Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Экспериментальное обоснование и клиническое применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа

МИНШГЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГИИ'им. проф. А.И.КОЛОМИЙЧЕНКО

На правах рукописи

МАКАШЕВ ВИКТОР ЕВГЕНЬЕВИЧ

УДК 612.212.5-089,844

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДЕМИНЕРАЛИЗОВАННОЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ДЛЯ МАСТИКИ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте отоларингологии им. проф. А.И.КоломиЙченко

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор В.Н.Горбачевский

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор А.К.Покотиленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Э.Тимен доктор медицинских наук Р.А.Абызов

Ведущее учреждение, давдее отзыв о научно-практической ценности диссертации:

Киевский медицинский институт

Защита диссертации состоится

в_ часов на заседании специализированного совета

Д 088.12.01 при Киевском научно-исследовательскрм институте отоларингологии им. проф. А.И.КоломиЙченко МЗ Украины / адрес: 252057, г.Киев-57, ул.Зоологическая,3 /

Автореферат разослан " е^"^1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского научно-исследо*а'тельского института отоларингологии им. проф. А.И.КоломиЙченко

Ученый секретарь У//

специализированного совета С/

канд.мед.наук, ст.н.с. А.И.Розкладка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Необходимость восстановления анатомической целостности костно-хрящевого скелета перегородки коса после его подслизистой резекции обусловлена развитием п послеоперационном периоде так называемого патологического симптомокомплекса, включающего в себя саше разнообразные субъективные и объективные проявления, сохраняющиеся у больных длительное время, а некоторые - всю жизнь /В.Ф.Филатов, 1978; И.А.Ятан, Г.С.Протасевич,1986; Всезол ,1987/.

В последнее время получил распространение способ септо-пластикч, заключающийся в хирургическом устранении деформации с последующим восстановлением скелета перегородки носа. В качестве пластического материала для этих целей применяются ауто-, аллотрансплантатн и ксеноматериалы. Наиболее часто среди аутотрансплантатов используются удаленные .участки хряща и кости перегородки коса /А.Е.Кинера, А.А.Борисов,1974; 1985;5ЬцС12-Сои1оп,1989/,. хрящ ушной раковины /Г.В.Кру-чинский,1984; СоиЬеу ,1985/. Однако, не всегда возможно выкроить из удаленной искривленной части костно-хрящевого скелета перегородки достаточную по величине пластинку для реплантации. Взятие же хряща из ушной раковины наносит дополнительную травму больному. Из аллотрансплантатов при септоплас-тике используется реберный хрящ /А.Е.Кипера, А.А.Борисов,1986; 1987; Б,Е.Скуратовский, 1989; ИнЬЬгтсй ,1989/, хрящ г.эрего-родки носа /В.Д.Меланьин и соапт.,1981/, брефокость /В.В.Богданов, А.Г.Балабанпев,1990/, эмбриональный хрящ /Т.В.Цурико-ва,198б/. В литературе имеются сообщения о применении для этих 'не"ей тефлона /фторопласта-4/ /И.А.Курич-ч, Н.Ф.Федун, 1967;. Н.Ф.Федун, 19*7; 1970/. Науыагс!. 771асКау /1987/ предлагают для укрепления перегородки носа применять фибр-'но-внй клей. Сопоставление отдаленных пезультатов хирургического лечения пациентов с искривлением перегородки носа позволило 51о!сз1<2.с1 , ОиСгап /1989/ сделать чывод о преимуществе сеп-топластики по сравнению с тчпичной подслизистой ее резекцией.

Однако, вышеперечисленные септопластические операции, направленные на воссоздание костно-хрящезого скелета перегородки носа, также нт всегда эффективны. Одним из недостатков, по мнению И.А.Яшана и сопт. /1982/, является отсутствие фик-

сации трансплантатов, что часто приводит к их смещению в послеоперационном периоде и сказывается на эффективности хирургического лечения. Так, В.Р.Деменков и Барат Али Резаии /1983/ отмечали в послеоперационном периоде возникновение перфорации перегородки носа в результате смещения имплантата во время тампонады после операции.

Таким образом, в современной хирургии перегородки носа имеется стремление сохранять по возможности ее архитектонику и анатомическую структуру. Анализ данных литературы о методах реконструктивной хирургии деформаций перегородки носа покаэы-вает, что по-прежнему остаются дискуссионными вопросы о материалах и способах хирургической коррекции искривлений перегородки носа.

В последние годы при проведении пластических операций в ортопедии-травматологии /Б.В.Румянцева и соавт.,1990/, в челюстно-лииевой хирургии /И.Г.Тулупова,1988/, а также в оториноларингологии для пластики передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух /В.А.Сивач,1990/, мастоидопластики /Ю.А.Сущко и соавт.,1989/, пластики наружного носа /В.Н.Горбачевский и соавт. ,1989; Тогчит1 ,1990/ нашла широкое применение деминерализованная костная ткань /ДКТ, костный матрикс/. Ей присущи такие ценные для септопластики свойства, как упругость, возможность моделирования и изготовления эластичных пластинок различной площади и толщины, доступность получения, способность интенсивно илцушровать остеогенеэ, минимальная антигенная активность /В.И.Савельев,Г984; 198?/. Особенностью применения деминерализованного костного трансплантата при септопластике является помещение и нахождение его между листками мукоперяхондрия перегородки носа, часто при отсутствии контакта с ее костной частью.

Учитывая изложенное, представляется гел^гообразичм использовать указанный материал для пластики перегородки носа после ее подслизистой резекции по поводу искримения. Вместе с тем подлежит изучении возможность и особенность репарчтивно-го остеогенеза в этой анатомической области, поскольку трансплантат, помещенный м^жду листками слизистой пболочк). перегородки носа, попадает 1» нро^ччнм» для него условия питания.

Цель проводимых исследований. Целью настоящей работы явилось экспериментально-морфологическое обоснование, клиническая разработка и апробавдя нового способа пластики.перегородки носа после ее подслиэистой резекпии по поводу искривления с помощью деминерализованной костной ткани.

Задачи исследования. Для достижения этой пели были поставлена следующие задачи:

1. Разработать экспериментальную модель для пластики перегородки носа.

2. Провести морфологические исследования по изучению течения репаративного остеогенеза после пластики дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа деминерализованными костнпми аллотрансплантатами в эксперименте.

3. Разработать методику пластики перегородки носа деминерализованной аллокостью в клинике.

4. Изучить течение послеоперационного периода у больных после перенесенной пластической операции на перегородке носа с применением деминерализованных костных аллотрансплантатов.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов операций на перегородке носа с пластикой и без пластики послеоперационного дефекта ее костно-хрящрпого скелета деминерализованной аллокостыо.

Научная новизна исследований.

1. Экспериментально обоснована возможность применения деминерализованной яллокости для пластики перегородки носа.

2. Впервые деминерализованная аллокость использована для пластики дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа после ее подслиэистой резекции.

3. Разработан новый способ пластики переголодки носа деминерализованной аллокоетьп, на который получено авторское свидетельство № 1703074.

4. Разработан способ фиксации перегородки носа после ее подслиэистой резекции /положительное решение на изобретение V 4774696/14/155396 от 20.12.90 г. и положительное решение на изобретение * 4918106/14/021297 от 03.01.92 г./.

Практическая значимость работы.

I. Разработан новый способ пластики перегородки носа деминерализованной аллгкостыо, которой может применяться в

ЛОРготделениях любого уровня.

2. Сравнительный анализ отдаленных результатов операций на перегородке носа с пластикой и без пластики ее резецированного костно-хрящевого скелета деминерализованными костными аллотрансплантатами показал болве высокую эффективность первой, что позволяет рекомендовать ее для широкого клинического применения.

3. Предложен инструмент для фиксации перегородки носа после ее хирургического лечения по поводу искривления, кото-, рый может быть использован в ЛОР-отделениях любого уровня.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсувдены на Всесоюзном симпозиуме по применению деминерализованных костных трансплантатов /г.Киев,1988/, на Всесоюзном симпозиуме по применению костного матрикса /г.Ленинград, 1989/, на УП съезде оториноларингологов УССР /г.Одесса, 1989/, на научных конференциях Киевского НИИ отоларингологии Ю Украины'/г.Киев,1989; 1990; 1991/.

Апробационная защита диссертации состоялась 22 июня 1992г.

Внедрение результатов работы. Практические рекомендации, вытекающие из результатов работы:

1. изданы в виде информационного письма "Способ пластики перегородки носа деминерализованной аллокостыо /костным матриксом/" /г.Киев,1991/;

2. доложены на Всесоюзном симпозиуме по применении деминерализованных костных трансплантатов /г.Киев,1988/, Всесоюзном симпозиуме пб применению костного матрикса /г.Ленинград, 1989/, УП съезде оториноларингологов УССР /г.0десса,1989/, научных конференциях Киевского НИИ отоларингологии МЗ Украины /г.Киев,1989; 1990; 1991/;

3. внедрены в отделении реконструктивно-восстановитель-ной хирургии ЛОР-органов Киевского НИИ отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко, ЛОР-отделениях Московской городской больницы № 71, 408 Окружного военного госпиталя /г.Шив/, Криворожской 1-й городской клинической больницы.

Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано II печатных работ, издано информационное письмо, получено одно авторское свидетельство и два положительных решения на изобретения.

Объем работа. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включаххцего 182 источника отечественных и 70 иностранных авторов, иллюстрирована 5 таблицами и 32 рисунками.

Основные положения пидсертагии. выносимые на защиту.

1. Деминерализованные костные аллотрансплантаты, используемые для пластики послеоперационного дефекта костно-хряще-вого скелета перегородки носа полностью замещаются новообразованной аутокостыо к кониу 3-го месяца.

2. Предложенный способ пластики перг-ородки носа деминерализованной костной гканью существенно уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде и позволяет достигнуть более выраженного функционального эффекта сравнительно с операциями без пластики послеоперационного дефекта ее костно-хрящевого скелета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований.

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования, Материалы экспериментальных исследований получены в опытах на 24 кроликах породы "Шиншилла".

Представленные в работе материалы клинических исследований получены при обследовании 137 больных с искривлением перегородки носа /103 мужского пола, 34 - женского/. В зависимости от поставленных целей все обследованные ''чли разделены на 2 группы: первую группу составили 77 человек, которым была произведена подслизйстая реэексия перегородки чоса с последующей пластикой послеоперационного дефекта костно-хряще-вого скелета пластинкой деминерализованной аллокости с фиксацией по собственной методике; вторую - 60 больных, которым была произведена подслизистая резекция перегородки носа без пластики ее костно-хрящевого остова.

Кроме того, обследована также группа здоровых лин, не предъявлявших жалоб "а нарушение функций носа для определе-

ния у них, в качестве контроля, показателей дыхательной, обонятельной, калориферной функций носа, а также двигательной активности мерцательного эпителия.

При выполнении работы использованы экспериментальные, морфологические, клинические и статистические методы исследования.

Септопластику у кроликов проводили под внутривенным нем-буталовьм наркозом. Пластику операционного дефекта костно--хрящевого скелета перегородки носа животного выполняли по собственной методике, путем фиксации расщепленного по краям трансплантата спереди и сзади к остаткам костно-хрящевого остова.

В эксперименте в качестве пластического материала использовали костный мятрикс, пригот.овленный путем деминерализации цельной кроличьей кости 2,4 Н раствором соляной кислоты по методике, разработанной в Санкт-Петербургском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена /В.И.Савельев,1984; В.И.Савельев, С.Н.Сивков,1986/. Приготовление и консервация трансплантатов в 0,5% растворе формальдегида с мономикином осуществлялись в лаборатории заготовки и консервации органов и тканей при Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины.

Кроликов выводили из эксперимента введением воздуха в ушную вену в сроки 2 недели; I, 3, 6, 9 месяцев; I, 1,5 и 2 года /по 3 животных в один срок/.

Для микроскопического исследования и умерщвленных животных после отсвпаровки кожи вырезали блок костных тканей, ограничивающих полость носа. Нижнюв стенку извлеченного кост-. ного блока составляло твердое небо с-альвеолярными отростками верхней челюсти. Блоки Фиксировали в 10£ растворе Формальдегида, деминерализовали в 105? растворе азотной кислоты, промывали в воде,.проводили через батареп этиловых спиртов восходящей крепости и заключали -г целлоидин. Из целлоидиновых блоков готовили серийные среды, которые ступенчато окрашивали гематоксилином и эозином, пирофуксином по вян Гизону и гематоксилином Кульчицкого. Все морфологические исследования были проведены в лаборатории пятоморфологии Киевского НИИ отоларингологии под руководством профессора А.К.Покотиленко.

Клинические исследования проводились по общепринятой в оториноларингологии методике обследования больных с искрив-

лением перегородки носа. Для оценки состояния слизистой оболочки полости носа всем больным в до- и послеоперационном периодах проводилось микрориноскопическое исследование при помощи операционного микроскопа фирмы Цейс. Помимо этого проводилось исследование двигательной активности мерцательного эпителия полости носа /по А.Г.Заживилову,1973/, изучение дыхательной функции носа по собственной методике методом передней ринореоманометрии /В.Н.Горбачевский и соавт.,1990/, исследование обонятельной /по В.И.Воячеку,1934/ и калориферной /при помощи электротермометра ТПЭМ-1/ функций носа.

Для пластики дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа после ее подслизистой резекции по поводу искривления у больньг- использован костный матрикс, деминерализованный в 2,4 Н растворе соляной кислота и консервированный по методике, разработанной в Санкт-Петербургском НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена /В.И.Савельев,1984/, Аллогенную деминерализованную костную ткань получали в лабораториях заготовки и консервации органов и тканей Киевского НИИ ортопедии МЗ Украины и Санкт-Петербургского НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена.

Для статистической обработки результатов исследований использовался критерий Фитера-Стыодента, основанный на вычислении значений среднего арифметического /М/, среднего квадрати-ческого отклонения /<з" / и средней ошибки /ш/ для каждой выборки. По таблице критических значений распределения Стыоден-та определялась вероятность различия /р/ анализируемых показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В связи с тем, - то деминерализованная костная ткань для пластини перегородки носа ранее не применялась, бкло решено первоначально изучить возможность ее использования для этих целей в условиях эксперимент«. Для этого нами разработана модель хирургического вмешательства на перегородке носа, обеспечивающая наружный дост^-ч к костно-хрящевому скелету перегородки, не входя при этом в полость носа животного.

Микроскопически через 2 недели после имплантации пластики да в операшонныГ дефект перегородки носа кролика она была окружена молодой грануляцпнной тканью с большим количе-

ством разнокалиберных полнокровных сосудов, а также синусои-дов, переполненных эритроцитами или плазмой крови. По краям имплантата отмечалось скопление остеокластов или макрофагов и узурирование с образованием углублений - лакун рассасывания. Б эти лакуны врастает грануляционная ткань с кровеносными сосудами, густо инфильтрированная лимфоидными и иакрофагальными остеокластическими клеточными элементами, в результате чего распространяется рассасывание ДОТ в более глубокие слои.

Во второй половине первого месяца имплантации в пластинке ДОГ продолжались процессы лакунарной и гладкой резорбции донорского костного ыатрикса остеокластическими элементами. Одновременно в образующиеся после резорбции лакуны и пазухи врастает со стороны надкостницы реципиента остеогенная фибро-ретикулярная ткань с кровеносными сосудами. С помощью этой ткани пластинка ДКТ получает по всему периметру фиброзную фиксацию, а процессы резорбции распространяются вглубь пластинки. В фиброретикулярной ткани с помощью остеобластов формируется сначала остеоидная, а потом - трабекулы и балки новой молодой костной ткани реципиента. С этого времени имплантированная пластинка ДКТ по периметру приобретает нежную костную фиксацию с костным краем операционного дефекта перегородки носа.

На протяжении второго месяца после имплантации в пластинке костного матрикса продолжаются глубинные процессы перестройки - во внутренних слоях ее идет дальнейшее рассасывание и фрагментация оставшихся массивов ДКГ, срастание и обрастание имплантированных костных фрагментов остеогенной тканью с большим количеством разнокалиберных полнокровных сосудов и последующим превращением ее в трабекулы остеоидной и костной ткани.

К концу третьего месяца вся имплантированная пластинка ДИ перестроилась и состоит из новой, губчатой кости реципиента. Она трабекулярная, широкопетлиста, костные полости между трабекулами заполнены жировым костным Мозгом.

К шести месяцам эксперимента на месте имплантированного костного матрикса расположена новая губчатая кость, закрывающая всю операгионную перфорацию. Костные края бывшего операционного дефекта спаяны "конец в конец" с новообразованной костью и' отличаются от нее большей степенью кальцификации и

компактизации.

На протяжении от 6 до 9 месяцев исследования новая кость, образовавшаяся на месте декальцинированного костного трансплантата, продолжает внутреннюю перестройку трабекул и гавер-совых каналов соответственно направлению силовых нагрузок, возникающих в этой части лицевого скелета, что может сопровождаться большей или меньшей степенью компактизации.

К 12 месяцам эксперимента внутрикостные процессы микроскопической перестройки новой кости заканчиваются. Новая кость, закрывающая операционный дефект перегородки носа может в некоторых участках остаться губчатой с заполнением ее ячеек желтым жировым костным мозгом или чаще компактизироваться, что не исключает образования мелких и крупных перфорирующих каналов - венозных выпускников для сквозного прохода анастомозов между сосудами слизистой оболочки правой и левой половин носа.

Таким образом, проведенное экспериментально-морфологическое исследование показало, что пластика послеоперационного дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа деминерализованной аллокостью в короткие сроки приводит н полному закрытию дефекта и замещению костью реципиента.

Результаты экспериментальных исследований позволили применить деминерализованную аллокость в условиях клиники. В качестве контроля была взята группа больных после подслизистой резекции перегородки носа без пластики ее костно-хрящевого остова. Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту представлено в таблице № I.

Септопластические операции с применением ДГСГ производились больным с выраженными 5 -образными искривлениями перегородки носа, вызывавшими затруднение носового дыхания и требовавшими проведения подслизистой резекции по Киллиану.

Пластику дефекта костно-хрящевого скелета перегородки носа после ее подслизистой резекции по поводу искривления осуществляли по собственной методике /авторское свидетельство * 1703074/. Под местной инфильтрационной анестезией производили типичный разрез слизистой оболочки перегородки носа, отслаивали слизисто-надхрящничный и слизисто-надкостничный лоскут в пределах искривленной части с переходом через разрез хряща под надхрящнипу с противоположной стороны. Искривленную

Таблица I.

Распределение обследованных больных по полу и возрасту

• Вид : ' : Возраст больных в годах '

хирургического лечения Пол М : К ДО 20 2130 ■ зт_ 40 4150 5160 более 60 ВСЕГО больных

Септоортоплас-тика с ДКТ 58:19 24 23 18 6 3 3 77

Подслизист я резешия перегородки носа 45:15 19 18 8 10 4 I 60

ИТОГО :103:34 43 41 26 16 7 4 137

о

Рис. I. Схематическое изображение-трансплантата ДКГ • ■

с выкроенными в переднем и заднем отделах • ;;

прямоугольными лоскутами. ..- •;•■;■.•■ .:) •<«

масть костно-хряшевого скелета иссекали и удаляли. Из деми-. нерализованной костной тгани.;Г1ря^т|рорал11..1Ц1аетинку, .-толщиной 0,Ь - 0,6 мм, лревытающую.по. длине ¡величину-замещаемого дефекта на 8 - 10 мм. В средней части переднего и. заднего. . /или верхнего и нижнего/ краев трансплантата двумя .горизонтальными разрезами выкраивали, прямоугрльте. ликута длиной,, ... 7 - 8 мм /рис. I/, с помощью которых,трансплантат,,фиксирова- , ли спереди и сзади /или сверху, и снизу/ к. оставшимся, участ- , кам костно-хрящевого скелета перегородки носа.. При,.этом, участки скелета помещали между трансплантатом и/выкроенным ... лоскутом.- ,;...,. ,..,,„ 1г.г, „

По завершении пластической части операции производилась передняя тампонада носа, либо накладывалась »на чперег;ородку носа шина собственной конс^гаж^.^^.Го^^др^й и соавт. ,1991/. ' т"т '-'.'

После операции больным в .течение Ь-7 пней назначались антибиотики или сульфянилямиплие, препараты, дееенсибилизируг-шая и симптоматическая терапияи. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений^ Тампоны из носа удаля-

лись или снималась носовая шина на 2-е сутки. Реактивные явления в носу были незначительными и исчезали в течение 5-7 дней. Ни у одного больного не было отмечено отторжения или нагноения трансплантата, а также какой-либо выраженной местной или общей реакции тканевой несовместимости.

Аналогично без выраженных осложнений протекал непосредственный ближайший послеоперационный период и у больных кон-тpo^ ной группы, которым была произведена подслизистая резекция перегородки носа.

Все больные обекх клинических групп в обычные сроки были выпгзаны домой под наблюдение ЛОР-врача. К моменту выписки у них полностью восстановилась дыхательная функция носа.

Отдаленные результаты /срок наблюденния 1,5-2 года/ прослежены у 137 пациенте /77 - основной группы и 60 - контрольной/. Критерием оценки состояния полости носа явились жалобы больных, риносопическая и микрориноскопиче* чая картины, г сложение перегородки но.а, состояние, нижних и средних носов:;х раковин, дыхательной, обонятельной и калориферной Функций носа, а также двигательной активности мерцательного с гителия.

51 больной, которому была произведена септоортопластика с ДОГ /66,2 %/, и 21 /35,0%/ - после подслизистой резетии перегородки носа по Киллиану при осмотре через 1,5-2 года не пгедьявляпи никаких жалоб. При риноскопическом и микрориноскопическом исследовании их отмечено, что перегородка носа у них находилась в срединном положении, слизистая оболочка ее, а также пс ости н са, «ыглядела розовой, влажной. Расширения сосудов, стаза крови, отечности и других патологических изменений не отмечено. Не выявлено также каких-либо изменений носовых раковин. Носовые ходы у всех больных были свободными.

26 человек /33,8 %/ основной группы и 39 /65,0 %/ - контрольно!* предьяг :яли различные жалобы. Основными из них были разной степени затруднение носового дыхания» сухость в носу и глотп, наличие в носу корок и густой слизи, умеренные головные, боли, общп слабость, быстрая утомляемость. При осмотре их полости носа у большинства бсьных отмечалась сухость • истончение слизис^й оболочку полос.и носа /пт-¡имущественно ее перегородки/, наличие корок, сухой слизи. После удаления

патологического -кссудата у некоторых больн; < слизистаг. оболочка перегородки носа местами /преимущественно в передних отделах/ была покрыта не мерцательным, а плоским эпителием, нередко на нем определялись эрозии и микроязвы. У 3-х больных контрольной группы, кроме того, отмечены перфорации передних отделов перегородки носа, скопление большого количества корок, выраженная субатрофия слизистой оболочки перегородки Носа с множественными участками метаплазич респираторного эпителия в плоский. Края пе'тфорапий, как правило, были покрыты эрозиями и микроязвами. В 5-ти случаях отмечено флотирование перегородки носа при дыхании. Носовые раковины у большинства больных, предъявлявших жалобы в послеоперационном периоде, тоже имели те или иные отклонения от нормы. Слизистая оболочка, покрывающая их, как правило, была несколько утолщенной, вяло гиперемированной, суховатой, местами ее покрывали сухие корки, вязкая слизь. При микрориноскопии местами определялись очаги метаплазии эпителия, расширение сосудов.

При изучении дыхательной функции носа методом передней ринореоманометрш установлено, что до операции у больных обеих групп нарушение носового дыхания было выражено примерно в одинаковой степени и равнялось 0,58 ¿0,12 условных единиц ' для левой половины носа и 0,65 ± 0,12 для правой половины у больных., которым в дальнейшем была произведена септоортоплас-тика с ДКГ и, соответственно, 0,53 ± 0,12 и 0,57 ± 0,13 -у больных, подвергшихся впоследствии подслизи^той реяекиии перегородки'носа по Киллиану / р>0,05 для обеих половин носа/, при норне 2,12 ± 0,03 и 2,13 - 0,03 /р<0,01 для обеих исследуемых групп и обеих половин носа/. В послеоперационном периоде у больных обеих групп отмечалось статистически достоверное улучшение дыхателы:ой функции носа. Так у больных основной группы через один, шесть, 12 и 18 месяцев после операции показатели передней ринореоманометрии составляли соответственно 1,58 ± 0,02; 1,88 ± 0,02; 2,01 0,02 и 2,10 ± 0,03 для левой половины носа и 1,63 - 0,03; 1,90 í 0,03; 2,04 ± 0,03 и 2,14 ± 0,03 - для правой /р <0,05 для каяадого срока исследования и каждой половины носа/, а у лиц контрольной - 1,60ч± 0,03; 1,91 ± 0,02; 2,04 ± 0,03 и 2,13 ± 0,04 для.левой половины носа и 1,66 ± 0,03; Г,94 - 0,03; 2,08 ± 0,03; 2,16 - 0,04 для правой /р <0,0^ также для каждого срока исследования и каждой половины носа/. Статистически дос—

товерннх различий показателей дыхательной функции носа при септоортопластике с ДНТ и подслизистой резекции перегородки носа по Киллиану через I, б, 12 и 18 месяцев после проведения хирургического вмешательства не выявлено,

Исследование двигательной активности мерцательного эпителия в до- и послеоперационном периоде у больных обеих групп свидетельствует о том, что в результате септоортопластики с ДНТ происходит более, быстрая и более качественная, по сравнению с обычной подслизистой резекцией перегородки носа, нормализация состояния слизистой оболочки полости носа. Так, если у больных основной группы показатели двигательной активности мерцательного эпителия до операции, через 1,6, 12 и 18 месяцев после септоортоплас~ики с ДКГ составляли соответственно 7,94 ± 0,12; 7,65 1 0,10; 6,61 ± 0,08 и 5,34 1 0,05 и 5,36 - 0,06 минут, то у лип контрольной группы они равнялись соответственно 7,86 ± 0,15; 7,76 i 0,16; 7,32,± 0,11; 6,29 £ 0,12 и 6,27 1 ",Ц минут / р<0,05 для показателей третьего, четвертого и пятого сроков исследования/.

Исследование калориферной функции полости носа до-, через I, 6, 12 и 18 месяцев после операции показало,, что у больных обеих групп в отдаленном /через 6, 12 и 18-месяцев/ послеоперационном периоде отмечается достоверное /по сравнению с исходным/ снижение температуры слизистой оболочки полости носа, существенно не зависящее от разновидности хирургического вмешательства. Р частности, у больных, которым септоортолластика произведена с ДКГ калориферная функция полости носа равнялась соответственно 31,55 1 0,03; 31,48 1 0,06; 31/.0 ± 0,03; 30,99 2 0,02 и 30,98 - 0,03 °С /р <0,05 для первого, третьего, четвертого и пятого показателей/. У лиц подвергшихся подслизи^ стой резекции перегородки "оса по Гиллиану эти показатели были равны 31,57 i 0,03; 31,51 £ 0,09; 31,35 £ 0,05; 31,02 ± 0,05 и 31,02 £ 0,05 °С /р <0,05 также для первого, третьего, четвертого и пя' эго показателей/

Обо .ятельна,, функция носа, нарушение которой в виз гипосмии I степени, было выявлено до операции у 12 больных основно- группы /1-|,6 %/ и у 10 человек контрольной /16,7^/, в ПОСг°операч::онНим периоде полностью восстановилась соответственно у 9 и 7 иеловек. При этом отмечено, «то восстановление

обонятельной функ"ии носа продолжалось в пос. зопераиионаом периоде в течение года. Так, у больных основной группы восстановление обоняния через один месят? наступило у 3-х, через 6 месяте® - у 7-ми и г"?реэ 12 месяцев - у 9 из 12 человек. У лип контрольной группы наблюдалась такая жа тенденция. Через олин гест восстановление обоняния выявлено у 3-х больных, через 6 месяцев - у 6-ти и через 12 месяцев - у 7 из 10 пациентов.

Таким образом, результаты приведенных нами исследований позволяют утверждать, что септопластические операции с восстановлением целостности костно-хряшевого скелета перегородки носа являются по клиническим результатам более эффективными, чем хирургические вмешательства без пластики ее операционного дефекта.

Полученные нами данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют также о том, что деминерализованная аллокость может быть с успехом использована для пластики перегородки нося.

вывода

1. Разработанная экспериментальная модель для хирургических вмешательств на перегородке носа может успешно применяться при япробагии новых септопластических операций.

2. Деминералиэоранные костные аллотранспла"таты, примененные для пластики послеоперационного дефекта костно-*ршпево-го скелета перчгоропки носа экспериментальных животных, полностью яамяшаются новообразованной яутокостью к кокну 3-го месяца.

3. Деминерализованная костная ткань может быть с успехом применена для пластики послеоперационного дефекта костно-хря-тевого г"Олета перегоропки носа после ее полслизистой реаекпии по потопу искривления.

4. Препложенный способ плагтики перегородки носа деминерализованной »ос'гной тканью существенно уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде и позволяет достигнуть более выряженного фуцк"иончльного эффекта сравнительно с опе-рч-ичми Лез пластики послеоперационного дефекта ее костно--тряш^вого скелета.

5. Предложенная шина для перегородки носа позволяет фиксировать последнюю в срединном положении не нарушая при этом носового дыхания.

6. Разработанное устройство ръя определения проходимости носовых ходов позволяет обьективно оценивать результаты хирургического лечения искривлений перегородки носа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пластику перегсродки носа с применением деминерализованной костной ткани иелесообсазно проводить больным с выраженными 5-образными искри'лениями перегородки носа, требующим проведения обширной подсдизистой резекции по Киллиак/.

2. Для фиксации имплантируемого трансплантата к остаткам костно-хрящввого скелета перегородки носа после ее подслизистоР резекции целесообразно использовать разработанный нами способ, при котором между расщепленными лоскутами трансплантата ока-зыгиотся края костно-хрящевого дефекта.

3. Пос^з проведения септопластических операций целесообразно использовать предложенную шину для фиксации перегородки носа.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение деминерализованной аллокости в хирургии носа и параназальннх синусов /Соавт.: В.Н.Горбачевский,

B.А.Сияач, Т.Д.Савченко // УП сьезд оториноларингологов УССР: Тез.докл. /--6 окт 1989 г., Одесса/. - Киев. - 1989. -

- С. 210-211

2. Применение деминерализованной алюкости в ЛОР-хирургии /Соавт.: В.Н.Горбачевский, Ю.А.Сушко, В.А.Сивач, С.Ф.Ялоиой, Т.Д.Савченко, V.И.Сабуров // Регион. ьауч.-практ. конф. оториноларингологов и расширенный пленум РНОЛО: Материалы /2С -21 июня 1990 г., Иркутск/. - М. - 1990.' - С. 68-69

о. Устройство апг исследовании дыхательной функции носа методом ринореоманометрии /Соавт.: В.Н.Горбаиерсгмй, Ю.В.Минин // 'Курн. ушных, носовых и горловых бсезней. - 1990. - ^13. -

C. 73-76 4

4. От применения "екалтминированной кости при восстановите: них операциях в оториноларингологии /Зоавт.. В.Н.Горбачевский, Ю.А. ушко, Б.И.Павлык, С.Ф.Яловой, В.А.Сивач, Т.Д.Са-

вченко // Ортопрчия, травматология и протестрование: Рзсп. межвед.сб. - Киев. - 1990. - Вып.XX. - С.138-140.

6. Применение деминерализованных костных трансплантатов в реконструктивно-во^становительной хирургии ЛОР-органоя /Соавт.: В.Н.Горбачевский, Ю.А.Сушко, Б.И.Павлык, В.А.Сивач, Т.Д.Савченко // Трансплантация деминерализованной костной ткани при патологии опорно-двигательной системы. - Л. - 1990. -СЛЮ-И4

6. Применение деминерализованной костной ткани для пластики перегородки носа /Соавт.5 В.Н.Горбачевский, Ю.В.Минин //. Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1991. - №2. -С.33-38

7. Экспериментальное и морфологическое обоснование применения деминерализованных костных трансплантатов для пластики перегородки носа /Соавт.: А.К.Покотиленко, В.Н.Горбачевский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1991.. -»5..- С.44-46

8. Применение деминерализованных костных трансплантатов в ринохирургии /Соавт.: В.Н.Горбачевский, И.В.Рушевский

// Материалы научно-практич. конф. врачей округа: Тез.докл. -

- Киев. - 1991. - С.80-81

9. Деминерализованная костная ткань как особая разновидность костно-пластического материала и ее применение в оториноларингологии /Соавт.: Т.Д.Савченко, Феми Олуде // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1991. - - С.57-64

10. Шина для перегородки носа /Соавт.: В.Н.Горбачевский, И.В.Рушневский // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1991. - М&б. - С,79-80

11. Хирургические вмешательства при искривлении перегородки носа /Соавт.: В.Н.Горбпчевский, И.В.Рушневский // Журн. .ушных, носовых и горловых болезней. - 1992. - №1. - С.54-63

12. Способ лечения искривлений перегородки носа с применением деминерализованной аллокости /костного матрикса/ /Соавт.: В.Н.Горбачевский, О.В.Минин // Информационное письмо.

- Киев. - 199Т. - 2с

13. А.с. * 1703074. Способ лечения искривления перегородки носа // БИ. - 1992. - №Т /Соавт.: В.Н.Горбачевский, Ю.В.Минин/.

14. Шина для перегородки носа /Соавт.• В.Н.Горбачевский, А.А.Нолнерчик, В.А.Федоров. - Положительнсз решение на изобретение № 4774696/14/155396 от 20.12.90 г.

15. Шина для перегородки носа /Соавт.: В.Н.Горбачевский, А.А.Жолнерчик, В.А.Федоров. - Положительное решение на изобретение № 4918106/14/021297 от 03.01.92 г.

Рационализаторские предложения

1. Устройство для определения проходимости носовых ходов. № 384 от 24.01.89 г. Киевский НИИ отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко. В соавт. с Ю.В.Мининым.

2. Способ пластики перегородки носа в эксперименте. № 399 от 20.03.91 г. Киевский НИИ отоларингологии им. проф. А.И.Коломийченко. В соавт. с И.В.Рушневским

1