Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дескриптивная эпидемиология гемобластозов у детей и подростков Московской обл.

На правах рукописи

Шаманская Татьяна Викторовна

Дескриптивная эпидемиология гемобластозов у детей и подростков Московской области

14 00 09 - педиатрия 14 00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

ОБУ :

Бел",

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте детской гематологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А Г. Румянцев) на базе отделения детской онкологии Московского областного онкологического диспансера (главный врач - канд мед наук Р Ф.Савкова, заведующий отделением - кандидат медицинских наук С.Р. Варфоломеева)

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

А.Г. Румянцев С Р Варфоломеева

H.A. Финогенова Г Я Цейтлин

Ведущее учреждение:

Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится" _2005 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д208.050.01 в НИИ детской гематологии (117997, г Москва, Ленинский проспект, 117)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии

Автореферат разослан"_"_2005г

Ученый секретарь специализированного совета

Доктор медицинских наук, профессор В.М Чернов

$0!3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности больных в этом возрасте. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детского населения в России занимает одно из последних мест в ранжированном ряду стран мира (9,5 на 100 тыс детского населения). Однако, при внесении корректив основанных на результатах оценки качества учета детей с онкологической патологией на территории РФ, эти показатели будут выше на 20-70% при различных формах опухолей (В.В. Двойрин, ЕМ. Аксель, Л.А. Дурнов, 1997г) Регистрация больных злокачественными новообразованиями была введена на территории России с 1939 года. Но лишь с 1948 года был налажен учет и анализ количественных показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований различных групп населения (Ш.Х.Ганцев, 2004г.) Только в конце 80-х годов с введением в государственную отчетность младших возрастных групп появилась возможность оценить онкологическую ситуацию среди детского контингента.

С 1977 года в Москве начал функционировать детский канцер-регистр, который позволил провести наиболее полный учет детей с впервые установленным диагнозом злокачественного заболевания и проследить судьбу пациента на различных этапах диагностического и лечебного процесса, а так же позволил выявить причины поздней диагностики заболевания (А Ф. Бухны, 1999г.).

В 1993 году в Санкт-Петербурге был создан Популяционный раковый регистр В нем на 1 января 2003 года состояло 132 000 больных и около 140 000 умерших В ходе проведенного сбора информации удалось установить, что недоучет больных по разным нозологиям составил от 30 до 80% (В М Мерабишвили, О.А Капитонова, 1999г). До создания популяционного ракового регистра было невозможно судить о показателе распространенности новообразований среди детских контингентов Созданная компьютерная база данных на всех детей, умерших от злокачественных новообразований или умерших от других причин позволила проводить расчеты показателя выживаемости, как наиболее объективного критерия оценки деятельности онкологической службы (В.М. Мерабишвили, С П. Попова и др, 1997г) Регистр является не только источником данных для эпидемиологических

исследований, планирования и оценки эфф<

^шшягц раб°ты

БИБЛИОТЕКА СПетсрЗпг ///>) ОЭ ЮО/мт 'О О

онкологических служб стационара, но и служит для улучшения профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований

Создаваемые в стране региональные канцер-регистры во всех случаях указывают на недоучет заболевших злокачественными опухолями Это четко было доказано в Москве, где показатель заболеваемости злокачественными опухолями, при правильной организации учета и регистрации больных, возрос с 6,0-8 0 до 12,016,0 на 100 тыс детского населения (И В Бондарь, 2002г)

Актуальной задачей необходимой для дальнейшего развития онкологической службы является дальнейшее развитие системы автоматизированных раковых регистров с необходимым техническим и кадровым обеспечением Это требуется не только для достоверного учета больных, создания базы для научного анализа но и для принятия адекватных управленческих решений (В И Чиссов, В В Старинский, Г В Петрова и др , 2002г)

Актуальность ретроспективного сбора информации, исследование заболеваемости и смертности среди детей и подростков Московской области (МО) страдающих гемобластозами, заключается в получении достоверной информации о текущем состоянии проблемы и возможности сформулировать предложения которые позволят повысить качество помощи детям с гемобластозами в МО

Цель работы

Целью данной работы является изучение эпидемиологической ситуации (заболеваемость, смертность, их структура) на территории Московской области среди детей и подростков страдающими гемобластозами за период с 1990 года по 2003 год с оценкой комплекса проводимых диагностических мероприятий и лечения для проспективного медико-экономического обоснования специализированной помощи больным с рядом онкогематологических заболеваний

Задачи исследования

1 Провести анализ заболеваемости основными формами гемобластозов среди детей и подростков Московской области за период 1990-2003 гг

2 Изучить структуру заболеваемости основными формами гемобластозов

3 Провести анализ смертности от гемобластозов и ее структуры среди детей и подростков Московской области за период 1990-2003 гг

4 Оценить частотные характеристики развития рецидивов ОЛЛ при инициальной терапии по различным протоколам

5 Оценить объем первичного обследования и провести контроль эффективности терапии по различных схемам у детей и подростков, страдающих НХЛ, проживающих на территории Московской области за период 1990-2003 гг

Научная новизна

Впервые в Московской области разработан и внедрен в практику регистр детей и подростков, заболевших гемобластозами в период с 1990 по 2003 годы, и проведен дескриптивный эпидемиологический анализ полученных данных

С помощью регистра изучены особенности структуры заболеваемости и смертности при гемобластозах у детей и подростков, что используется для планирования кадрового, инструментального и лекарственного обеспечения данной группы больных на данной территории

Проведена оценка объема первичного обследования у детей со злокачественными заболеваниями, на примере больных с НХЛ Показана важность качественной постановки диагноза, современного стадирования, стратегии лечения и достижения удовлетворительных результатов терапии У больных с НХЛ ретроспективно проанализированы результаты лечения при применении различных схем терапии

Впервые в МО выделена и специально изучена группа больных с рецидивами ОЛЛ Показано влияние программной химиотерапии на развитие рецидивов ОЛЛ Проведен сравнительный анализ результатов терапии рецидивов с использованием программной и непрограммной химиотерапии

Практическая значимость Знание частотных характеристик заболеваемости детей с гемобластозами эффективности лечения и структуры смертности позволяет провести экономические расчеты необходимого объема специализированной медицинской помощи детям и подросткам с гемобластозами в МО

Полученные в этом исследовании данные демонстрируют недостаточный объем первичных диагностических мероприятий и низкую эффективность терапии при использовании непрограммных схем химиотерапии Внедрение современных схем химиотерапии при онкологических заболеваниях позволяет увеличить выживаемость среди детей и подростков, больных гемобластозами

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на Российском конгрессе "Человек и лекарство" (2004г), на научно-практических конференциях в ФГУ НИИ ДГ

Росздрава (2004,2005 г) и на заседаниях в Министерстве здравоохранения МО (2004,2005г)

Материалы диссертационной работы апробированы на совместной конференции сотрудников РДКБ, МДГКБ, клинических и лабораторных отделов НИИ ДГ Росздрава 11 марта 2005 года

Структура и объем диссертации

Диссертация включает следующие разделы введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследований обсуждение полученных результатов выводы и практические рекомендации Работа содержит

_таблиц, _диаграмм, занимает _страниц машинописного текста

Библиография включает _источников отечественной и _зарубежной

литературы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

1 Наблюдаемая территория - Московская область, в состав которой входит 12 медицинских округов Средняя численность детского населения составляет -979703, подростков - 464720.

2 Период наблюдения. При исследовании заболеваемости и смертности период наблюдения составил тринадцать лет (с 01 01 1990 по 28 02 2003 гг)

3 Обследуемая популяция. В данное исследование были включены 588 детей (от 0 до 14 лет 11 мес 30 дней) и подростков (от 15 до 18 лет 11 мес 30 дней) с онкогематологическими заболеваниями, проживающие на территории МО (рис 1) С лейкозами выявлено 379 детей и подростков (65,4%) Из них с ОЛЛ 315 человек (53,6%) с ОНЛЛ 48 (8,2%), ХМЛ - 14 (2,4%) и 2 ребенка (0,3%) с неустановленным вариантом острого лейкоза С НХЛ - 87 детей (14,8%) и с ЛХ выявлено 122 ребенка (20,7%)

Рисунок 1 Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков Московской области за период 1990-2003гг (в абсолютных числах)

4 Анализируемые заболевания. В эпидемиологической разработке учтены следующие нозологические формы (коды по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем - МКБ-10) острый лимфобластный лейкоз (С 91 0) острые нелимфобластные лейкозы (С 92 0, С 92 4 -острый промиелоцитарный, С 92 5- острый миеломоноцитарный, С 92 7 - другой миелоидный лейкоз, С 92 9 - миелоидный лейкоз неточненный С 93 0 -моноцитарный лейкоз, С 94 2 - острый мегакариобластный), хронический миелолейкоз (С 92 1), острые лейкозы неуточненного клеточного типа (С 95 0) Лимфома Ходжкина (С 81, 810 - лимфоидное преобладание при ЛХ, С 811 -нодулярный склероз при ЛХ, С 812 - смешанно-клеточный вариант при ЛХ, С 813 -лимфоидное истощение при ЛХ, С 819 - ЛХ неуточненная), неходжкинские лимфомы (С 82 - фолликулярная НХЛ, С 822 - крупноклеточная фолликулярная НХЛ, С 83 -диффузная НХЛ, С 834 - иммунобластная (диффузная) НХЛ, С 835 -недифференцированная (диффузная) НХЛ, С 837 - опухоль Беркитта С 850 -лимфосаркома, С 859 - НХЛ неуточненного типа)

5 Методика сбора информации. Анализ первичных случаев заболевания детей и подростков МО гемобластозами был проведен в два этапа ретроспективно за период 1990-2001 гг и проспективно за период 2001-2003гг Материал собирался активно на местах путем проведения анкетирования и обработки медицинской документации А так же материалы о первичных случаях заболевания детей и

подростков МО с гемобластозами были собраны экспедиционным путем в клиниках г Москвы (РДКБ, РОНЦ) В процессе исследования изучались все

доступные материалы о детях и подростках с гемобластозами журнал учета больных и отказов в госпитализации (001 /у), медицинская карта (003/у) статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/у) медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у) медицинская карта стационарного больного (027/у) выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у) контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у)

При изучении смертности, помимо вышеуказанной медицинской документации, использовались данные журналов регистрации смертных случаев ЗАГС

Для сбора и уточнения информации была разработана карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете в медицинских учреждениях Карта учета детей\подростков с онкогематологическими заболеваниями

1 Фамилия, Имя, Отчество

2 Дата рождения

3 Возраст на момент постановки диагноза

4 Домашний адрес

5 ФИО онколога, наблюдавшего ребенка\подростка

6 Адрес, телефон онкологического кабинета

7 Диагноз

8 Место лечения

9 Противоопухолевая терапия

- Хирургическое

- Химиотерапевтическое

- Лучевое лечение

- Комбинированное

10 Клиническая группа

11 Общая продолжительность терапии

12 Статус больного на настоящий момент

- Первая ремиссия

- Рецидив

- 2-я и последующие ремиссии

- излечение

Полученная информация была собрана на бумажных носителях вносилась в специально созданную исследовательскую базу данных

Острый лимфобластный лейкоз Из общего количества больных (588 человек) при сборе информации выявлено 315 детей и подростков с диагнозом ОЛЛ, что составило 53,6%

Диагноз острого лимфобластного лейкоза ставился на основании морфологического, цитохимического и иммунологического исследований костного мозга пациентов при наличии властных клеток более 25%, с морфологическими, цитохимическими и иммунологическими (Т- и В-линейными) характеристиками опухолевого субстрата

Диагноз поражения ЦНС ставился при наличии более 5% лимфобластов в цитопрепарате и цитозе более 5 клеток/мкл

До 2000 года пациенты с ОЛЛ получали непрограммную терапию с использованием различных комбинаций химиопрепаратов, у части больных было начато внедрение программ А1_1.-ВРМ-90, А[±-МВ-91

После 2000 года лечение проводилось по следующим схемам АИ-ВРМ-ЭО, АИ-МВ-91, АЦ--МВ-2002

Регистрация ремиссии проводилась при наличии в костномозговом пунктате менее 5% бластных клеток при полиморфной цитологической картине костного мозга, нормальном анализе крови и отсутствии экстрамедуллярных проявлений лейкемии

Рефрактерным к терапии (попгезропс!ег) считались пациенты, не достигнувшие ремиссии на 33 день лечения по протоколу АИ-ВРМ-ЭО или на 36-й день по протоколам АИ-МВ-90, А1_1.-МВ-2002 А в случае непрограммного лечения в эту группу относились пациенты не достигшие ремиссии при сроке лечения более одного месяца

Рецидив заболевания регистрировался при определении более 25% бластов в костном мозге или наличии экстрамедуллярных проявлений лейкемии после достижения ремиссии

Пациент считался потерянным из наблюдения (1_озМо-1Ы1о\«-ир - 1_Р11) при отсутствии информации о нем более 1 года

Острый нелимфобластный лейкоз В исследование включено 48 (8,2%) пациентов детского и подросткового возраста, которым был вставлен диагноз ОНЛЛ

Диагноз выставлялся на основании морфологического цитохимического и иммунологического исследования костного мозга при наличие более 20% бластных клеток с морфологическими, цитохимическими, иммунологическими характеристиками

Поражение ЦНС (нейролейкоз) фиксировалось при

• любом количестве бластов в цитопрепарате, необъяснимое контаминацией ликвора периферической кровью или костным мозгом при ранении позвонков

• или более 5 мононуклеаров в 1 мкл ликвора даже при отсутствии бластов

• и/или при наличии симптомов поражения черепно-мозговых нервов или иной неврологической симптоматики, связанной с хлоромным ростом

До 2000 года пациенты с ОНЛЛ получали лечение при использовании различных схем химиотерапии («7+3», VAMP, СОАР и др )

После 2000 года лечение проводилось по программам AML-IPH-93 ОМЛ-2000 НИИ ДО ОМЛ-2002

Ремиссия фиксировалаь при наличии < 5% бластов в костном мозге, при отсутствии бластов в анализе периферической крови и восстановлении показателей абсолютного количества гранулоцитов >1000х109/л, абсолютного содержания тромбоцитов >100х109/л анализе периферической крови

Отсутствие ответа на проводимую терапию - уровень бластов в костном мозге более 25% и/или развитие экстрамедуллярного очага болезни

Хронический миелолейкоз

Выявлено 14 (2,4%) пациентов (детей и подростков) с диагнозом ХМЛ

Диагноз выставлялся на основании мофрологического и цитогенетического (определение наличия Филадельфийской (Ph) хромосомы) исследования костного мозга

Пациенты с ХМЛ получали монотерапию гидроксимочевиной или в сочетании с малыми дозами цитозара и препаратами альфа-интерферона Один пациент получил терапию препаратом - STI 571 (Гливек)

Лимфома Ходжкина

За период с 1990 по 2003 год на территории МО выявлено 122 (20 7%) случая заболевания ЛХ среди детей и подростков МО

Для постановки диагноза необходимо проведение биопсии пораженных лимфатических узлов с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием А так же рентгенография органов грудной клетки в прямой и двух боковых проекциях, УЗИ органов брюшной полости, почек, периферических лимфоузлов с определением

их размеров, KT органов грудной и брюшной полости, сцинтиграфия лимфоузлов, костей, печени, селезенки, морфологическое исследование пунктата костного мозга (3 точки), трепанобиопсия

Лечение пациентов с ЛХ проводилось по протоколу DAL-HD-90 Неходжскинские злокачественные лимфомы

Всего за период с 1990 по 2003 год на территории МО выявлено 87 (14,8%) больных детей и подростков с диагнозом Неходжкинская лимфома

Для установления правильного диагноза, кроме сбора анамнеза и осмотра, необходимо проведение открытой биопсии с последующим гистологическим и/или иммуногистохимическим исследованием препаратов А так же пункционная биопсия костного мозга, спинномозговая пункция и цитологическое исследование ликвора (для исключения поражения ЦНС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ/МРТ органов грудной и брюшной полости и очага поражения, радиоизотопное исследование печени, селезенки, лимфатических узлов костной системы

Лечение пациентов с НХЛ после 2000 года проводилось по программам группы BFM для В- и не-В НХЛ До 2000 года часто использовались различные схемы химиотерапии, какие как, СОРР, CHOP, СОАР и др

6 Ретроспективные и проспективные эпидемиологические исследования

Эпидемиологический анализ включает дескриптивную оценку гемобластозов (заболеваемость смертность) критический анализ соответствия стандартов диагностики и результатов лечения острых лейкозов и НХЛ

7 Расчет основных медико-статистических показателей.

- Расчет показателей заболеваемости проводился по формуле

Y=n х 106/ N, где

Y - показатель заболеваемости (на 100 тыс населения соответствующего возраста) за год,

п - число выявленных случаев заболевания за год,

N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы

- Расчет показателей смертности проводился по формуле

Z=nx 105/N, где

Z - показатель смертности (на 100 тыс населения соответствующего возраста) за год,

п - число выявленных случаев смерти за год,

N - среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы Показатели заболеваемости и смертности рассчитывались на 100 тыс детей и/или подростков в год, что делает полученные значения сравнимыми с аналогичными показателями, полученными при других исследованиях в РФ и за рубежом.

В работе применены общепринятые в медицинских исследованиях методы статистического анализа с использованием критерия Стьюдента (О

Рассчитывались' средние величины, ошибка среднего, уровень достоверности

Результаты исследования и их обсуждение 1. Заболеваемость гемобластозами детей и подростков Московской области.

За анализируемый период наблюдения в МО зарегистрировано 588 случаев гемобластозов у детей (0-14 лет) и подростков (15-19 лет). Мальчиков выявлено 334, что составило 56,8%, девочек - 254 (43,2%). Соотношение по полу (М:Ж) составило 1.3 1 Преобладание лиц мужского пола, выявленное практически при всех формах гемобластозов, является типичным для этой группы заболеваний

Наибольшее количество заболевших было в возрастной группе 5-9 лет - 199 человек, наименьшее в группе подростков - 46 заболевших (табл 1)

Таблица 1. Распределение по возрастным группам детей и подростков МО, заболевших гемобластозами за период 1990 по 2003 год

Возрастные группы /года Абс. числа (%)

0-4 175 (29,8)

5-9 199 (33,8)

10-14 165 (28,1)

15-19 46 (7,8)

Данные не известны 3 (0,5)

Всего 588 (100)

При исследовании заболеваемости гемобластозами детей МО временной промежуток с 1990 по 2002 год был разделен на два периода 1990-1999 гг и 20002002гг Это связано с тем, что в 2000 году на территории МО была проведена

реорганизация детской онкологической службы С этого года стали планомерно проводится работы по созданию регионального канцер-регистра

Полученные сведения о средних уровнях заболеваемости детей МО гемобластозами и их нозологическими формами в сравнении с официальными статистическими данными Министерства здравоохранения РФ и статистическими данными канцер-регистра Германии представлены в таблице 2 Сравнение полученных данных со статистическими данными Германии проводилось в виду того, что Германии одна из стран, где наиболее четко налажена система учета больных с онкологическими заболеваниями

Таблица 2 Заболеваемость гемобластозами и их нозологическими формами детей Московской области собственные данные (периоды 1990-1999гг и 20002002гг), официальные статистические данные МЗ РФ и данные канцер-регистра Германии (на 100 тыс детского населения)

Нозологии Московская область РФ Германия

19901999 20002002

Гемобластозы 3,8 5,4 4,84 5,9

ОЛЛ 2,1 3,06 2,25 3,7

ОНЛЛ 0,48 0,6 0,33 0,7

ХМЛ 0,07 0,1 данные отсутствуют

ЛХ 0,73 0,94 0,8 0,7

НХЛ 0 47 0,44 0 99 09 1

В данном исследовании выявлены низкие уровни заболеваемости детей МО гемобластозами в целом, ОЛЛ, ХМЛ, ЛХ и НХЛ за период до 2000 года, и лишь заболеваемость ОНЛЛ несколько превышала данные по РФ Это связано с тем недоучетом больных от 10% до 50% за этот временной период

За период 2000-2002гг показатель заболеваемости гемобластозами детей МО несколько выше, чем по РФ, но все остается ниже, чем в Германии (рис 2) Отмечается некоторое увеличение уровня заболеваемости детей МО гемобластозами за это период времени, что, скорее всего, связано с проведением наиболее полного учета больных

годы

Рисунок 2 Показатель заболеваемости гемобластозами детей МО за период 2000-2002гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

Это касается так же таких нозологических форм как ОЛЛ (рис 3), ОНЛЛ (рис 4) Отмечается несколько более высокий уровень заболеваемости детей МО ЛХ как в сравнении сданными РФ, так и Германии

г е 5

с Й § « 4 - £ Ч о

« -

я « о * в 2

° 8 I

я

2000

2001

2002

годы

Рисунок 3 Показатель заболеваемости ОЛЛ детей МО за период 2000-2002гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

с о ю

<5

0,8 ^ 0,6 ! 0,4 | 0,2 0

годы

*-£Г5"

0,56

2000

2001

2002

Рисунок 4 Показатель заболеваемости ОНЛЛ детей МО за период 2000-2002гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

Для НХЛ уровень заболеваемости остается в два раза ниже в МО, чем в РФ и Германии Отмечается даже некоторое снижение уровня заболеваемости за период 2000-2002гг (рис 5)

2000

2001

2002

годы

Рисунок 5 Показатель заболеваемости НХЛ детей МО за период 2000-2002гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

Отмечается несколько более высокий уровень заболеваемости детей МО ЛХ как в сравнении с данными РФ так и Германии Но за последнее время отмечается некоторое снижение уровня заболеваемости (рис 6)

1,5

05

§§

ю о

»■43

6,99

2000

2001

2002

годы

Рисунок 6 Показатель заболеваемости ЛХ детей МО за период 2000-2002гг (на 100 тыс детского населения) и линия тренда

2. Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков МО.

В структуре заболеваемости гемобластозами у детей и подростков МО превалирует ОЛЛ (53,6%) и ЛХ (20,7%) На третьем месте НХЛ составляя 14 8% от всех больных На долю ОНЛЛ приходится 8 2% ХМЛ - 2 4% Два ребенка (0 3%) было с неустановленным вариантом острого лейкоза

Таблица 3 Структура заболеваемости гемобластозами детей и подростков МО период 1990-2003 гг

Возрастные группы Дети и подростки

Нозологическая форма Число случаев % Ранговое место

ОЛЛ 315 53,6 1

ОНЛЛ 48 8,2 4

ХМЛ 14 2,4 5

ОЛ (неустановленный вариант) 2 0,3 6

ЛХ 122 20 7 2

НХЛ 87 14,8 3

Всего 588 100

Изучение соотношения иммунофенотипических подвариантов ОЛЛ у детей проводилось за два периода 1990-1999гг и 2000-2003гг

До 2000 года диагноз ОЛЛ был выставлен в 226 случаях 92% детей иммунологическое исследование костного мозга в этот период не проводилось В-линейный вариант ОЛЛ встречался в 6%, и Т-линейный - в 2% (рис 7)

6% 2% □ ОЛЛ(неуточненный)

92%

I ОЛЛ-В

□ ОЛЛ-Т

Рисунок 7 Иммунофенотипические варианты ОЛЛ у детей и подростков МО за период с 01 01 1990года по 01 08 2000 года (% от общего числа ОЛЛ)

С 01 08 2000 года по 28 02 2003 год в детском отделении МОДД получали лечение по поводу ОЛЛ 74 человека Из них на долю В-линейного ОЛЛ пришлось 90%, Т-линейного - 7% и у двоих детей иммунологическое исследование не проводилось (3%) (рис 8)

7% 3%

О олл-в в олл-т

□ ОЛ( неуточненный)

Рисунок 8 Иммунофенотипические варианты ОЛЛ у детей и подростков МО, получавших лечение на базе детского отделения МООД за период с 01 08 2000г по 28.02 2003г

Исследование частоты встречаемости различных РАВ-вариантов ОНЛЛ у детей и подростков МО показало, что наиболее встречались М2 (21%) и М5 (13%)

У 36% детей РАВ-вариант не был установлен За исследуемый период не было выявлено ни одного случая возникновения М7 варианта ОНЛЛ (рис 9)

ОМЛ-вариант

Рисунок 9 РАВ-варианты ОНЛЛ у детей и подростков МО за период 19902003гг ( процент от общего числа случаев ОНЛЛ)

При изучении частоты встречаемости различных гистологических вариантов ЛХ у детей и подростков МО за период 01 01 1990-01 08 2000гг выявило преобладание смешанно-клеточного варианта (25%), и в 15% случаев встречался

вариант с нодулярным склерозом Более чем в половине случаев (58%) гистологический вариант был неизвестен

После 01 08 2000 года преобладал вариант с нодулярным склерозом (50%) и 45% пришлось на смешанно-клеточный вариант У 1 ребенка (5%) вариант известен не был

Изучение частоты встречаемости гистологических вариантов НХЛ у детей и подростков МО выявило что 50% случаев встречалась В-клеточная лимфома в 27% - Т-клеточная, с пролимфоцитарной лимфосаркомой было 75 детей, 3% -анапластическая Ю+ И в 13% был недифференцированный вариант НХЛ Пересмотр гистологических препаратов не производился, так как большинство материала, начиная с 1990 года, не сохранилось

Если диагноз выставлялся на основании цитологического исследования пункционного материала, то распределение по вариантом выглядело следующим образом, 37,5% детей было с неуточненным вариантом НХЛ, в 30% случаев выставлялся диагноз лимфобластная лимфосаркома, в 15% - пролимфоцитарная лимфосаркома, в 10% - В-клеточная НХЛ, в 5% - Т-клеточная НХЛ, в 2,5% -иммунобластная

3. Смертность от гемобластозов и ее структура среди подростков.

Показатель смертности детей МО (0-14 лет) за период 1990-2002гг составил 0,65 на 100 тыс детского населения, что значительно ниже, чем в РФ (2,0 на 100 тыс)

При анализе абсолютного числа умерших от гемобластозов наименьшее количество случаев выявлено до 2000 года (колебания от 2 до 8 случаев в год) Столь низкие показатели количества умерших связаны с большим недоучетом пациентов так как при анализе материалов ЗАГСа в подавляющем большинстве случаев указана только непосредственная причина смерти, а не заболевание приведшее к летальному исходу И только работы по созданию регионального канцер-регистра с учетом не только количества заболевших, но и умерших позволит произвести расчеты показателя смертности в регионе и сравнить полученные данные сданными по РФ,

В структуре смертности почти половину случаев составляет ОЛЛ (49%), второе место занимает ОНЛЛ 22% третье НХЛ (16%) Наименьшее ранговое место принадлежит ХМЛ (4%) и неуточненному варианту ОЛ (2%) (рис 10)

нхг 16°/

олл

49%

онлл 22%

Рисунок 10 Структура смертности от гемобластозов детей и подростков МО за период с 1990-2003гг (вклад различных нозологических форм)

4. Оценка объемов первичного обследования и эффективности терапии по различным схемам при НХЛ у детей и подростков МО.

Среди пациентов с НХЛ, которым диагноз был выставлен до 2000 года, наиболее полно обследование было выполнено в объеме рентгенографии органов грудной клетки (90%) УЗ исследования органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов (70%), морфологического исследования костного мозга (92%), анализа ликвора (76%) Гистологическое исследование биопсийного материала было выполнено лишь в 36% случаев КТ пораженных областей проводилась в 6% случаев радиоизотопное исследование печени селезенки, лимфатических узлов - в 18% (рис 11, 12)

О объем обследования до 2000 года ш объем обследования после 2000 года

Рисунок 11 Объем первичного обследования больных с НХЛ (рентгенография органов грудной клетки, КТ, ИЗИ, РИЛ) которым диагноз был выставлен до 2000 года и после 2000 года (в %)

После 2000 года качество обследования первичных больных с НХЛ улучшилось (рис 11,12) Но все же гистологическое исследование биопсийного материала было выполнено только 60% пациентов, КТ исследование органов грудной и брюшной полости - 30%, РИЛ - 30% Это говорит о необходимости разработки единых стандартов диагностики позволяющих унифицировать объем обследования онкологических больных и использование при постановке диагноза всех доступных диагностических процедур

гистология иммунология миелограмма анализ

О объем обследования до 2000 года ЛИКВОра

В объем обследования после 2000 года

Рисунок 12 Объем первичного обследования больных с НХЛ (гистология, иммунология миелограмма анализ крови), которым диагноз был выставлен до 2000 года и после 2000 года (в %)

Распределение больных с НХЛ по стадиям выглядело следующим образом у 33 % больных, которым диагноз был выставлен до 2000 года, в результате неполного проведения всего спектра диагностических мероприятий стадия не была установлена 29% больных поступали с четвертой стадией НХЛ, 19% - с третьей (рис 13)

1 стадия, 6%

стадия неизвестна, 33%

2 стадия, 13%

3 стадия, 19%

4 стадия, 29%

Рисунок 13 Распределение больных с НЛХ которым диагноз был вь ставлен до 2000 года, по стадиям заболевания (% от общего числа случаев)

стадия неизвест на, 10%

4 стадия, 40%

Рисунок 14 Распределение больных с НЛХ, которым диагноз был выставлен после 2000 года, по стадиям заболевания (% от общего числа случаев)

В группе детей и подростков с НХЛ которым диагноз был выставлен после 2000 года, с неустановленной стадией было 10% пациентов Основная масса заболевших поступала в стационары с III и IV стадией заболевания (рис 14)

40% детей с диагнозом НХЛ получали полихимиотерапию по программам группы BFM для В- и не-В НХЛ В 7,1% случаев проводилась программная терапия в сочетании с другими схемами (CHOP) И более половины пациентов (52,9%) получали лечение сочетанием различных курсов химиотерапии Лучевую терапию получили 38,5% больных

Из группы больных, которым проводилась терапия по протоколу NHL-BFM-90 или в сочетании с другими курсами химиотерапии 81% детей находится в первой ремиссии 6% - во второй ремиссии, умерло 12,1% 9 (рис 15) Причинами смерти послужило рефрактерное течение основного заболевания и развитие последующего рецидива

2 стадия 10%

стадия, 40%

Рисунок 15 Статус больных с НХЛ получавших терапию по протоколу ЫНЬ ВРМ-90 (% от общего числа больных)

Из группы пациентов, которым проводилась непрограммная химиотерапия, в первой ремиссии находятся 37 9% во второй и последующей 24 3%, умерло 24 3% и в 13,5% статус был неизвестен (рис 16) Причиной смерти в 67% случаев явилось прогрессивное течение основного заболевания, 11% умерло от последующего рецидива и в 22% причина смерти неизвестна Таким образом, отмечается больший процент смертности среди больных получавших лечение отдельными курсами химиотерапии с несоблюдением дозового и временного режима введения химиопрепаратов

14%

С ^38%

24% ^Г^ШШ^ШШ

24%

Рисунок 16 Статус больных с НХЛ, получавших непрограммную химиотерапию (% от общего числа случаев)

Таким образом, использование для постановки диагноза НХЛ всех современных методов исследования (включая иммуногистохимическое исследование биопсийного материала инструментальные методы - КТ и РИЛ) позволяет правильно поставить диагноз определить стадию заболевания стратифицировать пациентов по группам риска А использование протокольных методов лечения с соблюдением дозового и временного режима введения химиопрепаратов адекватное проведение сопроводительной терапии позволяет добиться лучших результатов лечения

5. Рецидивы ОЛЛ.

При анализе случаев рецидивов ОЛЛ в группе пациентов получавших печение в детском отделении МООД за период с 04 08 2000г по 28 03 2003г выявлено 23 ребенка Отмечено некоторое преобладание лиц мужского пола Соотношение М Ж составило 1,11

□ 1 ремиссия

■ 2 и последующее

ремиссии О умерли

□ статус неизвестен

Наибольшее количество рецидивов отмечено в возрастной группе 10-14 лет (56 5%) Наименьшее количество зарегистрировано в подростковом возрасте (4 3%) По одинаковому количеству случаев пришлось на ранний и поздний рецидивы (по 10 больных) С очень ранним рецидивом выявлено 3 больных (табл 4)

Таблица 4 Виды рецидивов ОЛЛ

Изолиров энный КМ Сочетан-ный КМ+ЦНС Изолированный ЦНС Изолирова нный тестикулярный Экстра медуляр ный ЦНС+ Тестику лярный

Очень ранний 2(8,7%) 1(4,35%)

Ранний 4(17,38%) 2(8,7%) 3 (13,01%) 1(4 36%)

Поздний 7(30 43%) 1(4 35%) 1(4,36%) 1(4,36%)

Всего23 (100%) Абс числа/% 13 (56 51%) 4(17 4%) 3 (13 01%) 1(4 36%) 1(4 36%) 1(4,36%)

Более половины пациентов было с изолированным костно-мозговым рецидивом (56 51%) Комбинированный костно-мозговой и ЦНС рецидив встречался в 17,4% случаев, изолированный ЦНС рецидив - в 13,01%, тестикулярный - в 4,36% Из 23 детей с рецидивами ОЛЛ 16 получали непрограммную химиотерапию по поводу первичного случая ОЛЛ что составило 69,5% (рис 17)

Непрограммная Програмная ПХТ ПХТ

Рисунок 17 Первичная терапия детей с рецидивами ОЛЛ

Противорецидивная терапия по протоколу ALL-REZ BFM-90 была проведена одному пациенту (4%), по протоколу ALL-REZ-BFM-95/96 лечение получили 9 больных (39%) 13 детей с рецидивами ОЛЛ получили сдерживающую терапию по протоколу SOG XIII (57%) Из этой группы пациентов 7 детей начинали получать терапию до августа 2000 г

В группе детей получавших программную терапию 5 человек (21 7%) живы и находятся в ремиссии, у 3 (13%) развился последующий рецидив А группе получавших терапию сдерживания - живы и находятся в ремиссии только 3 человека (13%) и у 8 (34 8%) пациентов развился следующий рецидив (табл 5)

Таблица 5 Исходы рецидивов ОЛЛ

Жив во II ремиссии

Последующий рецидив

Смерть в индукции ремиссии

Прогрессия заболевания

Всего

Программная ПХТ

5(21,7%)

3 (13%)

2 (8,7%)

10 (43,4%)

Непрограммная ПХТ

3 (13%)

l (34,8%)

1 (4,4%)

1 (4,4%)

13 (56,6%)

Таким образом, проведение непрограммной химиотерапии по поводу первичного случая ОЛЛ приводило к увеличению числа рецидивов Разработка и внедрение протокольных методов лечения рецидивов ОЛЛ приведет к улучшению результатов терапии

ВЫВОДЫ

1 Среднее значение показателя заболеваемости гемобластозами детского населения МО за период 1990-1999 гг составило 3,8 на 100 тыс детского населения, что ниже, чем в РФ и Германии Недоучет пациентов составил около 30% За период 2000-2002гг этот показатель был выше и составил 5 4 на 100 тыс что несколько выше, чем в РФ, но ниже чем в Германии Значение показателя заболеваемости гемобластозами в группе подростков (1990-1999гг - 0 5 на 100 тыс 2000-2002гг - 2,4) было значительно ниже чем в РФ и Германии

2 Уровень заболеваемости ОЛЛ и ОНЛЛ в целом соответствует данным по РФ, но ниже чем в Германии. Уровень заболеваемости НХЛ среди детей МО за весь период наблюдения был в два раза ниже, чем в РФ и Германии Отмечался несколько более высокий уровень заболеваемости ЛХ детского населения МО за период 2000-2002гг (0,93 на 100 тыс детского населения)

3 В структуре заболеваемости гемобластозами по МО первое место занимает ОЛЛ (53,4%), на втором месте ЛГМ (20,7%), третье место принадлежит НХЛ (14,8%).

4. Показатель смертности для детского населения (0-14 лет) МО от гемобластозов за период 1990-1999гг был ниже, чем в РФ и составил 0,37 на 100 тыс А при проведении наиболее полного учета пациентов с 2000 года стал приближаться к общероссийским данным (1,9 на 100 тыс).

5 В структуре смертности превалировал острый лимфобластный лейкоз (49%) (за счет большего количества выявленных пациентов с данной патологией), на втором месте - острый нелимфобластный лейкоз (22%) и на третьем -неходжкинские лимфомы (16%).

6 Проведение программной химиотерапии по поводу рецидива ОЛЛ привело к улучшению результатов лечения, так во второй ремиссии находится 22% больных, а при проведении непрограммной терапии только 13%. В последней группе пациентов отмечен больший процент случаев развития последующего рецидива (34,8%).

7 В группе пациентов с НХЛ обследование в полном объеме было выполнено не у всех пациентов Обследование в объеме рентгенографии органов грудной клетки, пункции костного мозга, УЗ исследования, анализа ликвора было выполнено более чем у 70-90% больных. Гистологическое исследование биопсийного материала проведено лишь у 42,8% пациентов, а иммунологическое лишь в 25% случаев.

8 Создание регионального детского и подросткового канцер-регистра на территории Московской области позволило установить, что недоучет пациентов с онкогематологическими заболеваниями составлял от 10% до 50% за разные годы. Принципиально важным элементом регистра является мониторинг диагностики и лечения больных, что позволяет выявить недостатки организации службы детской гематологии /онкологии и позволяет разработать методы по их устранению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Создание территориальных и региональных канцер-регистров необходимо для медико-экономического обоснования специализированной помощи детям с

рядом онкологических заболеваний. При создании регистров должны учитываться паспортные данные больного, диагноз в соответствии с МКБ-10, место лечения, объем проводимых диагностических мероприятий, характер и объем лечения (полихимиотерапия, лучевая терапия и другие методы) Это позволит наиболее полно распределять финансовые средства в регионах, врачебные ставки, медицинское оборудование и лекарственное обеспечение Поддержание канцер-регистра должно проводиться путем сбора информации о ранее включенных пациентах и внесение информации о вновь заболевших с использованием годовых отчетов муниципальных структур здравоохранения

2 Для унификации программ диагностики и лечения больных гемобластозами необходимо разработать стандарты диагностики онкологических заболеваний у детей и подростков, включая иммунологическое и цитогенетическое исследования костного мозга, иммуногистохимическое исследование биопсийного материала и все доступные инструментальные методы исследования, что позволит улучшить качество диагностики, стадирования и, следовательно, адекватного лечения

3 Рекомендовано проведение терапии рецидивов гемобластозов у детей в рамках мультицентровых групп с применением высокодозных схем химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и адекватной сопроводительной терапии, как это показано на примере ведения рецидивов ОЛЛ, что позволит повысить выживаемость больных на 10-25%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шаманская ТВ, Савкова РФ., Добренькое К.В., Варфоломеева СР, Румянцев А.Г Смертность от онкологических заболеваний детей и подростков, проживающих в Московской области. Вопросы гематологи/онкологии и иммунопатологии в педиатрии -2003 - Том 2, №4 -С 51-53

2 Шаманская Т В , Варфоломеева С.Р , Качанов Д.Ю , Савкова Р Ф , Румянцев А Г Роль детского регионального канцер-регистра в совершенствовании специализированной помощи детям Московской области Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. -2005 - Том 4, №1 -С 54-57

Список сокращений

РФ - Российская Федерация

НИИ ДО - Научно-исследовательский институт Детской онкологии НИИ ДГ - Научно-исследовательский институт Детской гематологии Министерства здравоохранения и социального развития ДГКБ - Детская городская клиническая больница МО - Московская область

МООД - Московский областной онкологический диспансер МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр

ФАБ (FAB) - Франко-Америко-Британская Система Классификации

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОНЛЛ - острый нелимфобластный лейкоз

ХМЛ - хронический миелолейкоз

НХЛ - неходжкинские лимфомы

ЛХ - лимфома Ходжкина

ПХТ - полихимиотерапия

ЛТ - лучевая терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

РИЛ - радиоизотопное исследование

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01 12 99г. Подписано к печати 31.05.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ л.1,5 Тираж 100 экз Заказ 346 Тел 939-3890. Тел./факс 939-3891 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им М В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к

П 1 497

РНБ Русский фонд

2006-4 8013

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности больных в этом возрасте. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детского населения в России занимает одно из последних мест в ранжированном ряду стран мира (9,5 на 100 тыс. детского населения). Однако, при внесении корректив основанных на результатах оценки качества учета детей с онкологической патологией на территории РФ, эти показатели будут выше на 20-70% при различных формах опухолей [7]. Регистрация больных злокачественными новообразованиями была введена на территории России с 1939 года. Но лишь с 1948 года был налажен учет и анализ количественных показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований различных групп населения (Ш.Х.Ганцев, 2004г.). Только в конце 80-х годов с введением в государственную отчетность младших возрастных групп появилась возможность оценить онкологическую ситуацию среди детского контингента.

С 1977 года в Москве начал функционировать детский канцер-регистр, который позволил провести наиболее полный учет детей с впервые установленным диагнозом злокачественного заболевания и проследить судьбу пациента на различных этапах диагностического и лечебного процесса, а так же позволил выявить причины поздней диагностики заболевания (А.Ф. Бухны, 1999г.).

В 1993 году в Санкт-Петербурге был создан Популяционный раковый регистр. В нем на 1 января 2003 года состояло 132 000 больных и около 140 000 умерших. В ходе проведенного сбора информации удалось установить, что недоучет больных по разным нозологиям составил от 30 до 80% [21]. До создания популяционного ракового регистра было невозможно судить о показателе распространенности новообразований среди детских контингентов. Созданная компьютерная база данных на всех детей, умерших от злокачественных новообразований или умерших от других причин позволила проводить расчеты показателя выживаемости, как наиболее объективного критерия оценки деятельности онкологической службы [21]. Регистр является не только источником данных для эпидемиологических исследований, планирования и оценки эффективности мероприятий работы онкологических служб стационара, но и служит для улучшения профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Создаваемые в стране региональные канцер-регистры во всех случаях указывают на недоучет заболевших злокачественными опухолями. Это четко было доказано в Москве, где показатель заболеваемости злокачественными опухолями, при правильной организации учета и регистрации больных, возрос с 6,0-8,0 до 12,0-16,0 па 100 тыс. детского населения [7,8].

Актуальной задачей необходимой для дальнейшего развития онкологической службы является дальнейшее развитие системы автоматизированных раковых регистров с необходимым техническим и кадровым обеспечением. Это требуется не только для достоверного учета больных, создания базы для научного анализа, но и для принятия адекватных управленческих решений [7,8].

Актуальность ретроспективного сбора информации, исследование заболеваемости и смертности среди детей и подростков Московской области (МО) страдающих гемобластозами, заключается в получении достоверной информации о текущем состоянии проблемы и возможности сформулировать предложения, которые позволят повысить качество помощи детям с гемобластозами в МО.

Цель исследования

Целью данной работы является изучение эпидемиологической ситуации (заболеваемость, смертность, их структура) на территории Московской области среди детей и подростков страдающими гемобластозами за период с 1990 года по 2003 год с оценкой комплекса проводимых диагностических мероприятий и лечения для проспективного медико-экономического обоснования специализированной помощи больным с рядом онкогематологических заболеваний.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемости основными формами гемобластозов среди детей и подростков Московской области за период 1990-2003 гг.

2. Изучить структуру заболеваемости основными формами гемобластозов.

3. Провести анализ смертности от гемобластозов и ее структуры среди детей и подростков Московской области за период 1990-2003 гг.

4. Оценить частотные характеристики развития рецидивов OJTJ1 при инициальной терапии по различным протоколам.

5. Оценить объем первичного обследования и провести контроль эффективности терапии по различных схемам у детей и подростков, страдающих HXJ1, проживающих на территории Московской области за период 1990-2003 гг.

Научная новизна

Впервые в МО разработан и внедрен в практику регистр детей и подростков, заболевших гемобластозами в период с 1990 по 2003 годы, и проведен дескриптивный эпидемиологический анализ полученных данных.

С помощью регистра изучены особенности структуры заболеваемости и смертности при гемобластозах у детей и подростков, что используется для планирования кадрового, инструментального и лекарственного обеспечения данной группы больных на данной территории.

Проведена оценка объёма первичного обследования у детей со злокачественными заболеваниями, на примере больных с HXJ1. Показана важность качественной постановки диагноза, современного стадирования, стратегии лечения и достижения удовлетворительных результатов терапии. У больных с HXJI ретроспективно проанализированы результаты лечения при применении различных схем терапии.

Впервые в МО выделена и специально изучена группа больных с рецидивами OJIJI. Показано влияние программной химиотерапии на развитие рецидивов OJIJI. Проведен сравнительный анализ результатов терапии рецидивов с использованием программной и непрограммной химиотерапии.

Практическая значимость Знание частотных характеристик заболеваемости детей с гемобластозами, эффективности лечения и структуры смертности позволяет провести экономические расчеты необходимого объема специализированной медицинской помощи детям и подросткам с гемобластозами в МО.

Полученные в этом исследовании данные демонстрируют недостаточный объем первичных диагностических мероприятий и низкую эффективность терапии при использовании отдельных непрограммных схем химиотерапии. Внедрение современных схем химиотерапии при онкологических заболеваниях позволит увеличить выживаемость среди детей и подростков, больных гемобластозами.

116 выводы

1. Среднее значение показателя заболеваемости гемобластозами детского населения МО за период 1990-1999 гг. составило 3,8 на 100 тыс. детского населения, что ниже, чем в РФ и Германии. Недоучет пациентов составил около 30%. За период 2000-2002гг. этот показатель, был выше и составил 5,4 на 100 тыс., что несколько выше, чем в РФ, но ниже чем в Германии. Значение показателя заболеваемости гемобластозами в группе подростков (1990-1999гг - 0,5 на 100 тыс., 2000-2002гг. - 2,4) было значительно ниже, чем в РФ и Германии.

2. Уровень заболеваемости ОЛЛ и ОНЛЛ в целом соответствует данным по РФ, но ниже чем в Германии. Уровень заболеваемости НХЛ среди детей МО за весь период наблюдения был в два раза ниже, чем в РФ и Германии. Отмечался несколько более высокий уровень заболеваемости ЛХ детского населения МО за период 2000-2002гг. (0,93 на 100 тыс. детского населения).

3. В структуре заболеваемости гемобластозами по МО первое место занимает ОЛЛ (53,4%), на втором месте ЛГМ (20,7%), третье место принадлежит НХЛ (14,8%).

4. Показатель смертности для детского населения (0-14 лет) МО от гемобластозов за период 1990-1999гг. был ниже, чем в РФ и составил 0,37 на 100 тыс. А при проведении наиболее полного учета пациентов с 2000 года стал приближаться к общероссийским данным (1,9 на 100 тыс.).

5. В структуре смертности превалировал острый лимфобластный лейкоз (49%) (за счет большего количества выявленных пациентов с данной патологией), на втором месте -острый нелимфобластный лейкоз (22%) и на третьем - неходжкинские лимфомы (16%).

6. Проведение программной химиотерапии по поводу рецидива ОЛЛ привело к улучшению результатов лечения, так во второй ремиссии находится 22% больных, а при проведении непрограммной терапии только 13%. В последней группе пациентов отмечен больший процент случаев развития последующего рецидива (34,8%).

7. В группе пациентов с HXJ1 обследование в полном объеме было выполнено не у всех пациентов. Обследование в объеме рентгенографии органов грудной клетки, пункции костного мозга, УЗ исследования, анализа ликвора было выполнено более чем у 70-90% больных. Гистологическое исследование биопсийного материала проведено лишь у 42,8% пациентов, а иммунологическое лишь в 25% случаев.

8. Создание регионального детского и подросткового канцер-регистра на территории Московской области позволило установить, что недоучет пациентов с онкогематологическими заболеваниями составлял от 10% до 50% за разные годы. Принципиально важным элементом регистра является мониторинг диагностики и лечения больных, что позволяет выявить недостатки организации службы детской гематологии /онкологии и позволяет разработать методы по их устранению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание территориальных и региональных канцер-регистров необходимо для медико-экономического обоснования специализированной помощи детям с рядом онкологических заболеваний. При создании регистров должны учитываться паспортные данные больного, диагноз в соответствии с МКБ-10, место лечения, объем проводимых диагностических мероприятий, характер и объем лечения (полихимиотерапия, лучевая терапия и другие методы). Это позволит наиболее полно распределять финансовые средства в регионах, врачебные ставки, медицинское оборудование и лекарственное обеспечение. Поддержание канцер-регистра должно проводиться путем сбора информации о ранее включенных пациентах и внесение информации о вновь заболевших с использованием годовых отчетов муниципальных структур здравоохранения.

2. Для унификации программ диагностики и лечения больных гемобластозами необходимо разработать стандарты диагностики онкологических заболеваний у детей и подростков, включая иммунологическое и цитогенетическое исследования костного мозга, иммуногистохимическое исследование биопсийного материала и все доступные инструментальные методы исследования, что позволит улучшить качество диагностики, стадирования и, следовательно, адекватного лечения.

3. Рекомендовано проведение терапии рецидивов гемобластозов у детей в рамках мультицентровых групп с применением высокодозных схем химиотерапии, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и адекватной сопроводительной терапии, как это показано на примере ведения рецидивов ОЛЛ, что позволит повысить выживаемость больных на 10-25%.