Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией: клинические исходы

и » ' ,•• I 2 0:;:::: На правах рукописи

КИМ ЗУЛЬФИЯ ФАРИТОВНА

ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА 8Т У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2002

Диссертация выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Казанского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.А.Латфуллин

Доктор физико-математических на профессор Г.М.Тсптин

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ослопов Доктор медицинских наук, профессор В.М. Андреев

Ведущее учреждение: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится '. 2002 г. в ? часов ^^ мин, на засед;

диссертационного совета 208.034.01 Казанского государственного медицине университета по адресу: 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной бибилиотеке Казане государственного медицинского университета (ул.Бутлерова, 49 "Б").

Автореферат разослан" УХ ¿У 2002 г.

Ученый секретарь Доктор медицинских наук,

диссертационного совета профессор Л.К.Шайдукова

рч/о ¡ус.-г,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальноеп> темы. По данным эпидемиологических исследований, юстраненность ИБС в виде стенокардии в развитых странах на 1 млн. :ения составляет 30- 40 тыс. больных и резко возрастает среди населения je го возраста. Заболеваемость ишсмическои болезнью сердца в России за )д 1990 -1997 г.г. увеличилась с 3238.7 до 4696,9 на 100000 населения, а от то инфаркта миокарда в 1990-1997 г.г. погибли 55,9 тыс. человек Чазов, 2001).

Обострение ИБС, характеризующееся как «утяжелением» ее обычной гоматики (нестабильная стенокардия), так и появлением признаков некроза арда (инфаркты миокарда с зубцом Q или без него), в настоящее время ишены в понятие "острый коронарный синдром". Одним из эобразных проявлений острого коронарного синдрома является [докардиальное повреждение миокарда с горизонтальным или шеходящим смещением сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более через к от точки j.

В настоящее время накоплен значительный материал по изучению :ссии сегмента ST на ЭКГ (Piette F.. Brasseur L. A., 1970. Weiner D„ McCabe van T., 1980. Detry J. M. R„ Hasdai D. et al.,1997, Mendes V. et al.,1998 и По данным Horan L. G., Flowers N.C., Johnson J.C.(1971), Abbott J., ninan M.M.(1973), Scliamroth L.(1975). Raunio H. (1979), депрессия сегмента может быть единственным проявлением трансмурального инфаркта арда. Некоторые варианты депрессии сегмента ST могут отражать ишемию юле иных регионов миокарда, количество, уровень и степень (глубину) кения коронарных артерий (Sclarovsky S. с соавт., 1994 г., Shall А.,1997).

Известно, что больные с депрессией сегмента ST (дБТ) во время юзного приступа - это преимущественно люди пожилого и старческого ста, с большим количеством сопутствующих заболеваний и гисосудистым поражением миокарда (Scheclitinan К. В. et al., 1989. Lee H. ■oss S., Rawles J.. Jennings К., 1997. Lee H. S., Brooks N.. Jennings К., 1997). »тчетам специализированных стационаров для этой группы пациентов гтерна не только торпидность течения ИБС с развитием большой частоты кнений. но также высокая летальность в различные периоды наблюдения 0 дней до 5 лет) и. в целом, неблагоприятный прогноз на перспективу )lad В. с соавт.. 1997, Haim M. с соавт.. 1998. Hyde T. A.. Frenck J. К. с ., 1999).

Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведен] ближайших прогнозах больных нестабильной стенокардией с депрес сегмента 8Т на ЭКГ, клинических особенностях и характере вли сопутствующих патологических состояний на госпитальную выживаем* Это определило необходимость поиска новых критериев уточнения прогщ выделения группы пациентов с повышенным риском неблагоприят течения ишемической болезни сердца.

Одним из современных перспективных и доступных методов от функционального состояния миокарда является регистрация поз; потенциалов желудочков (ППЖ), вызванных неоднородное электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в условиях ишемии повреждения. Имеющиеся публикации в основном посвящены изуче появления ППЖ у больных с острым инфарктом миокарда, сгенокард напряжения, постинфаркгньш кардиосклерозом, пороками клапан] аппарата сердца и др. и нет данных об изучении ППЖ у больных ост субэндокардиальным повреждением миокарда, а, значит, и о динамике : потенциалов при обострении ИБС и стабилизации состояния.

Весьма немногочисленны и подчас противоречивы резулы медикаментозной коррекции острого субзндокардиального поврежде миокарда. её влиянии на прогноз, что требует дальне! ¡и экспериментального и клинического уточнения.

Цель исследования. Выделение наиболее значимых факте определяющих течение и исход нестабильной стенокардии с дспрсо сегмента Б'Г на ЭКГ и её медикаментозная коррекция.

Задачи исследования; 1. Выявление частоты встречаемости депре< сегмента БТ на ЭКГ у больных, госпитализированных с обосгра ИБС.

2. Изучение влияния сопутствующих патологических процессов течение ИБС с депрессией сегмента ЭТ на ЭКГ.

3. Определение ведущих факторов риска неблагоприятного течения! у больных с депрессией сегмента БТ.

4. Стратификация больных ИБС с депрессией сегмента БТ на групп! степени риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) летального исхода.

3 . .

5. Изучение влияния эналаприла, триметазидина. глюкозокалиевой смеси и калия сукцината как препаратов метаболического действия на течение заболевания и прогноз больных с депрессией сегмента ЭТ.

6. Оценка значимости выявления поздних потенциалов желудочков и изучение динамики их регистрации на фоне проводимой терапии у больных с депрессией сегмента БТ при остром коронарном синдроме (нестабильной стенокардии).

\учная новизна. 1. Изучены особенности клинического течения ИБС у тьных с депрессией сегмента БТ на ЭКГ во время ангинозного приступа. Выявлены наиболее значимые факторы риска развития инфаркта миокарда [стального исхода исследуемой группы больных в период госпитализации. Оценено влияние выделенных нами факторов риска на течение и прогноз юлевания.

Проведена риск- стратификация больных нестабильной стенокардией с фсссиек сегмента БТ на ЭКГ, выделены группы повышенного риска жития ОИМ и летального исхода заболевания.

Изучены поздние потенциалы желудочков у больных с обострением ИБС шступом стенокардии) и депрессией сегмента БТ на ЭКГ (без эстранственного и временного усреднения).

Проведена оценка эффективности триметазиднна и глюкозокалиевой смеси, также калия сукцината и эналаприла малеата в комплексной терапии чьных с острым субэндокардиальным повреждением миокарда, в т. ч. по 1ным электрокардиографии высокого разрешения. Практическая значимость работы На основании проведенных исследований выявлены наиболее значимые сазатели. ассоциированные с высоким риском развития острого инфаркта окарда и летального исхода у больных ИБС с депрессией сегмента ЗТ на Г во время приступа стенокардии. Ими оказались: возраст пациента, внесенный ранее инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и зводнмости. частота сердечных сокращений, при которой регистрируется фессия сегмента БТ и количество отведений ЭКГ с признаками >эндокардиального повреждения. Применение поляризующей смеси, шетазидина. калия сукцината, эналаприла малеата у больных нестабильной нокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ позволяет существенно гньшить внутрибольничную летальность от острого инфаркта миокарда и. альность в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессия сегмента БТ на ЭКГ. спровоцированная присту1 нестабильной стенокардии - самостоятельный независимый предик неблагоприятного течения и исхода ИБС.

2. Возраст пациента, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наруше ритма, проводимости, частота сердечных сокращений и количес отведений ЭКГ с депрессией сегмента БТ - показатели, определяю! прогноз больных нестабильной стенокардией с ЭКГ признаками остр субэндокардиального повреждения.

3. Включение триметазндина, поляризующей смеси, калия сукцината эналаприла малеата в комплексную терапию больных нестабилы стенокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ улучшает прог пациентов как в период госпитализации, так и в отсроченный период (д года наблюдения).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в лекционь материале и проведении практических занятий кафедры внутренних болел №2 КГМУ. Предлагаемая нами метаболическая коррекция остр< субэндокардиального повреждения миокарда у больных ИБС применяете; практической работе кардиологического отделения БСМП г. Казани. 1 позволило снизить госпитальную летальность больных нестабилы стенокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ с 19,6% до 3,1% (2001 г.).

Апробация работы. Результаты исследований были доложены Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология, основаш на доказательствах" (Москва. 2000 г.), на первой Российской науч] практической конференции "В грядущем столетии - к новому качеству жиз больных ишемической болезнью сердца" (Москва, 2000 г.). на итого! конференции Казанского государственного университета (Казань, 2002г.) обсуждены на расширенных заседаниях кафедры внутренних болезней № КГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ утверждено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 1 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материал и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждет выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включая

: российских источника и 90 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 блицами и 28 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было проведено в два этапа. На первом этапе троспективно изучены истории болезни 501 больного нестабильной енокардией (НС) с депрессией сегмента ST глубиной от 0,5 (Hyde Т.А. и авт, 1999) до 10 мм при ЧСС 50-120 в 1 мин, находящегося на стационарном нении в кардиологическом отделении Больницы скорой медицинской 1МОЩИ (БСМП) г. Казани в 1998-2000 г.г. Среди них 178 мужчин (35,53%) -87 лет. средний возраст 66,15+1.56 года и 323 женщины (64,47%) 49-97 лет, едний возраст 70,97+0,92 года. У 182 пациентов (36,33%) на разных сроках спитализации развился острый инфаркт миокарда (ОИМ): в-109 случаях 9.89%) - без зубца Q (72 женщины и 37 мужчин) и в 73 (40.11%) - с зубцом (49 женщин и 24 мужчины). 51 больной погиб: 35 женщин и 16 мужчин, из ix 35 с Q и 16 без Q ИМ (10,17 % от общего количества пациентов с дБТ и ,02% - от общего числа больных ОИМ).

У 301 (60.08%) больного во время приступа стенокардии было мвлено повышение артериального давления > 140/90 мм рт. ст.

Сахарным диабетом 1 типа страдали 7 человек (1,39%), 2 типа -78 5,57%).

Сердечная недостаточность (СН) по классификации NYHA наблюдалась 120 больных (23,95%): II функционального класса (ФК) - у 79 (15.77%) льных, III ФК - у 8 (1,6%). У 414 пациентов (82,63%) признаки СН ответствовали I ФК. СН IV ФК не встретилась ни у одного больного стабильной стенокардией с дБТ на ЭКГ.

У 84 пациентов (16,77%) обнаружены ЭКГ- признаки гипертрофии гокарда левого желудочка (с использованием количественных критериев колова - Лайена и Янушкевичуса).

У 140 человек (27.94%) зарегистрированы различные нарушения эдечного ритма: суправентрикулярная экстрасистолия - 13.25%. лудочковая экстрасистолия 1-IV градаций по B.Lown - 24.7%, фибрилляция едсерднй - 39.8%. фибрилляция желудочков - 5,42%. пароксизмальная правентрикулярная тахикардия - 1.2%.

Нарушения проводимости зафиксированы на ЭКГ 72 больных (14,37%), ом числе: AV блокада I степени - 2.77%. AV блокада III степени - 2.77%, годная блокада левой ножки пучка Гиса - 43.07%, полная блокада левой

ножки пучка Гиса-11.11%. неполная блокада правой ножки - 16.67%, пол! блокада правой ножки пучка Гиса - 23,61%.

В качестве группы сравнения были выбраны больные нестабильн стенокардией, на ЭКГ которых зарегистрирован высокий заостреннь сглаженный или отрицательный зубец Т без депрессии сегмента БТ во вре ангинозного приступа. Эта группа представлена 126 пациентами: 60 мужчин (47,66%) в возрасте от 38 до 89 лет (средний возраст 69,0± 2.8 лет) и женщин (52,34%) в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст 72,7±3,7лет). 1 перенесенный ранее ОИМ указали 50 человек (39,68%). артериальн давление > 140/90 мм рт. ст. зарегистрировано у 85 больных (67,46/ сахарным диабетом страдали 16 (12,7%) человек, хронической сердечн недостаточностью - 56 (44,44%), различными нарушениями сердечного рит - 40 (31,75%). нарушениями проводимости - 23 (18,25%). ЭКГ призна гипертрофии левого желудочка обнаружены у 21 пациента (16,67%). У больных (10.94%) развился ОИМ: в 6 случаях с С>-волной и в 7 - без зубца Для 3 пациентов ОИМ оказался фатальным (2,38% от общего числа больных 23,07% - от числа ОИМ).

На втором этапе обследованы 85 больных нестабильной стенокардией депрессией сегмента 8Т на ЭКГ во время ангинозного приступа, комплексную терапию которых включены т. н. препараты метаболическо воздействия. В составе этой группы 53 женщины, средний возраст 71,53+2.» года, и 32 мужчины, средний возраст 67,91±3,35 года. На перенесенный ран инфаркт миокарда указали 42 человека (48,28%). артериальной гипертензи! страдал 51 больной (58,62%), сахарным диабетом - 11(12,64%), хроническ< сердечной недостаточностью - 19 (21,84%). нарушениями ритма -(32.18%), нарушениями проводимости - 6 (6,89%), признаки гипертроф! левого желудочка обнаружены на ЭКГ 13 пациентов (14.94%). У 33 пациент! (38.82%) в период госпитализации развился ОИМ: в 24 случаях (72.73%) б зубца <3 и в 9 случаях (27,27%) - с зубцом С>. 1 пациент погиб (3,03% ( количества больных ОИМ и 1,18% от общей численности группы), зависимости от сопутствующих заболеваний пациентам 2 группы назначала! корригирующая терапия. Триметазидин получали 29 человек с ЭР признаками гипертрофии левого желудочка, перенесших ранее ОИМ ид страдающих сахарным диабетом; инфузии поляризующей смеси - 16 человек различными нарушениями ритма; эналаприла малеат - 28 пациенте отягощенных артериальной гнпертензией; калия сукцинат -12 больнь нестабильной стенокардией с дБТ в сочетании с любыми из перечисленных

аболсваний. Всем пациентам 2 группы проводили исследование поздних отенциалов желудочков (ППЖ). используя предложенный нами метод записи )КГ без временного и пространственного усреднения сигнала, при вступлении больного в стационар, а также на 3. 7. 14 сутки госпитализации, (дя исследования ППЖ применяли следующие критерии:

1) продолжительность комплекса QRS >114 мс;

2) сигнал конечной части комплекса QRS < 40 мкВ;

3) среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS <25 мкВ.

ППЖ диагностировали при обнаружении 2 из 3 перечисленных классических" критериев.

Проспективно у 175 больных 1 группы (т.е. без метаболической зрапни) и 53 больных 2 группы (получивших метаболическую коррекцию) зучалась выживаемость в течение 1 года наблюдения. В случае летального ;\од;> выясняли причину смерти.

Диагноз ОИМ верифицирован с помощью клинических, биохимических инструментальных методов, включающих определение активности срмснтов. использование электрокардиографии, эхокардиографии (у части зльных).

При содействии заведующей гистологической лабораторией Бюро 'дебно-медицинской экспертизы РТ, эксперта высшей категории, к.м.н. ромовой А.М. произведено алгоритмизированное изучение секционного «^логического материала (сердце), включающее световую микроскопию 1Стосрезов. окрашенных стандартно (гематоксилин-эозином), а также по Ван-пону (гистохимическая окраска, выявляющая волокнистые структуры 1единительной ткани). Общее количество исследованных препаратов - 47.

Статистическая обработка материала проведена методами описательной атистики с использованием критерия у} Пирсона. О влиянии на прогноз болсвания судили по значению относительного риска (ОР). показывающего. \ сколько раз повышается вероятность неблагоприятного исхода ИБС у шьных НС с дБТ и сопутствующими заболеваниями в сравнении с щиснтами без последних. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с (мощью пакетов Microsoft Excel 97 и специализированных статистических кстов STAT1STICA for Windows 5.0 и Statgraphics Plus for Windows 2.1.

Выражаем глубокую признательность доктору физико-математических ук. одному из видных специалистов в области статистических методов

исследований, члену редакционной коллегии всемирно известного жури; "Mathematics" профессору Казанского государственного универаш Володину Игорю Николаевичу за помощь и постоянный контроль п проведении статистической обработки нашего материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ретроспективного этапа нашего исследован депрессия сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии встретилаа 10% больных ИБС, госпитализированных в связи с дестабилизаци состояния, и явилась самостоятельным предиктором неблагоприятного исхс болезни. Так. частота развития ОИМ в исследуемой группе пациент составила 36,33% (182 из 501), тогда как в группе сравнения- 10,32% (13 126 человек). Доля летальных исходов инфаркта миокарда также неодинако! 28,02% в первой группе и 23,08% - во второй (или 10.18% и 2,3£ соответственно от общего количества больных в группе). Относительный ри развития ОИМ у больных нестабильной стенокардией с дБТ на Э1 составляет 4,96 (р=0,00) при сопоставлении с пациентами группы сравнения относительный риск летального исхода - 7,78 (р=0,() 1 ).

В качестве потенциальных предикторов неблагоприятного течения Ш у больных с депрессией сегмента ST рассматривались немодифицируем] (возраст и пол пациента) и модифицируемые (инфаркт миокарда в анамне: артериальная гипертония, сахарный диабет, нарушения ритма, нарушен проводимости, недостаточность кровообращения, гипертрофия миокар, левого желудочка, гиперхолестеринемия) показатели.

Пол. Депрессия сегмента ST на ЭКГ, спровоцированк ангинозным приступом, чаще регистрировалась у женщин (соотношет женщин и мужчин в группе больных с дБТ было 64.47% к 35.53%, тогда как контрольной группе -52,38% к 47.62%).

Возраст. У людей молодого и среднего возраста (до 45 лет) д8Т ] время приступа стенокардии встречается намного реже; частота развит! ОИМ в этой группе обследованных составила 0,8% и не было летальнь исходов. Более значительную группу (72%) составили пациенты старше ( лет. Для этой возрастной группы характерно наиболее неблагоприятш течение заболевания: подавляющее большинство (78%) больных нестабилык стенокардией с развившимся впоследствии ОИМ старше 65 лет; возраст 86.3' погибших пациентов также превышал 65 лет. Относительный риск летально, исхода заболевания у пациентов старше 65 лет составил 2.64 (р=0,01). С

¡сличением возрастного показателя риск летального исхода также нарастает составляет 8.4 (р=0,00) для пациентов старше 75 лет по сравнению с щиентами до 55 лет.

Поаттфорктный карОчоскчероз (ПИКС). На перенесенные инфаркты гокарда указали 184 пациента (37%). Частота развития ОИМ в группе шьных с ПИКС составила 35.86%, у больных без ОИМ в анамнезе - 36,59%; >ля летальных исходов ИМ - 18,48% и 5.36% соответственно. Относительный [ск летального исхода больных нестабильной стенокардией с дБТ и ПИКС ставляет 3,88 (р=0,00). При этом давность перенесенного ИМ не оказывает :ияния на тяжесть состояния в настоящем.

Артериальная гипертензия. ОИМ развился у 101 (33.56%) пациента, радающего АГ, в 21 случае (6.98%) завершившийся летальным исходом. В уппе больных нестабильной стенокардией с уровнем АД до 140/90 мм рт. ст. и показатели составили 81 (40,5%) и 30 (15%) соответственно, гносительный риск летального исхода для больных нестабильной гнокардией (НС), не отягощенных АГ, оказался равным 2.35, для пациентов, задающих и ИБС, и АГ - 0.43 (р=0.036).

Нарушения ритма (НР). ОИМ развился у 38,6% (54) больных с НР, в .43% (16 человек) с летальным исходом, и 34% (114) больных без НР, с гальным исходом в 6,57% (22 человека). Относительный риск летального хода больных НС с д$Т и НР равен 3 (р=0.000).

Нарушения проводимости (НП). Депрессия сегмента БТ на фоне зличных нарушений проводимости, по нашим данным, достоверно чаще ^сформируется в ОИМ: частота развития ОИМ у больных с НП составила .22%. тогда как у больных без НП - 34,37%, относительный риск оказался аным 1.65 (при р=0,039). Однако выделить статистическую зависимость «>да заболевания от наличия НП не удалось.

Оказалось, что сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, эпическая сердечная недостаточность и уровень Ь-липопротеинемиии не пывают статистически значимого влияния на течение и исход ИБС у тьных с депрессией сегмента Б'Г во время приступа нестабильной нокардии.

Помимо рассмотренных выше факторов риска, впервые изучалась ;исимость течения и исхода ИБС от частоты сердечных сокращений (ЧСС), I которой регистрируются дБТ. количества отведений ЭКГ с дБТ. ксимальной ее глубины и локализации в определенных отведениях ЭКГ.

ЧСС. Наиболее неблагоприятное течение НС наблюдалось пациентов с дБТ при ЧСС< 90 в 1 мин: ОИМ развился у 43.29%. поги( 12,26% пациентов; соотношение количества больных стенокардией количеству ОИМ и легальных исходов составило 4,6:3,5:1,0. В группе больн с тахикардией (ЧСС > 90 в мин) ОИМ развился у 28,75%. погибло 7.9 больных: соотношение соответственно 9,0:3,6:1,0. Относительный р] развития ОИМ при ЧСС до 90 в 1 мин составил 1.89 (р=0,000).

Глубина депрессии. Относительный риск развития ОИМ больных с д! >1.5 мм составляет 1.62 (при сравнении с дБТ < 1,5 мм, р=0,0 относительный риск летального исхода - 4.42 (р=0.003). Глубина депресс соответствовала возрасту и частоте сердечных сокращений. Так, большинства (84,86%) больных НС моложе 45 лет регистрировалась д; менее 1.5 мм и только у 15.4%- от 1.5 до 2 мм: у пациентов старше 75 лет д! менее 1,5 мм встретилась лишь у 18.4%. Депрессия сегмента БТ более 3 I зафиксирована у 16% больных с брадикардией, 11,7% больных нормокардией и 27,6% больных с тахикардией.

Число отведений ЭКГ при депрессии сегмента 8Т. У подавляющ? большинства пациентов (89.42%) дБТ зарегистрирована в 4 и бо: отведениях ЭКГ. В этой группе пациентов частота развития ОИМ сосгави 37,28%, тогда как у больных с дБТ в одном, двух или трех отведениях ЭЮ 28,3%. Неоднородны эти группы и по частоте летальных исходов: 11,16% 1.89% соответственно. При дБТ в 4 и более отведениях ЭКГ риск развш ОИМ увеличивается в 1,5 раза (р=0.04). а риск летального исхода - в 6. (р=0,035).

Локализация д$Т. В зависимости от локализации дЭТ в отведен) ЭКГ пациенты распределились на три подгруппы. Первая подгруппа -пациентов с дБТ в II. III, аУР: 1, II. III. а\-'Р или I. II, а\Т отведениях и им< наиболее благоприятное течение НС (ОИМ развился у 15,4%).

Вторую подгруппу составили 288 пациентов с дБТ в I, аУЬ, V отведениях или их различных комбинациях. У 41,67% из них развился ОШ< 10,76% завершившийся летальным исходом. Оказалось, что в 30% случаев г в I. аУЬ и прекордиальных отведениях носит характер решшрою изменений, появившихся на ЭКГ раньше признаков ишемии и последуюш некроза заднедиафрагмальных или заднебазальных отделов левого желудо и в 11,67% случаев является единственным ЭКГ проявлением развивающег циркулярного инфаркта миокарда.

Третья подгруппа - 186 пациентов с дБТ в I. II, III. аУЬ. а\Т% VI-6 едениях (или их сочетания). У 30.65% нз них развился ОИМ, в 10,75% чаях - с летальным исходом и морфологической картиной циркулярного роза миокарда. Относительный риск развития ОИМ в двух последних ппах составил 3,29 (в сравнении с первой группой, где р<0,05). летального :ода - 6,43 (р=0,05).

По результатам однофакторного анализа зависимости исхода олевания от сопутствующих показателей мы попытались сформулировать шципы возможной стратификации больных с депрессией сегмента БТ группам риска осложненного течения ИБС. Так, трансформацию ¡зндокардиального повреждения в ОИМ можно предполагать у больных с Г при ЧСС < 90 в мин, зарегистрированной более чем в 4 отведениях ЭКГ, и (знаками нарушения проводимости. В зависимости от наличия или утствия перечисленных выше переменных, были выделены следующие ппы пациентов.

Группа низкого риска развития ОИМ включила больных НС с грессией сегмента БТ в 1, 2 или 3 отведениях при ЧСС более 90 уд. в 1мин. и имевших признаков НП. Эту группу составили 26 человек, у 3 (11,53%) из с был диагностирован ОИМ.

Группа среднего риска - больные с 1 из перечисленных факторов (НП, С до 90 в 1 мин или дБТ в 4 и более отведениях ЭКГ): больные с дБТ < 4 отведений и НП (9 человек); больные с дБТ < 4 отведений и ЧСС менее 90 в мин (49 человек); больные с дБТ в 4 и более отведениях при ЧСС > 90 в мин. и без НП 5 человек).

В эту группу вошли 203 человека, у 62 из них развился ОИМ .54%). Относительный риск развития ОИМ у пациентов этой группы тавил 3,37 (р=0,045).

Группу повышенного риска составили 232 пациента с наличием 2-х из х нижеперечисленных показателей:

больные с дБТ при ЧСС менее 90 в мин. и НП (10 человек); больные с дБТ в 4 и более отведениях при ЧСС менее 90 в мин. (199 ювек);

больные с дБТ в 4 и более отведеншгх и НП (23 человека).

В 93 случаях развился ОИМ (40%) с относительным риском 5.13,

Группу высокого риска составили больные с сочетанием всех тр предикторов развития ОИМ: дБТ в 4 и более отведениях, ЧСС менее 90 и НП

Таких больных было 40. у 24 из них (60%) дБТ трансформировала^ ОИМ, относительный риск - 11,5 при р=0,000.

На возможный летальный исход НС, по нашим данным, указываг возраст пациента (старше 65 лет), перенесенный ранее ИМ и различи] нарушения сердечного ритма. Исходя из этих показателей были выделе! следующие группы пациентов.

Группа низкого риска летального исхода - больные НС моложе 65 л без нарушений ритма сердечной деятельности и предшествующих инфаркт миокарда, но с дБТ на ЭКГ. Эту группу составили 56 (11.17%) больных, у (43,86%) из них развился ОИМ и все с благополучным исходом.

Группу среднего риска составили пациенты с каким-либо одним перечисленных выше факторов риска:

больные НС с дБТ в возрасте старше 65 лет (160 человек);

больные НС с aST, перенесшие ранее ИМ, но моложе 65 лет ( человека):

больные НС с дБТ без ИМ в анамнезе, моложе 65 лет. но с каким-лг НР (25 человек).

Подобных пациентов было 208 (41,52% от общего числа). У (33,15%) развился ОИМ, из них В (3,85%) с детальным исходс Относительный риск летального исхода составил 4,85, р=0.138.

Группа повышенного риска включала больных НС с дБТ на ЭКГ наличием 2 из 3 выделенных нами факторов:

больные старше 65 лет с различными нарушениями ритма ( человек);

больные старше 65 лет и ПИКС (96 человек);

больные моложе 65 лет, но с НР и инфарктом миокарда в анамнезе | человек).

Из 183 пациентов (36,53%) данной группы у 61 (33.15%) развш ОИМ, 29 человек (15, 77%) погибли. Относительный риск летального исхс составил 21.82 при р=0,0016.

Группа высокого риска летального исхода. В эту группу вошли i больные НС старше 65 лет, с различными нарушениями ритма, перснессшп ранее инфарктом миокарда и дБТ на ЭКГ. Таких пациентов было 54 (10.17е У 27 из них (49.1%) субэндокардиальное повреждение миокард

»сформировалось в ОИМ. погибли 14 человек (25.46%). Относительный к летального исхода оказался равным 40.18. р=0.000.

При морфологическом исследовании гистопрепаратов сердца были гвлены как хронические, так и острые проявления ИБС. Особенностью ней группы наблюдений является обнаружение острых изменений, как вило, в зоне локализации структур проводящей системы сердца, рфологически было доказано наличие глубоких обменных изменений как в жарде (кардиомиоцитах). так и в их проводящей системе в виде появления инуклеарных просветлений и пигмента старения -липофусцина, а также 'азования новых сосудов.

Возможности электрокардиографии в диагностике подобных [енений в сердце ограничены и не всегда достоверны, что определяет уальность поиска новых, более чувствительных и специфичных методов цгеации электрофизиологической неоднородности миокарда, в связи с чем ш была предпринята попытка исследования замедленной 1гментированной активности желудочков (ППЖ) сердца у больных с рессией сегмента БТ на ЭКГ без временного и пространственного еднения.

Поздние потенциалы желудочков обнаружены у 23 пациентов (27,06% общей численности второй группы). У 16 (69,57%) из них острое эндокардиальное повреждение миокарда было преходящим, тогда как у 7 .43%) трансформировалось в ОИМ: 5- без зубца О и 2 - с зубцом р. годная (на 1-3 сутки госпитализации) частота регистрации ППЖ была :ока в группе больных стенокардией (87.5%), ниже - при ИМ без О (75%) и Ж не выявлялись (0%) у больных с развившимся впоследствии С? ИМ. В чае преходящей дБТ частота выявления ППЖ достигала максимума к 3 кам (100%) и прогрессивно уменьшалась к 14 суткам (37,5%. р<0.05). что детельствовало о стабилизации состояния, восстановлении адекватного ечного кровотока и метаболизма кардиомиоцитов. а также эффективности вводимой терапии. Подобная динамика наблюдалась и при развитии нс-0 I. однако частота выявления ПП в этой группе больных на фоне терапии зилась лишь до 50%.

По результатам нашего исследования, субстратом появления ППЖ у ьных НС с дБТ чаще является ишемия миокарда, чем его органическое >ажение. Выявление ППЖ у исследуемых пациентов свидетельствует о ее легком варианте течения ИБС и не может быть использовано в качестве диктора неблагоприятного исхода заболевания. Так. ППЖ не наблюдались

у больной, скончавшейся в стационаре; в течение последующих 12 месяцев ОИМ скончались 8.69% пациентов с ПГ1Ж (2) и 20% (7) пациентов без ПП По нашему мнению, ППЖ свидетельствует о персистировании кровотока пораженной зоне миокарда, а их исчезновение - о восстановлен кровоснабжения в минимально потребном количестве.

Все вышеотмеченное, в том числе и анамнестические сведен] определили и выбор терапевтической тактики.

Группа 1-16 больных НС. получавшие инфузию ПС в первые ча госпитализации и последующие 5 дней; средний возраст - 65,36 ±5,16 лет. 3 (56.25%) пациентов на 1 - 7 сутки госпитализации развился ОИМ: в 7 случг (77.78%) -без зубца <2 и в 2 (22,22%) - с зубцом О. Летальных исходов было.

Группа 2 - больные НС. получавшие калиевую соль янтарной кисло в дозе 100 мг/сут в течение первых 7 дней госпитализации. Эта груп включала 12 человек (14.12%). средний возраст - 69,92±4.87 года. В 3 случа (25%) развился ОИМ без зубца О- Все пациенты живы.

Группа 3 -28 (32.94%) больных НС (средний возраст 73.3314,02 год в терапию которых был включен эналаприла малеат. Стартовая доза прелар; составила 2,5 мг/сутки с последующим титрованием в зависимости от уров артериального давления; продолжительность курса - 14- 21 день. У пациентов (42.86%) острое субэндокардиальное поврежден трансформировалось в ОИМ, в т.ч. у 9 (75%) - без зубца О и у 3 (25%) -зубцом О. Летального исхода не было.

Группа 4 - больные НС, в терапию которых был добавл триметазидин в дозе 60 мг/сут; продолжительность терапии - 14-28 дней. 3 группа состояла из 29 человек (34.12%). средний возраст 69.93±2.50 года. Е случаях (31.03%) развился ОИМ: 5 (55.56%) без зубца О и 4 (44.44%) -зубцом О. 1 пациент погиб (3.45% от численности группы) от трансмуральнс циркулярного инфаркта миокарда.

Отметим, что в задачи нашего исследования не входило сравнен между собой эффективности применяемых нами препаратов. Предлагаем] терапию следует оценивать, не подразделяя больных по подгруппам, а сравнении с пациентами первой группы. Как указывалось выше, чаете развития ОИМ у пациентов первой группы составила 33.82%. тогда как второй группе - 38.09%. По этому показателю обе группы оказали статистически однородными. Однако доля инфарктов миокарда с летальш исходом в первой группе пациентов составила 19.63%, в то время как

горой группе - 3,13%. Относительный риск летального исхода больных горой группы уменьшился в 5.9, а в случае трансформации дБТ в ОИМ - 7.6 аз. Несмотря на незначительное превышение доли ОИМ в исследуемой эуппе. течение ИМ на фоне комплексной терапии с применением корректоров лучшается, что приводит к существенному уменьшению доли летальных сходов ИМ.

В течение последующих 12 месяцев от ОИМ погибло 26 пациентов ервой группы (14,86%) и 6 пациентов (11,32%) второй группы. При эавнении летальности пациентов обеих групп от ОИМ в течение 1 года нам г удалось достичь критического уровня статистической значимости (р>0,05), го. возможно, связано с небольшой продолжительностью курса проводимой грапии.

Таким образом, больные нестабильной стенокардией с депрессией ггмента БТ на ЭКГ во время ангинозного приступа - это группа пациентов, ля которых характерна большая частота внутрибольничных осложнений, лохие долговременные прогнозы и высокая летальность. Они требуют дательного всестороннего обследования, пристального длительного аблюдения и особой терапевтической тактики. Применение в комплексной :рапии метаболических корректоров (триметазидина. поляризующей смеси, тлаприла малеата и калия сукцината) позволяет индивидуализировать ;рапевтическую тактику с учетом исходного состояния и сопутствующих юолсваний больного, уменьшить вероятность обострения ИБС, тгимизировать ее течение и прогноз.

ВЫВОДЫ

Депрессия сегмента БТ на ЭКГ во время приступа нестабильной стенокардии встречается у 10% больных ИБС, госпитализированных в связи с обострением заболевания, и является самостоятельным предиктором неблагоприятного исхода.

Течение нестабильной стенокардии с клиникой субэндокардиального повреждения .миокарда зависит от частоты сердечных сокращений во время приступа стенокардии, количества отведений ЭКГ с зарегистрированной депрессией сегмента БТ и нарушений проводимости. Возможный летальный исход можно предполагать у пациентов старше 65 лет. с различными нарушениями сердечного ритма и перенесенным ранее ИМ. Наличие или отсутствие перечисленных факторов позволяет стратифицировать больных ИБС по группам риска осложненного течения заболевания.

3. Применение триметазидина. поляризующей смеси, эналаприла малеат; калия сукцината достоверно улучшает краткосрочный и длитсльн прогнозы больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента на ЭКГ.

4. Замедленная фрагментированная активность желудочков (ППЖ) г депрессии сегмента БТ на ЭКГ чаще регистрируется у пациентов нестабильной стенокардией, является маркером функционалы гетерогенности миокарда вследствие его ишемии и более благоприятна исхода заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для индивидуального прогнозирования течения и исхода исстабилы стенокардии с депрессией сегмента ВТ на ЭКГ рекомсндуе-использовать схему стратификации. которая учитывает сопутствующие заболевания и изменения ЭКГ показателей и позвол. определять терапевтическую тактику и вероятность развития ОИМ.

2. У больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента 5Т на Э необходимо пытаться регистрировать ППЖ. Последние могут бь использованы в качестве маркера функциональной гетерогенное миокарда, коррелирующего с возможным благоприятным исход заболевания.

3. Лечение больных с обострением ИБС и депрессией сегмента БТ на Э должно быть комплексным и включать, исходя из значимых ф.жто[ риска, препараты метаболической коррекции (тримстазид: поляризующая смесь, эналаприла малеат и калия сукцинат). • обеспечивает более благоприятное течение заболевания, улучшая проп пациентов в период госпитализации и в течение первого года пос выписки из стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Закирова (Ким) З.Ф. Электрокардиограф высокой степени разрешени Тезисы докладов «Электронное медицинское приборостроение» -Всероссийская научная студенческая конференция.-Волгоград,-1995. С.6-7.

2. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Значение депрессии сегмента 8Т у больн ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма.// Тезисы докладо!

Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - Москва. - 2000. - С. 133. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Факторы риска развития острого инфаркта миокарда у больных с депрессией сегмента ST// Тезисы доклада конференции «В грядущем столетии - к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца» - Москва. -2000. - С. 67. Ким З.Ф.. Латфуллин И.А. Значение депрессии сегмента ST у больных ИБС с недостаточностью кровообращения// Сборник материалов конференции, посвященной Юбилею республиканского диагностического центра «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» — Чебоксары - 2000. - С. 16-17. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Влияние анемии на прогноз больных ИБС с депрессией сегмента ST// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины». - Чебоксары. - 2001. - С. 58-59.

Ким З.Ф. Влияние некоторых факторов риска ИБС на исходы субэндокардиальной ишемии// Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых. - Казань. - 2001. - С.53-54. Контуров C.B., Тептин Г.М.. Латфуллин И.А., Ким З.Ф. Методика определения параметров ППЖ (поздних потенциалов желудочков) сердца// Программа докладов итоговой научной конференции ЮГУ. -Казань: «УНИПРЕСС». - 2001. -С. 39.

Ким З.Ф., Латфуллин И.А.Депрессия сегмента ST при ишемической болезни сердца с сопутствующей анемией. Врач. 2001. - №2. - С.26-28

Рационализаторские предложения:

1. Способ стратификации больных ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии по группам риска развития острого инфаркта миокарда. -№ 1160/91, 2002, КГМУ.

2. Способ стратификации больных ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии по группам риска летального исхода. - № 1165/90. 2002, КГМУ.