Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукоме

МП д ц

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи УДК 617.7—007.681—06:617.731—089

МОСТОВОЙ Евгений Николаевич

ДЕКОМПРЕССИОННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЗРИТЕЛЬНОМ НЕРВЕ ПРИ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 — глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1990

Диссертация выполнена во Всесоюзном научно-исследовательском институте глазных болезней Минздрава СССР.

Научный руководитель — Герой Социалистического Труда, лауреат Ленинской и Государственной премий, академик АМН СССР, профессор М. М. Краснов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е. С. Либман,

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Егоров.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «¡д v » С^^С^^^и^ 1990 г. в «» часов на заседании специализированного совета ДО 74.21.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте глазных болезней Министерства здравоохранения СССР (119849, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Ю. К. ШИРШИКОВ

• I !

ь. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБГОДЫ. - В последние годы значительно воз-

Т 1 1 *

иссРОйдйнтерес офтальмологов к глишко-патогенетическим аспектам лечения глауномы. Это связано с необходимостью разработки новых патогенетически обоснованных подходов к лечению глаукоматозной атрофии зрительного нерва, являющейся непосредственной причиной слепоты от глаукомы.

До настоящего времени предложено несколько концепций патогенеза глаукомагозной атрофии зрительного нерва, придающих превалирующее значение гемоциркуляторным или механическим факторам (М.М.Краснов, 1963, 1989; В.В.Волков,1974; А.П.Нестеров, 1979; Е.А.Егоров, 1983} 1965; ЗЬаГХег, 1969; На^эЬ, 1974),

Определенного внимания заслуживает работы по исследованию аксо-плазматического транспорта в волокнах зрительного нерва ( М1по-183} 1978} Эакийота , 1985).

Однако, несмотря на значительное количество исследований, посвященных этому вопросу, до сих пор представления о конкретных механизмах развития глаукоматозной атрофии зрительного нерва, доминирующем влиянии внутриглазного давления или кровоснабжения неполны, а зачастую и противоречивы. Атрофия зрительного нерва является непосредственной причиной слепоты от глаукомы. В связи с этим предложено большое количество различных методов лечения, направленных на улучшение состояния зрительного нерва: консервативные методы лечения, улучшающие метаболизм нервных волокон (А.П.Нестеров, 1976), прямая элакгростимулягая зрительного нерва (А.Н.Шандурина, 1986; С.Н.Федоров и соавт., 1989). Предпринят ишсь попитки хирургического вмешательства на зрительном нерве при сосудистых: нарушениях в нем ( Уаяоо-РоааЛа . 1972).

Непременным условней стабилизации глаукоматозного процесса является ус-трапокне глазной гипортензии. Однако, как язвест-

но» глаукоматозкая атрофия может прогрессировать при нормальном офтальмотонусе. Причиной этого могут быть нарушения крово-снабхсения начального отдела зрительного нерва. Ухудшение артериальной перфузии и венозного оттока при глаукоме можно считать установленными (М.М.Краснов, 1989). При глаукоме создаются предпосылки к странгуляции для 'проходящих через склеральное кольцо нервных волокон и магистральных сосудов сетчатки б силу анатомических особенностей строения его» Склеральное кольцо промини-рует в просвет канала, суживая его с 3,5 до 1,6 мм. $акт некоторой компрессии сосудисто-нервных элементов подтверждается и тем . что диастолическое давление центральной артерии сетчатки в области склерального кольца уменьшается на 25 мм.рт.ст. (Ушзсо-

Роаайа ' 1^72).

В связи с вышеизложенным, Гл.М.Красновым было предложено новое направление в лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва, согласно которому разгрузка магистральных сосудов и волокон зрительного нерва может бить произведена путем рассечения узкого склерального кольца и канала зрительного нерва и, тем самым, ликвидировано их сдавливание.

Вследствие нерешенности проблемы стабилизации зрительных функций при глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением и существовании анатомических предтсылок прогрессирующей атрофии нервных волокон разработка и изучение новых методов прямого хирургического воздействия на начальную часть зрительного нерва путем непосредственного вмешательства на области его диска, а также исследование возможной связи такой декомпрессии с изменением гемоциркуля: ии зрительного непза имеет большое теоретическое и практическое значение, поскольку аналогичных подходов для лечения глаукоматозной атрофии зрительного раьес, по-

вшимому, не било известно.

ЦЕЛЬ МССЛЕЦОШШ. Целью исследования являлась разработка эффективных и доступных для применения в широкой клинической практике декомпрессионнах операций на зрительном нерве при гла-укоматозной атрофии его, позволяющих повысить и стабилизировать зрительные функции»

ЗЛД/Ш ИССЛЩЮВШЯ.

I. Проанализировать и обосновать анатомические предпосшг-ки для хирургического вмешательства на склеральном канале зрительного нерва»

2о Исследовать в эксперименте на изолированных глазах возможность расширения склерального канала зрительного нерва в зависимости от доступа к нему, расположения декомпрессионных надрезов и уровня офтальмо г о ну са„

3. Разработать технику декомпрессионкнх операций на зрительном нерве экстраокулярным и трансвитреальным доступами, инструментарий для их проведения и апробировать в клинике у больных с далекозашедшей нестабилизированной глаукомой»

4, Определить эффективность декомпрессионных операций при глаукоме с нормализованным внутриглазным давлением с прогрессирующим падением зрительных функций и эффективность декомпрессионных операций в сочетании с антиглаукоматозннми при глаукоме

с повышенным офтальмотонусом.

5» Провести сравнительную оценку результатов функционэль-ных исследований у больных после декомпрессионных операций, сочетания их с антиглаукоматозными операциями и контрольной группой.

6. Разработать-прогностический тест, позвояяздий судить о потенциальной сохранности волокон зрительного нерва и зрительных функций и целесообразности проведения докомпрессионннх Операций.

7. Сформулировать предположения о возможных механизмах действия декомпрессно.чних операций на зрительном нерпе с учетом полученных клинических и экспсримснтаяьных результатов.

НАУЧНАЯ НОЕ'ЗКА. Впервые з офтальмологии теоретически, экспериментально и клинически обоснована целесообразность и возможность прямых операций на зрительном нерве при глаукоматозной атрофии его волокон с целью улучшения и стабилизации зрительных функций. Разработаны экстраокулярный и трансвитреальннй методы декомпрессионных операций к инструментарий для их проведения. Изучена эффективность декоштрессиониых операций при далекоза-шедшей глаукоме. Сформулирована гипотеза механизма действия декодарессионкнх операций с учетом полученных клинических и экспериментальных результатов.'Разработана критерии прогноза эффективности декомпрессионных опер&ций. Определены показания и противопоказания к проведению их у больных глаукомой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕПКОСТЬ.. Разработаны принципиально новые эффективные декомпресскошше операции на зрительном нарве, позво-лящие улучшить и стабилизировать зрительные функции у больных с прогрессирующей глаукоматозной атрофией зрительного нерва и способствуящие решению проблемы борьбы со слепотой. Методы доступны для применения е пшрокой клинической практике и не требуют специального оборудования* Разработанные техника операций экстраокулярным и трановатроалыгам доступами и набор инструментов для их проведения позволяют проводить операции быстро и с минимальной травматизацией.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЯЕШЯ, ШНОСШЫЕ НА ЗАЩИТУ.

.Применение у больных не стабилизированной глаукомой декоглп-рессиошшх операции на зрительном нерве экстраокудярныгл и транс-витрэальнкм доступами позволяет улучшить кровообращение в магистральных сосудах сетчатки и зрительного нерва за счет уменьшения

их перегиба к более свободного расположения сдавленных в склеральном кольце и находящихся з состоянии анабиоза нервных волокон. В свою очередь, это улучшает зрительные функции, в частности увеличивает остроту зрения и расширяет поле зрения. У "бесперспективных" больных с далекозгшедшей глаукомой декошресси-онзше операции представляет собой реальную альтернативу медикаментозному лечению и позволяют у большинства больных улучшить состояние центрального и периферического полей зрения.

Предложенная на основе результатов клинических и экспериментальных исследований гипотеза механизма действия декомпресси-онных операций на зрительном нерве дает теоретическую основу для дальнейшего совершенствования хирургических методов лечения атрофии зрительного нерва и заболеваний сетчатки.

Разработанный набор инструментов для проведения декомнрео-сионных операций .на зрительном нерве позволяет наделю и с минимальной травматичностыо достичь хирургического результата спе-. рации - декомпрессии волокон и сосудов зрительного нерва.

Прогностический тест с' оксибутиратом натрия позволяет с высокой вероятностью судить о потенциальной сохранности волокон зрительного нерва и зрительных функций, а также о целесообразности проведения декомпрессионных операций.

' ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Разработанные декомпрессион-ные операции на зрительном норво при глаукоме внедрены в клиническую практику ВНИИ глазных болезней '.13 СССР, глазных отделений 52 городской клинической больницы.г. Москвы.

АПР0БАЦ7Л РАБОТЫ. Основные положения работы доложен« и об-оувдены на Л Международной кокфореипид офтальмологов (И89г, г. Одесса), на шушо-лрагли'даской конференции 1ЖД и к&Зсдри глазных болезной i '"¡И ад,- й.!«.Ссченоьа.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 3 статьи» получено авторской свидетельство на изобретение, 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

ОБЬШ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения,, обзора литературы, 5 главзаключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы., включающего 57 источников отечественной и 94 зарубежной литературы» Работа иллюстрирована 38 рисунками и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика экспериментального и клинического материала.

Экспериментальные исследования выполнены на 12 изолированных глазах человека. 6 глаз перфузировали физиологическим раствором, при этом одну игду вводили в переднюю камеру, вторую -в полость стекловидного тела. Перфузию проводили в течение 24 часов, подчеркивая внутриглазное давление на уровне 20-22 мм. рт.ст, (по Маклакову). В этой серии на 3 глазах рассекала заднее склеральное кольцо экстраокулярным доступом на глубину I мм дайной 4 км. Разрезы наносили от I до 3 начиная от места выхода зрительного нерва из глазного яблока и продолжали на склеру. На 3 глазах для проведения дисцизий со стороны диска зрительного нерва предварительно удаляли хрусталик и проводила полную ирндэктомшо. Дисцизш: проводили при контроле за глазным дном с помощью прибора "Ретинофот-210" (ГДР) в одном иди двух местах в косых меридианах на глубину I мм. Во второй серии эксперимента 6 глаз перфузировали в течение 24 часов при повышенном БГД. Оба варианта рассечений склерального кольца и канала зрительного нерва проводили по шшеуказаянкм ютолшеам. После проведения ' дагояизяЗ заканчивал;: ггорфугим. Гфвиар-чти 'Г.:хс::рсгиь*:г. в 10Й раст-

воре формалина, проводили гистологические исследования фронтальных и сагиталышх срезов в области ДЗН, окрашенных гемато-ксилин-эозшюм. Йзмвряли диаметр склерального кольца а канала зрительного нерва на осевых срезах на щелевой лампе с микрометрической шкалой.

Клинические исследования проведены у 140 больных (146 глаз) из них в 96 случаях проведены декомпрессионные операции на зрительном нерве, 46 бальных (50 глаз), которым проведены только антиглаукоматознне операции, составили контрольную группу. У" свех больных била далекозашедшая глаукома с прогрессирующим падением зрительных функций» с частичной или полной потерей цэн-тралыюх-о поля зрения и остроты зрения (таблица I). В группе больных, которым проведены декомпрессионные операции (96 глаз) в 59 глазах ВГД было нормализовано после ранее сделанных анта-глаукоматозшк операций? в 37 глазах декомпрессионные операции осуществлялись одномоментно с антиглаукоматозндаи. В 62 случаях доступ к зрительному нерву был экстраокулярным, в 34 - транснит-реалышм»

Таблица I. Распределение больных тго исходной остроте зрения.

Исходная острота зрения ! Число глаз , (декомпрес-• сионные ! операции) а ! Число глаз « , (контроль- | • ная группа) • ! ! %

Выше 0,2 47 49 ! ! 24 « 20 « 48

0,05 - 0,1 ! 41 42 40

менее 0,05 ! 8 9 ! 6 ! 12

Всего , ! 98 ?1СО ! 50 ! 100

Возраст болытх: от 17 до 80 лет.

Беем больным перед операцией, при выписке и катдые 6 месяцев после операции проводили помимо традиционных методов иссле-

довашя изоягопершегрию (определяли сумму градусов поля зрения по 8 меридианам)» определяли минимальное и максимальное отстояние границ поля зрения от центра, исследовали электрофиэиоло-гические показатели, ретинальную визометрию, фоторегистрацию ДЗН. У больных с сохранным центром поля зрения проводили статическую компьютерную периметрию. Б процессе биомихроофтальмоскопии с вмонтированной в окуляр щелевой лампы микрометрической линейкой измеряли диаметр ДЭД» диаметр экскавации, определяли пло'нэдь экскавации. Глубину экскавации измеряли в диоптриях к переводили в милиметры (I мм=3 дптр.). С помощью микрометрической шкалы а тагле при проецировании слайдов на экран измеряли калибр артерий и вен сетчатки I порядка.

Выбор хирургического доступа к зрительному нерву определялся прозрачностью оптических сред, подвижностью зрачка и исходной остротой зрения. Операции трансвитреалышм доступом были зоз-моапш при прозрачных оптических средах к достижении достаточного мпдриаза. При высокой исходной остроте ирзаия предпочитали экстраокулярный подход,

В зависимости от сохранности центрального поля зрения все больные, планируемые для проведения декомпрессионных операций (96 глаз) до операций были разделены на 2 группы? -а) больные.с исходной остротой зрения 0,2 и более с полностью иле частично сохраненным центральны:.! полем зрения и б) больные с исходной остротой зрения 0,1 и менее с эксцентричным полем зрения» В 1-ю группу вошло 47 случаев со средней остротой зрения 0,25^0,06; во 2-ю - 49 глаз со средней остротой зрения 0,08^0„06 с

Для определения потенциальных возможностей нервных волокон, находящихся в состояли.- анабиоза, сдавленных в узком склеральном кольце у больных с далекозашедтай.» глаукомой разработана прогностическая проба с антигипоксантом оксибутиратом натрия. Ме-

толика проведения пробы: проводил-! исследование зрительных функций и гидродинамики, пациент приникал внутрь 20-ЗС мл 20$ раствора оксибутирата натрия из расчета'60-70 мг/кг шесте с 5% раствором глюкозы«, Через 1,5 часа зговь повторяли функциональные исследования. Пробу считали полб. ягельной при улучшении остроты зрения не менее чем на 10/5, расширении суммарных границ поля зрения не менее чем на 40 угловых градусов и отрицательной -при отсутствии улучшения зрительных функций после приема препарата.

При статистической обработке клинических и экспериментальных исследований использовали методы непараметрического анализа различий опытной и контрольной группы, а также корреляционный анализ.

Сроки наблюдения составили от 1,5 до 5 лет.

Техника декодтрессионных операций на зрительном нерве экстраокулярнш доступом.

Операция осуществлялась под местной анестезией с подключением нейролептаналгезии. Разрез конъюнктивы концентрачно лимбу во внутреннем, сегменте от 12 до 6 часов, выделяли сухожилие медиальной прямой мышцы, прошивали её в 2 мм от мета прикрепления к склере и отсекали, оставляя свободным сухожилиэ, которое захватывали за всю ширину зажимом и проводили легкую тракцшо глазного яблока кнаружи. Одновременно в орбитальную полость между глазным яблоком и отсеченной внутренней прямой мышцей вводили ретрактор собственной конструкции. Рабочая часть рет-рактора кмвет размеры: длина 35 мм, ширина у основания 12~15мм, у вершины - 8-10 мм„ В . центре основания рабочей части имеется округлая вырезка шкриноа к глубиной около 5 мм для установки на стбол зрительного яярва. Толщина. "¡сраев - I мм, в средней части 0,5-0,8 да. Ретрактор дазт ?оп:.'.оглость оттеснить от склеры

мягкие ткани орбиты» чем облегчается доступ к зрительному нерву» Использовали ретракторы из нерглвеодей стали и полпметилме-такрилата. Локализовали склеральный канал зрительного нерва, имевдий во время тракции вид валика в месте перехода склеры в твердую мозговую оболочку. Кожом Сато рассекали его на глубину I ш протяженностью 4 мм. Начоло разреза - в месте выхода зрительного нерва из глазного яблока, окончание - на склере. Проводили 2-3 дисцизии с интервалом I мм между ними. Критерием разреза достаточной глубины являлось просвечивание через оставшиеся глубокие слои склеры темной сосудистой оболочки. Тракцшо глазного яблока прекращали (она не-должна превыахать 2,5 минуты). Медиальную прямую мышцу подшивали к сухожилию. IIa конъюжтиву накладывали непрерывный шов.

Техника декомпрессионных операций на зрительном нерве трансвитреальным доступом.

Перед операцией обеспечивали необходимый глядриаз. Операцию проводили под местной анестезией. Разрезы конъюнктивы: в верх-не-медаальном (для левого глаза) iura ьархне-латоральном (для правого глаза) квадрантах длиной 3-4 мм в 4,5 мм от лимба. При необходимости проведения одновременно и антиглаукоматозной операции разрез удлиняли по направлению к верхнему конъюнктиваль-ному своду. В 4,5 ш от лимба после предварительной даатврмоко-агуляцик проводили склеротомии длиной I ш перпендикулярно лимбу. Тонки.', дасцизиошшм ножом собственной конструкщш проiткали в полость стекловидного тела. На роговицу накладывали плосковогнутую контактную фундус-линзу собственной конструкщш. Под контролем микроскопа у края диска зрительного нерва между сосудами проводили надрезы внутренней части склерального нольда в косых меридианах на глубину I мм (1-2 надреза). Нок извлекали аз полости стекловидного тела. Склеральный разрез уливали, на

конъюнктиву накладывала полковые пвы 8/0.

При отсутствии полноценной компенсации ВГД при обоих вариантах декомпресспонннх операций одновременно проводили я анти-глаукоматозкые операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты экспериментальных исследований.

Результаты исследований, проведенных на 12 изолированных глазах показали слеяувдее. Одна дисцизия склеральюго кольца и канала зрительного нерва на глубину I мм экстраокулярнкм доступом увеличивала внутретшй диаметр склерального кольца на 0,6мм. Две дисцизии на такую лее глубину, проведенные в I мм друг от друга, увеличивали внутренний диаметр кольца на I мм в глазах» перфузирозанных в условиях кормотонии. Проведенные в аналогичных условиях один или два надреза склерального кольца трансвитреаль-нш доступом увеличивали диаметр его просвета на 0,5 и 0,8 ш соответственно. В процессе перфузии изолированных глаз при повышенном БГД после дпецизий склерального кольца и канала зрительного нерва получены следующие результаты. При проведении одной экстраокулярной дисцизип на глубину I ш внутренний диаметр склерального кольца увеличивался на 0,65 мм. Две дисцизии приводили к увеличению просвета кольца на I мм. Дисцизия траясвитреальнш ^ доступом при повышенном ВЩ приводила к увеличению внутреннего диаметра склерального кольца на 0,55 г.«; две диецпзии на такую же глубину увеличивали в условиях'повышенного ЕГД внутренний диаметр кольца на 0,85 ш.

Результаты клинических исследований.

Острота зрения у бальных с далекозапедшей нестабализирован-ной глаукомой после 98 деказтресспошшх операций повысилась в 75 глазах (77:1') в среднем» с 0,12+0,04 до 0,32^0,05' (Р ^ 0,01), осталась без изменений з 19 глазах (225) и ухудшалась У одного

тт

(Зольного, й группе сольных с исходной остротой зрения 0,2 и выше (47 глаз) она повысилась в 40 глазах (85$) в среднем с 0,25 ¿3,06 до 0,46+0,08 (Р< 0,01), в остальных 7 глазах осталась без изменений. У больных с исходной остротой зрения 0,3 последняя повысилась после операций до 1,0 . В группе больных с остротой зрения до операций 0,1 и менее (49 глаз) она повысилась в 36 глазах (73$) после операций в среднем с 0,03+0,04 до 0,18^ 0„04 (Р < 0,01), осталась без изменений в 12 глазах (25?£) и ухудшалась у одного больного.

У больных компенсированной глаукомой (59 глаз) после декомпрессионных операций острота зрения повысилась в 43 глазах в среднем с 0,15±р,03 до 0,35+0,04 (Р< 0,01) и в 16 глазах осталась на исходном уровне. В группе больных с исходным повышенным ВГД (37 глаз) после одномоментных декомпрессионных и антиглау-коматозных оперши:* острота зрения возросла в 33 глазах (89%) в среднем с ОДдР.ОЗ до 0,3+0,04 (Р < 0,01^ осталась без изменений в 3 глазах и ухудшилась в одном глазу.

В контрольной группе больных с далекозашедшей нестабилизи-рованной глаукомой острота зрения повысилась в 16 глазах (325?) е среднем с 0,18^0,06 до 0,22+р,04 (Р;>0,1), осталась без изменений в 32 глазах (64$) ж снизилась у двух больных.

Поле зрения увеличилось после декомпрессионных операций на зрительном нерве (как изолированных, так и в сочетании с анти-глаутоматозныш) в значительно большей степени и большем количестве случаев некели после антиглаукоматозных операций у больных контрольной группы. После декощрессионннх операций поле зрения увеличилось в 89 глазах (92$) в среднем с Ш+24 до 202+ 36 угловых гхящусов (в .1,0 раза); осталось без изменений в 7 глазах. Уменьшения суммарных границ поля зрения'не бито отмечено. Наиболее значительное улучшение пачя зрения отмечено у бо.ть-

ных с полиостью или частично сохранным исходным центральным полем зрения.-До операций з 49 глазах.(из 96) центральное поле зрения отсутствовало и в 47 глазах было полностью ига частично сохранено. В контрольной груше больных центральное гтолэ зрения было полность или частично сохранено в 24 глазах и в 26 глазах было утрачено. В группе больных с сохранным центральным шлем зрегаш наблюдали улучшение его у всех оперированных больных в среднем в 1,6 раза с 145^40 до 236+46 у.г. В 24 глазах этой группы больных прирост суммарного поля зрения был наиболее значительным, в среднем с 162+36 до 382+72 у.г. (Р< 0,01). В группе больных, утративших до операций центральное поле зрения (49) глаз), суммарные границы периферического поля зрения увеличилась в 42 глазах в среднем в 1,9 раза с 80+20 до 155^34 у.г. (Р<0„01) и в 7 глазах осталось без изменений..Минимальное расстояние до центра у больных с отсутствием центра поля зрения до операций уменьшилось после их проведения в среднем с -1&£4 до -2,8+1,4 у.г. (Р^Г 0,01). 3 18 глазах с ранее отсутствовавшим центральным полем зрения с минимальным расстоянием от центра в среднем -2,2±1,8-у.г. после операций этот параметр возрос до +2,8+1,2 у.г. (Р < 0,01/, что свидетельствует о появлении центрального поля зрения. Максимально удаленные от центра границы коля зрения . увеличились з среднем на 40^15 у.г. в обеих грушах больных» В группе больных с сохранным центральным полем зрения (47 глаз) ВГД было ранее нормализовано в 37 глазах. После операций декомпрессии зрительного нерва у всех больных с нормализованным В1Д и сохранным центром поля зрения суммарное поле зрения увеличилось в среднем в 1,5 раза с 130±46 до 194+42 у„г0 (Р< 0„01)„ В 10 глазах с повышенным ранее ВГД после одномоментных декомп-рессионных и антиглаукоматозных операций суммарное поле зрения увеличилось в среднем также в 1,6 раза с 121+32 до 196^38 у.г.

(Р < G,OI'i. Поело декомпрессионных операций в 20 глазах (из 22) с нормализованным ВГД, но с эсцентричным полем зрения наблвда-ли увеличение суммарных границ поля зрения более чем в 2 раза з среднем с 74+26 до 151+34, после одномоментных операций у больных с ет-о/тсвовавшим центральным полем зрения (27 глаз) в 22 глазах поле зрения увеличилось в 1,8 раза с 78+20 до 144±42 у.г. (Р<0,1).

В контрольной груше больных (50 глаз) центральное поле зрения было полностью или частично сохранено в 24 глазах -и утрачено до операций в 26 глазах. У больных первой группы поле зрения увеличилось в 14 глазах в среднем с 96+20 до 112+36 у.г. и осталось без изменений в остальных 10 глазах. Уменьшения суммарных границ поля зрения у больных контрольной группы мы не наблюдали. Статистически достоверного улучшения поля зрения у больных контрольной группы с ранее отсутствовавшим центром наш не было отмечено.

После декомпрессионных операций на зрительном нерве у больных даяекозашедшей нестабилизированной глаукомой отмечено повышение электрической чувствительности'и проводимости зрительного нерва и сетчатки в 72 глазах (75/?), о чем свидетельствуют данные электрофизиологических методов исследования (таблица 2).

При сравнении функциональных результатов после- проведения антигипоксантной пробы с оксибутиратом натрия до операций с функциональными результатами самой операции у больных с далеко-зашедшей глаукомой были определены критерии достоверности результатов приема препарата: пробу считали положительной при улучшении остроты зрения не менее чем на 10$ от исходной и расширении периферических границ поля зрения не менее чг-ч на 40 у.г. в сутлме по 8 меридианам (Р<0,01). Послеоперационный эффект в 76 глазах из 90 глаз (88 больных, которым бата проведена проба с океибуткргтом натрия) совпадал с результатами антигипоксантной пробы. В 10 глазах у больных с отсутствием центрального

14.

Таблица 2. Динамика показателей электрофизиологических исследований в зависимости от исходной остроты зрения до и после деком-прессионных операций и в контрольной группе, (Р< 0,01)

• Лабиль-

Число

глаз

Порог э чектри-ческой чувстви-тельн.

ОлкЛ)

ность

!

КЧСГ.1

! (гц) ! (гц)

Острота зрения 0,2 и выше Декомпре ссионные операции

Одномоментные декомпресспогаше и антиглаукоматоз-ные операции

Острота зрения 0,1 и менее Декомпрессионнда операции

Одномоментные декошрессио1Шые и антиглаутюматоз-ные операции

Контрольная группа

Острота зрения 0,2 и выше

Остро,та зрения 0,1 и менее

Всего

47 37

10

49 22

27

50' 24

26

146

150+24 -I 8Ц+16

180+32 -92+24

!

!628+360 -260^130

,120+24 -• 110+30

!320+30 -280+80

23,7*1,2

, 28+1 ! 29+Г

23+1,4 - 23,8+1,4 -

27+1,2 28,5+1,2

24,2+1,4 -

632+210 -240+180

17,3+2 - 21,6+2

21+172 24±Г72

! 17,1+1,3 - 21+1 -

20±Т 24+1

, 24+1,2 - , 26,4+1,2 ! 26+1! 27+174

! 21,7+1,2 -! 25,6+1,4 22+Г73 26+173

поля зрения и остротой зрения 0,1 и ниже прием оксибутирата натрия не приводил к повышению остроты зрения, но было отмечено небольшое расширение периферических границ поля зрения в среднем на 25- 30 у.г., однако, статистическая достоверность данных изменений отсутствовала (Р>0,1). В связи с этим пороговыми величина!,н, оиредолякцига потенциальную, сохранность нервных волокон и, соответственно, функциональную эффективность декомпрес-сионеих операций считали вмкеуказошшв параметра прироста зрительных функций.

Декомпрессионные операции в подавляющем большинстве случаев обеспечивали положительную офтальмоскопическую динамику состояния диска зрительного нерва. На собственном материале нами отмечено статистически достоверное уменьшение максимального диаметра экскавации в 72 случаях из 96 (75$) в среднем.с 1,75+0,01 до 1,6^0,01 мм (Р< 0,01)', а в 12 глазах с 1,7 до 1,2 мм.

Более показательным для оЦенки динамики экскавации является изменение её площади до операций и в послеоперационном периоде. Упрощенно вычисляли площадь экскавации как площадь круга по

о

известной формуле; . Величину диаметра экскавации подставляли в формулу как среднюю величину меаду максимальным и минимальным диаметрами экскавации. В 72 глазах отмечали уменьшение площади экскавации в среднем с 1,79^0,02 до 1,62+0,02 мм2 (Р< 0*01). В остальных 24 глазах площадь экскавации оставалась неизменной. После проведенных экстраокулярных декомпрессионных операций (62 глаза) площадь экскавации уменьшилась в 46 глазах (74$) в среднем с 1,81+0,02 до 1,62+0,02 мм2, т.е. на 0,19+0,01 мм2 (Р<0,01); в 16 глазах оставалась неизменной. После транс-витреальных декомпрессионных операций (34 глаза) площадь экскавации уменьшилась в 26 глазах (76$) в среднем с 1,84^0,02 до 1,6&)Р,02 мм2, т.е. на 0,16+0,01 мм2 (Р< 0,01).

. Динамика глубины экскавации после декомпрессионных операций • и в контрольной группе больных отражены в таблицах 3 и 4.

При биомикроофтальмоскопии у больных после трансвитреаль-ных декомпрессионных: операций определялись депигменткрованные линейные рубчики в мете дисцизии у края диска зрительного нерва размерами около 1/3 диаметра диска. По краям рубчиков имелась тонкая пигментированная кайма. а 4 случаях из 34 оперированных глаз во время дксцизий внутренней порции заднего склерального .чсльца отмечали небольшое пререткналкюе кровоизлияние в виде

мазка не более I диаметра диска. Оно самостоятельно рассасывалось в течение 2-3 дней после операции,.

Таблица 3. Динамика глубины экскавации после декомпресск-онных операций и в контрольной группе с исходным В1Щ не более 21 мм.рт.ст. по Голъдману.

! Число !глаз 1 до/ ' после , опера-- ЦИЙ | Т глубина 1 в ! дптр. 5 глубина - в мм. "У"" — Р ! »

Экстраокулярные декомпрессионнне операции 1 , 32 д/о ! я/о 5,43*0,2 ! 3,36+0,2 ! 1,79+0,1 1,2+0,1 {<0,01

Траисвитреалыше деномпрессионные операции ! 27 д/о ! п/о ! 5,85^0,2 ! 3,8+ 0,2 ! 1,93*0,1 1,26*0,1 » ! < 0,01

Контрольная группа ! 8 д/о ! п/о ! 4,2*0,2 ! 3,8*0,1 ! 1,26*0,1 1 «<0,01

Всего ! 67 !

Таблица 4. Динамика глубины экскавации ДЗН после декомп-рессионкых операций и в контрольной группе больше: с исходным повышенным ВГД. - ■

!Число ! глаз ! • до/ • 1 после | • опера-' , ции , глубина • в ! дптр. { глубина 3 мм. " ! "' ! Р !

Комбинированные декомпрессиошше 1 37 1 Д/о ! 5,6+0,2 ! 1,85*0,1 1 кож

и антиглаукома- ) ! п/о г 3,3*0,2 ! 1,1*0,1

тозные операции ! д /о ! 1,7*0,08

1 42 » 5,1*0,2 ! 1

Контрольная группа ? п/о ! 4,8+0,1 ! 1,6*0,1 !<0,01

Всего I 79 5

После экстраокулярных декомпрессионных операций на зрительном нерве при офтальмоскопии на глазном дне наблндали перипапил-лярное перераспределение пигмента у края диска зрительного нерва в проекции дисцизий склерального ко.тъца и канала зрительного нерва.

Проведенная калиброметрхм венозных и артериальных сосудов сетчатки I порядка выявила следующие особенности: з 84 глазах из 96 (87,5;?) уменьшился диаметр крупных венозных стволов в среднем с 380+80 до 320+60 мкм (Р < 0,01), В остальных случаях статистически достоверного изменения диаметра венозных сосудов не отмечено.

У больных с ранее нормализованным ВГД после проведенных декомпрессиотшх операций (59 глаз) средний диаметр вен I порядка уменьшился с 384±93 до 308+82 мкм (Р< 0,01). У больных после одномоментных декомпрессионннх и антиглаукоматозных операций (37 глаз) диаметр вен уменьшился в среднем с 412+80 до 286^80 мкм (Р< 0,01)„ Нами вывлена выраженная обратная корреляционная зависимость диаметра вей а поля зрения после декош-рессионных операций (гь-0,45; уровень значимости 95%), а также прямая зависимость зиеньшения диаметра вен и глубины экскавации (;"=+0,5). Это может быть свидетельством уменьшения перегиба и восстановления нормального диаметра сосудов в области глаукома-тозной экскавации.

Б контрольной группе после антиглаукоматозных операций (50 глаз) диаметр вен I порядка уменьшился в среднем с 380+80 до 340±72 мкм, что статистически недостоверно (Р >-0,1).

Диаметр артериальных ветвей I порядка после декомпрессионннх операций увеличится в 68 глазах из 96 (705) в среднем с 135^30 до 160±43 мкм (Р ¿С 0,01). Увеличена диаметра артериальных сосудов было практически одинаковым как в группе больных с нормализованным до операции ВГД„ так и с исходным.повышенным офтальмотонусом. Увеличения диаметра артерий после операций в контрольной группе нами не было отмечено.

Результаты изучения эффективности декошгрессионных операций на зрительном нерве дают возможность сформулировать показания и противопоказания к их проведению.

18.

1). Декомпрессионнне операции на зрителе,., далокозашедшей глаукоме с обширной экскавацией длсхк*

ного нерва и с прогрессирующим ухудшением поля зрения и остроты зрения; полностью или частично сохраненным центральным полем зрения и сотротой зрения 0,1 и выше при положительной анти-гипоксантной пробе с оксибутиратогл натрия,

2). У больных с далокозашедшей глаукомой с острогой зрения ниже 0,1 с эксцентричным полем зрения докомпрессиошше операции

на зрительном нерве могут быть проведены б основном для стабилизации тлеющихся зрительных функций.

3), При отсутствии предметного зрения с остаточным периферическим полем зрения у больных глаукомой с отрицательной антигипо-ксантной пробой декомпрессионнне операции на зрительном нерве не показаны.

4). У больных с глаукомой с прогрессирующим ухудшением зрительных функций при исходном повышенном внутриглазном давлении могут быть проведены одномоментные декомпрессионнне операции на зрительном нерве и антиглаукоматозннв операции.

Резюмируя вышеизложенное, на основании результатов хликк-Ч0С1ШХ к экспериментальных исследований, (ложно заключить, что докомпресй'.ошша операции на зрительном нерве при глаукоме улучшают состояние зрительного нерва, способствуют уменьшению к уплощению экскавация диска зрительного нерва, уменьшению перегиба сосудистого пучка. Вследствие увеличения объема склерального канала зрительного нерва уменьшается странгуляционннй эффект скяерэль:?-' х> полые на сосудисто-нервные элементы в этой области, уменьшается еонозшй застой и улучшается кровоснабжение начального отдела зрительного нерва, активизируется трофика нервных волокон. ?• связи с м ¡шухазаянцн, по-видимому, начинают функционировать ког,;;шю ."слу/ла, -ралез иах&дишаеоя-в состоянии

анабиоза и, как следствие, наблюдается положительная динамика зрительных функций.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые разработаны, экспериментально и клинически обоснованы принципиально новые декомпрессиошше операции на зрительном нерве при глаукоматозной атрофии нервных волокон путем рассечения заднего склерального кольца и канала зрительного нерва экстраокуляргшм и трансвитреальным доступами для лечения глаукоматозной атрофии зрительного нерва» Разработан набор инструментов для проведения декомпрессионных операций на зрительном нерве? офтальморетрактори, офтальмологическая зеркальная полуворонка, дисцизиокный нож, плоско-вогнутая фувдус-линза.

2. Экснериглентальные исследования на изолированных глазах показали, что рассечение заднего склерального кольца и канала зрительного нерва как экстраокулярным, так и трансвитреальным доступами в условиях нор.мотошш или при повышенном внутриглазном давлении приводит к увеличению внутреннего диаметра склерального кольца, объема склерального канала зрительного нерЕа и, как следствие, к уменьшению перегиба нервных волокон и магистральных сосудов сетчатки. Оптимальным является проведение 2-3 дасцизий на глубину I мм, при этом диаметр склерального кольца увеличивается в среднем с 1,5 до 2,23 мм. Исходный уровень офтзгалстояуса не влияет на результаты дасцизий,

3. Достигнутая за счет декомпрессионного вмекательстза положительная динамика состояния зрительного нерва при тщательном ео-

лок&г&ккй обеспечивает улучшение функций. На соботвен-нас .уа-гзр';йле в 89 случаях 155 96 суммарное поло зрения досто-ьзрно у.гуч5Пялось г среднем с II1424 до 202*36 угловых градусов {?'< О,(Я); оаурота зрения - в 7С глазах С."/,?) в студнем с

0,12*0,04 до 0,32+0,05 (Р < 0„01}?; повышение электрической чувствительности и проводимости зрительного нерва и сетчатки в 72 глазах {"75% случаев).

В контрольной группе больных (50 глаз) после антиглаукома-тозных операций суммарные границы поля зрения увеличились з 14 глазах; острота зрения в 16, статистически достоверного улучшения электрофизиологических показателей не отмечено.

4. Дсг.омпрессконные операции на зрительном нерве з подавляющем

• большинстве случаев обеспечивают положительную офтальмоскопическую динамику состояния диска зрительного нерва (уменьшение площади, глубины экскавации, эксцентриситета сосудистого пучка, изменение диаметра сосудов). На собственном материале площадь экскавации ДЭД после декомпрессионных операций уменьшилась в большей степени при экстраокулярном доступе в среднем с 1,8+0,02 до 1,6+0,02 (Р^с 0,01). Уменьшение глубины экскавации отмечено преимущественно после одномоментных декомпрессионных и антигла-укоматозных операций, в среднем с 5,5+0,2 до 3,3*0,2 диоптрий (Р<0,01).

В контрольной группе больных положительная динамика глубины экскавации была невелика, в среднем с до 4,8 диоптрий, а площади экскавации - отсутствовала.

5. В результате декомпрессионных операций на зрительном нерве в 82$ случаев уменьшился диаметр вей I порядка в среднем с 412 до 300 мкм (Р< 0,01) з большей степени после одномоментных операций. Отмечена прямая статистически достоверная корреляционная зависимость диаметра вен и глубины экскавации в послеоперационном периоде (Л=0,5). Диаметр артёр'пй I порядка увеличился в среднем с 135 до 160 мкм в 79?? случаев. Подобных изменений не отмечено у больных контрольной группы.

6. Разработана антигипоксаятная проба с оксибутиратом натрия,

^позволяющая с высокой достоверностью -80$ прогнозировать функ->шо!гаяь!шй эффект декомпрессиогашх операций на зрительном нерве :путгем-перорального приема 20-30 мл 20$ раствора оксибутирата шатрия .в смоси с Ъ% раствором глюкозы из расчета 60-70 мг/кг с. »цредшествупцим и последующим исследованием зрительных функций. Пробу следует считать положительной при улучшении остроты зрения не менее чем на 10$, расширении суммарных грашщ поля зрения не менее чем на 40 угловых градусов и отрицательной - при отсутствии улучшения зрительных функций после приема препарата» Днти-гипоксантная проба позволяет судисть о потенциальной сохранности волокон зрительного нерва и целесообразности проведения декомп-рессионных операций на зрительном нерве.

7. Результаты клинических и экспериментальных исследований позв<. ляют предположить, что в основе механизма улучшения зрительных функций после декомпрессионных операций ка зрительном нерве лежит улучшение трофики нервных волокон вследствие уменьшения компрессионного действия склерального кольца и улучшение кровоснабжения начального отдела зрительного нерва. Обоснованием данной гипотеза может служить уменьшение глубины и площади экскавация, уменьшение диаметра вен и увеличение просвета артерий I порядка а также экспериментально подтвержденное увеличение объема склерального котла и межволоконных промежутков зрительного нерва.

8. Технически несложные, сравнительно безопасные декомпрессиошп операции на зрительном нерве могут быть использованы как метод улучшения и длительного сохранения зрительных функций у больных глаукомой. Операции показаны.при глаукоме с прогрессирующим ухудшение зрительных функций, с полностью или частично сохраненным центральным полем зрения и остротой зрения 0,1 и выше. Опер, ции малоперспективны при отсутствии предметного зрения и оста--точном периферическом поле зрения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО.ТШЕ ДИСШРГАЦИИ . Декомпрессионныо операции на зрительном керве при глаукоме //Вести, офтальмол,- I989.-t.I05.-tf 5.-С. 8-12 (в соавторстве с В.Ф.Шмыревой. М.М.Красновым).

2. Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукома-тозной атрофии //В кн. Актуальные вопроса патологии заднего отдела глаза. Тез. докл. У1 Международной конф. офтальмологов. Одесса.- 1989.- С. 159-160 (в соавторстве с М.М. Красновым». В.Ф.Шмыревой).

'■. Новые методы оценки состояния диска зрительного нерва при глаукоме //В кн. Физиология и патология механизмов адаптации' органа зрения.- Владивосток,- 1983,- т. 3,- С. 41-43 (в соавторстве с Г.В.Басовым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ¡10 М ДИССЕРТАЦИИ.

!. Способ хирургического лечения глазных заболеваний, обусловленных ишемией зрительного нерва // Авторское свидетельство № 1544385 от 22.10,89г. (приоритет от 14.12.87г.)" совместно с П.М.Красновым, В.Ф.йлыревой,