Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Депрессивное расстройство с патологическими телесными сенсациями (типология, течение, коморбидность, факторы риска)

Актуальность исследования Обстоятельные обзоры отечественной и зарубежной литературы, начиная с конца XIX столетия и включая 90-е годы прошлого столетия, посвященные широкому кругу патологических телесных сенсаций (ПТС) в клинике непсихотических форм эндогенных психозов, содержат диссертационные исследования отечественных авторов (Дубницкая Э.Б., 1977; Ануфриев А.К., 1979; Гутенёва Т.С., 1981; Басов A.M., 1981; Аведисова А.С., 1982; Суворов А.К-, 1983; Остроглазов В.Г., 1988; Собенников B.C., 1988; Базров Р.В., 1995; Буренина Н И , 1997). Выделяются парестезии, алгии, сенестоалгии, сенестопатии, сенестокоэнестезии; при этом подчеркивается отсутствие объективной соматической и органической основы патологических телесных ощущений. В отношении сенестопатии отмечено либо сближение (практически растворение), либо, напротив, обособление от ипохондрических расстройств. Первоначально утверждение об отсутствии нозологической специфичности этих ощущений и сведению их в понятие «симптоматические сенестопатии» сменяется в последующем выделением сенестопэтической шизофрении (Huber G., 1957, 1971). Последняя, в соответствии с описаниями автора, включает патологические телесные сенсации в виде трудноописываемых болевых ощущений, термических ощущений, ощущений с давлением, вибраций, щекотания, напряжения, раздувания на фоне вегетативных проявлений, неглубоких депрессивных расстройств с экзацербацией в виде эпизодических психотических состояний и, возможностью, в ряде случаев, перехода в хронические галлюцинаторнобредовые психозы. Выделяются ипохондрические депрессии (Sattes Н., 1955) с отсутствием тоскливого аффекта и с незначительной представленностью витальных расстройств, доминирование тревожного аффекта и телесными жалобами, сходными с алгиями и фантастическими труд непередаваемыми ощущениями; ипохондрическая эйфория (Petrilowich К., 1959) в виде необычных телесных ощущений на фоне эйфории, психомоторной и речевой активности.Наиболее полно патологические телесные ощущения, в том числе а их динамике, нашли свое отражение в изучении вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении с выделением ее навязчивого (Аведисоаа А.С. 1982), сене стоп этического (Басов A.M., 1981). истероипохондрического (Дубницкая Э.Б., 1977) и сверхценного (Аведисова А.С, 1982: Смулевич А.Б., 1987) вариантов с их обобщением в виде небредовой ипохондрии (Смулевич А.Б., 1987).В связи с исключением из материала наших наблюдений шизофрении, в том числе с приступообразным типом течения, не представляется необходимым дальнейший анализ сведений из зарубежной и отечественной литературы, посвященной в том числе трансформации сенестопатий с ощущением сделанности, влиянием извне, формированием галлюцинаций общего чувства, а также анализ сенестопатий в структуре синдрома психического автоматизма.Среди отечественных исследований сочетанные проявления вегетативных, се нестоп этических. ипохондрических и депрессивных расстройств описываются на межнозологической группе: маниакально-депрессивный психоз (МДП). рекуррентная шизофрения, затяжные приступы шизофрении с отсутствием устойчивых ремиссий, а также переходные или промежуточные между МДП и шизофренией психозы (Морозова Т.Н., 1968, ЦаунеМ.К., 1971; Михайлова Н.М., 1974; Тиганов А.С., Пчелина А.Л., 1983; Суворов А.К., 1983; Букреев В.И., 1988; Тиганов А.С, 1997). В частности, были выделены сенестоипохондрические депрессии с наличием тягостных патологических ощущений, иногда вычурных и необычных, на фоне ощущения соматического неблагополучия и тревожных опасений в отношении своего здоровья. При этом навязчивые тревожные опасения с течением времени приобретали сверхценный и бредовой характер и в ряде случаев трансформировались в ипохондрический нигилистический вариант синдрома Катара (Тиганов А.С, Пчелина А. Л., 1983). В рамках циркулярной депрессии выделяется сенестопэтический вариант (Морозова Т.Н., 1968). В.Я.Семке с соавт. (1991) выделяет атипичный вариант депрессии с затяжным течением заболевания и наличием патологических телесных сенсаций. При этом отмечено возникновение алгическнх и сенестоп этических сенсаций на начальных этапах формирования депрессии, либо присоединение ал г и чески х и сенестоп этических проявлений нз этэпе развернутой депрессии, но в обоих случаях преимущественно в структуре тревожного ее типа. Находит свое место ипохондрическая депрессия с наличием сенестоалгических ощущений и среди различных типов депрессии в оценке эффективности современных антидеп рее сайтов (Мосолов Н., 1995).В рамкэх маниакально-депрессивного психоза в зарубежной и отечественной литературе сенестопатии в основном описывались в качестве атипичных циклотимических маскированных депрессий (Priori R., 1969; Glatzel J.,1967; Lopez-Ibor J.J., 1973; Остроглазое В.Г., 1988). Маскировэнную депрессию большинство авторов, особенно стран немецкого языка, относили к эндогенной депрессии (Вертоградовз О.П., 1984). Возможность физикального оттенка подавленности, тоскливости в виде термических и даже дискретных сенестопатии отмечена в клинике соматизированной (катестетической) дистимии (Колюцкая Е.В., 1994).В современной классификации психических и поведенческих рассройств (МКБ-10, 1994; Тезаурус, 2003), принятой в отечественной психиатрии, указание на наличие сенестопатии встречается в рубриках «ипохондрическая шизофрения (F20.8) которая включает сверхценную, ограниченную и навязчивую (невротическую) ипохондрию и сенестопатичеекая шизофрения Наличие необычных феноменов восприятия, включая с ом ато сен сорные расстройства, можно встретить в рубриках «шизотипическое расстройство» (F21), а также в рубрике «сом ато формная вегетативная дисфункция» (F45 .3)B виде идеосинкратических симптомов (ощущение жжения, тяжести, напряжения, раздувания или растяжения).Дифференцированная систематика патологических телесных сенсаций (ПТС) в границах аффективного психоза (МДП), особенности их динамики и связь с выраженностью собственно депрессивного расстройства в доступной литературе нам не встретились.Цель исследования: выделение монополярного депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями в качестве варианта аффективного психоза (маниакально-депрессивный психоз в отечественной интерпретации).Задачи исследования: 1. Оценка тяжести депрессивного расстройства (депрессивный эпизод, ДЭ по МКБ-10) с патологическими телесными сенсациями (ПТС) и типа течения депрессии.2. Уточнение типологии, степени генерализации патологических телесных сенсаций (ПТС) в клинике монополярной депрессии.3. Определение особенностей течения депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями в аспекте динамики как собственно депрессивного расстройства, так и патологических телесных сенсаций.4. Выявление коморбидной симптоматики на различных этапах течения депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями.5. Определение возможных факторов риска формирования депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями Научная новизна. Впервые выделена монополярная депрессия с единичным либо рекуррентным типом течения и наличием патологических телесных сенсаций (ПТС) в качестве варианта аффективного психоза.Определена этап н ость течения депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями с выделением инициального, манифестного и активного этапов течения заболевания. Отмечена возможность острого начала депрессивной фазы с наличием ПТС. Приведены особенности каждого из этапов течения.Разработана типология патологических телесных сенсаций с выделением сенестоалгического, сенестопэтического и сенестоалгичекисенестопатическго синдромов, уточнена степень их генерализации (моно-, бии полилокальные ПТС).Дана характеристика содержанию идеаторных образований в клинике монополярной депрессии с ПТС. На основе дискриминантного анализа выделены клинические признаки для разделения двух основных групп наблюдений (ДЭ с монолокальными ПТС и ДЭ с би- и полилокальными ПТС) и группы сравнения (ДЭ без ПТС) с построением графа их взаимной близости или удаленности.Определены возможные факторы риска формирования депрессивного расстройства с наличием либо отсутствием ПТС. Практическая значимость. Выделение депрессивного расстройства с ПТС (сенестоалгии, сенестопатии либо их комбинация) в рамках варианта аффективного психоза способствует сужению границ вялотекушей (малопрогредиентной) шизофрении и тем самым определяет возможность благоприятного прогноза этой категории пациентов при наличии своевременной и адекватной терапевтической тактики.Своевременная диагностика депрессивного расстройства с ПТС позволяет сократить необоснованные затраты в здравоохранении на объемные и дорогостоящие лабораторные обследования и безуспешное симптоматическое лечение на этапе наблюдения этой категории пациентов в общемедицинской практике.Внедрение результатов работы. Критерии диагностики, алгоритм терапии депрессивного расстройства с ПТС используется в практике отделений пограничных состояний и дневном стационаре Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1, Областном психоневрологическом диспансере. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре психиатрии ГОУ ДПО Иркутского института усовершенствования врачей на циклах общего усовершенствования (ОУ) «Психиатрия». тематического усовершенствования (ТУ) «Депрессивные. тревожные и соматоформные расстройства в общемедицинской практике". «Вопросы психиатрии и наркологии в обще медицинской практике».Основные положения, выносимые на защиту: 1. Депрессивное расстройство (депрессивный эпизод. ДЭ по МКБ-10) с наличием патологических телесных сенсаций характеризуется различной степенью тяжести депрессии. Наиболее часто среди обеих клинических групп выявлялся тяжелый ДЭ без психотических симптомов (соответственно 48.7% и 61.5% случаях). При этом у большей половины пациентов (34 человека, 52.3%) диагностирован тревожный тип депрессии, у меньшей (31 человек. 47.7 %) - тоскливо-тревожный ее вариант.2. В клинике депрессивного расстройства (ДЭ) в зависимости от структуры и степени генерализации ПТС выделены: сенестоалгический 38.5% (моно-. би- и полилокальный), сенестоалгически-сенестопатический 32.3% (моно-. би- и полилокальный) и сенестопатический (монолокальный) 29.3% синдромы.3. Монополярное депрессивное расстройство с наличием патологических телесных сенсаций характеризуется наличием инициального, реже острого, манифестного этапов и активным периодом течения заболевания с поэтапным формированием как ПТС. так и собственно депрессивного расстройства.4. Среди коморбидной симптоматики, свойственной депрессивному расстройству с ПТС выделены различные варианты пароксизмальнои тревоги (полное паническое расстройство, симптоматически бедное расстройство, в том числе в обоих случаях с атипичной симптоматикой, пароксизмальноподобная тревога) с разнонаправленной тенденцией в их частоте в зависимости от их структуры от манифестного к активному этапу течения заболевания.5 На основе дискриминантного анализа клинических особенностей основной группы наблюдений и группы сравнения определены их близость / удаленность в признаковом пространстве, что позволило выделить континуум их проявлений. б. На основе дискриминантного анализа определен прогноз развития ДЭ с наличием ПТС (моно-, би- и полило кал ьные). Построена система из трех уравнений (Fl. F2. F3). характеризующих дискриминантные функции для трех групп: F1 - для группы ДЭ с монолокальными ПТС. F2 - ДЭ с би- и полилокальными ПТС. F3 - ДЭ без ПТС. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IX Российском национальном конгрессе «(Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002г.): межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых Сибири «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, ноябрь 2003г.): научнопрактической конференции врачей-психиатров на базе ИОКПБ№1 (Иркутск, апрель 2004г.): юбилейной конференции ИИУВа (Иркутск, ноябрь 2004г.); школе для профессорско-преподавательского состава НИИ и кафедр психиатрии и психосоматики "Актуальные вопросы пограничной психиатрии и психосоматики» (Москва, ноябрь 2004г.): ассоциации неврологов Иркутской области {Иркутск, апрель 2005г.): межрегиональной научнопрактической конференции «Психосоматические и соматоформные расстройства в современной клинической практике» (Иркутск, июнь 2005г.), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи Иркутской области «Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств» (Иркутск, сентябрь 2005г.); XIV съезде психиатров России (Москва, ноябрь 2005г.), школе молодых специалистов (психиатров и клинических психологов) Восточной Сибири с международным участием (Иркутск, август-сентябрь 2006г.).Публикации. Материалы диссертации отражены в 17 публикациях, в том числе в 4 статьях (две из них в центральной печати).Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа содержит 24 таблицы и 1 рисунок. Указатель литературы включает 202 источника, в том числе отечественных - 88, иностранных • 114.

Выводы.

1. Изучена группа пациентов в количеств 65 человек с депрессивным расстройством (очерченный депрессивный шизод, ДЭ по МКБ-10) с наличием перманентных патологических телесных сенсаций (ПТС) и группа сравнения с депрессивным эпизодом и отсутствием ПТС та исключением виталнзацин тоскливою аффекта (30 человек). Депрессивные расстройства в основной группе н труппе сравнения отнесены к проявлениям аффективного психота (.маниакально-депрессивный психоз в отечественной интерпретации).

2. В клинике ДЭ в зависимости от структуры и степени генерализации ПТС выделены; сеиеетоалгический - 38,5% (моио-, би- и нолнлоквльиый), сенесгоалгичсекн-сснестопатичсский - 32,3% (моио-. бн- и полилокальный) и сенсстопатнческий монолокальный -29.3% синдромы Сенестопатии наиболее часто (72»5%) были представлены термическим (адготермическим) их вариантом^

3- Наиболее часто средн двух основных клинических групп (ДЭ с монолокольиымн ПТС - 1-ая клиническая группа, ДЭ с бн- и полип окольными ПТС - 2-ая клиническая группа) выявлялся тяжелый ДЭ без психотических снмтомов (соответственно 48,7% и 61,5% сяучмх). Одинаковым по частоте оказался умеренный ДЭ (соответственно 23,1%); промежуточный вариант тяжести депрессии составил 24,1% и 10Д% соответственно, иали'ию легкого ДЭ диагностировано лишь в 5,1% и 3,8% случаях

4. В соответствии с типом депрессии пациенты с ДЭ и раалпчной степенью генерализации ПТС распределились следующим образом: тревожный - 34 человека (52,3%), тоскливо-тревожный - 31 человек (47,7 %) тип депрессии Достоверных различий а частоте типов депрессии в двух основных клинических группах наблюдения не выявлено. Проявления «негативной аффективностн» регистрировались в порядке рангового места 3-я типичных депрессивных симптом« но МКБ-10 в субъективном восприятии пациентов и не были определяющими в квалификаций типа депрессии.

5- Инициальный этап в клинике ДЭ с ГТТС выявлен в 61.5% случаев, «строе {манифестное) начало заболевания отмечено в 38,5% случаев. Инициальный этап характеризовался значительной индивидуализацией и парциальностъю клинических проявлений Манифестный этап отличает формирование очерченного ДЭ преимущественно умеренной степени тяжести с тревожным типом депрессии и одновременная трасформация алгнй в сеиеетоалгин, либо изначальное возникновение сенестолпгий или сеиестоплтни Активному этану течения заболевания свойственно завершение формирования енндромольных типов ПТС с различной степенью их генерализации и одновременное умжепение ДЭ с увеличением частоты тоскливо-тревожной депрессии по сравнению с манифестным этапом

6. Идеаторныс образования в клинике ДЭ с ГТТС представлены навязчивыми тревожными опасениями по поводу ряда жизненных обстоятельств (бытовых. личностных, профессиональных, финансовых); выступали в сочетании с психологически понятными тревожными опасениями но поводу своего соматического здоровья в связи с отсутствием эффекта от ранее проводимой терапии ■ 32.3%, навязчивыми тревожными опасениями наличия серьезного соматического заболевания с конкретной фабулой - 26,2%; в единичных наблюдениях (3.1%) - достигали степени овладевающих представлений (пессимистическое видение будущего в связи с состоянием здоровья). Поведение пациентов ДЭ с ПТС отвечает критериям адекватного «болевого» поведения

7. Коморбндиая симптоматика в клинике ДЭ с ПТС была представлена различными варнактмш пироксизмольной тревоги, в том числе с наличием атипичной симптоматики Выявлено значительное урежение (в 3 pua) полного варианта панического расстройства от манифестного к активному этапу течения заболевания (соответственно 26,1 % против 7.7%); напротив, увеличение в 2 риза частоты комбинированных вариантов пароксизмальной тревоги на активном этапе течения заболевания по сравнению с манифестным (соответственно 6,1% против 13,3%). в. В результате лискримнмонтного анализа бит» данных из 103 клинических признаков основной группы (ДЭ с moho-, би- и полилохальнымн ПТС) и группы сравнения (ДЭ без ПТС) выделены 14 признаков, достаточных для разделения пациентов на 3 группы с высокой степенью вероятности (|><0,01 до р<0,001 ), Три клинические группы размешены в 14-мерном признаковом прострпнспи в зависимости от их близости I удаленности, представлен континуум проявлений мономолярной депрессии в рамках аффективного психоза в виде: депрессант ос расстройство (ДЭ по MK&-IQ) без патологических телесных сенсаций (ПТС) —* ДЭ с би- и полилокальиымн ПТС —• ДЭ с ноиолокальнымн ПТС.

9. На основе дискрнмннантиого анализа базы данных из 56 признаков определен прогноз развития ДЭ с наличием ПТС (moho-, бн- и полилокальиые), Построена система из трех уравнений (FI, F2, F3), характеризующих днскрнмниа1пные функции для трех групп: F1 -для группы ДЭ с монолокшльными ПТС, F2 - ДЭ е бн- и полилокальными ПТС, F3 - ДЭ без ПТС. Точность прогнозирования составляет 87%,

Заключение

Согласи» данным отечественной н зарубежной литературы наиболее полно систсыатзгкд патологических телесных сенсаций (ГГГС) разработана в клинике шизофрении (Дуб ИНН КМ Э.К, 1977; Гушйп Т.С., 1981: БасовА.М., 1981, Аведисова А-С-, 1982; Смулсвич A.B. 1987, Собенииков В С-, 1988; Буренина Н И. 1997; SaHes Н., 1955; Huber G-, 1957, 1971; PdnJowich К., 1959), Среди отечественных исследований сочетоиныс проявления вегетативных, сснсстопагачсских, ипохондрических и депрессивных расстройств описываются на межнозологи ческой группе: маниакально-депрессивный психоз (МДП), рекуррентная шизофрения, затяжные приступы шизофрении с отсутствием устойчивых ремиссий, органическое поражение головного мозга, а также переходные или промежуточные между МДП и шизофренией психозы (Цауие М.К-, 1971; Михайлова Н.М., 1974; Тнганов A.C., Пчелнил AJL, 1983; Суворов А.К., 1983; Букрссв ВЯ, 1988; Тигалов А.С-, 1997) Имеются лишь отдельные исследования, свидетельствующие о правомерности ныл слепня особого варианта депрессивного расстройства с наличием патологических телесных сенсаций пне рамок шизофрении (Морозова Т.Н., 1968; Паничепа ЕВ., 1970; Ануфриев А.К., 1979, Пекунова Л-Г-, 1979. Всргоградова Oil, 1984; Остроглазое В.Г-, 1988; Семке В,Я с СМИ, 1991; Колюиюи ЕЛ., 1994; Мосолов С-Н-, 1995; Pnon ft, 1969; Glatze! i„[967; Lopei-lbor Ji4 1972).

Целью настоящего исследования явилось выделение особого варианта монополярного депрессивного расстройства с единичным или рекуррентным типом течения с патологическими телесными сенсациями в рамках аффективного психозе (МДП в отечественной интерпретации).

Изучены 45 пациентов с депрессивным расстройством (депрессивный .»ни юд - ДЭ, по МКБ-10) в рамках аффективного психоза без психотических симптомов на стационарном ц амбулаторном коптнмгогте. Среди ос»ювной группы наблюдений выделены пациенты с депрессивным расстройством и наличием ыонодокальиых патологических телесных сенсаций (ЛТС) • 39 человек (60%). депрессивным расстройством и би- и нолилокальиыми ПТС -26 человек (40%)- Патологические телесные сенсации в клинике депрессивного расстройства на материале настоящих наблюдении представлены в виде сенесгоалгического. сснестопатичесхого к сснсстоалгнческн-сенестопвтнчсского синдромов. К сснестоалгиям вне зависимости от степени генерализации ПТС отнесены патологические сеисядшй. имеющие сходство с болевыми ощущениями соматической и неврологической природы, но при наличии особенно тягостного, физически непереносимого их оттенка (Басов А.М. 1981), Отмечена вопчожность выделения простого и сложного вариантов сенестонлгий К простому варианту сеиестоалгай отнесены ощущения типа «пост», -покалывает», ■тохвет», нередко до степени невыносимого физического страдания; к сложным сенсСтоштгням - тот же характер ощузцений. что и у простых, но с существенным дополнением в виде попытки их передачи путем сравнений и аналогий.

Сеиестопятии в клинике депрессивного расстройства (ДЭ) наиболее часто (72,5%) были представлены термическим или алго|ермичсским их вариантом, значительно реже имели психосснсориальный оттенок либо ассоциировались с сенсорнальнымн феноменами (22.5%), в единичных наблюдениях имели в евоей субъективной характеристике пространственную конфигурацию, могли включать в себя проявления соылтопснхичесхой деперсонализации, а также собственное словотворчество в нх определении типа «снехорошсстъ в груди» Выявлено наличие сенестопатнй почти у половины пациентов (48,7%) ДЭ с монолокалышми ПТС. Достоверно большой частота (р<0.002) сеиестоолгий в сочетании с сснсстопятилми в сравнении с ДЭ и монолокальнымн ПТС отмечена у пациентов ДЭ е би- и полнлокальиыми патологическими телесными сенсациями.

Среди всех пвпиентов основной группы вне зависимости от структуры и степени генерализации ПТС наиболее часто патологические ощущения выявлены в области головы - 47,7%, грудной клетки (в том числе в облает сердца) - 43,0%. конечностях - 30,8%. бркннной полости - 13,8%, шеи - 92%. спине и лицевом скелете - по 3.1%. ротовой полости - 1.5%. Среди пациентов ДЭ с би- к полилокалъиымн ПТС достоверно чаще (р<0,001) ПТС имели локализацию в области головы, грудной клетки н опорно-двигательном аппарате; напротив, в группе ДЭ с мОНОЛОШЫтмп патологическими телесными сенсациями достоверно чаще (р<0,005> ПТС выявлялись в области брюшной полости: ПТС в области лицевого скелета к ротовой полости имели место лишь в группе пациентов ДЭ с би- и полиложалъными ПТС.

В качестве группы сравнения щучены 30 пациентов с дигрессивным расстройством без патологических телесных сенсаций за исключением нгпившвяк тоскливого аффекта.

По тяжести ДЭ пациенты основной группы распределились следующим образом: тяжелый депрессивный эпизод - 53,8%; умеренный -23.1%; промежуточный - 18.5%: легкий - 4,6%. К промежуточному аариазгту тяжести ДЭ были отнесены наблюдения с наличием всех трех ТИПИЧНЫХ симптомов депрессии, но с недостаточным количеством симптомов из перечня «а-ж» МКБ-10 либо с величием 2-х типичных симптомов депрессии и пят и более симптомов из перечня «а-ж» В зарубежной и отечественной литературе имеются подтвержден л* правомерности выделения промежуточных вариантов тяжести депрессивного расстройства с позиции необходимого количества симптомов (КепЛег К.в,. Оагс1лег СО, 1998; Бобров АС- 2001; Григорьева Е А., 2006) Особенностью настоящих наблюдений является отсутствие субсннлромальных депрессивных расстройств или подпороговых депрессивных состояний (Judd L.L., Akitcal H S. Paulus M.P., 1997) с наличием двух и более депрессивных симптомов, но не достигающих диагностзгческого уровня.

Срацн 1гтедМ1 ый анализ тяжести депрессивного эпизода в основной группе наблюдений л зависимости от степени генерализации ПТС (монолокальные - 1-ая клиническая группа, бн- и полилокольныкоя - --ля клиническая группа) не выявил достоверных различий в нх частоте При згом наиболее часто среди обеих клинических групп выявлялся тяжелый ДЭ без психотических снм томов (соответственно 48,7% и 61,5% случаях). Одинаковым по чистоте оказался умеренный ДЭ (соответственно 13,1%). Как уже отмечено выше был выделен промежуточный вариант депрессии, который составил 24,1% и 10,3% соответственно. Наиболее редко в группе пациентов ДЭ с ПТС отмечено наличие легкого ДЭ (соответственно 5.1% и 3,8%).

В основу определения типа депрессии положен принцип наличия гнпотнмнн (в том числе с ее тоскливым огтенком) и перманентной тревоги в виде генерализованного тревожного расстройства (ГТР), либо только наличие ГГР при отсутствии жадоб на сниженное настроение (Бобров A.C., 2001, 2002, 2004; Петрунько ОЗ., 2004; Сороковнковл М.Г, 2004; Бобров A.C., Петрунько О.В. Ковалева A.B., 2005; Бобров A.C., Петрунько О.В., Иваном Л. А , 2006). С лих позиций в основной группе наблюден« Ii треножная депрессия диагностирована у 34 человек (52,3%), тоскливо-тревожная - у 31 человека (47,7%)- В результате сравнительного анализа отмечено отсутствие достоверных различий в частоте типа депрессии (тревожная, тосклнво-трсвожнля) в двух основных клинических группах наблюдений Проявления (■¡негативной эффективности», в том числе утрата интересов и способности получать удовольствие, выраженная утомляемость в ответ на незначительное усилие (по МКБ-Е0) по А.Б.Смулевичу с соавт (1997), в соответствии с упомянутым выше подходом в определении типа депрессии, регистрировались в порядке рангового места 3-х типичных депрессивных симптомом по МКБ-10 и субъективном восприятии пациентов и не были определяющими в квалификации ее типа

В отечественной литературе имеются возражения против отнесения «апатия» к аффекту (Нуллер Ю.Л-. Михаленко ПН. 1988}. Утрата способности радоваться, отсутствие желаний включаются в основные проявления витальности, которые вместе со сниженным настроением составляют измененное мироощущение депрессивного больного Компонентами депрессивного мироощущения являются чувство тоски, тревоги, ощущение беспомощности, бесперспективности. безрадостности, бессилия. Об шее снижение активности всех психических процессов признается за базисные проявления эндогенной депрессии в рамках маниакально-депрессивного психоза (МДТТ). Базисный дефицит побуждений и тягостный аффект (тоска, тревога} составляют дна основных проявления эндогенной депрессии в клинике МДП н раздельное их описание должно ограничиваться плоскостью только клинической характеристики, в других отношениях (например, патогенетическом! их прознвоноставление невозможно и неправомерно (Панадопулос ТФ. 1970), Дополнительным доказательством упомянутой точки зретн на неправомерность отнесения симптома утраты интересов и удовольствия, a также выраженной утомляемости к проявлениям собственна депрессивного аффекта являются данные сравнительной опенки психотропной активности селективных ингибиторов обратного захвата ссротоиина (сертралин, флувоксамнн, флуоксетнн, пороксетнн), отличающихся различной представленностью активирующего либо ссдлтнвного компонентов психотропной активности, либо сбалансированным эффектом, значимыми критериями быстроты наступления собственно тимодептического зффекта являлись лишь соматотнпологические особениостм больных (Счастиый £ Д. 2005),

Особенности психической треноги в рамкпх ГТР у каждого из палшеигов ДЭ с ПТС характеризовались навязчивыми тревожными опасениями по поводу 2-х и более жизненных обстоятельств (бытовых, личностных, профессиональных, финансовыхпри »том н 32,3% они сочетались с психологически понятыми тревожными опасениями но поводу своего соматического здоровья и отсутствия эффекта от ранее проводимой терапии, у - приобретали характер навязчивых тревожных опасений наличия серьезного соматического *абодеяания с конкретной фабулой (инсультофобия. инфарктофобия. канцерофобия), в единичных наблюдениях (3.1%) - достигали степени овладевающих представлении (пессимистическое видение будущего в связи с состоянием здоровья), Поведение пациентов ДЭ с ГП'С может быть квалифицировано как адекватное «болевое» поведение обращение за медицинской помооц>ю и охотное сотрудничество с врачами общсмсдинииското звена на допснхиатричсском этапе, в последующем - с психиатрами; прием препаратов строго в соответствии С рекомеилйииями врача; надежда на улучшение своего состояния после очередного визита к врачу; отсутствие собственной концепции болезни н методов лечения.

В течении монополяриого депрессивного расстройства с патологическими телесными сенсациями (еенестоалгни. сеисстопатин нли их комбинашек) и различной степенью нх генерализации (ноио-. би- и полнлокдльиые) в рамках аффективного психоза выделены инициальный, манифестный и активный этапы течения заболевания с поэтапным формированием как ПТС, так и собственно депрессивного расстройства Инициальный зтап отмечен в (61.5%) случаев У меньшего количества пациентов (25 человек, 38,5%) имело место острое начало депрессивного расстройства с отсутствием инициального этапа, что соответствует данным литературы (Краснов В.Н., 1984}.

Клиника инициального этапа характеризовалось значительной кнднйидумизаиией ею проявлений (алгии, функциональные вегетативные расстройства, субсиндромальные депрессивные расстройства, парциальные проявления депрессивной симптоматики). Особенностью манифестного этапа является трасформяция олгнй в сеиестоалгии, либо изначальное возникновенне сенестоалшй. сенестопатий и параллельное формирование очерченного депрессивною расстройства преимущественно умеренной степени «жест с тревожны« типом депрессии, На активном этапе течения заболевания завершается формирование сиилроылльнмх типов патологических телесных сенсаций с различной степенью их генерализации и одновременно выявляется утяжеление депрессивного расстройства с увеличение чистоты тоскливо-тревожной депрессии по сравнению с манифестным этапом,

Среди коморбидных расстройств в клинике депрессии с различной степенью генерализации ГТТС' на момент настоящего наблюдения (активный этап течения заболевания) выявлены; полный вариант панического расстройства (ПР) с/без агорафобии -11 человек (16,9%). при тгом у большей половины с атипичной симптоматикой, в единичном случае бесстраховьтй сто вариант Симптоматически бедное ПР в качестве коморбидного расстройства диагностировано в 7 случаях ((0.$%). в том числе с наличием атипичной симптоматики в ею структуре, В единичных наблюдениях в качестве коморбилиой симптоматики отмечено сочеттшнос проявление различных вариантов пароксизмлльной тревога На активном ттаяе течения заболевания отмечена тенденция к уреженню <«стоты полного панического расстройства ие менее чем в три рая а сравнении с манифестны« этапом заболевания (соответственно 26,1 % против 7,7%). Напротив, выявлено увеличение частоты комбинированного варианта парокензмальиой тревоги (поднос паническое расстройство и симптоматически бедное паническое расстройство) на активном ттале течения заболевания по сравнению с манифестным в 2 раза (соответственно 6,1« против 13,3%).

С использованием критерия Стьюдента и днекримпнантного аиадн» проведен сравнительный анализ проявлений депрессивной и тревожной симптоматики у пациентов основной группы (ДЭ с различным типом и степенью геиерали ации ГТТС) и группы сравнения (ДЭ бет ПТС). Папиягты были сопоставимы по полу, возрасту, уровню образования и профессиональному статусу Просмотр рассчитанных {-статистик клинической базы в количестве 103 признаков позволил выделить клинических прнпкдеоа. достаточных с нысокой степенью вероятности (р<0,01 до р<0,001) для разделения пациентов на 3 группы: ДЭ с монолокальными ПТС, ДЭ с би- н полилоколъныыи П К п ДЭ без ПТС. Мчи оказались, наличие гппотммни; >трата интересов; огедоння; сниженная способность к сосредоточению вниманий; феномен «параллельных мыслей» при чтении (навязчивые тревожные опасения ненпохондрического или смешанного содержания); ндсаторивя заторможенность; сочетаннос расстройство сна (преимущественно ранняя и средняя инсомння); нежелание жить (без суицидальных мыслей и тенденций); сниженная самооценка и идеи самообвинения; типичный суточный ритм; нетипичный суточный ритм; вегетативные расстройства; преимущественное накопление симптомов в двух или трех блоках ГТР по DSM-IIJ-R, гипсрсомния (избыточное количество ночного сна до 10» 12 часов).

На основании результатов дискриминант»!оп> онализв три клинических групп размещены в признаковом пространстве (в нашем случае 14-мерном). Наиболее «удаленными» в ]4-признлковом пространстве оказались 1-ая (ДЭ с монолокальнымн ПТС) н III-я (ДЭ без ПТС) группы, наиболее близкими между собой - Н-ая (ДЭ с би- и полилокальными ПТС) и Ш-я (ДЭ бо ПТС). Клинические (рунлы ДЭ с би- и иолилокальиыми ПТС и ДЭ без ПТС сближает; отсутствие достоверных различий в частоте гипотнмни, сниженной самооценки и идей самообвинения, а также значтгтельная частота типичного суточного ритма, накопление симптомов в блоке i-вегетативная гнперакгивмость» в структуре ГТР но DSM-IH-R. № 14 клиннчеекзгх признаков, оказывающихся достаточными для разделения 3-х клинических групп с высокой степенью достоверности, по 9 из них выявлены достоверные различия между ДЭ с монолокальнымн ПТС и ДЭ без ПТС, что определило наибольшее расстояние между этими клиническими группами в признаковом пространстве. Ими оказалась достаточно меньшая представленность в случае ДЭ с монолокальнымн ПТС шпотимнин, утраты удовольствия от ранее приятиой деятельности (аигедоиия). идеаторной пищанеп. типичного суточного ритма, оочетвнзгых расстройств ночного сив, лкбо гиперсомнни: напротив, большими по сравнению ДЭ без ПТС оказались сниженная самооценка и идеи самообвинения, нетипичный суточный ритм, накопление симптомов в дата или трек блоках ГТР по DSM-1H-R.

Неравномерность проявления депрессивной аффективной триады- но без значительной частоты тогагх атипичных симптомов, как повышенная сонливость и нарастание веса тела, сближает основную группу наблюдений с депрессивной фазой атипичного варианта МДП. Особенным являете* также частот инициальных расстройств, относительно поздний возраст манифестного проявления заболевания н, конечно, ГГГС в качестве облигатиых проявлений клиники депрессии, как в случае моно-, так и бн- и полилокапьной их представленности. В конечном счете, наши наблюдения ДЭ с ПТС и рюлнчиой степенью их генерализации можно отнести к вариазггу в систематике аффективного психоза с присущими ему особенностями домаиифестаых проявлений, динамикой ГГГС от манифестного к активному периоду течения заболевания, преимущественно перманентным их характером, тесной сопряженностью с проявлениями собственно депрессивного расстройства, тревожным или тоскливо-тревожным типом депрессии, даеквашым болевым поведением и единичным (на момент настоящего наблюдения) или рекуррентным типом течения.

Позволим на материале настоящих наблюдений высказать гипотезу о вошожном наличии континуума л проявлениях ммгополярной депрессии, как варианта аффективного психоза; депрессивное расстройство (ДЭ по МКБ-10) без патологических телесных сенсаций (ГГГС) — ДЭ с бн- и полилокальиыми ПТС в виде сснсстоалгнчсского, еенестоапгически-ееиестопатического синдромов -* ДЭ с монолокальнымн ПТС а шизе сеиестоалгического, сеиестоиатического и ееиестоалгическн-сеиестопатзркского и «галромов.

Представляет интерес определение прогноза развития ДЭ с наличием ПТС (моно-. би- H нолнлокальные), либо формирования ДЭ без патологических телесных сенсаций, другими словами выделение фокторо-в риска формирования ПТС в клинике депрессивного расстройства Баш данных составила 56 клинических признаков и включала, характер наследственной отягощенное™ психическими и соматическими заболеваниями, экзогенную компрометацию мозга (перинатальная патология, инфекции детского возраста, черепно-мозговые травмы в отдаленном анамнезе); преморбиднме особенное™ личности; проявления резидуальной перебралыюЛ недостаточности (вегетативная дисфункция, и с и pa МП од об » Ht* симптоматика) в детском про- и пубертатном возрасте; возраст инициального и манифестного проявления заболевания, наличие/отсутствие преинпитнрунчцнх экзогенных факторов. непосредственно предакспухшщх манифестному проявлению заболевания,

С помощью днекрнмннвитного анализа базы данных нз 56 клинических признаков основной группы - ДЭ с различной степенью генерализации ГГГС (п-65) и группы сравнения ■ ДЭ без ПТС (п=ЭО) выделены 14 признаков, достаточные для разделения пациентов, «угрожаемых» в отношении формирования ДЭ с моналокальнымн н ДЭ с би- и полнлокалытыми ПТС (степень вероятности от р<0.00] до р<0.01). В градации призлакоа учитывалось: иаличие/отеутстаие фактора риска: родственники иробандя с наследственной откгошениостыо - их число, возраст экзогенной компрометации мозга; проявление резидуальной церебральной недостаточности; прсморбндные особенности лнчносгн. На основании диекримииаитною анализа построена система m трех уравнений (FI. F2, F3), характеризующих дискрими1№лтные функции для трех групп; Fl - для группы ДЭ с монолокалышми ПТС, F2 - ДЭ с би- ir поли Локальными ПТС. F3 - ДЭ без ПТС,

Результаты дискриминантных уравнений позволяют прогнозировать риск развития депрессивного pacc-tpoftctea с мо«о-, би- и иолплокальными патологическими телесными сенсациями. В случае FI>F2 и FI>F3 нацисту угрожает риск развития ДЭ с моиолоквльиыии ПТС; F2>Ft и F2>F3 пациенту угрожает развитие депрессивного расстройствами с Си- и иолилокальными ПТС При F3>FI н F3>F2 пациент может быть отнесен к группе ДЭ бет ПТС. Точность прогнозирования составляет 87%.

В итоге ив материале (истояшнх наблюдений позволим высказать гипотезу о возможном наличии континуума в рамки* аффективного психош: депрессивное расстройство (ДЭ по МКБ-tO) без патологических телесных сенсаций (ПТС) —■ ДЭ с би- и полнлокапьнымн ПТС в виде сеиестомгнчесхого, сеиестоадгически-еенестопатичеекого синдрома — ДЭ с моно локальными ГГГС в виде сенестоолгического, сснсстоалгнчсскИ' сенесюпатического и сенестопатнческого синдрома.