Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Деминерализованный костный трубчатый трансплантат как протектор кровеносных сосудов (Экспериментально-морфологическое исследование)

п Б -1 *

г ^

ТЮМЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЛИСИЦКИЙ Николай Николаевич

ДЕМ И Н ЕРАЛ ИЗО ВАННЫ И КОСТНЫ П ТРУБЧАТЫЙ ТРАНСПЛАНТАТ КАК ПРОТЕКТОР КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

(Экспериментально-морфологическое исследование) 14.00.27 — Хирургия

А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень — 1993 г.

Работа выполнена в Оренбургском медицинском институте Научный руководитель — доктор мед. наук, профессор

клглм п. i i.

Официал и иле оппоненты:

доктор мед. наук, профессор ПОНОМАРЁВА И. А. кандидат мед. наук, доцент ЗУЕВ Н. С.

Ведущая организация — I Санкт-Пстсрбургскнп медицинский институт им. II. П. Павлова

Защита состоится « » 1993 г. в_

часов на заседании специализированного совета К 084.48.01 Тюменского медицинского института (г. Тюлень, ул. Одесская, 52, главный корпус, зал заседании ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменского медицинского института.

Автореферат разослан <- »_ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

доцент КУДРЯШОВ В. П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ

Наиболее частая оперативном п.чзиательством в сосудис-ой хирургии является радикальное удаление патологически из-ененного сегмента сосуда с послрдухудеП ого пластикой ми ротезированием (М.Де Беки, 5.В.Петрове,™!?,1980; З.Й.Вура-овсии.1, Л.А.БокерияД989).

Однако радикальность вмешательство ко пеэгда монет быть правдана при общем неблагоприятном статусе, когда многогрот-о возрастает риск сомой операции. Нередки ситуации, опреде-шцие возможность возникновения аневризм аностоиозог, им-лантированных сосудистых протезов (А.А,Спиридонов,1990; .й.Цукердак, 195С* у венозных трансплантата! нер^саченнах артериальное русло (И. В.'Козырева, 19'£в; И.А.Сшеышксг- ,19ЬС>. озтому иногда прибегают к дополнительному окутнванию мост настомоооп или тестированных фрагментов (Н.И,Краковский, 973; М.И.1ыткии,19йО). Экстравазальным окутыванием еинтоти-еской тканы» пользуйся при хирургическом лечении истинных невризм аорты (Н.Н. Еол^буеэ, 1907; А.Ю.Спасокукоцкий ,198Л. одход, оснаваншй на зкетрагадальшх вмешательствах, кл'ел рименсние и в хирургии клапанной венозной недостаточности, де используются синтетические каркас«с спирали (А.Л.Ведзи-:'кий,1979,Й0б>.

Вместе с тем, исследованиями Н.СЛГрасоЕскоР (1977), Т. Цуканова (ЮЕЗ) показано, что синтетический компонент рансплантат.1 значительно задерживает прорастание соедини-ел ьно Я ткани снаружи на его внутреннюю поверхность, эамвд-1яя, тем сашм, ресаекуляризацк» сосудистой стенки, о тагсте

Л

способствует распито нарашоального фнброоа, что приводит в конечном итоге к рубиэвой деформации и служит предпосылкой к троыбоофвэовашо. 3 связи с откм проблома трано-ап.9г<тйщ.син01'0 мв.териала в сосудистой хирургии остается нерешенной.

Актуальна и алдача предохранения вен от снеитего сдав-ления, например, рубцояоЯ тмзнко. Проиоводяная а отих случает коррекция юрукйкяй зешэной гемодин?мики отключается либо с реконструкции веноэних £рагкенгод, либо и разгрузочной дунгированчи едчхленклх сек (Б.В.Потровский ,1962; АЛ..Снулей, 195?; А.!!.Веденский,19794

Сдно из технических реаений отпх зедач возможно путем окезрагазг.льного управления стенок кровеносюх сосудсг. При огон вводится коозе понятно - сосудистой протонгор. Среди материалов для сэеудаетих протекторов-привлекает внимание деминерализованная трубчатая кость (ДИГЮ. Необходимость обоснования и разработки ой'сктнпих экстравазольюх приемов при хирургической коррекция патологии мпгистралыых артерий и в см, оенога шых т применении сосудистых протекторов из цеыинерьлиаованной трубчатой кости, послужило ос-юмимем для шйорь. теш настоящего исследования.

цель и эдичи иссщовшя

'{един г^стечпглн'о изелодоюнил явилось очепернирнгелш мл|>уОл-огипес:;о<! оботеэгачио прнмочпипя ь хиздррси кропаиос' 1'-!Г СЭС^ПСГ ГЧЧ'ПУ'ВПЛЛ прормирог на Д? УММ<7>0 «1?ОМ».1

Ц1у(3 ддтой коми,

Л>1!> .с'.>".ти'«-гм> ч цепи <5-»я»! ьпе-1 ч!л?ш сл.--ауо-

2

в задачи:

1. Разработать экспериментальные модели артериальной аневризмы, недостаточности венозного клапана и сдавлення магистральной венм.

2. Разработать оптимальную конструкцию протектора и" дек:. ервлпзованноЯ трубчатоЯ кости и способ его фиксгчии к стенке кровеносного сосуда.

3. Изучить п эксперименте возможности применения протекторов из деминерализованной трубчатой кости при оперативном лечении аневризм маГистральпх артериП, клапанной венозной недостаточности, для предохранения вен от. еда влепил. .

4. Изучить морфологию кросекоснах сосудов и с :<руг5шицих тканей в условиях пркксксншг протекторов из деь.инерплизота..-ноЯ трубчатоЯ кости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан протектор кровеносных сосудов из деминерализованной трубчатой кости. Покопан пологитолыюЯ эДотт от. использования протекторов из Д?ХГХ. Получены ноюо данше о морфологических изменениях с процесса ггашления деминерализованного костного трансплантата в стенку кровеносного сосуда. и изменениях йа-гаго протектора.

Подученное п работе экепернмснтедьно-г.'орфологичзскио дашке расширяют и углубляют представления о необходимости комбинированного подхода в лечении сосудист Я патологии, т.е. 'сочетания радикального удаления и паллиативного утепления сосудистой стон;«:,

шэдо-тг/этгсекюе значении

Разработана способы создания эксперименте^ьннх иодедзВ патологии, кровеноешх сосудов.

' • 3 . .'•■.'•.;■'.•.'''•' • -

Разработана техника и обосновано применение протекторов из Д.ТК в хирурги;* магистральных 1фовеносных сосудов.

Разработана способы хирургического летания истиншх мшковэдних и веретенообразных аневризм аорты и магистраль-пух периферических артерий, способ зкстревазяльной коррекции клапанной леноэЯой недостаточное?!!, способ предохранения езн от сдавденпя.

Определена показания к прмзнеш» протектора из Д'-ШС.

"ригладгое значение работи аашкгается в гозыомности испольсования результатов исслецоЕаьия и разработанных способов в работе отдеяеннГ. сосудистой хирургии со значительны;, уменьшением числа послеоперационных стенссов к рецндиьов заболевания, а татка и онспершеитальноЛ сосудистой хирургии.

1 • 'По темг иселедоганял оформлена оаявка и получен приоритет на изозретгеьчю "Протектор подах тру>"атих органов", полкаш 4 удостоверения на ра^иоизлизаторскис предложения.

' - АПРОВДЙ ¿ЛЕШ

Основные положения диссертанта дояочош 4! обсукдеш на шн.*еро1щиях мс>лодах учен« и специалистов ОГйй в 1991,101)2 годах, на конфереь-цж молодых учеюх и специалистов Донецкого мццжютит.уги в 1591 году, на V <-кат; :чг, с ;:о П' р а с пубяк ел н ~ с кой науиноП конференции «а челу. "Лнатоко-фмзиологическиа и гптоморфологическив аспект» микрохирургии к огнестрельной травивсостогсавйся в 1990 г. в Ш?. мм.С„М, Кирова г.Ленинград, на тучней кмфереитги, ¡кч-.мг^'пог* 90>хатмз со да« рогцаш Б. Б. Огнем, ¡¡ОШМ, г.Йссн^в, 1931, г., на XI схоэ-дй анатокзв» гне 1 о/16 г о в, гыо'р яо я о ю и, ссстояшемся в Г.Ско-г., на соеибстнок йпеацянии ¡:рсРлтюП коиис-

сии по хирургии, кафедр хкрургии Н, У2, обдеР. хирургии, оперативкой хирургии я топографической анатомии, анатомии, [гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургского медицинского института 24 ноября 1992 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

Ссиовше положения диссертации изложены в 5 опублико-вашых работах.

объем и структура десзтХщи

Дгсссртация изложена на 161 странице ыошногиси и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературу, включающего 234 источника, в той числа 66 иностранных. Работа гаглюсгриров'нд 60 черно-болиии макро- и микрофотографиям! гистологических препаратов и отпечатков с пнгио грамм, 2 схскатич!мгл рисунками и 15 таблица?.«?'в тексте.

на заодпу мюотгся сяедущия оснснш пелошш:

1. Деминерализованная трубчатая кость может бить.с успехом применена п качестве материала для изготовления окстра-вазальиого сосудистого протектора с последующим использованием в восстановительной хирургии магистральных «ртерий и пен.

2. Сосудистая протектор из деминерализованной трубчатой • кости является а{<5«ктквшм средством для укрепления стенок кровеносных сосудоэ при артериальшх янорризмах, клапанной венозной недостаточности п для злидты rpymwx век от слде-ления. ■ :

3. Длительная сохраняемость в организме реципиента

яллогроте:тора и рассасипаешсть ксеногротсктора позволяет

использовать их соответственно для длительного и краткогре-

5

ценного укрепления стенок нровеносшх сосудов.

ОБШГ И шзгода ИССЛЕДОВАНИЯ I

На^оящее исследование шполнено на 97 взрослых беспо- ! родных собаках обоего пола кассой от & до 30 кг. Шэд про-вадеш исследования го созданию экспериментальных моделей изучаемо" сосудистой патологии и 3 серии оксперииентов, -жл^чещир в себя 108 опытов.

Первой раздел исследования посвящен разработке и изучению экспериментсльни.. моделей патологии магистральшх кровенооьл сосудов и вклячазт:

а^ созцаняо и изучение кодеяей кстиншх аневризм брав-ной аорти и общей сонной артерии <35 оштов);

б) создание и изучение ыодедк .$ле£октазни с реан.тием относительной недостаточности ванозшх клана;.о¡в (8 опитов);

в) создание и изучение модели сдавления магистральной вены (5 сштов>.

Второй раздел исследовании состаьлязт три серии опытов по обоснованию применения дышнералиэованной '¡рубчатой кости в качество протектора, укрйгшжця'о стеши кронеиосшх сосудов: I сорил - применешэ 11,¡(¡тестеров из ДОПС при истинах мсзкоридшх и вератеиоофааки: аноьриьках брклюй аорта 1 обдей сс-ниой артерии (2С ошгов\ 2 серия - прячоигние про™

I

•Гекторов из ДОГИ при ¡¡ерреодш нодосгиточносп; клападаь нарубкой дртажей вена (20 огшов^, 3 ссрия - применение про-тетрои из при сдавлгшях садней полой г-еш (20 шитой'

Огиты выполняли ш бршной аорте (диаметром от 5 до

<? , общей сонной аргерш (даакетрои от 3 да 6 ка-

руяноР рремюй вене (диаметров от 5 до мм) л задней по-

6

лой вене (диаметром от 6 до II Сроки наблюдения за •киботнш.",! составили от I недели до Г года.

Для выполнения микрохирургического зтапа операция использовали напольный операционной микроскоп $ирш "АСКО", отечественной микрохирургический шоешй материал - монофи-ламентную капроновую нить ТУ-б-06-5-56-64 диаметром 32£5мкм,-что соответствует условному номеру С/0, микрохирургические пинцеты и иглодержатели, изготовленные автором, и инструменты серийного, производства.

Флеботонометрию выполняли с помощью аппарата Бальдма-на, соединенного с катетером, введенным в наружную яремную вену.

Прижизненную ангиографию выполняли с использованием 60л раствора верографина во время операции и перед эвтаназией. Посмертно сосуда наливали взвесью сернокислого бария или йодлиполом.

Из опыта хивотшх выводили передозировкой наркотического ве;дестга (приказ .43 СССР В755}. После эвтаназии изучали взаимоотношения участков сосудов с протекторами и окружающими тканями. Препарату кровеносных сосудов с протекторами, отступя по Г-2 см от их кроев, извлекали и помечали в фиксирующий раствор. Фиксацию препаратов осуществляли в растворе формалина. После ^иггсашги, проводки и заливки в целлоидиновое блоки с кат,-дого препарата готовил» 7-10 про-долымх или попсрсончх срезов, толе, лой 1&-30 мчи, которче окрппивали га;атоксилин-по.шн;>»л и по В-ш-Гюону.

С Т'олью сравнительного изучения реакции сосудистой стенки, укрвялеиноР протектором, а тпяяо дик ияупгния соот-

ношения голщлш отесок анасгомозировшшх разных типов сосудов, била использована ыорЪоыегрип зон внутри, снаружи и вне протектора. На ангиограшах измеряли внутренний диаметр сосудов, а на гистологических срезах - толщину сосудистой стенки и пер"лротекторноЙ капсулы. 3 качестве контроля ис-пользовьли показатели морфометрии артирий и вен подопытных жьлотках на которых не производил:; хтрурлгсеских вмеша-те. ьств.

Статистическую оОработуу получегешх данных осуществляли о использованием критерия Стьюдента.

гЖГиРйЖГГДШй1Е МОДЕЛИ ПАТОЛОГИИ КРОБЕКОСШХ СОСУДОВ

При создании модели истинной кеш'овидшй или вереть-.ш-

сфазшй артериальной аневриз. л были использованы метода

■ /

механического и химического-травмирования артериальной ■ стенки. Все эти методы не позволили достигнуть как острого, так и долговременного расширения сосуда, а лишь приводили в больней части ел- .аев к нарушению целостности его стенки и разрыву.

Для разг.итигг как острого, так и длительного по времени •риеЕризнат^есгого раепмрешя сумной аорта шполштли пластику ей оквтгааТоРд дефекта лоскутом еуговеш, площадью на 1/2 гревмвгавдпЯ площадь дефекта. Полученная таким образом чодель клела виц истинной мегаковндной пневрхпш брюяной аорты.

Аналогичным образом создавали модель внехриош общей сонш!г -ртг-р!!;-/. Циркулярной дефест обяеЛ сспноА артерии эа-««тими ¿есклапатот! ^рагиантом аугосмы. При этом, диакетр

б

венозного (фрагмента первоначально превышал в среднем в 1,5 раза дивыетр основного стг-Ола артерии. Таким образом получали модель истинной веретенообразно!? анегризш общей сонной артерии. ^

При моделировании клапанной венозной недостаточносг' учитывали необходимость сохранения створок клапана, 1 о при этом создания ситуации, препятствующей т смыканию. Это необходимо было для выполнения погля~уюдей хирургической коррекции клапанного аппарата на модели. Для по„-/че1шя хре и-ческого расширения нерудной ярем II вены с развитием несостоятельности её клапанов пополняли наложение периферического артерио-венозного соустья по типу *кон~п .-¡ругной, челюстной веш п бок общей сонной артерии. При этой методике часть артериальной крови сбрасывалась через артерио-ве-нозкый шунт з наружную яремную пену, вызывая её стойкое прогрессирующее расширение и связанную с этим относительную несостоятельность клапанов.

Для 1!.--"1с!к.т особенностей регионарной гемодинамики, и способов защити вен в условиях сдавления разработали способы создания модели едавления задней полой вена. Один из тгх состоял в том, что после обнажения задней полой вены, её ложе я рядом расположенную стенку бршкой аорты обрабатывали 96° спиртом, частично травмировали адвентиции сосудов и помещали в ложа вены сгусток аутекрови. Прм другом способе в ложе задней полой веш позади неё вводили стерильный парафин. Третий способ заключался в циркулярной обработке стенки зкдней полой вены медицинским клеем (МК-2 или сульфакрилат). При всех способах в той или иной степени

9

выраженности возникали явления деформации и либо частичного, либо полного сдавления геш.

. ' ПРИГОТОШЕНИЗ,ХРАНЕНИЕ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ПРОТЕКТОРОВ ИЗ ДЗМИНЕРАЛКЗОВАННОЯ ТРУБЧАТОЙ КОСТИ

Для приготовления протекторов использовали дкафизы трубчатых костей собак и сельскохозяйственных птиц. Не позднее 6 часов посла эвтаназии животного бедренные и большеберцоше кости отделяли от мягких тканей, брали заготовки путем выпиливания диализов различного диаметра и длины, удаляли надкостницу и костной моэг, промывали в протонной воде. После этого" осуществляли механическую обработку заготовок. Она включала высверливание костно-мозгового канала разверткой соответствующего диаметра, последующее-его шлифование круглим мелким напильником и мелкой наждачной шкуркой. При изготовлении перфорированных протекторов на поверхности костного цилиндра с:;:.шегрично высверливали 4-6 отверстий диаметром I мь

Пос^е приготовления сплошых и перфорированных заготовок различного диаметра и длины их подвергали деминерализации. Деминерализацию оеущзствляли г.о методике В. 1!.Савельева, С.Н.Сивгове СП "61, Заготоми из ксенокостеЯ деминерализовали вР И растворе соляноП кислоти и точение одних суток. Заготовки из с.ллокостеИ подвергали деминерализации в воз-рсогякдт/. коьтнтряшик 2-3-4 Н растворов соляной кислоты в течение 3 суток со см&ной раствора через сутки» После полней демшйр&яизяции трвнепззнтят.ч грошвалй в 'проточной воде 4-6 чяео®, сулили мрпей.

V шеиий и еторидыэзщет демянерилиээвангт протогюров ос>!т,е',.тг.чм,и р холодиньнигй рри темпа!«-;."4.ч >4° »5°С до 3

ТГ»

/ " -

месяцев в растворе консерванта, состоящего из 0,25"? раствора формалина и канпиигдаа в дозе 0,5 г/л.

Таким образом, созданный банк протекторов всегда г^з-золго! иметь заготовки необходимых размеров.

Общая техника применения протекторов была едино? дл.. зкетрасазэльного укрепления истинных пртериальшх аиенриэм, устранения флебэктазии и экстравазольноЯ коррекции клапан-га й венозной недостаточности, а текче для укрепления стопок магистрпльют вен и предохргчения их от с„авленигг и реформации. Она заключалась в нал^енни заранее эаготов-leKKoro, рассочеккого вдоль протектора на укрепляемой <?раг-«зит сосуда, сшивании его тонкой капроновой нитью по месту разреза и фиксации ш краям к одвентигии отдельными ^зловыьш швами.

Все экспериментальные исследования выполнеш беэ при- . »екзшл антикоагулянтов.

РЕЗУЯЮА'Д СОБСТВЕН ИХ ИССИЕДРВШЯ!

Окепсраиентельноо обоснованна применения деглше,- ши->ora¡moft трубчатоЯ кости о качество протектора вртерий и вен.

Даншй раздоя настоящего исследования, посвяценшй вкс-¡сримснтальному обоснована угрешкзкия стогак ¡rpocsHociux юсудов протекторами из ДЖС, взаючил в cefor 60 огатоа.

1-я серия экспериментов включала 20 опытов по упрсплз-m стенок истиншх аневризм магистральшх артерий. Общие езультата, гарсктсризуюдкс количественное и та^еетшшяз юказатели гтолненках операян" в зго" серии, представлена i тавлипе Т.

II

Таблипа I

Наименование сосуда !Кол-во! • Результаты огатов

;огатов1 длительное эф-• 'бектявное утс-т крепление -Ттрокбиро-!позднее ре-ванне !цидивирова-! 1 нив

Бртаная аорта Сбцея сонная артерия 1 6 | 6 Т 1 ! 14 1 7 1 I 1 ! ( ! ! 4 ! 3

Оба сосуда ! 2С } 13 I 4 1 3

Укрепление истинных мбекобздшх аневризм брюшной аорта протекторами из ДШ£ явилось абсолютно з$фе1.?ивныи методом. Как видно из привздеиной таблицы I, во всех б операциях на брювшй аорте достигнут стойкий положительный результат. Аорта - самая крупная магистральная артерия и она же значительно чаде других артериальшх. сосудов подвергается аневризыообразсващот, При отом 95-9о? аневризм локализуются в бршнои её отделе (А.В.Покровский, 1979). Имея больной дгкшетр, эначительву» скорость кровотока и высокое внутриполостное давление внегриэмагически измена тля аорта гораздо чаю егаонкя к разрыву, нетели к трскбиросанг«. Поэтому укрепление оё стенкй протектором из Д'ПГГС явилось методом выбора в хирурги истиншх мешковидных пневризм в эксперименте.

При веретенообразна* аневризмах об^ге сонм« артерий, ,из 14-ти опытов с 1рвтенением протекторов ил Д:4ГК полоад-тольшии прйзишы 7 г отдален«;* няблпдениях и 3 в блитой-ян;- Б 6тих случаях грименением протекторов уявп-.:'- '•^би-ться восствновлския такегрь "НРЕриэмвтичоски измене!«« >г сосудов методом утряплптия их.стекол, В 4-х огатах при сроках от 3-х тесяцев до I года наблюдали тромбировенке : : ертзряЯ в иестг» фиксация протекторов. Произошло это в

. у.,-- I? ; ;

связи с тек, что первоначально нагое по диаметру общие еоннчо пртерии (диаметр нк состаояял от 3-х до 4-х мм>. пос.е укрепления их стопок протектора)«!, били сдавлеии соедшлггельюткешюП прослойкой, розвипагацеЛся при срадо-итл протектора с адсектац'.;ей сосуда, В этих случаях диаметр протектора сгрого соответствовал диаметру артерии, что привело в некотороЕ степени и к ригидности анзвризмотичес-ки измененной её стенки.

В первой серии опытов применял!! етлоншой перфорированный протектора, изготовленные из аллокостей или на кеенокостей.

В 9 оттвх применили сплошною конструкцию протектора. При этом сроки наблюдения составила I месяц - в 3-х опытах, 3 месяца - в 2-х огытая, I год - п 4-х оютпх. Поло-ггителыыо реэулътпы операций шблюцали в 8-и из 9-и случаев (4 иа брючной аорт:> к 4 на обдой сонной артерий.

В 11-ти оштая ирдаенили ' глрформроштуп конструкцию г.рото1.;торп. Исходи из того, *гг© деминерализованная кость, имзя естесгаонкуа .биологическую порозкоегь, те« но ыекео является довольна юляиисгннм ьедеством в конструкции протектора произвели искусственноо высверливание множества огперстай, диаматраи на более I ш. В случаях с прккене- . кием порферироракшх протекторов получек^ ггода.-дагвльнце результата в 8-ми ошгах (Л на Срк^шЛ порто 1«, б на аба:<>1! содаоя ортерни^» Сроки иаблиденкя а этоЯ группа состевкго I месяц - в 2-х опытах, 3 кзеяш - в 3-х опытах, б месяцев - в 3-х спы'тсх.

Еозмотлюогь кспользовати протектороо г-ртеукзлькай П

стенки, исг1Т0Бленшх из ксснокостей, изучали в 6-ти оет-этой серии. Отметили проявление резорбции и несостоятельно .ти щзотектора в 3-х опитах из 6-ти, приведших к ре-цедишровашот аневризма при сроках наблюдения сшше 3 месяцев, которые были вмявлеш при контрольной ангиографии. В .тих случаях ошты приостамогчли с цепью морфологического изучения состояния костных ксенотрансплантатов.

Во ¿-й серии Экспериментов в 20-ти опытах оценила;»« возможность гредотвргчения сТлебэктазии и, соответственно, относительной недостаточности венозшх клапанов пут^м их акстравазальной |£оррекции протекторами но ДУГК. В качества исследуекого сосуда использовали богатую клапанами гарук-ную яремную вену собак с моделированной екгоакай. Методика зкстравасальнол коррекции замечалась в помещении протектора на вену в проекции кенояного клапана такта сбраоом чтобы его внутренний диаметр соответствовал первоначальном диаметру неэктезированшя веш. Количество и результата опытов данной серии .представлена в таблице 2,

Таб.-нца 2

Результаты !Кол-во!_ Срокл наблюдения__

опытов {опытов! ¿мдаГтю } Отдаленные

.'от Тмес. до Злюс.|от Змап. до Трог,

«флективная вкст! ! {

ревазглькап кор-| , ! ,„ {.

регэдл ! 16 ! II !.

II 1

По в гордая флеб- I } »

йктаэип (несос- I » »

толтгльнссть ; |

¡о&довд_____I—__«_____________

Всего ! 20 ! И 1

скетрьрзпя.ш',ч- г';1ргв>'м;!!С »иеостояхельшк е»по81Ш кл рядов тщ.шяуг.'-ыъ тнпешч* по п1! "0-ти «клперт-ччтея,

И

Положительная эффект в различнее сроки наблюдали п 1б-ти опытах из 20-ти. • -

Б данной серии также били использованы 2 вида конструкций протекторов, которое наготавливали из алло- и ксе-нокосто*. ¡!л П-ти опитой с применением сплошного протектора длительной коррекции достигли в 7-да опытах, а в '1-х ■ огытах э^ектишость окстрсвазяльноЯ коррозии ограничилась сроком наблюдения до 3-х месяцев. В о г. г/ 4-х опытрх материалом протектора слукила ксонокость.

С применением перфорированного протектора во гсех 3-ти опытах получили полохительшй оТйекг от коррекции клапанов как в блитаРяпх наблюдениях в 4-х опыте*, так и в отдаленшх в 5-ти опитах.

Рентгенологически на "она неравномерно расширенных вен определяли сученные до их первоначального диаметра клапаносодсртащне (Трьгменти,

Во ьтороЛ серии, получил поло*:нте./.оше результат с применением аллотрлнеплонтатов (9 из 9-ти^, в П-ти отитах изучали возможность испольяованил кеенокости в качест- . ве протектора для окстрпвооялыой коррекции клчпгноь. Сроки наблюдения рас^еделили м& бл:п;ой;ше (от 1 до 3 жея-цев1 - 7 опытов и отдаленнее (от 3 месяцев до I годя^ - 4 опыта. В 7-ш о га то х из П-ти обнаружили элективно функционирующие до 3-х месяцев ксенопротектсры. Отделенные наблюдения 4-х опытов поквлалп грогресскруетпуо их несостоятельность, Существенное значение в зтих случаях прибрели процесса резорбции ксснотренгплзнтатоь., . , . Таким образом, пзпетрун.ти." протектора (сплошной или

перфорирований1 ш повлияла существенным.образом на результату операций. При оценке видовой гринацле^ности про-те-;тора длительно ^ункционпруюцики устройствами признаны аллопрогегторы.

3 3-й серия в 20-ти опытах определяли возможность иг-гользоьлкия деминерализованного костного трубчатого проток-тор ь для эс-дита.магистралью« вен от сдавленил. 'Изучали различна иеханизил сдавления в условиях защищенной задней полой венч подопчтшх *ягго№1х. " таблице 3 представлен; результаты наТлгацениП данной серии в различнее сроки от I недели до I года.

Таблица 3

Результаты !Кол-во!_Сроки набляления _

опытов | отитов! Бетт«мю | Стдалстые _2_{от .Хнедели до Гмсо.ют Тмосяна до 1года

Полностью ! ? !

проходив ! 17 ! ,5 Г

Сдавлени | З м|_ -_|_3

Всего ! 20 1__5.___■? -15

Дл/г изучения особенностей гемодинамики в процесса сдавления веки и б условиях ее садить» от сдавления сроки наблюдения за хиьотнш/и распределили на ближайшие (от I недели до I несяца> - 5 опытов м отдаленные (от 1 мосшр до I года)- . 15 о гитов. Тг гое деление явилось но только условным. Так, . если в ранний период наблюдения отмечали сдавленно стенки вони периалзальной. гематомой или транссудатом, то в после,цув-щом возникали явления фиброзной гиперплазии и Лрмкро.сался . сдаваивакда« рубац. Как видно на гриведешгай «таблиц 3, гревентиг.те укрепление стен:::: ппдней полой вони гротоктора- -ни из Д'-ТК предохранило е 17-тя опытах из 2С-ти ее сдавленна' . и деформацию, 3 опита, закончившиеся сдавлонием ве(м расце- • йена как грогрезности в техгоме.ском исполнении операции. В ■ '

данной экспериментальной серии тг.ггс баля последовали свойства сплошного и перфорированного протекторов. При этом сулествояшх- различий в результстх опгтов с гр^мсчг1- ' нием разных конструкций протекторов пч »иягнли. Так, годной проходимости достигли г б-ти из П-ми оглотга с. грдас-нсшем сплоэшх и п 11-ти из 12-ти опитгх с пригентглгм перфорированных протекторов.

Протекторы из алло- и ксенокостеЯ по разному могли противостоять фактору виезнеЯ компрессии. Лллокость первоначально по толщине .превосходила ксенокость и ото сказалось на равной механической прочности протекторов. Так, если аллогротектор полностью сдергивал агрессию соединительной ткани то, наблюдая реакции гсексг-ротектора, отметили рубцовум дс(?ормошпо одной из его стенок. При этом де^рмация стенки протектора не отра^ллесь на грот?''тируемой стенке задней голой веил, её контура оставались ров- '. ними.

'■Ьр^ологичсский анализ где^тяновителъшх гро-гессор р сосудистой стсяуэ и протекторе

При использогении в качество протектора деминерализованной трубчатой авлокостк главнле морфологическим процессам в стенке и гокруг сосуда явилось образование rcp;iпротекторной каг.сул-J, которая четко определялась к 1-му месяцу наблюдения, Н этому те сроку отметили клеточиуи лж<о- . циторную инфильтрацию. Протектор из алло кости к этому сроку. сохранял croa монолитность, но отметили интенс!ш«Я рисунок внутрикоеттх каналов, в когорао начиняла проникать молодая соединительная тгань. При сроках наблюдения 2,5-3 .. . i? ■"■■■. ■'-.<•:-:"■•■;

месяца определяли созревание и уплотнение капсулы. Среди большого еще количества клеток молодой соединительной ткани появлялись ватянугые волокнистые структуры. Посредством капсулы протектор плотно срастался со стенкой сосуда у своих краев, но еде достаточно рыхло был с ней связан в центре. Сохранялась в отдельк« участках очаговая клеточная инфильтрация. Со внутрг.костные каналы врастало больаее количество соединительной ткани и они ещё болео расширялись. Показательна гистологическая картина более поздних сроков наблюдения. Через 6 месяцев определялась сформировавшаяся перипротекторная капсула, с гомсцьо внутреннего листка которой гротектор тесно срастался с адЕектицией сосуда. Сама деминерализованная кость структурно претерпевала незначительные изменения. Внутрикосткые каналы расширялись в 1,5-2 раза, в сравнении с первоначальными показателями , и заполнялись уже зрелыми волокнистыми структурами. Наиболее расширенные участки каналов имели вид яч-'ок или полостей. Кость подвергалась частичной микрофраг«ентаци:;. Из паравпзальной клетчатки в капсулу проникали вновь образованные мелкие сосуды. Через I год гистологическая картина характеризовалась полным сращением протекторов со стенкой сосуда, отсутствием клеточной реакции, формированием зрелой плотной соединительнотканной капсулы и относительной стабильности) самого протектора. Искусствсншо отверстия к этому времени выполнялись соединительной тканью, в которой проходили к стенке сосудя питавцио мелкие артерии.

Отмечено, что присутствие дешкералкзованшго костного протектора не отразилось на гмстосруктуре клапанного 18

аппарата вен.

При морфологическом исследовании протекторов ил ксено-костей отметили интенсивную реакцию их рассасывания. При этом уже первоначально определялась значительная биологическая порозность птичьих нсенокостей. ¡¡.'ьрина их внутрикост-!и каналов колебалась от 25-8 мкм до 91-13 n'10.1, что в '1-10 раз превииало то же показатели для аллокостей. В такие относительно широкие каналы быстро проникала соединительнгя ткань, значительно разрыхляла и Фраг^-ентировала воцестго кости. Практически через 1-1,5 коскна ксенокость превращалась в конгломерат шкросеквес.ров, спаяшх мегду собой соединительноткенкл.м волокнами. В дальнейшем происходило рассасывание этих секвестров, а иосто резорбиропанного гро-тектора заполнила плотная волокнистая соединительная тк.'.нь (своеобраз!..1я "супероОолоркп" сосуда^, котсруя определяли спустя 3-6 месяцев. О применении протекторов судили по слс-дам микросовных нитей в капсуле, остагшихся от его фиисатм. Со сторона стенки сосуда и огрутг.юдих тканей с первих ".е месяцев возникали явления п-'ра^етю!! лиу^сцг.терпоЯ клеточной инфильтрации, которая ггрг^фтцалесь только с полшм ряс-сасаванием протектора. Общей морфологической закономерность» для'венозных трансплантатов в 1-й серия о пито г и собственно наружных яр ннах вен во 2-й серии опытов ядолось учэлтаенив их стенок. Контрольна идаерд-гая толниш стенок нврукшх премшх вен составили в среднем 150«!0 мте. Аутовенозный транештнгйт в артериальной сяст>е и собственно няру^няя ярекиая во на по разному рлпгк{-«нч на на и.чм^менчя услори*. гемодинамики. В 1-й серии опчгов заксиоиерно грр:сх о лил»

I?

вртериалиэация венозного лоскута и толщина его увеличивалась через I год ги лти в 2 раза (235^24 мкмх, Такие не процессы, но в меньшей степени выраженности, происходили и во 2-й серии опытов, в условиях шунтирования части артериальной крови через артерко-венсзкое соустье. В этих случаях отметили утолцзние венозной стенки в среднем на 1/5 (182^5 ми.!^. Характерна картина вживления самого протектора. Как уме было отмечено, основным процессом, характеризующим хорошее вживление, явилось образование и созревание перипротекторной капсулы. Причем морфометрия показала, что по мере созревания происходило её уплотнение в среднем на одну четверть к годоврму сроку в сравнении с ранними наблвденмями. Разница в толщине стенок алло- и ксеногротек-торов естественным образом сказалась на разной степени их механической прочности. Однако более значительную роль в-потере механической прочности сыграли процессы ситообраз-ного прорастания и разрыхления ксенокостей.

Задняя полая вена, защищенная протектором из Д'.ГГК, практически не изменила свою гистоструктуру, а корфомет-рия ее стенки продемонстрировала количественную стабильность- в разные сроки наблюдения.

Отмечено, что г.еритонизироваииыЯ брюаиной ксенопро-текгор задней полой вена не подвергался рассасыванию даже в отдаленных наблюдениях. Процессы резорбции были значительно замедленным) и в наблвдьоамй у.акйК.-лльшР. срок (I гоцЧ не зарегистрирована.

Таки" сС;азом, взаимоотношения сосудов с протекторами оценили как двойственную реакцию : во-первых, как ре-

20

паративную продуктивную реакцию - формирование перипротек-торноЯ капсулы (характерную для обоих гидов протекторов^; во-вторых, как реакцию рассасывания тргнеплантятп (более характерную для кссяогтротекторов^.

показания и способ'; ¡зтазнжя протеотсроз ;з дж:

Протектор из деминерализованной трубчатоГ: кости есо-цело осуществил свои функции во всех сериях экспериментов. В связи с этим, предлагается его применение:

1. Для укрепления стенок истинных метаковидних и веретенообразна аневризм аорты и магистральных периферических артерий.

При отом, укрепление стенки кровеносных сосудов длительно существующими аллопротектсрами могет быть показано как при начальных стадиях аневризм, так и в случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к их радикальному иссечению.

2. При иссечении и протезировании анегризм, С целью укрепления протеза и зоны сосудистых швов целесообразно использовать ксенопротекторы, которые существуют перые несколько месяцев после операции.

3. При пластике магистральных артерий венозным трансплантатом. Б отих случаях, при пластике небольших дс?>сктов возможно использование временно сущзстпуицнх ксенопротекто-ров. Значительные те пластируеше дефекты требуют длительного укрепления, поэтому в этих случаях показан аллопротек-тор.

Для предотвращения октаэич "ен я экстргш.ляльноЯ коррекции относительно ;>едостатс пых клапанов.

¡{роме коррекции клапанных фрагментов эктазированшх вен протекторы показан; для предотвращения эктазии шунтирующих вен (болылой подковной веш, веш пупочного канатика и др.), при создании ворто-^ргериалыых или артерио-веноз-шунто в.

5. Для защити крупних магистральных вен от сдавления. При этом, возможно как временное протектирование на период купирования воспалительного отека или постепенного рассасывания рубца, так и более длительное, например, при прогрессирующем фиброзном едзвленми. В этих случаях показано тунне-лкровеше сосуда, создаваемое с помощью деминерализованных костюх трубчатых протекторов.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕШКИ

Иредло'хенная оперативная техника не требует длительного отключения из гроистот значительных по объему кровоснаб-жаешх фрагментов. Длительность перотатия сосудов ограничивается до 3-5 минут. После оперативного доступа к сосуду этого времени, как правило, достаточно для того, чтобы поместить костной протектор на укрепляемый фрагмент сосуда и уаигь его отдельными узловыми швами.

Хирургические манипуляции проводятся без вскрытия просвета сосудов, что заведомо исключает возможше осложнения, связанные с онцовааплыым вмешательством. Предложенная оперативная техника не требует специальных приспосрбления, устройств и отличается простотой исполнения.

Не ыснсо яажной особенностью является отсутствие показаний к назначению янтикозгулянтов. , '

3 ы в о д и

1. Деминерализованная трубчатая кость кокет быть с успехом применена в качестве материала для изготовления окстравааального сосудистого протектора с последующим использованием в восстановительной хирургии шгистралыпх артерий и вен.

2. Сосудистой протектор из деминерализованной трубчатой кости является объективным средством для укрепления стенок ировеноешх сосудов при артериальных ане^ризиях, клапанной венозной недостаточности и для яациты крупных вен от сдавления.

3. 2кстрпсазалы;.ое применение протекторов из демлне-рализовпнной трубчатой кости обеспечивает сохрянож'е иди восстановление диаметра артерий и ген, восстановление функции вонозшх клапанов, предугтрягдг ет де^орьшчт магистральной теш.

4. Протекторы из денинерплияопанной трубчатой ялло-кости хсропо срастпотся со стенкой кровеносного сосудч, покривпится тонко? соединительнотканной капсулоГ, через год полкостью соярадает срою монолитное 'ь и чехлняческио свойства, а протекторы из де.'кнералиэоганмой трубчатой ксенокости подвергается фрагментации и рвеспсывзнии в среднем через 3-6 месяцев.

5. Длительная сохраняемость в организме реципиента Аллояротектора и рассаснваемость ксеиопротектора позг^лл-т иепольворать их соответственно -уя длительного и крлтг.',-«ременного укрепления стенок ертер'"! ; вен.

6. Применение перфорировать., гротенгороя ускоряет

и г»кл»ет прочность их срастания о сосудисто? стенкой, а так«: усиливает её саскулярилглии.

7. Предложенные модели снэсризш магистральной артерии, клапанной сенсам" ••* ,■>.:? ипюетн и сдсплекия хагист-. ральио?. вены является стойклгп г.г тологичсскиги состояниями и го гут суть осшесй .гг.п разработки на ник способов оперативного лсчгнкя ст.гл т¡до?» патологии.

В.,Рпзработ£}ш? и экспори'/ентально обоеноряншЯ способ экзтряг-гзалыюги укрепления мпгистряльного -.ровс-носно-' го сосуде протекторов из де.пшсрг.лияопашо? трубчатой, кости к'.о-'.ет быть рекомендован г качество опоре"»« г л бора при хирургическом /очени;: истинны-/ адшхогидклг и веретенообразных гшеьризм аорты VI г.орифсркчос/нх магистральных артерий, клапанно? венозной недостаточности, для предупреждения счвблонй» к вСъ&тпги прутгзх ген.

ПГДГГИЧ2ЭТК рпюгяядая

Т. При поз.'.м-ности с>:бор,1 кч!"»ду оккораллльш« и окстра-визальны:.! способаг.:н оперен;,;!1 предпочтение следует отдаиать экстрс.г.&зллыюыу .укреплении кровеносного сосуде, с использование« протекторов из дг:И',(нерал;1ломнШ}Г трубчатой кости. .

2, При пластике и протезировании кровеносных сосудов целесообразно прим-.нонио гн'-р Остроганных пр^токторов из де-»(ИН1>рал11зопа;««>Г| трубчатой косп: п качестве асполклтелыых ..

. ууреглпеуцих нару-'-шх устройств.

3. При стщроме 'шрае.тг.гкего сдадоншс полых вен фекгиьюу средством яаа,«тея нопцанис карк.хнэго венозного . тоннеля из деммирялизонлнны'х-трубчатых проточторов,

: . 4. Протокторы из.дрчи1>\1ол:«зооавмоР.трубчатой кости

следует применить на артериях, диаметром более -5 мм и венах, диаметром более 5 км, что предупреждает внутрисосудистыя , тромбоз.

5. Внутренний диаметр протектора должен прогулять наружной диаметр )фопенссного сосуда на 1-2 мм.

6. При сшивании продольных крс.еп протектора и соединении его со стенкой сосуда целесообразно применение узлового ига микрохирургической питья 6/0 или 8/0.

?. Зкстравазальное применение протектор« н® требует проведения пнтмиоагуллнтноП терапии.

' СПИСОК Onj'EIffiroklHR'ßC РАБОТ ПО ТЕ'.Е ДИССЕРТАЦИИ

1, 0жспср!П.»е!1тально-кор;?олоппгс,скс обоснования применения трансплантатов из догтсраяиговаиь*».!'трубпатоЯ кости и микрохирургическоГ техники в вос.стноштеяьноЯ '-жрургии г.он//!.'дт.юбил.">!»н.науч.ко1!ф. »поспии К5-тга кяф.опер.х'грур-rtr.t Л.'-iA им. С. ".Корона, 16-16 ноября I9S0 г. - г .Ленинград,-С. 29-30. В солят, с И.К.Кауаиом, Л.И.Нелезногш.

2, Возможности применения деминерализованной грубчатой кости s восстановительной хирургии кровеносных сосудов// Тез.докл,туч.яон-}.«ол0д.учен. ДонШ: Донецк, 1990.-'

С. 153-165. В соаот. с Л.М.Уйкознош«, ■

3, Экспериментальное обоснование грнмененигг дзюткгра- .. . лизованноП трубчатой костя при операциях по поводу apre- •

. риаяьиых анерряэи// Тез.докл.Х "СиТ-.молод.у^ен.СПй: Срск-

■ бург, 1691. -С.64-55. 1 ' '•"

; 4. Ъдель рубиового сдавления когястргльнса пекл//.

Тез.докл.науч.-прпкт.ко^.молод.учен, 0RiK;Cpeii6yi>r,I9Q2.^ -

; ь. . -

, Й г

5. Экспериментально-морфологическое обоснование применения дешшерал ¡зованкой кости (ДМО для пластики и укрепления полых органов и кровеносных сосудов// Тез.докл. XI съезда анатомов, гистологов, эмбриологов, сост. в г.Смоленске 16-18 сентября 1992 г. - 97 с. В соавт. с ЯЛ!.Каганом, В.И.Заком, Л..'<!Делеэновм4,Е.А.1!сайчевым и др.

1Е0БРЕГ2Ш К Р/даНАЛШАТОРСШ ПР2ДОУШЯ по тг:.Е ДИССЕРТАЦИИ

X. Протектор подих трубчатых органов. Приоритет, справка JJ5043690/001334 от 24.С6.52 в соавт. с И.И.Каганом, Л.Я.Х'ллезшним, Д.Ю.КоноваловУм.

2. Способ коррекции недостаточности венозного клапана. Удост. на рац.предлож, !Я165 О Г.'Л от 14.05.90 в соавт. .с Л.И.Железноши.- _ . . ' ' '

3. Способ моделирования артериальной ановризш. У до ст. на рац. прсядож. !'Н72 0Г,\И от 05.03.91.

4. Способ моделирования недостаточности венозного клапана. У до от. на рац.предло«. .'"-II78 ОГ.'Й от 05.12.91.

5. Способ контрастирования при флебографии. Удост. то ряц.предлоч. К"Г 1*79 ОПЯ'от 10.02.92. '

V i......

Ятя»», vnu 1ь itejapcvn.&'.0lM,~'

aa