Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Дентальная имплантация в свете анатомических исследований нижней челюсти

На правах рукописи

Нестеров Алексей Александрович

Дентальная имплантация в свете анатомических исследований нижней челюсти

14.00.02 - Анатомия человека 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Асфандияров Растям Измаилович доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Баженов Дмитрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Дмитриенко Сергей Владимирович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится 2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета ВолГМУ, доктор медицинских наук, профессор

СИ. Зайченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дентальная имплантация в последние годы находит всё более широкое применение в стоматологии. Идёт процесс освоения этого метода на основе фундаментальных теоретических исследований и клинического опыта (Суров О.Н., 1993; Перова М.Д., 1999; Параскевич В.Л.; 2000, Иванов С.Ю. и соавт., 2000; Лясников В.Н., Лепилин А.В., 1997, 2000, 2002; Робустова Т.Г., 2003; Branemark P.I., 1985; Linkow L., 1968; Worthington F. et al, 1994; Renouard F., Rangert В., 2004 и др.). Анализ литературы показал, что существует ряд нерешённых практических вопросов, не до конца получивших научное обоснование (Суров О.Н., 2003; Hebel К., Gajjar R, 2003). Имеются лишь единичные исследования, касающиеся вариантов строения нижней челюсти и их применения при планировании и осуществлении операции внутрикостной дентальной имплантации (Сидельников, А.И., 1992; Соловьёв М.М., и соавт., 1996; Сухарев М.Ф., Шпынова А.М., 1999).

Не разработана, с точки зрения анатомии, методика расположения имплантата. Основными методами предоперационной диагностики по-прежнему остаётся ортопантомография (Ахметзянов А.Ш., 1996) и антропометрия (Сидельников, А.И., 1992; Соловьёв М.М. и соавт., 1996), дающие только приблизительную оценку индивидуальных анатомическим особенностей зоны имплантации. В связи с этим имеется необходимость определить базовые анатомические критерии и закономерности размещения имплантатов на нижней челюсти, основывающиеся на анализе антропометрических параметров.

Особого внимания заслуживает определение угла наклона кости в вестибулярно-язычном направлении (Робустова Т.Г., 2000), величина которого изменяется на протяжении от средней линии к ветви нижней челюсти. Чрезвычайно актуальны вопросы параллельности абатментов (головок) имплантатов между собой, которые тесно связаны с методиками размещения их в кости (Gorbacco D., 2000), от решения которых во многом зависит успех лечения.

Цель исследования. На основании анатомических исследований усовершенствовать методику размещения имплантатов на нижней челюсти в различных клинических ситуациях, в зависимости от типа дефекта, локализации участка адентии и степени атрофии костной ткани, а также оценить и рекомендовать пути наиболее успешного решения проблем непараллельности абатментов (головок)

имплантатов.

Задачи исследования, 1. Провести антропометрическое исследование нижних челюстей применительно к нуждам дентальной имплантации и изучить изменение угла наклона альвеолярной части нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении (синоним -угол отклонения продольной оси тел нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости) на протяжении от средней линии к ветви челюсти.

2. Дать анатомическое обоснование методике размещения имплантата в кости в зависимости от локализации, степени атрофии альвеолярного гребня, топографии нижнечелюстного канала.

3. Проанализировать анатомические условия на нижней челюсти для проведения операции непосредственной имплантации в альвеолу удалённого зуба.

4. Выработать показания к применению угловых абатментов (головок) или адаптационных колпачков при непараллельности головок имплантатов.

Научная новизна исследования. Разработан метод антропометрического исследования скелетированных нижних челюстей для определения угла наклона альвеолярной части в вестибулярно-язычном направлении. Впервые дано анатомическое обоснование методики размещения имплантата на нижней челюсти с учётом угла наклона альвеолярной части в вестибулярно-язычном направлении. Доказано, что целенаправленное параллельное размещение имплантатов на разных участках альвеолярного гребня является нерациональным с точки зрения анатомии. Сделан вывод, что на хирургическом этапе формирование ложа имплантата должно соизмеряться с углом наклона конкретного участка челюсти, где осуществляется операция. Однако такой подход ведёт к осевой непараллельности абатментов имплантатов между собой. Выявлена зависимость срока службы имплантатов от их положения в кости. Разработан способ коррекции непараллельности абатментов имплантатов на ортопедическом этапе лечения с помощью оригинального адаптационно-амортизационного колпачка, являющегося мезоструртурой в системе «кость-имплантат-протез» (промежуточной конструкцией между коронкой протеза и абатментом имплантата), дополнительно придающего этой системе микроподвижность. Уточнены показания к применению адаптационно-амортизационых колпачков при протезировании на

дентальных имплантатах.

Научно-практическая значимость. На основе установленных анатомических закономерностей строения нижней челюсти усовершенствована методика введения внутрикостных дентальных имплантатов, что позволяет повысить эффективность лечения адентии, снизить риск осложнений и продлить срок службы имплантатов. Изучена взаимосвязь между анатомическими изменениями строения нижней челюсти в разные сроки после потери зубов и особенностями проведения операции дентальной имплантации. Определены пути решения проблемы непараллельности абатментов имплантатов, в том числе с помощью адаптационно-амортизационного ортопедического колпачка, дано научное обоснование использованию угловых абатментов. Результаты исследования будут способствовать увеличению улучшению качества и надёжности лечения адентии с применением внутрикостных дентальных имплантатов как опор для зубных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Угол наклона тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении (синоним - угол отклонения продольной оси тел нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости) на каждом из участков нижней челюсти в силу закономерностей анатомического строения изменяется на протяжении от средней линии к ветви. В связи с индивидуально выраженной степенью атрофии альвеолярного гребня этот угол на разных участках тела нижней челюсти варьирует в широких пределах.

2. Максимальный объём костной ткани на нижней челюсти имеется в области spina mentalis, foramen mentalis и linea mylohyoidea вне зависимости от степени атрофии и типа анатомического строения.

3. Наибольшая ширина и высота тела нижней челюсти на протяжении всей зубной дуги наблюдается при интактных зубных ячейках. Непосредственно в лунку удаленного зуба возможна установка имплантатов максимального диаметра и высоты, лучше выдерживающих и распределяющих по кости функциональную нагрузку.

4. Направление введения имплантата должно соизмеряться с углом отклонения продольной оси конкретного участка тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости, -т.е. соответствовать углу наклона тела в вестибулярно-язычном направлении. Это нивелирует риск перфорации или опасного

истончения внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти в ходе операции, придаёт стабильность имплантату, равномерно окружённому со всех сторон костной тканью.

5. При соблюдении вышеуказанного требования, имплантаты, размещённые в различных отделах альвеолярного гребня, не могут быть параллельны между собой. Устранение непараллельности головок имплантатов, без которого не возможна фиксация мостовидного протеза, достижима при помощи применения в ряде случаев предложенного нами адаптационно-амортизационного колпачка, а также выбора угловых абатментов в зависимости от индивидуальных анатомических параметров.

6. При расположении имплантата согласно углу отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости его апикальная часть будет располагаться на уровне вышеуказанных анатомических образований (spina mentalis, foramen mentalis и linea mylohyoidca).

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на 5-й, 6-й и 7-й Международных научно-практических конференциях «Современные проблемы имплантологии» (22-25 мая, Саратов, 2000; 20-23 мая, Саратов, 2002; 25-27 мая, Саратов, 2004), на III Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов (16-17 апреля, Волгоград, 2003), на Областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 «Актуальные вопросы медицины» (Астрахань, 2003), на XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (20-22 апреля, Москва, 2004), на научных заседаниях Астраханского отделения ВНОАГЭ, проблемный комиссии АГМА по морфологии, учёном совете лечебного факультета АГМА и на межкафедральной научной конференции кафедр анатомии человека, биологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии, общей хирургии, госпитальной хирургии, травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии (октябрь 2004).

По теме диссертации опубликовано 16 работ, получен патент на изобретение.

Внедрение в практику. Полученные данные используются в клинической практике при проведении операций внутрикостной дентальной имплантации в отделении челюстно-лицевой хирургии

(стоматологическом) AM ОКБ №1 г. Астрахани, и изготовлении протезов с опорой на имплантаты, а также в учебном процессе на кафедре оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии и кафедре анатомии человека АГМА.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 листах машинописи. Работа состоит из введения, 4 глав (литературного обзора, материала и методов исследования, результатов собственных анатомических исследований, результатов собственных клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает всего 185 источников, из них 105 отечественных и 80 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 7 таблицами, 20 диаграммами, 52 рисунками и фотографиями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом работы послужили результаты анатомо-антропометрического исследования 305 скелетированных препаратов нижней челюсти из коллекций кафедр анатомии Астраханской государственной медицинской академии и кафедры анатомии Саратовского государственного медицинского университета, а также анализ клинического опыта лечения адентии с помощью внутрикостной дентальной имплантации у 120 пациентов в отделении челюстно-лицевой хирургии I Областной клинической больницы г. Астрахани в 2001-2003 гг.

При сборе анатомического материала результаты измерений заносили в специально составленную карту исследования препаратов нижней челюсти, включающую паспортные данные, антропометрические параметры, степень сохранности альвеолярной части. Данные больных заносили в индивидуальную карту пациента, в которой отражался местный и соматический статус, данные обследования. Фиксировались все клинические и анатомические особенности операций имплантации, послеоперационного периода и результаты ортопедического лечения. Рентгенологическое обследование пациентов проводилось с помощью ортопантомографа Cranex dc 2 производства фирмы «Soredex Orion Corporation LTD». Фотосъемка этапов операций имплантации проводилась цифровой фотокамерой Canon PowerShot A70.

Из архивов кафедр анатомии АГМА и СГМУ получены данные о

поле, возрасте и типе черепа, которому принадлежит нижняя челюсть. Препараты классифицировались по классам дефектов зубных рядов по Kennedy при частичной адентии, по типам атрофии по Келлеру при полной адентии, согласно американской имплантологической классификации атрофированных зубных дуг (1990). Каждый участок тела нижней челюсти (области резцов, клыков, премоляров, первого моляра и второго моляра) оценивался по степени сохранности альвеолярной части: интактные ячейки зубов, сохраненная альвеолярная часть и атрофированная альвеолярная часть. Антропометрические исследования состояли из остеометрии тела нижней челюсти, согласно разработанной нами оригинальной методике, исходя из потребностей дентальной имплантации, с использованием штангенциркуля (с точностью до 0,1 мм). Остеометрические измерения включали 47 параметров тела нижней челюсти.

На основе полученных данных рассчитывались значения углов отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на 9 участках. В 10 случаях выполнялись распилы тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении по средней линии, в области клыков, премоляров и моляров. На 30 препаратах нижней челюсти в места предполагаемой имплантации под разными углами вводили спицы Киршнсра и оценивали места выхода этих спиц.

Обследование зубочелюстной системы пациентов включало визуальный осмотр полости рта, пальпацию альвеолярной части, изучение ортопантомограмм. Оценивали прикус, зубную формулу, количество отсутствующих зубов. Изучали особенности течения операции имплантации, количество, типы и размер имплантатов, применение остеопластических материалов, осложнения. Анализировали результаты ортопедического лечения.

При планировании исследования принимались доверительный интервал (D)= 10%., (Автандалов Г.Г., 1973,1977,1990; Автандилов Г.Г. и соавт. 1981), уровень значимости (Р) < 0,05, вероятность безошибочного прогноза > 95%(ЛапинГ.Ф., 1990).

Данные антропометрии обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере с помощью программы «Excel 2000».

Определялись среднее арифметическое значение данных

6

(М), среднее квадратичное отклонение (а), средняя ошибка (т).

Для выявления достоверности разности между средними значениями изучаемого показателя, позволяющей оценить выраженность различий, определялся критерий Стыодента. Различие считалось статистически достоверным при уровне значимости Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Варианты топографии, строения, на наш взгляд предопределены не только генетически. Образ жизни, привычки, наличие соматических заболеваний и даже особенности характера и психоэмоционального статуса влияют на состояние зубочелюстной системы, предопределяют типичные клинические ситуации, с которыми пациент обращается к врачу для установки дентальных имплантатов.

По нашим данным имеется зависимость между степенью сохранности альвеолярной части нижней челюсти и тем, какого размера и формы имплантаты можно установить. Это подтверждается и другими авторами (Малорян Е.Я., 1999; Hebel К., Gajjar R., 2003).

При непосредственной имплантации в альвеолу после удаления зубов есть условия, чтобы установить максимально большие цилиндрические имплантаты, которые лучше переносят и распределяют по кости функциональную нагрузку. Рационально также придать им несколько иную геометрическую форму в пришеечной части, чем имплантатам для отсроченной имплантации, что подтверждено на практике (Кулаков А.А., Абдуллаев Ф.М., 2002, 2003) и учитывается в комплекте КИСВТ-СГТУ-01 фирмы «Плазма Поволжья» (Лясников В.Н., Лепилин А.В., 1998, 2000, 2002). Немедленная (непосредственная) имплантация, на наш взгляд, -наиболее анатомический подход к решению вопроса лечения адентии, так как при этом не допускается атрофии костных стенок альвеол, неизбежно происходящей в первые месяцы после удаления зубов (Танрыкулев П., 1975).

Нами установлено, что при отсутствии зубных ячеек в результате их атрофии поперечные размеры верхнего края альвеолярной части нижней челюсти уменьшаются на всех участках зубной дуги на 1-2 мм, за исключением области резцов. А именно от величины этого

антропометрического показателя зависит диаметр вводимых имплантатов. Высота нижней челюсти на разных участках её тела, как показали наши исследования, при атрофии альвеол снижается на величину от 2,5 до 6,0 мм. При расчёте предельных величин нагрузок на имплантаты эти дополнительные 1-2 мм в диаметре и 2-6 мм по высоте позволяют значительно повысить способность внутрикостной опоры воспринимать жевательное давление и первичную стабильность после их установки (Робустова Т.Г., 2003). Кроме того, при отсроченной имплантации из-за уменьшения высоты альвеолярной части нижней челюсти увеличивается риск повреждения нижнего альвеолярного нерва и кровотечения из ложа имплантата вследствие ранения сосудов, проходящих в canalis mandibularis.

В дальнейшем при прогрессировании атрофии альвеолярной части вплоть до её полного исчезновения, длина имплантатов, которые можно использовать, уменьшается пропорционально снижению высоты кости и приближению нижнечелюстного канала к верхнему краю нижней челюсти. Чем больший временной срок прошёл с момента удаления зуба, тем хуже условия для дентальной имплантации и тем сложнее методика оперативного вмешательства.

Ориентируясь на результаты наших исследований высотных показателей нижней челюсти при атрофии её альвеолярной части и на литературные данные по глубине залегания нижнего альвеолярного нерва (Федотов СИ., 1978), можно сделать следующее заключение. Введение внугрикостных цилиндрических имплантатов при атрофии альвеолярной части нижней челюсти в дистальных её отделах невозможно без дополнительных операций: транспозиции нижнего альвеолярного нерва или реконструкции альвеолярной части аутокостью и остеопластическими материалами, направленной тканевой регенерации. К аналогичным же выводам приходит и ЕЛ. Малорян (1999). Такие операции разработаны и достаточно широко применяются в клинической практике (Лосев Ф.Ф. и соавт., 2003; Никитин А.А., Никитин ДА., 2004; Babbush C.A., 2002). Возможно также ограничение объёма оперативного вмешательства введением 45 цилиндрических имплантатов только во фронтальный отдел нижней челюсти между подбородочными отверстиями, что позволит в дальнейшем изготовить частично съёмный протез с опорой на них. Это мнение находит подтверждение у L. Dal Carlo (2000).

При атрофии альвеолярной части наблюдается уплощение верхнего края нижней челюсти и его расширение, особенно в области

резцов. При этом появляются условия для установки несколько больших по ширине имплантатов, чем при сохранной альвеолярной части. Эту анатомическую особенность нижней челюсти, по нашему мнению, можно использовать при конструировании внутрикостной части дентальных имплантатов. Такой подход уже осуществлён О.Н. Суровым (2000), который создал субкортикальный имплантат, успешно применяемый в клинической практике.

Нами доказано, что атрофический процесс после потери зубов затрагивает главным образом верхние отделы альвеолярной части нижней челюсти. По мере прилежания к базису атрофия кости вследствие потери функции уменьшается. Как показали наши исследования, на уровне таких анатомических образований, как spina mentalis, foramen mentale, linea mylohyoidea, linea oblique поперечный размер альвеолярной части при различных степенях её сохранности остаётся стабильным, отличается лишь незначительно в пределах 0,21,5 мм. Клиническая практика и анализ панорамных рентгенограмм пациентов показали, что апикальная часть имплантата располагается как раз на уровне вышеуказанных образований, где, согласно нашим антропометрическим данным, всегда остаётся резерв костной ткани. Если этот резерв рационально использовать, не смещая верхушку имплантата ни в вестибулярную, ни в язычную сторону, то он будет равномерно окружён костной тканью и расположен бикортикально. Бикортикальное же расположение имплантат между наружной и внутренней кортикальными пластинками, обеспечивает максимальную первичную стабильность, а после изготовления протеза - способствует наилучшему распределению нагрузки в системе «протез-имплантат-кость» (Gorbacco D., 2000).

Нами выявлены значительные колебания поперечных размеров нижней челюсти на протяжении от средней линии к ветви. Вне зависимости от степени сохранности альвеолярной части поперечный размер её верхнего края постепенно увеличивается по направлению от фронтального отдела тела челюсти к дистальным.

Если альвеолы интактные, то поперечный размер верхнего края увеличивается практически в 2 раза в области первых и вторых моляров по сравнению с областью резцов. Этот факт объясняется различиями в строении и функции разных групп зубов, что отражается в закономерностях строения их костной основы - нижней челюсти. При беззубой, но достаточно сохранённой альвеолярной части нижней челюсти, ещё сохраняется такое же, как и при наличии зубных ячеек,

соотношение поперечных размеров верхнего края в области резцов и моляров 1/2. В случаях же выраженной атрофии альвеолярной части увеличение этого размера по направлению ог средней линии челюсти к ее ветви происходи! плавно, примерно лишь па 2 мм, в среднем ог 6,0 мм в области резцов до 8,0-8,3 мм в области вторых моляров. Эю объясняется исчезновением альвеолярной части как таковой в результате ношения съёмных протезов, а также отсутствия функциональной физиологической нагрузки жевания, что ведёт к приближению верхнего края нижней челюсти к менее подверженном) атрофии базису. Расширение поперечного размера челюсти в области средней линии объясняется естественной анатомической особенностью - наличием подбородочного возвышения, до которого доходит атрофический процесс.

Нами jcianoBjieno. чю кость нижней челюсти имеет анатомическое сужение в области премоляров на уроне foramen mentalis, а затем расширяется « на 25-30% в области моляров. Учитывая этот факт в аспекте установки цилиндрических дентальных импдан шов, необходимо очень точно формировать ложе в области премоляров в соответствии с углом отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на этом анатомическом участке. При не соблюдении этого требования апикальная часть имплантата можег быть окружена лишь тонким слоем кортикальной кости, чго неизбежно приведёт неравномерному распределению нагрузки на кость при жевании, и значительно уменьшится срок функционирования имплантата в качестве опоры прсмета.

Изучая величину поперечного размера нижнего края нижней челюсти и динамику изменения его на разных участках, мы считаем, чго знание этого параметра может бьпь полезным для клинической практики. На основе полученных данных можно произвести расчёт размеров траисоссальных имплаптатов, для введения наружным доступом через середину нижнего края челюсти. Как показал зарубежный клинический опыт, имеются не многочисленные, но вполне успешные, примеры пракшческого применения подобных конструкций (Ihde S., 2003). Поперечный размер нижнего края нижней челюсти максимален в подбородочной области, затем в области клыков и премоляров он сужается в среднем на « 1,5 мм, вновь расширяясь приблизительно на 1 мм в области моляров. Мы рассмотрели так же особенности изменения данного параметра в

10

зависимости анатомического типа строения нижней челюсти. Различия в поперечном размере нижнего края нижней челюсти при долихо-, брахи- и мезоцефалических типах её строения минимально, но и колеблются в пределах 1 мм, причём вышеуказанная динамика изменения по направлению от средней линии к ветви сохраняется при всех типах строения.

Подводя итог сравнению различных типов нижней челюсти можно обоснованно утверждать следующее. Вне зависимости при долихо, брахи- и мезоцефалических типа строения нижней челюсти характер изменения её поперечных размеров на различных уровнях одинаков. При всех типах анатомического строения верхний край тела челюсти несколько сужен в области средней линии и расширяется на уровне подбородочной ости за счёт подбородочного возвышения. Затем в области клыков и премоляров тело кости сужается и вновь расширяется в области моляров за счёт костных контрфорсов, которыми являются челюстно-подъязычная и косая линии. В целом, при брахицефалическом типе строения черепа тело нижней челюсти выше и шире, чем при долихоцефалическом типе; при мезоцефалическом типе строения черепа нижняя челюсть по своим размерам находится между двумя вышеуказанными типами.

Другой анатомический аспект имплантации - это методика формирования ложа имплантата, направление и угол его высверливания. Наше экспериментальное исследование с введением спиц Киршнера в места предполагаемой имплантации и распилы тел нижних челюстей на различных анатомических участках в вестибулярно-язычном направлении показало следующее. Установка имплантатов на разных участках тела нижней челюсти с учетом угла отклонения её продольной оси от перпендикуляра к горизонтальной плоскости закономерно приводит к непараллельности этих имплантатов между собой и с опорными зубами. Из-за этого анатомически обусловленного явления возникает непараллельность абатментов в полости рта. При использовании только стандартных (прямых или конических) головок не возможно добиться их параллельности, а, следовательно, и зафиксировать на них металлический каркас протеза.

Решение этой проблемы может быть различным. Можно изготовить промежуточные адаптационные структуры мезоструктуры - между стандартной головкой и коронкой, компенсирующие разницу в углах наклона абатментов имплантатов

(патент РФ № 21 84 506, приоритет от 20.06.2000). Другой вариант -это установить угловые абатменты, Такие варианты супраструктур имплантатов уже разработаны и входят в стандартные комплекты для дентальной имплантации, выпускаемые большинством фирм (Жусев А.И. и соавт., 1998; ^ОДШ А., 2002). Стоит отметить, что каждая фирма-производитель имплантатов выпускает угловые абатменты с различными углами наклона, обычно от 15 до 35°. Но мы не встретили в зарубежной и отечественной литературе объяснения выбора величины этих углов. Можно предположить, что вышеуказанные угловые абатменты разработаны главным образом на основании эмпирического клинического опыта и не имеют анатомического обоснования.

Нами выявлены закономерности изменения углов отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на разных её участках по направлению от средней линии к ветви:

1. Увеличение угла отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на протяжении всей зубной дуги по направлению от резцов к молярам.

2. Вышеуказанный угол отклонения плавно увеличивается от области резцов по направлению к области клыков на 3-5°, от области клыков к области премоляров уменьшается на 1-3,5°, от области премоляров к области 1-го моляра увеличивается на 2,5-5°, от области 1-го моляра к области 2-го моляра увеличивается на 4-5°.

3. При прогрессировали атрофии альвеолярной части после потери зубов углы отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра увеличиваются, достигая максимума при выраженной атрофии альвеолярной части (С-тип по классификации гагЬ-ЬекМш, 1985).

4. Динамика изменения угла отклонения продольной оси тела на протяжении всей зубной дуги по направлению от резцов к молярам сохраняется при долихо-, брахи- и мезоцефалических типах строения нижней челюсти.

Результаты проведённых нами анатомо-антропометрических исследований представлены в таблице 1 и могут быть использованы на практике в следующих целях.

1. При конструировании и производстве комплектов дентальных имплантатов для обоснования углов наклона абатментов имплантатов.

2. В хирургической имплантологии для адекватного анатомическому строению расположению имплантатов в костной ткани нижней челюсти в соответствии со значением углов отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости.

3. В практике ортопедической стоматологии для расчёта и моделирования протезов с опорой на дентальные имплантаты.

Таблица 1.

Угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от

интактные альвеолы (°) альвеолярная часть сохранена альвеолярная часть атрофирована (°)

0 М±Ш а М±ш С М±гп

резцы 6,5 7,8±0,5 6,6 12,2±0,6 7,0 20,7±1,6

клык справа 6,8 12,1±0,5 5,8 17,8±0,7 7,8 23,8±1,9

клык слева 7,5 13,6±0,5 5,8 15,9±0,7 10,6 21,0±2,4

премоляры справа 5,5 13,2±0,4 5,9 16,1 ±0,7 7,0 19,0±1,3

премоляры слева 6,9 12,3±0,5 5,3 12,0±0,7 7,2 17,9±1,2

первый моляр справа 5,9 18,2±0,6 5,8 18,9±0,5 6,5 21,6±0,7

первый моляр слева 6,1 17,9±0,б 5,3 18,3±0,5 6,1 20,9±0,7

второй моляр справа 6,0 22,7±0,6 5,3 23,5±0,7 6,5 26,4±0,6

второй моляр слева 6,2 22,3±0,6 5,6 22,5±0,6 6,4 25,6±0,6

Р^0,05

Выявленные нами данные об анатомических размерах тела нижней челюсти и закономерностях изменения угла наклона её в вестибулярно-язычном направлении при различных степенях сохранности альвеолярной части и типах строения, разумеется, не дают универсальных сведений для планирования дентальной внутрикостной имплантации, но их нужно учитывать при подготовке к этой операции.

Таким образом, представленные в настоящей работе материалы позволяют получить представление об особенностях анатомии нижней челюсти на всех участках ей тела применительно к нуждам внутрикостной дентальной имплантации. Наши данные позволяют выявить закономерности изменений строения нижней челюсти при различных типах её строения и в зависимости от давности потери зубов, дать анатомическое обоснование выбору размеров дентальных имплантатов, их формы и расположению в кости, углам наклона абагментов, сформулировать основные критерии формирования ложа дентальных имплантатов для наиболее рационального положения их в кости нижней челюсти, определить пути решения проблемы отсутствия параллельности супраструктур имплантатов, введённых на разных участках нижней челюсти.

ВЫВОДЫ

1. Выбор размера и вида дентального внутрикостного имплантата должен зависеть от анатомических параметров тела нижней челюсти пациента.

2. Размеры тела нижней челюсти варьируют в широких пределах в зависимости от типа строения черепа и пола пациента, причины и давности потери зубов.

3. Наиболее благоприятные анатомические условия для дентальной внутрикостной имплантации на нижней челюсти имеются при интактных альвеолах непосредственно после удаления зубов. При непосредственной имплантации появляется возможность установить максимально большие по размеру имплантаты, лучше распределяющие функциональную нагрузку в системе «имплантат-протез-кость», сохранив первоначальный объём костных структур.

4. При проведении операции отсроченной дентальной имплантации спустя 3-6 месяцев и более после удаления зубов

анатомические условия для размещения дентальных внутрикостных имплантатов на нижней челюсти ухудшаются, при этом ограничивается диапазон размеров имплантатов, которые можно установить.

5. На нижней челюсти при выраженной атрофии альвеолярной части применение цилиндрических внутрикостных дентальных имплантатов в её дистальных отделах невозможно без дополнительных операций из-за высокого риска травматизации нижнего альвеолярного нерва. Во фронтальном отделе атрофированной нижней челюсти возможно проведение паллиативной операции дентальной имплантации для фиксации съёмного протеза на 4-5 цилиндрических внутрикостных имплантатах на участке между подбородочными отверстиями.

6. Максимальный объём костной ткани на нижней челюсти имеется в области spina mentalis, foramen mentalis, linea mylohyoidea, linea obliqua вне зависимости от степени атрофии и типа анатомического строения челюсти. Влияние атрофии после удаления зубов на кость на этом уровне минимально.

7. Угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости, т.е. наклон альвеолярной части в вестибулярно-язычиом направлении, увеличивается на протяжении от средней линии к ветви при всех типах анатомического строения в среднем от 80 до 2б0. При прогрессировали атрофии альвеолярной части этот уюл увеличивается вне зависимости от типа анатомического строения челюсти.

8. Направление введения имплантата должно соизмеряться с углом отклонения продольной оси конкретного участка тела нижней челюсти, т.е. соответствовать углу наклона кости в вестибулярно-язычном направлении. При формировании ложа дентального цилиндрического имплантата угол сверления кости должен соответствовать значению этого угла и контролироваться хирургом во время операции.

9. При расположении имплантатов согласно углам наклона тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении, имплантаты, размещённые в различных отделах альвеолярного гребня, не могут быть параллельны между собой. Устранение непараллельности абатментов имплантатов достижимо при помощи применения предложенной нами мезоструктуры (патент № 21 84 506, приоритет от

20.06.2000) - адаптационно-амортизационного колпачка, а также при индивидуальном подпоре угловых абатментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании операции внутрикостной дентальной имплантации мы рекомендуем предварительно определить угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости (синоним - угол наклона тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении) на участке альвеолярной дуги, где предстоит операционное вмешательство.

2. При проведении операции внутрикостной дентальной имплантации на нижней челюсти угол формирования ложа имплантата должен соответствовать углу отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на данном анатомическом участке для получения равномерного объёма костной ткани с вестибулярной и язычной сторон внутрикостной структуры.

3. На ортопедическом этапе лечения достижение параллельности абатментов имплантатов должно проводиться с использованием угловых головок или промежуточных мезоструктур после анализа диагностических моделей в параллелометре.

4. При конструировании угловых абатментов, для расчёта углов их наклона, могут быть использованы полученные нами данные о закономерностях изменения угла отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на протяжении зубной дуги.

5. При наличии у пациента зубов, не подлежащих эндодонтическому лечению, необходимо оценить возможность проведения операции непосредственной внутрикостной дентальной имплантации в лунки удалённых зубов, т.к. при этой операции имеются благоприятные анатомические условия, сохраняется первоначальный объём костной ткани и есть условия для установки имплантатов большого размера, лучше распределяющих и переносящих функциональную нагрузку.

6. При выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти при дентальной имплантации объём оперативного вмешательства может быть ограничен введением 4-5 цилиндрических имплантатов во фронтальный отдел нижней челюсти, между

подбородочными отверстиями, для улучшения фиксации съёмного протеза. Проведение такой операции позволяет избежать сложных операций по реконструкции атрофированной альвеолярной части и транспозиции нижнего альвеолярного нерва, обеспечив вполне приемлемый функциональный результат.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Клиническая анатомия челюстных костей и конструкция эндоссальных имплантатов // Современные проблемы имплантологии. - Саратов, 2000. - С. 82-84. (Соавт. Нестеров А.П., Ульянов СП.).

2. Анатомия нижней челюсти и дентальная имплантация // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Т. 22. - Астрахань, 2001. - С. 59-61. (Соавт. Нестеров А.П., Ульянов С.П.).

3. Опыт применения адаптационно-амортизационных колпачков при протезировании на дентальных имплантатах. // Современные проблемы имплантологии. - Саратов, 2002. - С 116-119. (Соавт. Нестеров А.П., Ульянов СП.).

4. Вопросы дентальной имплантации для рабочих «респираторщиков» газоперерабатывающего комплекса // Проблемы охраны здоровья и окружающей среды. - Астрахань, 2002. - С. 68-69. (Соавт. Нестеров АЛ.)

5. Внедрение метода дентальной имплантации в стоматологическую практику // Актуальные вопросы медицины - Астрахань, 2003. - С. 90-92. (Соавт. Нестеров АЛ., Ульянов СП.).

6. Нестеров А.А. Анатомические аспекты дентальной имплантации на нижней челюсти // Материалы III Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов. - Волгоград, 2003. - С.18-20. (Соавт. Нестеров АЛ., Ульянов СП.).

7. Нестеров АЛ., Лепилин А.В., Нестеров АЛ., Ульянов СП. Взаимосвязь положения дентального имплантата в нижней челюсти, её вертикальной оси и параллельности супраструктур // Российский стоматологический журнал. - 2003. - №1. - С. 12-14. (Соавт. Нестеров АЛ., Лепилин А.В., Ульянов СП.)

8. Анатомия нижней челюсти и проблемы дентальной имплантации // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии. - Санкт-Петербург, 2003. - С 157-160.

9. Варианты строения нижней челюсти и проблемы дентальной имплантации // Вестник проблем биологии и медицины. - 2003. -№2.-С. 86-88.

10. Анатомическое обоснование дентальной имплантации на нижней челюсти // Современные проблемы имплантологии. - Саратов, 2004. - С. 152-156. (Соавт. Нестеров АЛ).

11. Дентальная имплантация в свете анатомических исследований нижней челюсти. // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - Москва, 2004. С. 11-12. (Соавт. Асфандияров Р.И., Нестеров А.П., Николенко В.Н.).

12. Клиническая анатомия нижней челюсти в аспекте дентальной имплантации // Структурные преобразования органов и тканей в норме и при воздействии антропогенных факторов. - Астрахань, 2004. - С. 110-113. (Соавт. Нестеров А.П.).

13. Проблема параллельности супраструктур имплантатов с точки зрения анатомии. // Структурные преобразования органов и тканей в норме и при воздействии антропогенных факторов. -Астрахань, 2004. С. 113-115. (Соавт. Нестеров А. П.).

14. Изменение анатомических размеров нижней челюсти вследствие атрофии альвеолярной части после потери зубов // Морфологические ведомости. - 2004. - №1-2. - С. 72.

15. Анатомо-антропометрические параметры нижней челюсти в дентальной имплантологии // Актуальные вопросы современной клинической медицины: XIV научные чтения памяти академика Н.Н. Бурденко: Научно-практическая конференция / Материалы. -Пенза, 2004. - С. 20-21. (Соавт. Асфандияров Р.И., Нестеров АЛ.).

16. Устройство для фиксации мостовидного протеза на дентальных эндооссальных имплантатах. Патент на изобретение № 2184506. (Соавт. Нестеров АЛ., Ульянов СП.).

>2 69 8 f

Актуальность исследования.

Дентальная имплантация в последние годы находит всё более широкое применение в практической стоматологии, идёт процесс освоения этого метода на основе фундаментальных теоретических исследований и клинического опыта (Суров О.Н., 1993; Перова М.Д., 1999; Параскевич В.Л.; 2000, Иванов С.Ю. и соавт., 2000; Лясников В.Н., Лепи-лин А.В., 1997, 2000, 2002; Робустова Т.Г., 2003; Вга-nemark P.I., 1985; Linkow L., 1968; Renouard F., Rangert В., 2004 и др. ) . Развитие и успехи дентальной имплантологии последних лет привели к формированию самостоятельного раздела стоматологии. Зубная имплантация, позволяющая создать искусственные опоры для укрепления различных типов зубных протезов, стала одним из наиболее перспективных методов ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов; она открывает новые возможности повышения качества и эффективности протезирования. Внедрению имплантации в клиническую практику в нашей стране способствовало издание Министерством здравоохранения СССР приказа №310 «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов» (Безруков В.М. и соавт., 2002) .

Применение дентальной имплантации позволило расширить диапазон лечебных мероприятий, а также улучшить качество жизни пациентов с полной и частичной адентией. Эффективное лечение адентии решает целый комплекс жизненно важных для пациента проблем: санологических, эстетических, психологических, социальных. В настоящее время накоплен достаточный материал, свидетельствующий о том, что применение титановых имплантатов является способом эффективного протезирования (Гильмияров Э.М. и соавт., 2001). Протезирование с использованием имплантатов является высокоэффективным, а в некоторых случаях единственным методом, дающим положительный результат (Сидельников А.И., Жусев А.И., 1998). Особенно эффективным оказалось внедрение внутрикостных цилиндрических, винтовых и пластиночных имплантатов из титана и его сплавов с напылением гидроксиапатита (Лясников В.Н., Лепилин А.В., 1997, 2000, 2002 и др.). При строгом соблюдении показаний к имплантации, квалифицированном выполнении операции и последующего протезирования все типы имплантатов (за исключением эндосубпериосталь-ных) позволяют получить долговременный эффект при небольшом числе осложнений (Безруков В.М. и соавт., 2002) .

Но достигнутые успехи не решают все клинические проблемы применения метода. Анализ литературы показывает, что существует много практических вопросов, не до конца получивших научное обоснование. Предстоит решить ряд тактических задач, касающихся рационального применения имплантатов в различных анатомических условиях. В этом отношении особого внимания заслуживают вопросы топографической анатомии, архитектоники, возрастных изменений, динамики атрофии челюстных костей. Возникает ряд проблем предоперационного планирования, формирования ложа имплантата, его размещения в кости. Всё это в комплексе и определяет долгосрочный эффект лечения. Присущие челюстным костям анатомические особенности не позволяют одинаково подходить к имплантации во фронтальных и дистальных отделах (Суров О.Н., Параскевич B.JI., 2000) . Индивидуальные и возрастные особенности также определяют уникальность каждого клинического случая.

В связи с этим перед клиницистами встаёт ряд практических вопросов хирургического и ортопедического характера, с решением которых связан успех или неудача имплантации. Опыт показал, что только индивидуальный подход к каждому клиническому случаю, с учётом конкретных анатомических условий и антропометрических данных позволяет получить положительные результаты имплантации (Соловьёв М.М. и соавт., 1996).

Что же касается хирургического этапа имплантации на нижней челюсти, то научно-обоснованной анатомической методики расположения имплантата практически нет. Имеются разрозненные мнения практикующих имплантологов, основанные на эмпирическом опыте и доступных методах исследования, таких как визуальное обследование, изучение слепочных моделей, данные антропометрических измерений, ортопантомографии, компьютерной томографии. Следует отметить, что, несмотря на широкие диагностические возможности компьютерной томографии (Робустова Т.Г., 1998, 2000; Догалев А.А., 2000) её широкое применение в клинике ограничивается малой доступностью, высокой стоимостью этого метода обследования и большой дозой лучевой нагрузки (Шавладзе З.Н., 2002). В большинстве случаев главными методами предоперационного обследования служат ортопантомография (Ахметзянов А.Ш., 1996) и антропометрия (Сидельников, А.И., 1992; Соловьёв М.М. и соавт., 1996) . Исходя из этого, можно предположить, что имеется необходимость определить базовые анатомические критерии размещения имплантата в нижней челюсти, основывающиеся на анализе антропометрических параметров костей разных возрастных групп, с различными видами дефектов зубных рядов и в зависимости от степени атрофии и места имплантации.

Традиционно с точки зрения ортопедической стоматологии основное внимание уделялось альвеолярному отростку и альвеолярной части челюстей, как протезному ложу при протезировании съёмными протезами (Курляндский В.Ю., 1962; Гаврилов Е.И., 1970; Криштаб С.И., 1986). Дентальная имплантация «шагнула» в саму кость, поэтому следует учитывать ещё и другие анатомические параметры: топографию нижнечелюстного канала, высоту дна верхнече-•люстного синуса и полости носа, естественные контрфорсы (лобно-носовой, крыло-нёбный и нёбный), расположение внутренней косой линий, подчелюстной ямки (Робустрва Т.Г.,, 1998, Булат А.В., 2000; Иванов С.Ю. и соавт., 2000) . Заслуживает особого внимания определение угла наклона кости в вестибулярно-язычном направлении, величина которого изменяется в направление от фронтальных отделов челюсти к дистальным (Робустова Т.Г. и соавт., 2000).

Чрезвычайно актуальны вопросы формирования параллельности супраструктур, которые тесно связаны с методиками размещения имплантатов в кости. Известен ряд способов достижения параллельности на хирургическом и ортопедическом этапах лечения (Жусев А. И. и соавт., 1998; Иванов С.Ю. и соавт.,2000; Худоногов Г.И., 2000; Gorbacco D., 2000). Ряд предложений по этому вопросу, на наш взгляд, указывает на недостаточное понимание значения анатомически грамотного размещения имплантата в кости (Параскевич B.JI., 2000; Худоногов Г.И., 2000) и влияния этого фактора на операционный риск и долгосрочный прогноз. Другие же, по нашему мнению, являются кустарными по своей сути и становятся наиболее частыми причинами полома имплантата или расцементировки протеза (Массарский А.С., Сухарев О.Н., 1993; Gorbacco D., 2000; Houve L. , 2001) .

Цель исследования. На основании анатомических исследований усовершенствовать методику размещения им-плантатов на нижней челюсти в различных клинических ситуациях, в зависимости от типа дефекта, локализации участка адентии и степени атрофии костной ткани, а также ,оценить и рекомендовать пути наиболее успешного решения проблем непараллельности абатментов.

Задачи исследования.

1.Провести антропометрическое исследование нижних челюстей применительно к нуждам дентальной имплантации и изучить изменение угла наклона альвеолярной части нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении (синоним - угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости)на протяжении от средней линии к ветви челюсти.

2.Дать анатомическое обоснование методике размещения имплантата в кости в зависимости от локализации, степени атрофии альвеолярного гребня, топографии нижнечелюстного канала.

3.Проанализировать анатомические условия на нижней челюсти для проведения операции непосредственной имплантации в альвеолу удалённого зуба.

4.Выработать показания к применению угловых абатмен-тов или адаптационных мезоструктур при непараллельности головок имплантатов.

Научная новизна исследования. Разработан метод антропометрического исследования нижнечелюстных костей для определения угла наклона альвеолярной части в вес-тибулярно-язычной плоскости. Впервые дано анатомическое обоснование методики размещения имплантата в нижнечелюстной кости с учётом угла наклона альвеолярной части в вестибулярно-язычном направлении.

Доказано, что параллельность имплантатов, размещённых на разных участках альвеолярного гребня, является нерациональной с точки зрения анатомии. Сделан вывод, что на хирургическом этапе введение имплантата должно соизмеряться с вертикальной осью конкретного участка челюсти, где вводится имплантат, а это ведёт к непараллельности абатментов.

Выявлена зависимость срока службы имплантатов от их положения в кости.

Разработан способ коррекции непараллельности абатментов имплантатов с помощью оригинального адаптационно-амортизационного колпачка, являющегося мезострур-турой в системе «кость-имплантат-протез» (промежуточной конструкцией между коронкой протеза и абатментом имплантата), дополнительно придающего этой системе микроподвижность .

Уточнены показания к применению адаптационно-амор-тизационых колпачков при протезировании на дентальных имплантатах.

Научно-практическая значимость. Работа направлена на изыскание путей увеличения срока функционирования протезов с опорой на дентальные имплантаты и уменьшение числа неудач в дентальной имплантации. Анатомо-антропо-метрические данные представляют ценность для планирования операции дентальной имплантации на нижней челюсти в разные сроки после потери зубов. Определён метод оптимального размещения имплантата" в кости. Даны конкретные предложения в отношении анатомически рационального введения имплантата. Создан дифференцированный подход к имплантации на разных участках альвеолярного гребня, позволяющий хирургу избежать' перфорации или, опасного истончения внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти в ходе операции. Разработан и внедрён в практику эффективный способ устранения непараллельности абатмен-тов имплантатов, неизбежно возникающей после хирургического этапа лечения. Предложен способ дробления нагрузки в системе «кость-имплантат-протез» с помощью микроподвижности - адаптационно-амортизационный колпачок. Этот способ общедоступен, надёжен, экономичен, позволяет уменьшить число осложнений, увеличить сроки функционирования и расширить показания к дентальной имплантации. Уточнены показания к использованию и предложены критерии применения адаптационно-амортизационного колпачка при протезировании на дентальных имплантатах. Полученные в работе данные следует иметь в виду в связи с растущей потребностью в дентальной имплантации и расширения числа пациентов, способных оплатить данный метод лечения.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования используются в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской Областной клинической больницы г. Астрахани в практической работе с больными, на кафедре оториноларингологии, офтальмологии и стоматологии и на кафедре анатомии Астраханской государственной медицинской академии в учебном процессе.

Основные положения диссертации обсуждены на 5-й, 6-й и 7-й Международных научно-практических конференциях «Современные проблемы имплантологии» (22-25 мая, Саратов, 2000; 20-23 мая, Саратов, 2002; 25-27 мая, Саратов, 2004), на III Всероссийской конференции амбулаторных хирургов-стоматологов (16-17 апреля, Волгоград,

2003), на Областной научно-практической конференции Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 «Актуальные вопросы медицины» (Астрахань, 2003), на XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (2 0-22 апреля, Москва,

2004), в трудах АГМА (Астрахань, 2001), в сборнике «Проблемы охраны здоровья и окружающей среды» (Астрахань, 2002), в сборнике «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург, 2003), в сборнике «Структурные преобразования органов и тканей в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 2004), в журналах «Российский стоматологический журнал» (Москва, 2003), «Вестник проблем биологии и медицины» (Полтава, 2003), «Морфологические ведомости» (Казань, 2004), на заседаниях Астраханского отделения ВРНОАГЭ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Угол наклона тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении (синоним - угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости) на каждом из участков нижней челюсти в силу закономерностей анатомического строения изменяется на протяжении от средней линии к ветви. В связи с индивидуально выраженной степенью атрофии альвеолярного гребня этот угол на разных участках варьирует в широких пределах.

2.Направление введения имплантата должно соизмеряться с углом отклонения продольной оси конкретного участка тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости, т.е. соответствовать углу наклона тела в вестибулярно-язычном направлении. Это нивелирует риск перфорации или опасного истончения внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти в ходе операции, придаёт стабильность имплантату, равномерно окружённому со всех сторон костной тканью.

3. При соблюдении вышеуказанного требования, имплан-таты, размещённые в различных отделах альвеолярного гребня, не могут быть параллельны между собой. Устранение непараллельности головок имплантатов, без которого не возможна фиксация мостовидного протеза, достижима при помощи применения в ряде случаев предложенного нами адаптационно-амортизационного колпачка, а также подпора угловых абатментов в зависимости от индивидуальных анатомических параметров .

Максимальный объём костной ткани на нижней челюсти имеется в области spina mentalis, foramen mentalis и linea mylohyoidea вне зависимости от степени атрофии и типа анатомического строения. При расположении имплантата согласно углу отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости его апикальная часть будет располагаться на уровне вышеуказанных анатомических образований.

Наибольшая ширина и высота тела нижней челюсти на протяжении всей зубной дуги наблюдается при интакт-ных зубных ячейках. Непосредственно в лунку удалённого зуба возможна установка имплантатов максимального диаметра и высоты, лучше выдерживающих и распределяющих по кости функциональную нагрузку. и

148 ВЫВОДЫ

1.Выбор размера и вида дентального внутрикостного имплантата должен зависеть от анатомических параметров тела нижней челюсти пациента.

2.Размеры тела нижней челюсти варьируют в широких пределах в зависимости от типа строения черепа и пола пациента, причины и давности потери зубов.

3.Наиболее благоприятные анатомические условия для дентальной внутрикостной имплантации на нижней челюсти имеются при интактных альвеолах непосредственно после удаления зубов. При непосредственной имплантации появляется возможность установить максимально большие по размеру имплантаты, лучше распределяющие функциональную нагрузку в системе «имплантат-протез-кость», сохранив первоначальный объём костных структур.

4. При проведении операции отсроченной дентальной имплантации спустя З-б месяцев и более после удаления зубов анатомические условия для размещения дентальных внутрикостных имплантатов на нижней челюсти ухудшаются, при этом ограничивается диапазон размеров имплантатов, которые можно установить.

5. На нижней челюсти при выраженной атрофии альвеолярной части применение цилиндрических внутрикостных дентальных имплантатов в её дистальных отделах невозможно без дополнительных операций из-за высокого риска травматизации нижнего альвеолярного нерва. Во фронтальном отделе атрофированной нижней челюсти возможно проведение паллиативной операции дентальной имплантации для фиксации съёмного протеза на

4-5 цилиндрических внутрикостных имплантатах на участке между подбородочными отверстиями.

6.Максимальный объём костной ткани на нижней челюсти имеется в области spina mentalis, foramen mentalis, linea mylohyoidea, linea obliqua вне зависимости от степени атрофии и типа анатомического строения челюсти. Влияние атрофии после удаления зубов на кость на этом уровне минимально.

7.Угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости, т.е. наклон альвеолярной части в . вестибулярно-язычном направлении, увеличивается на протяжении от средней линии к ветви при всех типах анатомического строения. При прогрессировании атрофии альвеолярной части этот угол увеличивается вне зависимости от типа анатомического строения челюсти.

8.Направление введения имплантата должно соизмеряться с углом отклонения продольной оси конкретного участка тела нижней челюсти, т.е. соответствовать углу наклона кости в вестибулярно-язычном направлении. При формировании ложа дентального цилиндрического имплантата угол сверления кости должен соответствовать значению этого угла и контролироваться хирургом во время операции.

9.При расположении имплантатов согласно углам наклона тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении, имплантаты, размещённые в различных отделах альвеолярного гребня, не могут быть параллельны между собой. Устранение непараллельности абатментов имплантатов достижимо при помощи применения предложенной нами мезоструктуры (патент № 21 84 506, приоритет от 20.06.2000) - адаптационноамортизационного колпачка, а также при индивидуальном подпоре угловых абатментов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При планировании операции внутрикостной дентальной имплантации мы рекомендуем предварительно определить угол отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости (синоним -угол наклона тела нижней челюсти в вестибулярно-язычном направлении) на участке альвеолярной дуги, где предстоит операционное вмешательство.

2. При проведении операции внутрикостной дентальной имплантации на нижней челюсти угол формирования ложа имплантата должен соответствовать углу отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на данном анатомическом участке для получения равномерного объёма костной ткани с вестибулярной и язычной сторон внутрикостной структуры.

3.На ортопедическом этапе лечения достижение параллельности абатментов имплантатов должно проводиться с использованием угловых головок или промежуточных мезоструктур после анализа диагностических моделей в параллелометре.

4.При конструировании угловых абатментов, для расчёта углов их наклона, могут быть использованы полученные нами данные о закономерностях изменения угла отклонения продольной оси тела нижней челюсти от перпендикуляра к горизонтальной плоскости на протяжении зубной дуги.

5. При наличии у пациента зубов, не подлежащих зндодонтическому лечению, необходимо оценить возможность проведения операции непосредственной внутрикостной дентальной имплантации в лунки удалённых зубов, т.к. при этой операции имеются благоприятные анатомические условия, сохраняется первоначальный объём костной ткани и есть условия для установки имплантатов ттт- rrrr^Tio пз тгтгттто T~sJr>/'-'rTT~sC}TTC}TT сг готтгт/Т "v Tjf пртлрипг«сгтт^у uvwluuivi w , uij ишС jri. llC^/Ciivw/iii^fK^ функциональную нагрузку.

6. При выраженной атрофии альвеолярной части нижней челюсти при дентальной имплантации объём оперативного вмешательства может быть ограничен введением 4-5 цилиндрических имплантатов во фронтальный отдел нижней челюсти, между подбородочными отверстиями, для улучшения фиксации съёмного протеза. Проведение такой операции позволяет избежать сложных операций по реконструкции атрофированной альвеолярной части и транспозиции нижнего альвеолярного нерва, обеспечив вполне приемлемый функциональный результат.