Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Несъемное протезирование на дентальных титановых имплантатах с учетом метаболических процессов тканей полости рта

в о;

министерство здравоохранения российской федерации

самарский государственный медицинский университет

ТЛУСТЕНКО Валентина Петровна

НЕСЪЕМНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ДЕНТАЛЬНЫХ ТИТАНОВЫХ ИМПЛАНТАТАХ С УЧЕТОМ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

14.00.21 — Стоматология 03.00.04 — Биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи УДК 612.015.3:616.31:617—089.23

Самара — 1994

Работа выполнена в Самарском государственном медицинскоа университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И. М. Федяев доктор медицинских наук, профессор Ф. Н. Гильмиярова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. 3. Миргазизов член-корреспондент РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор В. И. Рубин

Ведущее учреждение — Центральный научно-исследователь ский институт стоматологии.

Защита состоится «^/ч> 1994 года в ^ часо!

на заседании специализированного совета Д 084.27.02. Самарско го государственного медицинского университета (443099, Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке универси тета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « ^¿¿-¿Ь/} ЛЫ^._ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В. П. Кириллова

Актуальность проблемы. Восстановление функции жевания ри полной или частичной потере зубов разнообразными видами ротезов до настоящего времени остается актуальной задачей ор-эпедической стоматологии. Одним из решений данной проблемы вляется создание дополнительной опоры, в качестве которой мо-:ет быть использован имплантат. Внедрение в практику ортопе-ической стоматологии метода имплантации открыло новые воз-ожности в повышении эффективности ортопедических мероприя-1й (Миргазизов М. 3., 1986; Олесова В. Н., 1986; Марков Б. П., 987; Суров О. Н., 1987; Матвеева А. И., 1988, 1993).

В мировой практике метод имплантации в ортопедической сто-атологии стал применяться в течение последних трех десятиле-ий (Linkow L. I., 1980; Branemark Р. J., 1983; Albrektsson Т. et 1., 1986; Mckinney Р. V., 1988; Zobler М. N.. 1988). Применение мплантатов при замещении дефектов зубных рядов позволяет за-еиить съемные конструкции зубных протезов на несъемные. Ре-гение проблемы ортопедического лечения больных с применением ентальных имплантатов далеко неоднозначно в связи со слож-ым механизмом реакции зубочелюстной системы на введение им-лантата. В работах отечественных и зарубежных авторов основ-ое внимание уделено изучению влияния формы, размеров и кон-груктивных особенностей дентальных имплантатов на характер ослеоперационного течения и реакции окружающих тканей (Лось i. В., 1985; Амрахов Э. Г., 1986; Черникис А. С., 1988; Halter В., 988; Weiss С. М., 1988). В то же время остаются неисследован-ыми метаболические процессы, происходящие в костной ткани ри вторичной адентии и после протезирования на дентальных ти-ановых имплантатах. Недостаточно изучено влияние несъемных убных протезов из различных материалов в сочетании с денталь-ыми титановыми имплантатами на метаболические характери-тики функционального обеспечения гомеостаза полости рта.

Цель и задачи исследования. Цель исследования — выбор на-более физиологичного способа протезирования (несъемными мотовидными протезами из различных материалов) на дентальных ндооссальных титановых имплантатах с учетом остеогенеза в ериимплантатной зоне и некоторых метаболических характерн-тик функционального обеспечения гомеостаза полости рта.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

— исследовать обменные процессы в костной ткани альвеолярных отростков челюстей у больных при вторичной адентии до ортопедического лечения;

— создать для дентальной имплантации специальные приспособления (аппарат для объективной оценки анатомо-топографиче-ского состояния гребней альвеолярных отростков челюстей и параметров зубов, индивидуальную пластмассовую пластинку для проведения множественной дентальной имплантации у больных с нефиксированной высотой прикуса);

—• разработать новый метод внедрения эндооссальных пластиночных имплактатов в костную ткань альвеолярных отростков челюстей с учетом высоты прикуса и соотношения зубов — антагонистов;

— разработать новые методы лечения и профилактики воспалительных процессов в периимплантатной зоне после дентальной зндооссальной имплантации;

— исследовать обменные процессы в костной ткани альвеолярных отростков челюстей у больных при вторичной адентии после ортопедического лечения на дентальных эндооссальных титановыз имплантатах;

— провести сравнительную оценку влияния несъемных мосто-видных протезов (из различных материалов на дентальных титановых имплантатах) на некоторые метаболические характеристики гомеостаза полости рта и определить наиболее физиологичные вид несъемного протезирования.

Научная новизна. Изучено состояние гомеостаза полости рта до и после ортопедического лечения у больных со вторичной аден-тией. Дана многофакторная характеристика слюны с использованием методов кондуктометрии, ионометрии, гальванометрии. Раз работаны новые неинвазивные методы исследования обменные процессов в костной ткани челюстей до и после ортопедическое лечения. Найдены ранее неизвестные параметры отклонений в фи зико-химическом составе слюны в зависимости от материала из готовления зубных протезов. Установлена взаимосвязь межд} удельной электропроводностью, рН-слюны, величиной гальваниче ского тока и клиническими осложнениями. Впервые выявлено ко личественное содержание средних молекул в слюне в норме и 5 больных с несъемными зубными протезами. Изучены метаболиче ские процессы в костной ткани зубочелюстной системы до и посл( дентальной имплантации. Изучены показатели остеогенеза в пе риимплантатной зоне после дентальной имплантации. Усовершен ствован метод денситометрии ортопантомограмм с использован»

м анализатора фореграмм АФ-1. Разработан новый метод ден-альной имплантации с учетом анатомо-топографических особен-остей челюстей и состояния прикуса больного. Созданы новые риспособления, позволяющие упростить наиболее сложные эта-:ы дентальной имплантации. Определены наиболее оптимальные араметры использования энергии низкочастотного ультразвука и елнй-неонового лазера для профилактики воспалительных провесов в тканях периимплантатиой зоны. Рекомендуются наиболее )изиологичные виды протезов на дентальных титановых имплан-атах на основе изучения метаболических показателей гомеостаза юлостн рта.

Практическая значимость.

— обоснована тактика комплексного лечения больных со вто-1ИЧН0Й адентией на дентальных титановых имплантатах;

— разработан новый метод дентальной эндооссальной имплан-ации с учетом последующего ортопедического лечения;

— предлагаются неинвазивные методы исследования обменных роцессов в полости рта до и после ортопедического лечения;

— разработаны специальные приспособления (аппарат для бъективной оценки анатомо-топографического состояния гребней львеолярных отростков челюстей и параметров зубов, индивиду-льная пластмассовая пластинка для проведения множественной .ентальной имплантации у больных с нефиксированной высотой фикуса;

— предлагаются новые методы лечения и профилактики оепалительных процессов в тканях периимплантатиой зоны с ^пользованием низкочастотного ультразвука и гелий-неонового [азера;

— проведена сравнительная оценка результатов ортопедиче-кого лечения больных с использованием несъемных зубных про-езов из различных материалов. Рекомендуются наиболее физиологичные материалы для изготовления несъемных протезов.

Основные положения, выносимые на защиту:

•— состояние гомеостаза полости рта у больных со вторичной дентией до и после ортопедического лечения па эпдооссальных дентальных титановых имплантатах;

— разработка нового метода дентальной эндооссальной имплан-ации с учетом анатомо-топографических особенностей гребней [львеолярных отростков челюстей, центральной окклюзии и особенностей хирургического вмешательства;

— новые методы лечения и профилактики воспалительных провесов тканей периимплантатиой зоны;

— оценка состояния костной ткани альвеолярных отростков ¡елюстей до и после дентальной имплантации методом денсито-

!—884

3

метрии ортопантомограмм с использованием анализатора форе грамм АФ-1;

— обоснование наиболее физиологичного метода ортопедиче ского лечения на дентальных титановых имплантатах у больны? со вторичной адентией с учетом остеогенеза периимплантатной зо ны и гомеостаза полости рта;

— сравнительная оценка результатов ортопедического леченш больных с использованием мостовидных протезов из драгоценно го металла, металлокерамики и стали с нитрид-титановым покрытием на дентальных титановых имплантатах.

Апробация работы. Основные результаты работы докладывались на I съезде стоматологов Чувашской АССР (Чебоксары 1988), областной научно-практической конференции медицински} работников (Куйбышев, 1990), конференции «Медицинские и научно-технические разработки в стоматологии» (Свердловск, 1991) Всесоюзной школе-семинаре «Актуальные вопросы ортопедическое стоматологии и имплантологии» (Москва, 1991), межобластное конференции врачей-стоматологов Пензенской области (Кузнецк 1992), XXVII научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1992), заседаниях Самарского стоматологического и биохимического обществ (1988, 1990, 1992, 1993)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, имеется 9 рационализаторских предложений и положительное решение по заявке на А. с. 4944537/14 (049300) от 27.05.92.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и биохимических исследований, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал работы изложен на 157 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, 40 рисунков. Библиографический указатель включает 160 названий, из них 65 отечественных и 91 зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ Самарского государственного медицинского университета, номер государственной регистрации 01920008489.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В Самарской областной стоматологической поликлинике, на базе которой выполнена клиническая часть работы, имплантация проводится с 1986 года. За период 1986—1991 гг. под нашим наблюдением находилось 120 больных, которым проведены хирургические вмешательства с использованием дентальных эндооссальных имплантатов из титана,

Наибольшее число пациентов (86,7%) были в возрасте от 31 ■ода до 60 лет. Среди больных, нуждавшихся в проведении имплан-гации, женщины составляли 65,8%. Из них 70,9% имели возраст эт 31 года до 50 лет. В то время как 65,9% мужчин были в воз-засте от 41 до 60 лет. Женщинам на 10 лет раньше приходится грибегать к дентальной имплантации. Распределение больных по головому и возрастному признакам представлено в таблице 1.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возрастные группы

ПОЛ 20—30 лет 31-40 лег 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет Всего

Мужчины 1 9 16 11 4 41

Женщины 7 27 28 13 4 79

Зсего 8 36 41 24 8 120

С целью систематизации наиболее часто встречающихся дефектов зубных рядов и определения показаний к выбору конст-оукции имплантата пользовались классификацией Кеннеди. Количество адаптированных имплантатов у больных при различных цефектах зубных рядов на верхней и нижней челюстях представлено в таблице 2.

Таблица 2

КОЛИЧЕСТВО АДАПТИРОВАННЫХ ДЕНТАЛЬНЫХ ТИТАНОВЫХ ИМПЛАНТАТОВ У БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ

Количество адаптированных имплантатов

Челюсти Всего Частичная адентия (классификация Кеннеди) Пол! а я адентия

I класс | 11 класс | 111 класс IV класс

Верхняя 20 8 11 1 — —

Нижняя 158 68 69 2 - 19

Всего 178 76 80 3 — 19

% 100 42,6 44,9 1,8 — 10,7

2*

5

\

1

- несъемные протезы с использованием:

-драгоценного металла

- нитрид-титанового покрытия

- металлокерамики

Рис. 1. Диаграмма распределения больных в зависимости от вида материала для изготовления зубных протезов.

Протезирование на имплантатах проводилось с использованием различных видов несъемных и съемных протезов. При изготовлении каркасов несъемных протезов на естественные зубы и эндоос-сальные имплантаты использовались драгоценные металлы (золото и серебряно-палладиевый сплав) — 38,3% и нержавеющая сталь с нитрид-титановым покрытием — 53,3%. Эти две группы пациентов составляют подавляющее большинство наблюдений ■— 91,6% (рис. 1). У 8,4% пациентов изготовлены металлокерамиче-ские протезы.

При обследовании пациентов в пред- и послеоперационных периодах нами оценивалось состояние имеющихся зубов, их количество, подвижность, степень и вид поражения кариозным процессом, качество имеющихся протезов, состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта (цвет, подвижность), вид прикуса, тип жевания, расстояние между верхушкой гребня альвеолярного отростка в области дефекта и зубами-антагонистами, толщина и подвижность слизисто-надкостничного покрова альвеолярного отростка челюсти и анатомические особенности строения косой линии нижней челюсти. Измерение глубины периимплантатной щели проводили стоматологическим измерительным зондом конструкции В. М. Зотова с соавт. (1985). Отдаленные результаты лечения изучены у 120 человек в сроки от года до пяти лет.

Для объективной оценки параметров зуба и гребня альвеолярного отростка челюсти в зонах имплантации использовали устрой-

ство нашей конструкции. Оценка состояния костной ткани челюсти, периапикальных тканей, топографии верхнечелюстного синуса, нижнечелюстного канала проводилась с использованием орто-пантомографии и внутриротовой дентальной рентгенографии. Систематизировано 746 снимков. Усовершенствован метод денсито-метрии ортопантомограмм. Проведено по 22 исследования до оперативного вмешательства, через 3 месяца после него и через год. Использовался автоматический анализатор фореграмм (АФ-1) с размером сканирующего светового пятна 0,3X3 мм> монохроматическим пучком света длиной волны 55 мм.

Для характеристики состояния среды и обменных процессов в полости рта до и после протезирования с применением различных материалов на дентальных титановых имплаптатах изучались следующие показатели: электропроводность слюны — кондукто-метрия (аппарат ТурЕ: ОК.-102/1); определение в слюне уровня средних молекул (спектрофотометр СФ-26), ионометрия (ионо-мер И-130) и гальванометрия (гальванометр). С этой целью обследована группа здоровых лиц — 21 человек (контрольная группа) и группы пациентов, имеющих несъемные мостовидные протезы, изготовленные из различных материалов — золото и серебря-но-палладиевый сплав (I группа), нержавеющая сталь с нитрид-титановым покрытием (II группа), хромо-кобальтовый сплав в сочетании с фарфором — металлокерамика (III группа). Проведено 336 исследований до протезирования, через 1 и 2 года после протезирования.

Для суждения о состоянии метаболических процессов у больных с дентальными имплантатами, подлежащих в дальнейшем ортопедическому лечению, определялась активность лактатдегидро-геназы (К. Ф. 1.1.1.27) и малатдегидрогеназы (К. Ф. 1.1.1.37), оценивалось содержание лактата. Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) определялась по методу Kornberg А., малатдегидрогеназы (А1ДГ) по методу Ochoa S. Уровень лактата определяли, используя унифицированный метод Ф. Н. Гильмияровой с соавт. (1986). Математическая обработка полученных результатов осуществлена методом вариационной статистики на ЭВМ «ATARI 1-130 ХЕ» по специально подготовленной программе.

Результаты исследования и их обсуждение

У больных со вторичной адентией до протезирования отмечается снижение каталитической деятельности лактатдегидрогеназы на 15,8%, она составила 0,118 + 0,002 мкмоль НАДН/мг. мин (Р<0,001). Уровень лактата снизился на 21,1% и составил 0,852± ±0,014 мкмоль/г (Р<0,001) (рис. 2).

— Контроль (100%)

П— Вторичная II адентия

Рис. 2. Активность лактатдегидрогеназы (А) и содержание лактата (Б) в костной ткани челюсти у больных со вторичной адентией до протезирования.

Анализ полученных результатов свидетельствует о снижеиш: интенсивности гликолитических процессов в костной ткани челюсти. Это служит причиной ухудшения энергообеспечения тканей что не может не сказаться на пластических процессах в кости, приводящих в конечном итоге к структурным ее изменениям.

Важным условием для имплантации эндооссальных пластиночных имплантатов является анатомо-топографическое состояние альвеолярных отростков челюсти, их ширина и высота. Применяемые до настоящего времени измерения гребней альвеолярных отростков челюстей субъективны. Для объективной оценки параметров зуба и гребней альвеолярных отростков челюстей в зоне имплантации нами предложен специальный аппарат (положительное решение по заявке на А. с. 4944537/14 (049300) от 27.05.92 г.). Суп изобретения заключается в следующем. Аппарат закрепляется I полости рта пациента при помощи специальной ложки и подбородочного фиксатора, соединенных посредством шарнира. При измерении профиля гребня альвеолярного отростка челюсти или зуОг два раздвижных щупа дугообразной формы с измерительными головками, жестко соединенные с потенциометрическими датчиками формируют при их перемещении -по гребню или зубу электрический сигнал. Эта информация с помощью специального механиз-

ма передается на самопишущий прибор, который фиксирует профиль альвеолярного гребня или зуба с сохранением всех его пропорций и относительных размеров. Аппарат позволяет определить наиболее оптимальные апатомо-топографические области на гребне альвеолярных отростков челюстей для введения дентальных эндооссальных имплантатов.

При множественной дентальной имплантации у больных с нефиксированной высотой прикуса нами используется индивидуальная пластмассовая пластинка (удостоверение па рационализаторское предложение № 276). Последняя изготавливается из быстро-твердеющей пластмассы на гипсовой модели челюсти пациента в положении центральной окклюзии. Базис пластинки плотно прилегает к гребню альвеолярного отростка. Для лучшей фиксации базиса в полости рта в конструкции пластинки предусматриваются фиксирующие элементы — десиевые кламмера. В пластмассу дисталь-ного края пластинки вводится магнит, который соединяется с ней во время полимеризации. На базисе пластинки соответственно месту введения имплантата формируется паз на длину эндооссаль-ного пластиночного имплантата. На модели пациента по гребню альвеолярного отростка через паз пластинки бором формируется ложе для имплантата. Правильность формирования ложа проверяем аналогом имплантата. В соответствии с высотой прикуса и соотношением зубов-антагонистов проводится коррекция имплантата и его аналога (изменение угла наклона головки имплантата и высоты). Кроме того, аналог имплантата позволяет определить ось наклона имплантата. Чтобы во время операции восстановить эту ось, необходимо ее зафиксировать. С этой целью предлагается основную часть пластинки дополнить направляющей пластинкой следующим образом. Через паз основной пластинки, находящейся на модели, вводится аналог имплантата. На магнит, расположенный по одну сторону паза, помещается вторая часть магнита для последующей фиксации двух частей пластинки. По другую сторону паза шаровидным бором формируется выемка в базисе пластинки для получения кнопочной фиксации. Базис пластинки смазывается вазелином и из быстротвердеющей пластмассы моделируется направляющая пластинка под контролем прикуса. Головка аналога имплантата формирует на внутренней стороне направляющей пластинки полость, которая и является направляющей осыо имплантата. Вазелин препятствует соединению двух частей пластинки. Пластинка для удобства в работе хирурга является разборной. Точно сопоставить две части во время имплантации позволяет магнитная и кнопочная фиксация. Магниты предотвращают смещение в вертикальном направлении, а кнопочная фиксация — в горизонтальном. Во время операции использование плас-

тинки обеспечивает введение имплантата в соответствии с топо графо-анатомическими особенностями, высотой прикуса, соотноше иием зубов-антагонистов. Операции внутрикостной имплантацш проводятся по методике, разработанной 1лпко\у Ь. I., 1968; Суро! О. Н„ Черникис А. С., 1984 в модификации автора. Суть новогс способа заключается в следующем. Оперативное вмешательстве проводится под местной анестезией с премедикацией. В полосп рта припасовывается пластинка нашей конструкции. Хирург фик сирует на слизистой оболочке гребня альвеолярного отростка место для имплантата согласно пазу пластинки. Одновременно па: пластинки является кондуктором для оси направления бора. Затем пластинка извлекается, скальпелем рассекается слизисто-надкост-ничный покров. Твердосплавным фиссурным бором формируется ложе для имплантата. При формировании ложа для имплантата пользуются аналогом имплантата, коррекция его и имплантата ранее была проведена на модели согласно прикусу. Правильность введения контролируется с помощью пластмассовой пластинки и направляющей плоскости. Затем аналог имплантата выводится из полости рта, в костном ложе фиксируется имплантат. Рана ушивается, швы обрабатываются раствором бриллиантовой зелени. В постоперационном периоде на два—три часа назначали холод, анальгетики, а в последующие пять дней по показаниям антибиотики, сульфаниламидные препараты. У 94,2% больных получены хорошие результаты, у 5,8% больных наблюдались осложнения в виде невозможности введения имплантата (1,6%), расхождение краев раны (3,3%), отторжения имплантата (0,9%).

Изучение метаболизма костной ткани после оперативного вмешательства проводилось нами с помощью комплекса интегральных показателей слюны, как вариант косвенного пеинвазивного способа изучения.

Сравнительная оценка изучения активности лактатдегидроге-назы, малатдегидрогеназы и содержание лактата в слюне больных с дентальными титановыми имплантатами показала, что после оперативного вмешательства по поводу дентальной имплантации происходят существенные сдвиги в уровнях активности указанных ферментов. Активность лактатдегидрогеназы возрастает на 62,35% (Р<0,001) (соответственно с 1,461 ±0,050 мкмоль НАДН/мг. мин в контроле до 2,372±0,070 мкмоль НАДН/мг. мин после операции), а малатдегидрогеназа снижается на 41,32% (Р<0,001) (соответственно с 1,123± 0,040 мкмоль НАДН/мг. мин в контроле до 0,659±0,020 мкмоль НАДН/мг. мин после операции). Проводя оценку уровня лактата в слюне контрольной группы лиц, а также у больных с зубными протезами с опорой на титановые импланта-ты, нами получены данные о снижении содержания лактата у

зольных после имплантации. Уровень его составил 1,566±0,22 икмоль/г в контроле и 0,285 ±0,011 мкмоль/г у больных, то есть :нижается на 81,8% (Р<0,001) (рис. 3).

Анализ результатов изменения активности лактатдегидрогена-зы и уровня лактага в слюне больных после дентальной имплантации свидетельствует о повышении интенсивности гликолитиче-:ких процессов в костной ткани челюсти. Это улучшает энергообе-;печенность тканей, положительно влияет на остеогенез, увеличивается плотность костной ткани.

Оценка состояния костной ткани периимплантатной зоны про-юдилась с использованием рентгенологических методов исследования. Визуальная оценка рентгеновского изображения костной гкани периимплантатной зоны субъективна и зависит от многих факторов (индивидуальные способности исследующего зрительно юспринимать рентгенологическую картину патологического провеса, знаний, опыта врача и многих других причин). Для объективной оценки рентгенологических данных применяется денсито-летрический метод, позволяющий не только устранить субъектив-ше факторы, но и получить количественное выражение незначительных изменений в поглощении рентгеновских лучей исследуемыми тканям и. Метод представляет возможность оценить в едини-

162

— контроль

150

Щ—активность ' лактатдегидрогеназы

100

— активность малатдегидрогеназы

100

содержание лактата

I

59

50

18,5

Рис. 3. Активность лактатдегидрогеназы, малатдегидрогеназы и содержание лактата в слюне больных после дентальной имплантации.

цах оптической плотности части ортопантограмм и сравнить ха рактеристики анализируемых зон с выдачей информации на экра! дисплея. Распечатать результаты не только в графическом виде но и в цифровом выражении процентного соотношения оптически; плотностей сравниваемых участков. Этот метод впервые был ис пользован нами для оценки ближайших и отдаленных результато) состояния костной ткани после дентальной имплантации. Костна: ткань в зоне имплантата с момента его введения претерпевает оп ределенные изменения. Связаны они с одной стороны с реакцией костной ткани челюсти на имплантат, с другой •— реакцией ко сти в периимплантатной зоне после фиксации мостовидного про теза.

Нами проведен сравнительный анализ состояния костной ткаш путем денситометрирования ортопантомограмм. Исследования про водились через три месяца и через год после имплантации (рис. 4) Результаты исследований сравнивались с исходной картиной ко стно'й ткани данной области до имплантации. Выявлено — у 20 и: 22 больных плотность костной ткани до операции составила 29,7°/( (Р<0,001), через три месяца после операции — 41,5% (Р<0,001) то есть отмечался остеопороз по сравнению с исходной величиной Полного восстановления костной ткани в периимплантатной зош к этому времени не происходит. Исследования, проведенные чере; год после операции показали, что плотность костной ткани возро ела до исходного уровня 28,8% (Р<0,001) и несколько превышав контрольные значения. Одной из причин мы считаем своевременен

2 3 / 0 'Ь К ОД 00004 ). 35- 6

2 42-0

3 22-4

я сГ в

Рис. 4. Денситограмма участков ортопантомограммы челюсти больного Д.: а — до операции; б — через три месяца после операции; в — через один год после операции.

созданную нагрузку на имплантаг посредством ортопедической инструкции, что благоприятно отражается на энергетическом обе-;иечении репаративного остеогенеза. Биохимические исследования подтверждают полученные результаты.

Денситометрия является одним из объективных методов диаг-юстнки начальных признаков деструкции костной ткани и может 5ыть рекомендована в практику имплантологии. Она позволяет ;воевременно проводить профилактику воспалительных процессов з периимплантатной зоне.

С целью профилактики воспалительных процессов у больных госле дентальной имплантации нами разработан метод низкочастотного ультразвукового воздействия на область периимплантат-юй зоны в комплексе с гелий-неоновым лазером (удостоверение га Р. П. № 273). Ультразвуковая обработка (УЗО) периимплантатной зоны осуществлялась при частоте 24,5—28,5 кГц и амплитуде колебаний ультразвукового инструмента в момент резонанса 50—35 мкм, через 0,02% раствор фурацилина (1—2 обработки на сурс лечения), лазеротерапия назначалась после УЗО и проводи-гась при плотности мощности 100—200 мВт/см2 на 1 поле и постепенно снижалась ежедневно на 10—15 мВт/см2. На курс лече-шя 7—10 процедур.

Метод использован в комплекснол! лечении 12 больных в возрасте от 40 до 60 лет с различной степенью тяжести воспалитель-гого процесса. В числе больных 7 мужчин и 5 женщин. В контрольной группе (8 человек) больным проводилась традиционная медикаментозная терапия. Анализ клинико-лабораторных показателей результатов лечения больных с воспалительными процессами в периимплантатной зоне с применением УЗО и ГНЛ выявил IX высокую эффективность в сравнении с медикаментозными методами лечения. Так признаки улучшения состояния отмечены уже гасле 1—2 сеансов, в то время как в контрольной группе лиц оно «ступало на 4—5 день. Выздоровление отмечено у 94,6% боль-шх, что указывает на выраженное противовоспалительное действие УЗО и ГНЛ. Денситометрия, проведенная до лечения и в сро-ш от 12 до 24 месяцев, свидетельствует о стабилизации процессов деструкции в костной ткани альвеолярного отростка.

При изготовлении несъемных зубных протезов нами использованы различные материалы. Влияние комплекса металл зубного 1ротеза и металл имплантата (титан) на изменение биоэлектрических характеристик слюны в литературе мы не нашли. Нами изу-1ено воздействие металла зубного протеза и титанового имплантата на электропроводность слюны. Для выработки критерия нормы 5ыла обследована группа (21 человек) здоровых лиц. Контроль-юе значение в норме составило 1,65±0,07 мБ (Р<10,001). Токсич-

ность металла определялась по уровню средних молекул в слюне Уровень всех молекул составил 2,852±0,09 г/л при содержани средних молекул (СМ) — 2,345±0,017 г/л при соотношении 1:0,8 (Р<0,001). Эта величина была принята нами за среднестатисти ческую норму.

Проведенные исследования показали, что зубные протезы и нержавеющей стали с нитрид-титановым покрытием, выполненны на дентальных имплантатах из титана являются наименее физио логичными. Это подтверждается биоэлектрическими характерней! ками слюны. Так, величина гальванического тока через год поел протезирования возрастает на 69,3% (Р<0,001), рН снижается № 13,7% и изменяется в кислую сторону (р<0,01), электропровод ность слюны увеличивается на 172% (р<0,001). Возрастает уро вень средних молекул на 16,9% (р<0,001), что служит факторо! риска развития токсического состояния и различных заболевани! слизистой оболочки полости рта.

Зубные протезы из драгоценного металла и металлокерамию на дентальных имплантатах из титана являются наиболее физио логичными, что также подтверждают биоэлектрические характери стики слюны. Так величина гальванического тока полости рта ] рН-слюны через год после протезирования с использованием дра гоценного металла и металлокерамики изменяются незначительна и остаются в пределах нормы. Электропроводность слюны возра стает на 37% (Р<0,001) при протезировании драгоценным метал лом и на 41% (Р<0,001) при металлокерамике, что значительна ниже электропроводности слюны при использовании стальных мо стовидных протезов с нитрид-титановым покрытием. Нами выявле на также закономерность — чем больше количество зубных про тезов из стали с нитрид-титановым покрытием, тем выше величин; электропроводности слюны. Уровень средних молекул при исполь зовании протезов из драгоценного металла снижается на 55,3°/ (Р<0,001), металлокерамики — на 53,3% (Р<0,01).

Результаты проведенных нами исследований свидетельствую' о физиологичное™ протезов из драгоценных металлов и металло керамики, они не приводят к существенным изменениям интеграль ных показателей слюны, что в свою очередь не отражается н; возникновении потенциалов действия и положительно сказываете; на работе мембранных структур всех элементов тканей и органо] ротовой полости. В частности ■— секреторных систем (источнико] местных гормонов) вкусовых элементов и других факторов, важ ных для жизнедеятельности организма в целом.

При анализе отдаленных результатов 178 имплантатов у 12( больных в сроки от одного года до пяти лет нами использовалио следующие критерии — ретенция имплантатов, глубина периим

лантатной щели, качество протезных конструкций. Из 178 имплан-атов подвижность первой степени имела место у 6,2% больных; з них 72,7% служили опорой для стальных протезов с питрид-ттановым покрытием. В наибольшем количестве наблюдений (от 3 до 95%) глубина периимплантатной щели находилась в преде-ах 1,5—2,5 мм. По срокам наблюдений эти данные вариабельны, 'а втором и третьем году наблюдений глубина периимплантатной ;ели наиболее физиологична у 90—95% пациентов. К пятому го-у наблюдений глубина периимплантатной щели увеличивается и :тается в пределах допустимых величин у 60% пациентов. При нализе видов протезных конструкций, опирающихся на пласти-эчные дентальные имплантаты, преобладали больные с несъем-ыми конструкциями протезов — 96,9% и только у 3,1% больных зготавливались съемные.

Оценивая в целом качество ортопедических конструкций за пять ет у 10,1% больных выявлены следующие осложнения: у 1,6% — ыявлен гальваноз; у 1,6% — отторжение имплантатов; у 0,8% — ерелом имплантата на уровне шейки; у 4,5% — подвижность им-лантата и конструкции зубного протеза; у 1,6 — поломка про-;зов. Все осложнения наблюдались с протезами из нержавеющей гали с нитрид-титановым покрытием. Это мы объясняем, с одной гороны, наибольшим количеством изготовленных протезов 53,3%) по сравнению с изготовленными протезами из драгоцен-ого металла ■— (38,3%), с другой — физиологичностью драго-енного металла и металлокерамики.

На основании клинико-биохимического исследования несъем-ых зубных протезов из различных материалов, выполненных на ентальных титановых имплантатах, зубные протезы из драгоцен-эго металла и металлокерамики благоприятно влияют на гомео-газ тканей и органов полости рта и являются наиболее физиоло-ячными видами несъемных зубных протезов.

ВЫВОДЫ

1. У больных со вторичной адентией в костной ткани альвео-ярных отростков челюстей до ортопедического лечения активность актатдегидрогеназы составляет 0,118±0,002 мкмоль НАДН/мг. ин (Р<0,001); содержание лактага 0,852±0,014 мкмоль/г (Р< ;0,001), что свидетельствует о функциональных изменениях в ко-гной ткани.

2. С целью упрощения наиболее сложных и трудоемких этапов гнтальной эндооссальной имплантации создан аппарат для объ-сгивной оценки анатомо-топографического состояния гребней львеолярных отростков челюстей и оценки параметров зубов и

специальная индивидуальная пластмассовая пластинка для прове дения множественной имплантации у больных с нефиксированно] высотой прикуса.

3. В зависимости от топографо-анатомических особепносте] альвеолярных отростков челюстей, центральной окклюзии и осо бенности внедрения эндооссальных имплантатов разработан новы] способ дентальной имплантации. У 94,6% больных получены хоро шие результаты.

4. Для лечения и профилактики воспалительных процессов ] периимплантатной зоне у больных после дентальной имплантацш предложены методы использования энергии низкочастотного ульт развука (частота 24,5—28,5 кГц, амплитуда 30—35 мкм) чере, 0,02% раствор фурацилина и гелий-неонового лазера (100—201 мВт/см2 на одно поле при ежедневном снижении на 10—12 мВт /см2).

5. У больных после ортопедического лечения с использованием дентальных эндооссальных титановых имплантатов активност: лактатдегидрогеназы составляет 2,372 ±0,070 мкмоль НАДН/мг мин (Р<0,001), уровень лактата 0,285±0,011 мкмоль/г (Р<0,001) что свидетельствует об улучшении энергообеспеченности костно] ткани и восстановлении ее структуры.

6. У больных со вторичной адентией после ортопедического ле чения с использованием драгоценного металла и металлокерамию биоэлектрические характеристики слюны (величина гальваниче ского тока, рН, удельная электропроводность и уровень средни: молекул остаются в ближайшие и отдаленные сроки в предела: нормы). Результаты ортопедического лечения у всех больных хо рошие (Р<0,001).

7. У больных после ортопедического лечения с использованием стали с нитрид-титановым покрытием величина гальванической тока увеличивается по сравнению с нормой на 69,3% (Р<0,001) рН снижается на 13,7% (Р<0,001), электропроводность слюнь увеличивается на 172,1 % (Р <0,001); уровень средних молекул воз растает на 16,9% (Р<0,001). У 1,6% больных выявлен гальваноз у 4,5% больных — подвижность имплантата; у 0,8% — поломка имплантата; у 1,6% — поломка протезов; у 1,6% больных — от торжение имплантата. Наиболее физиологичны несъемные зубны протезы из драгоценного металла и металлокерамики (Р<0,001)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения состояния обменных процессов в полост] рта у больных со вторичной адентией перед внедрением эндоос сальных дентальных титановых имплантатов и после протезиро

ания следует использовать неинвазивные методы исследования, итегральные показатели слюны — ионометрию,-кондуктометрию, ровень средних молекул, гальванометрию, активность дегидроге-[аз.

2. Для объективной оценки анатомо-топографического состоя-ия альвеолярных отростков челюстей и оценки параметров зубов

больных со вторичной адентией перед дентальной имплантацией еобходимо пользоваться аппаратом нашей конструкции. Объек-ивная оценка размеров профиля гребня альвеолярных отростков зубов позволяет судить о целесообразности внедрения имплан-ата в наиболее оптимальной анатомо-топографической зоне.

3. У больных с нефиксированной высотой прикуса при множест-енной дентальной имплантации необходимо пользоваться специ-лыюй индивидуальной пластинкой нашей конструкции. Послед-яя позволяет размещать дентальные имплантаты в соответствии

анатомо-топографическими особеностями гребня альвеолярного тростка, погружать их в кость на необходимую глубину с учетом ысоты прикуса и плоскости расположения зубов-антагонистов.

4. Для оценки состояния костной ткани альвеолярных отрост-ов челюстей до и после дентальной имплантации следует осуще-твлять денситометрию ортопантомограмм с использованием ана-шзатора фореграмм АФ-1 по разработанному нами методу.

5. Профилактику воспалительных процессов в тканях периим-лантатной зоны следует проводить с использованием низкочастот-ого ультразвука (частота 24,5—28,5 кГц, амплитуда 30—35 мкм) ерез 0,02% раствор фурацилина и гелий-неонового лазера (100— 00 мвт/см2 на одно поле при ежедневном снижении на 10—12 [вт/см2).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богатов А. И., Тлустеяко В. П. Применение эндооссальных имп-антатов при протезировании концевых дефектов зубных рядов//Актуальные опросы диагностики, лечения к проф.тлакгнх.ч стоматологических заболеваний: езисы доклада к I съезду стоматологов Чувашской АССР. — Чебоксары, 988. — С. 58—59.

2. Богатов А. И., Тлустенко В. П. Применение эндооссальных имп-антатов при протезировании концевых дефектов зубных рядов//Медищшские

научно-технические разработки в стоматологии: Материалы конференции сто-атологов 26—27 февраля 1991 г. Свердловск. •— Москва, 1991.

3. Г ильм н ярова Ф. Н., Тлустенко В. П. Показатели, определяющие актику ортопедического лечения с использованием дентальных имилантатов// ктуальные вопроси стоматологии: Сборник научных трудов. — Самара, 1992.— . 59—61.

4. Богатов А. И., Тлустенко В. П., Захарова И. А. Эндооссаль-ая имплантация в черепно-лицевой хирургии//Актуальные вопросы клинической крургии: Сборник научных работ. — Самара, 1991. — С. 70—75.

5. Тлустенко В. П. Анализ отдаленных результатов ортопедического лечения с применением дентальных имплантатов из титана за 5 лет//Новое прогрессивное — в практику здравоохранения: Тезисы XXVII научно-практической конференции врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1992. — С. 173—174.