Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении периодонтита

Тютюник, Юлия Михайловна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении периодонтита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тютюник, Юлия Михайловна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении периодонтита

На правах рукописи

? УДК: 616.314.17-008.1-0.36.12-08

ТЮТЮНИК Юлия Михайловна

ДЕКОНТАМИНАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА И ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА

14.00.21 - «Стоматология» 03.00.07 -«Микробиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и ГОУ ВПО Московском государственном медиксктоматологическом университете МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Максимовский Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук,

профессор Ильин Вячеслав Константинович

Ведущее учреждение:

Институт повышения квалификации федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ.

Защита состоится «_»_2005 г. в_час на заседании

диссертационного совета К 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ по адресу: Москва 127473, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: Москва 127206, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова О.П.

JOJ93PO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время проблеме эндодонтического лечения зубов уделяется большое внимание. Полость зуба, корневые каналы и ткани периодонта чаще всего инфицируются в результате кариеса зубов, травматических повреждений и, так называемой, коронковой микроутечки [Е.В.Боровский с соавт., 1990-2001]. Очевидна ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии пульпита и периодонтита [Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А., 1997-1998; Ю.М. Максимовский, A.B. Митронин, 2003-2004].

Ранее было показано, что в некротизированной пульпе доминирует ограниченное число анаэробных бактериальных популяций в ассоциациях [Царёв В.Н., Р.В. Ушаков, 1997-2004; Sato I., Ando-Kurihara N., Kota К. e.a., 1996]. При изучении качественного состава микрофлоры в периапикальных воспалительных очагах обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются представители облигатно-анаэробных видов микробов, а также дрожжеподобные грибки [Барер Г.М., Овчинникова И.А, 1998].

В настоящее время установлено, что апикальный периодонтит вызывают микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, исходящие из системы корневых каналов [Хульсманн М., 1991; Smdqvist G. [1993]. Установлено, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост анаэробных видов бактерий и чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более преобладают представители таких групп бактерий как бактероиды, фузобактерии, извитые формы, а также пептострептококки (до 90% состава ассоциаций).

В последние годы появились данные о выделении из периодонтальных карманов представителей труднокультивируемых видов вирулентных

анаэробных бактерий (BaptpmiHpg Withn^

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург ' isír

Prevotella intermedia,

Porphyromonas spp.), полученых с помощью ПЦР-диагностики [В.Н. Царёв с соавт., 2004]. При изучении способности микрофлоры корневого канала проникать в ткани периодонта, S. Rupf et. al. [2000] установили идентичность по генетическим маркерам представителей анаэробных видов, обнаруженных в канале и за его пределами, что подтверждает возможность инфицирования периодонта при проведении эндодонтического лечения. <

Однако, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии периодонтита, имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем, что не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и идентификации, в результате чего не удавалось проследить закономерности участия микроорганизмов в развитии периодонтита.

Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической антимикробной терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага [В.В. Хазанова с соавт., 1997; Г.М. Барер, В.Н. Царёв с соавт., 1998-99]. Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является частью эндодонтической механической обработки, проводимой перед пломбированием в странах Западной Европы, США и Японии [Demirel К., Baer P.M., McNamara T.F., 1991]. В последние годы возрос интерес к использованию антибиотиков в эндодонтическом лечении также и в отечественной стоматологической практике [Барер Г.М., Царёв В.Н., Овчинникова И.А, 1998; Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2004; Царёв В.Н. с соавт., 2004].

Цель работы. Разработка комплекса мероприятий для антимикробной санации корневого канала и периапикальных тканей.

Задачи исследования.

1. Дать этиологическую характеристику хронического периодонтита с применением современных методов микробиологического и молекулярно-биологического исследования.

2. Апробировать новую диагностическую систему «Мультидент» для молекулярно-биологической диагностики хронического периодонтита и сопоставить полученные данные с результатами традиционного бактериологического исследования.

3. Провести сравнительное изучение влияния новых макролидных антибиотиков и цефлоспоринов третьего поколения на микрофлору околоверхушечного очага при хронических формах периодонтита. Определить их активность (МПК) в отношении предполагаемых возбудителей.

4. Определить оптимальную концентрацию макролидов и цефалоспоринов для использования в эндодонтической практике, разработать показания и методику введения антибиотиков макролидов и цефалоспоринов в околоверхушечный очаг при периодонтите.

5. Определить клиническую эффективность анод-стерилизации в комплексном лечении периодонтита с применением цефтриабола и клацида, разработать оптимальную схему деконтаминации корневого канала.

Научная новизна.

Впервые с применением полимеразной цепной реакции показана этиологическая значимость при хроническом периодонтите трудно культивируемых видов вирулентных пародонтопатогенных бактерий (А.асйпотусе1етсотйаш, В. бизНЬуз, Р. ЫегтесИа, Р. {^п^уаНв, Р. с!епНсо1а).

Сравнительное изучение влияния цефтриабола и клацида на микрофлору полости рта и потенциальных возбудителей периодонтита, выделенных из корневого канала и периапикальных очагов, показало более широкий антибактериальный спектр действия данных антибиотиков по сравнению с метронидазолом.

Определены показания и разработана методика введения цефтриабола и клацида в околоверхушечный очаг при периодонтите, в том числе, при использовании в лечебном комплексе мероприятий анод-стерилизации.

Определены клинические микробиологические и рентгенологические параметры для оценки эффективности комплексного эндодонтического лечения с применением анодной стерилизации корневого канала и околоверхушечного очага для деконтаминации в сочетании с внутриканальным введением антибиотиков цефтриабола и клацида.

Практическая значимость.

Апробирована и рекомендована для практического применения при диагностике хронического периодонтита тест-система для проведения полимеразной цепной реакции, которая составляет альтернативу традиционному бактериологическому исследованию с применением техники анаэробного культивирования.

Разработана методика деконтаминации корневого канала путем сочетания анодной стерилизации и внутриканального введения антибиотиков цефтриабола и клацида, обладающих сочетанным антибактериальным и иммуномодулирующим действием.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Микробная флора при хроническом периодонтите отличается склонностью к длительной персистенции в системе корневых каналов и околоверхушечных тканей, в том числе, при эндодонтическом лечении с применением антибактериальных средств.

2. Для ускорения и повышения эффективности выявления возбудителей апикального периодонтита может быть применена полимеразная цепная реакция или ПЦР-диагностика.

3. Этиологическая диагностика, направленная на выявление основных возбудителей апикального периодонтита, является необходимым компонентом выбора адекватного антибактериального препарата для комплексного эндодонтического лечения.

4. Применение внутриканального введения антибиотиков повышает эффективность использования анодной стерилизации как метода деконтаминации корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

5. Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей при деструктивных формах периодонтита с использованием комбинации анод-стерилизации и антибиотиков приводит к сокращению числа осложнений эндодонтического лечения за счет активного влияния на микрофлору периодонта и выраженное иммуномодулирующее действие на уровне макрофагально-гранулоцитарной системы.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы клинических баз кафедры стоматологии РМАПО, лабораторий НИМСИ и кафедры микробиологии МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых учёных (Москва, 2003), научно-практической конференции Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ при МГМСУ), кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», двух глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 170 источников, в том числе, 65 отечественных и 105 иностранных авторов. Диссертация изложена на 116 страницах

компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 19 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для проведения микробиологического исследования, после эндодонтической обработки в корневой канал вводили стерильные бумажные ч сорбирующие штифты (№30), используемые для удаления жидкости и сушки каналов перед пломбированием. После взятия экссудата адсорберы помещали в жидкую транспортную среду Эймса (1 мл) и доставляли в лабораторию для количественного бактериологического исследования с применением анаэробной техники культивирования.

Бактериологическое исследование включало: количественный посев материала по Гольду на 5% кровяной гемин-агар и последующее культивирование в анаэростате Himedia (бескислородная газовая смесь: 80% азота, 10% углекислого газа, 10% водорода) в течение 7 суток при 37°С. Идентификацию выделенных культур проводили на основании изучения комплекса морфологических, культуральных и биохимическим свойств (в тест-системе API «Ап20», Франция).

Чувствительность выделенных чистых культур к антибиотикам изучали с помощью модифицированного диффузионного метода для оценки чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам в анаэробных условиях (кассетный микрометод) [ Р.В. Ушаков, В.Н.Царёв 1991].

Для повышения точности выявления вирулентных штаммов труднокультивируемых облигатно-анаэробных бактерий -Aactinomycetemcomitans, В. forsithys, P. intermedia, P. gingivalis, Т. denticola применяли генодиагностику с использованием системы для проведения ПЦР «МультиДент» (ООО «Гентех», РФ).

На основании анализа данных современной литературы в качестве антибактериальных препаратов для эндодонтического (местного) применения были выбраны клацид (кларитромицин) из группы макролидных

антибиотиков и цефтриабол (отечественный дженерик цефтриаксона) из группы цефалоспориновых антибиотиков 3-го поколения. Для обоснования выбора антибактериальных препаратов для местного лечения периодонтита наряду с определением чувствительности штаммов микробов, проводили сравнительную оценку влияния данных препаратов на респираторный метаболизм гранулоцитов периферической крови с применением стандартного метода люминол-зависимой хемилюминесценции (ХЛ) [В.М. Земсков с соавт., 1988].

В результате комплексного обследования все пациенты (125 человек), у которых диагностировали хронический деструктивный периодонтит, были разделены на следующие группы:

1. Хронический гранулирующий периодонтит (29 пациентов - 28,4 %). Всего выявлено 75 зубов с периапикальными очагами (36,2 %), в том числе, -в области 7 зубов (3,4 %) наблюдали процесс в стадии обострения.

2. Хронический гранулематозный периодонтит (73 пациента - 71,5 %). Всего выявлено 132 зуба с периапикальными очагами (63,7 %), причём в области 12 зубов (5,8 %) процесс наблюдали в стадии обострения.

3. Хронический деструктивный периодонтит с множественными очагами (смешанный). Наблюдали у 23-х пациентов (22,6 %). К этой категории относили множественные периодонтальные очаги 3-х и более зубов (до 8 зубов). По данным анамнеза и заключений специалистов более, чем у 50% больных этой подгруппы (12 пациентов) установлено наличие сопутствующей соматической патологии.

При планировании лечения в каждой группе выделяли контрольную подгруппу и подгруппу сравнения. Механическая обработка каналов и тактика эндодонтического лечения была традиционной с применением рентгенологического контроля, однако включала применение специальной методики деконтаминации периапикальных очагов, включающую комплексное применение анод-стерилизации и антибиотиков - клацида или цефтриабола.

Для оценки бактерицидного действия лекарственных веществ и анод-стерилизации у 125 пациентов из разных групп для индивидуального выбора различных схем местного лечения мы провели выделение 3-х подгрупп:

- подгруппа А (25 пациентов) - проводили только анод-стерилизацию (37 зубов, из них 7 в обострении).

- подгруппа Б (54 пациента) - после анод-стерилизации в корневые каналы ' вводили бумажный штифт с раствором антибиотика цефтриабола (125 зубов,

из них 14 в обострении).

- подгруппа В (46 пациентов) - после анод-стерилизации в корневые каналы вводили бумажный штифт с раствором антибиотика кларитромицина после анод-стерилизации (130 зубов, из них 11 в обострении)

Статистическая обработка результатов включала определение средней величины, ошибки средней, критерия Стьюдента и вероятности различий Р. Для обработки данных хемилюминесценции использовали компьютерную программу «БиоОрбит».

Результаты исследования и их обсуждение. Работа была проведена в два этапа - экспериментальный и клинический.

Экспериментальный этап включал в себя определение чувствительности клинических штаммов анаэробных бактерий к исследуемым препаратам и их возможного иммуномодулирующего действия. Исследовали диапазон концентраций клацида и цефтриабола от 0,1 до 50 мг/л. Контролем служил классический препарат с «противоанаэробным спектром» - метронидазол в аналогичном диапазоне концентраций.

Наиболее чувствительными к цефтриаболу оказались представители грам-положительных бактерий - пептострептококки, пептококки и актиномицеты. Минимальная подавляющая концентрация (МПКэд) для Peptostreptococcus anaerobius, Peptococcus micros составила 0,5-2 мг/л, что свидетельствует о значительно более высокой активности препарата по сравнению с метронидазолом (МПКад составляла 10 мг/л). Диапазон чувствительности Actinomyces, A. Actinomycetemcommitans, Fusobacterium и

Р. intermedia к цефтриаболу находился в пределах от 1 до 4 мг/л. Менее чувствительными были анаэробные грам-отрицательные бактерии P.gingivalis (МПК90 составляла 10 мг/л).

Наиболее чувствительными к клациду были как грам-положительные кокки, включая S. intermedius, так и грам-отрицательные бактерии из группы бактероидов. Диапазон чувствительности составлял 2-4 мг/л. Более устойчивый к цефтриаболу штамм Р. gingivalis, также как и Р. intermedia был чувствителен к клациду в низкой концентрации - 4 мг/л. Только для F.necroforum требовалась более высокая концентрация препарата (МПКэд 8 мг/л), которая однако соответствовала терапевтической, создаваемой в крови и тканях организма.

Таким образом, чувствительность исследованных штаммов к цефтриаболу и клациду оказалась значительно выше, чем к метронидазолу.

В экспериментах с применением метода люминол-зависимой хемилюминесценции гранулоцитов периферической крови было установлено, что в зависимости от типа исходной реактивности клеток гранулоцитарного ряда, цефтриабол и клацид могут существенно повышать «недостаточную» активность лейкоцитов. Полученные данные, на наш взгляд, весьма убедительно подтверждают иммуномодулирующие свойства препаратов и, в частности, отечественного антибиотика цефтриабола, в отношении нормализации активности клеток при исходно низком, так и при избыточно высоком выбросе токсических радикалов кислорода.

Закономерности изменения респираторного метаболизма гранулоцитов под действием антибиотиков свидетельствуют о дозозависимом характере модулирующего действия препаратов, который проявляется в изменении респираторного метаболизма клеток в процессе фагоцитоза зимозана в диапазоне концентраций от 5 до 100 мг/л. В большой концентрации 500 мг/л мы отмечали ингибирующее действие обоих антибиотиков. Примечально, что индекс XJI был максимальным в концентрации 5 мг/л для обоих

антибиотиков, что отражает стимулирующее влияние малой дозы препаратов, которая соответствует МГЖ для большинства анаэробных возбудителей.

Таким образом, полученные данные позволяют обосновать целесообразность применения цефтриабола и клацида не только как антибиотиков, активных в отношении инфекционноых агентов, но также и одновременно обладающих стимулирующим действием на фагоцитарную способность лейкоцитов. Описанное действие у клацида проявляется в концентрациях 5-10 мг/мл, а у цефтриабола - только в концентрации 5 мг/л. В тоже время регулирующий эффект обоих препаратов на метаболизм гранулоцитов отмечен в диапазоне от 5 до 100 мг/л, а в дозе 500 мг/л наблюдалось торможение активности респираторного метаболизма клеток.

Одновременно с оценкой респираторного метаболизма лейкоцитов оценивали жизнеспособность клеток при окраске трипановым синим. При этом было установлено, что исследуемые антибиотики не оказывали статистически достоверного токсического действия на гранулоциты периферической крови человека.

Анализируя полученные результаты можно заключить, что исследованные препараты - цефтриабол (цефтриаксон) и клацид (кл эритромицин) можно использовать в качестве антибактериальных средств, не оказывающих токсического действия на лейкоциты периферической крови человека. Проведённые нами экспериментальные исследования на гранулоцитах с помощью теста люминол-зависимой хемшпоминесценции in vitro показали, что данные препараты обладают модулирующим действием на респираторный метаболизм клеток в процессе фагоцитоза зимозана и в тоже время выраженной энергосберегающей функцией. Цефтриабол и клацид при использовании их у пациентов со сниженной реактивностью существенно стимулируют фагоцитарную активность лейкоцитов. Данный механизм действия, наряду с их высокой активностью против анаэробной флоры, по-видимому, может быть

реализован при применении указанных антибиотиков местно, при эндодонтическом лечении хронических форм периодонтита и пульпита.

Полученные нами новые данные о влиянии кларитромицина (клацида) и антибиотика отечественного производства - цефтриабола на респираторный метаболизм гранулоцитов согласуются с данными литературы (Л.Я.Плахтий,2002,А.А.Ласточкин,2004 и др.) Результаты исследований, полученные в настоящем разделе, легли в основу клинической части нашей работы и позволили обосновать конкретные схемы применения данных препаратов для эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита.

Клинический этап работы заключался в сравнительном изучении влияния комплексного лечения на течение хронического периодонтита, изучение состава микрофлоры при различных формах периодонтита, динамики клинико-рентгенологической картины в процессе лечения пациентов и оценки его эффективности.

Планируя нашу работу, мы впервые поставили задачу изучить возможный спектр возбудителей не только с использованием традиционного бактериологического исследования в условиях анаэробиоза, но и более специфичного и точного молекулярно-биологического исследования (ПЦР-диагностика). Для этого проведены исследования по апробации новой отечественной тест-системы для проведения полимеразной цепной реакции «Мультидент» совместно с НПФ «Гентех» (РФ).

При применении описанного комплекса методов в составе микрофлоры при периодонтите мы обнаружили ассоциации грам-положительных (пептококков, стрептококков, актиномицетов) и грам-отрицательных (бактероиды, фузобактерии) анаэробных бактерий, а также дрожжеподобных грибов. Впервые с помощью ПЦР-диагностики в корневых каналах выявлены генетические маркеры высоковирулентных видов Actinobacillus actinomycetemcommitans, Bacteroides forsithus, Prevotella intermedia, Porfiromonas gingivalis, Treponema denticola. Важно, что при повторном

исследовании материала после эндодонтического лечения с помощью анод-стерилизации и последующего введения адекватных (по спектру действия) антибиотиков у части пациентов данные микробные агенты продолжали персистировать. Подобные результаты были получены ранее в отношении стрептококковой, анаэробной и грибковой части эндоканальной микрофлоры при применение таких комбинаций антибиотиков как доксициклин, ципрофлоксацин и трихопол [Г.М. Барер, В.Н. Царёв, И.А. Овчинникова, 1998].

Анализируя результаты микробиологического исследования с использованием техники анаэробного культивирования, мы пришли к заключению, что у пациентов с периодонтитом (независимо от остроты процесса) отмечается преобладание частоты встречаемости микробов агрессивных облигатно-анаэробных видов (Actinomyces naeslundii, Prevotella intermedia, Eykenella corrodens, Fusobacterium spp., Eubacterium sppj над представителями основных видов - компонентов симбиоза (коринебактерии, пропионибактерии, некоторые стрептококки). Обсеменённость микробами большинства перечисленных выше вирулентных видов на 1-2 порядка превышала обсеменённость другими представителями, относящимися к менее агрессивным видам (рис.1).

Кроме того, при обострении хронического периодонтита определялись в значимых количествах микробы, относящиеся к видам, которые в значительном количестве не свойственны данной экологической нише в норме - стафилококки, грибы кандида.

80 1 70

во

50 40 30 20 10 0

До пломбирования Спустя 2 -3 мае.

■ Streptococcus ■ Actinomyce* * Bitaroeoccus * Candida aMcan* # Вирулашмыа «иды

Рис. 1. Частота обнаружения представителей микробной флоры при апикальном периодонтите до лечения и при повторном посещении.

Полученные нами данные позволяют заключить, что в фазе ремиссии количество выделяемых жизнеспособных бактерий достоверно ниже, чем в фазе обострения (Р<0,05).

В работах отечественных [И.А. Овчинникова, 1999; О.Амбарцумян, 2002] и ряда японских исследователей [Hoshino Е. ,1990; Sato Т et.al. ,1993], ранее была показана возможность пассивного выхода через дентинные канальцы и диффузии в питательный агар метронидазола, ципрофлоксацина и тетрациклинов, хлоргексидина, бензалкония хлорида.

Вместе с тем, следует учитывать, что персистенции анаэробной инфекции в хронических очагах способствуют различные нарушения иммунологической реактивности, в частности, механизмов макрофагально-гранулоцитарной защиты и её цитокиновой регуляции [В.Н. Царёв с соавт., 1996; А.И. Воложин, 2002]. По мнению Т.Г. Робустовой с соавт. [1990] воздействие методов лечения на хронические очаги должно быть комплексным и включать, в частности, как антибактериальную, так и иммуностимулирующую направленность.

В связи с этим, важнейшей задачей нашей работы являлось создание новых комплексных схем эндодонтического лечения, включающих высокоактивное физико-химическое воздействие на ткани (анод-стерилизация) в сочетании с выбором и обоснование применения таких антибактериальных препаратов, которые одновременно с высокой антибактериальной активностью обладали бы также и иммуномодулирующим действием.

Кроме того, к данным препаратам плохо развивается резистентность представителей микробной флоры, они хорошо переносятся больными, не вызывают аллергических реакций.

Одним из наиболее частых осложнений эндодонтического лечения являются так называемые постпломбировочные боли. Причиной возникновения таких болей может быть сохранение и последующая активизация сохранившейся микрофлоры периапикального очага и корневого канала. В связи с этим мы провели обследование 106 пациентов, которым нами было проведено лечение 189 зубов с деструктивными формами периодонтита, через месяц после окончания лечения. Остальных пациентов осмотреть не удалось (не явились на осмотр).

Из 106 пациентов 22 человека (88% от пролеченных) были из подгруппы А (только анод-стерилизация), 47 пациентов (87% от пролеченных) из подгруппы Б (цефтриаксон после анод-стерилизации) и 37 (80% от пролеченных) из подгруппы В (кларитромицин после анод-стерилизации).

Среди осмотренных пациентов 25 человек имели гранулирующий периодонтит (1 группа), 62 -гранулематозный (2 группа) и 19 множественную (3 группа), более 3 зубов с периодонтитом (смешанную) форму.

Учитывая, что некоторым пациентам проведено лечение 2 и более зубов с периодонтитом, жалобы отмечали по числу пациентов не зависимо от числа пролеченных зубов.

Жалобы, предъявляемые пациентами, были сгруппированы следующим образом:

1. Ощущение дискомфорта в области пролеченного зуба (кратковременное 1-2 дня)

2. Ощущение дискомфорта в области пролеченного зуба (длительное 3 и более дней)

3. Боли в области пролеченного зуба острые

4. Боли в области пролеченного зуба ноющие

5. Отек

Принципиальных различий в частоте и характере осложнений после эндодонтического лечения как по числу пациентов, так и по числу

пролеченных зубов в группах пациентов с гранулирующим и гранулематозным периодонтитом нет.

Наиболее часто пациенты отмечали кратковременный дискомфорт в течение 1-2 дней, что связано с реакцией тканей периодонта на пломбирование. Более длительный дискомфорт был отмечен у пациентов, которым было проведено одновременное пломбирование 2 зубов. Все эти явление проходили без проведения каких-либо лечебных процедур или приема медикаментов (рис.2).

Анод-стерилизация

дДмчсиия после лечения

Цвфтриаксои

поел* лачвния

Клартромичин

до лечения поел* лечения

■ Общее состояние -< Боль произвольная » Oren > Гиперемия слизистой " Боль при перкуссии * Запах из канала

Рис. 2. Средние значения бальной оценки клинических признаков апикального периодонтита до лечения и при повторном посещении.

Во время следующего посещения канал повторно промывался раствором антибиотика, просушивался бумажными абсорберами и пломбировался различными методиками. В некоторых случаях в периапикальное пространство вводился пломбировочный материал \^арех фирмы Сонодент, содержащий йодоформ и остеоинтегративный материал. Сам корневой канал пломбировался или термопластичной гуттаперчей Тегшай1 фирмы Малифер (нагрев производился в печи ТЪеппаргер в автоматическом режиме) или латеральной конденсацией холодной гуттаперчи. В качестве герматика использовалась паста АН-Р1ия фирмы Дентсплай,США.

При повторном посещении стоматолога (через 1 день после применения растворов антибиотиков и анод-стерилизации) и перед обтурацией корневых каналов (после повторного применения) проводили клинико-рентгенологическую и микробиологическую оценку.

После окончания лечения (через 1 месяц) проведен контрольный осмотр 106 пациентов (остальные на прием не явились). Из обследованных 106 пациентов 22 человек (88% от пролеченных) были из подгруппы А (только

анод-стерилизация), 47 пациентов (87% от пролеченных) из подгруппы Б (цефтриаксон после анод-стерилизации) и 37 (80% от пролеченных) из подгруппы В (кларитромицин после анод-стерилизации).

Нами проведена бальная оценка отдаленных результатов, проведенного нами комплекса эндодонтического лечения спустя 1-2 года после лечения у 77 человек. Остальные либо не явились, либо сроки лечения у них были менее года.

Всем пациентам проведен рентгенологический контроль и осмотр. Следует отметить, что ни у одного из повторно обследованных пациентов в течение 1-2 лет пролеченные зубы удалены не были. У 47 человек на пролеченных зубах фиксируются несъемные протезы ( металлокерамика). Помимо рентгенологического контроля оценивали те же субъективные данные, что и через месяц после лечения. При оценке рентгенограмм сравнивали рентгенологическую картину до лечения, непосредственно после окончания эндодонтического лечения и в отделенные сроки наблюдения 1-2 года у 77 пациентов.

Отсутствие регресса деструктивных изменений в периодонте отмечен у 3 пациентов в области 5 зубов.

Таким образом, в нашем исследовании экспериментально обоснован и клинически апробирован комплексный метод эндодонтического лечения, включающий анод-стерилизацию + эффективный антибиотик (цефтриабол или кларитромицин).

ВЫВОДЫ

1 .Хронический деструктивный периодонтит характеризуется значительным разнообразием микробного пейзажа, который включает трудно культивируемые виды вирулентных пародонтопатогенных бактерий (Р.айтотусе1етсо1тш1аш, В. йзгеМуз, Р.иАегте&а, Р.^^уаПв, Т.ёеп1дсо1а).

2.Современная этиологическая диагностика хронического деструктивного периодонтита должна включать применение полимеразной цепной реакции,

которая составляет альтернативу традиционному бактериологическому исследованию с применением техники анаэробного культивирования.

3.Сравнительное изучение влияния цефтриабола и клацида на микрофлору полости рта и потенциальных возбудителей периодонтита, выделенных из корневого канала и периапикальных очаггов, показало широкий антибактериальный спектр действия данных антибиотиков по сравнению с метронидазолом. Диапазон МПК90 для большинства штаммов составил от 0,5 до 4 мг/л.

4.Цефтриабол и кларитромицин обладают выраженным модулирующим действием на уровне макрофагально-гранулоцитарной системы, что обеспечивает эффект препаратов в малой концентрации (5 мг/л): стимуляцию фагоцитарной активности клеток и сохранение энергетического потенциала клетки для проявления дальнейшей активности.

5.Сочетание анодной стерилизации и внутриканального введения цефтриабола или клацида является эффективным методом деконтаминации корневого канала и периапикального очага в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита, что подтверждается результатами клинико-рентгенологического, микробиологического и молекулярно-биологического исследования. Применение анод-стерилизации как самостоятельного метода деконтаминации корневого канала и периапикальных тканей в связи с недостаточной эффективностью нецелесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения контроля эффективности деконтаминации корневого канала рекомендуется использовать ПНР с праймерами вирулентных бактерий пародонтопатогенных видов: А. actinomycetemcommitans, B.forsithys, Р. intermedia, Р. gingivalis, Т. denticola..

Методика проведения исследования включает следующие этапы: - Дренаж (обработка) места взятия пробы стерильными ватными тампонами.

- Введение стерильного бумажного абсорбера в корневой канал так, чтобы

исключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба.

- Перенос абсорбера в пробирки Eppendorf и транспортировка в лабораторию.

- Проведение ПЦР.

- Проведение обратной гибридизации ДНК.

- Электрофорез

- Учёт результатов.

2. Амплификацию, электрофорез и регистрацию результатов ПЦР-диагностики рекомендуется осуществлять с использованием оборудования отечественного производства для проведения амплификации ДНК -термоциклер «Терцик», специальной камеры для электрофореза и трансиллюминатора («ДНК-диагностика», Россия).

3. Для проведения деконтаминации корневого канала рекомендуется использовать методику анодной стерилизации. Для этой процедуры может быть использован аппарат «EndoEST» фирмы «Геософт-про» (Россия). В качестве электрода рекомендуется использовать корневую иглу или файл меньшего размера, чем диаметр сформированного корневого канала. Каналы последовательно обрабатывают раствором антибиотика. Антибиотик (цефтриаксон или кларитромицин) вводится в канал на бумажном абсорбере и зуб закрывается временной повязкой до повторной манипуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Белова Н.М., Ушакова Т.В., Тютюник Ю.М., Эстров Е.А. Использование анодной стерилизации в эндодонтическом лечении корневых каналов при подготовке к протезированию // Сборник научн. трудов конфер. «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» - М. -2002. - С. 126-128.

2. Григорова М.В., Тютюник Ю.М., Очиров Е.Н Чувствительность потенциальных возбудителей пульпита и периодонтита к сангвиритрину //

Материалы всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний».-М.-2003,- С.38-39.

3. Ушаков Р.В, Царев В.Н.., Григорова М.В., Тютюник Ю.М. Изучение чувствительности потенциальных возбудителей пульпита и периодонтита к сангвиритрину //Сборник научных трудов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.,2003.- С.552.

4. Митронин A.B., Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Тютюник Ю.М., Ласточкин A.A. Экспериментальная оценка иммуномодулирующего и антибактериального действия антибиотиков у больных хроническим периодонтитом //Дентал-Ревю. Сб. трудов Всероссийск. научн.-практич. конфер. «Образование, наука и практика в стоматологии». - М., 2004. -С.197-201.

5. Царёв В.Н., Митронин A.B., Максимовский Ю.М., Ушаков Р.В., Николаева E.H., Тютюник Ю.М. Диагностика хронического периодонтита с помощью полимеразной цепной реакции и перспективы эндодонтического применения макролидов и цефалоспоринов // Стоматология для всех. - М., 2004.- Kol.-С.8-11.

Усл. печ. л. 1,16

Зак. 121

Издательство МСХА 127550, Москва, ул. Тимирязевская, 44

Тир. 100 экз.

■г t

i iff

' I

РНБ Русский фонд

2005-4 41239

1110

2 2 MAP 2005

Оглавление диссертации Тютюник, Юлия Михайловна :: 2005 :: Москва

Введение

Глава 1 .Обзор литературы

1.1 .Характеристика микрофлоры корневого канала и периапикальных тканей при периодонтите

1.2.Роль антисептической обработки корневых каналов в эндодонтическом лечении

1.3.Применение антибиотиков в комплексном лечении и для профилактики осложнений эндодонтической инфекции

Глава 2.Материалы и методы исследования

2.1.Методы клинического и клинико-рентгенологического исследования

2.2.Методы иммунологического исследования 34 2.2.1 .Оценка респираторного метаболизма лейкоцитов in vitro методом люминол-зависимой хемилюминесценции

2.3 .Методы микробиологического исследования

2.3.1 .Выделение и идентификация анаэробных культур 3 5 2.3.2.0пределение чувствительности анаэробных бактериальных культур к антибиотикам

2.3.3.Определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) исследуемых антибактериальных препаратов

2.4.Методы молекулярно-биологического исследования 41 2.4.1 .Полимеразная цепная реакция с праймерами пародонтопатогенных анаэробных бактерий

2.5.Методы статистической обработки результатов исследования

Глава 3.Результаты лабораторных исследований

3.1 .Результаты изучения действия цефтриабола и клацида на дыхательный респираторный) метаболизм гранулоцитов крови человека

3.2.Результаты изучения чувствительности штаммов анаэробных возбудителей периодонтита к антибиотикам цефалоспоринам и макролидам

Глава 4.0ценка эффективности деконтаминации корневого канала при хроническом периодонтите

4.1.Клиническая оценка эффективности местного лечения хронических деструктивных форм апикального периодонтита с применением анод-стерилизации и антибиотиков

4.2.Лабораторная оценка микробной флоры корневых каналов и эффективности местного лечения хронических деструктивных форм апикального периодонтита с применением анод-стерилизации и антибиотиков 68 Обсуждение результатов и заключение 85 Выводы 98 Практические рекомендации 100 Литература

Введение диссертации по теме "Стоматология", Тютюник, Юлия Михайловна, автореферат

Актуальность проблемы. В настоящее время проблеме эндодонтического лечения зубов при периодонтитах уделяется большое внимание. Это связано с тем, что частота развития этих заболеваний остается на относительно высоком уровне, что определяется недостатками в лечении кариеса зубов, поздней обращаемостью пациентов за стоматологической помощью и т.п. Зона расположения пульпы в зубах инфицируется, прежде всего, в результате кариеса зубов, травматических повреждений и коронковой микроутечки [Е.В.Боровский с соавт., 1990-2001]. Очевидна ведущая роль микрофлоры полости рта в этиологии пульпита и периодонтита [Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А., 1997-1998; Царёв В.Н., Р.В. Ушаков, 1997-2004; Ю.М. Максимовский, А.В. Митронин, 2003-2004] .

Ранее было показано, что в некротизированной пульпе доминирует ограниченное число анаэробных бактериальных популяций в ассоциациях [Sato I., Ando-Kurihara N., Kota К. e.a., 1996]. Было установлено, что апикальный периодонтит после некроза пульпы вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности, исходящими от системы корневых каналов [Gilbert B.O.JRice R.T.,1987; Хульсманн М., 1991].

При изучении качественного состава микрофлоры в периапикальных воспалительных очагах обнаруживаются ассоциации кокков, в основном стрептококков, в большом количестве высеваются представители облигатно-анаэробных видов микробов, а также дрожжеподобные грибки [Барер Г.М., Овчинникова И.А, 1998]. В целом в литературе сформировалось мнение, что если между полостью рта и корневым каналом существует доступ, то в нем развивается бактериальная флора, способная вызвать деструктивные изменения в периодонте [Gilbert B.O.,Rice R.T.,1987]. В одном из наиболее полных исследований по данному вопросу Sundqvist G. [1993] показано, что особые условия среды корневого канала стимулируют избирательный рост некоторых видов бактерий. При этом почти 90% встречающихся в корневом канале бактерий являются анаэробными, а чем продолжительнее инфицирование корневого канала, тем более преобладают представители таких облигатно-анаэробных групп бактерий как бактероиды, фузобактерии, извитые формы, а также пептострептококки.

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии пульпита и периодонтита, имеются определенные разногласия, которые связаны, прежде всего, с тем, что не проводилось комплексного исследования состава микрофлоры с использованием идентичной техники забора материала, культивирования и идентификации, в результате чего не удавалось проследить закономерности участия микроорганизмов, как в развитии воспаления пульпы, так и периодонта.

В последние годы появились данные о выделении из периодонтальных каналов представителей труднокультивируемых видов вирулентных анаэробных бактерий {Prevotella intermedia, Prevotella endodontis, Porphyromonas spp.), полученых с помощью гено-диагностики [В.Н. Царёв с соавт., 2004].

Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага [В.В. Хазанова с соавт., 1997; Г.М. Барер, В.Н. Царёв с соавт., 1998-99]. Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является частью эндодонтической механической обработки, проводимой перед пломбированием в странах Западной Европы, США и 5LnoHHH[Demirel К., Baer P.M., McNamara T.F.,1991]. В последние годы возрос интерес к использованию антибиотиков в эндодонтическом лечении также и в отечественной стоматологической практике [Барер Г.М., Овчинникова И.А, 1999; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2004; Царёв В.Н. с соавт., 2004].

Задачи исследования.

3. Провести сравнительное изучение влияния новых макролидных антибиотиков и цефалоспоринов третьего поколения на микрофлору околоверхушечного очага при хронических формах периодонтита. Определить их активность (МПК) в отношении предполагаемых возбудителей.

Научная новизна.

Впервые с применением полимеразной цепной реакции показана этиологическая значимость при хроническом периодонтите трудно культивируемых видов вирулентных пародонтопатогенных бактерий (А. actinomycetemcom it am, B.forsithys, P.intermedia, P.gingivalis, T.denticola).

Практическая значимость.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

4. Применение внутриканального введения антибиотиков повышает эффективность использование анодной стерилизации как метода деконтаминации корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Внедренпе результатов исследования

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции молодых учёных (Москва, 2003), научно-практической конференции Научно-исследовательского медико-стоматологического института (НИМСИ при МГМСУ), кафедры микробиологии МГМСУ и кафедры стоматологии РМАПО (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объём и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Деконтаминация корневого канала и периапикальных тканей в комплексном лечении периодонтита"

ВЫВОДЫ

1. Хронический деструктивный периодонтит характерихзуется значительным разнообразием микробного пейзажа, который включает трудно культивируемые виды вирулентных пародонтопатогенных бактерий (A.actinomycetemcommitans, B.forsithys, P. intermedia, P.gingivalis, T.denticola).

2. Современная этиологическая диагностика хронического деструктивного периодонтита должна включать применение полимеразной цепной реакции, которая составляет альтернативу традиционному бактериологическому исследованию с применением техники анаэробного культивирования.

3. Цефтриабол и клацид обладают широким антибактериальным спектром действия на микрофлору полости рта и потенциальных возбудителей периодонтита. Диапазон МПК9о для большинства штаммов составил от 0,5 до 4 мг/л.

4. Цефтриабол и кларитромицин обладают выраженным модул ирующим действием на уровне макрофагально-гранулоцитарной системы,что обеспечивает эффект препаратов в малой концентрации (5 мг/л )- стимуляцию фагоцитарной активности клеток и сохранение энергетического потенциала клетки для проявления дальнейшей активности.

5. Сочетание анодной стерилизации и внутриканального введения цефтриабола или клацида является эффективным методом деконтаминации корневого канала и периапикального очага в комплексном лечении деструктивных форм хронического периодонтита, что подтверждается результатами клинико-рентгенологического, микробиологического и молекулярно-биологического исследования. Применение анод-стерилизации как самостоятельного метода деконтаминации корневого канала и периапикальных тканей в связи с недостаточной эффективностью нецелесообразно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения контроля эффективности деконтаминации корневого канала рекомендуется использовать ПЦР с праймерами вирулентных бактерий пародонтопатогенных видов: A.actinomycetemcommitans, B.forsithys, P.intermedia, P.gingivalis, T.denticola.

Методика проведения исследования включает следующие этапы: Дренаж (обработка) места взятия пробы стерильными ватными тампонами. Введение стерильного бумажного абсорбера в корневой канал так, чтобы исключить контакт со слизистой, поверхностью эмали или коронкой зуба. Перенос абсорбера в пробирки Eppendorf и транспортировка в лабораторию. Проведение ПЦР.

Проведение обратной гибридизации ДНК.

Электрофорез

Учёт результатов.

2. Амплификацию, электрофорез и регистрацию результатов ПЦР-диагностики осуществляли с использованием оборудования отечественного производства для проведения амплификации ДНК - термоциклер «Терцик», специальной камеры для электрофореза и трансиллюминатора («ДНК-технология», Россия).

3. Для проведения деконтаминации корневого канала рекомендуется использовать следующую методику: проводится физиотерапевтическая процедура - анодная стерилизация. Для этой процедуры может быть использован аппарат «EndoEST» фирмы «Геософт-про» (Россия). В качестве электрода рекомендуется использовать корневую иглу или файл меньшего размера, чем диаметр сформированного корневого канала. Далее каналы последовательно обрабатываются раствором антибиотика. На бумажном абсорбере в канал вводится антибиотик (цефтриаксон или кларитромицин) и зуб закрываетсяся временной повязкой.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Тютюник, Юлия Михайловна

1.Н., Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. Практическая периодонтология.-СПб.: Питер-пресс, 1995.-272с.

2. Барер Г.М., Кочержииский В.В., Овчинникова И. А. Влияние местного применения комплекса антибактериальных препаратов на течение хронического периодонтита / Клинич. стоматология, 1997, № 3,С. 12-14

3. Барер Г.М., Царев В.Н., Овчинникова И.А. Влияние различных методов эндодонтической обработки на проникновение внутриканально введенных антибактериальных средств через дентин in vitro //Клиническая стоматология.-1998.-№1.-С.10-13.

4. Батюков Н.М. Опыт лечения верхушечных периодонтитов / Пути развития стоматологии: итоги и перспективы (Материалы конференции стоматологов), Екатеринбург, 1995, С. 69 72.

5. Бережной В.П., Кириллова В.П. Ультразвуковая обработка корневых каналов зубов. // Стоматология. -1987. Т.66. - № 2. - с.28-29.

6. Боровский Е.В. Лечение периодонтита: состояние вопроса и перспективы совершенствования//материалы 3-го съезда стоматологической ассоциации.-М. 1996.-С.38-39

7. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтического лечения//Кпиническая стоматология ,1997.-№1.-С.5-8.

8. Боровский Е.В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение / Стоматология, 1999, Том 78, № 1, С. 21 24.

9. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия, М., АО "Стоматология", 1999,176 с.

10. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.-М.: Медицинская книга: Н.Новгород: НГМД, 2001.-304 с.

11. Боровский Е.В., Иванов B.C., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология.-М.: Медицина, 2001.-736 с.

12. Будаевская Т.В. Показатели чувствительности микроорганизмов к антисептикам при апикальном периодонтите / Стоматология, 1989, № 3,С. 18-19

13. Будаевская Т.Н. Обоснование выбора и рационального применения антисептиков для лечения апикального периодонтита / Автореф. дисс. канд. мед. наук/, М., 1993,17 с.

14. Ваплингтон М. Концепции и методы в эндодонтии / Вестник стоматологии, 1998, № 7 (64), с. 7.

15. Винниченко Ю,А. Разработка и совершенствование методов эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта постоянных зубов: Автореф.дис.д-ра мед.наук.-М.,2001.-48 с.

16. Дмитриева Л. А., Романов А.Е., Царев В.Н. Сравнительная характеристика антибактериальной активности новых антисептиков и перспективы их применения в стоматологической практике//Стоматология.-1998,№2.-С.26-27.

17. Иванов А.С., Иорданишвили А.К. Инфекционные верхушечные периодонтиты:Лекция по стоматологии.-Л.,1992.-57с

18. Иванов B.C., Балашов А.Н. Отдаленные результаты лечения верхушечных периодонтитов // Актуальные вопросы эндодонтии. М., 1990. - с.40-42.

19. Каргальцева Н.М. ротовая полость важный биотоп организма человека.-Институт стоматологии.-2001 .-№! .-С. 18-21.

20. Кириллова В.П. Лечение хронического периодонтита с применением низкочастотного ультразвука и йодопирина / Автореф. дис. кан.мед.наук /, Куйбышев, 1986,16 с.

21. Клинико-морфологическая оценка влияния антисептиков на степень очистки корневых каналов и возможности ее улучшения/Н.А.Козинова, Л.А.Дмитриева, Н.Н.Ершова и др.//Стоматология.-1992.-№1.-С.16-17.

22. Кодукова А., Величкова П., Дачев Б. Периодонтиты. М.: Медицина, 1989. - 256 с.

23. Козонова И.Т. Клинико-лабораторные аспекты применения лизомидазы при лечении острого и хронического периодонтита в стадии обострения:Автореф.дис.к.м.н./ММСИ.-М., 1999, 21с.

24. Косенко С.В. Лечение периодонтитов террилитином с антимикробными препаратами:Дис. .к.м.н./Киев.гос.мед.ин-т.-Киев,1991,133с.

25. Кунин А.А., Семенко Ю.Ф., Быков Э.Г. и др. Методы и результаты лечения хронических периодонтитов / Высокие технологии в медицинской диагностике, Воронеж, 1994, С. 101 104.

26. Курякин В.В. Лечение деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита с применением средств апитерапии / Автореф. дисс. канд. мед. наук /, М., 1998,15 с.

27. Лукичева Л.С. Сравнительная оценка эффективности эндодонтического лечения периодонтита/Дисс.канд.мед.наук/, М., 1999,118с.

28. Макеева И.М., Пименов А.Б., Жохова Н.С. Применение эндодонтической системы 401 аппарата Пьезон-мастер 400 и гипохлорита натрия при подготовке корневого канала к обтурации//Институт стоматологии,2001 -№3 .-С.25-27.

29. Максимова О.П.,Винниченко А.В., Винниченко Ю.Ф. О современных методах достижения эффективности и лечения в эндодонтии//Клиническая стоматология.-1999.-№2.-С.24-27.

30. Максимова О.П., Винниченко А.В. Эндодонтия известная и неизвестная / Клинич. стоматология, 1997, № 2, С. 10 -12.

31. Максимовский Ю.М. Сравнительная оценка антимикробного действия некоторых антисептиков, применяемых при обработке корневых каналов / Клиническая стоматология, 1997, № 3, с. 8. 113.

32. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Анализ диагностических форм хронических деструктивных очагов в периодонте //Стоматология для всех. М.- 2003.- №4. - С.24-26.

33. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Внутриканальная обтурация кальций-содержащим материалов «Calciject» // Институт стоматологии. Спб. - 2003. - №1 (18). - С.70-71.

34. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический журнал. М. - 2004. -№1. - С.16-19.

35. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. , Закарян А.В. Применение депофореза гидроокиси меди-кальция в лечении хронического периодонтита //Стоматология для всех. — М. — 2004. №2. — С.4-9.

36. Мамедова Л. А. Краткие исторические сведения о развитии эндодонтического лечения / Труды V съезда Стоматологической Ассоциации России, М., 1999, С. 97 102.

37. Митронин А.В. Сравнительная оценка лечения деструктивных форм хронического периодонтита различными антисептическими пастами // Российский стоматологический журнал. М. — 2003. - №5. — С.46-48.

38. Митронин А.В., Годунова М.И., Козаченко Н.В. Апоптотическая активность полиморфно-ядерных лейкоцитов в условиях непереносимости лекарственных препаратов // Российский стоматологический журнал. — М. 2004. - №4. - С. 11-13.

39. Митронин А.В., Царёв В.Н. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканального применения биоактивного геля

40. Коллапан в лечении хронического периодонтита // Новое в стоматологии. М. - 2004. - №5. - С.50-60.

41. Митронин А.В., Царёва Т.В., Николаева Е.Н., Митронин В.А., Фомичёва Е.М. Оценка антимикробной активности гидроксида кальция в лечении периодонтита // Dental Forum. — М. — 2004. №1. - С.9-13.44 Николаева Е.Н.

42. Николаев А.И., Цепов JI.M., Шаргородский А.Г. Пути повышения качества эндодонтического лечения // Клиническая стоматология.-1999.-№2. -С.14-17

43. Николишин А.К. Современная эндодонтия практического врача, Полтава, 1997, 112 с.

44. Новый гемостатический антибактериальный препарат «Каталюгем» для применения в стоматологии/О.Г.Зейтагов, Р.В.Ушаков, Т.В.Ушакова и др.-.Стоматология, 1999.-№ 2-3.-С.28-29.

45. Овчинникова И.А. Оценка эффективности комбинации антибактериальных препаратов в лечении периодонтита.-Автореф.дисс. .канд.мед.наук.-М, 1998.-24с.

46. Полетаева Е.А. Сравнительная оценка методов лечения хронического периодонтита/ Автореф. дисс. канд.мед.наук/, М., 2000,22 с

47. Самсыгина ГА. Макролиды и фагоцитоз АНТИБИОТИКИ И ХИМИОТЕРАПИЯ, 1999-N2, стр. 33-36.

48. Ушаков А.И., Митронин А.В., Гребенникова И.П., Робустова Т.Г. с соавт. // Отдалённые результаты применения препарата «Коллапан» при вмешательствах на челюстях // Российский стоматологический журнал. М. - 2004. - № 3. - С.20-24.

49. Ушаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Дисс.д.м.н.-М., 1992.-323с.

50. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Этиология и этиотропная терапия неспецифических инфекций в стоматологии.-Иркутск, 1997.-116с.

51. Ушакова Т.В. Клинико-лабораторное обоснование применения нитазола в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита: Автореф. дисс. .к.м.н./ММСИ.-М.,1992.-20с.

52. Хазанова В.В., Земская Е.В., Дмитриева НА. и др. Сравнительная оценка антимикробного действия некоторых антисептиков, применяемых при обработке каналов / Клиническая стоматология, 1997, №3, С. 8-11.

53. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология/пер.с нем.- Urban&Schwarzenberg.-1999.-409 с.

54. Хульсманн М. Промывание корневых каналов —цели, средства, методики//Квинтэсенция.-1998.-№4.-С.27-28.

55. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Давыдова М.М. Лекции по клинической микробиологии для студентов стоматологических факультетов.-Иркутск, 1996.-82с.

56. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Лопырев В.А. Иммуномодулирующая активность водорастворимых форм противоанаэробных антибактериальных препаратов.-Журнал инфекционной патологии.-1997.-№2-3.-С.42-45.

57. Царёв В.Н., Ушаков Р.В. Антибактериальная терапия в стоматологии.- М. МИУ. - 2004. - 170с.

58. Царёв В.Н., Митронин А.В., Николаева Е.Н., Щербо С.Н. с соавт. Трансканальное использование антибиотиков нового поколения в лечении хронического периодонтита и оценка эффективности с применением генодиагностики // Кафедра. М. — 2004. - №9. - С.34-40.

59. Чиликин В.Н. Депульпирование зубов и лечение осложненного кариеса// Клиническая стоматология ,1997.-№1.-С.27-28.

60. Эхте А.А. Длительность активности некоторых антимикробных препаратов в корневых каналах зубов при лечении верхушечного периодонтита / Актуальные вопросы эндодонтиии, М., 1990, С. 111 -114.

61. Abbott Р. У., Ните W. R., Heiihercay G. S. Barriers to diffusion of Ledermix paste in radicular dentine //Endodontics and Dental Traumatology.- 1989.-5.-98-104.

62. Abbott P.V., Hume W.R., Pearman J.W. Antibiotics and endodontics//. Austral Dental J .-1990 .-Vol 35.-p 50-60.

63. Abbott PV. Selective and intelligent use of antibiotics in endodontics.Aust Endod J 2000 Apr;26(l):p.30-39

64. Adriaens PA., Edwards C.A., De Boever J.A., Loesche W.J. Ultrastructural observations on the bacterial invasion of cementum and radicular dentin of periodontal^ diseased teeth. //JPeriodontol.-1988.-Vol. 59.-P. 493-503

65. Agen C., Danesi R., Blandizzi C. et al. Macrolide antibiotics as antiinflammatory agents: roxithromycin in an unexpected role. Agents Action 1993; 38: 85-90.

66. Aitken S., Birek P., Kulkarni G.V., Lee W.L., McCullock C.A.G. Serial doxycycline and met-ronidazole in prevention of recurrent periodontitis in high risk patients. //J Periodontol.-1992.-Vol 63.- 87-92.

67. Barkhordar-RA; Russel-T Effect of doxycycline on the apical seal of retrograde filling materials .// J-Calif-Dent-Assoc. .-1998.- Vol26(ll).-P. 842-845

68. Barnard D., Daviest J., Figdor D. Sensibility of actinomyces israelii to antibiotics, sodium hy-pochlorit and calcium hydroxide. Int Endodontic J 29, 320-326, 1996.

69. Behrend G.D., Cutler C.W., Gutmann J.L. An in-vitro study of smear layer removal and mi-crobial leakage along root-canal fillings. //Int F.ndndnntic J.-1996/-Vol. 29.-P. 99-107.

70. Brook I J. Effect of Streptococcus feacalis on the growth of Bacteroides species and anaerobic cocci in mixed infectin//Surgery.-1988.-Vol.l03.-P.107-110.

71. Brook I.J., Hunter V., Walker R.I. Synergetic effect of Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, anaerobic cocci and aerobic bacteria on mortaly and induction of subcutaneus abscesses in mice//J.Infect.Dis.-1984.-Vol.l49.-P.924-928.

72. Brook, Frazier E.H. Aerobic and anaerobic bacteriology of wounds and cutaneus abscesses//Arch Surg.-1990.-Vol.l25.-P.1445-1451.

73. Bystrom A., Happonen R-P., Sjorgen U., Sundqvist G. Healing of periapical lesions of pulpless teeth after endodontic treatment with controlled sepsis. //Endodontics and Dental Traumatology.-1987.-Vol. 3.- P. 58-63.

74. Caiafa AM.In vitro antimicrobial susceptibilities of three Porphyromonas spp and responses in the oral cavity of cats to treatment with selected antimicrobial drugs. Aust Vet J. 2000 Aug;78(8):533-7.

75. Calt S, Serper A. Time-dependent effects of EDTA on dentin structures. J Endod 2002 Jan;28(l):17-9

76. Coldero LG, McHugh S, MacKenzie D, Saunders WP.Reduction in intracanal bacteria during root canal preparation with and without apical enlargement. Int Endod J 2002 May;35(5):p.437-446

77. Cameron J. A. The use of 4 percent sodium hypochlorite, with or without ultrasound, in cleansing of uninstrumented immature root channel; SEM study.// Aust Dent J.-1987.-Vol. 32 .-P. 204-213.

78. Cameron J. A. The use of 4 percent sodium hypochlorite, with or without ultrasound, in cleansing of uninstrumented immature root channel; SEM study.// Aust Dent J.-1987.-Vol. 32 .-P. 204-213.

79. Chavez de Paz Villanueva LE.Fusobacterium nucleatum in endodontic flare-ups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Feb;93(2): 179-83

80. Cleghorn B, Bowden GH.The effect of pH on the sensitivity of species of Lactobacillus to chlorhexidine and the antibiotics minocycline and spiramycin. J Dent Res 1989 Jul;68(7):l 146-50

81. Coulthard M., Isaaca D. Retropharyngeal abscess//Arch Dis Child.-1991.-Vol.66.-P.1227-1230.

82. Cruz EV, Kota K, Huque J, Iwaku M, Hoshino E.Penetration of propylene glycol into dentine. Int Endod J 2002 Apr;35(4):330-6

83. Cruz EV, Kota K, Huque J, Iwaku M, Hoshino E.Penetration of propylene glycol into dentine. Int Endod J 2002 Apr;35(4):330-6

84. Dahlen G, Samuelsson W, Molander A, Reit C. Identification and antimicrobial susceptibility of enterococci isolated from the root canal. Oral Microbiol Immunol 2000 0ct;15(5):p.309-312

85. Dahlen G, Samuelsson W, Molander A, Reit C. Identification and antimicrobial susceptibility of enterococci isolated from the root canal. Oral Microbiol Immunol 2000 0ct;15(5):p.309-312

86. D'Arcangelo-C; Varvara-G Studio comparativo in vitro sull'efficacia battericida deH'ipoclorito di sodio e della clorexidina gluconato piu cetrimide sulla flora batterica anerobia endocanalare.// Minerva-Stomatol.-1998.- Vol. 47(9).-381-386

87. Demirel K., Baer P.M., McNamara T.F. Topical application of doxycycline on periodontally involved root surfaces in vitro: comparative analysis of substantivity on cementum and dentin.// J Periodontal.-1991.-Vol. 62 .-P. 312-316.

88. Dorn BR, Harris LJ, Wujick CT, Vertucci FJ, Progulske-Fox A.Invasion of vascular cells in vitro by Porphyromonas endodontalis.Int Endod J 2002 Apr;35(4):366-71

89. Fava LR. Acute apical periodontitis: incidence of post-operative pain using two different root canal dressings.Int Endod J 1998 Sep;31(5): p.343-347

90. Fava LR. Acute apical periodontitis: incidence of post-operative pain using two different root canal dressings.Int Endod J 1998 Sep;31(5): p.343-347

91. Fujii Т., Kadota J.I., Morikawa Т., Matzubara A. et al. Inhibitory effect of erythromycin on interleukin-8 production by la, 25-dihydroxyvitamin D3-stimulated THP-1 cells. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 6; 15481551.

92. Furusawa M, Asai Y.SEM observations of resected root canal ends following apicoectomy.Bull Tokyo Dent Coll 2002 Feb;43(l):7-12

93. Guerisoli DM, Marchesan MA, Walmsley AD, Lumley PJ, Pecora JD.Evaluation of smear layer removal by EDTAC and sodium hypochlorite with ultrasonic agitation. Int Endod J 2002 May;35(5):418-21

94. Hahn C.L., Falkler W.A., Mirah G.E. Microbiological studies of carious dentin from human teeth with irreversible pulpitis.// Arch Oral Biol.-1991.-Vol. 36.-P. 147-153.

95. Hawkins D.F., Austin J.R. Abscesses of the neck in infans and young children/ A review of 112 cases// Ann. Otol.Rinol.Laryngol.-1991.-Vol.l00.-P.361-365.

96. Hoshino E. Predominant obligate anaerobes in human carious dentin.// J Dent Res .-1985.-Vol.64.-P. 1195-1198.

97. Hoshino E. Sterilization of carious lesions by drugs. //J Japanese Assoc Dent Sci .-I990.-Vol.9.-P. 32-37.

98. Hoshino E., Iwaku M., Sato M., Ando N., Kota K. Bactericidal efficacy of metronidazole against bacteria of human carious dentin in vivo.// Caries Res .-1989.-Vol.21.-P. 78-80.

99. Imamura M., Magata Т., Saito F., Kaneko D., Kota K., Iwaku M. The cleaning effects on the root canal by the ultrasonic device.// Jap J Conservative Dent .-1989.-Vol.32.-P. 769-777.

100. Inamoto K, Kojima K, Nagamatsu K, Hamaguchi A, Nakata K, Nakamura H.A survey of the incidence of single-visit endodontics. J Endod 2002 May; 28(5):371-4

101. Ingham H.R., Selkon J.B., Hale J.H. The antibacterial activity of metronidazole. //J Antimicrobial Chemotherapy.-1975.-Vol. l.-P. 355-361

102. Jeansonne M.J., White R.R. A comparison of 2.0% chlorhexidine gluconate and 5.25% sodium hypochlorite as antimicrobial endodontic irrigants.//JEndodont.- 1994.-Vol.20.-P. 276-278.

103. Kiryu Т., Hoshino E., Iwaku M. Bacteria invading periapical cementum.//J Endodont .-1994.-Vol.20.-P. 169-172.

104. Kiryu Т., Hoshino E., Iwaku M. Bacteria invading periapical cementum.//J Endodont .-1994.-Vol.20.-P. 169-172.

105. Kornman K.S., Karl E.H. The effect of long-term low dose tetracycline therapy on the subgin-gival microflora in refractory adult periodontitis.// J Periodontol /-1982.-Vol.53.-P. 604-610

106. Kudoh S. Antiiflammatory/immunomodulatory properties of roxithromycin. Chlamydia pneumoniae and respiratory disease. Abstracts from a Special Sci Workshop. Berlin, 21 September 1997.

107. Labro M.T. Interaction of macrolides and quinolones with the host defense system. Eur Bull Drug Res 1993;2: Suppl 1: 7-13.

108. Labro M.T., Babin-Chevaye C. Synergistic interaction of josamycin with human neutrophils bactericidal function in vitro. J Antimicrob Chemother 1989; 24: 731-740.

109. Labro M.T., El Benna J., Abdelghaffar H. Modulation of human polymorphonuclear neutrophil function by macrolides: preliminary data concerning dirithromycin. J Antimicrob Chemother 1993; 31; Suppl C: 5164.

110. Labro M.T., El Benna J., Babin-Chevaye C. Comparison of in vitro effect of several macrolides on the oxidative burst of human neutrophils. Ibid 1989; 24: 561-572.

111. Lamster I.B., Smith Q.T., Celenti R.S. Development of a risk profile for periodontal disease:microbial and host response factors. // J Periodontol.-1994.-Vol 65.-P. 511-520.

112. Lamster I.B., Smith Q.T., Celenti R.S. Development of a risk profile for periodontal disease:microbial and host response factors. // J Periodontol.-1994.-Vol 65.-P. 511-520.

113. Lana MA, Ribeiro-Sobrinho AP, Stehling R et.al Microorganisms isolated from root canals presenting necrotic pulp and their drug susceptibility in vitro.Oral Microbiol Immunol 2001 Apr; 16(2):p. 100-105

114. Lin L.M., Gangler P. Histopathologische und histobakteriologische Untersuchung von Mis-servolgen der Wurzelkanalbehandlung.// Zahn Mund Kieferheilkd .-1988.-Bd.76: S.243-249.

115. Longman LP, Preston A J, Martin MV, WilsonNH.Endodontics in the adult patient: the role of antibiotics.J Dent 2000 Nov;28(8):p.539-548

116. Love R.M. Adherence of Streptococcus gordonii to smeared and nonsmeared dentine.// Int Endodontic J.-1996.-Vol. 29.-P. 108-112.

117. Love R.M., Chandler N.P., Jenkinson H.F. Penetration of smeared or nonsmeared dentine by Streptococcus gordonii.// Int Endodontic J.-1996.-Vol. 29.-P. 2-12.

118. Luppens SB, Rombouts FM, Abee T.The effect of the growth phase of Staphylococcus aureus on resistance to disinfectants in a suspension test. J Food Prot 2002 Jan;65(l): 124-9

119. Mayrand D., McBride B.C. Etiological relation ship of bacteria ivolved in simple, mixed anaerobic infection^nf.Immun.-1980.-Vol.27.-P.44-50.

120. Minabe M., Takenchi K., Kumada H. The effect of root conditioning with minocycline HC1 in removing endotoxin from the roots of periodontally-involved teeth.// J Periodontol.-1994.-Vol. 65.-P. 387-392.

121. Molander A., Reit C., Dahlen G., Kvest T. Microbiological examination of root filled teeth with apical periodontitis. Abstr. 6th Congress of the European Society of Endodontology, London, 1993// Int Endodontic J/-1994/-Vol 27.-P. 94-111.

122. Morikawa K., Watabe H., Araake M. et al. Modulatory effect of antibiotics on cytokine production by human monocytes in vitro. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40: 6: 1366-1370.

123. Ogilntebi R. Infection ofdentinal tubules and endodontic therapy. A review.// Int Edododntic J.-1995.-Vol. 28.-P.235-243.

124. Orstavik D., Haapsalo M. Disinfection by endodontic imgants and dressings of experimentally infected dentinal tubules.// Endodontics and Dental Traumatology .-I990.-Vol.6.-P. 142-149.

125. Peciuliene V, Reynaud AH, Balciuniene I, Haapasalo M.Isolation of yeasts and enteric bacteria in root-filled teeth with chronic apical periodontitis.Int Endod J 2001 Sep;34(6):p.429-434

126. Pettini F, Mastromarco P, Pettini P. Antibacterial activity of endodontic medications. Minerva Stomatol 1998 Jul-Aug;47(7-8):p.309-314

127. Ribeiro NF, Cousin GC.Staphylococci are unlikely to cause acute dental infections.BMJ. 2002 Sep 14;325(7364):599.

128. Roche Y, Yoshimori RN In-vitro activity of spiramycin and metronidazole alone or in combination against clinical isolates from odontogenic abscesses. Antimicrob Chemother 1997 Sep;40(3):353-7

129. Rupf S, Kannengiesser S, Merte K, Pfister W, Sigusch B, Eschrich K. Comparison of profiles of key periodontal pathogens in periodontium and endodontium.Endod Dent Traumatol 2000 Dec;16(6):p.269-275

130. Safavi E., Spanbergi L., Langeland K. Root canal dentinal tubule disinfection.// J Endodont.-1990.-Vol. 16.-P.207-210.

131. Saleh-AA; Ettman-WM Effect of endodontic irrigation solutions on microhardness of root canal dentine.// J-Dent.- 1999.-Vol. 27(1).-P. 43-6

132. Sato I., Ando-Kurihara N. Kota K., Iwaku M., Hoshino E. Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ.// Int Endodontic J.-1996.-Vol. 29.-P. 118-124.

133. Sato Т., Hoshino E., Uematsu H., Noda T. In vitro antimicrobial susceptibility to combinations ofdmgs of bacteria from carious endodonticlesions of human deciduous teeth.// Oral Microbiol Immunol.-1993.-Vol. 8.-P. 172-176.

134. Schmitz J.P. 9-Amino acridine its present status and current recommendation for use as a surgical and endodontic irrigant in dentistry. //Oral Surg Oral Med Oral Pathol.-1980.-Vol.50.-P. 273-276.

135. Segura-JJ; Jimenez-Rubio-A; Guerrero-JM; Calvo-JR Comparative effects of two endodontic irrigants, chlorhexidine digluconate and sodium hypochlorite, on macrophage adhesion to plastic surfaces .// J-Endod.- 1999 .-Vol. 25(4).-P. 243-246/

136. Sen-BH; Safavi-KE; Spangberg-LS Antifungal effects of sodium hypochlorite and chlorhexidine in root canals.// J-Endod.- 1999.-Vol. 25(4).-P. 235-238.

137. Seymour R.A., Heasman P.A. Trtracyclines in the management ofperiodontal diseases. A review.// J Clin Periodontol.-1995.-Vol. 22.-P. 2235

138. Siqueira JF Jr, Lima КС. Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus xylosus in a secondary root canal infection with persistent symptoms: a case report.Aust Endod J 2002 Aug;28(2):61-3

139. Siqueira JF Jr, Rjcas IN, Favieri A, Machado AG, Gahyva SM, Oliveira JC, AbadEC.Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on anantimicrobial strategy.J Endod 2002 Jun;28(6):457-60

140. Siqueira JF Jr, Rjcas IN, Oliveira JC, Santos KR.Molecular detection of black-pigmented bacteria in infections of endodontic origin. J Endod 2001 Sep;27(9):p.563-566

141. Siqueira JF Jr, Rjcas IN, Souto R, de Uzeda M, Colombo AP. Actinomyces species, Streptococci, and Enterococcus faecalis in primary root canal infections.J Endod 2002 Mar;28(3): 168-72

142. Siqueira JF Jr, Rocas IN, Favieri A, Oliveira JC, Santos KR. Polymerase chain reaction detection of Treponema denticola in endodontic infections within root canals.Int Endod J 2001 Jun;34(4):280-4

143. Siqueira JF Jr, Rocas IN, Lopes HP.Patterns of microbial colonization in primary root canal infections.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Feb;93(2): 174-8

144. Siqueira JF Jr, Rocas IN. Dialister pneumosintes can be a suspected endodontic pathogen.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Oct;94(4):494-8

145. Siqueira JF Jr.Endodontic infections: Concepts, paradigms, and perspectives.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Sep;94(3):281-93

146. Siqueira JF, Rocas IN, Moraes SR, Santos KR.Direct amplification of rRNA gene sequences for identification of selected oral pathogens in root canal infections.Int Endod J 2002 Apr;35(4):345-51

147. Siqueira Junior JF, Rocas IN, Magalhaes FA, de Uzeda M.Antifungal effects of endodontic medicaments.Aust Endod J 2001 Dec;27(3):l 12-4

148. Siqueira Junior JF. Aetiology of root canal treatment failure: why well-treated teeth can fail.Int Endod J 2001 Jan;34(l):p.l-10

149. Siqueira Junior JF.Strategies to treat infected root canals.J Calif Dent Assoc 2001 Dec;29(12):825-37

150. Sugita E.I. Microbiology of endodontics. In: Ingle J.I., Bakland L.K., eds. Endodontics, 4th edn. Malvern: Williams&Wikins, 1994.pp. 608-626

151. Sunde PT, Olsen I, Debelian GJ, Tronstad L.Microbiota of periapical lesions refractory to endodontic therapy.J Endod 2002 Apr;28(4):304-10

152. Sunde PT, Tronstad L, Eribe ER, Lind PO, Olsen I. Assessment of periradicular microbiota by DNA-DNA hybridization Endod Dent Traumatol 2000 Oct; 16(5): p. 191-196

153. Sundquist G Mikrobiologie in der Endodontie und die Btleutung der Asepsis//Hanser, Munchen, 1993.-S.29.

154. Sundqvist G. Bacteriological studies ofnecrotic dental pulps. Umea University Odontological Dissertation.-1976.- No. 7 Umea. Sweden.

155. Theron AJ, Feldman C, Anderson Reinvestigation of the antiinflammatory and membrane-stabilizing potential of spiramycin in vitro. Antimicrob Chemother 2000 Aug;46(2):269-71

156. Tryckowski J. Opracowanie i odkazanie kanalow Korzennio wych zebow metoda wlasna. //Czas Stomatol.-1987.- T.40, №10.- S.694-699.

157. Tsang PC, Chu FC, Samaranayake LP.Staphylococci may indeed cause acute dental infections BMJ 2002 Sep 14;325(7364):599

158. Ungkanont K., Yellon R.F., Weissmsn J.L. et.al. Head and neck Surg.-1995.-Vol.l 12.-P.375-382.

159. Vigil G.V., Wayman B.E., Dazey S.E., Fowler C.B., Bradley D.V. Identification and antibiotic sensivity of bacteria isolated from periapical lesions. //J Endodontic.-1997,-Vol. 23.-P. 110-114

160. Waldman В J, Mont MA, Hungerford DS.Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures.Clin Orthop 1997 Oct;(343):p. 164-172.

161. Williams JD, Sefton AM. Comparison of macrolide antibiotics. J Antimocrob Chemother 1993;31(suppl.C): 11-26.

162. Wolff L., Dahlen G., Aeppli D. Bacteria as risk markers for periodontitis. //J Periodontol.-1994,- Vol.65.- P. 498-510.

163. Yingling NM, Byrne BE, Hartwell GR. Antibiotic use by members of the American Association of Endodontists in the year 2000: report of a national survey. J Endod 2002 May;28(5):p.396-404