начало принципиально новому подходу к решению проблемы искусственного лечебного питания у данной категории больных (13,19,20,22).

Достижения в разработке теории патогенеза формирования полиорганной дисфункции (ПОД) при инфицированных формах панкреонекроза, прежде всего, связаны с признанием ведущей роли нарушений метаболизма, которые возникают в ответ на генерализованную воспалительную реакцию - главного звена, запускающего каскадный процесс развития органной дисфункции (34,43).

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза путем оптимизации детоксикацион-ной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения инфицированных форм панкреонекроза.

2. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм детоксикационной терапии у больных с инфицированными формами панкреонекроза.

3. Исследовать в динамике показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с инфицированными формами панкреонекроза в условиях программированных санаций сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Изучить клиническую эффективность разработанного алгоритма детоксикационной терапии у больных с инфицированными формами панкреонекроза.

5. Провести исследование в динамике цитокинов ТОТ-а и 1Ь-10 у больных с инфицированными формами панкреонекроза на фоне программированных санаций брюшной полости.

Научная новизна исследования. Впервые изучены динамика иммунологического статуса (показатели клеточного и гуморального иммунитета), уровень цитокинов ЮТ-а и 1Ь-1Р в периферической крови), особенности клинического течения у больных с инфицированными формами панкреонекроза на фоне применения детоксикационной терапии.

Предложен рациональный алгоритм детоксикационной терапии и определены показания для его применения у больных с инфицированными формами панкреонекроза.

Разработан и клинически апробирован новый патогенетически обоснованный метод лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза, сочетающий в себе: «активную» хирургическую тактику, основанную на программированных санациях сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости и экстракорпоральной детоксикационную детокси-кационную терапию (ПФ, ГДФ и ЭИФТ).

Предложенный метод лечения позволил существенно повысить эффективность лечения данной патологии, снизить количество послеоперационных осложнений в 1,7 раза и летальность с 40,3% до 19,7%.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Изученные особенности клинического течения, показатели иммунного статуса в динамике у больных с инфицированными формами панкреонекроза дают возможность адекватно оценить и более эффективно контролировать и коррегировать лечебно-диагностическую тактику ведения больных с инфицированными формами панкреонекроза. Предложенный алгоритм детоксикационной терапии позволяет существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с этой патологией, снизить количество послеоперационных осложнений в 1,7 раза, а показатели летальности в 2 раза.

Внедрение результатов исследования. Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый метод, включающий со6 временные медицинские технологии, позволяющий существенно повысить качество и результаты лечения больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом - уменьшить сроки пребывания в стационаре, количество послеоперационных осложнении, неблагоприятных исходов заболевания.

Научно обоснованная активная хирургическая тактика в сочетании с де-токсикационной терапией у больных с инфицированными формами панкрео-некроза внедрена в практику работы отделения гнойной хирургии ГУЗ Ставропольской краевой клинической больницы, хирургических отделений МУЗ городских клинических больниц № 2,4 г. Ставрополя и Шпаковской ЦРБ Ставропольского края.

Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургии факультета последипломного образования, хирургических болезней №1, общей хирургии и хирургических болезней с курсом урологии педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на IX, X, XI, XII итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001, 2002, 2003, 2004); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2002); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (г. Нальчик, 2002); Северо-кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2002); на Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопических хирургов и межрегиональной конференции хирургов (г. Краснодар, 2002); Всероссийской научно-практической конференции, (г. Петрозаводск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 200 летию КМВ (г. Кисловодск, 2003); Северо7 кавказской научно-практической конференции (г. Ростов-на-Дону, 2004); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2004).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 15 печатных работах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенными исследованиями установлено, что у больных с инфицированными формами панкреонекроза, потребовавших применения многократных хирургических вмешательств, развивается тяжелый вторичный иммунодефицит с нарушением, как клеточного, так и гуморального звена иммунитета.

2. Возможность применения TNF-a и IL-lß в качестве диагностических критериев степени тяжести течения гнойно-воспалительного процесса и для оценки эффективности проводимой детоксикационной терапии.

3. Применение комплексного подхода позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности у больных с наиболее тяжелыми формами панкреонекроза.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 223 источника из них 105 отечественных и 118 иностранных. Работа изложена на 132 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 4 фотографиями и 3 рисунками. Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии на базе Ставропольской краевой клинической больницы в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственных отраслевых программ № С.16 «Инфекция в хирургии».

ВЫВОДЫ:

1. Клиническое течение распространенных инфицированных форм пан-креонекроза характеризуется быстрым нарастанием уровня эндогенной интоксикации, ранним развитием ПОД, появлением новых очагов гнойно-некротической деструкции, несмотря на использование плановых санаций сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости.

2. Разработанный патогенетически обоснованный алгоритм детоксикаци-онной терапии у больных с инфицированными формами панкреонекроза позволяет уменьшить ЛИИ и ОИИ в 1,3-2 раза, достоверно увеличить как общее количество лимфоцитов, так и их субпопуляций (СОЗ+, СЭ4+), снизить уровень ЦИК в 2,3-3,4 раза, что благоприятно отражается на клиническом течении заболевания.

3. Развивающийся тяжелый вторичный иммунодефицит у больных с инфицированными формами панкреонекроза корреллирует с тяжестью клинического течения, степенью эндогенной интоксикации. Он характеризуется фазностыо изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, которые к 9-12 суткам отражают напряженный иммунный ответ с истощением в последующем функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток с нарушенной кооперацией и тенденцией к нормализации показателей иммунного статуса в стадии завершения процесса.

4. Изменения цитокинов ТОТ-а и 1Ь-1р в целом отражают динамику изменения уровня эндогенной интоксикации у пациентов с инфицированными формами панкреонекроза на фоне многократных санаций.

5. Применение разработанного алгоритма детоксикационной терапии, основанного на «активной» хирургической тактике, проводимой под «прикрытием» методов экстракорпоральной детоксикации (ПФ, ГДФ и ЭИФТ) у больных с тяжелыми и крайне тяжелыми распространенными формами инфицированного панкреонекроза, позволило снизить частоту развития полиорганной дисфункции в 2,2 раза, уменьшить летальность с 40,3% до 19,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, в лечение которых используется «активная» хирургическая тактика, для эффективной борьбы с эндогенной интоксикацией, ПОД и возникающим тяжелым вторичным иммунодефицитом рекомендуется сочетание методов экстракорпоральной детоксикации, включающее плазмаферез (ПФ), гемодиафильтрацию (ГДФ) и экстракорпоральное введение ронколейкина.

2. Для выявления и коррекции тяжелого вторичного иммунодефицита, неизбежно возникающего у больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом, еще более усугубляющегося на фоне «активной» хирургической тактики, необходимо обеспечить мониторинг иммунного статуса и адекватную иммунокоррегирующую терапию.

3. Лечение больных с тяжелыми формами инфицированного панкреонекроза целесообразно проводить в крупных многопрофильных лечебных учреждениях, имеющих в своем составе отделения гравитационной хирургии крови.