Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная оценка деятельности и пути оптимизации работы регионального центра дентальной имплантации

На правах рукописи

ПЕТРОВ ИГОРЬ ЮРЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ

РАБОТЫ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Министерства здравоохранения РФ» (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ»)

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадиевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Бахтин Виктор Иванович

Ведущее учреждение: Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится «декабря 2004 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.009.0) при ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул.Студенческая, д.10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ».

Автореферат разослан ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

¿ш- /

3/0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Стоматологическая имплантология, получившая развитие в России в 90-х годах XX века, вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все большее количество пациентов. Почти три десятилетия отечественные стоматологи наблюдали за развитием имплантологии в мировой практике, и только лишь в 1986 году Минздравом СССР был издан приказ "О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов". Благодаря этому приказу, в стране стали открываться кафедры (ММСИ), отделения имплантологии (ЦНИИС, Матвеева А.И., 1986), а также организовываться курсы по подготовке соответствующих специалистов и центры при областных клинических поликлиниках.

Ведущими специалистами за последние 15 лет (Чепулис С.П., Черникис A.C., Воробьев В.А., Суров О.Н, Миргазизов М.З., Робустова Т.Г, Иванов С.Ю., Миргазизов М.З., Кулаков А.И., Олесова В.Н. и др.) были проведены исследования в области применения имплантатов в клинической практике, изучены различные технологии, конструкции и материалы для изготовления имплантатов и инструментария, выработаны показания и противопоказания, созданы отечественные системы имплантатов, намечены пуги и перспективы дальнейшего развития стоматологической имплантологии

Однако эти и другие проблемы еще далеки от окончательного решения. Сегодня комплексная программа научных исследований в области имплантологии включает такие темы, как 1) разработка и внедрение отечественных систем остеоинтегрируемых имплантатов (Ломакин М.В., 2001), 2) разработка и внедрение материалов для регенерации костной ткани, 3) клинико-лабораторное обоснование принципов профилактики и лечения осложнений при имплантации (Иванов С.Ю. с соавт., 2000-2004; Робустова Т.Г., 1997-2003), 4) особенности подготовки специалистов в области имплантологии.

В связи с этим заслуживают внимания исследования, основанные на 1015-летнем опыте работы центров имплантации при крупных областных поликлиниках. Многолетний опыт работы таких центров позволяет сделать выводы о методах диагностики и планирования лечения, хирургической тактике при ус-

г

тановке имилантатов, особенностях ортопедического этапа, оценить отдаленные результаты, а также осложнения и неудачи в клинической практике.

Эффективность работы центров имплантации возможна при выборе оптимальных вариантов организационной структуры, решения кадрового вопроса и перманентного профессионального совершенствования, наличия материально-технической базы, отвечающей требованиям современной имплантологии.

Центры имплантации, оснащенные современным высококачественным оборудованием и материалами, кроме того, могут выступать в качестве баз для создания и внедрения программ целевого усовершенствования врачей. Интеграция таких центров с высшими учебными медицинскими учреждениями дает возможность проводить учебный процесс в системе постдипломного образования на необходимом высоком профессиональном уровне.

Однако до настоящего времени исследований, посвященных комплексной и многофакторной оценке эффективности и перспектив развития работы центров имплантации на региональном уровне, не проводилось. Вполне очевидно, что проведение подобных исследований позволяет повысить эффективность оказания стоматологической помощи населению областных городов России, расширшь формы целевого постдипломного усовершенствования врачей и диапазон научных исследований за счет интеграции деятельности практических врачей-имплантологов и сотрудников профильных кафедр медицинских академий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение медицинской и социально-экономической эффективности работы центра дентальной имплантации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить потребности населения крупного областного центра в зубном протезировании на имплантатах.

2. Обосновать целесообразность создания регионального центра дентальной имплантации.

3. Определить основные клинико-лабораторные критериев для оценки эффективности имплантации и протезирования.

4. Разработать программу предупреждения и лечения осложнений дентальной имплантации.

5. Разработать компьютерные программы, оптимизирующие деятельность центра дентальной имплантации.

6. На основе 15-летнего опыта работы центра дентальной имплантации создать и внедрить учебную программу подготовки врачей-имплантологов.

7. Разработать практические рекомендации по организации работы центра дентальной имплантации регионального уровня.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организационная структура, система подбора пациентов, диагностические и лечебные мероприятия у больных в условиях центра дентальной имплантации.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач использованы основные принципы имплантологии, попожения теории управления медицинскими системами, методы математической статистики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

Проведен анализ функционирования и дана оценка эффективности работы деятельности центра дентальной имплантации в условиях областного города (до 1 млн. населения).

Определены потребности населения в получении специализированной помощи в условиях центра дентальной имплантации.

Разработан комплекс компьютерных программ, оптимизирующих процесс ведения истории болезни и перманентного диспансерного наблюдения, позволяющих проводить оценку гигиены полости рта в динамике, определять степень иммунных расстройств, психо-эмоциональное состояние пациента.

Разработана программа обучения врачей-хирургов различной квалификации на базе центра дентальной имплантации.

Разработаны практические рекомендаций по организации работы центра имплантации в условиях крупного областного центра.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Предложена новая структура по оказанию стоматологической помощи в условиях крупного периферийного областного центра.

2. Разработана программа обеспечения безопасности операций дентальной имплантации.

3. Разработана и внедрена учебная программа для врачей-имплантологов на базе центра дентальной имплантации.

4. Предложена компьютерная форма ведения истории болезни.

5. Разработан современный перечень оснащения базе центра дентальной имплантации, отвечающий требованиям новых достижений науки и практики.

6. Внедрен в практику центра дентальной имплантации комплекс организационно-методических, высокотехнологичных диагностических и лечебных мероприятий, способствующий повышению уровня протезирования на зубных имплантатах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Создание центра дентальной имплантации является оптимальным вариантом организационного решения в обеспечении потребностей населения в зубном протезировании на имплантатах.

• В условиях центра дентальной имплантации возможно использование всего диапазона современных методик стоматологической имплантологии.

• Разработка и внедрение в практику программы обеспечения безопасности операций позволяет оптимизировать результаты дентальной имплантации и существенно снизить процент осложнений.

• Внедрение в практику работы центра дентальной имплантации компьютерных технологий позволяет автоматизировать процесс ведения истории болезни и перманентного диспансерного наблюдения, проводить оценку гигиены полости рта в динамике, определять степень иммунных расстройств с назначением схем иммунокорригирующей терапии, проводить тестирование психоэмоционального состояния пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и профессионала

ной переподготовки специалистов Воронежской медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, клиническую практику областной клинической стоматологической поликлиники г. Воронежа, могут быть использованы в работе государственных и иных специализированных стоматологических учреждений; в учебном процессе на специализированных кафедрах стоматологии и организации здравоохранения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и выводы настоящего диссертационного исследования были обсуждены на 4, 5, 6, 7 Международных конференциях "Современные проблемы имплантологии" (Саратов, 1996, 1998, 2002, 2004), VIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2003), заседаниях Ассоциации стоматологов Воронежской области (2001,2003,2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 18 печатных работ, методические рекомендации, внедрены три рационализаторских предложения.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ И ОБЪЕМ

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста. иллюстраций - 34, таблиц - 17. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 183 источников, в том числе 117 работ отечественных авторов.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной темы (шифр 054.99) ГОУ ВПО "ВГМА им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ" "Современные методы и технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний челюсгно-лицевой области и полости pía" с 2001 по 2005 год, номер государственной регистрации 01200202017.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

В соответствии с целью и задачами исследований, в период с 1990 года по сентябрь 2004 года, в центре дентальной имплантации областной стоматологической поликлиники г. Воронежа проведено обследование и лечение 1124

больных с одиночными, частичными или полными дефектами зубных рядов с помощью остеоинтегрированных имплантатов. Из них большинство 685 (60,9%) больных было в возрасте от 20 до 49 лет, 394 (35,1%) от 50 до 59 лет и 45 (4,0%) - в возрасте от 60 лет и старше. Мужчин было 408 (36,3%), женщин 716 (63,7%). Всего за период с 1990 года по сентябрь 2004 года было установлено 2264 имплантатов (рис.1).

321

I ^ I Т I | "I 1 I ' I "I «|-Ш| »| »1 --" I "

1390 1991 1992 1333 15Э4 1055 1396 1997 1358 1999 2000 2001 20С2 2003 2004

Рис 1 Распределение установленных имплантатов по годам

Методы исследования

Опыг многолетней практической деятельности ведущих российских и зарубежных специалистов (Суров О.Н, 1993; Робустова Т.Г., 1997, 1998; Стреель Р., 1998; Перова М.Д, 1999; Иванов С.Ю. с соавт., 2000, Параскевич В.П., 2002), а также собственные наблюдения в течение 15 лет позволили выработать программу комплексного обследования больных, включающую основные принципы и единую последовательность угапов проведения метода сч оматологической имплантации:

1. определение показаний или абсолютных и относительных противопоказания к внутрикостной имплантации;

2. плакирование лечения;

3. хирургический этап лечения (предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство, послеоперационное наблюдение);

4. ортопедический этап лечения;

5. послеоперационная программа наблюдения за пациентами, методика и средства профессиональной гигиены;

6. оценка результатов лечения на основе опроса пациента и клинико-рентгенологического обследования.

Клиническое обследование больного включало установление изменений конфигурации лица, исследование височно-нижнечелюстной сустава с определением объема движений нижней челюсти, изучение особенностей прикуса и оклюзионных контактов отдельных зубов, в том числе искусственных зубов в ортопедических протезах, оценивали состояние опорных зубов и зубов-антагонистов. В результате уточняли концентрацию давления при жевательных движениях, в том числе ее возможный характер при включении имплантатов в качестве опор ортопедических конструкций.

Для оценки стоматологического статуса, анализа состояния кости, определения оптимального места при постановки имплантатов использовали внут-риротовую прицельную, панорамную, визиографическую и цефапометриче-скую рентгенографию. В сложных случаях для получения более точной информации о кости использовали компьютерную томографию.

Внутриротовые рентгенограммы дополняли клинические результаты осмотра зубов и участков кости с отсутствующими зубами, позволяя анализировать состояние зубов, их каналов и полостей, краевого и апикального перио-донта, межальвеолярных перегородок и костной ткани в области отсутствующих зубов

Наиболее часто при стоматологической имплантации применялись панорамные снимки (прямые, боковые, ортопантомограммы), выполненные с использованием цифровой рентгеновской установки "Веравьюэпокс". С помощью ортопантомограмм с максимальной точностью определяли состояние кости, дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, положение подбородочных отверстий и нижнечелюстных каналов на нижней челюсти, а также особенности обеих альвеолярных дуг.

Для получения контрастного увеличенного цветного изображения, анализа плотности костной ткани, а также хранения полученных результатов в компьютерной истории болезни пациента использовали радиовизиографическую

установку "Tpophy". Использование интраоральной видеокамеры, являющейся элементом конфигурации визиографа, позволяло оценивать мягкие и костные ткани.

Рентгеновская компьютерная томография позволила получать точное изображение в трех измерениях, регистрируя объемные и числовые данные о кости с масштабом изображения 1:1, определяя топографию нижнечелюстных каналов и подбородочных отверстий, расположение верхнечелюстных пазух, особенности их строения, толщину и состояние костной структуры.

Полученные с помощью компьютерной томографии данные классифицировались по методикам Lekholm и Zarb (Lekholm U , Zarb G.A., 1985), а также Misch и Judi, Misch (Misch С., Judi К., 1987).

При определении показаний к операции имплантации, оценивали состояния гигиены полости рта. Определение оптимальных параметров гигиены полости рта осуществляется в центре имплантации на основе изучения специальных индексов, на основе которых была разработана компьютерная программа оценки стоматологического статуса пациента старше 20 лет, которая включает следующие режимы вычисления индексов: комплексный пародонтальный индекс для оценки состояния периодонта взрослого человека; индекс РМА (Schour, Massler) оценок состояния десны у каждого зуба; десневой индекс Gl (Loe, Silness); индекс Федорова-Володкиной; индекс Грина-Вермиллиона; Индекс Сиднее-Лоу. Результаты вычислений выдаются на экран дисплея, принтер и хранятся в электронной истории болезни пациента.

При определении показаний к стоматологической имплантации проводили следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови: биохимический анализ крови; анализ мочи; лабораторная иммунограмма.

Стабильное состояние иммунитета важно для остеоинтеграции импланта-тов и его "выживаемости". Анализ полученной лабораторной иммунограммы осуществляли с помощью компьютерной программы, разработанной на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС) ВГМА им. H.H. Бурденко (Губин М.А., Прудникова М.А., Соболева H.A., 1998). Программа позволяет оценивать степень иммунных расстройств на основе формулы, предложенной A.M. Зем-

сковым (1986): lj*l00(%), где pt - показатель больного, pt - показатель

здорового человека. При отрицательных значениях показателей у больного наблюдается иммунная недостаточность, при положительных - гиперфункция иммунной системы Соответственно выделяются три степени иммунологических расстройств: ] степень - снижение или превышение величины показателей в диапазоне от ± 1 % до ± 33 %, II степень - снижение или превышение величины показателей в диапазоне от ± 34 % до ± 66 %; III степень - снижение или превышение величины показателей в диапазоне от ± 67 % до ± 100 %.; и назначается адекватная селективная иммунокорригирующая терапия.

Если проведенные исследования свидетельствовали об отсутствии противопоказаний к проведению имплантации, далее составляли план предоперационной подготовки, хирургической операции и послеоперационного лечения.

Предполагаемая операция внутрикостной имплантации требует предварительной полной санации полости рта пациента. При наличии осложненного кариеса пациенту пломбировали корневые каналы до уровня апикального отверстия, а при неэффективности эндодонтического лечения проводили хирургическое лечение. В первую очередь это была резекция верхушки корня с удалением периапикальных гранулем. При выявлении очагов воспаления в тканях пародонта проводили терапевтическое лечение с обязательным удалением нади поддесневых зубных отложений, при необходимости выполняли хирургическую обработку зубодесневых карманов.

В зависимости от вида адентии подбиралась соответствующая конструкция имплантантов, и определялось оптимальное их количество (Суров О.Н., 1993; В.Г1 Параскевич, 2000; С.Ю.Иванов, 2001; Т.Г.Робустова, 2003):

- для замещения одиночных дефеюов использовались одноэтапные винтовые имплантаты с внутрикостной частью более 15 мм либо двухэтапные (винтовые, цилиндрические) имплантаты с внутрикостной частью более 10 мм, причем количество имплантатов равнялось количеству отсутствующих корней зубов;

- при частичной адентии использовались различные типы имплантатов соответствующих размеров, их количество зависело от анатомических условий

и конструкции протеза. Так, если в качестве опоры служили только импланта-ты, исходили из принципа: количество имплантатов равно количеству корней отсутствующих зубов минус один;

- при полной адентии использовали либо двухэтапные (винтовые, цилиндрические) имплантаты, либо пластиночные в комбинации с винтовыми им-плантатами, количество имплантатов колеблется от 2-х до 16 на каждую челюсть в зависимости от анатомических условий и конструкционных особенностях протеза.

В программу подготовки входило обязательное обучение пациента гигиене полости рта и специфическому уходу за супраструктурами имплантата.

Хирургические операции установки пластиночных и винтовых имплантатов проводились по методикам Сурова О.Н. (1993), Робустовой Т.Г. (19972000), Стрееля Р. (1998), Иванова С.Ю. (2000).

Увеличение объема костной ткани верхней челюсти достигалось методами субантральной имплантации, включающей следующие хирургические операции: синуслифтинг - поднятие слизистой оболочки и формирование нового дна верхнечелюстного синуса за счет внутреннего смещения остеотомирован-ного костного фрагмента переднебоковой стенки; антропластика - заполнение вновь созданного объема одним из существующих биопластических материалов или их комбинацией; пластика альвеолярного отростка.

Проведение таких операций требовало использования разновидностей материалов, способствующих росту кости и мягких тканей, к которым относятся 1) аутокость в виде участков губчатого или компактного слоя области подбородка, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, 2) аллогенная деминерализованная кость; 3) биологические аналоги кости и синтетические заменители; 4) богатая тромбоцитами аутоплазма, получаемая из собственной крови пациента (Mohan S., Baylink DJ. 1991; Marx R.E., 1992,1998; Miyazono К., Ten-Dijke P. Ichijo H., Heldin C.H., 1994). Использование аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (плазма, концентрация тромбоцитов в которой превышает обычную и составляет 1 млн/мкл, №180-2000 000/ мкл.) позволило добиваться оптимальной тканевой репарации. Богатую тромбоцитами плазму получали путем центрифугирования аутокрови пациента со скоростью 2 600 - 3

ООО об/мин. по методикам однократного или двойного центрифугирования в течение 12 минут.

Реконструкция альвеолярных отростков перед или во время имплантации производилась при помощи биосовместимых остеопластических материалов или путем трансплантации кости на основе принципов тканевой инженерии и направленной регенерации костной ткани. Кроме того, применялась методика «расщепления» альвеолярного отростка, которая заключается в том, что края альвеолярного отростка разводятся после его продольной остеотомии. В сформированное таким образом пространство, ограниченное двумя кортикальными слоями, вводили имплантаты с остеопластическими материалами (биоматрикс и биоимпланты с гликозаминогликанами), а сверху - мембрана из фибрина с тромбоцитарными клетками.

Увеличение костной ткани по высоте или ее наращивание осуществгтя-лось поднятием на верхней челюсти верхнечелюстных синусов с помощью ау-тотрансплантатов, взятых из подбородочной и ретромолярных областей.

Взятый материал использовали в сочетании с остеоиндуктивными препаратами, имеющими в своем составе не только коллаген и гидроксилапатит, но и гликозаминогликаны, такие как биоматрикс и биоимгшант.

В практике центра дентальной имплантации применяют немедленную имплантацию, которая является эффективным методом замены зуба, подлежащего удалению, и показана пациентам старше 18-20 лет в случаях (Робустова Т.Г., Федоров И.В., 1997; Робустова Т.Г., 2003):травма зуба - вывих и нецелесообразность его вправления; перелом в средней или верхней трети корня зуба, особенно со смещением; хронический периодонтит со значительным разрушением коронки и частично корня зуба; неэффективность консервативного лечения зуба по поводу хронического периодонтита; пародонтит I и II степени; Дистопия зуба и показания к его удалению в целях протезирования. Операцию немедленной имплантации выполняли по методике Робустовой Т.Г. (1997, 2003). Немедленная имплантация осуществлялась с помощью имплантатов системы "ЛИКо". Всего было проведено 25 таких операций.

Для оценки эффективности имплантации использовали критерий, предложенный D. Smith и G. Zarb (1989), суть которого в том, что не менее 85% ус-

тановленных имплантатов через 5 лет и не менее 80% через 10 лет должны быть клинически стабильны, а скорость убыли кости в области имплантатов должна составлять менее 0,2 мм. в год.

Для статистической обработки результатов исследования использовали компьютерный пакет программ БТАТТвТЮА 5.0 с многофункциональной системой обработки данных; мощной графической системой визуализации; набором статистических модулей; специальным инструментарием для подготовки отчетов (Боровиков В.П., Ивченко Г.И., 1999).

Результаты исследования и их обсуждение Основным документом, дающим право на внедрение метода дентальной имплантации в областной клинической стоматологической поликлинике г. Воронежа (ВОКСП), явился приказ № 310 "О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов" в 1986 году.

При отсутствии стандартов в системе оказания стоматологической помощи с использованием имплантатов в 90-годы было разработано собственное положение о центре ортопедического лечения с использованием имплантатов, которое включало 11 пунктов, касающихся организационных аспектов, материально технического оснащения, комплекса мероприятий по подготовке и проведению хирургических методов вживления имплантатов и последующего ортопедического лечения, анестезиологического обеспечения; организации и проведением занятий по вопросам имплантации с персоналом; ведением документации, Были определены показания и противопоказания к оперативному лечению, этапы проведения имплантации с наблюдением за больным в раннем периоде после оперативного лечения. Разработаны совместно с кафедрой стоматологии факультета усовершенствования врачей ВГМА им.Н.Н.Бурденко долгосрочные программы научно-информационного обеспечения проблем реабилитации лиц с дефектами зубных рядов, определены приоритетные направления фундаментальных и прикладных исследований по проблемам имплантологии.

В настоящий момент, благодаря новым разработкам в области стандартов, а также новым учебным пособиям и монографиям (Робустова Т.Г., 19962003; Иванов С.Ю. с соавт., 2000, 2004; Перова М.Д., 2001; Параскевич В.Л.,

2002), внесены коррективы в пункты положения, касающиеся показаний и противопоказаний к проведению операций дентальной имплантации, а также организационной структуры и материально-технического и методического оснащения.

Принципы организации работы, расценки, нагрузка специалистов и порядок оплаты труда устанавливаются руководителем ВОКСП г. Воронежа на основании существующих инструктивных документов. Специалисты, занимающиеся имплантацией, являются членами секции имплантологов Стоматологической Ассоциации России.

При работе с пациентами, которым показана установка зубных импланта-тов, в центре имплантации используют наиболее приемлемый в условиях государственного амбулаторного учреждения - бригадный метод. В центре работают 11 специалистов: стоматолог-терапевт, два челюстно-лицевых хирурга, два врача-ортопеда, стоматолог-пародонтолог, четыре медицинских сестры, в том числе гигиенист, два зубных техника, рентген-лаборант. Включение в рабочую группу врача-пародонтолога дает возможность поднять уровень поддерживающей терапии в рамках диспансерного наблюдения на более качественную ступень. После завершения подготовительного этапа общего лечебного плана пациент направляется к врачу-хирургу. К врачу ортопеду пациент направляется только после успешного завершения периода заживления. Совместно с руководителем бригады уточняется окончательная конструкция зубных протезов. После нагрузки имплантатов - наступает поддерживающий этап общего лечебного плана. Медсестра-гигиенист консультирует и обучает пациента соответствующим правилам гигиены.

Оснащение центра дентальной имплантации

Центр дентальной имплантации оснащен специально оборудованными помещениями для проведения лечения, для психо-поведенческой реабилитации больных, помещениями для медицинского персонала, помещениями для хранения аппаратуры и медикаментов, которые соответствуют санитарным правилам устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля № 2956 а-83 от 28.12.83 г. Непосредственная и внутрикостная имплантация, а также субантральные операции прово-

дятся в операционной. В набор оборудования и инструментария для хирургической имплантации включены: наркозно-дыхательная, диагностическая, вспомогательная аппаратура; стоматологическая установка с понижающим редуктором и подачей стерильных растворов на специальный наконечник (физиодис-пенсер); набор инструментов и сверл, соответствующих типоразмеров применяемых имплантатов; сертифицированные стоматологические имплантаты по размерам; медикаменты, трансфузионные средства; хирургический отсасыва-тель; визиографический и видеоэндоскопический комплексы; радиохирургическая установка "Сургитрон"; лазерный скальпель.

В центре имплантации выделена и оснащена палата послеоперационного наблюдения за пациентами. Данная структура сделала возможным непосредственный врачебный контроль состояния пациента в раннем послеоперационном периоде, а также позволила эффективнее оказывать помощь пациентам с сопутствующей соматической патологией - при развитии гипертонического криза, анафилактической реакции, обморока, коллапса, диабетической комы, токсической реакции и др.

Сравнительная оценка применения систем имплантатов "ЛИКо" и "Плазма Поволжья"

В практике работы центра имплантации применяются, в основном, отечественные системы, по целому ряду параметров превосходящие зарубежные аналоги:

- новая система двухэтапных имплантатов "ЛИКо" для проведения двух-этапной внутрикостной имплантации с использованием винтовых имплантатов (разработка кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета под руководством профессора Иванова С.Ю.);

- набор инструментов ВНИИМТ для проведения операции с использованием пластиночных имплантатов;

- комплект стоматологических имплантатов с биопокрытием и инструментами дня их установки КИСВТ-СГТУ-01С (разработка кафедры "Материаловедения и высокоэффективных процессов обработки" Саратовского государ-

ствениого технического университета под руководством профессора Лясникова В.Н. совместно с научно-промышленной ассоциацией "Плазма Поволжья").

Кроме того, в клинической практике центра в период с 1992 по 2004 годы использовался ряд других имплантационных систем, приведенных в табл. 1, в том числе, имплантаты зарубежных фирм "Ляйбингер" (Германия) и '^епоБ" (Израиль). Самыми эффективными на сегодняшний день из отечественных систем специалисты центра считают имплантаты винтовые шестигранные "ЛИКо"

и имплантаты винтовые шестигранные наружные "Плазма Поволжья".

Таблица 1

Системы используемых имплантатов

Система имплантатов Период использования Количество установленных имплантатов

Имплантаты цилиндрические с титановой насечкой (Молодечно, Белорусь) 1992-1995 250

ВНИИМТ 1995-2000 160

Имплантаты "Ляйбингер" (Германия) 1993-1995 15

Имплантаты пластиночные с покрытием гидро-ксиапатитом "Плазма Поволжья" (Россия) 1992-1997 125

Имплантаты винтовые "Плазма Поволжья" (Россия) 1992-2003 70

Имплантаты цилиндрические "Плазма Поволжья" (Россия) 1994 48

Имплантаты фирмы "81епоз" (Израиль) 1997 10

Имплантаты цилиндрические с памятью формы гладкие 1998 10

Имплантаты винтовые шестигранные "ЛИКо" (Россия) 1996-2004 802

Имплантаты винтовые шестигранные "Плазма Поволжья" (Россия) 1996-2000 350

Имплантаты винтовые шестигранные" наружные "Плазма Поволжья" (Россия) 2000-2004 424

ВСЕГО 2264

Имплантаты с плазменным напылением тагана и с ГА-покрьггием стали коммерчески доступны для многих слоев населения г. Воронежа и области с внедрением имплантатов систем "ЛИКо" и "Плазма Поволжья".

В период с 1990 по 2004 годы в центре имплантации было установлено всего 2264 имплантата, в том числе 802 (35,4%) винтовых имплантатов системы "ЛИКо" и 844 (37,3%) имплантатов системы "Плазма Поволжья".

Была проведена сравнительная оценка эффективности имплантации с применением 1218 винтовых имплантатов данных систем (602 имплантата "ЛИКо" и 616 имплантатов "Плазма Поволжья") согласно критериям D. Smith и G. Zarb (1989) за период с 1998 по 2003 годы. Установка этих имплантатов производилась одной и той же бригадой хирургов и врачей-ортопедов, а распределение имплантатов по пациентам было произвольным.

Уровни выживаемости имплантатов были проанализированы согласно

*

следующим параметрам: общая выживаемость для имплантатов системы "ЛИКо" и "Плазма Поволжья"; выживаемость имплантатов в зависимости от пола пациента; от расположения в челюсти; от соответствующих факторов риска (употребление алкоголя, курение, системные болезни).

Среди имплантатов "Плазма Поволжья" - 28 были квалифицированы как "неудавшиеся", в группе системы "ЛИКо" - 20, причинами этого послужили инфекции, краевая потеря кости, окклюзионная перегрузка, переломы имплантатов, плохая гигиена и курение. Было обнаружено, что пол не влияет на уровень выживаемости имплантатов в рамках выборки установленных 1218 имплантатов. Анализ выживаемости в зависимости от расположения в челюсти показал, что положение в верхней челюсти по сравнению с нижней не отражается в уровне выживаемости имплантатов "ЛИКо" и "Плазма Поволжья". Оценка выживаемости в зависимости от соответствующих факторов риска показала, что на уровень выживаемости имплантатов употребление алкоголя оказывает незначительное влияние, равно как и системные заболевания, но очень значительно на уровень долговечности имплантатов влияет курение. Сравни- *

тельная оценка уровней выживаемости имплантатов систем "ЛИКо" и "Плазма Поволжья" в течение 6 лет показала, что из установленных 602 имплантатов "ЛИКо" было удалено 20, что составило 3,32 %, тогда как из 616 имплантатов "Плазма Поволжья" были удалены 28 -- 4, 55%. Главным недостатком имплантатов системы "Плазма Поволжья" являются конструктивные особенности ма-

териала, которые приводят к переломам имплаытатов через 2 4 года после проведенного лечения (21 перелом в течение 5 лет).

Уровень выживаемости имплантатов "Плазма Поволжья" ниже на 1,23%. По сравнению с общепринятым минимальным уровнем возможных осложнений имплантации, возникающих в отдаленные сроки (5% в течение 5 лет), уровень выживаемости имплантатов обеих систем можно считать хорошим. Стабилизация имплантатов обеих систем, и средняя резорбция кости, изученная на основе стоматологических рентгенограмм, была примерно одинаковой для обоих типов имплантатов.

Результаты имплантации в стандартных клинических условиях Стандартная клиническая ситуация при проведении операции дентальной имплантации предполагает нормальные значения количественных и качественных параметров костной ткани. У 951 пациента из 1124 обратившихся в центр имплантации в период с 1993 по 2004 годы операция проводилась при наличии стандартных клинических условий:

Пациенты с показаниями к дентальной имплантации были разделены на три группы. В первую группу вошли 305 пациентов, у которых в ходе обследования были установлены компенсированное состояние общего здоровья, нормальные показатели неспецифических защитных реакций и иммунитета. После консультаций терапевта и пародонтолога, санации полости рта им проводили первый хирургический зтап лечения с использованием зубных имплантатов. Пациенты второй группы (557) имели инфекционные очаги в различных органах, в том числе в полости рта, снижение показателей защитных реакций организма или дисбаланс иммунитета. До операции им проводили санацию очагов инфекции, детоксикационную, а также иммунокорригируюшую терапию, основанную на результатах компьютерной оценки иммунологического лабораторного анализа. Затем проводили операцию имплантации.

Пациентам третьей группы (89) осуществляли отсроченную или повторную имплантацию. После удаления зуба у 80 больных проводили пластику альвеолы, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Через 6-8-10 недель устанавливали имплантат в остеоидную ткань (отсроченная имплантация). В свя-

зи с удалением имплантата 26 больным повторно устанавливали конструкцию (повторная имплантация).

В зависимости от клинической ситуации, устанавливали различные типы имплантатов и биоматериалов. Выбор типа, конфигурации и размера импланта-та осуществляли с учетом имеющегося объема кости, протяженности дефекта, состояния опорных зубов, особенностями окклюзии. Все операции проводили по традиционным и модифицированным методикам (Робустова Т.Г., 1997; Иванов С.Ю., 2000).

В период с 1993 по 2000 годы в клинической практике центра использовали пластиночные имплантаты системы ВНИИМТ (160 установленных имплантатов) и имплантаты пластиночные с покрытием гидроксиапатитом "Плазма Поволжья" (125). Несомненным достоинством пластиночных конструкций явилась возможность создания опоры зубным протезам при узкой альвеолярной дуге и малой толщине кости челюстей, а также при их ранней нагрузке (Ушаков А.И., 2003). Пластиночные имплантаты были установлены у 215 пациентов. У 164 пациентов был установлен один имплантат, у 36 - два, у 15 - три пластиночных имплантата. У 64 пациентов имплантаты установлены на верхней челюсти, у 125 - на нижней челюсти, у 26 на обеих челюстях.

Отдаленные результаты лечения с использованием плоских имплантатов следующие: у 92 пациентов эти имплантаты функционировали от 2 года до 5 лет (уровень выживаемости 93,2%), у 76 (уровень выживаемости 86%) - от 6 до 9 лет, у 47 (уровень выживаемости 82%) - от 10 до 12 лет.

Имплантаты в форме корня зуба для одноэтапного и двухэтапного лечения были установлены у 909 человек.

Отдаленные результаты лечения с использованием имплантатов в форме корня зуба прослежены в периоды от одного года до 12 лет. У 310 (уровень выживаемости 96,8%) пациентов эти имплантаты функционировали от 1 года ло 5 лет, причем у 599 (уровень выживаемости 91,2%) - от 6 до 10 лет.

Выводы об эффективности или неэффективности имплантации в клинической практике центра имплантации основаны на результатах анализа проведенного лечения с учетом данных опроса пациента, а также клинического и рентгенологического обследования. При анализе результата имплантации учи-

тывали факторы наличия либо отсутствия резорбции или атрофии костной ткани в области имплантата, а также скорость ее убыли.

Для адекватной оценки эффективности лечения опросы пациентов и соответствующее обследование проводилось в динамике через определенные промежутки времени. Обследование через один год после протезирования позволяет оценить ближайшие результаты имплантации, и одновременно служит точкой отсчета для определения эффективности имплантации в будущем (отдаленных результатов лечения). Дальнейшие обследования проводились через 3, 5 и 10 лет после протезирования, что позволяет реально обследовать большинство пациентов с проведением корректного статистического анализа результатов. Средний уровень выживаемости имплантатов в стандартных клинических условиях в течение 5 лет составил 97,3 %, что соответствует имплантологическому стандарту.

Результаты немедленной имплантации

В течение 2003-2004 годов в центре имплантации были проведены 25 операций немедленной имплантации по методике профессора Робустовой Т.Г. (1997, 2003). Несмотря на то, что имплантат устанавливался в альвеолу после травмы - удаления зуба, успех лечения был получен в 100% случаев. При двухлетнем сроке наблюдения в 99,3% получены положительные результаты. Резорбция кости в первый год не превышала 1,3 -1,5 мм и увеличивалась во второй год на 0,1 мм. Наилучшие результаты были получены при комбинации отечественных препаратов "Биоимплант", аутоплазмы богатой тромбоцитами и опилками деминерализованной кости.

Результаты проведения операций синус-лифтинга

Современная техника классического синуслифтинга, являющегося основой субантральной имплантации, начала внедряться в центре имплантации с 1996 года специалистами после обучения в Германии. За период с 1997 по 2003 годы было проведено успешное лечение 173 пациентов (концевые и включенные дефекты верхних зубных рядов) с показаниями для субантральной имплантации.

В соответствии с классификацией \iish-Judy (1985) пациенты были разделены на группы в зависимости от объема кости: 1 группа (103) - пациенты,

имеющие объем кости в области пазухи по высоте, ширине и длине не менее 5 мм; 2 группа (45) - пациенты, имеющие объем кости с высотой менее 5 мм с преимущественным ее уменьшением со стороны верхнечелюстной пазухи; 3 группа (35) - пациенты, имеющие недостаточный объем кости менее 5 мм, но с преимущественной атрофией апьвеолярно! о отростка верхней челюсти.

Пациентам первой группы проводился синуслифтинг по классической методике с непосредственной имплантацией. Пациентам второй группы проводился классический синуслифтинг и антропластика с использованием отечественных биокомпозиционных материалов нового поколения, таких как "Биомат-рикс" и "Биоимплант". Через 6-8 месяцев после контрольного клинико-ренгенологического обследования больным второй группы выполнялась отсроченная имплантация с использованием имплантатов длиной 13 мм. Пациентам третьей группы был проведен синуслифтинг в комбинации с аутокостной пластикой альвеолярного отростка верхней челюсти. После антропластики и взятия костного трансплантата из подбородочной кости проводилась адаптация воспринимающего участка альвеолярного отростка верхней челюсти, затем через 6-8 месяцев устанавливались имплантаты.

Из 454 установленных имплантатов при субантральной имплантации были удалены 23 имплантата, составило 5,1%.

Послеоперационная программа наблюдения за пациентами Программа наблюдения за пациентами в центре имплантации включает несколько основных разделов: рентгенологический контроль, иммунологические исследования с использованием компьютерной оценки иммунитета, оценка состояния гигиены полости рта, периодические повторные визиты к врачу с целью оценки уровня гигиены протеза, а также состояние имплантата и окружающих его тканей, строгое соблюдение режима повторных визитов, контроль функциональных и эстетических качеств конструкции, согласие и способность пациента выполнять все требования гигиенической программы в течение жизни, что является неотъемлемым фактором длительного и успешного функционирования протезов на имплантатах.

Способы оптимизации результатов деятельности центра дентальной имплантации

Реализация комплексной программы оказания стоматологической помощи населению Воронежской области предусматривает дальнейшую поддержку на базе областной клинической стоматологической поликлиники центра дентальной имплантации, призванного на основе современных клинических и информационных технологий совершенствовать и развивать и метод стоматологической имплантации. В связи с этим, основными задачами центра дентальной имплантации являются: внедрение в клиническую практику новых технологий, обеспечивающих увеличение сроков службы имплантатов и протезов; разработка программы обеспечения безопасности операций дентальной имплантации, представляющей собой комплекс мероприятий организационно-методического, диагностического и лечебного характера, направленных на прогнозирование, диагностику, предупреждение и лечение послеоперационных осложнений; создание компьютерного банка данных о количестве обследованных и вылеченных больных с целью проведения оптимизированного диспансерного наблюдения и изучения отдаленных результатов лечения; совершенствование программы целевого усовершенствования специалистов-имплантологов.

В соответствии с программой обеспечения безопасности операций дентальной имплантации внедрены в клиническую практику следующие современные технологии:

• Установка дентальных имплантатов с помощью радиохирургического прибора "Сургитрон", основным достоинством которого является выполнение микроскопически ровных разрезов с незначительной коагуляцией тканей, остановка кровотечений сосудов диаметром до 1,5 мм. Радиоволны позволяют провести атравматичный разрез и коагуляцию без эффекта электросжигания тканей. С помощью радиохирургического прибора "Сургитрон" проведено 18 операций по установке дентальных имплантатов. У всех пациентов послеоперационный период протекал безболезненно, с незначительной отечностью тканей. Ни у одного прооперированного больного не возникло послеоперационного кровотечения и нагноения раны.

• Предупреждение осложнений воспалительного характера после операции имплантации с помощью способа внугрикостного интраоперационного депонирования остеотропных антибактериальных препаратов. Методика подтверждена рац. предл. № 2583 от 25.12.2002.

• Использование тромбоцитарных факторов роста для ускорения костной регенерации при синус-лифтинге, лечения периимплантита (рац. предл. № 2582 от 25.12.2002) при расширении альвеолярного гребня с помощью остеотомов. Методика получения аутологичного комплекса тканей из крови больного предусматривает подготовку богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) с помощью установки центрифугирования, после чего извлекают богатую тромбоцитами плазму и укладывают на чашку Петри, смешивая с биокомпозитом в процессе операции, в результате образуется клейкий аутогенный гель и одновременно готовится мембрана. Затем комплексу БоТП - биокомпозит придается необходимая форма для использования в области оперативного вмешательства. При этом мембрана из БоТП применяется совместно с костным аутотрансплантатом и биокомпозитом для заполнения пространства между альвеолярным отростком и дном верхнечелюстного синуса. Данный метод в нашей практике использовался у 66 больных в возрасте от 25 до 75 лет при проведении эндооссальных операций имплантации и лечении периимплатита

• Использование видеоэндоскопической техники при осложнениях субан-тральной имплантации.

• Применение временных мини-имплантатов системы "ЛИКо" для улучшения реабилитации пациентов в период остеоингеграции постоянных имплан-татов. Для переноса имплантата на нужное мссто используется специальный ключ, сконструированный специалистами центра, поскольку специального ключа для временного имплантата нет. Учитывая специфическую форму вне костной части временного имплантата, на одной стороне ключа изготовлено приёмное отверстие под шаровидную часть головки имплантата, заканчивающуюся шестигранным отверстием, конгруэнтным шестиграннику временного имплантата. На другой стороне ключа находится четырёхгранный выступ под сочленение с ключом реверсивным № 3.901 по каталогу системы "ЛИКо".

С целью обеспечения качественно новой организации лечебно-диагностического процесса в центре дентальной имплантации разработана компьютерная база данных пациентов, которая включает режимы ведения элек-фонной истории болезни; определения индексов гигиены; оценку иммунных расстройств на основе лабораторной иммунограммы с выдачей вариантов селективной иммунокорригируюшей терапии; определения психоэмоционального состояния в режиме диалога с использованием тестов Айзенка, Лири, шкалы депрессии Гамильтона. Предусмотрена возможность хранения фотографических (статических, динамических) и рентгенологических данных в дигитальном виде. В состав комплекса технических средств для полноценнной работы программы ведения базы данных больных входят: средства вычислительной техники; сетевое оборудование; цифровой фотоаппарат и сканер; средства защиты от несанкционированного доступа, средства идентификации административного и врачебного персонала; средства доступа в Интернет.

Специалисты центра имплантации, являясь сотрудниками кафедры стоматологии ФПК и ППС ВГМА им.Н.Н.Бурденко, создали программу базового курса обучения, рассчитанного на врачей, не занимающихся имплантацией, дающего теоретические основы, принципы и стандартные методики предмета в рамках тематической программы целевого усовершенствования врачей, а также разработали двухуровневую программу индивидуального обучения врача-имплантолога основам дентальной имплантации.

Применение двухуровневой программы индивидуальной программы обучения зависит от исходной подготовки врача-курсанта.

Первый уровень индивидуальной программы предназначен для врачей, желающих освоить метод имплантации, включает базовый курс и детальное изучение отечественных сертифицированных, прошедших клиническую апробацию, систем имплантатов "ЛИКо" и "Плазма Поволжья", соответствующих инструментов, методик установки и протезирования.

Второй уровень обучения индивидуальной программы ориентирован на врачей, которые уже имеют практический опыт в стоматологической имплантации, и предполагает изучение таких вопросов, как биология костя, концепция биосовместимости, регенерации костной ткани, применение нестандартных

систем имплантатов (субпериостальных, субкортикальных, трансмандибуляр-ных и других), в том числе, и при значительной атрофии челюстей с применением методик синус-лифтинга, направленной регенерации тканей, дистракции фрагментов челюстей.

Программа индивидуального обучения основам имплантации разработана для двухнедельного цикла с выдачей удостоверения о целевом усовершенствовании на базе кафедры ФПК и ППС ВГМА им.Н.Н.Бурденко. Одним из направлений учебной деятельности центра является разработка специалистами кафедры и поликлиники системы экзаменационного квалификационного контроля знаний хирургов-стоматологов, осваивающих методы дентальной имплантации. С этой целью составляются варианты компьютерных тестов, содержащих ряд ключевых вопросов (каждый вариант включает 12-15 вопросов и диагностических задач), и разделяющихся по степени сложности в соответствии со специальностью врача-курсанта. Проведение циклов усовершенствования на базе центра дентальной имплантации совместно со специалистами профильных кафедр предоставляет возможность врачу-стоматологу не только освоить современные стоматологические технологии, овладеть мануальными приемами и навыками.

Таким образом, 15-летний опыт работы центра дентальной имплантации свидетельствует о его высокой клинической эффективности, позволяя обеспечить потребности населения крупного региона в современных видах зубного протезирования, перманентно повышать качество специализированной стоматологической помощи. Интеграция работы центра с кафедрой ФПК и ППС ВГМА им. Н.Н Бурденко позволяет существенно расширить не только образовательную деятельность, но и обеспечить возможность подготовки специалистов на местах, увеличив диапазон применения метода протезирования на им-плантатах как в рамках региона, так и вне его.

ВЫВОДЫ

• Создание центра дентальной имплантации является оптимальным вариантом организационного решения в обеспечении потребностей населения Центрально-черноземного региона в зубном протезировании на имплантатах. В течение 15 лет было проведено лечение 1124 больных с одиночными, частичными или полными дефектами зубных рядов с помощью 2264 остеоинтегрирован-ных имплантатов,

• В условиях центра дентальной имплантации возможно использование всего диапазона современных методик стоматологической имплантологии, включая немедленную имплантацию, субантральные операции, пластику и реконструкцию альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей.

• Выбор и использование различных по форме, конструкции, методам применения стоматологических имплантатов зависят от вида адентии, анатомических и функциональных особенностей зубочелюстной системы пациента.

• Внедрение в практику работы центра дентальной имплантации компьютерных технологий позволяет автоматизировать процесс ведения истории болезни и перманентного диспансерного наблюдения, проводить оценку гигиены полости рта в динамике, определять степень иммунных расстройств и соответствующую схему иммунокорригирующей терапии, а также психоэмоциональные состояния пациентов.

• Программа обеспечения безопасности операций дентальной имплантации, представляющая собой комплекс мероприятий организационно-методического, диагностического и лечебного характера, направлена на прогнозирование, диагностику, предупреждение и лечение послеоперационных осложнений, среди которых основное место занимает профилактика послеоперационного болевого синдрома, кровотечений и воспалительных процессов.

• Проведение циклов усовершенствования на базе центра дентальной имплантации совместно со специалистами профильных кафедр предоставляет возможность врачу-стоматологу освоить современные стоматологические методики, овладеть мануальными приемами и навыками. Сотрудничество специалистов поликлиники и коллектива кафедры стоматологии позволяет создавать и внедрять в практику высокие медицинские технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Оптимальным решением для широкого внедрения метода стоматологической имплантации на региональном уровне является создание центров дентальной имплантации на базе крупных поликлиник, оснащенных специально оборудованными помещениями для проведения лечения, помещениями для психо-поведенческой реабилитации больных, помещениями для медицинского персонала, кладовыми для хранения аппаратуры и медикаментов, которые соответствующие санитарным правилам устройства, оборудования, эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля.

• Наиболее приемлемым организационным методом при работе с пациентами в центре дентальной имплантации является бригадный метод с включением в группу специалистов: стоматолог-терапевт, челюстно-лицевой хирург, врач-ортопед, стоматолог-пародонтолог, медицинские сестры, в том числе гигиенист, зубной техник, рентген-лаборант.

• Для успешного применения метода стоматологической имплантации необходимо учитывать весь спектр известных критериев с оценкой особенностей клинической ситуации, умением правильно выбирать системы импланта-тов, владением техникой операции и приемами протезирования, в том числе и при неблагоприятных анатомических условиях.

• Для сохранения остеоинтеграции и стабильного состояния уровня края кости альвеолярного отростка необходимо проводить перманентное диспансер-нос наблюдение за пациентами, получившими имплантаты с учетом психоэмоционального состояния, возраста пациента, течением сопутствующей патологии, видом, объемом, травматичностью проведенной операции. Программа наблюдения за пациентами должна включать разделы рентгенологический контроль; иммунологические исследования; план личной гигиены полости рта, строгое соблюдение режима повторных визитов, контроль функциональных и эстетических качеств конструкции, согласие и способность пациента выполнять все требования гигиенической программы в течение жизни.

Список публикаций по теме диссертации

1. Кунин А.А. Использование низкоинтенсивной лазерной терапии при эн-дооссальной имплантации на верхней и нижней челюстях / А.А.Кунин, И.Ю.Петров, А.Д.Богданчикова // Новые концепции в технологии, производстве и применении имплантатов в стоматологии: тез. докл. международ, конф., 15-19 июня. - Саратов, 1993. - С. 6.

2. Петров И.Ю. Опыт практического применения имплантатов фирмы НПА "Плазма Поволжья" в центре имплантологии воронежской областной клинической стоматологической поликлиники / И.Ю.Петров // Новое в стоматологии. -1997. - № 6 (56): спец. вып.: имплантаты в стоматологии. - С. 32-35.

3. Губин М.А. Применение отечественных имплантатов фирмы НПА "Плазма Поволжья" в центре имплантологии областной клинической стоматологической поликлиники г. Воронежа / М.А.Губин, И.Ю.Петров, Г.М.Зиборова // Современные проблемы имплантологии: материалы 4 Международ, конф., 25-27 мая. - Саратов, 1998. - С. 94 -98.

4. Петров И.Ю. Опыт применения современных дентальных имплантатов в клинической практике / И.Ю.Петров // Консилиум. - 1999. - № 11: спец. вып. -С. 18-19.

5. Петров И.Ю. Опыт применения имплантатов фирмы НПО "Плазма Поволжья" в клинической практике / И.Ю.Петров // Новое в стоматологии. - 1999, - № 2 (72): спец. вып.: имплантаты в стоматологии. - С. 29-30.

6. Петров И.Ю. Организация центра дентальной имплантации в условиях областной клинической стоматологической поликлиники / И.Ю. Петров, В.Г.Стародубцев // Актуальные вопросы стоматологии: материалы 16 обл. и гор. конф., 27-28 мая. - Воронеж, 1999 . - Ч. 2. - С. 75-77

7. Петров И.Ю. Применение современных дентальных имплантатов в клинической практике / И.Ю.Петров // Современные проблемы имплантологии: материалы 5 Международ, конф. - Саратов, 2000. - С. 94-98.

8. Петров И.Ю. Применение отечественных имплантатов фирмы НПО "Плазма Поволжья" / И.Ю.Петров II Материалы 5 Международ, конф. челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов, 30 мая-1 июня. -- СПб, 2000. - С. 100.

9. Петров И.Ю. Вопросы организации центров дентальной имплантации / И.Ю.Петров, В.Г.Стародубцев, Б.В.Трифонов // Научно-медицинский вестник ВГМА им. Н.Н.Бурденко: сб. науч. тр. - Воронеж: ВГМА, 2000. - № 2. - С. 129132.

Ю.Петров И.Ю. Об организации центров дентальной имплантации / И.Ю.Петров, В.Г.Стародубцев, Б.В.Трифонов // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 209-210.

11. Петров И.Ю. О деятельности центра дентальной имплантации г. Воронежа / И.Ю.Петров // Сб. науч. ст. по материалам 6 Международ, конф., 20-23 мая. - Саратов, 2002. - С. 52-56.

12.Петров И Ю. Субантральная имплантация в клинической практике / И.Ю.Петров, М.А.Губин // Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии: сб. науч. тр. - М.; Краснодар, 2002. - С. 30-31.

13. Петров И.Ю. Организационный опыт работы центра имплантации ВОКСП / И.Ю.Петров, М.М.Менжулов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2002. - Т.1, № 2. - С. 140-141.

14 Петров И.Ю. Основные принципы стоматологической имплантации: метод. рекомендации / И.Ю.Петров, А.В.Лозовой, С.И.Абакумов. - Воронеж, 2003. - 20 с.

15. Петров И.Ю. Синуслифтинг при имплантации в клинической практике / И.Ю.Петров, А.В Лозовой // Стоматология 2003' материалы 5 Рос. науч. форума, 11-14 февр.-М., 2003.-С. 27-28.

16.Петров И.Ю. Синуслифтинг в клинической практике / И.Ю.Петров // Материалы 8 Международ, конф. челгостно-лицевых хирургов и стоматологов, 2628 мая.-СПб., 2003.-С. 54.

17. Петров И.Ю. Клинический случай использования временных и постоянных имплантатов «ЛИКо» при протезировании пациента с частичной вторичной адентией нижней челюсти / И.Ю.Петров, С.И.Абакумов // Современные проблемы имплантологии: сб. науч. ст. по материалам 7 Международ, конф., 25-27 мая. - Саратов, 2004. - С. 157-158.

18. Елькова Н.Л. Опыт применения аутологичных мембран в имплантологии и пародонтологии / НЛ.Елькова, И.Ю.Петров, О.В.Серикова // Материалы 9 Международ, конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, 25-27 мая. -СПб, 2004.-С. 134.

19.Петров И.Ю. Применение аутологичных мембран в имплантологии и пародонтологии / И.Ю.Петров, Н.Л.Елькова, О.В.Серикова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2004. - Т. 1, № 2. - С. 55-57.

20. Новый способ лечения периимплантитов: рац. предл. № 2582 от 25.12.2002 / И.Ю Петров,- Воронеж, 2002.

21. Способ внутрикостного интраоперационного депонирования остеотроп-ных антибактериальных препаратов при установке дентальных имплантатов: рац предл. № 2583 от 25.12.2002 / И.Ю.Петров.- Воронеж, 2002.

22. Способ установки дентальных имплантатов на верхней челюсти с использованием оригинального набора остеотомов: рац. предл. № 2684 от 22.04.2004 / И.Ю.Петров. - Воронеж, 2004.

Изд. лиц. ИД 00103. Подписано в печать 15.11.2004г. Усл. печ. л. 1. Бумага офсетная.

Заказ 4000673. Тираж 100 экз._______

Издательство ООО «Новый взгляд». Отпечатано в типографии ООО «Новый взгляд». Лиц. Плр 070466. 394016, г.Воронеж, пер. Славы, 1а.

I \

№2 663 í

РНБ Русский фонд

2006-4 310