Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Дентальная имплантация в нестандартных клинических ситуациях



На правах рукописи

РААД ЗИАД КАССЕМ

1 3 АВГ 2009

ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ В НЕСТАНДАРТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт Петербург 2009

003475206

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Научный консультант

З.д.н. РФ доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Васильев Алексей Викторович Доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович Доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Ведущая организация:

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Защита состоится200.-^года в £^часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Учёного Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан 2009года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.В. Дискаленко

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На протяжении последних 20 лет метод зубного протезирования с использованием внутрикостных имплантатов получил признание и широкое. распространение в России. Научному обоснованию его применения, поиску дальнейших путей совершенствования посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования отечественных и зарубежных авторов (Матвеева А.И., 1993; Васильев A.B., 1995; Олесова В.Н., 1993; Миргазизов М.З., 1996; Сухарев М.Ф., 1996; Перова М.Д., 1999; Дробышев А.Ю, 2000; Кулаков A.A., 2000; Linkow L,L, 1987;Osborn J.F. et al., 1980; Adell R.et al., 1990; Meffert R.et al., 1992; Becker W. et al., 1997 и ДР-)-

При наличии полноценного костного ложа для установки имплантатов, правильно проведенной операции и рациональном протезировании может быть получен предсказуемый длительный положительный эффект лечения (Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Жусев А.И. с соавт., 2004; Параскевич В Л., 2006; Branemark P.I., 1985; Fritz ME.. 1999; Buser D. et al., 1996; Degidi M. et al. 2006; Ormianer Z. et al., 2006; Ostman P.O. et al., 2007 и др.). Однако часто установка внутрикостных имплантатов стержневого типа оптимальной длины и диаметра оказывается невозможной из-за дефицита костной ткани, обусловленного редукцией альвеолярной части челюстей после утраты зубов.

Ранее считалось, что наличие воспалительного процесса в зоне предполагаемой установки внутрикостных имплантатов является противопоказанием для дентальной имплантации (Матвеева A.A. с соавт., 1987). Так как основным показанием для удаления зубов служит наличие инфекционно-воспалигельного процесса в пародонте, то становится очевидным, насколько такой подход затрудняет протезирование на имплантатах.

В конце XX века наметилась тенденция к расширению возможностей протезирования при выраженной редукции альвеолярной части челюстей путем проведения альвеолопластшш по одной из следующих методик:

- поднятия дна верхнечелюстного синуса (Васильев A.B. с соавт., 1995; Жусев А.И., 1998; Опанасюк И.В. с соавт., 2007; Tatum H., 1986;Adell R„ 1990; Wagner J R. 1991; Misch C.M., 1999; Khoury F., 1999; Kasabah S.et al., 2002);

- увеличения ширины, высоты, замещения дефекта альвеолярной части челюсти наращиванием (аугментацией) костной ткани с использованием аутогенных костных трансплантатов и остеотопных препаратов (Доймер М., 1998; Самсонов В.Е. с соавт., 1998; Лосев Ф.Ф. с соавт., 2003; Barros S. PJ„ 1966; Misch С. M. et. al., 1992; Khoury F., 1999; Ihde S., 2001; Benojt Ph., 2003 и Др.)

Появились сообщения об установке имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зуба, в том числе и после удаления зубов по поводу периодонтита, пародонтита (Дробышев А.Ю., 2001; Корнилов В.Н. 2006; Супрунов С.Н., Кулаков A.A., 2006 и др.).

Многие специалисты стали отдавать предпочтение одноэтапной методике применения имплантатов с ранней функциональной нагрузкой (Давидян А.Л. 2006). Такая тактика привлекательна тем, что существенно сокращается продолжительность лечения. Кроме того, при одноэтапной методике возможно использование моноблочных имплантатов, себестоимость которых ниже себестоимости разборных имплантатов, а это во многом определяет доступность для населения высокоэффективного метода зубного протезирования на имплантатах. Всё перечисленное выше, определили цель нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности и доступности зубного протезирования на имплантатах за счёт расширения возможности установки имплантатов в нестандартных клинических ситуациях, совершенствования конструкции имплантатов и методов альвеолопластики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании анализа собственных клинических наблюдений за период с 1995 по 2007 год изучить структуру больных, протезированных на имплантатах, в зависимости от характера клинической ситуации, в которой осуществлялась операция по установке имплантатов - отсутствие или наличие очагов хронической одонтогенной инфекции, дефицита объёма костной ткани в области оперативного вмешательства.

2. Изучить отдалённые результаты зубного протезирования на имплантатах стержневого типа, установленных в условиях стандартной клинической ситуации (при отсутствии очагов хронической одонтогенной инфекции в зоне оперативного вмешательства и наличии объёма костной ткани альвеолярной части челюстей, достаточного для установки имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых близки или соответствуют размерам корня утраченного зуба).

3. Изучить результаты зубного протезирования на имплантатах у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита в сроки от 1 года до 10 лет после установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению.

4. Изучить результаты зубного протезирования на имплантатах у больных хроническим периодонтитом в сроки от 1 года до 8 лет после установки внутрикостных имплантатов стержневого типа непосредственно после удаления зубов.

5. Изучить отдалённые результаты зубного протезирования на субпериостальных имплантатах у больных с резко выраженной редукцией субантрального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

6. Разработать новый вариант пластиночных имплантатов, позволяющих осуществить зубное протезирование больных с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов на верхней челюсти

при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка без проведения альвеолопластики.

7. Изучить результаты зубного протезирования с использованием, разработанного нами варианта пластиночных имплантатов - имплантатов балочного типа у больных с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка без проведения альвеолопластики.

8. Изучить результаты зубного протезирования на внутрикостных имплантатах стержневого типа, установленных одновременно или спустя 3-4 месяца после увеличивающей альвеолопластики по методике операции синуслифтинга или наращивания (аугментации) редуцированной альвеолярной части челюсти.

9. Разработать и апробировать в клинике новую методику операции поднятия дна верхнечелюстного синуса (операция синуслифтинг), позволяющая снизить вероятность повреждения слизистой оболочки синуса и создать благоприятные условия для репаративного остеогенеза и остеоинтеграции имплантатов.

10. Усовершенствовать и апробировать в клинике методику наращивания (аугментации) костной ткани, позволяющую придать нужную форму редуцированной, деформированной альвеолярной часта челюсти с одновременной установкой внутрикостных имплантатов.

11. Разработать и апробировать в клинике систему одноэтапных (моноблочных) и двухэтапных (разборных) дентальных имплантатов с набором инструментов для их установки, содержащую ряд оригинальных конструктивных решений, направленных на улучшение условий для остеоинтеграции имплантатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработана мультимодульная система дентальных имплантатов «КЛЕРАНС» с набором инструментов для их установки, новизна которой подтверждена государственной экспертизой - выдачей 10 патентов.

2. Разработан моноблочный одноэтапный имплантат, дизайн внутрикостной части которого соответствует дизайну разборных имплантатов, производимых ведущими отечественными и зарубежными фирмами (на конструкцию имплантата получен патент № 2314059 от 10.01.2008 г.).

3. Разработан балочный имплантат пластиночного типа для протезирования больных с концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти при резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка и изучена эффективность его применения в сроки до 11 лет (на имплантат получен патент № 2217095 от 27.11.2003 г.).

4. Разработан формирователь десневой манжетки для моноблочного имплантата (на конструкцию получен патент № 2202981 от 27.04.2003 г.).

5. Разработана методика установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита, дана оценка её эффективности в сроки до 11 лет после операции.

6. Усовершенствована методика установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита, дана оценка её эффективности в сроки до 8 лет после операции.

7. Разработана оригинальная методика операции альвеолопластики верхней челюсти - «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка», обеспечивающая создание благоприятных условий для рапаративного остеогенеза и остеоинтеграции имплантатов (на способ альвеолопластики получен патент № 2260391 от 20.09.2005 г.).

8. Усовершенствована методика альвеолопластики путём наращивания - аугментации костной ткани с использованием аутотрансплантации костной ткани в виде «крошки» и тонких пластинок компактной кости (получен патент на изобретение № 2350289 от 27.03.2009 г.). Изучена эффективность альвеолопластики как способа адаптации альвеолярной части челюстей к установке внутрикостных имплантатов, приближающихся или соответствующих по форме и размерам, аналогичным параметрам утраченного зуба.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1.Разработанная методика установки внутрикостных имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зубов по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита, обеспечивающая быстрое восстановление функции жевательно-речевого аппарата и социальную реабилитацию больных с этой патологией.

2.Усовершенствованная методика непосредственной установки внутрикостных имплантатов в альвеолу зуба, удалённого по поводу хронического периодонтита с непосредственной функциональной нагрузкой и ранним протезированием позволяет сократить сроки лечения, достигнуть высокого уровня реабилитации жевательно-речевого аппарата без препарирования соседних зубов;

3.Разработанная имплантационная система «КЛЕРАНС» (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02032006/5316-06 от 25.12.2006 г.). При серийном выпуске и выходе на Российский рынок медицинской продукции это может способствовать снижению цены на имплантаты и повышению доступности протезирования на имплантатах для , населения.

4.Усовершенствованные методики альвеолопластики (синуслифтинга и аугментации) позволяют во многих случаях достигнуть высокого уровня

медицинской и социальной реабилитации путём зубного протезирования на внутрикостных имплантатах у больных с выраженной редукцией и деформацией альвеолярной части челюстей.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертационного исследования внедрены:

- в практическую деятельность клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, клиники ООО «КЛЕРАНС», клиники ООО «Рембрант»;

- учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова - в программу занятий со студентами, интернами, врачами, проходящими переподготовку по хирургической стоматологии и первичную специализацию по дентальной имплантологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Разработанная мультимодульная система имплантатов, защищенная 10 патентами, на которую получено Регистрационное Удостоверение Федеральной службы надзора в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02032006/5316 от 25 декабря 2006 года, позволяет успешно осуществлять протезирование больных с частичным и полным отсутствием зубов в стандартных и нестандартных клинических ситуациях.

2. Разработанная методика зубного протезирования на имплантатах, устанавливаемых непосредственно после удаления зубов по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита, существенно сокращает продолжительность лечения, позволяет достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации больных с этой тяжёлой патологией.

3. Зубное протезирование на имплантатах, устанавливаемых непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита, является одним из альтернативных подходов к лечению этого заболевания, позволяющего: достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации пациента, отказаться от препарирования соседних интактных зубов; существенно сократить сроки лечения; предупредить или снизить темп рецессии десны; отказаться от костнопластических операций.

4. Разработанная методика операции «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» и усовершенствованная методика увеличивающей альвеолопластики путём аугментации расширяют возможности зубного протезирования у больных с резко выраженной редукцией альвеолярной части челюстей.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЁННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором проводилось обследование, планирование протезирования на имплантатах и проведение хирургического этапа лечения по установке имплантатов у всех 2970 больных, явившихся объектом исследования.

Автором разработаны и апробированы в клинике: оригинальная конструкция пластиночного имплаитата балочного типа; система стержневых винтовых имплантатов и инструментов для их установки системы «КЛЕРАНС»; операция синуслифтинг путём горизонтальной интерламинарной остеотомии альвеолярного отростка верхней челюсти; методика альвеолопластики путем аугментации костной ткани в виде «крошки» и тонких компактных костных пластин. Подготовлены компьютерные модели для математического расчёта напряжений в окружающей имплантат костной ткани, возникающих под влиянием разнонаправленной функциональной нагрузки.

Автором проведен сбор и анализ отдалённых результатов протезирования на имплантатах, установленных в различных клинических ситуациях.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на Всероссийских научно-методических конференциях; регионарных научно-методических конференциях; заседаниях ассоциации стоматологов СПб; международных конференциях, симпозиумах челюстно-лицевых хирургов и стоматологов:

-на Всероссийской научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры челюстно-лицевых хирургов и стоматологии; РВМА им. С.М. Кирова (СПб, 1999);

-на Научно-практической конференции оториноларингологов и стоматологов (Архыз, 1999);

-на V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб, 2000);

-на конференции ИПК ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ. Москва, (1999);

-на III Международном конгрессе по интегративной антропологии,

(Белгород, 2000);

-на конференции в рамках 3-ей международной стоматологической выставки, (Москва, 2000);

-на IX Линков-Бюркель симпозиуме «Клиническая имплантология и стоматология», (СПб,2001);

-на VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и

стоматологов, (СПб, 2001);

-на Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», (Москва, 2001);

-на VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб, 2002);

-на Международной стоматологической конференция «Стоматология 21. века», (Нижний Новгород, 2003); -на Съезде стоматологов Казахстана, (Алма-Ата, 2003); -на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб., 2004);

-на ХП Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб., 2007);

-на конференции «Новое в стоматологии», (Тверь, 2008),

-на заседаниях научного общества стоматологов и челюстно-лицевых

хирургов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006,2007,2008).

Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова.

Обсуждение диссертации в завершенном виде осуществлена на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (протокол № 77 от «10» октября 2008 г.).

Тема утверждена на Учёном совете Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Результаты исследования опубликованы в 41 печатной работе в журналах, материалах конференций, симпозиумов. Из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 10 патентов, подана 1 заявка на патент.

Список статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1.Раад З.К. Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка // Ин-т стоматологии. - 2004. - №4. - С. 53-55.

2.Раад З.К., Карпшценко С.А., Качалова A.B. Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг» // Рос. оториноларингология. - 2006. - №5. - С.90-93.

3.Раад З.К. Мультимодульная система дентальных имплантатов «KJIEPAHC» // Учен, записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова. - 2008. - Т. 15, №2. - С. 126-127.

4.Раад З.К. Зубное протезирование на имплантатах в сложных клинических ситуациях // Учен, записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова. - 2008. - Т. 15, №4. - С. 51-54.

5.Раад З.К., Соловьев М.М., Григорьянц А.П. Обоснование применения балочной конструкции пластиночного имплантата при редукции

альвеолярного отростка верхней челюсти // Стоматология. - 2009. - Т. 88, №1. - С.42-47.

6.Раад З.К. Результаты непосредственной дентальной имплантации после удаления зубов по поводу хронического периодонтита и тяжелой формы генерализованного пародонтита // Естеств. техн. науки. - 2009. - №2. -С. 164-169.

7.Соловьев М.М., Раад З.К., Качалова A.B. Внутрикостные имплантаты копьевидной формы // Ин-т стоматологии. - 2009. - Т. 42, №1. - С. 32-34.

8.Раад З.К., Карпищенко С.А., Качалова A.B. Использование эндоскопической техники для диагностики состояния верхнечелюстного синуса при операции «синуслифтинг» // Стоматология. - 2009. - Т. 90, №3. -С. 62-65.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 13 приложений. Список литературы состоит из 288 источников: 100 отечественных, 188 иностранных.

Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 118 рисунками и 25 таблицами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования.

В основу работы положен анализ опыта лечения 2970 больных с частичной или полной потерей зубов в период с 1995 по 2007 год, у которых для фиксации зубных протезов использовали имплантаты различной конструкции, в том числе имплантаты, разработанные нами (табл. 1)

Таблица 1.

Вид имплантатов и характер клинической ситуации, в которой они использовались у больных с частичной или полной утратой зубов

Вид имплантатов и характер клинической ситуации, в которой они использовались Число больных Число установленных имплантатов Число и % утраченных имплантатов

Имплантаты стержневого типа, установленные в стандартных клинических ситуациях 1548 3785 52 (1,4%)

При наличии очагов одонтогекной инфекции

Имплантаты, установленные больным с тяжёлой формой генерализованного пародонтита 183 1088 71 (6,5%)

Имплантаты, установленные больным с хроническим периодонтитом 313 425 26 (6,1%)

При дефиците костной ткани

Субпериостальные имплантаты, установленные при выраженной редукции альвеолярной части челюстей (дефиците костной ткани) 124 158 20 (12,7%)

Пластиночные имплантаты, установленные при наличии редукции альвеолярной части челюстей (дефиците костной ткани) 244 364 72 (19,8%)

Балочные имплантаты пластиноч-ного типа, установленные при наличии выраженной редукции альвеолярной части челюстей (дефиците костной ткани) 143 205 73 (35,6%)

Имплантаты винтовые стержневого типа, установленные одновременно или после альвеолопластики в связи с наличием дефицита костной ткани 415 1005 18 (1,8%)

Всего 2970 7030 322 (4,6%)

У 1548 больных объём и состояние костной ткани альвеолярной части челюстей позволил установить 3785 внутрикостных имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба. Такие клинические ситуации рассматривались нами как стандартные. Эти больные составили контрольную группу - группу сравнения при оценке эффективности протезирования на имплантатах в нестандартных клинических ситуациях.

К нестандартным были отнесены следующие клинические ситуации: -недостаток объёма костной ткани для установки внутрикостных имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба; -непосредственная установка имплантатов в альвеолу зубов, удалённых в связи с наличием хронического инфекционно-воспалительного процесса в пародонте.

За период с 1995 по 2007 гг. было осуществлено протезирование на имплантатах у 1422 больных в нестандартных клинических ситуациях, которым в общей сложности было установлено 3245 имплантатов различной конструкции (таблица 1).

Методы исследования больных на этапе планирования лечения: -выяснение жалоб, пожеланий больного;

-сбор и анализ данных анамнеза с оценкой состояния здоровья в целом; -визуальный осмотр, пальпация, инструментальное исследование (определение степени подвижности зубов, глубины зубодесневых карманов, формы и ширины альвеолярной части челюстей);

-эндориноскопия с использованием современной эндоскопической аппаратуры;

-ортопантомография челюстей, рентгеновские снимки придаточных пазух носа (при дефектах верхнего зубного ряда с редукцией субантральной части альвеолярного отростка);

-компьютерная томография челюстей. В последнее время мы проводили рентгенологическое исследование на дентальном цифровом объемном томографе «GALILEOS», который позволяет проводить точное трехмерное измерение обследованного участка челюсти;

-снятие оттисков для изготовления диагностических моделей, шаблонов, используемых при установке имплантатов, временных шинирующих конструкций;

-при выявлении у больного общесоматических заболеваний направление его на консультацию, обследование и лечение к соответствующим специалистам.

В связи с увеличением количества операций альвеолопластики в области , редуцированной субантральной части альвеолярного отростка верхней челюсти с одновременной установкой имплантатов мы включили в план обследования таких больных риноскопию с использованием современной

эндоскопической техники (Раад З.К. с соавт., 2006). Анализ результатов эндоскопии у 26 больных, которым была осуществлена операция альвеолопластики с одновременной установкой внутрикостных имплантатов, выявил следующее (эта часть исследования была проведена совместно с врачом A.B. Качаловой). Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет достаточно точно оценить локализацию, распространённость и характер поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, а также выявить анатомические особенности строения носовой полости, которые, затрудняя отток содержимого верхнечелюстного синуса через естественное соустье с полостью носа, могут способствовать развитию верхнечелюстного синусита в послеоперационном периоде.

При разработке мультимодульной системы имплантатов проводилось изучение некоторых топографо-анатомических параметров альвеолярного отростка верхней челюсти по данным анализа ортопантомограмм челюстей. Каждая конструкция имплантата на этапе её разработки исследовалась путём расчёта методом конечных элементов (МКЭ) для определения характера и величины напряжений, возникающих в окружающей её костной ткани под влиянием функциональной нагрузки. Расчёты проводились с использованием стандартного пакета прикладных программ Ansys 7.0, реализующих расчет напряженно-деформированного состояния методом конечных элементов на ЭВМ Intel Pentium П-450 с объемом оперативной памяти 768 Мб (эта часть исследования выполнена с участием сотрудников кафедры сопротивления материалов Санкт-Петербургского государственного политехнического университета доцента Э.И. Мансырева и врача О.Н. Черненко).

Морфологическое исследование биоптатов десны у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита до и после операции удаления зубов с одновременной установкой имплантатов было проведено с участием сотрудников кафедры патологической анатомии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова доцента А.Г. Тюрина и врача Т.В. Колесниковой.

Изучение результатов протезирования на имплантатах, установленных в период с 1995 по 2005 гг., было проведено в 2006-2007 гг. на основании данных опроса, осмотра пациентов, рентгенологического исследования, а в 37% случаев - получения необходимой информации от пациентов по телефону.

Оценку результатов дентальной имплантации в разные сроки после протезирования на имплантатах проводили с учётом следующих критериев: -сохранение имплантатом опорно-удерживающей функции, обеспечивающей фиксацию зубного протеза;

-отсутствие (утрата) ранее установленного имплантата;

-утрата имплантатом опорно-удерживающей функции в связи с его

подвижностью;

-наличие болевых ощущений в области имплантации при функциональной нагрузке;

-наличие в анамнезе эпизодов возникновения воспалительного процесса в зоне имплантации;

-наличие и выраженность рецессии десны в области имплантата; -выраженность резорбции костной ткани по данным рентгенологического исследования.

Для сравнительной оценки эффективности протезирования на имплантатах у больных различных клинических групп использовали такие показатели как:

-показатель «выживаемости» имплантатов - время, прошедшее от установки имплантата до проведения исследования по оценке эффективности проведённого ортопедического лечения, в течение которого они выполняли опорно-удерживающую функцию, не причиняя пациентам каких-либо беспокойств;

-показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), установленных за 5 и более лет до изучения отдалённых результатов лечения (изучение результатов лечения было проведено в 2006-2007 г.).

«Выживаемость» имплантата - термин, который используется в имплантологии и означает продолжительность периода, в течение которого имплантат, интегрированный с биологическими структурами пародонта (кость, десна), выполняет опорно-удерживающую функцию.

Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) рассчитывали следующим образом. Сумму произведений числа сохранившихся и функционирующих имплантатов на число лет, прошедших от установки каждого из них до момента проведения обследования, делили на общее число «выживших» имплантатов в изучаемой выборке пациентов.

Статистическая обработка данных исследования. Обработку полученных данных проводили с использованием статистического пакета «Microsoft Office Excel 2003» на ЭВМ IBC PC. Рассчитывали значение среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратической средней ошибки среднего арифметического, коэффициента вариации. Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, различие считали достоверным при р<0,05.

Как отмечалось выше, у 1548 больных, составивших контрольную группу, состояние и объём костных структур альвеолярной части челюстей позволяли установить внутрикостные имплантаты стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба. Такие клинические ситуации мы рассматривали как стандартные. Этим больным было установлено 3785 внутрикостных имплантатов стержневого типа различных фирм Linkov System, Nobel Biocare AB (Branemark system), Radix, ИОЛ, Replace, Ankilos, Xive, в том числе и разработанные нами имплантаты системы «Клеранс».

При анализе результатов протезирования на имплантатах указанной группы пациентов в сроки от 1 года до 11 лет после установки 3785 внутрикостных винтовых имплантатов в стандартных клинических ситуациях было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8%, а одиннадцатилетняя «выживаемость» -92,9%. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), спустя 5-10 лет после их установки, составил 7,0 + 0,0075 лет.

Разработка мультимодульной системы дентальных имплантатов включала создание нового варианта имплантата пластиночного типа, получившего название балочный имплантат, а также моноблочных и разборных имплантатов стержневого типа.

При разработке балочного имплантата пластиночного типа была поставлена задача создания имплантата, с помощью которого можно осуществлять возмещение концевого дефекта верхнего зубного ряда при резко выраженной редукции альвеолярного отростка без вмешательства на верхнечелюстном синусе (рис. 1).

Рис. 1. Чертёж балочного имплантата (А) и схема размещения его в альвеолярном отростке верхней челюсти при использовании в качестве опоры для протеза в сочетании с внутрикостными имплантатами стержневого типа (Б).

Фиксация имплантата достигается в основном за счет двух стабилизаторов; переднего, который внедряют в костные структуры альвеолярного отростка кпереди от верхнечелюстного синуса, и заднего, который внедряют в плотную костную структуру крыловидно-верхнечелюстного соединения (рис. 1). Промежуточная часть имплантата в виде балки соединяет два его конца - стабилизаторы. Поэтому имплантат был назван балочным. В поперечном сечении промежуточная часть имеет форму трапеции высотой (Н) от 2,5 мм до 3,5 мм с нижним основанием от 1,5 до 2,5 мм и верхним основанием от 1,0 до 1,5 мм. Длина горизонтальной части имплантата (Ь) составляет 25,0-40,0 мм, а высота вертикального выступа -10,0-13,0 мм.

На промежуточной части имплантата размещены 2 или 3 головки (абатманта). Небольшая высота промежуточной части (от 2.5 до 3,5 мм) позволяет использовать имплантат при высоте субантральной части альвеолярного отростка 3 мм и более без риска повреждения дна синуса. На балочный имплантат получен патент (№ 2217095 от 27.11.2003 г.).

На этапе разработки имплантата были проведены исследования по изучению величины и распределения напряжённо-деформированных состояний в костных структурах челюсти, возникающих под влиянием вертикальной, боковой нагрузки, при различных вариантах ортопедической конструкции.

Для этого было создано несколько компьютерных моделей, аналогичных наиболее часто встречающимся клиническим ситуациям у пациентов с резко выраженной редукцией альвеолярного отростка верхней челюсти, у которых в качестве опоры для несъёмного протеза использовали балочный имплантат в сочетании с естественными зубами и внутрикостными имплантатами стержневого типа. Расчёты проводились при следующей механической характеристике элементов компьютерной модели: костная ткань:

-модуль нормальной упругости (модуль Юнга) Е - 20 ГПа; -коэффициент поперечной деформации (коэффициент Пуассона) V = 0,3;

титановый сплав имплантата и каркаса протеза: -модуль нормальной упругости (модуль Юнга) Е = 200 ГПа, -коэффициент поперечной деформации (коэффициент Пуассона) V = 0,25.

На основании анализа величины и характера напряжений, возникающих в узловых точках компьютерной модели (в области стержневых имплантатов, на уровне передней и задней стабилизирующей частей «балочного» имплантата) под влиянием боковой и вертикальной нагрузки, были сделаны следующие выводы.

1. Наибольший уровень растягивающих и сжимающих напряжений в костной ткани прилежащей к имплантату, наблюдается под влиянием боковой нагрузки (по сравнению с вертикальной нагрузкой).

2. Наибольшие величины напряжений (как сжатия, так и растяжения) возникают под влиянием боковой нагрузки в костной ткани, прилегающей к пришеечной части имплантатам, т.е. в области вершины альвеолярного отростка.

Снижение величин напряжений от вершины альвеолярного отростка по направлению к его основанию происходит достаточно быстро на расстояниях приблизительно равных толщине компактного слоя костной ткани, что согласуется с известным в механике твердых тел принципом Сен-Венана.

При боковой нагрузке наибольшее напряжение костных структур альвеолярного отростка возникает на уровне отсутствующих 1 и 2 моляров.

Снижение высоты альвеолярного отростка, компенсированное увеличением высоты протеза, приводит к возрастанию величин как сжимающих, так и растягивающих напряжений.

Несъёмные верхнечелюстные дуговые протезы с опорой на два балочных имплантата и четыре стержневых имплантата, отличаются от полудуговых протезов меньшим уровнем напряжений в костной ткани, прилежащей к имплантатам.

При снижении высоты альвеолярной части челюсти на Vi от исходной величины, что наблюдается у больных с тяжёлой формой пародонтита, при одной и той же величине функциональной нагрузки возникают напряжения, сжатия костных структур, прилежащих к корням зубов, которые могут превосходить предел прочности нормальной костной ткани.

Клиническая апробация балочного имплантата была проведена по решению Учёного Совета стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 1995 по 2003 гг. у 143 больных, которым было установлено 205 имплантатов этого типа.

Показанием для использования балочных имплантатов служили концевые дефекты верхнего зубного ряда большой протяжённости и отсутствие всех зубов верхней челюсти у больных с выраженной редукцией альвеолярного отростка, исключающей возможность применения имплантатов стержневого типа. В зависимости от клинической ситуации балочные имплантаты объединялись ортопедической конструкцией с естественными зубами или внутрикостными имплантатами стержневого типа, установленными в переднем отделе альвеолярного отростка.

Данные о количестве установленных и утраченных имплантатов в отдельные годы приведены на рис. 2 в виде графика.

При трактовке этих данных следует учесть, что у всех больных, которым были установлены балочные имплантаты, имелась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти, исключающая возможность установки стандартных имплантатов стержневого типа. Кроме того, большая часть этих больных страдала тяжёлой формой генерализованного пародонтита. Поэтому мы считаем, что балочные имплантаты могут и в дальнейшем использоваться в практической медицине, так как методика их применения сравнительно проста, стоимость

хирургического этапа лечения для больных ниже, чем стоимость альвеолопластики с установкой нескольких имплантатов стержневого типа.

При разработке системы внутрикостных имплантатов стержневого типа использовали данные, полученные при расчете методом конечных элементов распределения напряженных состояний в костной ткани нижней челюсти под влиянием боковой и вертикальной нагрузки на имплантаты стержневого типа с разной формой продольного сечения их внутрикостной части (конусовидной, цилиндрической, комбинированной и копьевидной), разной формой апекса (плоская, округлая) и разным типом резьбы (округлая, треугольная, трапециевидная). При анализе этих данных было выявлено следующее.

По характеристике уровня напряжений, возникающих в костной ткани вокруг имплантата, наиболее рациональной является копьевидная форма имплантата.

Боковая нагрузка на имплантат является для всех вариантов расчета более опасной, чем вертикальная нагрузка. Так при воздействии на копьевидный имплантат вертикальной нагрузки, равной 250Н, основные напряжения возникают в области компактной пластинки челюсти. Они достигали 7.1е6Па, что на 18.4% меньше, чем у цилиндрического имплантата. Напряжения, возникающие вдоль имплантата, приблизительно в 10 раз меньше напряжений, возникающих в области шейки имплантата.

При воздействии на копьевидный имплантат боковой нагрузки, равной 20Н, основное напряжение возникает в области компактной костной пластинки по ходу направления вектора силы. Величина напряжения достигает 6.4е6Па, что в 2 раза меньше величины напряжения, возникающего в этой зоне при воздействии боковой нагрузки на цилиндрический имплантат.

В результате проведённого исследования установлено, что имплантат копьевидной формы со спиральной резьбой на поверхности его внутрикостной части обеспечивает лучшее распределение прилагаемой к нему вертикальной и горизонтальной нагрузки по сравнению с имплантатом цилиндрической и конусовидной формы. Следует подчеркнуть, что величина напряжения, возникающего в компактной пластинке челюсти под влиянием боковой нагрузки на имплантат копьевидной формы, в 2 раза меньше величины напряжения, возникающего при той же нагрузке на имплантат цилиндрической формы. Это обстоятельство имеет принципиальное значение, так как появление подвижности имплантата обычно происходит в результате резорбции компактной кости в зоне чрезмерной концентрации напряжения сжатия под влиянием боковой нагрузки.

Было создано два варианта имплантатов с однотипным дизайном внутрикостной части - разборные и моноблочные. На этапе разработки таких имплантатов мы назвали их копьевидными (рис. 3).

Рис. 3. Копьевидные имплантаты системы "КЛЕРАНС": А - чертёж имплантата; Б - моноблочный имплантат; В - разборный имплантат с заглушкой; Г -разборный имплантат в собранном виде (с абатмантом)._

Внутрикостная часть имплантата имеет форму бочонка с выпуклыми боковыми стенками в середине и конусовидную форму в нижней части (рис. 3). Поэтому после внедрения такого имплантата он «упирается» в стенку костного ложа в области наибольшего диаметра его бочкообразной части. При этом в верхней, слегка суженной части имплантата, между его поверхностью и поверхностью костного ложа отсутствует тесное соприкосновение. При такой форме имплантата после срока заживления и завершения процесса остеоинтеграции происходит полный и тесный контакт между всей поверхностью имплантата и костной ткани, что обеспечивает эффект переключения нагрузки (switching loading effect).

Шейка имплантата в продольном сечении имеет форму расширяющейся кверху трапеции, основание которой на 2 - 3 мм меньше диаметра тела имплантата. Благодаря этому между ними образуется уступ шириной 0,5 - 1 мм и «свободное» пространство (Platforma Switching), которое может заполняться новообразованной костной тканью (Baumgarten H.et al., 2006). Снижение напряжения сжатия кости вокруг пришеечной части имплантата, в сочетании с наличием свободного пространства (Platform switching) предупреждает резорбцию костной ткани и создаёт благоприятные условия для репаративного остеогенеза.

Второй уступ между шейкой и абатмантом улучшает условия для фиксации ортопедической конструкции, снижает вероятность "проталкивания" цемента между шейкой имплантата и десной.

Нижняя часть абатманта, имеющая конусовидную форму, выполняет роль формирователя десны. Такая форма нижней части абатманта увеличивает площадь прикрепления десны, улучшает условия для интеграции десны с имплантатом, в том числе и за счет текстурированной (шероховатой) поверхности абатманта.

Для проверки обоснованности выбора формы внутрикостной части имплантата методом конечных элементов был проведен расчет закономерностей распределения напряжений в костной ткани вокруг

имплантатов стержневого типа с разной формой продольного сечения их внутрикостной части (конусовидной, цилиндрической, комбинированной и копьевидной)

СИСТЕМА ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ «КЛЕРАНС»

Имплантаты копьевидной формы системы «КЛЕРАНС» имеют текстурированную поверхность путём механической и химической обработки. Данные о типоразмерах имплантатов системы «КЛЕРАНС» приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Размеры моноблочных и разборных имплантатов копьевидной формы системы «КЛЕРАНС»

Наибольший диаметр внутри-костной части моноблочных имплантатов Длина (высота) внутрикостной части моноблочных имплантатов Наибольший диаметр внутрикостной части разборных имплантатов Длина (высота) внутрикостной части разборных имплантатов

3,2 мм От 7 до 18 мм 3,2 мм От 9 до 18 мм

3,5 мм От 7 до 18 мм 3,5 мм От 8 до 18 мм

4,0 мм От 7 до 18 мм 4,0 мм От 8 до 18 мм

4,5 мм От 7 до 18 мм 4,5 мм От 8 до 18 мм

5,0 мм От 7 до 15 мм 5,0 мм От 8 до 15 мм

5,5 мм От 7 до 13 мм

Моноблочные и разборные имплантаты копьевидной формы с инструментами для их установки были апробированы при протезировании больных с включёнными, концевыми дефектами зубных рядов различной протяжённости и с полным отсутствием зубов на одной или обеих челюстях.

Непосредственная установка имплантатов в альвеолу зубов, удалённых по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита и хронических форм периодонтита.

В период с 1996 по 2005 гг. было осуществлено зубное протезирование на имплантатах у 183 больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита, комплексное зубосохраняющее лечение у которых оказывалось неэффективным или было признано бесперспективным. Им было установлено 1088 внутрикостных имплантатов различной конструкции: 942 винтовых имплантата стержневого типа; 146 имплантатов пластиночного типа, в том числе 66 имплантатов балочной конструкции. Среди больных было 102 (55,6%) женщины и 81 (44,4%) мужчина в возрасте от 30 до 80 лет.

При существенном снижении высоты альвеолярной части нижней челюсти в области боковой группы зубов применяли пластинчатые имплантаты с небольшой высотой тела (погружной части), нижний край

которого имел форму выпуклой дуги, что позволяло максимально использовать сохранившиеся костные структуры бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти без повреждения содержимого нижнечелюстного канала.

На верхней челюсти у больных с резко выраженной редукцией бокового отдела альвеолярного отростка и низким положением дна верхнечелюстного синуса применяли балочные имплантаты с 2-3 абатмантами. Небольшая высота промежуточной части имплантата позволяла внедрить его в кость без вскрытия верхнечелюстного синуса даже при резко выраженной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти.

Морфологическая оценка состояния тканей пародонта (десны) у 8 больных генерализованным пародонтитом до и после установки имплантатов выявила следующее. До операции у всех больных наблюдалось разрастание эпителия десны на фоне выраженного воспаления, отмечались участки паракератоза, акантоза, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. Тяжи эпителия при этом «устремлены» к очагам наибольшего повреждения - в гущу лимфоплазмоцитарной клеточной инфильтрации. Отмечался размыв базальной мембраны, а в некоторых участках - полный разрыв её. Наблюдалась дистрофия клеток шиповатого слоя. В сосудистых стенках имелись изменения: сужение просвета сосудов за счёт отека, инфильтрации лейкоцитами паравазальных тканей, разрыхление стенки эндотелия. При оценке волокнистого компонента соединительной ткани у всех больных наблюдалась глубокая дезинтеграция по типу фибриноидного набухания: выраженная деструкция коллагеновых волокон, их деформация. Коллагеновые волокна становились гомогенными, в некоторых участках наблюдался лизис. Выявлялись зоны склероза, что свидетельствует о хроническом воспалении. Кроме того, было выявлено перевскулярное скопление тучных клеток. Таким образом, у всех больных имелась ярко выраженная картина хронического воспаления.

При исследовании биоптата тканей пародонта, взятых через 1 месяц после операции удаления зубов с одновременной установкой внутрикостных имплантатов, отмечалось уменьшение отёка и лимфоплазмоцитарной клеточной инфильтрации подслизистого слоя десны, уплотнение коллагеновых волокон, нормализация структуры микрососудистого русла. Наблюдались признаки ороговения эпителия, что свидетельствует о восстановлении его защитных свойств. Однако в некоторых участках эпителиального покрова встречались зоны папилломатоза, что, скорей всего, было связано с остаточными явлениями воспаления. Количество тучных клеток соответствовало норме (3%). Кроме того, имело место формирование грубоволокнистой соединительной ткани.

Результаты. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов у больных генерализованным пародонтитом, составила 96,8%, десятилетняя - 87,5%,

коэффициент вариации - 23,7%. Показатель СПФВИ имплантатов, спустя 5 -10 лет после их установки, составил 6,56 + 0,09 лет (различие с показателем СПФВИ имплантатов стержневого типа, установленных в стандартной клинической ситуации, статистически достоверно, 1= 3,76 р<0,05.

Соотношение показателей «выживания» имплантатов у больных этих двух групп в разные сроки после операции иллюстрирует график на рис. 3.

100,00%

95,00%

90,00%

65,00%

80,00%

75,00%

а к а

Ж о> £ о» о» £

даос

® § I

т- м еч

<м О Я

ООО ооО N И N

"Выживаемость" стержневых ниплантатов, установленных в стандартных клинических ситуаций

"Выживаемость" стержневых имплантатов, установленных у больных генерализованный пародонтитои.

Рис. 3. «Выживаемость» имплантатов, установленных в стандартных клинических ситуациях (1) и у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита (2)_

Основным видом осложнений, приводивших к утрате имплантатов, был переимплантит. Наиболее высокий риск развития переимплантита существует в течение первых 2-3 недель после операции. Поэтому при использовании одноэтапных моноблочных имплантатов на протяжении первых 2-3 недель после операции мы применяли шину-каппу или временный протез, которые обеспечивали иммобилизацию имплантата, защищали десну от травмы, а имплантат - от перегрузки. Затем приступали к окончательному протезированию.

Другой причиной утраты имплантата как опоры для протеза был перелом его в области шейки. Такое осложнение мы наблюдали у 4 больных.

Показатель частоты утраты имплантатов у больных генерализованным пародонтитом в наших наблюдениях вполне сопоставим с данными о частоте подобного осложнения, которые приводят авторы, осуществлявшие дентальную имплантацию в более благоприятных клинических ситуациях (РоИт О. <Л а1„ 2000; Ма1б Р. е1 а1., 2003; БсЬгорр Ь. е1 а1.2003; \УоШпвег « а1.2003 и др.).

Рецессия десны. Частота рецессии десны через 5 лет после установки внутрикостных имплантатов у больных генерализованным пародонтитом составляла 6,4%, а через 10 лет - 23,8% (табл. 3).

Таблица 3.

Частота рецессии десны у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита при непосредственной дентальной имплантации, оперированных в разные годы

Год Число Число Число Частота Время от

операции больных установлен- случаев рецессии установки

ных рецессии десны имплантатов

импланта- десны от общего ДО

тов числа установленных имплантатов обследования (2007 год)

1996 5 32 10 31,0% 11 лет

1997 7 21 5 23,8% 10 лет

1998 10 31 8 25,8 9 лет

1999 7 49 11 22,4% 8 лет

2000 16 107 14 13,1% 7 лет

2001 14 93 6 6,4% 6л ет

2002 20 142 5 3,5% 5 лет

2003 23 136 4 2,9% 4 года

2004 39 265 5 1,9% 3 года

2005 42 212 3 1,4% 2 года

По нашим данным, рецессия десны была обусловлена резорбцией костной ткани в области альвеолярного края в связи с развитием воспалительного процесса и с наличием тонких кортикальных костных пластин с вестибулярной стороны, с тонким биотипом слизистой оболочки.

Непосредственная установка имплантатов после удаления зубов по поводу хронического периодонтита была осуществлена 313 больным. Им было удалено 425 зубов и установлено 425 имплантатов. В основном непосредственную дентальную имплантацию осуществляли после удаления однокорневых зубов. Как правило, на имплантате фиксировали одну искусственную коронку. Реже имплантат использовали для фиксации несъёмного протеза мостовидной конструкции. Противопоказания к непосредственной установке имплантата: -активный инфекционно-воспалительный процесс в верхушечном пародонте (гранулирующий периодонтит) с частыми обострениями; -обширная деструкция костной ткани в области верхушечного пародонта; -сочетанное поражение краевого и верхушечного пародонта; -повреждение стенок альвеолы во время удаления зуба;

-сложная форма альвеолы удаляемого зуба, не позволяющая сформировать полноценное костное ложе, приближающееся по форме к форме имплантата.

Результаты непосредственной дентальной имплантации после удаления зуба по поводу хронического периодонтита: -пятилетняя «выживаемость» имплантатов составляла 98,8%, десятилетняя -94,4%, коэффициент вариации - 12,6%;

-показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) спустя 5-8 лет после их установки, составил 6,28 + 0,05 лет и был статистически достоверно ниже значения этого показателя при установке имплантатов в стандартных клинических ситуациях (1 = 5,8 р<0,001) и ниже значения этого показателя в группе больных с генерализованным пародонтитом (1 = 2,08 р<0,5).

Причиной осложнений, приводивших к появлению подвижности имплантата, снижению его функциональной характеристики и утрате, было отсутствие остеоинтеграции из-за несоответствия формы внутрикостной части имплантата форме костного ложа, функциональная перегрузка имплантата, развитие переимплантита.

Таким образом, непосредственная установка имплантатов после удаления зубов может рассматриваться как один из альтернативных подходов к лечению больных хроническим периодонтитом и генерализованным пародонтитом, позволяющий:

-достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации больных с тяжёлым поражением жевательно-речевого аппарата; -существенно сократить сроки лечения и реабилитации; -достигнуть радикального устранения очагов одонтогенной инфекции.

Протезирование на имплантатах при дефиците объёма костной ткани путём адаптации (приспособления) опорно-удерживающей конструкции к размерам и форме редуцированной альвеолярной части челюстей. Такой подход к решению проблемы протезирования на имплантатах при дефиците объёма костной ткани мы осуществляли путём использования субпериостальных и балочных имплантатов.

Субпериостальные имплантаты. В период с 1997 по 2006 гг. нами было прооперировано 124 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией альвеолярного отростка, которым было установлено 158 поднадкостничных имплантатов.

Результаты протезирования на субпериостальных имплантатах. Пятилетняя «выживаемость» субпериостальных имплантатов составила 62,5%, коэффициент вариации - 16,6%. Два имплантата, установленные в 1997 году, были удалены через 5 и 7 лет. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» субпериостальных имплантатов (СПФВИ), спустя 5-8 лет после их установки, составил 6,13 + 0,26 лет, т.е. был ниже величины этого показателя у стержневых имплантатов, установленных в стандартной ситуации.

При трактовке представленных данных следует учитывать то обстоятельство, что в эту группу вошли больные пожилого и старческого возраста, которые часто имели соматическую патологию и резко, выраженную редукцию альвеолярного отростка верхней челюсти. Всё это, вместе взятое, давало основание предполагать, что репаративный потенциал их организма снижен и не сможет обеспечить условия для создания полноценного костного регенерата, способного надёжно фиксировать внутрикостные имплантаты, противостоять функциональной нагрузке на них.

Балочные имплантаты. В период с 1995 по 2003 гг. нами было оперировано 143 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией альвеолярного отростка, которым было установлено 205 внутрикостных балочных имплантатов (у 25 больных были установлены имплантаты с двух сторон). Условием применения балочных имплантатов было наличие дополнительных опор в виде естественных зубов или имплантатов стержневого типа.

Результаты протезирования с использованием балочных имплантатов:

- пятилетняя «выживаемость» балочных имплантатов составила 69,6%, десятилетняя - 39%;

- показатель средней продолжительности функционирования «выживших» балочных имплантатов (СПФВИ) у больных, обследованных в сроки от 5 до 11 лет после их установки, составил 7,1 + 0,16 лет, т.е. он был по величине несколько выше, чем у больных контрольной группы. Однако различие этих показателей не было статистически достоверным; 1=0,7 р>0,05, коэффициент вариации - 23,4%.

В сроки от 1 года до 11 лет в связи с появлением подвижности протеза было удалено 38 (50,6%) балочных имплантатов. Подобные осложнения чаще наблюдались у больных, у которых опорой для протеза был имплантат и естественные зубы. Следует подчеркнуть, что по мере накопления опыта, увеличения численности больных, протезированных с использованием балочных имплантатов, снижалась частота осложнений, приводящих к утрате имплантатов (рис. 4).

Рис. 4. Частота утраты балочных имплантатов у больных, оперированных в разные годы_

У 52 (36,4%) пациентов наблюдалась рецессия десны с частичным обнажением шейки имплантата, не сопровождавшаяся заметным снижением жевательной эффективности. При трактовке этих данных следует учесть, что у всех больных, которым были установлены балочные имплантаты, имелась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти. Кроме того, большая часть этих больных страдала тяжёлой или средне-тяжёлой формой генерализованного пародонтита.

Пик использования субпериостальных и балочных имплантатов пришёлся на 1999 - 2000 гг. Затем эти виды имплантатов стал применяться реже в связи с тем, что с 2000 года мы стали широко применять другой способ преодоления дефицита объёма костной ткани - проведение увеличивающей альвеолопластики. Тем не менее, мы считаем, что балочные имплантаты могут и в дальнейшем использоваться в практической медицине, так как методика их применения сравнительно проста, стоимость хирургического этапа лечения для пациента ниже, чем стоимость альвеолопластики с установкой нескольких имплантатов стержневого типа.

Адаптация редуцированной альвеолярной части челюстей к стандартным имплантатам стержневого типа путём альвеолопластики.

Сведения о количестве и характере выполненных операций альвеолопластики с целью адаптации редуцированной альвеолярной части челюстей к установке стандартных имплантатов стержневого типа в период с 2000 по 2007 гг., приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Количество и характер операций по адаптации редуцированной альвеолярной части челюстей перед установкой стандартных имплантатов стержневого типа в период с 2000 по 2007 год

Год Число характер выполненных Число

оперированных операций установленных

больных Синуслифтинг Аугментация имплантатов

2000 2 2 - 5

2001 8 5 3 20

2002 9 6 3 22

2003 15 9 Ю 31

2004 30 13 18 68

2005 32 23 16 91

2006 118 48 92 265

2007 201 107 104 503

Всего 415 213 246 1005

Операция синуслифтинг. В период с 2000 по 2007 гг. нами было выполнено 213 операций альвеолопластики верхней челюсти методом синуслифтинга у больных с концевыми либо включенными дефектами в боковом отделе зубного ряда и выраженным снижением высоты альвеолярного отростка верхней челюсти. Возраст больных варьировал от 23 до 80 лет (большую группу составили больные в возрасте от 40 до 60 лет). Чаще использовали методику открытого «классического» синуслифтинга и разработанную нами методику транспозиции дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка (Патент № 2260391 от 20.09.05 г.). Эта методика синуслифтинга позволяет улучшить условия для остеоинтеграции имплантата за счёт формирования субантрального пространства, все стенки которого представлены костной тканью, снижает вероятности повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

При благоприятных топографо-анатомических условиях (П-Ш тип архитектоники костной ткани, высота альвеолярного отростка более 5 мм) предпочтение отдавали одноэтапной методике установки моноблочных имплантатов.

У больных старшей возрастной группы для заполнения сформированного субантрального пространства использовали аутогенную костную ткань в измельчённом виде и в виде блоков, дополненных остеопластическими препаратами.

Операция аугментации - наращивания костной ткани - была осуществлена 246 раз (табл. 4). Основным остеопластическим материалом была аутогенная костная ткань в виде блоков или костной крошки. Донорской зоной чаще служил передний край ветви и ретромолярная область, а также подбородочный отдел нижней челюсти. Широко использовали остеотропные препараты и резорбируемые милипоровые мембраны с целью создания условий для направленной регенерации костной ткани.

Результаты протезирования на имплантатах после альвеолопластики.

Пятилетняя «выживаемость» имплантатов стержневого типа, установленных после или одновременно с альвеолопластикой, составила 90%, коэффициент вариабильности - 10,5 %.

Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) у больных, обследованных в сроки от 5 до 6 лет после их установки, составил 5,22 ± 0,11 лет, т.е. он был ниже, чем у больных контрольной группы (различие статистически достоверно; 1=13,6 р<0,001) Коэффициент вариации составил 10,5%.

Однако это не свидетельствует о низкой эффективности метода. Дело в том, что на величину показателя СПФВИ оказывает большее влияние случаи длительного «выживания» имплантатов - до 10 - 11 лет. Мы же начали применять альвеолопластику, как метод создания условий для установки

стандартных внутрикостных имплантатов, с 2000 года. К моменту изучения эффективности протезирования на имплантатах, установленных после или одновременно с увеличивающей альвеолопластикой, под нашим наблюдением находилась сравнительно небольшая группа пациентов (10 человек за 2000-2001 гг.) со сроком наблюдения 6-7 лет после завершения лечения. Им установлено 25 имплантатов, 2 из которых было утрачено, так что «выживаемость» имплантатов составила у них 92%.

Обобщая результат проведённых клинических исследований по изучению эффективности дентальной имплантации, можно утверждать, что современные достижения дентальной имплантологии позволяют достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации больных с частичной и полной потерей зубов даже в нестандартных клинических ситуациях.

Рис.5. 5-летняя «выживаемость» имплантатов различного типа, установленных в различных клинических ситуациях.

ВЫВОДЫ

1. В наших наблюдениях (2970 больных с дефектами зубных рядов либо полным отсутствием зубов) стандартная клиническая ситуация, позволяющая использовать имплантаты стержневого типа оптимальных размеров, имела место у 1548 (52,1%) больных. У 496 (16,7%) больных в зоне установки имплантатов имелись хронические очаги одонтогенной инфекции в виде хронического периодонтита, тяжёлой формы генерализованного пародонтита. У 926 (31,25%) больных при обследовании был выявлен дефицит объёма костной ткани в зоне предполагаемой имплантации, затрудняющий или исключающий возможность установки стандартных внутрикостных имплантатов стержневого типа необходимого размера.

2. При анализе результатов протезирования на имплантатах 1548 пациентов в сроки от 1 года до 11 лет после установки 3785 внутрикостных винтовых имплантатов в стандартных клинических ситуациях, при которых

винтовых имплантатов в стандартных клинических ситуациях, при которых размеры внутрикостной части имплантатов соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба, а в зоне установки имплантатов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки очаговой одонтогенной инфекции, было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8%, а одиннадцатилетняя «выживаемость» - 92,9%. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), спустя 5-10 лет после их установки, составил 7,0 + 0,075 лет.

3. При анализе результатов протезирования на имплантатах 183 больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита в сроки от 1 до 10 лет после установки 942 внутрикостных винтовых имплантатов стержневого типа и 146 имплантатов пластиночного типа непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению, было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 96,8%, десятилетняя «выживаемость» - 87,5%. Показатель СПФВИ имплантатов, спустя 5-10 лет после их установки составил 6,56 + 0,09 лет (различие с показателем СПФВИ имплантатов стержневого типа, установленных в стандартной клинической ситуации статистически достоверно, t= 3,76 р<0,05). Частота рецессии десны через 5 лет после установки внутрикостных имплантатов у больных генерализованным пародонтитом составила 6,4%, а через 10 лет -31%.

4. При анализе результатов протезирования на имплантатах 313 больных хроническим гранулирующим и гранулематозным периодонтитом в сроки от 1 года до 8 лет после установки 425 внутрикостных винтовых имплантатов стержневого типа непосредственно после удаления зубов было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8%, десятилетняя «выживаемость» - 94,4%. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), спустя 5-8 лет после их установки, составил 6,28 + 0,1 лет и был статистически достоверно ниже значения этого показателя при установке имплантатов в стандартных клинических ситуациях (t = 5,8 р<0,001) и ниже значения этого показателя у больных генерализованным пародонтитом (t = 2,08 р<0,5).

5. При анализе результатов протезирования на субпериостальных имплантатах 124 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией субантрального отдела альвеолярного отростка (всего установлено 158 субпериостальных имплантатов) были получены следующие данные. Пятилетняя «выживаемость» субпериостальных имплантатов составила 62,5%. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» субпериостальных имплантатов (СПФВИ) спустя 5-8 лет после их установки, составил 6,13 + 0,26 лет, т.е. был ниже величины аналогичного

показателя при использовании стержневых имплантатов, установленных в стандартной клинической ситуации (различие статистически достоверно, 1=3,22 р<0,05). .

6. Конструктивные особенности разработанных пластиночных имплантатов балочного типа позволяют осуществить протезирование больных с концевыми дефектами зубного ряда или полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка (до 3 мм) без проведения альвеолопластики.

7. При анализе результатов протезирования с использованием пластиночных имплантатов балочного типа у 143 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией субантрального отдела альвеолярного отростка (всего установлено 168 имплантатов балочного типа) были получены следующие данные. Пятилетняя «выживаемость» балочных имплантатов составила 69,6%, десятилетняя «выживаемость» - 39%; Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов балочного типа (СПФВИ) у пациентов, обследованных в сроки от 5 до 11 лет после их установки, составил 7,1 + 0,16 лет, т.е. был по величине выше, чем у больных, которым в сходных клинических ситуациях протезирование осуществлялось с использованием субпериостальных имплантатов (различие статистически достоверно, р<0,05).

8. При анализе результатов зубного протезирования на внутрикостных имплантатах стержневого типа, установленных 415 больным одновременно или спустя 3-4 месяца после увеличивающей альвеолопластики по методике операции синуслифтинга или наращивания (аугментации) редуцированной альвеолярной части челюсти в вертикальном и горизонтальном направлении путём пересадки аутогенной костной ткани (всего установлено 1005 имплантатов), было выявлено следующее. Средний показатель «выживаемости» имплантатов стержневого типа, установленных после или одновременно с альвеолопластикой пациентам этой группы, составил - 5,22 + 0,11; пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 90%, коэффициент вариабельности -10,5%.

Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) у больных, обследованных в сроки от 5 до 6 лет после их установки, составил 5,22 + 0,11 лет, т.е. был ниже, чем у пациентов, вошедших в другие группы сравнения. Это объясняется тем, что мы начали применять альвеолопластику с 2000 года и к моменту изучения эффективности этого метода в нашем распоряжении имелась сравнительно небольшая группа больных (10 человек) со сроком наблюдения 5-6 лет после установки имплантатов в адаптированную альвеолярную часть челюстей.

9. Разработанная нами методика операции альвеолопластики верхней челюсти - «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем

горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» позволяет снизить вероятность повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и создать благоприятные условия для рапаративного остеогенеза и остеоинтеграции имплантатов. При обследовании 46 пациентов в сроки от 1 до 6 лет после альвеолопластики по этой методике и зубного протезирования случаев утраты имплантатов не зарегистрировано.

10. Используемая методика наращивания (аугментации) костной ткани путём трансплантации аутогенной костной ткани в виде «крошки» и тонких компактных костных пластин позволяет без применения милипоровых мембран придать нужную форму редуцированной, деформированной альвеолярной части челюсти с одновременной установкой внутрикостных имплантатов.

11. Разработанная и апробированная система дентальных имплантатов «КЛЕРАНС» с набором инструментов для их установки содержит ряд оригинальных конструктивных решений, защищенных патентами. Новый дизайн формы внутрикостной части стержневого имплантата создаёт благоприятные условия для остеоинтеграции имплантата с костной тканью и десной.

12. Моноблочный вариант имплантатов системы «КЛЕРАНС» по дизайну внутрикостной части соответствует имплантатам ведущих отечественных и зарубежных производителей этого вида медицинской продукции. В тоже время затраты на изготовление моноблочных имплантатов и цены на них ниже, чем у разборных имплантатов. Это является одним из факторов, определяющих доступность зубного протезирования на имплантатах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протезирование с опорой на внутрикостные имплантаты, устанавливаемые непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению, является эффективным альтернативным методом реабилитации больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита.

2. При непосредственной установке имплантатов в альвеолу удалённых зубов у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита могут использоваться моноблочные имплантаты системы «КЛЕРАНС», биомеханические параметры внутрикостной части которых соответствуют параметрам разборных имплантатов ведущих отечественных и зарубежных производителей этого вида медицинских изделий.

3. При IV типе архитектоники костной ткани по ЬекЬо1т е! 2агЬ у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита целесообразно применять разборные имплантаты стержневого типа, в том числе и имплантаты системы «КЛЕРАНС» по двухэтапной методике с отсроченной функциональной нагрузкой.

4. У больных хроническими формами периодонтита при наличии конгруэнтности формы альвеолы удаляемого зуба и внутрикостной части имплантата целесообразно применение моноблочных имплантатов с ранней функциональной нагрузкой. При этом сокращаются сроки реабилитации больных, снижается вероятность развития выраженной рецессии десны.

5. У больных хроническим периодонтитом при отсутствии конгруэнтности формы альвеолы и имплантата, а также при повреждении стенок альвеолы во время удаления зуба целесообразно применение разборных имплантатов стержневого типа с заполнением «пустот» между имплантатом и стенкой альвеолы остеопластическим препаратами либо аутогенной костной крошкой с отсроченной установкой имплантатов через 4 - 6 месяцев.

6. У больных с концевыми дефектами верхнего зубного ряда и выраженной редукцией субантральной части альвеолярного отростка протезирование несъёмной ортопедической конструкцией можно осуществить с использованием разработанного балочного имплантата пластиночного типа. Оперативное вмешательство по установке балочного имплантата малотравматично, стоимость лечения ниже, чем при использовании внутрикостных имплантатов стержневого типа в сочетании с альвеолопластикой, что повышает доступность этого вида протезирования для населения. Осложнения в виде рецессии десны, подвижности имплантата возникают через 5-7 лет.

7. При недостатке объёма костной ткани для установки внутрикостных имплантатов стержневого типа увеличивающая альвеолопластика по типу синуслифтинг или аугментации редуцированной альвеолярной части челюстей существенно расширяет возможности протезирования несъёмными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты и обеспечивает высокий уровень реабилитации жевательно-речевого аппарата на длительный срок.

8. Разработанная методика альвеолопластики субантрального отдела альвеолярного отростка - «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» позволяет снизить вероятность повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, создает благоприятные условия для остеоинтеграции имплантатов.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Орлов B.C., Протасевич А.И., Калакуцкий Н.В., Чередникова И.А., Раад Зиад, Кудрявцева Т.В., Богданова А.Б., Калинин В.Ф.. Реконструктивно-восстановительные и эстетические операции // Конференция стоматологов, 4JIX, пластических хирургов и Всероссийская студенческая конференция, посвященная 75-летию со дня рождения профессора В.А. Дунаевского. -СПб., 1996.

2. Соловьев М.М., Калакуцкий Н.В., Орлов B.C., Криволуцкая Е.Г., Алехова Т.М., Васьков Е.А., Мельцова Г.М., Федосенко Т.Д., Чеботорев СЛ., Кириллов АЛ., Раад Зиад, Кудрявцева Т.Д., Хрусталев Н.И., Калинин В.Ф., Богданов А.Б., Беляев В.В., Владимирова Л.Г., Рыбакин A.B., Янковская Н.Л.. Совершенствование методов реабилитации с зубо-челюстными-лицевыми дефектами, деформациями и аномалиями // Тезисы докладов Юбилейной научной сессии (редактор профессор Е.В. Шляхто), посвященной 100-летию СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова. - СПб., 1997.- С. 4850.

3. Галяпин A.C., Иванова Д.А., Раад Зиад. Ортопедическое лечение и устранение дефектов у больных с онкологическими заболеваниями ЧЛО // Ш Международная конференция ЧЛХ и стоматологов. - СПб., 1998.- С. 25-26.

4. Соловьев М.М., Раад Зиад, Малышева Н.М., Владимирова Л.Г., Корцева Л.А., Экспериментальное изучение возможности использования для контурной пластики комбинированных имплантатов из керамики и костного цемента в ЧЛХ // Материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры ЧЛХ и стоматологии. BMA, под редакцией В.Н. Балина. Актуальные проблемы военной стоматологии, гнойной хирургии, травматологии ЧЛХ - СПБ., 1999. - С. 124-125.

5. Соловьев М.М., Кудрявцева Т.Д., Раад Зиад, Андреищев А.Р. Рентгенологическая стеореометрическая оценка ассиметрии нижней челюсти // Стоматология. - 2000. - №1. - С. 42-44.

6. Соловьев М.М., Кудрявцева Т.Д., Раад Зиад, Фадеев P.A., Андреищев А.Р. Систематизация возможностей хирургического компонента в комплексном лечении больных с сочетанными зубо-челюстно-лицевыми аномалиями // Пародонтология. - 2000. - №2(16). - С. 55-56.

7. Соловьев М.М., Раад Зиад, Алехова Т.М. Противопоказания к протезированию на имплантатах и выбор оптимальной конструкции имплантатов // Научно-практические аспекты современной оториноларингологии и стоматологии. - Архыз, 1999.- С. 220-221.

8. Раад Зиад, Соловьев М.М. Непосредственная внутрикостная имплантация опорно-удерживающих конструкций после удаления зубов у больных с генерализованным пародонтитом // Материалы V международной конференции ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2000. - С. 104.

9. Раад Зиад, Соловьев М.М., Андреищев А.Р., Фадеев P.A., Мохаммед Н. Критерии оценки эффективности комплексного лечения больных с зубо-челюстно-лицевыми аномалиями // Материалы V международной конференции ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2000. - С. 104.

10. Соловьев М.М., Раад Зиад, Малышева Н.М., Владимирова Л.Г., Огородников В.Б. Экспериментальное обоснование и первый клинический опыт использования для контурной пластики комбинированного имплантат из пористой керамики и костного цемента // Материалы V международной конференции ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2000. - С. 120.

11. Раад З.К., Соловьев М.М. Альтернативный путь протезирования при снижении высоты альвеолярного отростка верхней челюсти // ИПК ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ. - Москва, 1999.

12. Соловьев М.М., Раад Зиад, Андреищев А.Р., Алексина Л.А., Хайруллина Т.П. Прикладные аспекты возрастной остеологии в ЧЛ хирургии // Ш международный конгресс по интегративной антропологии. - Белгород, 2000.

13. Раад З.К., Соловьев М.М. Внутрикостная имплантация опорно-удерживающих конструкций непосредственно после удаления зубов у больных с генерализованным пародонтитом // Стоматология 2000 - 3-я международная стоматологическая выставка и конференция. -2000.

14. Соловьев М.М., Худницкий Е.Е., Кураскуа A.A., Раад Зиад, Макарьевский И.Г. Некоторые итоги десятилетней работы по совершенствованию конструкции внутрикостного имплантата И IX Линков-Бюркель симпозиум «Клиническая имплантология и стоматология». - СПб, 2001.

15. Соловьев М.М., Трезубов В.Н., Раад Зиад, Фадеев P.A., Андреищев А.Р. Использование телерентгенографии для оценки положения ретенированных зубов // Труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов «Стоматология. Здоровье детей». - СПб, 2001. - С. 219-220.

16. Андреищев А.Р., Соловьев М.М., Трезубов В.Н., Фадеев P.A., Раад Зиад, Беляев В.В. Использование компьютерной программы для топической диагностики инородных тел гнатической части лица // Заседание секции хирургических стоматологов научного общества СПб и Ленинградской области. - СПб, 2001.

17. Малышев Н.М., Соловьев М.М., Раад Зиад, Иванова Л.П.. Использование комбинированных имплантатов на основе пористой керамики в ЧЛО // VI международная конференция ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2001.

18. Соловьев М.М., Мельцова Г.М., Юдина О.В., Владимирова Л.Г., Галяпин A.C., Раад Зиад. Стратегия и тактика подготовки рта к протезированию // VI международная конференция ЧЛХ и стоматологов. -СПб, 2001.

19. Андреищев А.Р., Фадеев P.A., Раад Зиад, Ворожейкин Р.В. Современные возможности диагностики ретенции зубов И VI международная конференция ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2001.

20. Иванова Е.А., Соловьев М.М., Ласка ВЛ., Тюрин А.Г., Малышева Н.М., Раад Зиад, Беляев В.В., Владимирова Л.Г. Влияние электронного пленочного покрытия из пентоксида тантала на процессы остеоинтеграции в эксперименте // VI международная конференция ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2001.

21. Соловьев М.М., Раад Зиад. Индивидуальный подход к выбору конструкции внутрикостного дентального имплантата // Российский научный форум с международным участием (сборник тезисов) «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». - 2001. - С. 454-456.

22. Иванова Е.А., Соловьев М.М., Ласка В.Л., Раад Знад, Владимирова Л.Г. Экспериментальное обоснование электродного покрытия из пятиокиси тантала для оптимизации процессов остеоинтеграции и оперативного остеогенеза // VII международная конференция ЧЛХ и стоматологов. - СПб, 2002.

23. Андреищев А.Р., Соловьев М.М., Фадеев P.A., Раад З.К., Кудрявцева Т.Д. Клиническая оценка результатов использования Ni-Ti дуг при проведении реконструктивных операций на челюстях // Стоматология 2003 -6-ая международная стоматологическая выставка и конференция. - СПб,

2003.

24. Раад З.К. Обоснование применения внутрикостных дентальных имплангатов «балочной» конструкции // Стоматология 2003 - 6-ая международная стоматологическая выставка и конференция «Стоматология 21 века». - Нижний Новгород, 2003.

25. Соловьев М.М., Раад З.К. Дентальная имплантация. Ошибки и осложнения. Пути дальнейшего развития. - Алма-Ата, 2003.

26. Раад З.К. Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка // Институт стоматологии. - 2004.- №4,- С. 53-55.

27. Качалова A.B., Соловьев М.М., Раад З.К. Новый способ поднятия дна верхнечелюстного синуса (синуслифтинг). // Материалы научной IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -СПб., 2004.-С.85.

28. Соловьев М.М., Трезубов В.Н., Раад Зиад, Галяпин A.C., Орбелян К.Ю. Хирургическая подготовка к зубному протезированию // СПб.- СПбГМУ,-

2004,- 36с.

29. Раад З.К., Тюрин А.Г., Колесникова Т.В. Оценка морфологических изменений тканей пародонта до и после проведения операции дентальной имплантации у больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести // Дентал маркет. - 2005.

30. Раад З.К., Карпищенко С.А., Качалова A.B. Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг» // Российская оториноларингология.-2006,-№5(24).-С.90-93.

31. Раад З.К., Качалова A.B. Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстного синуса до и после операции «синуслифтинг» // Материалы научной ХП Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2007.

32. Раад З.К. Мультимодульная система дентальных имплантатов «КЛЕРАНС» // Ученые записки.- 2008.- T.XV. -№2,- С. 126-127.

33. Соловьёв М.М.., Яременко А.И., Алехова Т.М., Раад З.К. Дентальная имплантология. // Пособие для студентов V курса стоматологического факультета и врачей-стоматологов постдипломного образования,- СПб.- Изд. СПбГМУ,- 2008.

34. Раад З.К. Зубное протезирование на имплантатах в сложных клинических ситуациях // Ученые записки,- 2008.- T.XV,№4 - С. 51-54.

35. Раад З.К., Соловьев М.М. Роль протезирования на имплантатах в реабилитации больных тяжелой формой генерализованного пародонтита // Юбилейная научно-практическая конференция. Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб.- 2009.- С.56.

36. Раад З.К., Соловьев М.М., Григорьянц А.П. Обоснование применения балочной конструкции пластиночного имплантата при редукции альвеолярного отростка верхней челюсти // Стоматология.- 2009.-Т.88, №1.-С.42-47.

37. Трезубов В.Н., Соловьев М.М., Орехова Л.Ю., Кудрявцева Т.Д., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н., Кучумова Е.Д., Порхун Т.В., Краснослабодцева O.A., Григорьянц А.П., Федосенко Т.Д., Раад З.К. Предварительное лечение больных перед зубным протезированием // Москва.-МИА.-2009,- 160 с.

38. Соловьев М.М., Раад З.К., Качалова A.B. Внутрикостные имплантаты копьевидной формы// Институт стоматологии,- 2009.- Т.42, №1.- с. 32-34.

39. Раад З.К, Соловьев М.М. Результаты непосредственной установки имплантатов и раннего протезирования после удаления зубов по поводу периодонтита, тяжёлой формы генерализованного пародонтита. // Дентал-Юг,-2009.-№4. (64).-С. 10-12.

40. Раад 3. К. Результаты непосредственной дентальной имплантации после удаления зубов по поводу хронического периодонтита и тяжёлой формы генерализованного пародонта // Естественные технические науки,-2009. - №2.- С. 164 - 169.

41. Раад 3. К., Карпищенко С. А., Качалова А. В. Использование эндоскопической техники для диагностического состояния верхнечелюстного синуса при операции «синуслифтинг» II Стоматология,-2009. - Т.90, №3. - С.62-65.

42. Соловьев М.М., Раад З.К. Способ протезирования зубов верхней челюсти и имплантат для его осуществления // Патент на изобретение № 2217095, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 ноября 2003 г.

43. Раад З.К., Соловьев М.М. Имплантат для протезирования зубов // Патент на изобретение № 2202981, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 апреля 2003 г.

44. Раад З.К., Соловьев М.М., Качалова A.B. Способ протезирования зубов в боковом отделе верхней челюсти II Патент на изобретение № 2260391, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 сентября 2005 г.

45. Раад З.К. Дентальный пластиночный имплантат // Патент на изобретение № 62800, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 2007 .

46. Раад З.К. Остеотом для стоматологической имплантации // Патент на изобретение № 65751, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 августа 2007 г.

47. Раад З.К., Массарский A.C. Ключ установочный // Патент на изобретение № 74801, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 июля 2008 г.

48. Раад З.К. Винтовой стоматологический имплантат // Патент на изобретение № 2314059, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 января 2008.

49. Раад З.К., Качалова A.B. Трещоточный ключ // Патент на изобретение № 71538, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 марта 2008 г.

50. Раад З.К., Качалова A.B. Способ внутрикостной дентальной имплантации // Патент на изобретение № 2350289, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2009 г.

51. Раад З.К., Качалова A.B. Контейнер // Патент на изобретение № 82544, Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 2009 г.

52. Раад З.К., Качалова A.B. Способ пластики перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при синуслифтинге и имплантации // Заявка на изобретение № 2008136343 от 9 сентября 2008 г.

Подписано в печать «20 » апреля 2009 год. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ.л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 136

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность исследования

Основной задачей, стоящей перед стоматологией, является предупреждение заболеваний зубов и пародонта, приводящих к повреждению анатомических структур и нарушению функции жевательно-речевого аппарата. Однако эффективность работы в этом направлении оставляет желать лучшего -распространённость кариеса зубов у жителей России в возрасте 35 - 44 лет составляет 98 %, поражения пародонта - 86,2 %. (Кузьмина Э.М. с соавт., 1999). По данным М.М. Соловьёва, с соавт. (2004), у 33 % жителей Санкт Петербурга в возрасте 40-49 лет имелись концевые дефекты зубных рядов, а у 28,6 % - дефекты зубных рядов большой протяжённости, при которых протезирование традиционными несъёмными ортопедическими конструкциями часто оказывается невозможным. В подобных ситуациях встаёт вопрос о возмещении дефекта зубных рядов съёмными протезами, которые не всегда обеспечивают высокий уровень реабилитации жевательно-речевого аппарата. К тому же многие пациенты проявляют негативное отношение к этому виду ортопедического лечения, так как воспринимают его как признак наступающей старости. В таких случаях выходом из сложившейся ситуации может быть протезирование несъёмными конструкциями с опорой на имплантаты.

На протяжении последних 20 лет метод зубного протезирования с использованием внутрикостных имплантатов получил признание и широкое распространение в России. Научному обоснованию его применения, поиску дальнейших путей совершенствования посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования отечественных и зарубежных авторов (Матвеева А.И., 1993; Васильев A.B., 1995; Олесова В.Н., 1993; Миргази-зов М.З., 1996; Сухарев М.Ф., 1996; Перова М.Д., 1999; Дробышев А.Ю., 2000; Кулаков A.A., 2000; Linkow L.I., 1987;Osborn J.F. et al., 1980; Adell R. et al., 1990; Meffert R. et al., 1992; Becker W. et al., 1997 и др.).

При наличии полноценного костного ложа для установки имплантатов, правильно проведенной операции и рациональном протезировании может быть получен предсказуемый длительный положительный эффект лечения (Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Жусев А.И. с соавт., 2004; Параскевич BJL, 2006; Branemark P.I., 1985; Fritz М.Е., 1999; Buser D. et al., 1996; Degidi M. et al. 2006; Ormianer Z. et al., 2006; Ostman P.O. et al., 2007 и др.). Однако часто установка внутрикостных имплантатов стержневого типа оптимальной длины и диаметра оказывается невозможной из-за дефицита костной ткани, обусловленного редукцией альвеолярной части челюстей после утраты зубов.

Ранее считалось, что наличие воспалительного процесса в зоне предполагаемой установки внутрикостных имплантатов является противопоказанием для дентальной имплантации (Матвеева A.A. с соавт., 1987). Так как основным показанием для удаления зубов служит наличие инфекционно-воспалительного процесса в пародонте, то становится очевидным, насколько такой подход затрудняет протезирование на имплантатах.

В конце XX века наметилась тенденция к расширению возможностей протезирования при выраженной редукции альвеолярной части челюстей путем проведения альвеолопластики по одной из следующих методик:

- поднятия дна верхнечелюстного синуса (Васильев A.B. с соавт., 1995; Жусев А.И., 1998; Опанасюк И.В. с соавт., 2007; Tatum H., 1986; Adell R., 1990; Wagner J.R. 1991; Misch C.M., 1999; Khoury F., 1999; Kasabah S.et al., 2002);

- увеличения ширины, высоты, замещения дефекта альвеолярной части челюсти наращиванием (аугментацией) костной ткани с использованием аутогенных костных трансплантатов и остеотопных препаратов (Доймер М., 1998; Самсонов В.Е. с соавт., 1998; Лосев Ф.Ф. с соавт., 2003; Barros S. P.J., 1966; Misch С. M. Et. al., 1992; Khoury F., 1999; Ihde S., 2001; Benojt Ph., 2003 и др.)

Появились сообщения об установке имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зуба, в том числе и после удаления зубов по поводу периодонтита, пародонтита (Дробышев А.Ю., 2001; Корнилов В.Н. 2006; Супрунов С.Н., Кулаков A.A., 2006 и др.).

Многие специалисты стали отдавать предпочтение одноэтапной методике применения имплантатов с ранней функциональной нагрузкой (Давидян A.JI. 2006). Такая тактика привлекательна тем, что существенно сокращается продолжительность лечения. Кроме того, при одноэтапной методике возможно использование моноблочных имплантатов, себестоимость которых ниже себестоимости разборных имплантатов, а это во многом определяет доступность для населения высокоэффективного метода зубного протезирования на имплантатах. Всё перечисленное выше определило цель нашего исследования.

Цель исследования - повышение эффективности и доступности зубного протезирования на имплантатах за счёт расширения возможности установки имплантатов в нестандартных клинических ситуациях, совершенствования конструкции имплантатов и методов альвеолопластики.

Задачи исследования

1. На основании анализа собственных клинических наблюдений за период с 1995 по 2007 год изучить структуру больных, протезированных на имплантатах, в зависимости от характера клинической ситуации, в которой осуществлялась операция по установке имплантатов — отсутствие или наличие очагов хронической одонтогенной инфекции, дефицита объёма костной ткани в области оперативного вмешательства.

2. Изучить отдалённые результаты зубного протезирования на имплантатах стержневого типа, установленных в условиях стандартной клинической ситуации (при отсутствии очагов хронической одонтогенной инфекции в зоне оперативного вмешательства и наличии объёма костной ткани альвеолярной части челюстей, достаточного для установки имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых близки или соответствуют размерам корня утраченного зуба).

3. Изучить результаты зубного протезирования на имплантатах у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита в сроки от 1 года до 10 лет после установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению.

4. Изучить результаты зубного протезирования на имплантатах у больных хроническим периодонтитом в сроки от 1 года до 10 лет после установки внутрикостных имплантатов стержневого типа непосредственно после удаления зубов.

5. Изучить отдалённые результаты зубного протезирования на субпе-риостальных имплантатах у больных с резко выраженной редукцией субан-трального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти.

6. Разработать новый вариант пластиночных имплантатов, позволяющих осуществить зубное протезирование больных с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка без проведения альвеолопластики.

7. Изучить результаты зубного протезирования с использованием разработанного нами варианта пластиночных имплантатов — имплантатов балочного типа у больных с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка без проведения альвеолопластики.

8. Изучить результаты зубного протезирования на внутрикостных имплантатах стержневого типа, установленных одновременно или спустя 3-4 месяца после увеличивающей альвеолопластики по методике операции си-нуслифтинга или наращивания (аугментации) редуцированной альвеолярной части челюсти.

9. Разработать и апробировать в клинике новую методику операции поднятия дна верхнечелюстного синуса (операция синуслифтинг), позволяющую снизить вероятность повреждения слизистой оболочки синуса и создать благоприятные условия для репаративного остеогенеза и остеоинте-грации имплантатов.

10. Усовершенствовать и апробировать в клинике методику наращивания (аугментации) костной ткани, позволяющую придать нужную форму редуцированной, деформированной альвеолярной части челюсти с одновременной установкой внутрикостных имплантатов.

11. Разработать и апробировать в клинике систему одноэтапных (моноблочных) и двухэтапных (разборных) дентальных имплантатов с набором инструментов для их установки, содержащую ряд оригинальных конструктивных решений, направленных на улучшение условий для остеоинтеграции имплантатов.

Научнаяшовизна

1. Разработана1 мультимодульная система дентальных имплантатов, «КЛЕРАНС» с набором- инструментов для их установки, новизна которой подтверждена государственной экспертизой — выдачей 10 патентов.

2. Разработан моноблочный одноэтапный имплантат, дизайн внутрико-стной части которого соответствует дизайну разборных имплантатов, производимых ведущими отечественными и зарубежными фирмами (на конструкцию имплантата получен патент № 2314059 от 10 января 2008 г.).

3. Разработан балочный имплантат пластиночного типа для протезирования больных с концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти при резко выраженной редукции субантральной-части альвеолярного отростка и изучена эффективность его применения в сроки до 11 лет (на имплантат получен патент № 2217095 от 27.11.2003 года.).

4. Разработан формирователь десневой манжетки для моноблочного имплантата (на конструкцию получен патент № 2202981 от 27.04.2003 года).

5. Разработана методика установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита, дана оценка её эффективности в сроки до 11 лет после операции.

6. Усовершенствована методика установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов по поводу различных форм хронического периодонтита, дана оценка её эффективности в сроки до 8 лет после операции.

7. Разработана оригинальная методика операции альвеолопластики верхней челюсти - «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» - обеспечивающая создание благоприятных условий для репаративного остеогенеза и остеоинтеграции! имплантатов (на способ альвеолопластики получен патент № 2260391 от 20.09.2005 г.).

8. Усовершенствована методика альвеолопластики путём наращивания (аугментации) костной ткани с использованием аутотрансплантации костной ткани в виде «крошки» и тонких пластинок компактной кости (получен патент на изобретение № 2350289 от 27.03.2009 г.). Изучена эффективность альвеолопластики как способа адаптации альвеолярной части челюстей к установке внутрикостных имплантатов, приближающихся или соответствующих по форме и размерам, аналогичным параметрам утраченного зуба.

Научно-практическая значимость

1. Разработанная методика установки внутрикостных имплантатов в альвеолы непосредственно после удаления зубов по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита обеспечивает ликвидацию хронической одонтогенной инфекции (санацию организма), быстрое восстановление функции жевательно-речевого аппарата и социальную реабилитацию больных с этой патологией.

2. Усовершенствованная методика непосредственной установки внут-рикостных имплантатов в альвеолу зуба, удалённого по поводу деструктивной формы хронического периодонтита с непосредственной функциональной нагрузкой и ранним протезированием, позволяет сократить сроки лечения, достигнуть высокого уровня реабилитации жевательно-речевого аппарата без препарирования соседних зубов;

3. Разработанная имплантационная система «КЛЕРАНС» (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02032006/5316-06 от 25 декабря 2006г), при организации крупносерийного выпуска и выходе на Российский рынок медицинской продукции будет способствовать повышению доступности для населения протезирования на имплантатах.

4. Усовершенствованные методики альвеолопластики (синуслифтинга и аугментации) позволяют во многих случаях достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации путём зубного протезирования на внутрикостных имплантатах у больных с выраженной редукцией и деформацией альвеолярной части челюстей.

Внедрение в практику I

Результаты диссертационного исследования внедрены:

- в практическую деятельность клиники хирургической стоматологии и че-люстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, клиники ООО «КЛЕРАНС», клиники ООО «Рембрант»;

- в учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова - в программу занятий со студентами, интернами, врачами, проходящими переподготовку по хирургической стоматологии и первичную специализацию по дентальной имплантологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная мультимодульная система имплантатов, защищенная 9 патентами, на которую получено Регистрационное Удостоверение Федеральной службы надзора в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02032006/5316 от 25 декабря 2006 года, позволяет успешно осуществлять протезирование больных с частичным и полным отсутствием зубов в стандартных и нестандартных клинических ситуациях.

2. Разработанная методика зубного протезирование на имплантатах, устанавливаемых непосредственно после удаления зубов по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита, существенно сокращает продолжительность лечения, позволяет достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации больных с этой тяжёлой патологией.

3. Зубное протезирование на имплантатах, устанавливаемых непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита, является одним из альтернативных подходов к лечению этого заболевания, позволяющих: достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации пациента, отказаться от препарирования соседних интакт-ных зубов; существенно сократить сроки лечения; предупредить или снизить темп рецессии десны; отказаться от костнопластических операций.

4. Разработанная методика операции «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» и усовершенствованная методика увеличивающей альвеолопластики путём аугментации расширяют возможности зубного протезирования у больных с резко выраженной редукцией альвеолярной части челюстей.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор лично проводил операции по установке имплантатов, реконст-руктивно-восстановительные операции на альвеолярном отростке перед установкой имплантатов всем больным, явившимся объектом его диссертационного исследования. Лично он принимал непосредственное участие в планировании ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов и полным отсутствием зубов. Им разработаны оригинальная конструкция балочного имплантата, система стержневых винтовых имплантатов и инструментов для установки их — «КЛЕРАНС», операция синуслифтинг путём горизонтальной интерламинарной остеотомии альвеолярного отростка верхней челюсти, методика альвеолопластики путем аугментации костной ткани в виде «крошки» и тонких, компактных костных пластин. Подготовлены- компьютерные модели для математического расчёта напряжений в окружающей имплантат костной ткани под влиянием разнонаправленной функциональной нагрузки.

Автором проведено изучение и анализ отдалённых результатов протезирования на стандартных имплантатах и имплантатах оригинальной конструкции в различных клинических ситуациях.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на Всероссийских научно-методических конференциях; регионарных научно-методических конференциях; заседаниях ассоциации стоматологов СПб; международных конференциях, симпозиумах по ЧЛХ и по стоматологии.

Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова.

Обсуждение диссертации в завершенном виде осуществлено на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией «химические науки»» и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (протокол № 77 от «10» октября 2008 г.).

Тема утверждена на научном совете Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

Результаты исследования опубликованы в 41 печатной работе в журналах, материалах конференций, симпозиумов. Из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 10 патентов, подан 1 патент.

Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованные ВАК РФ:

1.Раад З.К. Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка // Ин-т стоматологии. - 2004. - №4. - С. 53-55.

2.Раад З.К., Карпищенко С.А., Качалова A.B. Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи до и после операции «си-нуслифтинг» // Рос. оториноларингология. - 2006. — №5. — С.90-93.

3.Раад З.К. Мультимодульная система дентальных имплантатов «KJIE-РАНС» // Учен, записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова. — 2008.-Т. 15, №2.-С. 126-127.

4.Раад З.К. Зубное протезирование на имплантатах в сложных клинических ситуациях // Учен, записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова. - 2008. - Т. 15, №4.-С. 51-54.

5.Раад З.К., Соловьев М.М., Григорьянц А.П. Обоснование применения балочной конструкции пластиночного имплантата при редукции альвеолярного отростка верхней челюсти // Стоматология. — 2009. — Т. 88, №1. — С.42-47.

6.Раад З.К. Результаты непосредственной дентальной имплантации после удаления зубов по поводу хронического периодонтита и тяжелой формы генерализованного пародонтита // Естеств. техн. науки. - 2009. — №2. - С. 164-169.

7.Соловьев М.М., Раад З.К., Качалова A.B. Внутрикостные имплантаты копьевидной формы // Ин-т стоматологии. - 2009. - Т. 42, №1. — С. 32-34.

8.Раад З.К., Карпищенко С.А., Качалова A.B. Использование эндоскопической техники для диагностики состояния верхнечелюстного синуса при операции «синуслифтинг» // Стоматология. — 2009. - Т. 90, №3. — С. 62-65.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, 4 приложений. Список литературы состоит из 288 источников: 100 отечественных, 188 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В наших наблюдениях (2970 больных с дефектами зубных рядов либо полным отсутствием зубов) стандартная клиническая ситуация, позволяющая использовать имплантаты стержневого типа оптимальных размеров, имела место у 1548 (52,1 %) больных. У 496 (16,7%) больных в зоне установки имплантатов имелись хронические очаги одонтогенной инфекции в виде периодонтита, тяжёлой формы генерализованного пародонтита. У 926 (31,25%) больных при обследовании был выявлен дефицит объёма костной ткани в зоне предполагаемой имплантации, затрудняющий или исключающий возможность установи стандартных внутрикостных имплантатов стержневого типа оптимального размера.

2. При анализе результатов протезирования на имплантатах 1548 пациентов в сроки от 1 года до 11 лет после установки 3785 внутрикостных винтовых имплантатов в стандартных клинических ситуациях (размеры внутри-костной части имплантатов соответствовали или приближались к размерам-корня отсутствующего зуба, а в зоне установки имплантатов отсутствовали клинико-рентгенологические признаки очаговой одонтогенной инфекции) было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8%, а одиннадцатилетняя «выживаемость» - 92,9%. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), спустя 5-10 лет после их установки, составил 7,0 + 0,075 лет.

3. При анализе результатов протезирования на имплантатах 183 больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита в сроки до 10 лет после установки 942 внутрикостных винтовых имплантатов стержневого типа и 146 имплантатов пластиночного типа непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению, было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 96,8%. десятилетняя «выживаемость» - 87,5%. Показатель СПФВ имплантатов, спустя 5-10 лет после их установки, составил 6,56 + 0,09 лет (различие с показателем СПФВИ имплантатов стержневого типа, установленных в стандартной клинической ситуации статистически достоверно, t = 3,76 р <0,05. Частота рецессии десны через 5 лет после установки внутрикостных имплантатов у больных генерализованным пародонтитом составила 6,4 %, а через 10 лет — 31 %

4. При анализе результатов протезирования на имплантатах 313 больных хроническим гранулирующим и грануломатозным периодонтитом в сроки от 1 года до 8 лет после установки 425 внутрикостных винтовых имплантатов стержневого типа непосредственно после удаления зубов было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составляла 98,8 %, десятилетняя «выживаемость» - 94,4 %. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), спустя 5 - 8 лет после их установки, составил 6,28 + 0,1 лет и был статистически достоверно ниже значения этого показателя при установке имплантатов в стандартных клинических ситуациях (t = 5,8 р <0,001) и ниже значения этого показателя у больных генерализованным пародонтитом (t = 2,08 р <05).

5. При анализе результатов протезирования на субпериостальных имплантатах 124 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией субантрального отдела альвеолярного отростка (всего установлено 158 субпериостальных имплантатов) были получены следующие данные. Пятилетняя «выживаемость» субпериостальных имплантатов составила 62,5 %. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) субпериостальных имплантатов, спустя 5 — 8 лет после их установки, составил 6,13 + 0,26 лет, т.е. был ниже величины аналогичного показателя при использовании стержневых имплантатов, установленных в стандартной клинической ситуации (различие статистически достоверно, t = 3,22 р <0,05).

6. Конструктивные особенности разработанных нами пластиночных имплантатов балочного типа позволяют осуществить протезирование больных с концевыми дефектами зубного ряда или полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка (до 3 мм) без проведения альвеолопластики.

7. При анализе результатов протезирования с использованием- пластиночных имплантатов балочного типа у 143 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти.'и резко выраженной^ редукцией субантраль-ного отдела альвеолярного отростка (всего установлено 168 имплантатов балочного типа) были получены следующие данные. Пятилетняя «выживаемость» балочных имплантатов составила 69,6 %, десятилетняя- «выживаемость» — 39 %; Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) балочных имплантатов у пациентов, обследованных в-сроки от 5 до 11 лет после их установки, составил 7,1 + 0,16 лет, т.е. он был по величине выше, чем. у больных, которым в . сходных клинических ситуациях протезирование осуществлялось с использованием, суб-периостальных> имплантатов (различие статистически достоверно; р < 0,05)

8. При анализе результатов зубного протезирования на внутрикостных имплантатах стержневого типа, установленных 415 больным одновременно или спустя 3-4 месяца-после увеличивающей, альвеолопластики по методик операции* синуслифтинга или наращивания; (аугментации) редуцированной альвеолярной части челюсти в вертикальном и горизонтальном направлении путём пересадки аутогенной костной ткани (всего установлено 1005 имплантатов,), было выявлено следующее. Средний показатель «выживаемости» имплантатов, стержневого типа, установленных после или одновременно с альвеолопластикой пациентам этой группы, составил — 5,22 +0 ,11; пятилетняя^ «выживаемость» имплантатов составила 95 %, коэффициент вариабиль-ности- 10,5 %;

Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) у больных, обследованных в сроки от 5 до 6 лет после их установки, составил 5,22 + 0,11 лет, т.е. был ниже, чем у пациентов, вошедших в другие группы сравнения. Дело в том, что на величину показателя

СПФВИ большее влияние оказывают случаи длительного «выживания» имплантатов — до 10 - 11 лет. Так как мы начали применять.альвеолопластику с 2000 года, то к моменту изучения эффективности этого метода в нашем распоряжении имелась сравнительно небольшая'группа больных (10 человек) со сроком? наблюдения 5 — 6 лет после установки имплантатов в адаптированную альвеолярную часть челюстей.

9: Разработанная нами методика операции альвеолопластики верхней челюсти - «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем, горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» позволяет снизить вероятность повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и создать благоприятные условия для репаративного остеогенеза и остеоин-теграции' имплантатов. При обследовании 46 пациентов в сроки от 1 до 6 лет после альвеолопластики по этой методике и зубного протезирования случаев утраты имплантатов мы не зарегистрировали.

10. Используемая нами методика наращивания (аугментации) костной * ткани путём трансплантации аутогенной костной-ткани в виде «крошки»-и тонких компактных костных пластин позволяет без применения милипоро-вых мембран придать нужную форму редуцированной, деформированной альвеолярной- части челюсти с одновременной установкой внутрикостных имплантатов.

11. Разработанная и апробированная система дентальных имплантатов «КЛЕРАНС» с набором инструментов для их установки соответствует современным стандартам, содержит ряд оригинальных конструктивных решений, защищённых патентами. Новый дизайн формы внутрикостной части стержневого имплантата создаёт благоприятные условия, для репаративного остеогенеза вокруг шейки имплантата, снижая тем самым вероятность развития рецессии-десны.

12. Моноблочный вариант имплантатов^ системы «КЛЕРАНС» по дизайну внутрикостной части соответствует имплантатам ведущих отечественных и зарубежных производителей этого вида медицинской продукции. В тоже время затраты на изготовление моноблочных имплантатов и цены на них ниже, чем у разборных имплантатов. Это является одним из факторов, определяющих доступность зубного протезирования на имплантатах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Протезирование с опорой на внутрикостные имплантаты, устанавливаемые непосредственно после удаления, зубов, не подлежащих сберегательному лечению, является Эффективным альтернативным методом-реабилитации больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита.

2. При непосредственной установке имплантатов в альвеолу удалённых зубов у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита могут использоваться моноблочные имплантаты системы «КЛЕРАНС», биомеханические параметры внутрикостной части которых соответствуют параметрам разборных имплантатов ведущих отечественных и зарубежных производителей этого вида медицинских изделий.

3. При IV типе архитектоники костной ткани по ЬекЬо1ш е1 ZaтЪ у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита целесообразно применять разборные имплантаты стержневого типа, в том числе и имплантаты системы «КЛЕРАНС» по двухэтапной1 методике с отсроченной^ функциональной нагрузкой.

4. У больных с хроническими формами периодонтита при наличии конгруэнтности формы альвеолы удаляемого зуба и внутрикостной части им-плантата целесообразно применение моноблочных имплантатов с ранней функциональной нагрузкой. При этом сокращаются, сроки реабилитации больных, снижается вероятность развития выраженной рецессии десны.

5. У больных хроническим периодонтитом при отсутствии конгруэнтности формы альвеолы и имплантата, а также при повреждении стенок альвеолы во г время удаления'зуба целесообразно применение разборных имплантатов) стержневого типа с заполнением, «пустот» между имплантатом и стенкой альвеолы остеопластическим препаратами либо аутогенной костной крошкой с отсроченной установкой имплантатов через 4 — 6 месяцев.

6. У больных с концевыми дефектами верхнего зубного ряда и выраженной редукцией субантральной части альвеолярного отростка протезирование несъёмной ортопедической конструкцией можно осуществить с использованием разработанного нами балочного имплантата пластиночного типа. Оперативное вмешательство по установке балочного имплантата малотравматично, стоимость лечения ниже, чем при использовании внутрикост-ных имплантатов стержневого типа в сочетании с альвеолопластикой, что повышает доступность этого вида протезирования для населения. Осложнения в виде рецессии десны, подвижности имплантата возникают через 5 — 7 лет.

7. При недостатке объёма костной ткани для установки внутрикостных имплантатов стержневого типа увеличивающая альвеолопластика по типу синуслифтинг или аугментации редуцированной альвеолярной части челюстей существенно расширяет возможности протезирования несъёмными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты и обеспечивает высокий уровень реабилитации жевательно-речевого аппарата на длительный срок.

8. Разработанная нами методика альвеолопластики субантрального отдела альвеолярного отростка - «Транспозиция дна.верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» позволяет снизить вероятность повреждения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, создает благоприятные условия для остеоинтеграции имплантатов.