Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией

На правах рукописи

Кузнецов Сергей Владимирович

Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией

14.00.21-Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Б2721

Москва-2009

003462721

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кулаков Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ

Доктор медицинских наук, профессор

Лосев Федор Федорович Рабинович Соломон Абрамович

Ведущее учреждение:

ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ».

Защита диссертации состоится «18» марта 2008 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.028.111.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий». (Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16)

Автореферат разослан «18» февраля 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Гусева И.Е.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

В настоящее время соматическая патология считается относительным, а некоторые нозологические формы, например, неконтролируемый сахарный диабет, хронические системные заболевания, такие, как туберкулез, ревматизм - абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации (Козлов В.А. и соавт., 2002; F. Liam Addy et al., 2006). Это связано с известными причинами: снижение общего и местного иммунитета, нарушение микроциркуляции, в том числе в тканях полости рта, сниженный ответ на хирургическую агрессию, прогрессивно увеличивающийся риск развития периоперационных как местных, так и системных осложнений. Тем не менее, в повседневной практике такие пациенты встречаются довольно часто -1 на 15 обращений (Cranin et al., 2006).

В то же время сама процедура имплантации у пациентов с соматической патологией может спровоцировать обострение ее клинических проявлений. Например, такие факторы, как страх и боль могут спровоцировать развитие ишемии миокарда, бронхоспазма, гипертонического криза (Smith 1., 2000; Cashman J., 2001;).

В мире растет число пациентов с артериальной гипертензией, в 2002 г их было 972 млн., в 2005 - 1,6 млрд (Koppany F, 2007). Поэтому вероятность появления пациентов с гипертонической болезнью на приеме у имплантолога ежегодно взрастает.

С точки зрения имплантолога важно, что при длительной артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов возникает феномен «рарефикации» или «разряжения», что выражается в сокращении суммарной поверхности обменных сосудов (Jabloriski D, 2004).

По данным Дж. Колуэлл (2007 г.) в РФ зарегистрировано приблизительно 2300000 больных сахарным диабетом I типа. Заболеваемость сахарным диабетом II типа удваивается каждые 15-20 лет и к 2003 году

составляла 8000000 человек (Bennett J, 2007). Поэтому вероятность обращения пациента с сахарным диабетом к имплантологу также постоянно возрастает.

Однако, многоцентровые исследования, основанные на доказательной медицине показали, что не столько уровень гликемии, а длительность ее существования и воздействия на организм является главным фактором наличия и прогрессирования осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии) (Atchison, 2002; Bennett J, 2007).

Другими словами, дело не в самом диагнозе, а в степени сохранности компенсаторных механизмов. Следовательно, решение имплантолога о возможности проведения имплантации в необходимом объеме должно складываться не только в зависимости от диагноза заболевания, но его длительности и эффективности проводимой корригирующей терапии.

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) занимают третье место в мире по распространенности, инвалидизации и смертности среди других видов патологии.

По официальной статистике болезни органов дыхания занимают первое место в РФ, что составляет 15073 случая на 1 миллион населения. В абсолютных цифрах число больных ХОБЛ приближается к 10 миллионам человек (P.M. Заславская, 2007).

Распространенность перечисленных заболеваний без учета их степени компенсации, привела к явному несоответствию между высокой нуждаемостью пациентов с сопутствующей патологией в имплантации и низким уровнем ее осуществления, который преодолевается с большим трудом в связи с устоявшимся мнением о том, что определенные заболевания считаются относительными или абсолютными противопоказаниями к имплантации. Однако в какой степени они могут негативно повлиять на остеоинтеграцию остается практически не изученным вопросом, что обосновывает и без того очевидную актуальность выбранной темы.

Цель исследования:

Обоснование возможности расширения показаний к дентальной имплантации пациентам с различной соматической патологией, с минимизацией периоперационных осложнений за счет использования мониторируемой седации и целенаправленной комплексной корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Стратифицировать пациентов по группам риска в зависимости от адекватности корригирующей терапии для стабилизации состояния и минимизации периимплантационных рисков (осложнений).

2. Оценить возможности мониторируемой седации, как компонента корригирующей терапии, для сведения к минимуму интраоперационных осложнений у пациентов с соматической патологией.

3. Разработать принципы индивидуального мониторинга и корригирующей терапии, обеспечивающий у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации неосложненное течение постимплантационного периода.

4. Обосновать возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.

5. Выявить и оценить осложнения раннего и позднего постимплантационного периода и разработать принципы их лечения.

Научная новизна.

Впервые, на основании динамических показателей соматического статуса пациентов до-, во время и после дентальной имплантации обоснована возможность расширения показаний к дентальной имплантации у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, выделения, компенсированным сахарным диабетом.

Впервые разработан алгоритм дооперационного обследования и ведения пациентов с соматической патологией, который включает комплексную

оценку возможных рисков, и основан на объективных данных обследования пациентов с соматической патологией.

Впервые доказана надежность и эффективность метода мониторируемой седации у пациентов с соматической патологией, в качестве метода обеспечения их безопасности в интраоперационном периоде.

Впервые доказано, что неосложненное течение постимплантационного периода можно обеспечить комплексным воздействием, включающим, как местные, так и общие методы корригирующей терапии (дегидратация, гемодилюция, энтеральное питание), использование интегральной величины осмолярности крови и ее составляющих (№+ К+, глюкоза, мочевина) в качестве диагностического критерия течения постимплантационного периода у пациентов с заболеваниями почек и сахарным диабетом.

Впервые выявлено, что у пациентов с соматической патологией максимальная утрата имплантатов происходит в первые 3 года, что связано с наличием тяжелой соматической патологии и ответом организма на стресс, в которой потеря имплантатов происходит в более поздние сроки.

Впервые выявлено, что максимальная потеря имплантатов в группе у пациентов с сахарным диабетом составляет 29,7% через 8 лет, а наименьшие - у лиц, страдающих артериальной гипертензией -11% через 8 лет.

Практическая значимость.

В практику внедрены оптимизированные клинические схемы обследования и ведения пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации, позволившие минимизировать риск возникновения осложнений в амбулаторных условиях на всех этапах хирургического лечения.

Разработанный комплекс мер позволил расширить показания к дентальной имплантации, обеспечив при этом эффективность дентальной имплантации за счет минимизации периимплантационных осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Дооперационное обследование с привлечением профильных специалистов других специальностей и коррекции соматического статуса до операции; интраоперационная мониторируемая седация, а также комплексная корригирующая терапия в послеоперационном периоде, позволили расширить показания и провести дентальную имплантацию у пациентов с соматической патологией.

2. Динамическое наблюдение соматического статуса в периимплантационном периоде (лабораторные, инструментальные исследования) и биоинтеграции (оценка клинических, рентгенологических показателей, периотестометрия) позволили получить удовлетворительный результат у этой категории пациентов: при оценке показателей за 8-летний период степень успешной биоинтеграции составила 70%-89% в зависимости от вида соматической патологии.

Внедрение.

Результаты проведенного исследования используются в практике группы стоматологических клиник «Центр Эстетической Стоматологии».

Апробация работы.

Результаты работы доложены и обсуждены на ежегодной научной конференции «Dental-Expo» (Москва, март, 2008 г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения ортопедической стоматологии, отделение амбулаторной хирургической стоматологии, отделения анестезиологии-реанимации.

Публикации.

По теме работы опубликованы 2 научные работы в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста, включает в себя введение, пять глав, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, который содержит

130 источников, из них: отечественных 46, зарубежных 84. авторов Работа иллюстрирована 48 рисунками, включает в себя 32 таблицы.

Содержание работы.

Материал и методы исследования. Дентальная имплантация с использованием мониторируемой седации была осуществлена у 195 пациентов (94 мужчины и 101 женщина) в возрасте от 40 до 65 лет. Характер и частота выявленной соматической патологии, распределение пациентов по полу и возрасту в каждой группе представлено в табл. 1. Соматическая патология преобладала у женщин в возрасте от 50 до 60 лет.

В контрольную группу вошли 30 пациентов, равнозначно мужчины и женщины, в возрасте от 40 до 65 лет не страдающие ни одним из видов исследуемой соматической патологии.

Таблица 1

Характер и частота выявленной соматической патологии в исследуемой

группе и распределение пациентов по полу и возрасту

Сопутствующая патология возрастные группы пол

40-50 28 32 мужчины женщины

лет лет лет

Артериальная гипертензия 15 19 7 21 24

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия 7 26 17 10 9

Хронические обструктивные заболевания легких(хронический бронхит, бронхиальная астма) 12 13 28 26 5

Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) И 2 6 17 13

Сахарный диабет I типа 7 6 И 1 0

Сахарный диабет II типа 10 15 15 6 1

Контрольная группа 10 10 10

Все пациенты исследуемой группы были разделены на подгруппы в зависимости от вида (преобладания) соматической патологии: первую группу составили 86 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия напряжения ФК I, II); вторую группу составили 43 пациента с ХОБЛ (хронический бронхит, бронхиальная

астма) третью группу составил 41 пациент с заболеваниями выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит), четвертую - 25 пациентов с заболеваниями эндокринной системы (сахарный диабет 1 и 2 типа).

До операции всем пациентам было проведено анкетирование (возраст, пол, 5 блоков с вопросами по каждому виду исследуемой патологии), после чего результаты анкет сравнили с данными «паспорта здоровья», в котором были указаны клинические диагнозы, поставленные профильными специалистами, результаты лабораторных, инструментальных исследований (анализы крови, мочи, данные рентгенограмм, УЗИ, суточного мониторинга АД и ЭКГ).

В связи с несовпадением данных, указанных пациентами в анкетах (возраст, пол, наличие соматической патологии, прием препаратов) и «паспорте здоровья» более, чем в 40%, в зависимости от вида соматической патологии и состояния пациента на момент обследования, были назначены дополнительные схемы дообследования,, с последующей коррекцией соматического статуса пациентов до операции.

Кроме того, всем пациентам до операции проводилась оценка состояния полости рта: ширина и уровень прикрепленной десны, уздечки губы, языка и тяжей переходной складки на всех участках, целостность зубных рядов, вид прикуса, положение зубов в зубном ряду, наличие диастем. Заполнялась зубная формула, определялся КПУ, оценивалось состояние пломб и ортопедических конструкций. Всем пациентам для повышения эффективности лечения рекомендовали использовать методы гигиены полости рта. Затем проводилась санация полости рта. Она включала терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия. Осуществлялось удаление корней разрушенных зубов, снятие зубных отложений, зубного налета, замена старых пломб, лечение кариозных полостей и осложненного кариеса.

Рентгенологические исследования осуществлялись всем пациентам в исследуемых группах однократно до операции, сразу после операции, через 3, 6, 12 месяцев после имплантации и, затем, 1 раз в год в течение 8 лет по стандартной методике цифровым рентгеновским аппаратом для панорамной съемки и телерентгенографии ORTHOPHOS XG5DS (Sirona, Германия); прицельным рентгеновским аппаратом HELIODENT DS + SIDEXIS (Sirona, Германия).

Определение биоинтеграции имплантата осуществлялось по методике периотеста, согласно которой уровень физиологической подвижности естественных зубов находится в пределах от -8 до +9 условных единиц Показателя периотеста (ПП) («Periotest», фирма Siemens, Германия). При I степени - значение ПП находится в пределах от +10 до +19, при выраженной подвижности - от +20 до +29 (II степень), с нарушением функции зуба (III степень) - от +30 и выше.

Всем пациентам в исследуемых группах дентальная имплантация проводилась в условиях мониторируемой седации, сопровождающейся неприрывным контролем показателей гемодинамики (ЭКГ в I, II, V отведениях, АД непрямым методом, ЧСС), сатурации, ЧДД с помощью прибора IntelliVue МР50, PHILIPS, США.

Седация проводилась по стандартной методике с использованием препарата для внутривенной анестезии диприван 10 мг/1 мл фирмы FRESENIUS KABI AUSTRIA и снотворного и седативного препарата для премедикации и вводного наркоза - мидазолам 5 мг/1 мл, F.Hoffmann-La Roche, Ltd). Доза подбиралась для каждого пациента индивидуально, методом титрования (Лубнин А.Ю., 2007).

Для оценки эффективности предложенной методики мониторируемой седации, наряду с объективными показателями, использовали специально разработанную анкету (процедура: комфортная, отстутствие страха и тревоги, наличие амнезии).

В зависимости от характера и выраженности соматической патологии интраоперационно пациентам вводились НСПВС (перфалган, ксефокам, артрозилен), противорвотные (эметрон), антибактериальные препараты (пенициллиновый ряд, макролиды), диуретики (лазикс, фуросемид), инсуфляция кислорода через канюлю, соединенную с банкой Боброва.

Обезболивание с использованием местных анестетиков и применение НСПВС в постимплантационном периоде (ксефокам рапид в дозе 8 мг внутривенно на заключительном этапе имплантации и при необходимости ксифокам рапид в дозе 8 мг перорально через 2-3 часа после имплантации).

Местная анестезия проводилась ультракаином D/DS ().

Распределение видов имплантации в группах с различной соматической патологией было следующим (табл. 2).

Одномоментная имплантация при частичной вторичной адентии у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы была проведена у 34 пациентов (39,9%), у 17 пациентов с ХОБЛ (40,1%), у 16 пациентов с патологией выделительной системы (40%), у пациентов с СД 1 и 2 типа - в 43,2% случаев.

Одномоментная имплантация после экстракции зуба была использована в 28,2% случаев у пациентов с патологией ССС, в 27,9% - у пациентов с ХОБЛ, в 28,1% - у пациентов с патологией выделительной системы, в 27% - у пациентов с СД 1 и 2 типа.

Внутренний синус-лифтинг с одномоментной имплантацией был проведен в 18,7% случаев в группе с патологией ССС, в 19% случаев у выделительной системы - в 40% случаев, у 10 пациентов с СД 1 и 2 типа (43,2%).

Одномоментная имплантация после экстракции зуба была проведена у 28 пациентов (28,2%) с патологией ССС, у 12 пациентов с ХОБЛ (27,9%), у 11 пациентов с патологией выделительной системы (28,1%), у 7 пациентов с СД 1 и 2 типа (27%).

Таблица 2

Количество имплаитатов, установленное у пациентов с разными видами соматической патологии и в зависимости от вида проведенной имплантации

Основной клинический диагноз Количество пациентов в группе, Распределение больных по количеству установленных имплантатов в исследуемой группе Распределение больных по количеству установленных имплантатов в зависимости от вида имплантации Кол-во установленных имплантатов в группе, ...;

1 2 3 4 5 6 7 одномоментная имплантация при частичной вторичной адеитии одномоментная имплантация после жстракции зуба внутренний синус-лифтинг и одномоментная имплантация наружный синус-лифтинг с одномоментной имплантацией

Артериальная гипертензия 60 8 30 2 10 2 8 91 64 43 30 228

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия 26 13 8 4 1 18 13 8 6 45

Хронические обструктивные заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) 43 16 11 6 6 4 59 41 28 19 147

Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) 41 14 10 10 6 1 44 31 21 14 110

Сахарный диабет I типа 8 6 2 4 3 2 1 10

Сахарный диабет П типа 17 9 6 2 12 7 6 4 27

Всего у больных с соматической патологией: 195 569

Контрольная группа 30 11 8 9 12 62 43 29 20 154

Внутренний синус-лифтинг с одномоментной имплантацией был проведен у 18 пациентов с патологией ССС (18,7%), у 8 пациентов с ХОБЛ (19%), у 7 пациентов с заболеваниями выделительной системы (19,09%), у 5 пациентов с СД 1 и 2 типа (21,6%).

Наружный синус-лифтинг с одномоментной имплантацией был использован у 11 пациентов с патологией ССС (13,2%), у 6 пациентов с ХОБЛ (12,9%), у 5 пациентов с патологией выделительной системы (12,7%) и у Зпациентов с СД 1 и 2 типа (13,5%).

Из приведенных данных видно, что распределение видов имплантации в различных группах практически не отличалось друг от друга. Наиболее часто (в 40% случаев) была использована одномоментная имплантация при частиной первичной/вторичной адентии.

Что касается вариантов протезирования, наиболее часто (в среднем 67%) случаев) во всех группах были установлены коронки или мосты с опорой на имплантаты, в 22,1 - 24,9% случаев - разборные коронки или мостовидные протезы с винтовой фиксацией и в 4,6-4,9% - условно-съемные разборные протезы.

Исключение составили пациенты с СД 1 и 2 типа. Наиболее часто использовались разборные коронки или мостовидные протезы с винтовой фиксацией (92% случаев), поскольку в этой группе с наибольшей долей вероятности ожидались осложнения (воспаление и атрофия периимплантационных тканей), а указанные конструкции легко поддаются корректировке с последующим использованием.

Для ускорения заживления мягких тканей для всех пациентов интраоперационно использовалась стандартная методика получения тромбоцитов с высоким содержанием фибрина (центрифуга для получения Р.Я.Р., Регистрационное удостоверение МЗ РФ ФС №2006/470 от 13 .04 .06 г.).

После операции осмотр пациентов проводился на 1, 7, 30 сутки, затем через 6, 12 месяцев и далее, дважды в год на протяжении последующих 8 лет.

После операции дентальной имплантации определяли наличие боли в области операционной раны, что свидетельствовало о воспалительных явлениях; выраженной боли с иррадиацией по ходу тройничного нерва, степень и выраженность отека мягких тканей лица, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие гиперемии слизистой в области линии швов и операционного поля, фибринозный налет.

Обработка полученных данных и их анализ осуществлялись методами вариационной статистики с дополнительным расчетом коэффициентов корреляции. За достоверную разницу величин принимали значения р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

По результатам проведенного анкетирования было отмечено, что при наличии соматического заболевания, пациент сообщает о нем только в 10%. Поэтому, на результатах анкетирования и целенаправленного опроса невозможно получить достоверную информацию о состоянии здоровья на момент имплантации, поскольку длительно болеющие пациенты осведомлены о параметрах своего заболевания не более, чем на 60%. Например, огни имеют представление о наличии артериальной гипертензии (74% в группе пациентов с сердечно-сосудистой патологией), но не представляют степени тяжести. В 37% пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в период от 6 до 12 месяцев до назначенной имплантации не придерживались назначенной кардиологом схемы лечения. В 40% пациенты с патологией выделительной системы не считали нужным сообщить о наличии у них гломерулонефрита или пиелонефрита в анамнезе. В группе с СД 2 типа 26% пациентов- не придерживались, предписанной терапии и не контролировали уровень глюкозы в крови.

Степень информированности врача-стоматолога в условиях амбулаторного приема недостаточная, что не позволяет судить о степени тяжести соматической патологии и ее компенсации.

Во избежание развития возможных осложнений в интра- и постоперационном периоде важно обследовать и корригировать состояние пациентов с соматической патологией перед дентальной имплантацией.

В группе с патологией сердечно-сосудистой системы показатели АД были скорректированы в пределах 140-150/80-90 мм рт ст.. Пациенты с ИБС и ИМ в анамнезе допускались к операции при отсутствии отрицательной динамики на ЭКГ последних месяцев (не менее 3 раз), а также с ФВ не менее 50%.

В группе ХОБЛ к дентальной имплантации были допущены пациенты, у которых приступ удушья, полностью купируемый однократной ингаляцией астмапента, развивался не более 1 раза в месяц,. Пациенты с бронхиальной астмой допускались к имплантации при сатурации кислорода на момент осмотра не ниже 94%.

В группе с заболеваниями выделительной системы дентальная имплантация проводилась при снижении эффективного почечного кровотока не менее 602,7±56,7 мл/мин и увеличения сопротивления почечных сосудов не выше 17439±1555 дин-с-см"5- уровня креатининадо 1,4±0,19 мг%.

В группе пациентов с СД 1 и 2 типа контролируемый уровень гликемии должен оставаться в пределах 10-11 ммоль/л в любое время суток.

Состояние компенсации у пациентов с вышеуказанной соматической патологией контролировалось и сохранялось в установленных пределах на протяжении 6 месяцев до предполагаемой имплантации.

Максимальное число имплантатов, которое, по нашему мнению, возможно было установить у пациентов вышеуказанных групп, было равно 7, поскольку именно эта величина является с одной стороны максимально возможной для установки за одну операцию (временной промежуток не превышает 2,5 часов), с другой стороны позволяет решить проблему пациента в рамках однократного посещения имплантолога.

Распределение видов имплантации в различных группах практически не отличалось друг от друга. Наиболее часто (в 40% случаев) была

использована одномоментная имплантация при частичной первичной/вторичной адентии (рис. 1).

Интраоперацнонный период. Для создания комфортных условий для пациента и исключения жизненно опасных осложнений, связанных с общим обезболиванием был применен метод мониторируемой седации.

При интраоперационной оценке объективных показателей отмечено, что все они оставались в пределах указанной компенсаторной нормы, установленной для каждой подгруппы до операции, что было достигнуто за счет индивидуального подбора доз мидазолама и пропофола методом титрования, основанном на оценке показателей глубины седации (сатурация не менее 90% и BIS мониторинг в пределах 80-85%).

Эффективность мониторируемой седации наряду с объективными показателями составила по данным анкетирования: 85% пациентов считали процедуру комфортной; отсутствие страха и тревоги - у 100%, амнезия - у 95%, что позволяет считать методику эффективной.

Всем пациентам в указанных группах седация проводилась по единой схеме. Исключения составили пациенты 3 подгруппы (патология выделительной системы: гломерулонефрит, пиелонефрит), у которых в 15% отмечалось замедленное пробуждение (до 10-15 минут после операции, что связано с замедленной элиминацией препаратов из организма), Поэтому доза всех вводимых препаратов по сравнению с другими группами была ниже на 25-30%.

Особое значение имеет возможность быстрого пробуждения и восстановления сознания у пациента (в течение 5-7 минут после окончания введения препаратов), что гарантирует возобновление приема даже.

Послеоперационный период.

В раннем послеоперационном периоде проведен качественный и количественный сравнительный анализ имевшихся клинических проявлений в каждой из выделенных групп пациентов (табл. 3).

Сроки исследования, сутки Боль в области операционной раны Отек мягких тканей лица, % (чел) Отек слищетой оболочки полости рта Увеличение регионарных лимфатических упов. % (чел.) Гиперемия слизистой оболочки рта Фибринозный налет Соматическая патология

Не выражена, % (чел) Зыражена , % (чел) Линии швов. %(чел) Слизисю-нал костиич него лоскута, %(чел) Линии швов, % (чел.) Слитпсто-надкостничног о лоскута. % (чел) Линии швов, % (чел.) Слнтисто-налкосгничного лоскута, %(чел)

I 85% (51) 15% (9) 56,7% (34) 100% (60) 100% (60) 48,3% (29) - 100% (60) Артериальная гипертензия

7 3,3% (2) 33,3% (20; 41,6% (25) 6,6% (4) 18,3% (11) 5% (3)

1 мес и 6 мес _ - - _ - _ - _

1 88,5% (23) 11,5% (3) 56% (14) 100% (25) 100% (25) 24% (6) 8% (2) 100% (25) 76% (19) - ИБС, стенокардией I-II ФК

7 - - 16% (4) 36% (9) 40% (10) 2% 7% 31% -

1 мес и 6 мес - - - - - - - - - -

1 85,3% (36) 14,7% (7) 60% (26) 100% 100% 37% 15% 100% 45% - ХОБЛ

7 - - - 17% 28% 12% 8% - - -

1 мес и 6 мес - - - - - - - - - -

1 85,4% (35) 14,6% (6) 78% (32) 100% 100% 47% 37% 100% 92% 4% патология выделительной системы

7 7,3% (3) 65% 74% 74% 11% 35% 68% 48% 2%

30(1 мес.) - 2,4% (1) 8% 8% _ 2,4% _ _ _

180 (6 мес.) _ _ _ _ _ _ _ _

1 - : ' - 68% 100% 100% 58% 78% _ 10% СД 1 1] 2 типа

7 25% - 23% 38% 67% 39% 18% 18% 56% 8%

1 мес и 6 мес - - - - - - 3% 3% 3% 1%

1 80% 5% 64% 100% 100% ' 41% - 79% 82% - Контрольная группа

7 __ _ 18% _ _ _ _ 4% _

1 мсс и 6 мес - - - - - - - - - -

Не выраженный болевой синдром был отмечен в среднем у 84-88% пациентов в группе пациентов с соматической патологией. При этом, в контрольной группе этот показатель оказался немного ниже - 80%.

Длительность болевого синдрома не превышала 7±1 день и была наиболее выражена в группе пациентов с СД 1 и 2 типа (25% на 7 сутки) и у пациентов с патологией выделительной системы (7% на 7 сутки).

Клинически значимый, требующий назначения дополнительных доз НСПВС болевой синдром был зарегистрирован на 1-2 сутки у 15% пациентов в группе с артериальной гипертензией, у 11,5% в группе с ИБС и стенокардией, у 14,7% в группе ХОБЛ, у 14,6% в группе с заболеваниями выделительной системы, у 16% - в группе с СД. На фоне отека линии швов и слизисто-надкостничного лоскута, имевшегося у всех пациентов, отек мягких тканей лица присоединился на 2-3 сутки после оперативного вмешательства у 56-58%.

При этом, увеличение регионарных лимфатических узлов отмечалось у 43-48,2% пациентов в первые сутки послеоперационного периода, но к 7 суткам, на фоне проводимой антибактериальной, противоотечной и противовоспалительной терапии количество пациентов в таким осложнением снизилось до 5-6% в группах с патологией ССС и дыхательной системы. У пациентов с СД и патологией выделительной системы отек мягких тканей, не требующий медикаментозной коррекции, был отмечен у 2,2%-4,3% пациентов вплоть до 30 суток.

Увеличение регионарных лимфатических узлов удалось купировать к 10 суткам у всех пациентов в исследуемой подгруппе.

Практически у всех пациентов (86%) в первые сутки после дентальной имплантации отмечалось появление светлого фибринозного налета по линии швов и слизисто-надкостничного лоскута, а у 8-13% - серо-коричневого налета, полностью купировавшегося на фоне приема антибиотиков (амоксиклав 625 мг в сутки 2-3 раза в зависимости от возраста и массы тела пациента) к 8 суткам.

По сравнению с контрольной группой выраженность аналогичных клинических симптомов в группе пациентов с соматической патологией была более яркой. Тем не менее, все симптомы купировались на фоне проводимой терапии.

Продолжая периодическое обследование пациентов с соматической патологией, которые находились также под паллиативным наблюдением профильных специалистов к исходу 8 лет после установки имплантатов были зарегистрированы следующие результаты (табл. 4).

По сравнению с контрольной во всех остальных группах выявлены потери имплантатов, связанные с воздействием целого ряда разнообразных факторов и причин, начиная от недобросовестного выполнения рекомендаций врачей по регулярному приему тех или иных препаратов и несоблюдения правил гигиены и ограничений в приеме твердой пищи (в среднем 40%), до включения патофизиологических механизмов, воздействующих на степень биоинтеграции, и дисбаланса минерального обмена в костной ткани.

1 группа (артериальная гипертензия). У пациентов этой подгруппы общая потеря имплантатов за 8 лет составила 11%. Причем в первый год произошла максимальная утрата. Следовательно, успешная имплантация была осуществлена у 89% пациентов.

2 группа (ИБС, стенокардия 1-И ФК). У этих пациентов потери имплантатов носили более равномерный характер. Процент успешной имплантации с 95,6% в первый год снизился до 88,9% через 8 лет.

В целом отмечено, что у пациентов с артериальной гипертензией и ИБС процент успешной биоинтеграции оказался равен 89,04% (в контрольной группе 94,8%), что соответствует потере 8 имплантатов. Отмечено также, что в основном потери имплантатов у пациентов с СД (4 группа) и с патологией выделительной системы (3 группа) произошли в первый год (47% из всех утерянных имплантатов в группе с патологией выделительной системой и 53% в группе с СД). Затем, эта тенденция

Таблица 4

Анализ отдаленных результатов дентальной имплантации у пациентов с различной соматической патологией.

ОСНОВНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕЗ 1 ГОД ЧЕРЕЗ 2 ГОДА ЧЕРЕЗ 5 ЛЕТ ЧЕРЕЗ 8 ЛЕТ I-ВСЕГО ЗА 8 ЛЕТ

Кол-во утерянных имплантатов -9 -6 -6 -4 -25

1. Артериальная гипертензия 1+(Ю ^^ ^^ ч%> 96% 4% 93,4% ^^ 6,6% 90,8% ^^^ ^^^ 9,2% 89% ^^ 11% (11%)

2. Ишемическая болезнь сердца, Кол-во утерянных имплантатов -2 -1 -1 -1 -5 (11,1%)

Стенокардия ! + (%> ^^ Н%> 95,6% ^^^ 93,3% 91,1% ^^ 88,9% ^^^

4,4% ^^^ 6,7% ^^^ 8,9% ^^ 11,1%

3. Хронические обструктивные заболевания легких Кол-во утерянных имплантатов -8 -5 -3 -2 -18 (12,24%)

(хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) 1+1%) !-(%) 94,5% ^^ 5,5% 91,2% ^^ ^^ 8,8% 89,1% ^^^ ^^ 10,9% 87,8% 12,24%

4. Заболевания выделительной системы Кол-во утерянных имплантатов -8 -4 -3 -1 -16 (14,5%)

(хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит) 1 + (%) ^^ И%) 92,7% 7,27% 89,1% 10,9% 86,4% 13,64% 85,5% ^^ 14,5%

Кол-во утерянных имплантатов -8 -1 -1 -1 1 -11 (29,7%)

5. Сахарный диабет 1 и 2 типа ]+(%> ]-(%) 78,4% ^^^ 75,7% ^^ 73% 70,3%

^^^ 21,6% ^^ 24,3% ^^^ 27% ^^ 29,7%

Кол-во утерянных имплантатов -1 0 -3 -4 -8

Контрольная группа 1 + (°/о) ИИ) 99,4% 0,6% 99,4% 0,6% 98,06% 1,94% 97,4% ^^ ^^ 2,6% (2,6%)

I + (%) — количество успешно установленных имплантатов, в процентах I - (%) — количество выпавших имплантатов, в процентах

прерывается и потери носят незначительный характер, а к концу 8 летнего периода общие потери в группах с СД составили около 30%, при патологии почек они приближаются к 15%, а у пациентов с ХОБЛ - к 12%. Соответственно эти потери имплантатов были в среднем в 3-4 раза выше к 8 годам прошедшим после имплантации по сравнению с контрольной группой, где они составили 3%.

По общепринятому мнению (Silmeizer, 2006; Лосев Ф.Ф., 2007; Стош В.М., 2007), наихудшие результаты должны были ожидаться у пациентов с СД. Сравнительная оценка количества утерянных имплантатов в этой группе (30%) и во всех остальных, свидетельствует о трудностях и высоком риске проводимой дентальной имплантации. При этом, процент успешных имплантаций составил 70,3% к 8 году наблюдений, то можно считать удовлетворительным результатом. То есть, тщательное наблюдение, комплексная корригирующая терапия обусловили успех дентальной имплантации, более, чем у 2/3 пациентов с СД. Это же касается пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, выделительной системы и ХОБЛ.

При оценке местного статуса на вторые сутки выявлено, что в группе с заболеваниями ССС, ХОБЛ отмечалась незначительная припухлость в области швов и послеоперационной раны в 86% и 74% соответственно. Выраженный отек в области шва и слизисто-надкостничного лоскута определялся в группе с заболеваниями выделительной системы в 68% и 78% в группе с СД.

Атрофия костной ткани по данным рентгенографии в первые сутки после операции не выявлена ни в одной из исследуемых групп. Через месяц после имплантации при анализе рентгенограмм установлено, что в группе с патологией ССС и ХОБЛ атрофия костной ткани составила 1-2 мм, при этом ПП оставался в пределах нормы (-3- +3 Ед). К 6 месяцу показатели атрофии в этих группах остались прежними и не изменялись при повторном обследовании через 1 год, 3 года, 5 лет и 8 лет после имплантации, что

свидетельствует о стабилизации процесса биоинтеграции к 6 месяцу наблюдения.

В группах с патологией выделительной системы и СД через месяц после имплантации атрофия по данным рентгенографии определялась в пределах 2-3 ±0,02мм., к 6 месяцу наблюдения - до 3±0,02 мм и к году -увеличилась до 4±0,02 мм. В отличии от других групп, у пациентов с патологией выделительной системы и СД в последующие годы атрофия равномерно нарастала до 6,5±0,02мм, вплоть до потери имплантата. ПП на протяжении 8-летнего периода наблюдения изменялся от 1 до 3 степени (в случае потери имплантата).

При анализе результатов видно, что за 8 летний период в контрольной группе этот процент снизился с 99,4% в первый год до 97,4% к 8-ому году.

В группе с заболеваниями ССС, ХОБЛ удовлетворительные результаты биоинтеграции были получены в 80 - 89%. При оценке показателей дезинтеграции видно, что наибольшее количество имплантатов было утеряно у пациентов с СД и патологией выделительной системы. Однако процент положительных результатов составил 70-78,4% соответственно, что составляет более 2/3 от установленных в этих группах имплантатов и позволяет считать результат успешным.

Выводы.

1. Проведенные исследования показали, что у больных с относительными и абсолютными противопоказаниями к дентальной имплантации эффективное проведение дентальной имплантации возможно: пациентов с гипертонической болезнью, ИБС, стенокардия I, II ФК, сахарным диабетом, патологией почек и хроническими обструктивными бронхо-легочными заболеваниями.

2. По результатам работы к проведению дентальной имплантации допускаются пациенты с контролируемыми показателями АД, позволяющими удерживать его в пределах 140-150/80-90 мм рт ст, фракцией выброса не менее 50%, с контролируемы уровнем гликемии в пределах 10 -

11 ммоль/л в любое время суток в группе пациентов с СД, с хроническими бронхо-обструктивными легочными заболеваниями с контролируемым уровнем сатурации выше 94%.

3. У амбулаторных больных с патологией сердечно- сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия), хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), эндокринными расстройствами (сахарный диабет: СД I и СД II), в качестве метода обеспечения их безопасности в интраоперационном периоде эффективным является мониторируемая седация, заключающаяся в индивидуальном подборе доз бензодиазепинов (мидазолам) и небарбитурового анестетика пропофола, методом титрования, в комбинации с местной анестезией (ультракаин ОБ или 4% раствор артикаина).

4. Удовлетворительные показатели биоинтеграции по результатам рентгенологических методов исследования и показателя периотеста к концу восьмилетнего периода наблюдения получены у 97,4% пациентов в контрольной группе, у 89% пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы; у 87,8% пациентов с патологией дыхательной системы; у 85,5% и у -70,3%> пациентов с патологией выделительной системы и сахарным диабетом. Различия в контрольной группе и группах пациентов с соматической патологией составили соответственно: 8,4%; 9,6%; 11,9%, 27,1%, что можно считать удовлетворительным результатом проведенной дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.

5. Максимальные потери имплантатов у пациентов с соматической патологией наблюдаются в 1-3 год после операции (60% от всех потерянных имплантатов в группе с патологией сердечно-сосудистой системы; 72% - в группе ХОБЛ; в 75% - в группе с заболеваниями выделительной системы и в 82% - в группе с СД), в группе контроля - 12,5%.

Практические рекомендации.

1. Для предупреждения возможных осложнений со стороны жизненно-важных систем и раннего обнаружения их предпосылок важно не ограничиваться сбором анамнеза, а опираться на клинические диагнозы, установленные профильными специалистами на основании комплексных лабораторных, инструментальных исследований.

2. При проведении дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией необходимо использовать метод мониторируемой седации, с контролем ЭКГ, ЧСС, сатурации кислорода, АД и других констант организма.

3. Индивидуальный подход к ведению пациентов с различной сопутствующей патологией, должен быть сконцентрирован на всестороннем воздействии на процесс биоинтеграции, что достигается обязательным использованием комплексной корригирующей терапии (дегидратация, обезболивание, детоксикация, обеспечение регуляции всех видов метаболизма и гемодинамики).

Список публикаций по теме диссертации.

1. Кузнецов C.B., Маркина М.С. Обследование больных с соматической патологией перед детальной имплантацией в амбулаторных условиях//Стоматология. - 2008. - № 6. - С . 43 - 45.

2. Кулаков A.A., Кузнецов C.B., Маркина М.С. Мониторируемая седация как метод снижения операционных и послеоперационных рисков у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации..Стоматология. -2009,-№1.-с. 38-42.

Список сокращений

Fibrin Riche Plaquettes (тромбоцитарный сгусток с высоким F.R.P.

содержанием фибрина) Артериальное давление Аланинаминотрансфераза Аспартатаминотрансфераза Высшая аттестационная комиссия Ишемическая болезнь сердца

АД АЛТ ACT ВАК ИБС

Компьютерная томография КТ

Креатинфосфокиназа КФК

Креатинфосфокиназа МБ фракция КФК МБ

Лактатдегидрогеназа ЛДГ

Липопротеины высокой плотности ЛПВП

Липопротеины низкой плотности ЛПНП

Нестероидные противовспалительные средства НСПВС

Сахарный диабет I типа СДI

Сахарный диабет II типа СД II

Хронические обструктивные бронхо-легочные заболевания ХОБЛ

Электрокардиография ЭКГ

Эхо кардиография ЭхоКГ

Для заметок

Заказ № 133/02/09 Подписано в печать 18.02.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

В настоящее время соматическая патология считается относительным, а некоторые нозологические, формы, например, неконтролируемый сахарный диабет, хронические системные заболевания, такие, как туберкулез, ревматизм -абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации [Козлов В.А. и соавт., 2002; F. Liam Addy. et al., 2006.] Это связано с известными причинами: снижение общего и местного иммунитета, нарушение микроциркуляции, в том числе в тканях полости рта, сниженный ответ на хирургическую агрессию, прогрессивно увеличивающийся риск развития периоперационных как местных, так и системных осложнений. Тем не менее, в повседневной практике такие пациенты встречаются довольно часто -1 на 15 обращений Cranin et al., 2006.

В то же время сама процедура имплантации' у больных с соматической патологией может спровоцировать обострение тех заболеваний, которыми-страдает пациент. Например, такие факторы, как страх и боль могут спровоцировать развитие ишемии миокарда, бронхоспазма, гипертонического криза (Cashman J., 2001; Smith I., 2000), а сама соматическая патология - сыграть пагубную роль в процессах заживления раны. Ведь известно, что парадонтальные карманы, в которых скапливается патогенная флора выделяют эндотоксины- в кровоток, которые, в свою очередь, с помощью медиаторов воспаления вызывают повреждение эндотелия. В тех случаях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронические обструктивные бронхо-легочные заболевания) когда это повреждение уже предшествует, воспалительный ответ может не ограничиться мягкими тканями пародонта, а выйти на системный уровень с развитием инфекционно-токсического шока или сепсиса.

В мире растет число пациентов с артериальной гипертензией, в 2002 г их было 972 млн., в 2005 - 1,6 млрд [Koppany F, 2007]. Поэтому вероятность появления пациентов с гипертонической болезнью на приеме у имплантолога ежегодно взрастает.

С точки зрения имплантолога важно, что при длительной артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов возникает феномен «рарефикации» или «разряжения», что выражается в сокращении суммарной поверхности обменных сосудов [Jabtohski D, 2004].

По данным Дж. Колуэлл [2007 г.] в РФ зарегистрировано приблизительно 2300000 больных сахарным диабетом I типа. Заболеваемость сахарным диабетом II типа удваивается каждые 15-20 лет и к 2003 году составляла 8000000 человек [Bennett J, 2007]. Поэтому вероятность обращения пациента с сахарным диабетом к имплантологу также постоянно возрастает.

Однако, многоцентровые исследования, основанные на доказательной медицине показали, что не столько уровень гликемии, а длительность ее существования и воздействия на организм является главным фактором наличия и прогрессирования осложнений [ретинопатии, нефропатии, нейропатии].[Atchison, 2002; Bennett J, 2007].

Другими словами, дело не в самом диагнозе, а в степени сохранности компенсаторных механизмов. Следовательно, решение имплантолога о возможности проведения имплантации в необходимом объеме должно складываться не только в зависимости от диагноза заболевания, но его длительности ^эффективности проводимой корригирующей терапии.

Хронические обструктивные болезни легких [ХОБЛ] занимают третье место в мире по распространенности, инвалидизации и смертности среди других видов патологии.

По официальной статистике болезни органов дыхания занимают первое место в РФ, что составляет 15073 случая на 1 миллион населения. В абсолютных цифрах число больных ХОБЛ приближается к 10 миллионам человек [P.M. Заславская, 2007].

Распространенность перечисленных заболеваний без учета их степени компенсации, привела к явному несоответствию между высокой нуждаемостью пациентов с сопутствующей патологией в имплантации и низким уровнем ее осуществления, который преодолевается с большим трудом в связи с устоявшимся мнением о том, что определенные заболевания считаются относительными или абсолютными противопоказаниями к имплантации. Однако в какой степени они могут негативно повлиять на остеоинтеграцию остается практически не изученным вопросом, что обосновывает и без того очевидную актуальность выбранной темы.

В последние годы стоматологи все чаще обращаются к этой теме, однако ограничиваясь изучением влияния, как соматической патологии, так и методов лечения известных нозологических форм (артериальная гипертензия, пиелонефрит, нервные расстройства, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и др.) на микроциркуляцию и бактериальный пейзаж парадонта. Лечение осложнений после имплантации также ограничивается в большинстве работ местным уровнем лечебных воздействий (промывания, аппликации, физиотерапия и др.).

До настоящего времени отсутствуют критерии возможности расширения показаний к имплантации.

Таким образом, эта актуальная проблема требует инновационного подхода для ее решения. Он включает, как организационные преобразования, так и изменения стратегии корригирующей терапии, которая должна включать не только специфические, но и общие компоненты (инфузионная, дегидратационная, дезинтоксикационная, противоотечная терапия и др).

Также не изучена эффективность применения общих и специфических компонентов корригирующей терапии на этапах имплантации, особенно, во время и после импланации.

Расширенное дополнительное обследование до операции необходимо проводить с целью уточнения степени тяжести состояния больного, проведения имплантации в условиях мониторируемой седации, а также проведения целенаправленной корригирующей терапии в послеоперационном периоде, включающей воздействие как на регионарном (ротовая полость), так и на общесистемном уровнях (дезинтоксикационная, инфузионная, противоотечная, антибактериальная терапия).

Наличие сопутствующей соматической патологии у больных, нуждающихся в дентальной имплантации, находится в центре внимания стоматологов, особенно в последние годы, что свидетельствует об актуальности этой проблемы с одной стороны и ее практической значимости - с другой стороны.

Проведенные исследования со всей очевидностью продемонстрировали возможности инновационного подхода в решении проблем современной имплантологии, касающиеся больных с сопутствующей патологией. Сущность инноваций заключается в следующем:

Цель исследования:

Обоснование возможности расширения показаний к дентальной имплантации * пациентам с различной соматической патологией, с минимизацией периоперационных осложнений за счет использования мониторируемой седации и целенаправленной комплексной корригирующей терапии.

Задачи исследования:

1. Стратифицировать пациентов по группам риска в*зависимости от адекватности корригирующей терапии для стабилизации состояния и минимизации периимплантационных рисков (осложнений).

2. Оценить возможности мониторируемой седации, как компонента корригирующей терапии, для сведения к минимуму интраоперационных осложнений узпациентов с соматической патологией.

3. Разработать принципы индивидуального мониторинга и корригирующей терапии; обеспечивающий у пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации неосложненное течение постимплантационного периода.

4. Обосновать возможность проведения дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.

5. Выявить и оценить осложнения раннего и позднего постимплантационного периода.

Научная новизна.

Впервые, на основании динамических показателей соматического статуса пациентов до-, во время и после дентальной имплантации обоснована возможность расширения показаний к дентальной имплантации у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, системы, органов дыхания, выделения, компенсированным сахарным диабетом.

Впервые установлены параметры метаболизма и гемодинамики, позволяющиее провести комплексную оценку возможных рисков дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией.

Впервые доказана надежность и эффективность метода5 мониторируемой седации у пациентов с соматической патологией, в качестве метода'обеспечения их безопасности в интраоперационном^ериоде.

Впервые доказано, что неосложненное течение постимплантационного периода можно обеспечить комплексным воздействием, включающим, как местные, так и общие методы корригирующей терапии [дегидратация, гемодилюция, энтеральное питание], использование интегральной величины осмолярности крови и ее составляющих [№+, К+, глюкоза, мочевина] в качестве диагностического критерия течения постимплантационного периода у пациентов с заболеваниями почек и сахарным диабетом.

Впервые выявлено, что у пациентов с соматической патологией максимальная утрата имплантатов происходит в первые 3 года, что связано с наличием тяжелой соматической патологии; в отличие от контрольной группы в которой потеря имплантатов происходит в более поздние сроки [6-8 лет].

Впервые выявлено, что в отдаленном периоде [через 8 лет] максимальная потеря имплантатов в- группе у пациентов с сахарным диабетом составляет 29,7%, а наименьшие - у лиц, страдающих артериальной гипертензией -11%.

Практическая значимость.

Оптимизированы клинические схемы обследования и ведения пациентов с соматической патологией при дентальной имплантации, позволившие минимизировать риск возникновения осложнений в амбулаторных условиях на всех этапах хирургического лечения.

Разработанный комплекс мер позволил расширить показания к дентальной имплантации, обеспечив ее эффективность за счет минимизации периимплантационных осложнений.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. При проведении дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией установлены параметры состояния сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной, дыхательной системы, позволяющие повысить ее эффективность и снизить риск осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдений.

Эффективность дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией при коррекции общего состояния на всех этапах наблюдения составила 70,3-89%.

Выводы:

1. Доказано, что у пациентов с контролируемыми показателями АД, позволяющими удерживать его в пределах 140-150/80-90 мм рт ст, фракцией выброса не менее 50%, с контролируемым уровнем гликемии в пределах 10 -11 ммоль/л в любое время суток в группе пациентов с СД, с хроническими бронхо-обструктивными легочными заболеваниями с контролируемым уровнем сатурации выше 94% возможно проведение дентальной имплантации.

2. Выявлено, что индивидуальный подход к ведению пациентов с сопутствующей патологией должен проводиться с обязательным использованием комплексной корригирующей терапии: дегидратация, противовоспалительная терапия, противоотечная терапия, противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия, детоксикация.

3. Установлено, что у больных с патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия), хроническими обструктивными заболеваниями легких (хронический бронхит, бронхиальная астма), заболеваниями почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), эндокринными заболеваниями (сахарный диабет: СД I и СД II), эффективным методом обеспечения безопасности в интраоперационном периоде является мониторируемая седация, заключающаяся в индивидуальном подборе доз бензодиазепинов (мидазолам) и небарбитурового анестетика пропофола, методом титрования, в комбинации с местной анестезией (ультракаин ОБ или 4% раствор артикаина).

4. Выявлено, что в раннем послеоперационном периоде (7-30 сутки) отек и гиперемия слизистой оболочки полости рта, увеличение регионарных лимфатических узлов, болевой синдром более 4 суток, требующий медикаментозной коррекции наблюдались в группе с СД (13%) и у пациентов с патологией выделительной системы (7%). Максимальные потери имплантатов у пациентов с соматической патологией в отдаленном периоде наблюдаются в 1-3 год после операции (60% от всех потерянных имплантатов в группе с патологией сердечно-сосудистой системы; 72% - в группе ХОБЛ; в 75% - в группе с заболеваниями выделительной системы и в 82% - в группе с СД, в группе контроля -12,5%).

5. Установлено, что удовлетворительные показатели биоинтеграции по результатам рентгенологических методов исследования и показателя периотеста к концу восьмилетнего периода наблюдения выявлены у 97,4% пациентов в контрольной группе, у 89% пациентов с патологией сердечнососудистой системы; у 87,8% пациентов с патологией дыхательной системы; у 85,5% и у -70,3%, у пациентов с патологией выделительной системы и сахарным диабетом. Различия в контрольной группе и группах пациентов с соматической патологией составили соответственно: 8,4%; 9,6%; 11,9%, 27,1%.

6. Доказано, что наименьшее количество осложнений (потеря имплантатов) выявлено у пациентов с артериальной гипертензией (11%) и ишемической болезнью сердца (11,1%), наибольшее - в группе с сахарным диабетом (29,7%) и у пациентов с патологией выделительной системы (14,4%).

Практические рекомендации.

1. Для предупреждения возможных осложнений со стороны жизненно-важных систем и раннего обнаружения их предпосылок важно не ограничиваться сбором анамнеза, а опираться на клинические диагнозы, установленные профильными специалистами на основании комплексных лабораторных, инструментальных исследований.

2. При этом, показатели у пациентов с артериальной гипертензией должны оставаться в пределах 140-150/80-90 мм рт ст, фракцией выброса не менее 50%, с контролируемым уровнем гликемии в пределах 10-11 ммоль/л в любое время суток для пациентов с СД. Сатурация у больных в группе с хроническими бронхо-обструктивными легочными заболеваниями должна оставаться в спокойном состоянии не ниже 94%.

3. При проведении дентальной имплантации у пациентов с соматической патологией необходимо использовать метод мониторируемой седации, с контролем ЭКГ, ЧСС, сатурации кислорода, АД и других констант организма.

4. Метод мониторируемой седации должен заключаться в индивидуальном подборе доз бензодиазепинов (мидазолам) и небарбитурового анестетика пропофола, методом титрования, в комбинации с местной анестезией (ультракаин РБ или 4% раствор артикаина).

5. Индивидуальный подход к ведению пациентов с различной сопутствующей патологией, должен быть сконцентрирован на всестороннем воздействии на процесс биоинтеграции, что достигается обязательным использованием комплексной корригирующей терапии (дегидратация, обезболивание, детоксикация, обеспечение регуляции всех видов метаболизма и гемодинамики).