Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике язвенной болезни желудка

РГ6 Од

На правах рукописи

Селиванов Владимир йетнсни»?

ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ НЕЛУДКА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа - 1997

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских S.A. Лемешко; доктор медицинских В.И. Никуличева.

наук, профессор наук, профессор

профессор

доктор медицинских наук, А. Я. Крюкова-, кандидат медицинских наук З.Х. Сафиуллина

Ведущая организация: Главный военно-клинический госпиталь

им. академика H.H. Бурденко (Москва)

Защита состоится , . 1997 года в /часов на

заседании диссертационного совета К 084.35.02 в Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке БГМУ (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

Автореферат разослан __- 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Т.Б.Хайретдинова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: язвенная болезнь - тяжелое и широко распространенное заболевание брюшной полости (Комаров Ф.И. и др., 1992; Гребенев А.Л., 1990). Признавая эндоскопию и рентгенологию ведущими методами выявления заболеваний желудка, необходимо учитывать, что применение их ограничено. Проведение фиброгастроско-пии ^ФГС) противопоказано многим лицам, особенно в пожилом возрасте (Савельев B.C. и др., 1985), не решены многие вопросы, связанные с инфицированием пациентов при проведении эндоскопических процедур (Григорьев П.Я., 1995). Исследование инвазивно и часто ттегативно воспринимается бальными, что затрудняет его повторное проведение при наблюдении за процессом заживления язв. Выполнение рентгенологических обследований связано с риском индуцированных радиацией осложнений.

Чрезкожному ультразвуковое/ исследованию (УЗИ) желудка без его наполнения посвящены, в частности, работы З.А. Леметко (1984-1992), М.М. Богера и С.А. Мордвова (1985), Grosser G. et al. (1987). З.А.Лемешко (1984) описан симптом поражения полого органа. Методика ич потеряла актуальности и в настоящее время, являясь первичней при выявлении многих патологических образований. Однако, применяя исключительно данный способ, можно обнаруживать лишь достаточно протяженные образования; кроме того, невозможно проведение точных измерений язвенных дефектов.

Новые возможности открылись перед ультразвуковой диагностикой с разработкой способа обследования с наполнением желудка жидкостью (Worlicek Н., 1986; Пиманов С.И., 1991-1996). Несмотря на сведения о высокой информативности, методика не получила пока широкого распространения в клинической практике, что связано, отчасти, с противоречивыми описаниями способов ее выполнения (Boyaciglu S. et al., 1993; Tomooka Y. et al., 1989; Кугаевская P.А., Игнатьев Ю.Т., 1991).

Язвенные дефекты при ультразвуковом исследовании заполненного жидкостью желудка описываются исключительно в "профильном" изображении (Kimura К. et al., 1993), с одновременной визуализацией краев и дна язвы, что, несмотря на большую информативность, не позволяет определять форму язвенного дефекта, его площадь.

Контроль процесса заживления язвенного дефекта при консервативном лечении язвенной болезни - важный раздел инструментальной диагностики. До настоящего времени эндоскопическое исследование

является в этом наиболее распространенным (Комаров Ф.И. и др.,

1992). Что касается динамического ультразвукового наблюдения при консервативном лечении язвенной болезни, имеются лишь единичные работы, основанные на небольшом материале (Nlwa Y. et al., 1991; Klmura К., 1993; Tomooka Y. et al., 1987) и отражающие в основном данные эндоскопического ультразвукового исследования (применение эндоскопов с ультразвуковыми насадкаг/и), которое имеет те же недостатки, что и фиброгастроскопия. В этих сообщениях не приводится критериев, позволяющих точно определить темп заживления дефектов; не разработан алгоритм инструментального мониторинга с применением ультразвукового исследования при обострении язвенной болезни желудка.

Далеки от разрешения проблемы своевременной инструментальной диагностики некоторых осложнений язвенной болезни. В частности, информативность эндоскопического и рентгенологического методов в установлении пенетрации и перфорации язвы недостаточна (Панцырев Ю.М. и др., 1988; Савельев B.C. и др., 1985; Кишковский А.Н., 1984; Killer-Walser R., et al., 1979). В имеющихся работах по ультразвуковому выявлен™ осложнений язвенной болезни также немало дискуссионных вопросов, в частности, признаки пенетрации язвы описаны противоречиво (Meiser G., Meissner К., 1986; Пиманов С.И., 1996). При перфорации язвы описывают наличие б брюшной полости свободной жидкости и газа* (Кириллов С., 1997; Seitz К., Reising K.D., 1982), наличие симптома поражения полого органа ("кокарды", "псевдопочки") (Meiser S., Meissner К., 1986), который является неспецифичным, не всегда позволяет точно определить этиологию этого состояния. Нами не найдено описаний случаев инструментальной диагностики прикрытой перфорации язвы, а также состояний, угрожаемых по развитию таких осложнений, как перфорация и пенетрация язвы.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика язвенной болезни и рака желудка, несмотря на углубленные исследования по этой теме (Лемешко З.А., 1991; Пиманов С.И., 1996; Boyaciglu S. et al.,

1993), остается сложным разделом ультразвуковой диагностики, особенно при наличии язвенных дефектов в стенке желудка.

Нами не было найдено работ, касающихся подробного сравнительного анализа точности определения размеров и локализации патологических образований желудка чрезкожным ультразвуковым и эндоскопическим методами.

Допплерометрия - важный и надежный метод исследования кровотока (Мухарлямов Н.М. и др., 1987). Однако кровоток внутренностных артерий брюшной полости изучен недостаточно. Имеются лишь единичные работы по допплерометрии чревного ствола V взрослых в норме (Кунцевич Г.И. и др., 1995; Цашаг МЛ. et а!., 1985), отражающие лишь отдельные характеристики кровотока. Не удалось также найти работа по чрезкожной допплерометрии чревного ствола при язвенной болезни и раке желудка.

Цель исследования - определить возможности ультразвукового метода при динамическом наблюдении за больными язвенной болезнью желудка в процессе консервативного лечения, при осложнениях, в дифференциальной диагностике с раком желудка.

Б соответствии с поставленной целью основными задачами исследования были следующие:

1. Провести сравнительный анализ различных инструментальных

методов исследования, з том числе ультразвукового, определить их роль в диагностике язвенной болезни и рака желудка.

'¿. Разработать критерии динамического ультразвукового наблюдений для сценки эффективности консервативного лечения язвенной болезни желудка,

3. Оценить зхо-признаки понетрации, перфорации <л кровотечения при язвенной болезни желудка, значимость ультразвукового исследования в диагностике этих осложнений.

4. Разработать, апробировать и предложить допплерометричес-кие критерии диагностики язвенной болезни и рака желудка.

5. Сопоставить ультразвуковую симптоматику язвенной болезни и рака желудка, предложить новые дифференциально-диагностические признаки.

Научная новизна работы состоит в том, что в ней впервые разработан алгоритм инструментальных исследований при консервативном лечении язвенной болезни желудка с применением ультразвукового исследования. Создана математическая формула, позволяющая точно определять темп заживления при консервативном лечении язвенной болезни желудка. Впервые представлен способ исследования язвенных дефектов в виде получения фасного изображения, что позволяет одновременно визуализировать все края язвенного дефекта. Введено

новое понятие - "угроза перфорации/пенетрации" язвенных дефектов и описаны критерии его выявления. Впервые описано изменение кровотока в чревном стволе при язвенной болезни и отсутствие такового при раке желудка 1-3 стадий.

Практическая значимость работы. Доказана важная роль ультразвукового исследования больных язвенной болезнью желудка при динамическом наблюдении-, в диагностике пенетрации, перфорации, угрозы перфорации/пенетрации; в дифференциальной диагностике язвенной болезни и рака желудка. Усовершенствованы методические приемы для улучшения визуализации язвенных дефектов. Данные проведенных исследований позволяют обеспечить контроль эффективности консервативного лечения, в ряде случаев определить прогноз язвенной болезни. Предложенная методика ультразвукового исследования необременительна для пациента, относительно недорога, неинвазив-на, не сопровождается лучевой нагрузкой.

Внедрение в практику здравоохранения. Результаты проведенной работы внедрены в практику здравоохранения в Кумертауской центральной районной больнице, Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование является достаточно точным методом определения локализации и протяженности патологических образований желудка.

2. УЗИ - адекватный метод установления перфорации и пенетрации язвы желудка.

3. При консервативном лечении неоднократные ультразвуковые наблюдения позволяют точно определить темп заживления язвы.

4. Введение нового понятия - угрозы перфорации/пенетрации язвенного дефекта - дает возможность прогнозировать и предотвращать эти осложнения.

5. Ультразвуковой метод позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественной язвы и рака желудка по изображению в В-режиме и по характеру кровотока в чревном стволе при допп-лерометрии.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доло-

жены и обсуждены на 2-ом съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1995 г.)» Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники внутренних болезней" (Уфа, 1996 г.), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера (Уфа, 1995 г.), IX республиканском съезде терапевтов (Минск, 199S г.).

По теме работы получен один Патент Российской Федерации и одна приоритетная справка по заявке на изобретение. Башкирским государственным медицинским университетом выдано 3 удостоверения на рационализаторские предложения, сделанные по теме работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 161 странице машинописи на русском языке, иллюстрирована 12 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы содержит 119 источников (67 отечественных и 52 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 175 человек; 102 из них страдали язвенной болезнью желудка, 38 - раком желудка. Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц. Всем больным проведено комплексное обследование, включавшее клинические, лабораторные, инструментальные к морфологические методы. ФГС проведена всем обследованным, за исключением двух больных с перфоративными язвами. В большинстве случаев эндоскопическое исследование предшествовало ультразвуковому.

УЗК органов брюшной полости к забрюшинного пространства осуществлялось по общепринятым методикам (Лемешко З.А., 1984-1989; Демидов В.Н., Сидорова Г.П., 1986) на аппаратах SSD-650 (Алока, Япония), EUB-315 (Хитачи, Япония), Sigma-1 АС (Контрон, Франция) с использованием конвексного и секторного датчиков частотой 3,5 МГц, линейного датчика частотой 7,5 МГц.

Исследование желудка натощак в В-режиме проводилось описанными ранее способами (Dubbins P.A., 1988) путем чрезкожкого сканирования над областью расположения органа при различных положениях пациента.

Допплеровское исследование чревного ствола осуществлялось в режиме дуплексного импульсного сканирования по методике, описан-

ной Н.М. Мухарлямовым и соавт. (1987), в положении больного лежа на спине, в состоянии натощак. Чревный ствол был выбран по следующим причинам: во-первых, исключительно из его ветвей кровоснаб-жается весь желудок, во-вторых, нет другой артерии, изолированно кровоснабжающей какой-либо отдел органа.

Исследование заполненного жидкостью желудка осуществлялось по следующей методике: водопроводная вода доводилась до кипения, вследствие чего из нее выходил растворенный газ, затем она быстро охлаждалась до температуры 20-40°С и использовалась ex tempore. Исследование проводилось после того как пациент выпивал воду из медицинского поильника и сидел 2-5 минут, для того чтобы оставшийся в жидкости газ собрался в газовом пузыре желудка. Обычно предлагалось выпить около 600 мл воды.

В своей работе мы не придерживались рекомендаций В.Г. Сапож-никова (1994) и др. о расположении УЗ-датчика строго определенным образом при сканировании каждого из отделов желудка. Учитывая значительную вариабельность расположения и формы желудка, плоскости сканирования каждого из его участков подбирались индивидуально! в условиях оптимального наполнения; как минимум, в двух взаимно перпендикулярных направлениях.

Описывается (Kimura К. et al., 1993) следующий способ визуализации язв: при наполненном ккдкостью желудке датчик размещается на коже пациента так, чтобы ультразвуковой луч проходил перпендикулярно стенке желудка в области локализации язвенного дефекта. Получаемое при этом изображение можно назвать профильным, онс включает в себя инфильтрированную стенку в виде "серпа" (ПиманоЕ С.И., 1996) и язвенный дефект в виде углубления, "ямки" с одновременной визуализацией краев и дна язвенного дефекта. Получаемое при этом изображение высоко информативно, оно позволяет измерят] протяженность и толщину инфильтрации, диаметр и глубину язвенноп дефекта, толщину стенки в области дна язвы. Однако данное изображение не позволяет определить форму язвенного дефекта. Поэтом; наш был предложен дополнительный способ визуализации язвенны дефектов, при котором датчик размещался на коже пациента так чтобы плоскость ультразвукового сканирования проходила по края язвенного дефекта параллельно касательной к стенке желудка в мес те расположения язвы. При этом формировалось так называемое фас ное изображение краев язвы в виде замкнутой линии, "кольца". Не большими движениями датчика добивались визуализации наибольше

площади яэвенного дефекта. Данное изображение позволяет, во-первых, определить форму язвенного дефекта (округлая, овальная, неправильная), во-вторых, измерить длину его окружности и площадь. При перемещении датчика по направлению ко дну язвенного дефекта с сохранением параллельности плоскости сканирования касательной к стенке желудка в месте расположения язвы в ряде случаев удавалось получать изображение конвергирующих складок слизистой оболочки.

Ультразвуковое исследование проводилось, полученные результаты обрабатывались при помощи персонального компьютера типа IBM PC/AT-286 и -386 с использованием программ АРМ (автоматизированное рабочее место) врача УЗД (разработчики фирмы Троком и Альте-рзко) и MS-Works 2.0-, Excel (Microsoft). Статистическая обработка включала использование общепринятых методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика патологических образований и сравнительная

оценка точности определения их локализации и протяженности раз-дачными шструментальными методами

У всех пациентов контрольной группы при УЗИ была выявлена неутолщенная стенка желудка с нормальной слоистой картинок, толщина стенки желудка составляла от 2,9 дс 5 мм (в среднем 3,в+/-0,0д мм).

Эхографическая картина хронической язвы желудка в стадии обострения характеризовалась обязательным наличием язвенного дефекта, околоязвенного инфильтративного утолщения стенки желудка и непостоянным изменением регионарных лимфатических узлов.

Наибольшие диаметры язвенных дефектов по данным УЗИ были в среднем 14,9+/-0,67 мм (5-38 мм). Фасные изображения язвенных дефектов были получены в 72,37% наблюдений. Средняя площадь фасного изображения язвенного дефекта составила l,48t-/-0,13 см2 (0,2-6,2 см2).

Были обследованы больные раком желудка следующих стадий заболевания: 1 стадия - 4 пациента (10,53%), 2 стадия - 13 (34,21%), 3 стадия - 4 (10,53%), 4 стадия - 17 больных (44,74%). Формы опухолей были следующими: эндофитная - 24 (63,11%), экзо-фитная - 9 (23,68%), смешанные формы - 5 (13,16%). Язвенные дефекты (язва-рак, инфильтративно-язвенная форма рака) были выявле-

- & -

ны в 15 случаях (39,47%). Протяженность раковой инфильтрации по данным УЗИ составила в среднем 82,66+/-7,87 мм (22-190 мм).

По выявлению лимфоузлов при раке точность УЗИ составила 52,38%, специфичность - 87,£%, чувствительность - 30,77%. По определению метастатического поражения лимфоузлов точность УЗИ составила 66,67%, специфичность - 87,5%, чувствительность - 61,54%. В этом наши данные согласуются с Nicolson D.A., Shorvon P.J. (1993). Ультразвуковыми критериями специфичности лимфоузлов были следующие: продольный размер более 12 мм, отношение толщины лимфоузла к длине более 50%. значительно пониженная зхогенность (по Akahoshi К. et al., 1991; Пиманову С.И., 1996).

Нами проведен сравнительный анализ информативности инструментальных методов, в частности, ультразвукового и эндоскопического, в определении размеров и локализации патологических образований, в сопоставлении с данными оперативных вмешательств, ультразвуковыми измерениями in vitro (резецированные части желудка исследовались в лотке, заполненном жидкостью). Полученные результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительный анализ информативности ультразвукового и эндоскопического методов в определении локализации и протяженности патологических образований желудка

Вид иссле- Язвенная болезнь Рак желудка

дования

число точность, число точность

больных, п определения, % больных, п определения, %

УЗИ 22 90,90* 16 97,38*

ФГС 19 78,95 16 86,88

Примечания. 1. В таблице приведены морфологически подтвержденные случаи. 2. (*) - достоверные отличия от ФГС (р<0,05).

Доказана (Панцырев Ю.М. и др., 1988) высокая точность рентгенологического метода в определении локализации, патологических образований, однако при установлении размеров язв данный метод

имеет низкую точность (Комаров Ф.И. и др., 1992), что связано,

во-первых, с проекционным увеличением размеров, во-вторых, с искажением ввиду нередкой частичной заполненности язвенных дефектов детритом, слизью. В нашей работе использованы данные 10 проведенных рентгеновских исследований. По установлению локализации патологических образований отличия ультразвуковых данных от рентгенологических имели место в 3 случаях и касались смежных частей органа (субкардиальный отдел-проксимальная/3 тела, средняя-нижняя/3 тела желудка). Среднее отличие ультразвуковых и рентгенологических определений размеров патологических образований составило <1,12 мм (27,23%). Сопоставлены с операционными данными 2 случая рентгенологической диагностики: отклонения их от хирургических измерений составили 4 и 5 мм.

Мы согласны с мнением Rapaccini 6.L. et al. (1988) о сложности визуализации язвенных дефектов в кардиальном и пилорическом отделах желудка. В обследованной группе больных язвенные дефекты кардиального отдела всегда были видны неотчетливо, при их расположении в пилорическом отделе - в 50£ случаев. Нам не удавалось также достоверно определять язвенные дефекты диаметром менее 5-6 мм и глубино:*. мекис- 1-2 мм. Эти данные согласуются с результатами С.И. Шмакова (1996). Чувствительность УЗИ в выявлении язвенных дефектов в исследованной группе больных составила 86 Поэтому чрезкохнее ультразвуковое исследование с наполнением желудкэ жидкостью на аппаратах среднего класса с применением датчиков частотой 3,5 и 7,5 МГц не может быть признано скрининговым при малых раках. Однако УЗИ является в большинстве случаев достаточно точным методом определения локализации и протяженности патологических образований желудка, превосходя по этим параметрам эндоскопическое исследование.

2. Динамическое УЗИ в оценке эффективности консервативного

лечения язвенной болезни желудка

На начальных этапах работы эндоскопические и ультразвуковые исследования проводились строго параллельно с интервалом не более 1-2 дней. В дальнейшем, по мере накопления опыта о совпадении данных обоих исследований, повторные совместные УЗ/ФГС-исследова-ния проводились только при первом обращении, затем осуществлялся контроль ультразвуковым методом через 10-14 дней; эндоскопическое исследование проводилось по показаниям (замедленное заживление,

- ю -

подозрение на малигнизацию), а также для подтверждения рубцевания язвы. При повторных ультразвуковых исследованиях в качестве контроля оценивались следующие параметры: протяженность и толщина инфильтрации, диаметр и глубина язвенного дефекта, толщина стенки желудка в области его дна.

При неоднократных наблюдениях одних и тех же больных в процессе их консервативного лечения определялось постепенное уменьшение протяженности и толщины инфильтрации, диаметра и глубины язвенного дефекта. Края язвы закруглялись, толщина дна увеличивалась. В отдельных случаях визуализировались конвергирующие складки слизистой оболочки. При наблюдении красных рубцов стенка желудка была незначительно (до 5,5-6 мм) утолщена, слоистость ее отчетливо не определялась, внутренняя поверхность была незначительно неровной, "шероховатой". После формирования белого рубца УЗ-изменений, как правило, выявлять не удавалось. В отдельных случаях при нормальной толщине стенки (4-5 мм) в месте бывшей локализации язвенного дефекта не выявлялось нормальной слоистости, однако данные изображения были неотчетливыми. Кроме того, в отдельных случаях при формировании грубого звездчатого рубца при УЗЯ е данном ызсте определялась деформация стенки желудка.

Ранее (Бог ер М.М., 1986) для большей достоверности определения хода репарации язвы предлагался показатель скорости заживления, при котором нужно было рассчитывать время, необходимое д£я заживления единицы площади язвенного дефекта. Мы считаем этот метод технически сложно осуществимым и недостаточно полно отражающим репаративный процесс. Для объективизации хода заживления, для его точной количественной оценки, учитывающей как размеры дефекта, так и толщину стенки в области его дна, нами предложен коэффициент "темп заживления", который измеряется по следующей формуле:

ТД2 ТД1

ДЯ2 X ГЯ2 ДЯ1 X ГЯ1

ТЗ ---X 100,

ЧД

где ТЗ - темп заживления, ТД - толщина стенки в области дна, ДЯ -диаметр язвы (наибольший размер), ГЯ - глубина язвы, ЧД - число дней от первого(1) до второго(2) исследования.

Таким образом, величина темпа заживления прямо пропорцио-

нальна толщине стенки в области дна, обратно пропорциональна диаметру и глубине язвы, числу дней между исследованиями. (Мы полагаем, что протяженность инфильтрации и поперечный диаметр язвы при расположении по малой кривизне, что является преобладающей локализацией, очень трудно, а часто невозможно измерить точно, поэтому данные критерии не были внесены в формулу.) Данная формула неприменима для пенетрирующих язв, когда невозможно измерить толщину стенки в области дна, а также при очень быстром заживлении, когда уже при втором исследовании язва уменьшается настолько, что не представляется возможным измерить ее глубину. Эта формула помогает в случаях удовлетворительного и замедленного заживления, когда необходимо точно установить скорость репаративного процесса, с целью изменения тактики консервативного лечении при замедленном заживлении. Расчеты с помощью этой формулы применены у 47 пациентов по одному разу, у 17 пациентов - 2 и более раз. Расчетная величина составила в среднем 0,53 (от -0,17 до 3,75). Мы выделили следующие градации темпа заживления: ухудшение - <0, отсутствие динамики - О, замедленное заживление - 0,01-0,29, удовлетворительное заживление - 0,3-1, ускоренное заживление ->1.

Среднее время заживления язв у прослеженных до рубцевания дефектов 56 пациентов составило 38,69+/-!,87 дней (17-ЮО дней). При комплексном лечении несколькими (2-3 и более) препаратами разных групп и соблюдении диеты сроки заживления язв достоверно (р<0,05) сокращались.

Ка основании полученных данных предложен следующий алгоритм инструментальных исследований при язвенной болезни желудка: первичная эндоскопическая (с гистологической верификацией) и ультразвуковая диагностика с контрольными ультразвуковыми исследованиями при медикаментозном лечении язвенной болезни через каждые 10-14 дней. Повторная эндоскопия проводится в случаях отсутствия признаков рубцевания, подозрении на малигнизацию, для контроля формирования рубца.

3. Ультразвуковая диагностика осложнений язвенной болезни яелудка

Было обследовано 25 больных со следующими осложнениями: кровотечение - 16, перфорация - 3, пенетрация - 6 больных.

При кровотечении были предприняты попытки поиска сосудов в

области дна язвенного дефекта о использованием блока Допплера. Однако лишь в 2 случаях при этом был неотчетливо зарегистрирован артериальный кровоток в виде монофазных кривых. На нашем материале не было получено достоверных данных о возможности определения кровотечения при язвенной болезни желудка путем использования дуплексного допплеровского сканирования в импульсном режиме.

При перфорации нами впервые визуализированы язвенные дефекты, а также впервые описан случай инструментальной диагностики прикрытой перфорации. Полученные сведения позволяют утверждать, что возможна достаточно надежная ультразвуковая диагностика перфорации язвы желудка. Патогномоничным признаком ее является язвенный дефект без визуализации стеши в области его дна и локализацией последнего на уровне серозной оболочки желудка, с инфильтрацией стенки желудка вокруг дефекта (при отсутствии признаков пенетрации). Выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости является признаком прободения в свободную брюшную полость, для прикрытой перфорации характерно наличие вблизи язвенного дефекта неоднородной жидкости в небольшом количестве. В обследованной группе не было случаев ложноположительной и ложноотрицательной диагностики прободения язвы.

Установлена пенетрация в малый сальник, поджелудочную железу. поджелудочную железу и печень, поджелудочную железу и брыжейку ободочной кишки. Определяющим при пенетриртощей язве являлось наличие участка инфильтрации прилежащего ко дну язвы соседнего органа (ткани) при отсутствии визуализации стенки желудка в области дна язвы. Язвенный дефект при пенетрации был, как правило, большим, глубоким, с нависающими краями и плоским неровным дном. Точность ультразвуковой диагностики данного осложнения составила 99,02%. В наших наблюдениях увеличенные лимфатические узлы при этом выявлялись редко, что отличается от приводимых С.И. Пимано-вым (1996) сведений о том, что увеличенные лимфоузлы, как правило, сопутствуют пенетрации язвы.

Полученные данные позволили предложить новое понятие - угроза перфорации/пенетрации - для язв, стенка желудка в области дна которых резко истончена, не превышает 1,6 мм, когда существует опасность полной деструкции стенки желудка. Величина 1,6 мм выбрана условно, как наименьшая точно измеряемая величина на использованной нами аппаратуре. Обычно в этих случаях толщина стенки желудка в области дна неодинакова, выбирался самый тонкий учас-

ток. При этом отсутствовала инфильтрация прилежащего ко дну язвы органа (ткани). В данной группе больных (10 человек) при УЗИ толщина стенки желудка в области дна язвы составляла в среднем 1,25+/-0,08 мм (1-1,6 мм). В одном случае через 7 дней после УЗИ (язва локализовалась по малой кривизне) у больного возникли "кинжальные" боли в животе, при экстренно проведенной операции была выявлена перфорация язвы желудка. В двух случаях после безуспешного длительного консервативного лечения при плановых операциях были обнаружены глубокие язвы с резко истонченными стенками в области их дна. У 5 пациентов при динамическом инструментальном наблюдении выявлено рубцевание язв на фоне консервативного лечения.

4. Допплерометрия чревного ствола в норке, при яавениой болезни и раке желудка

Измерялась максимальная систолическая скорость кровотока в брюшном отделе аорты р/ао, м/с), соотношение максимальной систолической скорости кровотока в чревном стволе к таковой в аорте

(Учс/Узо). В чревном стволе измерялись следующие параметры кровотока: УсЧС - иакстшьная систолическая скорость (м/с). УдЧС -минимальная диастилическая скорость (м/с), \'срЧС - средняя скорость (м/с), Р1 - пульсащоакый индекс, К'! - индекс резистентности, Р7 - объемный кроеоток в минуту (л), ЗУ - объем выброса (за один пульсовой толчок, мл), АСС - ускорение (частное ог деления УсЧС на время от начала пульсового толчка до достижения УсЧС, м/с2), СО - спектральное окно (условные единицы, у.е.), ДВ - дик-ротическая вырезка (условные единицы). Спектральное окно и дикро-тическая вырезка определялись по следующей градации: отсутствие -О, незначительная выраженность - 1, умеренная выраженность - 2, значительная выраженность - 3 условные единицы. Полученные сведения отражены в таблице 2.

Таблица 2.

Допплероиетрия чревного ствола в норме, при язвенной болезни в период обострения и раке желудка 1-3 стадий

N Параме- Контроль- Язвенная Рак

тры ная группа болезнь желудка

п=35 п=б9 п=19

1 Уао, м/с 0,61+/-0,03 0,58+/-0,02 р>0,05 0,63+/-0,03 р>0,05

2 УсЧС,м/с 1Д8+/-0.04 1,40+/-0,06 р<0,001 1.04+/-0.04 р>0,05

3 Учс/Уао 1,91+/-0,11 2.57+/-0Д2 р<0,001 1,79+/-0,10 р>0,05

4 УдЧС,м/с 0.31+/-0.01 0,39+/-0,02 р<0,001 0,26+/-0,01 р<0,05

5 Уср, м/с 0,56+/-0,02 0,68+/-0,03 р<0,001 0,48+/-0,02 р>0,05

6 РТ 1,59+/-0,05 1.57+/-0.04 р>0,05 1,62+/-0,05 р>0,05

7 И 0,73+/-0,01 0,73+/-0,01 р>0,05 0,74+/-0,01 р>0,05

8 л 0.27+/-0.03 0,42+/-0,04 р<0,001 0,22+/-0,03 р>0,05

9 БУ, мл 3.95+/-0.51 6,54+/-0,68 р<0,001 3,23+/-0,29 р>0,05

10 АСС,м/с2 41,74+/-5,38 49,49+/-4,29 р>0,05 43Д1+/-6.78 р>0,05

11 СО, у.е. 2,23+7-0,15 0,97+/-0,13 р<0,001 2,53+/-0,20 р>0,05

12 ДВ, у.е. 2.03+/-0Д2 1,09+/~0,10 р<0,001 2Д6+/-0Д4 р>0,05

Примечание. В таблице приведены* отличия соответствующих параметров групп больных от контрольной группы.

Сравнительный анализ допплеровских кривых у больных язвенной болезнью, раком желудка и у здоровых лиц выявил особенности кровотока в чревном стволе. Оказалось, что нормальный кровоток характеризуется, как правило, наличием выраженного акустического окна (что свидетельствует о ламинарном кровотоке), наличием дик-ротической вырезки, определенными количественными параметрами. У больных злокачественными новообразованиями желудка 1-3 стадий практически не было достоверных отличий количественных и качественных параметров кровотока от таковых в контрольной группе. При язвенной болезни в период обострения кровоток в чревном стволе существенно усиливается и становится турбулентным. В стадиях рубцевания и заживления доброкачественной язвы происходит постепенное изменение параметров кровотока в сторону нормализации, однако и при наличии белого рубца имеются отличия от контрольной группы

(нормы).

Не обнаружено достоверных отличий (р>0,05) между пульсацион-ным индексом и индексом резистентности в норме и при язвенной болезни желудка, что свидетельствует о пропорциональности увеличения систолической, диастолической и средней скоростей кровотока в чревном стволе при данном патологическом состоянии.

На основании полученных данных о характере кровотока нами сделано изобретение (Патент РФ N 96107992/14 (012600) от 25.02.1997 г.).

5. Зкачагаге ультразвукового исследования в дифференциальной дяагносшке язвенной болезш! и pasta желудка

Ранее установлено (Лемешко З.А., 1991; Пиманов С.И., 1996; Boyaciglu S. etal., 1993), что инфильтрация при раке желудка имеет большую протяженность, толщину, края ее закруглены или нависают, возможна циркулярная инфильтрация любого отдела желудка. При доброкачественной язве инфильтрация тоньше, менее протяженна, имеет нечеткие плавные края, циркулярной бывает лишь в кардиаль-ном и пилорическом отделах. Ясвенный дефект при изъязвленных и перкично-язвенных раках, в отличие от доброкачественных дефектов, имеет большие размеры, дно его толще и расположено выше уровня слизистой оболочки желудка.

Мы не можем согласиться с С.И. Пимановым (1996), считаощим, что для рака характерно преимущественное поражение слизистого слоя, а для инфильтрации при язвенной болезни - подслизистого слоя; что серозный слой при раке желудка в месте поражения неровный. В наших исследованиях инфильтрированная стенка чаще была однородной как при раке, так и при язвенной болезни; неровность серозной оболочки наблюдалась одинаково часто при этих заболеваниях.

На основании собственных данных нами описаны дополнительные ультразвуковые дифференциально-диагностические симптомы, многие из которых имеют аналоги в других инструментальных дисциплинах. Признаки эти следующие: выпуклая неровная внутренняя поверхность инфильтрации при раке и ровная, преимущественно прямая или вогнутая поверхность при язвенной болезни; асимметричность инфильтрации относительно язвенного дефекта и асимметричность, неправильная форма дефекта, неровность его стенок при раке; при наличии нависания краев дефекта большая выраженность данного признака при

- 16 -

доброкачественной язве (см. табл. 3).

При проведении ретроспективного анализа патологических образований желудка по данным критериям использовался следующий алгоритм: 1 этап. Выявление лишь одного -из следующих патогномоничных признаков является достаточным для установления диагноза: отдаленные метастазы, асцит, циркулярная инфильтрация любого отдела (кроме привратника и кардии). 2 этап. Выявление одновременно двух ниже перечисленных признаков с высокой вероятностью позволяет сделать вывод о злокачественности процесса: закругленный или нависающий край инфильтрации, толщина дна язвы 5 и более мм. 3 этап. Выявление любых 6 признаков (в случае отсутствия данных о наличии рака после 1 и 2 этапов) также свидетельствует о злокачественности процесса. Точность нашей дифференциально-диагностической системы составила 89,29%, специфичность - 88,24%, чувствительность - 92,11%.

Таблица 3.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика

язвенной болезни и рака желудка

N Признак Выраженность признака ЯВХ РЖ

число случаев частота, % число случаев частота, %

1 Протяженность * менее 60 54 58,06 16 42,11

инфильтрации, мм 60 и более 39 41,94 22 57,82

2 Толщина * менее 12 80 78,43 13 34,21

инфильтрации, мм 12 и более 22 21,57 25 65,79

3 Периферический ** плавный 80 78,43 2 5,26

край закругленный 11 10,78 15 39,49

инфильтрации нависающий - - 17 47,74

4 Локализаций * малая 82 80,39 7 13,42

по кривизнам большая 5 . 4,90 13 42,11

5 Внутренняя * прямая 66 2,63

поверхность и вогнутая 64,71 3

инфильтрации выпуклая 22 21,57 34 89,47

6 Внутренняя * ровная 84 82,35 3 2,63

поверхность неровная 9 8,82 34 89,47

инфильтрации

7 Симметричность * симметричная 66 64,71 3 20,0

инфильтрации

относительно асимметрич-

язвенного дефек- .'а ная 20 19,61 12 80,0

8 Циркулярная лн- ** имеется - - 12 33,58

фильтрация (кроме

кардиального

и пилорического

отделов)

9 Конвергенция имеется 15 14,71 - -

сладок

слизистой

10 Диаметр * менее 20 82 80,39 7 46,67

дефекта, мм 20 и более 20 19,61 8 53,33

11 Ровные края, * имеется 80 93,02 2 13,33

симметричность отсутствует 6 6,98 13 86,67

дефекта

12 Толщина дна ■Ус* менее 5 84 92,31 4 26,67

дефекта, мм 5 и более 7 7,69 И 73,33

13 Дно дефекта * ниже 67 73,63 4 26,67

относительно на уровне

слизистой или выше 24 26,37 11 73,33

14 Регионарные * неспециф. 36 92,31 3 30,0

лимфоузлы специф.типа з 7,69 7 70,0

15 Кровоток в ЧС, * менее 12 13 27,08 11 64,71

сумма баллов 12 и более 35 72,92 6 35,29

16 Отдаленные МТБ ** имеются - - 17 44,74

17 Асцит ** имеется - - 9 23,68

Примечание. 1. (-) - отсутствие признака при данном заболевании. 2. Знаком (*) помечены признаки с р<0,05; знаком (**) - р<0,001.

Таким образом, разработана, апробирована и предложена методика ультразвуковой диагностики язвенной болевни желудка при динамическом наблюдении в процессе консервативного лечения, при осложнениях, в дифференциальной диагностике с раком желудка. Это дает возможность определять тактику ведения больных и в какой-то мере влиять на их отбор для оперативного лечения. Наши разработки должны помочь сократить до разумных пределов проведение инвазив-ных и опасных для здоровья пациентов исследований.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование желудка, наполненного выпитой ex tempore вскипяченной и быстро охлажденной проточной водой в количестве около 600 мл является адекватным методом определения локализации и размеров язвы и рака желудка, не уступающим по информативности эндоскопическому и рентгенологическому методам. Преимуществом УЗИ является простота выполнения, неинвазивность и безопасность для обследуемого.

2. При корригирующей терапии язвенной болезни желудка неоднократные ультразвуковые исследования с применением разработанной математической формулы "темп заживления", включающей размеры язвенного дефекта и толщину стенки в области его дна, позволяют определить скорость репаративного процесса.

3. Разработка и апробация метода ультразвукового исследования наполненного водой желудка позволили предложить алгоритм инструментальных исследований при язвенной болезни желудка, включающий повторные УЗ-исследования черев 10-14 дней и обеспечивающий контроль эффективности корригирующей терапии. Выполнение этапов алгоритма позволяет без многократного применения эндоскопического и рентгенологического методов ' осуществлять контроль заживления язвенного дефекта.

4. Ультразвуковой метод можно использовать в диагностике перфорации. Общим признаком ее видов является отсутствие визуализации стенки желудка в области дна язвы, находящегося на уровне серозной оболочки желудка. Установлено, что обнаружение в брюшной полости свободной жидкости и газа является признаком перфорации в свободную брюшную полость; для прикрытой перфорации характерно наличие в брюшной полости вблизи язвенного дефекта небольшого неоднородного жидкостного образования.

5. Ультразвуковое исследование желудка, наполненного водой,

позволило ввести новое понятие - "угроза перфорации/пенетрации". Установлено, что перфорация и пенетрация угрожают больным при язвенном дефекте желудка с толщиной стенки в области его дна не более 1,6 мм. При своевременной диагностике и лечении больных с такими язвами можно избежать данных осложнений.

6. Ультразвуковое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику язвенной болезни и рака желудка по величине, форме и расположению инфильтрации, характеру ее края и внутренней поверхности, симметричности относительно язвенного дефекта; размерам и форме язвы, толщине сотенки желудка в области дна язвы и расположению его относительно уровня слизистой. Особо информативными признаками из указанных оказались при раке закругленный или нависающий край инфильтрации, толщина стенки желудка в области дна язвы 5 и более мм, циркулярная инфильтрация.

7. Получены допплерометрические нормативы таких параметров кровотока в чревном стволе, как систолическая, диастолическая и средняя скорости кровотока, величина отношения систолических скоростей в чревном стволе и аорте. Определен также индекс резистентности и пудьсационный индекс, ускорение, спектральное окно и дикроетгческ-ая вырезка, объемный кровоток в чрезном стволе. Это позволяет производить сравнительные допплерометрические исследования при патологии органов брюшной полости.

3. Допплеровским методом определены параметры крозото1«а в чревном стволе при язвенной болезни и раке желудка. Показано, что при раке желудка 1-3 стадий кровоток не отличается от нормы; при язвенной болезни желудка в период обострения кровоток существенно усиливается, становится турбулентным; в стадиях рубцевания и заживления язвы происходит постепенное изменение параметров кровотока в сторону нормализации, однако и при наличии белого рубца имеются отличия от нормы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ультразвукового исследования желудка рекомендуется наполнение его per os свежевскипяченной и быстро охлажденной проточной водой ex tempore в количестве около 600 мл.

2. Для получения информации о форме язвенного дефекта, его площади рекомендуется использовать так называемое фасное изобра-

жение в ввде "кольца", получаемое при прохождении плоскости сканирования параллельно касательной к стенке желудка в месте расположения язвенного дефекта по его краям.

3. При контроле состояния язвенного дефекта на основании уменьшения его размеров, увеличения толщины стенки в области дна язвы при консервативном лечении язвенной болезни желудка рекомендуется проводить ультразвуковые исследования с интервалом 10-14 дней до рубцевания язвы.

4. При толщине стенки желудка в области дна язвенного дефекта 1,6 и менее мм следует считать язву угрожаемой по развитию перфорации или пенетрации. Рекомендуется лечение таких больных в стационаре под наблюдением хирурга при контрольных ультразвуковых исследованиях.

5. Ультразвуковыми признаками пенетрации следует считать отсутствие визуализации стенки желудка в области дна язвы с наличием участка пониженной эхогенности в прилежащем ко дну язвы органе (ткани).

6. Ультразвуковым признаком перфоративной язвы следует считать отсутствие визуализации стенки желудка в области ее дна без наличия участка пониженной эхогенности в прилежащем органе или ткани. Выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости является признаком прободения в свободную брюшную полость, для прикрытой перфорации характерно наличие в брюшной полости вблизи язвенного дефекта неоднородной жидкости в небольшом количестве.

7. Ультразвуковыми признаками рака желудка следует считать участок инфильтрации стенки длиной 60 и более мм, толщиной 12 и более мм, имеющий закругленный или нависающий периферический край, неровную выпуклую внутреннюю поверхность; наличие циркулярной инфильтрации. Симптомами рака следует также считать наличие асцита, характерное изменение регионарных лимфоузлов: округлая форма, диаметр более 12 мм, значительно пониженная эхогенность.

8. При выявлении язвенного дефекта критериями злокачественности являются асимметричность инфильтрации относительно дефекта-, его неправильная форма, диаметр 20 и более мм, неровность краев и дна, толщина дна язвы 5 и более мм, расположение его на уровне или выше слизистой оболочки желудка, отсутствие конвергирующих складок слизистой.

9. Нормативами кровотока в чревном стволе является систолическая скорость 1,18+/-0,04 м/с, отношение систолической скорости

кровотока в чревном стволе к таковой в аорте 1,91+/-0,11, диасто-лическая скорость в чревном стволе 0,31+/-0,01 м/с, средняя скорость 0,56+/-0,02 м/с, пульсационный индекс 1.59+/-0.05, индекс резистентности 0,73+/-0,01, минутный объемный кроЕоток 0,27+/-0,03 л, объем выброса 3,95+/-0,51 мл, ускорение 41,74+/-5,38 м/с2, выраженное спектральное окно и наличие дикро-тической вырезки.

10. Рекомендуется принять к сведению, что при раке желудка 1-3 стадий параметры кровотока соответствуют нормативным, что имеет значение для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной инфильтрации.

11. При язвенной болезни желудка в период обострения кровоток усиливается, становится турбулентным, что проявляется в виде увеличения систолической скорости в среднем до 1,40+/-0,06 м/с, ди-астолической до 0,39+/-0,02 м/с, средней скорости до 0,68+/-0,03 м/с, увеличения отношения систолической скорости в чревном стволе к таковой в аорте до 2,57+/-0,12, увеличения минутного кровотока до 0,42+/-0,04 л, объема выброса до 6,54+/-0,68 мл, ускорения до 49,49+/-4,29 м/с2. Индекс резистентности и пульсационный индекс остаются в пределах кормы. Выраженность спектрального окна и дик-ротической вырезки уменьшается.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕ1Е ДШЖРТАЦШ

1. Селиванов В.И., Никуличева В.И., Сидоренко Н.С., Фаттахов Т.К., Тухфаев С.С., Машкина С.Б., Сайфуллин И.З. Некоторые аспекты чрезкожной ультразвуковой диагностики рака желудка // Актуальные вопросы онкологии / Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера: Тез. докл. / Под ред. Ш.Х, Ганцева.- Уфа, 1995.- С. 76-77.

2. Селиванов В.И., Лемешко 3. А., Кантимирова Р.И., Золотова H.H. Применение УЗИ при корригирующей терэлии язвенной болезни желудка // Актуальные вопросы клиники внутренних болезней / Материалы республиканской научно-практической конференции: Тез. докл. / Под ред. Ш.З. Загидуллина.- Уфа, 1996.- С. 124-126.

3. Селиванов В.И. Динамическое УЗИ в оценке течения язвенной болезни желудка // 2-ой съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл.- Москва, 1995.- С. 90.

4. Пиманов С.И., Демидчик И.И., Селиванов В.И. Эхографичес-кие типы хронических язв желудка // IX республиканский съезд терапевтов: Тез. докл.- Минск, 1996.- С. 147.

5. Патент РФ N 96107992/14 (012600) Способ диагностики язвенной болезни желудка / Селиванов В.И., Лемешко З.А., Никуличева В.Й.; Башкирский государственный медицинский университет.-25.02.1997.

Получена Приоритетная справка N 95117021/14 (029449) по заявке на изобретение Способ ультразвуковой диагностики язвы желудка / Никуличева В.И., Селиванов В.И., Лемешко З.А.; Башкирский государственный медицинский университет. - 4.10.1995 г.

Башкирским государственным медицинским университетом выдано 3 удостоверения на рационализаторские предложения, сделанные по теме работы: 1)Способ ультразвуковой диагностики органической патологии субкардиального отдела и проксимальной/3 тела желудка; 17.10.1995 г.; 2)Способ ультразвуковой диагностики органов и образований брюшной полости и забрюшинного пространства; 16.06.1995 г.; 3) Способ ультразвукового исследования язвы желудка; 16.06.1995 г.