Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика в планировании стоматологической имплантации

На правах рукописи УДК: 616.314-089.843-073.7

Перова Наталия Геннадьевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПЛАНИРОВАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ИМПЛАНТАЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия

2 8 ИЮ/1 2011

Москва - 2011

4851856

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Серова Наталья Сергеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится дСЛъ 2011 года в / / часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская, д.4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «-¿>>

ШСМ 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Коррекция различных видов адентии с помощью ортопедических конструкций, установленных на имплантаты, на сегодняшний день признана самым эффективным и востребованным способом (Панин A.M., 2008; Робустова Т.Г., 2008; Probster L., Freesmeyer W„ 2009).

Лучевые методы исследования имеют решающее значение на всех этапах стоматологической имплантации, и особенно, при её планировании (Робустова Т.Г., 2003).

Основной лучевой методикой, применяемой на этапе планирования дентальной имплантации, остается ортопантомография (ОПТГ). Она позволяет получить общее представление о состоянии зубных рядов, костной ткани паро-донта и периодонта. В то же время, плотность костной ткани по ортопантомо-грамме достоверно определить невозможно (Probster L., Freesmeyer W.,2009).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), используемая в настоящее время в качестве дополнительного метода, позволяет значительно расширить диагностические возможности ортопантомографии. Имеется возможность определения структуры и плотности костной ткани, высоты и ширины альвеолярного гребня в зоне предполагаемой имплантации, уточнения состояния верхнечелюстных пазух, их слизистой оболочки, оценки возможности установки и выбора имплантатов с учетом состояния костной ткани (Голубева Г.И., Перфильев С.А, 2006).

Дентальная объемная томография (ДОТ), обладая всеми достоинствами мультиспиральной компьютерной томографии, имеет ряд преимуществ при планировании стоматологической имплантации - низкую лучевую нагрузку, первично трехмерный характер изображений, специализированное программное обеспечение, позволяющее расширить возможности для предоперационной диагностики и планирования дентальной имплантации (Dalt A., Miles А., 2008; Dreiseidler Т., Mischkowski R.A., 2009).

С помощью специализированных программ обработки изображений компьютерной томографии стало возможным создание анатомических и трехмерных моделей челюстей, что позволяет в сложных ситуациях правильно планировать операцию имплантации, выбирать оптимальные имплантаты и математически рассчитывать места их установки (Робустова Т.Г., 2009). Однако виртуальное планирование имплантации с помощью дополнительного программного обеспечения с последующим изготовлением хирургических шаблонов выполняется крайне редко (Гончаров И.Ю., 2009).

В отечественной и зарубежной литературе встречается небольшое количество публикаций, посвященных использованию современных лучевых методов, а также дополнительного программного обеспечения, применяемых при планировании дентальной имплантации. В настоящее время не определены с позиции доказательной медицины диагностические возможности различных методов лучевой диагностики (ОПТГ, ДОТ, МСКТ) в предоперационном периоде, в том числе у пациентов с дефицитом костной ткани и необходимостью выполнения костно-реконструктивных операций (КРО); не разработаны объем и последовательность лучевого обследования пациентов на этапах планирования стоматологической имплантации. Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики на этапе планирования стоматологической имплантации.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные этапы лучевого обследования при планировании стоматологической имплантации, а также в ходе предварительных ко-стно-реконструктивных операций при дефиците костной ткани.

2. Определить диагностическую эффективность лучевых методов исследования (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, мультиспи-ральной компьютерной томографии) в предоперационной диагностике стома-

тологической имплантации, планировании и контроле костно-восстановительных операций перед имплантацией.

3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику состояний зубочелюстной системы на всех этапах предоперационной диагностики.

4. Определить значение дополнительного программного обеспечения компьютерной томографии в планировании стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций.

5. Разработать алгоритм лучевого обследования пациентов при планировании стоматологической имплантации.

Научная новизна исследования

Работа является первым исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей лучевых методов диагностики на этапе планирования стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций. Впервые достоверно определены диагностические возможности различных лучевых методов и методик (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии) в стоматологической имплантологии, подробно описана лучевая семиотика состояний зубочелюстной системы при планировании дентальной имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций. На основании полученного материала разработаны критерии оценки и алгоритм лучевого обследования пациентов на предоперационном этапе дентальной имплантации. Определена роль дополнительного программного обеспечения при планировании дентальной имплантации и дополнительных костно-восстановительных операций (КВО).

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности разных методов лучевой диагностики (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, мультиспиральной компьютерной томографии) в предоперационной диагностике, планировании и контроле эффективности ко-

стно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией, сформулированы показания, объем и последовательность их применения.

Подробно описана методология проведения лучевого обследования пациентов при планировании стоматологической имплантации. Изучена, описана и экспериментально обоснована семиотика костно-пластических материалов (КПМ), применяемых для восстановления утраченных костных структур верхней и нижней челюстей при дефиците костной ткани перед операцией дентальной имплантации. Разработаны и сформулированы алгоритмы, критерии оценки и протокол лучевого обследования пациентов на этапе планирования стоматологической имплантации, в том числе у пациентов с дефицитом костной ткани. Показано значение дополнительного специализированного программного обеспечения при планировании имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Предоперационная диагностика и планирование стоматологической имплантации должно проводиться с использованием высокотехнологичных лучевых методов (дентальной объемной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии).

2. Применение дополнительного специализированного программного обеспечения для компьютерной томографии позволяет повысить эффективность предоперационного планирования стоматологической имплантации.

3. Планирование предварительных костно-восстановительных операций оптимально проводить на основе данных дентальной объемной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии с применением специализированного программного обеспечения.

4. Контроль эффективности костно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией целесообразно осуществлять с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики с учетом рентгенологической семиотики костно-пластических материалов.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ по проблеме 34.00 «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301), а также в рамках Гранта Президента РФ по поддержке молодых российских ученых - кандидатов наук МК-1929.2010.7 «Лучевая диагностика в планировании и контроле хирургической коррекции при заболеваниях челюстно-лицевой области».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической работе рентгеновских отделений Клинико-диагностического центра и Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, Клинической больницы им. Петра Великого ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И.Мечникова (г. Санкт-Петербург), в рентгеновском отделении ГКБ № 70 (г. Москва).

Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ИГМУ (г. Иркутск), кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).

Личное участие

Автором лично проведен анализ результатов всех лучевых методов исследования 300 пациентов на всех этапах стоматологической имплантации. Изучена, описана и экспериментально обоснована рентгенологическая семиотика костно-пластических материалов, применяемых для восстановления утраченных костных структур верхней и нижней челюстей при дефиците костной ткани перед операцией дентальной имплантации. В ходе работы разработаны критерии оценки эффективности и алгоритм лучевого обследования пациентов на этапе планирования стоматологической имплантации, в том числе при оценке эффективности дополнительных костно-восстановительных операций. На

основании принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность применяемых рентгенологических методов и методик и разработан оптимальный алгоритм их применения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2008); на научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Ереван, 2008); на «Невском Радиологическом форуме - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); на III Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2009» (Москва, 2009); на XII съезде стоматологической ассоциации России Всероссийская научно-практическая конференция «Стоматология XXI века» (Москва, 2009); на I Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); на V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); на Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); на VII Всероссийской научно-практической конференции «Дентал-Ревю 2010» (Москва, 2010); на XXXII Итоговой конференции молодых ученых, посвященной 65-летию Великой победы (Москва, 2010); на XII съезде стоматологической ассоциации России Всероссийская научно-практическая конференция «Стоматология XXI века» (Москва, 2010); на VIII научно-практической конференции радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Ташкент, 2010); на XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010); на IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (Москва, 2010); на «Невском Радиологическом форуме - 2011» (Санкт-Петербург, 2011).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи-

рургии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (протокол № от 11 мая 2011г.).

Публикации

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 21 публикациях, в том числе 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ контроля при дентальной имплантации» (№2401645 от 20.10.2010г.).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников, из них 129 отечественных и 76 иностранных. Работа проиллюстрирована 22 таблицами и 79 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Для решения поставленных задач случайным образом были отобраны 150 пациентов, которые нуждались в стоматологической имплантации на верхней челюсти и 150 пациентов - на нижней челюсти. Таким образом, в группу обследования были включены 300 пациентов, не имеющих противопоказаний к данному виду лечения. Преобладали пациенты среднего возраста: от 41 до 50 лет (п=83; 27,6%), от 31 до 40 лет (п=77; 25,7%) и от 51 до 60 лет (п=71; 23,6%). Из всех пациентов, планируемых на имплантацию, были 129 мужчин (43,0%) и 171 женщина (57,0%).

Основными этиологическими факторами, приводящими к вторичной адентии челюстей, являлись воспалительные заболевания зубов и периодонта, такие как осложненный кариес, приводящий впоследствии к потере зубов (п=177; 59,0%), заболевания пародонта встречались в 24,0% случаев (п=72), посттравматические состояния - в 17,0% (п=51).

У обследуемых пациентов выявлялись дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей различной локализации и формы: односторонние концевые

дефекты челюстей определялись у 81 пациента (27,0%) и включенные дефекты при отсутствии более чем 1 зуба - в 79 случаях (26,3%). Наименьшее количество пациентов было выявлено с полной адентией (п=25; 8,3%). Оставшиеся пациенты распределялись следующим образом: пациенты с двухсторонним концевым дефектом составили 21,0% случаев (п=63) и включенные дефекты зубного ряда при отсутствии 1 зуба - 17,4% случаев (п=52).

Общая схема обследования пациентов включала клинико-лабораторные и лучевые методы. На этапе клинического обследования проводился сбор анамнеза, осмотр пациента, выявление сопутствующей патологии, лабораторная диагностика (общий и биохимические анализы крови с оценкой маркеров гепатита, сифилиса, ВИЧ и т.д.)

На этапах предоперационной диагностики и планирования, а также в послеоперационном периоде стоматологической имплантации, всем пациентам выполнялось лучевое обследование. На этапе предоперационной диагностики и планирования ОПТГ выполнялась у 428 обследуемых, РВГ - в 30 случаях, ДОТ - у 238 и МСКТ - у 113 пациентов. На послеоперационном этапе стоматологической имплантации ОПТГ выполнялась в 311 случаях, ДОТ - в 28 и МСКТ у 20 пациентов. Дополнительно проводилось планирование стоматологической имплантации с использованием специализированной программы SimPlant, с последующим изготовлением индивидуальных хирургических шаблонов с направляющими (п=130).

Ортопантомография выполнялась на аппарате «Planmeca Prosean» (Planmeca, Финляндия) по стандартной методике.

Критерии оценки костной ткани при планировании стоматологической имплантации по результатам ОПТГ были следующие: тип дефекта зубного ряда; высота альвеолярного гребня; на верхней челюсти - состояние верхнечелюстных пазух (ВЧП) (воздушность, тип пневматизации, наличие септ); на нижней челюсти - расположение нижнечелюстного канала и его ветвей, положение ментального отверстия; определение сопутствующей патологии зубо-челюстной системы.

и

По результатам ОПТГ, которая выполнялось всем пациентам, были выявлены воспалительные изменения костной ткани у 6 пациентов (4,0%) на верхней челюсти и у 7 (4,7%) - на нижней челюсти, в 9 случаях (6,0%) отмечены рентгенологические признаки воспалительных заболеваний нижних отделов ВЧП. Кроме этого, отмечался дефицит места в зубном ряду у 4 пациентов (2,7%) на верхней челюсти и у 4 (2,7%) - на нижней челюсти, а также наличие дополнительных структур в области планирования стоматологической имплантации: остаточный пломбировочный материал у 4 обследуемых (2,7%) на верхней челюсти и у 4 (2,7%) на нижней челюсти, остаточные корни (п=7; 4,7%) и ретенированные зубы в 3 случаях (2,0%).

После выявления сопутствующих состояний и заболеваний проводились измерения высоты альвеолярного гребня челюстей, после чего обследуемые были распределены по классам в соответствии с классификацией остаточной альвеолярной кости по Cawood J.J. и Howell R.A. Высота костной ткани классов А и Б на верхней челюсти была у 99 человек (66,0%), на нижней челюсти -у 130 человек (86,7%). Также был выявлен 71 случай (23,7%) дефицита костной ткани в области планирования стоматологической имплантации на верхней и нижней челюстях. Из них 56 пациентов (18,7%) были с высотой остаточной кости класса С и 15 пациентов (5,0%), относящихся к классу Д.

По результатам ОПТГ не представлялось возможным оценить в полном объеме состояние костной ткани, определить её архитектонику и плотность, а также определить ширину альвеолярного гребня, что было важным при планировании стоматологической имплантации и выборе тактики оперативного вмешательства. Определить правильное вестибуло-оральное положение предполагаемого имплантата и его отношение к окклюзионной плоскости и зубам антагонистам также было затруднительно.

Мулътиспиралъная компьютерная томографии проводилась на аппарате Phillips Brilliance-64 (Phillips, США). Во всех случаях выполнялась постпроцессорная обработка изображений с построением 3D и мультипланарных реконструкций в специализированной программе Dental Planning.

Дентальная объемная томография выполнялась на аппарате «1-САТ» (Imaging Sciences, США). Во всех случаях проводилась постпроцессорная обработка изображений с построением панорамных и других мультипланарных реконструкций в специализированной программе 1-САТ Vision.

Основными критериями оценки результатов МСКТ и ДОТ при планирования стоматологической имплантации были: форма альвеолярного гребня; высота альвеолярного отростка (от вершины альвеолярного гребня до нижней стенки полости носа или нижней стенки верхнечелюстной пазухи) и альвеолярной части (от вершины альвеолярного гребня и от 5мм толщины альвеолярной части нижней челюсти до ментального отверстия или до верхней стенки нижнечелюстного канала); толщина альвеолярного гребня (у вершины альвеолярного гребня и максимальная); плотность костной ткани в области предполагаемой имплантации (в HU); соотношение губчатой и компактной костной ткани альвеолярного гребня в проекции имплантации; тип костной ткани по классификации Lekholm and Zarb; состояние верхнечелюстных пазух на верхней челюсти (воздушность, тип пневматизации, наличие и расположение септ, состояние слизистой оболочки пазух); состояние нижнечелюстного канала на нижней челюсти (расположение ментального отверстия и канала, наличие и расположение дополнительных ветвей нижнечелюстного канала); а также оценка сопутствующих состояний и заболеваний в области планируемой имплантации.

Данные высокотехнологичных методов лучевой диагностики значительно превзошли результаты ОПТГ по выявлению сопутствующих состояний и заболеваний. Дополнительно определялась патология, не выявляемая по ОПТГ на верхней челюсти: радикулярные кисты у 8 пациентов (8,0%), доброкачественные новообразования у 5 пациентов (5,0%). Также появилась возможность в полном объеме, а не только нижних отделах, оценить состояние ВЧП и выявить наличие ретенционных кист у 8 пациентов (8,0%), что было особенно важно при планировании дополнительных костно-реконструктивных операций. По данным высокотехнологичных методов были уточнены анатомические особен-

ности строения верхнечелюстных пазух: глубокие альвеолярные бухты были диагностированы у 25 пациентов (25,0%), в 13 случаях (13,0%) определялись полные и неполные септы верхнечелюстных пазух. Кроме этого, в 3 случаях (3,0%) была выявлена такая редкая анатомическая особенность, как распространение глубоких бухт под нижнюю стенку носа, что имело решающее значение при планировании стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций у данных пациентов.

На нижней челюсти по результатам ДОТ и МСКТ также были уточнены и существенно дополнены данные, получаемые при ОПТГ. В частности, было выявлено раздвоение канала нижнечелюстного нерва у 9 пациентов (9,0%), более часто выявлялись дополнительные структуры в области планирования имплантации в виде остаточного пломбировочного материала - у 17 пациентов (17,0%), внутрикостных остеом в 5 случаях (5,0%), ретенированных зубов у 2 пациентов (2,0%) Появилась возможность их выявления и определения точной локализации.

ДОТ и МСКТ также позволили существенно скорректировать группу пациентов с дефицитом костной ткани челюстей, нуждающихся в дополнительных костно-реконструктивных операциях (КРО), в том числе были выявлены критически малые значения высоты альвеолярной кости (класса Д и Е) в 12 случаях (12,0%) на верхней челюсти и в 4 случаях (4,0%) на нижней челюсти.

По данным высокотехнологичных методов лучевой диагностики появилась возможность определения плотности костной ткани (в Ни) и распределения их в соответствии с классификацией по классам, что имело важное значение в определении тактики операции имплантации (рис.1).

Верхняя челюсть (п=42) Нижняя челюсть (п=34)

01 02 03 «04

Рис.1 Распределение пациентов в соответствии с типом костной ткани (по данным ДОТ и МСКТ).

У 20 пациентов (13,3%) на верхней челюсти и 25 (16,7%) - на нижней челюсти дополнительно использовались рентгеноконтрастные шаблоны. При использовании рентгеноконтрастных шаблонов дополнительно определяли направление положения имплантатов, учитывая расположение коронок на индивидуальном шаблоне.

Дополнительно 42 пациентам (28,0%) на верхней челюсти и 34 пациентам (22,7%) на нижней челюсти проводилось планирование стоматологической имплантации с применением специализированной программы SimPlant (Materialise, Бельгия). В зависимости от степени атрофии и вида дефекта альвеолярного гребня проводили следующие разновидности планирования: с опорой на кость у 16 пациентов (21,0 %), с опорой на слизистую оболочку в 33 случаях (43,4 %), с опорой на имеющиеся зубы у 25 пациентов (32,9 %) и специализированные зигоматические имплантаты у 2 пациентов (2,6 %).

Использование дополнительного программного обеспечения в планировании и контроле проведения стоматологической имплантации у пациентов без значительного дефицита костной ткани на верхней и нижней челюстях дало возможность подобрать и изготовить хирургические шаблоны для проведения операции с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения челюстей состояния зубочелюстной системы конкретного пациента.

Анализ диагностической эффективности показал, что при планировании стоматологической имплантации на верхней и нижней челюстях у пациентов (без предварительно проведенных костно-пластических операций), наиболее информативными методами лучевой диагностики являются высокотехнологичные методы, такие как ДОТ и МСКТ, которые имели высокие показатели (Табл.1).

Таблица 1

Показатели диагностической эффективности лучевых методов исследования _при планировании стоматологической нмплантацни_

Метод лучевой диагностики Чувствительность вп, % Специфичность вр, % Точность Ас, %

в/ч н/ч в/ч н/ч в/ч н/ч

оптг 76,6 73,6 76,3 76,3 77,6 71,6

ДОТ 98,1 96,6 96,6 98,1 97,8 97,3

МСКТ 97,3 95,3 95,1 98,3 96,4 94,1

Особую сложность предоставляло планирование стоматологической имплантации у пациентов с дефицитом костной ткани, которым было необходимо выполнение дополнительных костно-реконструктивных операций для восполнения утраченного объема костной ткани. Таких пациентов в нашем исследовании было 41 (13,7%) с необходимостью выполнения костно-реконструктивных операций на верхней челюсти и 15 пациентов (5,0%) - на нижней челюсти.

Для корректной оценки эффективности КРО и правильной интерпретации применяемых костно-пластических материалов при данном лечении, в том числе при динамическом контроле, было проведено экспериментальное исследование по изучению рентгенологической семиотики некоторых костнопластических материалов, применяемых для восстановления утраченных костных структур верхней и нижней челюстей перед стоматологической имплантацией. Для эксперимента был использован препарат нижней челюсти и 5 видов костно-пластического материала, изученных нами с помощью ортопантомогра-фии, ДОТ, МСКТ и микрофокусной рентгенографии (МФРГ).

По результатам нашего эксперимента были получены и описаны свойства используемых КПМ, их структура, денситометрические характеристики. В результате эксперимента была доказана высокая информативность высокотехнологичных методов лучевой диагностики в определении свойств, состояния и положения КПМ по сравнению с рентгенологическими методиками, и даже МФРГ, которая имела ограничения определения положения и степени прилегания КПМ к стенкам лунок. Данные ДОТ и МСКТ были сопоставимы. Одной из задач при планировании КРО было точное определение объема и положения КПМ, требуемого для восстановления объема костной ткани в области плани-

рования имплантации, которое позволило проводить точный расчет указанных параметров. Всем пациентам с дефицитом костной ткани проводилось планирование КРО с использованием специализированного программного обеспечения: в 15 случаях (5,0%) проводилось планирование КРО на нижней челюсти и в 41 случае (13,7%) планировалось выполнение КРО на верхней челюсти, с том числе у 28 - планировались операции синус-лифтинга, в 3 случаях - отдельных костно-реконструктивных операций и в 10 - сочетание синус-лифтинга с костной пластикой.

В ходе исследования были разработаны критерии оценки эффективности проведения костно-восстановительных операций: расположение КПМ под слизистой оболочкой ВЧП (степень и плотность прилегания материала к стенкам пазухи и к кортикальной пластинке челюсти; структура КПМ (плотность, однородность, наличие включений), в зависимости от вида КПМ и разработанных в эксперименте значений; состояние слизистой оболочки пазухи (при синус-лифтинге) и окружающей костной ткани; состояние донорского ложа (при использовании аутотрансплантата для восстановления объема костной ткани); при динамическом наблюдении через 5-6 месяцев перед стоматологической имплантацией оценивались структура и объем вновь образованной костной ткани (плотность, однородность, степень остеоинтеграции), состояние КПМ по сравнению с исследованием, выполненным сразу после КРО. Кроме этого, при наличии клинических жалоб и подозрении на осложнения дополнительно выполняли высокотехнологичные лучевые исследования.

В целом, данная схема обследования пациентов с КРО позволила выявить следующие осложнения: на верхней челюсти наиболее часто выявлялись воспалительные изменения ВЧП - в 13 случаях (31,7%), костно-деструктивные изменения в проекции установленного КПМ - у 4 пациентов (9,8%), отторжение КПМ выявлялись в 2 случаях (4,9%); на нижней челюсти были диагностированы частичная остеоинтеграция КПМ - в 2 случаях (12,3%), резорбция - у 1 пациента (6,7%), а также несоответствие сроков остеонеогенеза - у 2 пациентов (13,3%).

Как в планировании, так и в контроле эффективности костно-реконструктивных операций, в том числе в выявлении осложнений, наиболее информативными были высокотехнологичные методы лучевой диагностики. ДОТ и МСКТ в планировании и контроле дополнительных КВО перед стоматологической имплантацией в случаях дефицита костной ткани челюстей, значительно превзошли ОПТГ по всем показателям диагностической эффективности (Табл.2).

Таблица 2

Показатели диагностической эффективности лучевых методов исследования

при планировании и контроле костно-реконструктивных операций __перед стоматологической имплантацией_

Метод лучевой диагностики Чувствительность вп, % Специфичность Бр, % Точность Ас, %

в/ч н/ч в/ч н/ч в/ч н/ч

ОПТГ 57,8 63,2 58,7 58,7 60,1 61,8

дот 97,6 92,6 95,5 95,5 94,8 93,7

МСКТ 93,2 91,3 94,1 94,1 91,1 93,2

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили сформулировать алгоритм лучевого обследования пациентов при планировании стоматологической имплантации (рис. 2).

ОПЕРАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

дот

с Яд-контрастными * шаблонами

Клинико-лабораторное обследование

Есть дефицит костной ткани

ДОТ/МСКТ з первые сутки после КРО

ДОТ/МСКТ через 5-6 мес. после КРО

Есть осложнения

Рис.2 Алгоритм лучевого обследования пациентов при планировании стоматологической имплантации.

Так, сразу после поступления пациента необходимо выполнять высокотехнологичные методы лучевой диагностики (ДОТ или МСКТ). В случае выявления дефицита костной ткани, на основании полученных данных необходимо выполнять планирование костно-реконструктивных операций с помощью специализированного программного обеспечения. В последующем, рентгенологический контроль эффективности проведенной операции следует проводить непосредственно в 1 сутки после КРО и через 5-6 месяцев, перед планированием стоматологической имплантации. Контроль коррекции осложнений на любом сроке после костно-восстановительных операций необходимо выполнять также с помощью ДОТ или МСКТ. При отсутствии дефицита костной ткани оптимально проводить ДОТ с рентгеноконтрастными шаблонами или МСКТ. Во всех случаях, окончательное планирование стоматологической имплантации рекомендуется выполнять с применением дополнительного специализированного обеспечения для виртуального планирования и моделирования стоматологической имплантации с возможностью последующего изготовления хирургических шаблонов с направляющими.

Представленная схема позволяет оптимизировать предоперационное планирование костно-реконструктивных операций и стоматологической имплантации и снизить риск возникновения осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Методами выбора в предоперационной диагностике и планировании стоматологической имплантации являются высокотехнологичные методы лучевой диагностики - дентальная объемная томография и мультиспиральная компьютерная томография.

2. Показатели диагностической эффективности (чувствительности, специфичности, точности) методов лучевой диагностики в предоперационной диагностике и планировании стоматологической имплантации составили на верхней челюсти: для ОПТГ - 76,6%, 76,3%, 77,6%; для ДОТ - 98,1%, 96,6%, 97,8%; для МСКТ - 97,3%, 95,1%, 94,4%; на нижней челюсти - для ОПТГ: 73,6%, 76,3%, 71,6%; для ДОТ - 96,6%, 98,1%, 97,3%; для МСКТ - 95,3%, 98,3%, 94,1%, соответственно.

3. Наиболее информативными в планировании и контроле эффективности костно-восстановительных операций у пациентов с дефицитом костной ткани являются высокотехнологичные методы лучевой диагностики - ДОТ и МСКТ. Показатели диагностической эффективности (чувствительности, специфичности, точности) составили: для ОПТГ на верхней челюсти - 57,7%, 58,7%, 61,1% и на нижней челюсти - 63,2%, 58,7%, 61,8%; для ДОТ на верхней челюсти -97,6%, 95,5%, 94,8% и на нижней - 92,6%, 95,5%, 93,7%; для МСКТ на верхней челюсти - 93,2%, 94,1%, 91,1% и на нижней - 91,3%, 94,1%, 93,2%, соответственно.

4. Динамический рентгенологический контроль после костно-восстановительных операций на челюстях перед дентальной имплантацией должен осуществляться с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (ДОТ или МСКТ) с учетом свойств и рентгенологической семиотики применяемых костно-пластических материалов.

5. Применение специализированного программного обеспечения для компьютерной томографии позволяет повысить качество предоперационного планирования стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам на этапе предоперационной диагностики перед стоматологической имплантацией должна выполняться дентальная объемная томография с рентгеноконтрастными шаблонами или мультиспиральная компьютерная томография с последующим планированием дентальной имплантации с помощью специализированного программного обеспечения.

2. Планирование и контроль эффективности костно-реконструктивных операций на верхней и нижней челюстях у пациентов с дефицитом костной ткани необходимо осуществлять исключительно на основании результатов высокотехнологичных методов лучевой диагностики - дентальной объемной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии, с учетом лучевой семиотики костно-пластических материалов и их свойств.

3. Динамическое рентгенологическое исследование у пациентов после проведения костно-реконструктивных операций необходимо проводить в первые сутки после костно-реконструктивной операции, а также через 5-6 месяцев перед выполнением имплантации для выявления возможных осложнений и планирования операции дентальной имплантации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перова Н.Г. Роль спиральной компьютерной томографии на этапе планирования дентальной имплантации у пациентов с дефицитом костной ткани// Инновационные подходы в лучевой диагностике»: Матер, науч. конф. - Ереван, 2008.-С. 72-73.

2. Перова Н.Г., Серова Н.С., Даян A.B. Совершенствование планирования стоматологической имплантации при использовании дентальной объемной томографии// Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: Матер, науч. конф.. - М., 2008. - С.65-66.

3. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Лучевая диагностика в планировании стоматологической имплантации// Невский радиологический форум 2009: Матер, форума - СПб., 2009. - С. 401-402.

4. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Возможности лучевых методов исследования при планировании и интраоперационном контроле стоматологической имплантации// Радиология-2009: Матер. III Всерос. нац. конгр. -М.,2009. - С.372-373.

5. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Экспериментальное обоснование возможностей микрофокусной рентгенографии в изучении процессов регенерации костной ткани при дентальной имплантации // Там же. - С.299.

6. Нечаева Н.К., Серова Н.С., Панин A.M., Перова Н.Г. Лучевая диагностика повреждений верхнечелюстной пазухи при стоматологической имплантации// Там же. - С.279-280.

7. Васильев А.Ю., Потрохов H.H., Серова Н.Г., Перова Н.Г., Петровская В.В., Грязное А.Ю., Потрахов E.H. Интраоперационная микрофокусная рентгенография в решении задач стоматологической имплантации// Военно-медицинский журнал - 2009. -№ 6 - С.73-74.

8. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Рентгенологический контроль при планировании стоматологической имплантации// Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: Матер, науч. практ. конф. - СПб., 2009. -С.193.

9. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Тактика лучевого обследования при планировании стоматологической имплантации //1 Съезд лучевых диагностов Южного Федерального округа. - Матер, науч. практ. конф. - Ростов-на-Дону, 2009. - С.79.

10. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Цифровая объемная томография в стоматологической имплантологии// Дентал-Ревю 2010: Матер. VII Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2010. - С.96.

11. Клипа И.А., Дробышева Н.С., Куракин К.А., Дибиров Т.М., Перова Н.Г. Алгоритм лечения взрослых пациентов со скелетными формами зубочелюстных аномалий, сопровождающихся сужением верхней челюсти// Матер. XXXII Итоговой конф. молодых ученых, посвященной 65-летию Великой Победы. - М., 2010. - С.174-175.

12. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Современные методы лучевой диагностики в выявлении послеоперационных осложнений при дентальной имплантации// Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии: Матер. VIII научн. практ. конф. радиологов Узбекистана. -Ташкент, 2010.-С.199.

13. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Изучение процессов регенерации костной ткани с использованием микрофокусной рентгенографии после ко-стно-реконструктивных операций// Там же. - С.202-203.

14. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Лучевая диагностика планирования дентальной имплантации на верхней челюсти при дефиците костной ткани// Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Матер, конф. - СПб., 2010. - С. 172.

15. Перова Н.Г. Рентгенологический контроль при планировании стоматологической имплантации // Радиология-2010: Матер. IV Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов. - М., 2010. - С.344-345.

16. Перова Н.Г., Серова Н.С., Петровская В.В. Специализированное программное обеспечение компьютерных томографов для планирования операций сто-

матологической имплантации// Журнал «Врач-аспирант». - №4 (41). - М., 2010.-С.24-29.

17. Васильев А.Ю., Серова Н.Г., Перова Н.Г., Петровская В.В. Микрофокусная рентгенография на интраоперационном этапе дентальной имплантации в эксперименте// Журнал «Врач-аспирант». - №4 (41). - М., 2010. - С.29-36.

18. Перова Н.Г. Специализированное программное обеспечение компьютерных томографов для планирования и контроля лечения в челюстно-лицевой хирургии// Журнал «Сибирский медицинский журнал». - №3. - М., 2010. - С.98.

19. Перова Н.Г., Петровская В.В., Иванова И.В. Лучевая диагностика при планировании дентальной имплантации на верхней челюсти// Журнал «Сибирский медицинский журнал». - №3. - М., 2010. - С.98-99.

20. Серова Н.С., Перова Н.Г., Гончаров И.Ю. Лучевая диагностика в планировании и контроле костно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией// Журнал «Кубанский научный медицинский вестник». - №6 (120). - Краснодар, 2010. - С. 129-134.

21. Васильев А.Ю., Серова Н.С., Ушаков А.И., Петровская В.В., Перова Н.Г., Потрахов H.H., Ушаков A.A. Патент на изобретение «Способ контроля при дентальной имплантации» №2401645 (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 октября 2010г.).

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 184. Тираж 100 экз.

ВЫВОДЫ

1. Методами выбора в предоперационной диагностике и планировании стоматологической имплантации являются, высокотехнологичные методы лучевой-диагностики - дентальная объемная томография и мультиспиральная компьютерная томография:

2. Показатели диагностической эффективности (чувствительности, специфичности, точности) методов лучевой диагностики. в предоперационной' диагностике и планировании стоматологической имплантации, составили на верхней челюсти: для ОПТГ — 76,6 %, 76,3 %, 77,6 %; для ДОТ - 98,1 %, 96,6 %, 97,8 %; для МСКТ - 97,3 %, 95,1 %, 94,4 %; на нижней челюсти - для ОПТГ: 73,6 %, 76,3 %, 71,6 %; для ДОТ

96.6 %, 98,1 %, 97,3 %; для МСКТ - 95,3 %, 98,3 %, 94,1 %, соответственно.

3. Наиболее информативными в планировании и. контроле эффективности костно-восстановительных операций у пациентов» с дефицитом костной ткани являются высокотехнологичные методы лучевой диагностики - ДОТ и МСКТ. Показатели диагностической эффективности (чувствительности, специфичности, точности) составили: для ОПТГ на верхней челюсти — 57,7 %, 58,7 %, 61,1 % и на нижней челюсти - 63,2 %,

58.7 %, 61,8'%; для ДОТ на, верхней челюсти - 97,6 %, 95,5 %, 94,8 % и на нижней - 92,6 %, 95,5 %, 93,7 %; для,МСКТ на верхней челюсти - 93,2 %, 94,1 %, 91,1 % и на нижней - 91,3 %, 94,1 %, 93,2 %, соответственно.

4. Динамический рентгенологический контроль после костно-восстановительных операций на челюстях перед дентальной имплантацией должен осуществляться с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (ДОТ или МСКТ) с учетом свойств и рентгенологической семиотики применяемых костно-пластических материалов.

5. Применение специализированного программного обеспечения для компьютерной томографии позволяет повысить качество предоперационного планирования стоматологической имплантации и предварительных костно-реконструктивных операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам на этапе предоперационной диагностики перед стоматологической имплантацией должна выполняться дентальная объемная томография с рентгеноконтрастными шаблонами или мультиспиральная компьютерная томография с последующим планированием дентальной имплантации с помощью специализированного программного обеспечения.

2. Планирование и контроль эффективности костно-реконструктивных операций на верхней и нижней челюстях у пациентов с дефицитом костной ткани необходимо осуществлять исключительно на основании результатов высокотехнологичных методов лучевой диагностики — дентальной объемной томографии или мультиспиральной компьютерной томографии, с учетом лучевой семиотики костно-пластических материалов и их свойств.

3. Динамическое рентгенологическое исследование у пациентов после проведения костно-реконструктивных операций необходимо проводить в первые сутки после костно-реконструктивной операции, а также через 5-6 месяцев перед выполнением имплантации для выявления возможных осложнений и планирования операции дентальной имплантации.