Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Деформации желудка в рентгеновском изображении

Щ ' £ '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ

НАУЧНО-ИССЛ ЕДОВАТЕЛЬСКИЙ _РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ_

на правах рукописи УДК 616.33-073.75+616.33-079.4

ВЛАСОВА Любовь Всеволодовна

ДЕФОРМАЦИИ ЖЕЛУДКА В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ (14.00.19—Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Курском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Е. Ф. Фирсов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор П. В. Власов, доктор медицинских наук, профессор В: М. Араблинский

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт медицинской радиологии АМН СССР

Защита состоится «Я А* Р 19£с>г. на засе-

дании .специализированного совета~*"Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте МЗ РСФСР (117837, Москва, Профсоюзная,86).

С ошлял. пьис^сЫ/ лфж-ш? I Шииошле а/Ж&РРУ М УбФСР,

Автореферат разослан « » 19 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Е. М. Политова

Актуальность работа. В комплексной диагностике заболевания йёварительного тракта желудок является основный и наиболее огни обьвктои рентгенологического исследования. Причина этого высокой удельном весе, неуклонной росте заболеваний желудка и значительной распространении в странах иира.

Рак «елудка в СССР занимает одно из ведущих мест в структу-онхологичеених заболеваний <36,9 на 100000 населения Я.Иапалков, В.М.Иирабиивили, I982V Уменьшение смертности от а «елудка е 320 в 1970г. до 23,8$ в 1960г. не цокет удовлет->ить Советское здравоохранение. Опыт японских ученых Auhtaawa, lo кого. (1971), Shlrakabe (1972) покэзивает, что увеличение ичества выявленных о помощьо рентгеноэндоскопическогб иссле-ания ранних фора рака желудка резко повивает процент ради-ышх.операций и пятилатнпо выживаемость о 17-36^ до 900. пйчеиу все устремления и поиски в распознаваний злокачествеи-> поражения аелудка должны быть направлены на раннею диагнос-г, которая осуществляется на добольничнои или поликлинической »не. Январский (1987), Пленум ЦК КПСС подчеркнул, что цовнше-качеот^а медицинской лоиощи.и добольиичноя диагностики воэ-о.только с помощью проведения евегодноя диспансеризации о населения, составления комплексных алгоритмизированных и дартиэированшх программ лучевого исследования органов и ей, развития к совершенствования рентгенологической сеикоти-гиболее ранних морфологических и функциональных проявлений <чных заболеваний, создания и совершенствования рентгено-грг^ческих методов лечения«

В литературе, посвященйой рентгенодиагностике заболеваний ;ка, сравнительно мало внимания отводится роли парциальных игациЯ поракнного органа (П.В.Власов, 197*4{ А.Н.Кипковский,

ЗЭбЧ1). Широкому кругу рентгенологов известны деформации иелудка при развитых, или длительно существующих процессах в виде "пессл пых часов", ''улитки", "кисета". В повседневной практике врачи-рентгенологи из-аа незнания недооценивают или неправильно инте претирувт синдром деформации органа на ограниченном участке, не тория часто бывает единственным проявлением начального рака. В этой связи изучение ограниченных или парциальных деформаций и рентгеновской семиотики палого рака представляется актуальным.

Щ1ЛЫ) нашего исследования является улучшение диагностики заболеваний яелудкв путей разработки рабочей систематики его де формаций и их сииптомокоиплексов, характерных для заболеваний самого желудка и рядом лвзшцих ортанов.

Задачи исследования:

1. Изучить первичные парциальные деформации тела и антральиого отдела при малых формах рака желудка.

2. Изучить первичные парциальные деформации при язвенной болез1 в процессе.вволпций язв и после их заживления.

3. Определим» дифференциальные особенности парциальных дефоркаг при раке, язвенной болезни-и некоторых других патологически» состояниях, желудка.

<+. Изучить деформации верхних отделов желудка при раке данной локализации.

3. Изучить деформации желудка при заболеваниях смегиих органов: печени, поджелудочной нелезы, селезенки в зависимости от сте пени выраженности патологического процесса и его локализацш 6. Разработать симптоиокомплексы для дифференциальной диагност рака желудка и заболеваний смежных органов.

Новизна исследования. Впервые создана рабочая систематика деформаций яелудка по причинам их возникновения, облегчавшая

ведение иеж- и внутригрупповой дифференциальной диагностики (олеваиий оаиого желудка и смеашнх о нии органов, визватших йрацию. Описана рентгенологическая оеиио'гина парциальных юриаций желудка при малых раках и проведено рентгеиаэндоско-;еское сопоставление их о парциальньии изменениями при яэвен-: болезни, послеязвенных рубцах, доброкачественных опухолях удка. Изучены деформации верхнего отдела желудка при интра-тральных (доброкачественные и злокачественные опухоли, гаот-н) и акстрагастральных заболеваниях (поджелудочной железы, пе-и, селезенки).

Практическое значение работц. Знание парциальних и общих ормаций при заболеваниях сацого иелудка и рядоц расположенных анов будет способствовать более раннему выявлении патологичео-процессов и облегчит проведение дифференциальной диагностики» бенно на добольничнои этапе обследования больного.

Апробация работы. Основные поло1ения диссертации доложены Областной научно-практической конференции в г,Орле (ХОВб1), чно-практических конференциях молодых, ученых (Курск, 1986, 7, 198С%, на заседаниях Курского областного научного общества ггенологов и радиологов (1986, 1967% на заседании Белгород-го областного научного общества рентгенологов и радиологов 39"). По материалам работы опубликовано 9 научных работ в жур-IX и сборниках, имеется одно рационализаторское предложение. ■Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, фех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и ¡ателя литературы, содержащего 173 источника. Материал из^о-на 198 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, 1еи, 85 фотографий. Список основной использованной литературы )чает 119 наименований отечественных работ и 54 - зарубежных

авторов.

Основные положения, аднооицые на защиту.

1. ?абочая сйсчвматмна деформаций шелудка в зависимости от причин их возкикнввения.

2. Выявленные симптомоконпленоы парциальных и общих деформаций шелудка как реакция целостного.органа на его различные заболевания.

3. Степень выракенности и особенности рентгеновской семиотики сушпчоиокоиплЕЯсов деформаций при каждом заболевании велудка и смежных органов различны; что обеспечивает использование этих признаков для дифференциальной диагностики.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение последних Девяти лет нами было обследовано 497 ч ловек с различными заболеваниями келудка и смежных с ниц органо: Больные исследовались в городской лоликлипике .16, Областной онк( логическом диспансере и Областной клинической больнице й. Расп] деление больных в зависимости от характера и локализации патоло! ческого процесса-представлено в таблице I.

По мере накопления опыта и изучения стандартизированных методик рентгенологического исследования желудка, предлагаемых П.В.Власовы« и В.ГС.Поповой (19В0), А.Н.Кишковским и Б.Ф.Яникенкс (1981), Oelfand , Ohen , Ott (1987) нами применялась в поликлинической и клинической практике Следующая последовательность действий:

1. Рентгенологическое обследование больных всегда начиналось с обзорной рентгеноскопии брюшной полости, которая при необходимости дополнялась рентгенографией;

2. Многопроекционное изучение газового пузыря яелудка - положени формы, раэиеров, толщины и эластичности свода, выявление теней

Таблица I

распределение больших в зависимости от характера и локализации патологического процесса

Характер и локализация. Кол-ро: Количество болышх

атологичесного процесса до льнах опери- pOB.1t'.-Ш'л ¡обследованных с : помощью $ГС

I. Злокачественные новообра-

зования келудка 172 134 69

I. Рак:

а") верхних отделов 70 35 14

б) малой кривизны тела

и аитрального отдела 72 72 40

в) большой кривизны тела

и аитрального отдела 23 25 15

2, Саркома.яелудка г 2 -

II. Доброкачественные опухоли

нелудка II 8 II

II. Язвенная, болезнь аелудка 140 40 100

из них:

а) с локализацией язв по

иалой кривизне 100 40 60

б-) послеязвенные рубцы ад - 40

1У. Хронический универсальный

гастрит 41 - 15

У. Заболевания смежных органов 133. 85 39

из них: •

а-) поджелудочной железы 57 44 12

б") селезенки 64 20

■ в) печени 12 - 7

сего: 497 267 234

- б -

на его фоне;

3. Изучение пишеводно-желудочного соустья во время приема первых глотков бариевой взвеси в прямой проекции с небольшим поворотом в правое косое в вертикальном положении больного; »1. Изучение слизистой желудю с погющьп дозированной компрессии и регистрацией рельефа различных отделов-желудка на серии прицельных рентгенограмм Сне менее четирехч;

5. Многопроекционное изучение глотки и пищевода, при необходимости - рентгенография пищевода в трех стандартных проекциях; •б. Полипозиционное изучение келудка при тугом наполнении в вертикальном положении больного. Рентгенограмм» келудка делались в прямой, правой косой проекциях, при необходимости - серия прицельных снимков с компресс ней;

7. На заклпчительном этапе - многоосевое полипозиционное исследование желудка в условиях двойного контрастирования. Для получения газообразующей смеси применяли 5,0г лимонной кислоты и 10,0 питьевой соды. Количество углекислого газа било достаточным, для получения хорошего расправления желудка. Сразу после приема смеси больной переводился в горизонтальное полокение. Для полного обмазывания стенок келудка барием применялось вращение больного вокруг продольной оси два - три раза. Обзорные рентгенограмми выполнялись в прямой и правой косой проекциях для изучения малой кривизны, задней стенки тела и антрального отдела желудка;

8. После поворота больного через левый бок на живот производились задние снимки - прямая обзорная для изучения передней стенки келудка и петли двенадцатиперстной кишки,'а при необходимости, прицельная с приподнятым правым боком на пищеводно-желудочное соустье;

9. После перевода больного в вертикальное положение осуществля-

лась рентгенография яелудха в прямой и левой боковая проекциях для изучения верхних отделов;

10.Заканчивалось исследование Серией прицельных рентгенограцц луковицы и двенадцатиперстной киики до дуоденоспиального изгиба.

При показаниях, которые определяется клинически и рентгенологически, двойное контрастирование аелудка и двенадцатиперстной кишки проводилось в условиях искусственной гипотонии. Чаше всего цля отих целей ии применяли аэрон, реке иетацин или атропин внутримышечно. Особенность методики заключалась в том, что иссла-цоваиие желудка и двенадцатиперстной кишки производилось только «¡рез *»0-50 минут после сублингвального рассасывания повышенного <оллчества аэрона таблетки}. Появление у больных к этому зрецени сухости во рту совпадает с "пиком" гипотонического эффек-'а. С целью экономии времени, аэрон часто давали пациентам перед |ервнм "рекогносцировочный" исследованием яелудка и двенадцати-ерстной кишки, которое производилось сразу ке после рассаснвания аблеток.

Мы считаем рекогносцировочный этап исследования хелудка бязатед: иш и очень ваании. Сравнение фории при тугом наполнении о гипотоник и с гипотонией позволяет судить об эластичности гекок желудка и' нарушении её, даже на небольших участках. Исс-едование желудка повторялось через 40-50 минут уже на фоне хоро-з развившейся гипотонии. За несколько минут (10-15) до повторно исследования некоторым больным давалась дополнительная пор-1Я бариевой взвеси. Обследование пациента заканчивалось беззон- ' >вой релаксационной дуоденографией для выявления заболеваний .мой двенадцатиперстной киики и подкелудочной зиелезы.

С целыз изучения деформаций желудка на ранних стадиях рака отобрали для анализа 100 случаев с локализацией злокачествен-

- В -

лого процесса только в теле и ангральком его отделе протя* «ноет: от I до 10 см. Основанием для такого отбора послужили работы В.X.Василенко с соавт., 1977, СМиаиа , 1956^еш1ег , 1976, и др., в которых указывалось,'что величина ранних форм рака монет быть в отдельных случаях от нескольких мм до 10 си.

У 72 больных опухоль располагалась по малой кривизне (разме рами до 4см - 40, от Ц до 10см - 32), у 28 пациентов - по большо кривизне (соответственно 7 и 21). Распределение больных раком тела и антрального отдела велудка по клиническим стадиям заболевания ъ зависимости от размеров опухоли представлено г таблице 2

Таблица 2

Распределение больных по стадиям заболевания в зависимости от размеров раковых опухолей тела и антрального отдела келудка

Размеры," им :

Стад ии

II

III

1У

Всего '

: Итого

: м : б : м : б : м : б : и : б : м : б

До 20 7 I _ 2 - - _ - 7 3 10

21-40 33 I - 3 - - - - 33 4 37

41-50 - - 6 I Э I 2 - II 2 13

51-70 - - 3 I 6 3 - 3 . 9 7 16

71-100 - - 2 • - 4 е б 4 /12 12 24

Всего: 40 2 II • т 13 12 ■ Й 7 72 2В 100

Примечание: и - малая кривизна, б - большая кривизна.

Выявленные парциальные деформации желудка при малых раках поставили перед нами вопрос о их специфичности, для чего были изучены формы органа при других злокачественных новообразовани ях (саркомах), доброкачественных опухолях эпителиального и кезп телиального происхождения, на различных этапах течения язвенно!»

лезни. Пациенты, страдающие последней, составили одну из самих огочислешшх групп - 100 'человек в возрасте от 28 до 78 лег,

Парциальные деформации желудка споЬлеяэвенными рубцами бн-изучены у 40 больных от момента выявления язвы до исхода в ру~ ц: в 26 случаях язвы располагались в области угла, 13 - в теле, ном - в антральноц отделе. В дальнейшем агкы больным проводи-сь контрольные ринтгеноандоскопические сопоставления в различ-е сроки (до 5 лету. Для изучения послеязвешшх деформаций мы пользовали случаи с локализацией язв только по малой кривизне сравнивали их с изменениями при раке подобной локализации.

Изучение деформаций верхнего отдела желудка было проведено 70 больных раком и у >й - хронический универсальным гастритом, ухоли проксимального отдела желудка чаще встретились у мужчин зицущественно в возрасте от 50 до 70 лет. Анализу подвергались Зольшие с рентгенологических позиций раки верхнего отдела «е-ака: 12 наблюдений с локализацией опухоли в области кардии, - нардии и переходом на свод, 15 - субкадайи, В « свода и ¿ьхо 20 - с распространением процесса на весь проксимальный 1ел. Из 70 пациентов оперированы 35, радикально - только Ц . } - в I стадии заболевания и 8 - во II ). Эндоскопическое исо-деваиие в зтоя группе больных удалось провчсти случаях, >сталыш о ее поношьо уточнялоя лишь проксимальный уровень

(ХОЛИ.

. Хелудок, располагаясь в бршной полооти, граничит со многи-органами. Патология последних приводит к смеяенио, либо дефор-¡ии желудка, симулирующих' его первичное поражение. В группу гьных с заболеваниями смежных органов вошли 133 человека; 40 южными кистами и 17 - со злокачественными опухолями поджелу-1Ной авлезы, 64 - заболеваниями селезенку, 12 - заболеваниями

печени различной природы. Многие больные этой группы подвергли« онанирования, лапароскопии, ультразвуковому и ангиографическоц; исследованиям.

Подробный анализ деформаций яелудка указанных групп больш приводится в соответствущих разделах работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ . ИССЛЕДОВАНИЯ

Деформаций желудка, т.е. изменения его формы мы разделили на два вида: первичные и вторичные. Первичные вызваны морфолог» ческиый и функциональными заболеваниями самого желудка. Вторичные обусловлены морфологический« и реже функциональными иэиене ниями со стороны смежных органов.

По протяженности все первичные морфологические и функциональные деформации мы подразделяли яа: парциальные (ограниченны частичные) - до 4 си; выраженные или протяженные - закшавиие 1/3 келудаа я обиие (тотальные).

По причинам возникновения все наиболее часто встречавдиеся деформации можно представить в виде трех групп:

А. зшюттда, обусловлен™ заболеваниями самого яелудка

(первичные): .

1. Вызванные функциональными нарушениями:

а) спазмом в области тела яелудка,

б) спазмом ангрального отдела. .

2. Органическими и функциональными .изменениями желудка:

й1 гастритами,

б) язвенной болеэньо,

в) злокачественными новообразованиями:

раком, .

2) саркомой, ;

г) доброкачественными новообразованиями,

д) врожденными изменениями желудка:

1) дивертикулами, ■

2) мембраной»

е") заболеваниями крови к лимфатической системы.

3. Вызванные воздействие« химических агентов (ожоги).

. Щ0Р1Ш1ИИ 1ЕЛУДКА., ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАЯ ШИ СМШНХ ОРГАНОВ (вторичные}: .

1, Плевры. .,.

2, Пищевода (ракой брпшного сегмента, варякозом}.

3, Диафрагш;

аУ грыками пищеводного-отверстия диафрагм«, б-) грияаыи-диафрагиу, •

в} релаксацией диафрагмы. ,

Печени. •

5. Еелчного пузыря.

6. Селезенки. ^

7. Поджелудочной железы: .

а) хронический панкреатитам,

б) лошгой киотой,

в) парапанкреатигами,

г) ракой.

8. Почек.. Бабрсшинной клетчатки.

10. Сердца. .

11. Легких.

ДЕТ0Р1ШШИ ШЩА, ВЫЗВАННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ВиЕИАТЕЛШВАМИГ

1. Операциями на с&иом «елудке: а-) ушиванием,

б) налоиениеы анастомоза, в} резекциями, . г) гастротоыней.

2. Операциями на пмиеводе.

3. Операцияии на диафрагме^ Операциями на поджелудочной целезе.

5. Операциями на келчиои пузыре.

6. Оперсцяяии на печени.

7. Спленэктоиией.

Исходя из методологических принципов, ьсе виды деформаций удка, в той числе я парциальные, рассматривались нами как пгоцокомпдекс, состоящий из*..изменения формы органа» дефориаг-контура, измененного рельефа слизистой в зоив поражения, ра-

рутения эластичности стенки и перистальтики»

Интерес к проблеме палого рака связан с тем, что единствен ной гарантией излечения от последнего слу*ит ранняя диагностик К так называемым ранний ракаи, следует относить раковые опухоли желудка, соответствующие I стадии заболевания по терминологии Министерства здравоохранения СССР или ТШИ0Р1-2 по классификаций, предложенной ВОЗ. К ним такйе относят начальный рак в пол* пе и малигнизированные хронические язвы. В наиих наблюдениях ма лые формы рака тела и аитралького отдела (размерами до 4 сю выявлены у 47 человек (9,4# из 500 больных о окончательным диагнозом рак кслудка"». Всей этим больным были произведены резекдо келудка. • ' .

Для изучения парциальных деформаций желудка мы использова; схеиатизированиуг классификацию анатомических форы начального рака желудка Японского эндоскопического общества, согласно коте рой различают три типа раннего рака: I - выбухавщий; II -поверз ностннй (а - приподнятый, в - плоский, с - углубленный-); III -экекавированныЯ (вогнутый, подрытый).

Опухоли, макроскопически схожие a I-II-III типами раннего рака являлись однородными по характеру роста; опухоли, сочетав, щие различные типы раннего рака (Ila+JII, IIc+Па и другие ком. бинации) - смешанными.

Распределение больных по видам деформация в зависимости о' макроскопической формы раннего рака желудка представлено в таб яйце 3.

Парциальные деформации у всех ц7 больных проявляли себя и меяениями контура желудка в-области расположения опухоли. Вид зависел от макроскопической.формы новообразования.

Сйыптоиокомплекс парциальной деформации желудка при I -

Таблица 3

Распределение больных по видам деформаций в зависимости от макроскопической формы раннего раха желудка согласно классификации Японского эндоскопического общества

Деформации желудка

Макроскопические : Парциаль'кые-до 4 см : Протяженные-от 4 до. 10 см « •

типы опухолей : м : б :Всего; м : б :3сего: Итого

I 8 2 • ■ 10 I 3 4 14

<и а На 10 I II 2 2 13'

et О - . Ив 3 - • 3 I С ^ 8

Р; о Ile 8 2 10 3 - 3 13

S III 2 ■ - 2 I - I 3

Всего: 31 5 36 8 7 15 51

га+т 3 2 5 7 7 К 19

IIB+III 2 . - 2 4 4 6

я X IIc+III I - I 9 5 14 15

S Ila+Ila 3 - 3 - 4 7

а> а На+Нв - — - - I т т

р . la +III " - - - - - I т т

Всего: 2 II 2* 14 38 49

Итогоï ад 7 m 32 21 ТОО

Примечание : и - малая кривизна,, б - большая кризкзка.

- к -

вибухавщек (акаофиткои^ типе опухоли (27/(^У состоял из краевого дефекта наполнения, меняющего обычную форму малой кривизны, с четкими, ровными или волнистыми'.контурами; в случае распростра-• нения опухоли на передние и заднею стенки -.дёфакт наполнения характеризовался двукоитурностьи, складки слизистой оболочки обривались у полюсов новообразования. Описанный сииптоыакомплекс напоминал доброкачественный полип. В некоторых случаях опухоли этого типа вызывали выбухание' контура желудка. При тугом наполнении и в условиях двойного контрастирования основание опухоли

«

I типа иногда создавало выпрямленную- ригидную площадку с прилегающей к ней тенью новообразования или дефект контура.

При II типе - поверхностном раке (66,7#У парциальные деформации характеризовались прежде всего наличием по контуру желудка выпрямленной ригидной площадки, погруженной в просвет органа,. При опухолях типов Иа - приподнятой или. бдяыковидном (30,6$) а Но - углубленной ила эроэвдно-язвеиком (27,7^ небольших.размеров -(до 1,3-2,0 сиу выпрямленная площадка меняла свое форму на высоте перистальтической волны. Эти же опухоли больших размеров и рак типа Л» - плоский или. йнфйльтративкый (Б, давали симптом жесткой ригидной площадки. Во ваех случаях внутренний когтур последней был неровный, вероховатым, четким или нечеткий. Нередко определялась конвергенция сглакенних складок слизистой к одному из иолвсов опухоля. Если последняя располагалась в об-t ласти угла, то на б л о да л ось его выпрямление и ступенька Гаудека. При этой форма рака также встречался симптом "доски, качаодейся па волнах", tía фоке двойного контрастирования рак, типа Па проявлялся _бляшковидной уеньп; По ~ поверхностным изъязвлением в виде прямого или изогнутого "штриха". Саиый скудный симптоиокомп-лаке был. обусловлен ^аком типа, Пв, причем ригидная площадка .

с неровной новерхностьв и конвергирующими к ней складка«« слизистой располагалась обычно на уровне контура или била слегка погруженной в просвет желудка на выпоте перистальтической яолни. Рентгенологическая карТииа имитировала рубцовне игменения язвенной этиологии.

Сиштомокоиплеко рака ÏXI типа (5,5^") напоминал доброкачественную язву.

Из различных сочетаний раков I» II, III типов чаще всего встречался блюдцеобразный (На+ПГь что составило 38,от всох смешанных опухолей.

Парциальные деформации при малых раках большой кривизны имели свои особенности: симптом выпрямленной ригидной площадки встречался только в антральном отделе, в остальных - дефект наполнения. При опухолях типа 11с и IIa+ш изъязвления бнли линейной или неправильной овальной форин с причудлива и очертаниями, длинник которых параллелей контуру органа; при раках типа Цс+Ш - ниие<-видной Формы с преобладанием глубияи изъязвления над шириной.

'. Таким образом, парциальные деформации тела и антрального отдела желудка были обусловлены в 76,случаев I, II, III тинами рака и в - различными их сочетаниями. Протяженные деформации

чане были отображением смеианннх по характеру роста опухолей.-- 71,1% и только в 28,- I, II, Ш типаки раннего рака.

Парциальные деформации яелудкд нри язвенной болезни проявлялись прежде всего в области локализации патологического процесса ' в виде ограниченного выпячивания контура органа известного под названием ниша. Вскоре после возникновения. язвенного дефекта к последней присоединялись парпиальмве деформации, располагавшиеся вне зоны первичного порайения. К ниц относятся: локалыше втяяё-ния на противоположной стенке, спастические реакция отдаленных 0т

- и - . , -

патологического процесса участков желудка, изменения угла. Распре деление парциальных: деформаций желудка в зависимости от локализации и разцеров язвенной ниши представлено в таблице А.

Локальные втякения при язвах тела желудка выявлены у 23 чело век (60,из ьнх у 9 (39, они определялись по большой кривизне тела, у (60,В^') - антрального отдела.

Локальные втякения большой кривизны при язвах угла желудка обнаружены в 35 иаблсдекиях (6Э,б£у. 8-- в области синуса и тела (22,27 - антрального отдела ^77,Таким образом, отмечена следующая закономерность: количество локальных втяжений в антрал*. ном отдела возрастает по мере приближения язв к углу желудка.

Спастическое сужение антрального отдела отмечено в 27# случае*.. «£ще всего (43,6$) оно встречалось при расположении язвенного дефекта в углу желудка. В И,®?'случаев спазм антрального отдела был изолированным, в остальных - сочетался с локальный втя-жением противонолояной стенки, изменением направления оси антрального отдела, что приводило к общей деформации желудка.

У 69$ больных наблюдались изменения угла желудка: в 20/ ~ пр! локализации язв в челе, 1»82 - в области угла. В первом случае, за счет укорочения налой кривизны к подтягивания ее кверху угол становился тупыи или пряиыи, во второй - в связи с краеобраауьдии положением:саиого воспалительного вала возникал симптом полужесткой или жесткой площадки с располоЕеннай на ней язвенной нишей.

В процессе рубцевания язвенного дефекта слизистой оболочки снижается эластичность различных слоев мускулатуры, в результате чего измелется иеханизи расправления желудка и возникают общие деформации, К иии относятся: укорочение малой кривизны, различные стадии формирования улиткообразной, кисетообразной деформации,, "песочных часов". Так в наблвдений определялись различной

Таблица 4

Распределение парциальных деформаций желудка в зависимости от локализации и размеров ■ - 4 язвенной ниши

.расстояние : укорочение :Изме- .•Локальные :Пром- -•Сужение : Измене- Перегиб

;тело желуд- :малой кривиз:некие ¡зтяаекия :сание :антталь ние оси желудка

Размеры Коли :ка-позва- :ны (степени^:угла : ¡синуса :ного :антраль

Локализация язвы чест :начиик : : :тела:антр: '.отдела :ного

язвы в мм во :умень:увели :ма-:сред:БЫ-: :б/к :отде: ; : отдела

:шение:чение :дая:няя :ра-: » • ЛЕ. \ ; ;

j ; ; ; ;ден; :по : *

: ; : :пая: :б/к : ;

до 5 I - I - - • - - - - - - - -

Субкардия б - 10 II- 20 21- 30 2 I 11Ч 1 2 - - - - - - - - - -

до 5 I I _ _ __ _ _ _ „, _ _ i

б - 10 5 I. 3 I I - 4 I I I I _ - i-t

Тело II- 20 20 4 14 5 7 - 9 2 ■ 8 4 7 7 2

21- 30 7 I 6 — 4 - 3 4 2 I I I т i

более 30 5 4 I 2 2 - 4 2 3 I I 2 -

до 5 I _ I _ I I _ _ „ I _ _

б - 10 13 б 4 4 I 2 12 2 4 4 4 ? -

Угол II- 20 27 14 7 15 б 4 21 т 16 б 13 10 -

желудка 21- 30 б 3 ' I 2 I 6 4 2 2 I — I

более 30 8 б 2 - б I 8 т 5 I 5 2 -

до 5 _ _ _ _ _ _

.6-10 Т _ _ _ I _ _ I _ _ _ _ -

Антральный II- 20 - - - - - - - - - - -

отдел 21- 30 I I I — — 1 - — - - - -

более 30 I - I - - - - I - I - -

Ее его " 100 41 45 30 31 8 69 18 42 19 35 23 6

Примечание: б/х - большая кривизна.

- № -

степени укорочения малой кривизны: 30^ - налой, 31$ - средней и - вираиеннои, в двух наблвделиях - укорочение, типичное для улиткообразной деформации. Степень укорочения зависела от размеров ниши и длительности существования язви. Выявленные нами укорочения малой кривизны малой и средней степени, за исключением улиткообразной деформации при выздоровлении исчезали, восстанавливалась нормальная эластичность стыюи желудка.

Наблюдая за процессом рубцевания язв в рентгеновском изображении ии установили зависимость характера- парциальных де^ориаций и видов рубцов от локализации яЛ, их размеров, длительности существования, выраженности перигастрита, а также от условий исследования желудка. При локализации язв по малой кривизне, общим для всех разновидностей рубцов являлось наличие по контуру желудка'в условиях тугого наполнения жесткой или полужесткой площадки размерами от I до З-ч си. Кольнув диагностическую ценность при изучении посл&язвешшх рубцов имела не'година двойного контрастирования. Ее применение позволяло детально изучить Лорму, размеры, контуры самого рубца, рельеф слизистой оболочки вокруг него. В момент раздувания келудка воздухом конвергирующие к тшев'идноцу выпячивание или к выпрямленной площадке складки слизистой уменьшаются или полностьо исчезают за счет сохранения их эластичности. Уменьшалось или полностьо исчезало и само нитевидное выпячивание. При динамической наблюдении отиечалось постепенное уменьшение размеров площадки вплоть до полного ее исчезновения и изменение степени ее ригидности. Рубцовая "дощечка" отличалась от раковой меньшими размерами, поверхность ее была ровная или волнистая, но всегда четкая, иногда на ней имелось нишеподобиое выпячивание очень малых размеров, в некоторых случаях с симметричной или асимметричной конвергенцией складок слизистой к ней. Контур рубцовой площад-

ки плавно переходил в выше- и нижележащие неизмененные отдели органа. Изменчивость, пластичность рельефа слизистой в области рубца подтверждает доброкачественность процесса.

Деформации проксимального отдела желудка зависели от локализации опухоли в самом верхнем отделе, ее макроскопической формы роста и размеров. По гешим датши они встретились в 97$ случаев. В симптомокомплексе рака верхнего отдела общими симптомами являлись деформации газового пузыря желудка и тень опухоли на его Фоне. Частные особенности зависели от локализации paita и его размеров. При раке кардии случаев} тень новообразования определялась в медиальной части газового пузнря, деформация которого менялась по мере роста опухоли и при больших ее размерах он приобретал вид полумесяца с "рожками", обращенными медиально. Контуры дсторнированного пузыря при экзофитпом росте опухоли были бугристыми, при инфильтративиои - слегка волнистыми. Типичным для опухоли данной локализации являлось улучшение ее изображения при раздувании газового пузыря и асимметричность его расправления в здоровуо сторону в результате раковой инфильтрации желудочной стенки.

При переходе процесса на свод (21,'$) появлялись признаки утолшения свода, симптомы "обтекания", "дельты"увеличивался угол Гиса, вследствие перехода опухоли на пищевод, Для изучения новообразований кардни обязательно использовалась левая боковая проекция.

. Субиардиальния рак характеризовался следусшии симпто-

мокомплсксом: деформация газового пузыря и наличие тени в его нижне-внутренней части, симптомы "обтекания", "дельты", "айсберга" и задний перегиб желудка.

Наилучшие условия для выявления опухолей свода (II, создастся при искусственном раздувании газового пузыря келудка. Сиипто-

моксшплекс состоял на деформации газового лузнр(г келудка-зп счет наличия тени опухоли в той или иной части свода. [Говерхносгь небольших новообразований била ровной, а при увеличении размеров становилась бугристой. В последнем случае часто выявлялись признаки изьязвления. При сиешйрном росте появлялся симптом утолщения свода, острие углы между опухольр и сводом становились тупыми. Применение левой боковой проекции с наклоном туловища вперед поз-^ воляло устранить суммацис изображения верхне-задн^го отдела желудка с позвоночником и создавало благоприятные услови . для изучения и выявления опухоли.

При тотальном поранении верхнего отдела желудка симптомокомн-лекс зависел от особенностей раковой инфильтрации. Анализ этой группы (28# наблюдений) выявил большую частоту диффузного рака, затеи - яэвенво-инфильтративной формы с иаъязвл:нием на передней или задней стенках, и инфильтрации верхнего отдела по продолжении при начальной локализации рака в кардии, субкардии и своде. Сиып-томокомплекс включал истинную микрогастрип, деформацию газового пузыря нелудка, контуры внутренней поверхности которого были относительно ровными при диффузном раке, при других формах, особенно при смешанном типе роста - ландкартообразныии.

Деформации верхнего отдела желудка симулировали и его неопухолевые заболевания. Симптомокомплекс при универсальном хроническом гастрите отличался от подобного при раке проксимального отдела изменчивостью формы и размеров газового пузыря, уменьшением толщины свода, изменением рельефа слизистой оболочки келудка, исчезновением функционального перегиба в случае применения двойного контрастирования и специальных приемов, повышающих внугрижелудоч-ное давление.

В практической работе врач-рентгенолог встречается с большим

разнообразием деформаций желудка, обусловленных заболеваниями смежных органов. Хелудок, располагаясь в центральной части брювиой полости и обладая, свободной подвижностью, в случаях увеличения соседних органов, оказывает им небольшое Сопротивление, отвечая смешениями, вдавленмями и "пелот" симптомами. Основные направления смешений и локализации вдавлений «елудка при заболеваниях смежных органов представлены в таблице 5.

Таблица 5

Направления смещений и локализация вдавлений келудка при зайолева)!иях смежных органов

Направления смещений нелудка и локализация вдавлений

увеличенные органы

Смещение вниз

влево впрайо

вверх кзади кпереди

Вдавления по малой кривизне

Вдавления по больаой кривизне

Вдавления пб' передней стенке'.

Вдавления по задней стенке

сердце, селезенка, левая доля печени, хвост поджелудочной железы, толстая кишка печень, желчный пузырь, поджелудочная железа селезенка, хвост, тело подяелудочной лелезн, вся железа, селезеночный угол толстой кишки поджелудочная железа левая доля печени

поджелудочная железа, забрпшинные лимфоузлы, сальниковая сумка

головка, тело, вся поджелудочная железа, левая доля печени, желчный пузырь хвост и тело поджелудочной железы, левая почка, левый надпочечник, селезенка левая доля печени, сердце

хвост, тело подяелудочной железы, селезенка '

■ В Ы В О Д Н

I. Яслудок, как целостный орган, реагирует на развивающиеся в нем патологические процессы в виде комплекса признаков, которые мы относим к органной семиотике. Среди органных признаков большое

значение для диагностики имеет изменение формы желудка, Выявление деформаций желудка является прерогативой рентгенологического метода,

2. Комплекс признаков, объединяемых понятием деформации, многообразен. Основные типи деформаций встречаются как при.язве, так и при новообразованиях желудка. Вместе с тем, для каждого заболевания и каждой локализации процесса характерен свой особый тип деформации, который помогает выявить патологический процесс и облегчает проведение дифференциальной диагностики.

3. Следует различать парциальное и общие деформации желудка.

К первым относятся: изменения кинтура желудка в .зоне расположения патологического процесса, локальные втякелия на противоположной стенке, спастические реакции отдаленных от патологического процесса участков.-Изменения формы желудка общего характера обусловлена снижением влаатичности различных слоев мускулатуры желудка и соответственно изменение« механики расправления исследуемого органа. К ним относятся.различние стадии укорочения малой кривизна с последующим формированием улиткообразной и кисетообразной деформации, различные стадии формирования двуполостного желудка от локального втяжеьия до "песочпцх часов".

4. Локальная ригидность стен на желудка, вызванная инфильтратив-нь!М раком или рубцующейся язвой с наличием ниши или без нее,-сопровождается комплексом признаков в виде "плававшей дощечки", втя-леиием большой кривизны, конвергенцией складок.

5. В силу общих механизмов развития деформаций, в основе которых лежит нарушение эластичности и склерозирование стенок, последняя встречается как при раке, так и при язве. Вместе с тем, степень выраженности компонентов составляицих симптоыокомплекс деформаций при каждом заболевании- различна, что обеспечивает использо-

ваниз етих признаков для дифференциальной диагностики.

6. Деформации верхнего отдела желудка встречаются при рентгенологическом исследовании по калии дашшк в 97/ случаев. Причиной являются как процессы, развивасщиеся а самом желудке, такие как инфильтративная форма рака, язва желудка, резко выраженные гастриты, так и патологические процессы соседних органов: атипичное положение толстой кишки и селезенки, а танке морфологические и функциональные изменения при патологии соссдчях органов и прежде всего поджелудочной железы.

7. В дифференциальной диагностике опизываемнх деформаций верхнего отдела желудка имеет значение комплекс методик, вклвчапщих двойное контрастирование келудка, ультразвуковое и ангиографичсс-кое исследования, сканирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больного неблагополучного семейного желудочного анамнеза, пернициозной анемии, доброкачественных опухолей, хронического гастрита, язвеншй болезни, ранее перенесенных операций на желудке, появлении новых диспептичпских симптомов или лвбнх

■ жалоб на желудочный дискомфорт, необходимо выполнение в поликлинических условиях методики многофазового рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Выявление синдрома парциальной или обйей деформации должно служить показанием для более тщательного рентгено-зндоскопического исследования желудка.

3. Учитывая сложности рентгенологической дифференциальной диагностики между доброкачественной.язвой и III типом раннего рака (экскавиротинтО рекомендуется проводить .зндоскопичоскоо исследование с па'тогистологическим изучением биоптатов.

4. Изменение положения келудка в брюшноР полости, наличие вдаз-

дений должно служить показанием для более тщательного исследования смежных органов с цель» исключения их патологии. Материалы диссертационной работы используются:

- да практических занятиях >ia кафедре рентгенологии и радиологии Курского государственного медицинского института;

• на практических занятиях при Обучении клинических ординаторов и врачей-интернов на кафедре рентгенологии и радиологии Курского государственного медицинского института;

- в практической работе Областной клинической больницы I I и городской поликлиники й 6,

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТУ ДИССЕРТАЦИИ Й8ЛОШ1Ы В СЛЕДУЮЩИХ, РАБОТАХ:

1.Власова Л.В. К вопросу о деформациях желудка при дивертикулах //Акт. вопр, хирургич. Гастроэнтерологии: Тез. дскл. к науч. конф.

- Курск, 1965. - С. 16-И.

2. ÎHpcoB Е.Ф., Власова Л.В. О рабочей систематике деформаций же^ лудка //Акт, вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез, докл. к науч. конф. - Курск, 1985. - С.57-59.

3. Фирсов Е.Ф., Власова Л.В. О видах деформаций желудка при сплено-мегалиях //диспансеризация населения и вопросы црактич. медицины: Тез. докл. обл. иауч.-практ. конф. -Орел, 1986. - 0.154-156.

бирсов E.<t., Власова Л.В. О деформациях желудка'при аксиальных гривах пищеводного отверстия диафрагмы //UPE. Разд.ХУП, Гастроэнтерология. ~ I9B6, - ni. - а.ггч (s> Ш2> ' ■ • 5. Власова Л.В. К вопросу о деформациях малой криВианы желудка при раке //Тез. докл. У Всерос. оьезда рентгенологов « радиологов. -

- Москва, 1666. - С.104-106.

6. Власова Л.В. О видах деформаций велудка "при язвенной болезни //Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии: Тез. докл. к науч. конф. -

- Курск, Ï9G7. - С.17-18.

7. Власова Л.В. К вопросу о тактике рентгенологического ксследова-'ния при хронических гастритах //Акт. вопр. хирургич. гастроэнтерологии; Тез. докл. к науч. конф. - Курск, 1987, - С.15-17.

8. Власова Л.В. О видах парциальных деформаций малой кривизны желудка при различных формах рака //вести, рентгенологии и раднбло-гии. - 1988. - $2. - С.76-81.

9.. Фирсов Е.Ф., Власова Л.В., Абодмасова И.И. К вопросу о деформациях желудка при кистах поджелудочной железы //Вестк; рентгенологии и радиологии. - г. К'.. - - С, <4-1$.