Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Декомпрессия тонкого кишечника в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости, перитонита и деструктивного панкреатита

?Ї6 ии

- З А?ЙіСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

На правах рукопису

Ф ЕДОРЕНКО

Сергій Трохимович

УДК: 6!6.-0!)7 272 + 016.381-002 + 616.37-0021-08<Ш8,4

ДЕКОМПРЕСІЯ тонкої кишки В ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ГОСТРОЇ КИШКОВОЇ НЕПРОХІДНОСТІ, ПЕРИТОНІТУ ТА ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ

14.01.03 — хірургія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Львів — 199(і

Дисертацією с рукопис.

Робота.виконана у Львівському державному медичному інституті

Науковий керівник - доктор медичних наук АНДРЮЩЕНКО Віктор Петрович

Офіційні опоненти: -

1. Доктор медичних наук, професор

ШІДЛОВСЬКИИ Віктор Олександрович

2. Доктор медичних наук, професор

КУЛАЧЕК Федір Григорович

„Провідна рргдпраиія - Харкірський наукЬво:дбстдннн інЬтитут'Загальної •

та невЙклііДОоІййрурГії • 1

ч . ■ : Ч '. ■

Захист дисертації відбудеться "....".................. 1996р.

»... год. на засіданні,спеціалізованої вченої ради Д 04.19.04 у Львівському державному медичному інсти- • туті (290010, м.Львів, вул.Пекарська,69).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного медичного інституту (290000, вул. Січових Стрільців, 6). ......

Автореферат розісланий ".їі.'І." ........Р. 'г?........ 1996р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності, перитоніту та деструктивного панкреатиту залишається однією з найбільш складних у невідкладній абдомінальній хірургії. Незважаючи на значну кількість спеціальних досліджень, присвячених її розв'язанню, показники летальності при цих захворюваннях продовжують залишатися високими і не мають стійкої тенденції до зниження (Т.П.Гурчумелидзе и соавт.,1991; Г.А.Баранов,1991; В.ВДоманский и соавт.,1993; ' В.С.Савельев,

В.А.Кубышкин,1993; А.И.Годлевский, В.А.Шапринский,1994; ОТгогиега еї аі.,1990).

Хоча аспекти суто хірургічного лікування гострої кишкової непрохідності, перитоніту і деструктивного панкреатиту розроблені досить грунтовно, але, разом з тим, недостатньо уваги приділяється такому грізному компоненту, що розвивається у даних категорій хворих, як виражені порушення моторно-евакуаторної функції дигестивного тракту з виникненням внаслідок цього синдрому, який отримав назву "синдром ентеральної недостатності' (Ю.М. Гальперин,1975; Л.Д.Тараненко и соавт.,1985; Т.С.Попова и соавт.,1991; В.Т.Зайцев и соавт.,1993; М.Д.Ханевич,1993). '

Важливим лікувальним засобом його ліквідації :є декомпресія дигестивного тракту. Однак, існують значні протиріччя в поглядах дослідників на-доцільність її виконання, шляхи, рівень і тривалість проведення. Недостатньо повно окреслені і диференційовані підходи до здійснення конкретних декомпресивних методик (САМатасов и И.М.Ильинский,1982; П.Плевокас и Э.Гайдамонис,1988; Г.Л.Ратнер,1993;

О.В.ФІльц і А.Б.ЗІменковський,1994; В.Ф.Саенко и А.Ю.Назаренко,1994; М.П.Павловський і співавт., 1995; І.С.КІт,1985; А.ВіскєІ еі аі.,1992; Р.М.Бадаг еі аі.,1992). ■

Практично відсутні повідомлення про використання черезтюбажних лікувальних методик для комплексної корекції функціональних порушень шлунково-кишкового тракту (Т.С.Попова и соавт. 1991), а результати дослідження тюбажного вмісту приводяться лише поодинокими авторами (Г.П.Шоро* и соавт.,1991; И.Е.Шиман -ский,1992; М.[Бондаренко і співавт.,1995; В.Я.Белый и О.А.Беляева,1995).

Все це свідчить про неостаточну вирішеність даної проблеми, підкреслює її актуальність і зумовлює необхідність подальшої розробки та вивчення.

Мета і завдання роботи. Покращення результатів хірургічного лікування хворих з гострою кишковою непрохідністю, перитонітом і деструктивним панкреатитом на основі застосування різних способів декомпресії шлунково-кишкового тракту та використання черезтюбажних методик лікувального впливу.

Для досягнення цієї мети були поставлені наступні завдання.

1. Визначити критерії доцільності виконання декомпресії дигестивного тракту на підставі оцінки до- та інтраопераційних даних, а також їх сукупності і розробити покази до застосування конкретних методик анте- та ретроградної інтубації. .

2. Провести порівняння ефективності одномоментної і пролонгованої декомпресії тонкої кишки.

3. Вивчити патоморфологічні зміни стінки тонкої кишки в результаті проведення тюбажної декомпресії для визначення ступеню її травматичності та впливу на перебіг основного захворювання.

4. Розробити черезтюбажну лікувальну програму та вивчити ефективність її застосування.

5. Запропонувати нові критерії оцінки функціонального стану дигестивного тракту при виконанні його пролонгованої декомпресії.

Наукова новизна. Робота містить ряд елементів новизни, які не знайшли відображення в публікаціях з даної проблеми. Основні з них полягають у наступному. .

1. Систематизовано покази до проведення тривалої зондової

декомпресії травного, тракту на підставі визначених до: та

інтраопераційних даних.

2. Вивчено патоморфологічні- зміни стінки тонкої кишки при тюбажній декомпресії, встановлено ступінь травматичності її та вплив на перебіг основного патологічного процесу.

3. Розроблено програму прицільної череззондової лікувальної дії

на тонку кишку. '

4. Розроблено і впроваджено спосіб об'єктивної оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту в умовах хірургічної патології - химусний коефіцієнт (Патент України N 6884 А„ 1994р.).

Практична цінність досліджень. Проведений аналіз клінічного матеріалу дозволив визначити найвагоміші доопераційні (клініко-анамнестичні і рентгенологічні) та інтраопераційні критерії доцільності проведення тривалої зондової декомпресії шлунково-кишкового тракту, систематизувати покази до її виконання та визначити підходи до застосування конкретних способів ігітубації.

З метою поліфункціонального використання інтубаційного зонда розроблено і впроваджено програму черезтюбажного лікування, яка включає ентеральний лаваж електролітним розчином, ентеросорбцію, введення антимікробних середників і внутрішньопросвітний електрофорез фармакологічних препаратів.

Запропоновано і впроваджено новий спосіб оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту - химусний коефіцієнт, удосконалено парамеційний тест для дослідження

З

токсичності тюбажного вмісту (посвідчення на рацпропозицію N 671, видане Управлінням охорони здоров'я Львівської облдержадміністрації від 10.05.95р.), які разом з визначенням показників pH і ступеню мікробної контамінації зондового вмісту дозволяють об'єктивізувати ефективність лікування, обгрунтувати терміни декомпресії та покази до видалення зондів.

Основні положення, які виносяться на захист.

1. Застосування тривалої тюбажної декомпресії тонкої кишки є

ефективним способом нормалізації функціонального стану дигестивного тракту. '

2. Патоморфологічні прояви травми тонкої кишки при її інтубації мають короткотривалий і повністю зворотній характер. Пролонгована зондова декомпресія сприяє швидшій нормалізації мікроструктурних ознак, які викликані основним патологічним процесом.

3. Використання запропонованої черезтюбажної лікувальної програми істотно підвищує ефективність декомпресії тонкої кишки.

4. Розроблений показник - химусний коефіцієнт є об'єктивним критерієм оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту при його інтубації.

Впровадження результатів дослідження. За матеріалами досліджень виданий Інформаційний лист МОЗ України "Використання химусного коефіцієнта для оцінки функціонального стану ШКТ в умовах хірургічної патології при тюбажній декомпресії кишечника" (К.,1995).

Результати дослідження реалізуються в практичній роботі клінік загальної хірургії Львівського і Вінницького медінститутів, хірургічних відділень Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих, міської клінічної лікарні N 2 та міської лікарні N 8 м.Кривого Рога, міської клінічної лікарні N6 м.Дніпропетровська, міської клінічної лікарні N 1 м.Тернополя, міської клінічної лікарні N 26 м.Харкова, дитячої міської клінічної лікарні м.Полтави, міської лікарні N

2 м.Чернігова, міської лікарні N 1 м.Черкаси, обласної лікарні м.Рівне та у ряді центральних районних лікарень Львівської області.

Апробація роботи. Результати досліджень та основні положення роботи докладалися на ХХХУІ підсумковій науковій конференції молодих учених (Тернопіль,1993), І науково-практичній міжнародній конференції "Актуальные вопросы экстракорпоральной детоксикации и фотогемотерапии в клинической практике" (Хмельницький,1993), на I (ХУІІ) з'їзді хірургів України (Львів,1994), науково-практичній конференції "Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии" (Харків,1995), на засіданнях кафедри загальної хірургії Львівського медичного інституту (1994,1995).

Публікації. По матеріалах дисертації опубліковано 6 друкованих праць, видано Інформаціний лист МОЗ України, одержано 1 Патент України та 2 посвідчення на рацпропозиції.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 202 ..іорінках, ілюстрована 27.’таблицями і 25 рисунками, складається з вступу, чотирьох розділів, заключения, вйсновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який включає 265 вітчизняних та зарубіжних джерел, а також додатку, що містить копії актів впровадження.

Особистий внесок дисертанта: визначено об'єктивні до- та інтраопераційні критерії доцільності проведення тривалої зондової декомпресії тонкої кишки; запропоновано і впроваджено програму черезтюбажного лікування; з участю автора вивчено патоморфологічні зміни стінки тонкої кишки після виконання її інтубації; розроблено і впроваджено комплекс досліджень тюбажного вмісту, в тому числі новий критерій - химусний коефіцієнт для оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту.

. ЗМІСТ РОБОТИ

1. Матеріали і методи дослідження

У відовідності до цільових настанов роботи нами були піддані комплексному обстеженню 98 хворих, у яких на підставі клінічних, лабораторно-біохімічних, рентгенологічних, інструментальних методів, а також за результатами спеціально виконаних досліджень та візуальної оцінки інтраопераційних даних- було констатовано наявність гострої кишкової непрохідності (ГКН), розповсюдженого перитоніту (РП) та деструктивного панкреатиту (ДП). Всі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в клініці загальної хірургії Львівського Державного медичного інституту за період з 1989 по 1995р.р. Чоловіків було 56 (57,1%), жінок - 42 (42,9%). Групу хворих з ГКН складали 52 особи, з РП - 40 і з ДП - 6 пацієнтів. Хворі старших вікових груп становили 52,4%.

При проведенні обстежень були використані загальноприйняті клінічні, лабораторні та біохімічні методики. Із додаткових методів використовували рентгенологічні, ультрасонографічні та ендоскопічні. Найширше проводилося рентгенологічне обстеження. Воно включало рентгеноскопію органів черевної порожнини, грудної клітки та контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту.

З метою вирішення цільових настанов роботи виконувавали спеціальні дослідження: вираховували лейкоцитарний індекс

інтоксикації за Фищенко.АЯ и Химич С.Д. (1989), досліджували рівень поліпептидів .середньої молекулярної маси сироватки крові за Габриэлян Н.И. и соавт. (1981), визначали показники pH тюбажного вмісту іономіром ИВ-74 та індикаторним набором ІасНета", величину химусного коефіцієнта (ХК) - за власною методикою, вивчали токсичність зондового вмісту - за модифікованим парамеційним тестом,

*

бактеріологічне дослідження його для встановлення ступеню мікробної контамінації - за Gould (1965). Патоморфологічне дослідження тонкої кишки проводили методом світлової мікроскопії на підставі аналізу аутопсійного матеріалу.

Статистична обробка результатів досліджень здійснена методом варіаційної статистики (Р.Н.Бирюкова,1962; Е.8.Гублер,1970;

Н.А.Плохинский,1970). ' .

В групі хворих з розповсюдженим перитонітом причинами розвитку його були: деструктивний апендицит (25%), перфорації і рани кишок (20%), недостатність швів (15%), проривнні виразки пілородуоденальної ділянки та порушення трофіки стінки кишки (по 12,5%), а також інші причини (15%). '

ГКН викликали: защемлені кили (30,8%), зрости між органами черевної порожнини (28,8%), паралітичний стан кишок (15,4%), заворот тонкої кишки (13,5%), обтуруючі пухлини товстої (7,7%) і тонкої (3,8%) кишки. •

Деструктивний панкреаит був біліарним, етанольним і післяопераційним (по 33,33%).

Оперативні втручання полягали у ліквідації причини РП або ГКН, розкритті та дренуванні сальникової сумки і заочеревинного простору, санації і адекватному дренуванні черевної порожнини та застосуванні оптимальних способів декомпресії тонкої кишки. .

' Виконували 4 групи операцій: 1) усунення причини захворювання (апендектомія, зашивання проривної виразки, ліквідація кишкової непрохідності); 2) резекційні методики (резекції кишок з накладенням первинних анастомозів); 3) формування штучних нориць тонкої і товстої кишок; 4) поєднання резекційних видів операцій з формуванням штучних нориць дигестивного тракту.

2. Аналіз клінічних даних І додаткових методів дослідження

В результаті клінічного дослідження хворих встановлено, що анамнестично значне порушення пасажу по шлунково-кишковому тракту спостерігалося у 25 пацієнтів (25,5%), причому у 12 випадках їх тривалість становила кілька місяців, у 8 - до 1 року і у 5 хворих впродовж кількох років. 59 пацієнтів (60,2%) мали в анамнезі перенесені абдомінальні операції: одну - 18 хворих, дві - 12, три - 7 пацієнтів, чотири - 1, п'ять операцій - 1, 20 хворих перебували в ранньому післяопераційному періоді.

При аналізі клінічної симптоматики звертали увагу на ті ознаки, які віддзеркалювали прояви порушень функціонального стану дигестивного тракту і, перш за все, моторно-евакуаТорних розладів з розвитком ентеральної недостатності. . ' .

■ Основний симптомокомплекс у досліджуваних пацієнтів включав наявність больового синдрому, диспєптичних явищ і порушень пасажу.

Больовий синдром мав місце у всіх хворих, диспептичні явища були у 87,8% пацієнтів, розлади пасажу проявлялися у 84,8% випадків.

' Результати об'єктивного обстеження дозволяли стверджувати, що провідними клінічними симптомами перед операцією були прояви парезу кишок (75,5%, р<0,05), обмеження участі передньої черевної стінки в акті дихання (70,4%, р<0,05), зміни характеристик

перистальтики (62,2%, р<0,05), сухість язика (61,2%, р<0,05), а також вираженість симптомів подразнення очеревини (50%), наявність тахікардії більше 100 за 1 хвилину (33,7%) та ознаки олігоанурії (8,2%).

При аналізі результатів лабораторних досліджень було констатовано, що в значній кількості спостережень мали місце суттєві зміни гомеостазу. Це проявлялось значним зсувом лейкоцитарної формули вліво (97%), гіпопротеїнемією (50,0%), гіпербілірубінемією (23,5%), зростанням азотистих шлаків сироватки крові (83,7%), а також порушеннями зсідально-протизсідальної системи (61,0%), що відзеркалювало вираженість ендогоксикозу.

Вагомими рентгенологічними критеріями, що свідчили про виражені порушення функціонального стану шлунково-кишкового тракту були наявність множинних чаш Клойбера (61,2%), ділятації шлунка і петель тонкої кишки (68,4%) та порушення термінів евакуації контрастної речовини (22,5%).

Таким чином, зазначені клініко-анамнестичні, лабораторно-біохімічні та рентгенологічні дані відображали важкість основного патологічного процесу та загального стану хворих і маніфестували прояви ентеральної недостатності. '

3. Критерії доцільності декомпресії тонкої кишки"

. Визначені істотні клініко-анамнестичні, лабораторно-біохімічні та вагомі рентгенологічні ознаки були розцінені як доопераційні критерії доцільності виконання декомпресії тонкої кишки.

Для виділення та систематизації інтраопераційних критеріїв доцільності проведення інтубації тонкої кишки були піддані поглибленому аналізу знахідки, які виявляли при ревізії органів черевної порожнини в ході виконання оперативного втручання. Найсуттєвішими з них були: наявність значної або великої кількості ессудату ( 81,4% спостережень; р<0,05), розширення діаметру тонкої кишки понад 4 см (83,7% випадків; р<0,05), протяжність ділятації кишки не менша за її половину (75,6%; р<0,05), різке пригнічення або відсутність спонтанної перистальтики (84,7%; р<0,05), зміни товщини стінки (83,7%; р<0,05), наявність зростів і деформацій (58,2%; р<0,05), а також субсерозні крововиливи (48,0%), порушення цілості кишки (15,3%), десерозації окремих її відділів (14,3%). Перелічені змін1.!, як найвагоміші, складали основу інтраопераційних критеріїв у визначенні доцільності декомпресії тонкої кишки.

Аналіз і систематизація доопераційних даних та місцевих інтраопераційних знахідок дозволили запропонувати наступну оціночну програму, яка дає можливість на підставі об'єктивних факторів обгрунтовувати покази до проведення декомпресії шлунково-кишкового тракту.

I.Клініко-анамнестичні дані:

1) тривалість захворювання (більше 24 годин при РП і обтураційному генезі кишкової непрохідності та більше б годин при странгуляційній її формі);

2) ймовірні анатомо-структурні зміни в черевній порожнині (кількість перенесених операцій, наявність і суттєва вираженість розладів пасажу);

3) показники порушення гомеостазу (тахікардія більша 100 за хвилину, олігурія, значні прояви водно-електролітних змін);

4) абдомінальні прояви основного патологічного процесу (поширеність симптомів подразнення очеревини, відсутність або високотональність перистальтики, "переливання" кишкового вмісту на фоні здуття живота).

II. Дані рентгенологічних досліджень:

1) множинність чаш Клойбера; •

2) наявність значної ділятації шлунка, петель кишок (розширення діаметру тонкої кишки,візуалізація Керкрінгових складок);

3) порушення термінів евакуації контрастної речовини (відсутність

пасажу або стійка затримка її). •

III. Інтраопераційні знахідки:

1) характер перитоніту і його розповсюдженість в черевній порожнині (наявність понад 200-250 мл ексудату, фібринних нашарувань, гнійний ексудат та його поширеність на кілька ділянок черевної порожнини);

2) візуальні прояви моторно-евакуаторних порушень (відсутність

спонтанної перистальтики, розширення половини і більше протяжності тонкої кишки понад 4 см в діаметрі, переповнення її рідким вмістом та газом); .

3) макроскопові анатомо-структурні зміни (субсерозні

крововиливи, діастатичні розриви серози та порушення цілості стінки кишки, зростові перешкоди пасажу). ■

Запропонована програма включає низку найсуттєвіших до- та інтраопераційних ознак та їх сукупність. Разом з тим, в кожному конкретному випадку для вирішення доцільності проведення тривалої декомпресії травного тракту достатньою є наявність одного фактору по кожній групі перелічених критеріїв.

Всім 98 прооперованим хворим застосовані різні методики як одномоментної, так і пролонгованої (анте- або ретроградної) декомпресії шлунково-кишкового тракту.

Одномоментна інтраопераційна декомпресія тонкої кишки здійснена в 11 випадках. Встановлено, що дана методика декомпресії має низьку ефективність в ліквідації ентеральної недостатності, оскільки в 36,4% випадків її застосування доводилося вдаватися до виконання додаткових способів корекції вказаних порушень (фракційне або постійне назогастральне зондування, повторна фармакологічна стимуляція моторики і т.д.). Суттєвим недоліком одномоментної декомпресії була також висока частота гнійно-септичних ускладнень, яка сягала 81,8%. '

Ретроградні "відкриті" методики (через штучні нориці) проведення тривалої тюбажної декомпресії тонкої кишки застосовували в комплексі лікування 25 хворих. Лише в одному спостереженні відмічався недостатній декомпресійний ефект. Ефективність "відкритих" методик склала 96% і була вищою при’порівнянні її з одномоментною декомпресією (Р1—96,0%, Р2= 63,6%, т1=3,92%, т2= 14,51%, 1=2,16; р<0,05). ’

Частота післяопераційних гнійних ускладнень при "відкритих" способах інтубації мала місце у 44,0% пацієнтів і була супєво нижчою, ніж при одномоментній декомпресії (р<0,05).

Одним з недоліків ретроградних видів декомпресії було виникнення неспроможності швів, що фіксували кишку до черевної стінки (20,0% випадків). У 3 спостереженнях (12,0%) це виявлялося при фіксації тонкої і у двох (8,0%) - товстої кишки.

Таким чином, проведений аналіз дав підстави зробити заключення, що ретроградні методики декомпресії дигестивного тракту є високоефективними способами- ліквідації моторно-евакуаторних порушень, а також ентеральної недостатності.

Антеградні "закриті" способи інтубації (без розкриття просвіту порожнистих органів) застосовано в комплексі хірургічного лікування 62 пацієнтів. Основним їх видом була назогастроінтестінальна інтубація (83,9%). При використанні даного способу ефективну декомпресію шлунково-кишкового тракту констатовано у 60 хворих (96.8%).

Аналізуючи частоту виникнення післяопераційних гнійних ускладнень при "закритих" методиках, встановлено, що нагноєння лапаротомних ран спостерігалися в 36,7% випадків. Цей показник в порівнянні з аналогічним при одномоментній декомпресії був суттєво .нижчим (Р1=81,8%, Р2=36,7%, т1=11,63%, т2=6,22%, 1=3,42; р<0,01).

При порівнянні частоти гнійно-запальних ускладнень з групою хворих, яким проводилися ретроградні методики декомпресії, суттєвої різниці не виявлено (Р1=44,0%, Р2=3б,7%, т1=9,56%, т2=6,22%.

1=0,64; р>0,05). Це може бути пояснено тим, що у 52% випадків антеградне проведення зондів виконували на фоні гнійного перитоніту або після розкриття просвіту кишки.

Таким чином, наведені вище дані дали підставу констатувати, що методики пролонгованої тюбажної декомпресії дигестивного тракту, особливо з застосуванням амтеградних "закритих" способів, мають суттєві переваги як щодо ефективності усунення моторно-евакуаторних порушень, так і частоти ускладнень.

Результати проведеного аналізу, дозволили окреслити покази до застосування різних способів тривалої декомпресії дигестивного тракту. Враховуючи ефективність, меншу частоту ускладнень, відсутність потреби розкриття просвіту порожнистих органів шлунково-кишкового тракту, оптимальним видом її слід вважати антеградну назогастроінтестінальну інтубаціо. Разом з тим, в окремих ситуаціях, переважають покази до виконання ретроградних прийомів декомпресії тонкої кишки. Вони базуються на наступних критеріях: 1) похилий та старечий вік пацієнтів, наявність значних клінічно виражених респіраторних порушень (обструктивний бронхіт, бронхіальна астма);

2) масивні площинні зрости у верхніх відділах черевної порожнини, які значно ускладнюють антеградне проведення тюбажної трубки; 3) необхідність довготривалого перебування зонда в-просвігі кишки для забезпечення каркасної функції.

У зв'язку з технічною простотою і надійністю фіксації до черевної стінки доцільним є виконання цеко- або апенднкоцекосгомічної інтубаціі тонкої кишки.

Таким чином, проведений аналіз надав підстави прийти до висновку, що анте- і ретроградні види декомпресії тонкої кишки є взаємодоповнюючими, а не альтернативними способами.

5. Патоморфологічне дослідження тонкої хишки після її тюбажної декомпресії

Вивчення патоморфологічних змін стінки тонкої кишки після її тюбажної декомпресії проведено за даними аутопсій у двох групах хворих. Перша група складалася з 21 пацієнта, яким в комплексі хірургічного лікування застосовували інтубацію тонкої кишки; в другій групі (20 хворих) декомпресію не проводили. В препаратах стінки тонкої кишки першої групи були виявлені наступні морфологічні зміни: злущення покривного епітелію кишкових ворсин, "голі ворсини" (10), як на окремих ворсинках (7), так і тотально на всій поверхні (3). У ряді випадків виявляли ерозії слизової оболонки (3), та набряк її (2). В підслизовому шарі спостерігали помірний набряк (9), парез і повнокрів'я судин (15), а також крововиливи (4), в тому числі і масивні (3). В серозній оболонці „ідмічалися лейкоцитарна і поліморфоклітинна інфільтрація.

Було встановлено, що вналідок інтубації відбувалася певна травматизація стінки тонкої кишки, яка проявлялася утворенням підслизових крововиливів. Проведення тюбажного зонда через просвіт більш скомпрометованої внаслідок патологічного процесу кишки завдає меншу травмуючу дію. В препаратах виготовлених на 7-9 добу після операції констатовано відсутність крововиливів у підслизовому шарі, а також тенденцію до регресу змін, зумовлених основною патологією.

При проведенні досліджень у другій групі хворих встановлено злущення покривного епітелію слизової оболонки - 'голі ворсинки" (8), дрібновогнищеві крововиливи в них (4), некрози апікальних частин ворсинок (7), парези судин підслизового шару (2) переважно з їх повнокрів'пм (7). Разом з тим виявлено ерозії (5) та глибоке виразкування до м'язевого шару (5). В серозній оболонці спостерігались лейкоцитарна та поліморфоклітинна інфільтрація різного ступеню вираженості. Описані зміни виявляли в гістологічних препаратах незалежно від термінів, які пройшли від моменту оперативного втручання. Таким чином, у випадках коли інтубація тонкої кишки не проводилася мікроструктурні зміни її стінки були більше вираженими, проявлялися наявністю ерозій та глибоким виразкуванням з виходом за межі слизово-підслизового шарів і не мали тенденції до нормалізації.

На основі проведеного аналізу, було зроблено заключення, що морфологічними проявами травми тонкої кишки. після виконання її інтубації є крововиливи у підслизовому шарі, котрі швидко і повністю ліквідуються. На фоні тюбажної декомпресії патоморфологічні зміни в стінці кишки, викликані основним захворюванням, мають тенденцію до нормалізації. Без декомпресії просвіту тонкої кишки мікроструктурні порушення мають глибший і довготриваліший характер. Поряд з клінічною ефективністю сприятливий вплив тюбажної декомпресії на характер та динаміку морфологічних змін тонкої кишки, а також зворотність наслідків травмуючої її дії, підтверджують доцільність застосування даного лікувального методу.

6. Програма череззондового лікувального впливу і аналіз її ефективності

В процесі дослідження розроблено систематизований підхід до використання черезтюбажних лікувальних методик, а також визначені об'єктивні критерії оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту. З метою прицільного впливу на скомпрометовану тонку кишку окремі череззондові методики були об’єднані у комплексну програму черезтюбажного лікування. Вона включала наступні компоненти. .

1. Ентеральний лаваж розчином, який відповідав електролітному складу тонкокишкового вмісту, що дозволяло обмежити електролітні

порушення, сприяло зниженню кислотності шлункового вмісту, •блокуванню гастральної ланки панкреатичної секреції і забезпечувало ефективне видалення токсичного тонкокишкового вмісту. Методика полягала в тому, що три-чогири рази на добу через зонд фракційно вводили 150-200 мл розчину під дією гідростатичного тиску і перекривали тюбаж на 5-10 хвилин. Через означений термін його відкривали для пасивного відтоку. Мінімальний об'єм лаважного розчину для однієї процедури становив 450-600мл. Наведена методика була підготовчим етапом до застосування антибактеріальних середників.

2. Використання препаратів протимікробної дії з метою

фармакологічної деконтамінації тонкої кишки. Для цього застосовували ампіцилін по 1.0 х А рази/добу, метронідазол 0,5% -20мл х 3 рази/добу. Разом з тим, з огляд у на детоксикаційний та гепатопротекторний ефекти, перевагу надавали гіпохлориту натрію 470 мг/л. Останній вводили по 50-60 мл 3-4 рази на добу, перекриваючи просвіт зонда на 15-20 хвилин з наступним відкриванням його для відтоку. ’

3. Сеанси ентеросорбції проводили препаратом кремнійорганічного ряду "ентеросгелем' по 10-15г, розведеного і гомогенізованого в 100-150 мл води. Сорбент вводили 3-4 рази на добу з експозицією енгер'альної дії 20-30 хвилин, після чого зонд відкривали і додатково промивали електролітним розчином. '

4. Череззокдопий пнугрішньопросвітний електрофорез медикаментозних препаратів здійснювали при проведенні інтубаціі тонкої кишки 'зондом з оливою-електродом (посвідчення на рацпропозицію N 670, видане Управлінням охорони здоров'я Львівської облдержадміністрації 28.12.199*1р.). Використовували апарат гальванізації 'Поток-Г з силою струму в 3 мА. тривалістю процедури 15 хвилин. Вибір препарат для проведення електрофорезу визначався ціллю. З метою знечулення користувалися 2% розчином лідокаїну, для стимуляції перистальтики 0.05% розчином прозерину. Дотримувалися середніх терапевтичних дозувань ліків та стандартної полярності їх введення. З метою об'єктивної оцінки характеру зондового вмісту було розроблено і впроваджено новий показник оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту при тюбажній декомпресії тонкої кишки - химусний коеф'цієнт (ХК), який базувався на порівнянні співвідношення його осадової і рідинної частин. Крім визначення цього параметру та реєстрації добової кількості тюбажного вмісту, виконували дослідження величини його pH, мікробної контамінації та токсичності за парамеційним часом 1 мл цього вмісту.

Для вивчення ефективності застосування програми чгреззондового л'купаї'нч при ГКН і FF! було проведено порівняльний аналіз в дво1: гругрх г.вл’їнх за окремими клінічними, лабораторно-Сг .чиуи, а »лка-к сгк’іірл.чими методиками (терміни відновлення

перистальтики, частота пульсу, величина лейкоцитозу і лейкоцитарного індексу інтоксикації, рівень поліпептидів середньої молекулярної маси, креатиніну і сечовини в сироватці крові, величина pH і химусного коефіцієнта, рівень мікробної контамінації і токсичності тюбажного вмісту) в двох групах хворих. Першу групу (основну) склали 29 осіб, в комплексі лікування яких застосовували методики череззондового лікування. До другої (контрольної) групи були віднесені 52 пацієнти, в лікуванні яких інтубація шлунково-кишкового тракту обмежувалася виключно декомпресивною функцією.

Внаслідок проведених обстежень встановлено, що у хворих основних груп при ГКН і РП, відновлення перистальтичної діяльності кишок відбувалося в коротші терміни, ніж в контрольних групах, і складало відповідно 1,76 і 2,33 доби при ГКН (р<0,01) та 1,53 і 2,95 доби при РП (р<0,01).

Дослідження частоти пульсу показало, що, хоча цей параметр перед операцією у пацієнтів основних груп був вищим (при ГКН 109,5+5,0 і 94,1+2,5; р<0,01; при РП 104,7±2,7 і 94,5±2,6; р<0,01) суттєве зниження його спостерігали вже на 5-у добу (відповідно, при ГКН 84,5+1,8; р<0,001; при РП 95,0+2,7; р<0,05), а у хворих контрольних груп лише на 10-14 добу (при ГКН 81,4+3,5; р<0,01 і при РП 86,0±2,6; р<0,05).

Динаміка рівня лейкоцитозу в рсновних і контрольних групах була подібною і нормалізація його наступала на час виписки хворих з стаціонару.

Аналогічними були ^ зміни лейкоцитарного індексу інтоксикації, але при ГКН вони наближалися до норми на 10-14 -й день, а при РП лише перед випискою.

При визначенні рівня поліпептидів середньої молекулярної маси статистично достовірних закономірностей динаміки показників не встановлено.

Про доцільність застосування черезтюбажних лікувальних методик переконливо свідчили показники динаміки креатиніну та сечовини сироватки крові. При ГКН в основній групі нормалізація рівня креатиніну відмічалась на 3-ю добу після операції (0,І18+0,01;р<0,05), а у хворих контрольної групи вона наступала на час виписки (0,106+0,013; р<0,05). При РП в основній групі нормалізацію цього параметру спостерігалась на 7-у добу (0,074+0,01; р<0,05), тоді як у групі контролю лише на Ю-14-у (0,120+0,011; р<0,05). До того ж, починаючи з 3-ї доби, в осіб основної групи рівень креатиніну був нижчим, ніж в контрольній групі. .

Нормалізація рівня сечовини у пацієнтів основної групи при ГКН також відбувалася на 3-ю добу (8,б±0,7; р<0,05), а . у хворих контрольної групи- на момент виписки (8,3+0,6;р<0,05). .

У хворих з РП основної групи істотне зниження цього показника констатували на момент виписки (4,5+0,3; р<0,05), але починаючи з

1-ї доби після операції рівень сечовини сироватки крові у них був нижчим, ніж у пацієнтів групи контролю.

Наглядно доводять переваги програми череззондових лікувальних методик результати спеціальних методик обстеження. Так, при дослідженні ,рН тюбажного вмісту встановлено, що у пацієнтів основних груп зміни цього показника у напрямі нормалізації зафіксовані вже з .2-ї доби- після операції (5,0+0,3; р<0,05) і продовжувалися до моменту видалення зондів (3,6 + 0,3; р<0,001), в той час, як у хворих контрольної групи такого характеру динаміки не спостерігалося.

При визначенні величин ХК зондового вмісту виявлено, що в основній групі тенденцію до нормалізації цього критерію спостерігали раніше, а саме на 2-у добу (4,3 + 0,8; р<0,001), тоді як у осіб контрольної групи - тільки на 5-у добу інтубаціі (6,1+0,5; р<0,01). Крім цього, у пацієнтів основної групи впродовж усього періоду тюбажної декомпресії величини ХК були нижчими, ніж в групі контролю.

Дослідження рівня мікробної контамінації показало, що у хворих основної групи цей показник зменшувався на 5-у добу після операції (4,6+0,5; р<0,05), а у пацієнтів контрольної групи утримувався на початковому рівні до видалення зондів.

Показники токсичності тюбажного вмісту за модифікованим парамеційним тестом свідчили, що у хворих основних груп зменшення токсичності досліджуваного вмісту відбувалося на 4-у добу (при ГКН 1253,8+131,9; р<0,01; при РП 938,8+115,1; р<0,01), тоді як у пацієнтів контрольних груп такої закономірності не виявлялось до часу усунення тюбажу.

Слід підкреслити, що з врахуванням клінічних даних, оцінка об'єктивних критеріїв дослідження тюбажного вмісту (величини рН, химусного коефіцієнту, показників його токсичності і мікробної контамінації), дозволила суттєво зменшити терміни перебування зонда в просвіті тонкої кишки без ризику повторного виникнення порушень пасажу. Зокрема, при антеградних способах декомпресії скорочення термінів інтубаціі вагалося від 0,5 до 0,7 доби, а при ретроградних -складало 3,6 - 4 доби.

Застосування програми черезтюбажного лікування дозволило досягнути також зниження показників тривалості стаціонарного лікувння та післяопераційної летальності. Так, при ГКН у хворих основної групи середній ліхко-день склав 20,4+1,9 днів. У пацієнтів контрольної групи при ц;й патології він становив 27,9+5,8 діб. При РП у осіб основної групи цей показник склав 29,3+3,7 днів, а у хворих' контрольної групи - 40,3^5,3 доби. .

Летальність при ГКН у пацтнпз основної групи зафіксована на рівні 18,8% (3 хворих), а о комі рольній групі сягала 32,0% (8 чоловік). При РП показники летальності були вищими і склали відповідно 23,1% (З пацієнтів) в о- повній групі і 55,5% (15 осіб) в контрольній.

висновки

ї. Гостра кишкова непрохідність, перитоніт та деструктивний панкреатит супроводжуються вираженими моторно-евакуаторними порушеннями з розвитком синдрому ентеральної недостатності, в' зв'язку з чим пролонгована декомпресія шлунково-кишкового тракту є доцільним компонентом в хірургічному лікуванні даних видів патології.

2. Покази до проведення тюбажної декомпресії грунтуються на підставі багатофакторної оцінки до- та інтраопераційних даних, які узагальнені в запропонованій оціночній програмі.

3. Тривала зондова декомпресія тонкої кишки сприяє адекватному відновленню моторно-евакуаторної функції дигестивного тракту. Одномоментна інтраопераційна евакуація тонкокишкового вмісту має недостатній лікувальний ефект та супроводжується високим показником гнійно-септичних ускладнень.

4. Антеградну "закриту" назогастроінтестінальну інтубацію, з огляду на суттєві переваги її, слід вважати методом вибору. Ретроградна "відкрита" декомпресія тонкої кишки проводиться за окремими показами.

5. Морфологічними ознаками травми кишки після виконання її інтубації є підслизові крововиливи, які зникають в короткі терміни. Патоморфологічні зміни стінки тонкої кишки, притаманні основному патологічному процесу мають поверхневіший характер і швидше нормалізуються.

6. Застосування запропонованої череззондової лікувальної програми прискорює відновлення моторно-евакуаторної • функції травного тракту і ліквідацію ентеральної недостатності, що зумовлює скорочення термінів лікування та зниження показників післяопераційної летальності.

7. Використання спеціальних критеріїв дослідження тюбажного вмісту - величини рН і рівня мікробної контамінації, модифікованого парамеційного тесту, химусного коефіцієнта дозволяє об'єктивізувати оцінку функціонального стану шлунково-кишкового тракту при його тривалій декомпресії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим з гострою кишковою непрохідністю, розповсюдженим

перитонітом і деструктивним панкреатитом доцільно виконувати тривалу зондову декомпресію тонкої кишки з застосуванням оптимальної для конкретного випадку методики. ,

2. При відсутності протипоказів до проведення антеградних видів

•декомпресії, способом вибору необхідно вважати назогастроінтестінальну інтубацію. ' '

3. При необхідності виконання ретроградних методик декомпресії дигестивного тракту, перевагу слід надавати цеко- або апендикоцекостомічному способу з огляду на технічну простоту та надійність фіксації стом до черевної стінки.

. 4. Пацієнтам з тюбажною декомпресією шлунково-кишкового тракту, починаючи з перших годин після операції показане проведення комплексу череззондових лікувальних методик, які включають ентеральний лаваж (розчином аналогічним електролітному складу тонкокишкового вмісту) 3-4 рази на добу, локальне введення гіпохлориту натрію 470 мг/л по 50-60 мл 3-4 рази на добу, проведення ентеросорбції 'ентеросгелем' по 10-15 г на сеанс 3-4 рази на добу.

5. З метою розширення лікувальних можливостей тюбажної

декомпресії дигестивного тракту виконання інтубації тонкої кишки доцільно здійснювати зондом з оливою-електродом для проведення фізіотерапевтичних процедур. .

6. Використання спеціальних критеріїв дослідження тюбажного вмісту (величини химусного коефіцієнта, pH, рівня- мікробної контамінації і токсичності) ' дозволяє об'єктивізувати оцінку функціонального стану дигестивного тракту і аргументувати терміни декомпресійних заходів.

ПУБЛІКАЦІЇ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. Декомпресія кишечника в

комплексі детоксикаційної терапіі при гострій кишковій непрохідності і перитоніті//Актуальньіе вопросы экстракорпоральной детоксикации и фотогемотерапии в клинической практике: Матер.1 науч.-практ.

международн.конф.-Хмельницкий,1993.-с.28-29.

2. Андрющенко В.П., Жовнірук Я.О., Федоренко С.Т. Тривала декомпресія тонкої кишки в хірургічному лікуванні гострої непрохідності кишечника і перитоніту//Клін.хірургія.1993.-N 4.-C.22-25.

3. Андрющенко В.П., Курко B.C., Дринь М.М. Зовнішні штучні нориці кишок у невідкладній абдомінальній хірургіії//Тези доповідей I (XYII) з'їзду хірургів України,- Львів, 1994.-С.155.

4. Федоренко С.Т. Діагностичні та лікувально-тактичні аспекти застосування тюбажної декомпресії кишок у невідкладній абдомінальній хірургії//Тези доповідей I (XVII) з'їзду хірургів України. -Львів,1994,- С.196.

5. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. Детоксикаційний ефект

черезтюбажних лікувальних методик в хірургічному лікуванні гострих захворювань органів черевної порожнини/Днойно-септические осложнение в неотложной хирургии: Тездокл. науч.-практ.конф,-

Хлрьгоз,1У?5 -'.іЬЯ-190

6. Андрющенко В.П., Федоренко С.Т., Макара В.З., Михайлишин О.Я. Патоморфологічні зміни тонкої кишки при її декомпресії шляхом ¡нтубації//Клін.хірургія.-1995.-М2.-с.14-15.

7. Герич І.Д., Андрющенко В.П., Федоренко С.Т. Використання химусного коефіцієнта для оцінки функціонального стану ШКТ в умовах хірургічної патології при тюбажній декомпресії кишечника// Інформаційний лист МОЗ України. - К.-1995.-2с.

8. Герич І.Д., Федоренко С.Т. Патент України N 6884А. Спосіб оцінки функціонального стану шлунково-кишкового тракту в умовах хірургічної патології// Бюлет. Промислова власність.-1994,- N8..

Федоренко С.Т. Декомпрессия тонкого кишечника в хирургическом лечении острой кишечой непроходимости, перитонита и деструктивного панкреатита,

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, Львовский гос. мед. институт, Львов, 1996.

Показана эффективность применения пролонгированной тюбажной декомпрессии тонкого кишечника при острой кишечной непроходимости, перитоните и деструктивном панкреатите. Установлено, что патоморфологические изменения стенки тонкой кишки, обусловленные травматизацией ее при интубации быстро и полностью ликвидируются. Доказано, что диполнение длительной декомпрессии предложеными черезтюбажными методиками (энтеральный лаваж электролитным раствором, энтеросорбция, фармакологическая деконтаминация и внутрипросветный электрофорез лекарственных препаратов) повышают ее эффективность. Для оценки функционального состояния ЖКТ целесообразно исследование зондового содержимого (определение величин pH и химусного коэффициента, степени токсичности и уровня микробной контаминации). ,

Ключові слова: гостра кишкова непрохідність, перитоніт,

деструктивний панкреатит, тюбажна декомпресія тонкої кишки, функціональний стан ШКТ, череззондові лікувальні методики, морфологічні зміни.

Fedorenko S.

Decompression of small intestine in surgical treatment of acute intestinal obstruction, peritonitis and destructive pancreatitis.

The efficiency of prolonged decompression of small intestine in treatment patients with acute intestinal obstruction, peritonitis and destructive pancreatitis is shown.

Rapid and complete liquidation of patomorphological changes in small bowel's wall, caused during rts intubation, is established. -

The addition of proposed transtubing methods (enteral lavage by electrolyte solution, enterosorbtion, pharmacological decontamination, electrophoresis of drugs) is proved to raise the effectivity of prolonged decompression. •

The investigation of probe contents (determination of pH values and chymus coefficient, degree of toxicity and rale of microbe contamination) is advisable in estimation of functional condition of Gastrointestinal Tractus.

¡Iian;;c!!.::0 ao sp'/Ky V.';3. -C.5opyeT CO:.' ’./To. OdcKr I apTK.jacT.Sail.352.Ihp.IGO. 7A7-..l3Bis.jI;naKiBCK'ca 3.