Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль комплексной лучевой диагностики в оценке опухолевой инвазии сосудов и моделировании хирургических вмешательств у больных раком желудка

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ. ежегодно от palca желудка {РЖ) потбаст jhwth три четверти шиитом челомк (Аруин Л и , 1999) Наиболее высокая заболеваемость РЖ и Европе отмечена в Российской Федерации (41 заболевший на 100000 населения у мужчин н IS на 100000 у женщин) В 2000 году РЖ 'инимвд & России второе место у мужчин н женщин к обшей структуре OMCplUOCfH от шшквжинш опухолей {по данным American Cancer Society) При этом, до 75% у всех оперированных пациентов в России по поводу рака желудка выявляется 3-4 клиническая стадия i Давидов МИ. Лагошный AT Сталадя И С, Тер-Оааиесов МД, 1996; Афанасьева 1 А, Хасаиои Р Ш , Шакироа К Т., 1997, Чнссои В И. Старки-скнй В В . Ремспипк Л В„ 1997),

Одним и j факторов, определяющих операбелъностъ больных с раком желудка (РЖ), яшмепя поражение опухолью зснр>ргичееки значимых сосу-дол (ХЗС) До настоящего времени осжшиыч методом лечения рака желудка (РЖ) является хирургический Более 55% иг м болевших умирают на первом году с момента установления диагноза в связи с поздним обращением Про-11Ю1 заболевания определяется не только местной, но и лнмфо-гемптогенной

ХЗС в опухолевый процесс желудка и в се металлы может наблюдаться в следующих случаях а) при местном распространении опухши, когда в опухолевый процесс вовлекаются собственные сосуды желудкз и прилегаышис сосуды, б) при лимфогеиной распространенности РЖ с наличием метаетаю«! в лимфоузлы, экстракансуляриым опухолевым ростом и последующи м вовлечением стенок хирургически значимых сосудов, в) при распространенной форме РЖ с наличием метастазов и печени и других органах с инпашей ХЗС

Предоперационная диагностика опухолемпо поражения сосудов имчы-аает значительные трудности, несмотря на применение целого ряда лгагно* опухолевого процесса с вовлечением ХЗС Вовлечение еткчесяк ыетодоь исследовании I to данный К. Zicglcr, С. Sanft, М. Zeitz (1995). лаже при лоиарашмин правильно установил, степень прорастании опухолью стенки желудка или врлегги^ия ее н Мфуисдошне сосудистые структуры удается лишь в 56% случаев Все это обуславливает необходимость лооиерацйоинов диагностики вовлеченности сосудов в опухолевый процесс при раке желудка При УЗН можно визуализировать глу бину и протяженность инваиш в стенку желудка, сосуды, вовлеченность парааортлаь-ныч ЛУ. расположенных глубоко в рстроперитонеалыюм пространстве (Казакевич В И„ Minima Л Л . 2003, Ленешко З А , 2003, Тухбатуллин М Г. it др, 2006, Akahoshi К, Muawa Т. Fujislnma Н . 1992, Szilvas A., Szckeiy G., 2006) В литературе пчеютсл единичные данные о возможностях КТ в определении Вовлеченности сосудов в «гухОДевмй процесс при раке желудка (Марданова С Б . 2004, Raptopoulos V., Steer М L, Sbeiman R.G., I997>.

По данным В Д Федорова, Г Г Кармазановского, В В Цвиркун н др (2000). Г Г Кармщзновского (20<Щ A. Szilvas, С. Szckelv (2006) важным является, чтобы информация о патологически* измененных предсталала перед хирургом я попятном н привычном зрительном образе, чтобы он смог моделировать предстоящую операиша на основании данных напученных при помощи современны* методов лучевой диагностики Важным является также и необходимость отобран, ту группу пациентов, где выполнение радикального вмешательства возможно Успех операций во многом зависит от определения вовлеченности в опухолевый процесс желудка н се метастазы хирургически значимых сосудов

Цель псследоав нпя; изучение возможностей комплексной лучевой диагностики в оценке опухолевой инвазии хирургически значимых сосудов у больных раком желудка с последующим моделированием хирургических вмешательств ялами исс.кломппи:

1 Изучение возможностей н оптимизация комплексной тсофйфни, ультразвуковой ангиографии н оценке опухолевой ишнзин хирургически значимых сосудов у больных раком желудка

2, Изучение возможностей и оптимизация рентгеновской компьютерны! томографии, компьютерно-томографической аипюфофии в оценке опухолевой и н волин хирургически значимых сосудов у больных раком желудка

3, Сравнительная характеристик,! иячожиостей комплексной ультразвуковой ангиографии и компьютерно-томофафипеекоИ ангиографии и диагностик опухолевой нивами хирургически значимых сосудов у больных ракой желуди * ЭММННООТМ от тяжести поражения сосудов

4, Определить роль и место ком ппеке ной ультразвуковой аигиогра-фии и комныслерио-томографтиской ангиографии в моделировании и определении объема хирургических вмешательств у больных раком желудка

5 Разработать схему моделирования предстоящих операций на желудке у больных раком желуди на основании данных ультразвуковой якгно-фафии н ком п ноте р н о-то м огрл ф н чес кой ангиографии

Научная никнзнм. Впервые применены новые ультразвуковые технологии (,1[)-ингиогряфнк, субтракцмонная селективна* ангиография) н техно-логин КГ (компьютерно-томографическая литография а режиме субтракцни и трехмерной реконструкции} для диагностики опухолевой инвазии сосудов у больных рисом желудка

Впервые определены роль и место комплексной лучевой диагностики в виртуальном моделировании хирургических вмешательств у больных раком желудка

Лрнстячкш ццчиикт». Разработанные ««годы иучеым» диагностики будут применены для диагностики опухолевой ииваши сосудов у больных раком желудка для решения вопроса операбельное™ и объема пнемедицински академии» Федерального агентства но здравоохранению и Социальному развитию

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 научны« )мботы

Псшижстш, лышкичие на мицггу:

1 Проведение исследовали* хирургически значимых сосудов брюшной полости у больных раком желудка, вне зависимости от клинической стадии заболевания, пооммет более достоверно установить распространенность опухолевого процесса в доопераадюниом тгапе

2 Применение комплекса ультра-туковой аитиографнн (ЦДК, ЭД. 3D ультразвуковой ангиографии), спиральной компьютерно-томографической анпюграфии понммяет определить степень вовлечении хирургически ЗП&чн-мы* сосудов в раковую опухоль желудка и « МОИЩ что приводит к более достоверному установлению распространенности рака желудка в доопе-рационном периоде, позволяет разработать виртуальную модель объема предстоящей операции

Г.иш I ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 1.1 г ЗЛ0К*'№СТОС|1КЫС опухоли желудю»

Согласно гистологической классификации новообразований желудки, утвержденной ЮЗ в 1982, опухоли желудка чаще всего быамот эпителиального н иеэингелиалыюго происхождения Оцухош другого происхождения встречаются довольно редко Ниже прнподнтсч лип на« классификация

- Эпмшадтмлищми

Л Доброкачественные I Аденом {истинный полип) а) папиллярная (ворсинчатая), 6) тубулярная, в) нлпнллотубуляриая

Б Злокачественные 1 Аденсларциноиа а) папиллярная, 6} тубулярная, в) муцииозная, г) перстневидно-клеточный рак. 2 Железисто-плоско-кпеточный рак. 3 Плое*о*леючный рак 4 Недифференцированный рак 5 НекдасснфншфусныП рок

11 Кприпионлныс опухоли

I" НодвияиапкиыЕ отуходн

А Опухоли гладких мыши I Лейомиоча 2 Лейомиобласгоча 3 Лей-ом iiocapko.ua Б Другие

IV Опухоли кроветворной и лнмфоидиой тканей А Лимфосаркома Б Ретик)'лосаркома В Болезнь Хиджкикл Г Плазмошпоч» Д Другие

V. Смешанные опухояк

VI Эторвгшые олухолн

VII Неклассифинируемые опухоли

VIII, Оиухолеподобные процессы

А Гнперпластмчсский полни G Воспалительный фиброзный {эазино-фнльныА, гранулемзтозный) полип В Личфонднм гиперплазия Г Гегеро-топни I Гетерогония ткани поджелудочной жошн 2 Гетерогонии дуоденальных (бруииеровых) желез 3 Гетерогония желудочных желез в подели* зистом слое Д Гамартомы I Полип Пейтца-Егерса 2 Др)тие Е Ювеннль-ный полнп Ж Гигантские гипертрофированные складки 3 Другие

Рак среди злокачественных новообразований желудка занимает ведущее место. По правилам VII Международной классификации онкологических болезней {МКБ-О) термин «рак» (cancer) охватывает по существу всю совокупность злокачественных иомобржииий, термин же «емстота» составляет только часть понятия cancer и охватывает только группу злокачественных опухолей эпителиального происхождения (Стругов А И. Серов В В , 1985, ПанцыревЮ М . Сидоренко В.И, 198S, Черенков В Г , 1999. Портной Л М . Казани«* И А. Сгашук ГА, 2000. Персн К , Холтен В В , Мур К . 1995; EvereU S.M. Axon AT, 1997, Ома К,, Sobm LH , 1997) По распространенности рак желудка относится к числу наиболее часто выявляемых опухолей у человека, занимая второе место в мире по распространенности среди злокачественных иовообрадшаний По данным ВОЗ, ежегодно от этого заболевания погибает почти три четверти миллиона человек (Аруин ЛИ, 1999. Портной ЛМ, Казанцева НА, Гаганов ЛЕ, 2000, Щепотин И Б. Этне CP, 2000. Портной Л М, Сташук ГА, Казаннсва НА и др. 2001. Портной Л М. Денисова Л Б» Стмиук Г А „ 2001, Egueiw Т . Takiliaahi Y , 1999; Posner М.С. Yokes E.t Weichsclbaum R, 2002). Наиболее высокая забо-лекаеиостъ РЖ в Европе отмечена в Российской Федерации (41 заболевший ил 100000 населения у мужчин и IS на 100000 у женщин) В 2000 году РЖ занимал в России второе место у мужчин и женщин в общей структуре смертности от злокачественных опухолей {по данным Апкпсап Cancer Society) При лом. до 75% у всех оперированных пациентов в России по поводу рака желудка №№iKtci 3-4 клиническая стадия (Давыдов M И, Лагошиый AT, Стилиди И.С, Тср-Оваиссов М.Д» 1996; Афанасьева ЗА. Хасанов Р Ш , Шакиров К Т., 1997, Порто! Л M. Казанцева H А , Нефедова В О, 1997. Чирсеж В И, Старнисетгй В В , Рсменник Л В . 1997, Портной Л M f Стшмук Г.А., Денисова Л Б , 2000).

Мри раке желудка сосуды часто подвергаются опухолевому поражению По лани«* M И Дашлоки Л H Абдихакнчоад, Б Е Полоцкого н др (2002). »«влечение сосудов в опухолевый процесс может наблюдаться в следующих случаях а) при местном распространении раковой опухоли - Т (табл 1.1) , когда определяются ноноофиновлиня, ограниченно либо совеем неподвижные, ta* называемые мвнигтроваиныем опухоли, пенетрируюшне * те ИЛИ иные соседние анатомические структуры с вовлечением мапнгграль-ных сосудов или элементов ворот печени (Туэихов С.А. Бородуднн Ю В, Афанасьев С Г г 1997 Это опухоли, обычно врастающие в два il более соседних органа со значительным изменением нормальной топографии н ангноар-хнтекгоники верхнего этажа брюшной полости (Белоус ТА. 2001) В jfom случае - тго абсолютно нерентабельный местнораспростраиенный рак жс-лулка, б) при лимфогенной распространешкнпн раковой опухоли - N (табл 11) С наличием неудализшх метастазов в лимф:ггнческие коллекторы второго {чревный ствол и его ветви • общая печеночная, селезеночная, левая желудочная артерии) и третьего этапов метис-газирования (парааортальные ЛУ с перинодальным опухолевым ростом и вовлечением стенки аорты), ») при распространенном раке желудка - M {табл I I) с наличием чета Стазов в печени и с инвазией сосудистых стволов, хирургически нерезектабельиых (Ма-ннхас Г.M , Луфт А В„ Гаяаини С В и др. 2000. Мнжна Л А , Скрепцола Н С, 2003. Dùx M., RidtferGM, Hansmann J-, 1997; Sobin LH., WucekM Ch., 1997, Mcyers MJ^ I99S).

Предоперационная диагностика опухолевого поражения сосудов вызывает значительные трудности, несмотря из применение целого ряда днагносгнчесни методов исследования По данным В М АраСднмСКОго, Л А На-щакмпди. C A Седых («999). J.FBote«, С.Т. Lighldatc. AG.Zaubcf (1991), К, Ziegler, С. Sanft, М. Zeitz (1993}, RA. Halvwscn, J.Y ее, V.D.MeComjic (1996), W.H Bmcer, W.H.Wassef. J.C. D'Euulia (1997) дате при ланпротомнн правильно установить степень прорктамн« опухолью стенки желулкн или врэс* ШИ1 ее в окружающие сосудистые структуры удастся лишь о 56** случаев (HioJu К. Nakane Y , Yamamoco М. I99Ü. Sepua JM, Olvcira А , Coude Р, 1998) Все это о^услпипиваст необходимость доопераиионной диагностики вовлеченности сосудов и опухолевый пропса; при раке желудка

Таблиц л 1.1

Меиыуилрйлрнш классификации рака желудкл но TNM (1997 г.)

Первичная опухоль (f)

Ti Первичная опухоль не может был. оценена

Та Прюнакп нермпной от коли отсутствуют

Т.» Рак in siut - вн>"гри^ни«днальиы11 рак веэ распространения на слизистую оболочку

Ti Опухоль ^мепространяется в слизистом или поделншстом слоях

Ti Опухоль распространяется в мышечном и субсеротном слоях

Tj Опухоль прорастает серозный слой желуде 6ei расиросфанс-ния на окружающие органы и тканн

Т4 Отколь прорастает в окружаюшие органы н ткани

Регионарны метастазы (N)

Nx No Регионарные лнмфоузды не могут быть Оценены iv: hi п шрны -■ м ц: i ri 11.1 uicvil-ibvhu

Ni Mei-астаэы рака в 1-ii регионарных узлах

Nj Метастазы рака в 7-15 регионарных узлах

Ni Метастазы рака в более чем 15 узлах

Отдаленные метастазы (М)

Mi MO Отдаленные метастазы не мОГ)т быть оценен ы Отдаленные метаспвы отсутствуют

Mi )[д.т1Гчдк отдаленных метастазо»

1.1, Цо1дгиг1ищ' рткомЛ инуи.111 на сосуды

Опухолевый процесс желудка, сдавливая или прорастая сосуды, может явиться причиной нарушений гемодинамики Все гемодинамические изменеимя. вызываемые стенозами разной степени выраженности (Ловок В.Г. Ле-люк С-Э-, 1999), можно разделить на первичные, вторичные и третичные Первичное изменение - локальное возрастание скорости кровотока, вторичное - изменение скорости кровотока, типа потока, третичное - коллатеральная перестройка лнеталмюй гечшмми« При стенозах менее локальные н системные изменения ююдшшм« отсутствуют Стенозы более 40% н до £0-45% сопровождаются развитием первичных и вторичных эффектов (прокепиалинее места стеноза умен», ищется средняя скорость кровотока, повышается уровень пульсового давления, ноток в непосредственной блюоети от стакш имеет турбулентный характер, за стенозом, в зоне турбуленцнн. скорость кровотока снижается, кинетическая энергия потока падает ) При стенозах более 60-70% выявляются как локальные, так и системные к||фекты Пени тайны « средством для демонстрации морфологнн неомекуляризаинн опухоли является ангиография. Однако ангиография не может продемонстрировать функциональные отклонения, которые четко обнаруживаются при спектральном доиллсровском исследовании Как результат морфологических и гистологических изменений мы имеем в мначктиниик опухолях дезорганизованное сосудистое дерево с недостаточностью вазомоторного контроля и наличием артсрио-венозных шунтов, продуцирующих быстрые потоки с высоким дваепушческим компонентом и дающих высокие пиковые скорости и такие индексы резистентности на спектральном дои ал ере (Круглом Е В , 2003) При трансабломииллыюм УЗН мот» визуализировал. глубину н протяженность инвазии в стенку желудка, сосуды, вовлеченность плрааортадь-Иых Л У, расположенных глубоко в ретроперитонсальном пространстве (Бо-rep М М , Мордюв С A,, J9S8, Казакевич В Н, Митина Л А, 2003. Лемешко ЗА-, 2003, Matsushita М , Hironuchi О, Murakami Т, 1994) Для 1ЛО*ачест-венных опухолей желудка характерны мозаичный и смешанный типы кропите ка, снижение индекса роиетивноста Неоваскуляршация является одним нз главных контрольных факторов в определении стадии опухолевого роста. и многие противоопухолевые мероприятия нацелены км веопскулярмкышн, с ivм, чтобы ыог проводиться мониторинг сосудистых изменений для обеспечения прямых довдмтелктш ответа ил терапию (Gohjbcrg В В » 199Т>. Известно, что васкуляртлция злокачественной опухоли осуществляется та счет системы аномальных сосудов, с выраженными анастомозами, шунтами между артериальными и венозными сосудами, хаотично разбросанных в опухолевой ткани Гемодинамики доброкачественных и злока'кет&ениых опухолеП различна Опухоли, о основном злокачественные, индуцируют рост новых капилляров Опухолевые клетей выделяют ангиогеиные факторы, которые стимулируют митоз в клетках капилляров {Казьмин Л И . ГсрштсЛи Е С, Ог-нерубов НА м лр, 2002, Cosgrovc D, 1999) Так наш наем uii анпюгпнп щшволит к возникновению собственных опухолевых сосудов, неоваскулярн-защш (Казакевич ВИ, Митина Л А., 2003, Folkman J, 1995, Hams A.L. 1997). Однако новые опухолевые сосуды отличаются по строению от обычны* сосудов Во-первых нарушается строение сосудистой сети, я следствии возникновения большого количества артермо-вмодных шунтов Во-вторых, существенно трансформируете* микрососуднетвя архитектоника злокачественных новообразований ю-за недостатка гладкой мышечной мускулатуры в стенках сосудов, что приводит к потере нх эластичности, «следствии чего снижается резистентность Кривые скорости кровотока в злокачественных опухолях имеют относительно высокий лиастолическнй компонент Вышеописанные патологические изменения в сосудах злокачественных опухолей и являются патофизиологической базой допплеротрафической диагностики Индекс релктгвиости (Ri) и нульсаииоииый индекс (Pi) в доброкачественных н злокачественных новообразованиях в большинстве случаев статнсти-<ьсскн достоверно отличаются друг от друга П показатели кровотока в злокачественных опухолях имеют более низкие значения, чем в доброкачественных опухолях

При слабой васкуляритаинн опухолей и при их небольших (менее 10 мм) размерах, использовали метод ЭД или применили зхоконтраегнрованнс (Bums P.M., Powers I.E., 1994; Burns P., 1996; Szopilttfci К , Cybufeka A, Jedr-zejciyk M et >1, 3006) Обращали внимание ihi ЛОШШЩЮ опухолей желудка, так как то влияло на параметры кровотока Артериальное давление ил и.ял о мл скорости кровотока, однако существенного влияния АД на индексы гсмодннамнчсскнх показателей (Pi и R¿) не фиксировано По данным М Г Туябагуддиия (1996) МГ Тукбигтуллина. СБ Мардаиова, НА Савельева (2002) при качественной оценке данных ЦЦК н ЭД выявлено следующее в злокачественных опухолях желудка кровоток определялся в виде unci ной мозаики - «нгген» или но смешанному типу Изучение кнолннашркспа показателей опуколей желуди выявило, что при раке желудка достоверно снижаются индексы пулкацмнностм Pi (О.бЗЮ.Об,1*<0,01) и рсзистнвностп Ri (0,46 ±0,03; Р<0.01>

Сосуды брюшной полости могут сдавливаться объемными образованиями внутренних органов, а также увеличенными ЛУ и метастатическимн очагами По данным японской классификации групп лимфоузлов желудка (Dorfman R-E., Alpern M B , Gross В H , Sandler MA, 1991; Tsuda К., Hon S« Murakami T,. 1995; Yamao T„ Shirso К , Ом> H , I996J выделяют следующие группы лимфоузлов, дренирующих желудок 1) правые наракарлншгыгые, 2) левые паракардиапыше, 3) верхние желудочные, 4) нижние желудочные. S) супрапилоричсскне, 6) сублнлорнч«*не, 7) вдоль ствола левой желудочной артерии, 8) вдоль обикй печеночной артерии, 9» чреаиото ствола: 10) ворот селезенки. IИ еупрапанкрсзтнчсекие, 12) ножки печени, 13] ретроланкреато-дуоденальные, 14) вдаль ствола верхней брыжеечной артерии, 15) брыжейки нонеречноободочиой кишки. 16) парааортзльиые На основании этой классификации определены 3 степени радикальности лнмфаленжшмин при раке желудка Rlr R2, R3. При R1 подлежат удалению след>тошие группы лимфоузле» октальная субтотальная решш желудка - 3-6, проксимальная cyfi. тотальная рекши желудка ■ 1-1, гастрэктомия - 1-6 При R2 полчкат удалению днстаяьна* субтотальни рстскцн* желудка - 3-8 группы лимфоузлов; прпюшшш субтотшгьная резекция желудка - 1-4,7-S группы лимфоузлов, гастрзктомня - 1-S фуппы лимфоузлов При R3 (дистальная еубтогальлая и проксимальна« субтотаньмая реккини желудка, гастрзагошм) подлежат удалению все группы лимфоуыюв, независимо от »ИД* резекции (Си«ш М 3, Ахметашов ФЖ, 1991)

В клинической практике дня выявления увеличенных ЛУ и очагов метастаза используются рентгенологическое исследование. могряфия. КТ и МРТ По литературным данным {Романов В А . Бел» И Н, 1998, Akahosbi К.ь Misawa Т., Fujishnra Н-, 1992, NaUcrmann С, tialbemi-Grumvald R., Nier H . 1993. Fufcuya Т., Honda H, Kancko К., 1997; Koufttji IL, Takeda J., Toyo-itsga A , 1997) истод зхогрзфнн с учетом использования современной аппаратуры с высокой разрешающей способностью позволяет выявить метастатически пораженные верхнеабдомниальные и забрюшииные ЛУ в 31,3-83,1% случае», при этом чумтгтмыюсп составляет 53,8-81 ,3% При диагностике метастазов в верхнеа&юмиилльные н забрюдишные ЛУ чувствнтельмость при КТ составляет 25,8-33,3% Разрешающая способность эхографии позволяет выявлять ЛУ с наименьшими размерами 5mai (Вашаиадк Л А. Шилуло М.Г. Леонова Н В и др., 1991, Блсель А А. Гпсьмаеи В И , Мумладэс Р Б., 1995. Биссет Р. Хан А. 1997, Трофимова Е Ю. Рубцова Н А. Кушнир ВВ., 1999. Седых С А, Вашакылдзе Л А. Трофимова ЕЮ. 2000>, при этом наиболее важными критериями оценки характера поражения Л У при эхографии являются форма, эхо-структура, характер ваекудярн зацни, контур, капсула ЛУ и наличие am отсутствие экстракапсулярного роста Определяя чувствительность эхографии в выявлении метастатического поражения верхнеабдо-минальиых (расположенных выше поперечной ободочной кншкп и се брыжейки) и забрюшиниых (расположенных вдоль сосудов, лежащих экстрапе-ритонеалмю) ЛУ. авторы отмечает чувствителыгасть тряисабдомннапыюй эхографии л выявлении верхнеабдоминальных ЛУ-78.9% к забркминнных ЛУ - 78,№4 (Кунцевич Г И. Бслоллпатко Е А, 1998. Портной Л М . Легоствем Т Б , Трнлахн С, 1998, ГТорпюй Л М . Легосгаевл ТВ , Дурова НВн др.

1999, Колесникова ЕВ, 1999, Игнатов А М , Перлей В Е. Дундуков Н И ,

2000, Иванов В. А, Малярчук В И , 2004)

Дуплексное сканирование позволяет достаточно обккттаяо н достоверно диагностировать все вилы энстрашпальных воздействий н характер вызываемых инк нарушений <Харлап СИ, Наснккова И Ю, Круглова Е В , 2001). Не всегда удастся достоверно диагностировал! наличие прорастания стенки сосуда патологическим образованием (Сема«чем* В Л , Шалимов С В. Громов М С, 1999) В тгом случае необходимо указывать характер взаиморасположения и степень контакта патологического образования н стенки сосуда, указывая на возможность се прорастания (Зубарев А В . 1997, 1998, 1999. Ромашин СО. Куликов В П , Геряазнея В Б и лр, 1999, Мнтькоа В В. 1996. 2000. тухбмуллик М Г. Марланоы С Б. 2002. Марлаиоаа С Б. 2004, МкЬоЬол0 А. ЗЬоп'оп Р.!.,, 1993)

Для дифференциальной диагностики опухолей н язвенного инфильтрата желудка может быть применена ультразвуковая цветовая ангиография (Курбаительаиев А Р, 1989. Цыб АФ , Зимина И В , 1993, Харчеюсо В П , Сипев Ю В , 19%, Лемсшко З А. Ниманов С И. 1997, Лсгостасяа "Г Б , Дурова И В . Гаганов Л.Е. 2000, Лемеииго ЗА. 2000, Пальмер (11, 2000) Точ-носи, ультразвуковой цветовой ангнографгш в .дифференциальной диагностик новообразования жшгудка составила 89%, чувствительность 78%, спе-цифичностъ 92% Основные преимущества ультразвуковой цветовой анпю-I рафии новообразований желудка следующие прижизненная визуализация кровотока в ценообразованиях желудка, качественная н количестве ННМ идеитмфикаииа кровотока в новообразованиях желудка, уточнение, характера н стадийности опухолевого процесса, возможность определения эффективноcm проводимой терапии при язвенной болезни» отсутствие лучевой ниружн (Тухбатуллни МГ, 2000).

ЕМ, Loyer» C.L.David» R.ADubrOW ( 1996) разработали собственную классификацию вовлечения или невоияечеиня сосудов в гиподенсиую опухоль поджелудочной железы Автор« фокусировали мшмние па вовлечении таких сосудов» как верхняя брыжеечная иена и воротная пеня, верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, общая печеночная артерия, - если опухоль локализовалась в головке поджелудочной железы Если опухоль была в теле или хвосте, оценивали вовлечение чревного ствола» обшей печеночной, верхней брыжеечной артерий и верхней брыжеечной н воротной вен Вовлечение малых сосудов или сосудов, которыми можно пожертвовать во время операции, таких гак селезеночная артерия н вена, гастродуоденааьная артерия, задняя и передняя панкреатодуодеиальняя артерии н «ни. не изучалось ЕМ Loyer, C L David, RADubrow {1996) использовали эти критерии для опенки вовлечения сосудов у 56 пациентов с панкреатической дденокарцн-иомой КТ поджелудочной железы была выполнена 1,5 мм тонкими срезами с i мм интервалом между срезами во время болюеного введения контрастного вещества Тины мскулярного вовлечения были корреднфоваиы с хирурги-чсскнш! и патологоаиаточичеекимн данными ЕМ, Loyer, С.L David, R.A Dubrow (1996) разработали классификацию вовлечения сосудов в протоко-пую аденокаришюну поджелудочной жеясты, которая может использоваться при изучении КТ критсракв роектабельиостя опухолей

Тип А Жировая прослойка отделяет опухоль »'или нормальную паренхиму ПЖ от соседних сосудов.

Тип В Нормальная паренхима отграничивает гинодененую опухоль от соседних сосудов.

Тип С Гптадеиипп опухоль не отграничена от соседних сосудов, опухоль граничит с сосудами.

Tan D Гнподснсная опухоль не отграничена от еосединх сосудов, опухоль граничит с сосудами либо частично окружает их*

Гни Е Гмподеисиа* опухоль окружает соседние сосуды, нет никаких жировых прослоек между опухолью н сосудами. Тип F Сосуды вовлечены в опухоль.

Е М, 1-Oyer, C L David, RA.Dubrow (1996) отмечают, что, когда был выявлен тип А, В. уровень рсэсктабслыюстн был 100%, однако резекции без венозной резекции были возможны в 95% Прн типе С уровень реиктабель-ности был в целом но группе #9%. однако резекшво без резекции вены удалось выполнить только у 55% При типе D сосудистого вовлекши уровень реэектабельности был -41% н резекция без венозной резекции была в 7% (I из 15 больных) При типе Е, F опухоли признаны керекктабельиымн, правда, одному из больных была выполнена резекция. однако на срезе выявлены опухолевые клетки При типе D опухоль фиксирована к стенке сосуд» Опухоль может быть резецирована только тогда, когда сегмент вены или часть се стенки можно удашгть вместе с опухолью Оценил гистологически инвазию опухоли л средагий сдой стенки вены» ЕМ, Layer, С. L David, RA.Dubrow (1996) пришли к выводу, что не было пациентов с типом D, у которых можно было бы удолшъ опухоль без резекции вены При типе С сосудистую инвазию нельзя предсказать с высокой точностью Когда опухать касается сосудов, без инфильтрации вдоль сосудистой стенки невозможно предсказать, фиксирована она илн нет к сосудам, а вовлечение сосудов может быть оценено только во время операции Е М. Loyer, С.L David, R A Dubrow <1996) полагают. что, если гиподсненыс ткани видны вдаль сосудов, полностью илн частично окружая сосуды (тин D-F), резекция опухолн невозможна или будет возможна только тогда, когда хирург нрикгр«фует для резекции стенки сосудов и восстановит целостность вены ушиванием или установкой заплаты. Следовательно, прн типах А и В возможна резекция поджслудочноЛ железы При типах Е. F резекция невозможна Прн tune D для выполнения рекипи железы следует планировать резекцию вены, резекция возможна при соответствующей квалификации хирурга При типе С реккпш возможна, однако установить по данным KT, имеете* или отсутствует связь опухоли со стенкой сосу», невозможно (Frisier I. Nash iL R., James D.C., 1985: FtsJunan E К . Urban В. А , Hruban RH, 19%) Таким обраюм, несмотря на то. что кри-тсрин резектабельностн оцениваются хирургом к> время операции. уже на дооперацнешноч ггзпе по данным KT можно устпиов1тть критерии wpesem-бельной опухоли - наличие отдаленных метастазов, множественные метастазы в печень, днссемннаиию по брюшине е выраженным асцитом, вовлечение соседних крупных сосудов (чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) Как н любому другому метод}' визуализации, KT присущи ограничения ( в силу физических причин построения изображений, нмеюших различную морфологическую природу, но одинаковые свойства поглощения рентгеновского излучения), ограничения в пространственном разрешении, включай низкую чувствительность в выявлении метастазов в печень меньше 2 см и маленьких метастазов на поверхности печени, невозможность выявлять малые метастазы по брюшине, которые могут быть меньше 3-5 мм, и низкую чувствительность в диагностике начальных проявлении сосудистой инв;анн (Frosi R.A., IWT)

Ю Г Старков (2000) разработал принципы исследования магистральных и органных сосудов с определением характера вовлечения последних в опухолевый процесс Возможное™ неннвазивных методов диагностики недостаточны дня npeiuuHOHitoft оценки распространенности бластоматомюго процесса, в связи с чем сохраняется высочайшая частота эксплорапшных ла-пароюмий (Delormc S r Knopp M.V . 1998) Совместное применение лапароскопической ревюин н имтраоперациоииого УЗИ позволяет решать посгав-лсяии эадтпи прсцизионно определять обигм иоражвии* и распространенность патологического процесса, выявлять характерные зхогрйфнческие признаки очаговых образований, оценивать вовлеченность в патологический процесс органных н магистральных сосудов, определяющих рснекгабель-иостъ опухоли (Степанов С О , Трофимов Н Ю, Вашакмал« Л А, Бутеико А В., 1997. Кул мнем Ю В , 200), Мизанддрн М , 2002, Новиков С В, Катрнч А Н . Оноприев В И , 2002, Османова З М , 2003, Эшпужтш А Б , 2003, M.Bellomi М Bellomi. 1999. Dancygier Н, 1992, Lighldalc С J. 1995; Caletti G. Femari А. 1996. Conloo KjC„ Karpeh M Sir., 1996; Gouma DJ , de Wit LTh. Nkven г-дп Di/kum E ,19%, Fcikhkt H, Omtfie K„ Kink U„ 1999) i.J. Современная ант ihh рафия сосудов брюшной ii«.ieiL(ii

В литературе имеются данные о возможностях КТ в определении вовлеченности сосудов в опухолевый процесс при раке желудка (Михайлов А Н . 1996. 20», Михайлов АН . Тухбатудлии М Г , 2001, Марданом СБ. 2СКМ, Maurice м., 1W; Lee D.H., Ко V.T-, Yoon Y, 1997. Rapcopoulc* V., Steer M L., Sheiman R G , 1997) Интенсивный научно-технический прогресс привел к появлению новых направлений визуальной диагностики, основанных на различных свойствах тканей реагировать на физическое воздействие -рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой диагностики, магннгио-реэоипнсиоЙ томографии, ралионуклидной диагностики (Власов В В , 9S8, Габуния Р И , Колесникова Е К, 995, Горшков А Н, Мешков В М, Грачева Н И, Зарицкая В А. 2001) Все пн направления специальности реиттенологня (радиология - лучевая диагностика) в зависимости от специфики учреждений и их оснащенности в большей или меньшей мере ратвнаа-ются, совершенствуются, в том числе благодаря эффективному взаимодействию на основе закона обратной связи с другими мелииинскнми дисциплинами Успех хирургического лечении во многом зависит от эффективной предоперационной диагностики Число jgnmoenneenn методик с нсполмова-ннем йодсодсржашнх контрастных веществ при исследованиях, основанных на принципах поглощения рентгеновского излучения (при одноерезовой спиральной КТ и иногосрсзовой спиральной КТ). не только не сократилось, но, наоборот, сто» еще большим, и во многом это обусловлено достижениями в разработке и широким использованием неионных рентгенокоитрастиых веществ (Силантьева НК, Бердо в Б А, Шллладзе З.Н, 1997, Вагдиоя HB. 1999. КармазановскиВ ГГ. Толкачева ГС. 1999, Cho J.S., Kim J.K. Rbo S M. 1994; Cbo J S„ Shin K S., Kwan S T ei al, 2000) Следует также напомнить. что, несмотря на развитие еупертехнологнй в ультразвуковой диано-стнке, и ультразвуковые контрастные средства ие только не утратили своего значения, но, напротив, все чаше и шире используются при л1ьфференпиаль-ной диагностике Таким образом, благодаря применению бол юс но го контрастного усиления н быстрому сбору первичной информации {будь то компьютерная томография, или могнипю-резонаисная томофофия, или ультразвуковое ИССМДОМише) появилась принципиальная возможность получать. томографическое изображение в различные фазы контрастного усиления (артериальную, венозную, отсроченную) достаточно протяженных анатомических областей и сравнивать симптомы контрастирования патологических образований. сосудов и паренхимы органов с нх изображением в бескомтрастную фазу исследования (КармазаисыккиП Г Г, 1988, Снннцын В Е. Дадканн С А , Шавладте 3IL, 1997. Кармазаиовскнй ГГ. Толкачева ГС , 1999. Тухбатул-лнн М.Г, 2003) Благодаря методически правильно выполняемому болккно-ыу контрастированию с 90-х годоа прошлого столетня в арсенале хирургии появилась принципиальная возможность получать лооперацнонпую информацию о специфических симптомах заболеваний, которые ранее верифицировались либо инграопераиионно, либо дооперационно, но ИНММВИЫМ путем В 1980-е годы ограничения по широкому распространению методик контрастного усиления при KT и КТ-ангиографни были связаны с традиционно используемыми в то время ионными КОНТРАСТНЫМИ KUKCTHMH, которые в силу своих физико-химических свойств окмммли неблагоприятное воздействие на организм больного (Кярмаэановскнй Г.Г, 2003, Baert Л L , Poes L., I9S9) Производство неноиных рснттснокомтрастаых препаратов способствовало интенсификации диагностических исследований с пришлю* кием болюсного контрастного усиления С появлением спиральны* компькь тер'гих томографов, когда шгтервал между скаиамн реки либо немыве I с, KT с бслюсным контрастным усилением МОЖНО рассматривать и как метод визуализации сосудов (Abfnii FL F , Gill WM, Klein HF. 1989)

КТ-артериофафня с внутривенным введением контрастных веществ практически родственна дигиталыюй субфакинонной ангиофафин, но » отличие от последней позволяет оценивать котрастированиые сосуды в их взаимоотношении с органами либо прохождение сосудов внутри здорового или патологически измененного органа Наиболее успешной диагностика бывает при сравнении данных исследования в так называемую нативиую фату (до начала введения контрастного вещества) и двух фа* исследования после введения контрастного вещества (артериальная и виюшая фазы) Естественно, что дня получения достаточно протяженного болюса («сгуспса» концентрированного контрастного естества в кровеносном русле) требуется большой объем рентгаюконтрастиого вещества, которое легко переносилось Gm пациенгом и не вызывало аллергических реакций Такими свойствами обладают самые эффективные современные нснонные ренп-еноконтрчетные средства Контрастное усиление при любом виде томографического исследования измеряется вычитанием значений плотности » »не nirrepcca на сканах до контрастного уснпсиня и? скалов после контрастного усиления После виутрисосуллстого введения контрастного вещества <КВ} с фиксированной скоростью инъекции (автоматический нньсктор) наблюдается устойчивое (говышение плотности, и вершина кривой будет достигнута после заверь (пения иньеюшн КБ, мгеч наступил снижение плотноепт Обычно KT или МРТ с ко1прасткыы усиленно! выполняется во время подъема и снижения кривой плотности Больший обьем КВ сдвигает кривую «время-плотность» ввер* н вправо, н фадиент между контрастируем ым н и некон-трастируемыми структурами становится нагляднее При контрастом усилении стремятся выявить признаки артериального кровоснабжения образований печени н особенности их виутриорганного кровотока (артериальная фата контрастного усиления) либо достичь высокого градиента между паренхимой печени и образованием, которое имеет артериальный тип кровоснабжения (Так кап в норме 75% кровоснабжения печени происходит через систему воротной вены, максимальное контрастирование пеленочной пареняи-мы достигается именно в тгу фазу контрастного усиления, и ее часто используют для выявления метастазов в печень, которые в эту фазу исследования уже становятся гнподенсными } Много<^азностъ контрастного усиления при томографическом неелсловаиин призвала помочь выявить особенности визуализации очаговых образований Ориентация диагноста только на характеристику четкости Hint нечеткости контура образования неправомочна, потом)1 что нечеткость контура может быть обусловлена как нерфоюпкй образования, так и компьютерной суммаиией плотностей В ЭТОЙ связи контрастному усилению КТ изображения принадаежит важная роль, особенно у больных с подозрением на метастатическое поражение печени (Дыкан И Н. Китая В М , Лаврик ГВ, 199S, Moss A.A., Sclmyder Р , Marks W , 1981; Sven-Olov Motin, Marianne HaJI-Angeras, Anders Falk, 1997; Takao M , Fukuda T , Lwanaga Sr. 1997,1998).

В оценке ремктабельнос™ опухоли желудка КТА точнее, чем спиральная РКТ (Kkinhaus U., Militionu D-, 1988; Rash L, Вгопе J . Olesen K.F., 1990. Furwangler A , Sorabeimcr J., Fisher A. 1997, KOsting S., Stemgmbcr К , В йтег P. 1997, Rossi M , Broglia L, Macciom F. 1997) Сочетание спиральной РКТ и КТА позволяет получать более полную информашоо о состоянии сосудов при раке желудка н оценить рсзекгабельность опухоли. Спиральная КТ сделала КТ-амгмнрафшо методом, дополняющий обычную ангиографию (Терновой С К., Синнцын В.Е. 199Й, Baker М.Б-. Colao Я.Н„ Nadel S,N. el al. 1990). J.M .Pisco (1997). S.S K-S.Pboa. O-V. Dekfcn, E Rauwg (1997) оценивши! no 4-6&яы10й шкале с помощью тонкослойной спиральной РКТ опухолевую и nrüiiiK) поротной и верхней брыжеечной вен, чревного ствола, печеночной и верхней брыжеечной артерий Поражение сосудов в степени 3 » 4. определенное при PKT. позмлмо предсказать рентабельность с чувствительностью 84%, специфичностью Положительная и отрицательная прогностическая ценность в оценке нерезектабсдьности составили соответственно 95 и 93% (Schuhe S J. Baron R.L, Frecny P.C. et iL. 1991).

По аналогии с этнографическим исследованием, при болюсиом кои-трастом усилении удается добиться раздельного получения артериальной, паренхиматозной и венозной фаз ко*гтрастировання, в связи с чем данная методика подучила название «ангио-КТ» Основная задача при выполнении ли-пю-КТ заключается В подборе программы контрастирования определении объема вводимого KB, скорости его введения и времени задержки сканирования в зависимости от задач исследования Выбор этих параметров определяется локализацией, особенностями кровоснабжения н предполагаемым характером патологического образования (Нудно* H В » Кошелева H В., Гамова ЕВ и др, 2001.Gaa J,, Georgj M . I9W) Методикаангио-КТзаключается во введении 60-[00 мл контрастного вещества со скоростью 2-3 мл сек с задержкой сканирования в 25 секунд для получения артериальной фчны, КО секунд - портальной фазы, 150 секунд - паренхиматозной фазы Контрастное вещество вводилось I» веиу запястья С KT А предшествовало обычнее веской-траенос исследование интересующей области, при котором выбиралась зона интереса Ангио-КТ выполнялась в условиях спирального сканирования, проводимого с толщиной среза 3-10 мм с продвижением сто.'« или без про-ланження в зависимости от предполагаемого характера исследуемого очага н его размеров С большим успехом шглю-КТ применяется в диагностике очаговых изменений печени Ч увсты гтельноегь выявления очагов печени в артериальной фазе составили 11%. » киочюй фазе 89%, паренхиматозной фазе -724.

Рентгеноккм ангиография (АГ) остается классическим методом получения изображений сосудов В [999 году А Л Гончар, Н А Гончар усовершенствовали метод визуализации сердечно-сосудистой системы получивший название дшитальной субтракииониой ангиографии (ДСА) Сущность ДСА заключается по внугрисосулистом видении малых Д01 контрастного вещества и усилении изображения нхмгтрастированных сердца и сосудов за счет компьютерной обработки и субтракцнн неконтрастнроваиных изображений Основной задачей АГ (Крнвенко Э.В. Харченко В П, Момджян Б К, 1994) при заболевания* брюшной полости является опрелеление распространенности патологического процесса и степени поражения сосудистых, в первую очередь, венозных стволов Таким больным проводится целнакография и мсленгерпкографин с вичуалтликей аортальной вены, се внутрипеченопных разветвлений и верхней брыжеечной вены Большим преимуществом лиги* тплыюй субтракцнониой ангиографии является возможность визуального наблюдения всех фаз кровотока Можно видеть, как заполняется и онорожняет-с* патологически измененный сосуд, оценить функциональное состояние и пространственное соотношение сосудов между собой При сравнительной характеристике цифроноИ субтракцяонной ангнофафни и стандартной АГ многие авторы приходят к следующим выводам визуализация иагнетр&ль» ных сосудов информативна при обоих видах исследования, тогда как изображение мелкого сосудистого рисунка отчетливее при стандартной ангно-1-рафнн. преимуществом цифровой еубтрлкшюмюй ангиографии является возможность оценить соотношение сосудов с другими яшггомнчесхнмм образован и ¡ш и (артерия-вена и т д) и их функциональное состояние, кроьопотеря больного м риск эндовпекулярной пнвазин одинаковы при обоих методах исследования (Крмвепко Э В , Харчемко В П , Момджян Б К , 1994, Реап РВ, К алла по М., 1977; Е1оу й , 199(1) По ДОМИМ В В. Виноградова, П Н Ма*ае-ю. Г Г Шаповольянц (1971), А.П Савченко» ГП Филимонова (1973), М И Кузина, К М Кузина, С С Харнас ((996), В П. Харчеико, Ю В Синева (1996)

О нарушении кровообращения в бассейне чревного ствола свидетельствуют следующие анпюграфвргесхие признаки контрастирование расширенной верхней брыжеечной артерии, быстрое опорожнение последней, когда определяется недостаточно хорошее заполнение контрастным цеикспюм ее периферических ветвей («аффекгг перетока кропи а чревную артерию*), наличие «артериальной дуги малого радиуса» расширенных панкреатодуоде-нальной, гастродуоденальиой и обшей печеночной артерий - с ретроградным направлением кровотожа Кровосшйжетк бассейна окклюзированиой чревной артерии может осуществляться из левой желу душой артерии, отходящей от аорш Часть крови ретроградно заполняет бассейн чревной артерии за счет цкшогокл ю верхие-брыжеечной ацперии Прм поражениях верхней брыжеечной артерии наблюдаются следующие аигиогрвф<[ческие признаки наличие "артериальной дутн малого радиуса» с быстрым опорожнением чревного ствола со слабым контрастированием относительно тонких печеночных артерий - «эффект перетока» в верхнюю брыжеечную артерию, наличие «артериальной дуги большого радиуса» (дуги Рноллна} с направлением кровотока й верхнюю брыжеечную артерию Не все описаинме признаки должны наблюдаться одновременно те или иные из них, а в ряде случаев и асе косвенные признаки отсутствуют, что связано со степенью стеноза верхней брыжеечной артерии, с этнологией заболевания, длительностью его течения и др При сочетаииом поражении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии происходит развитие артериальных дут обоих радиусов с направлением кровотока ит нижней брыжеечной аргерии в верхнюю брыжеечную, а через «артериальную дугу малого радиуса» - в чревный ствол со слабым контрастированием периферических ветвей аорты ( »ффект * перетоках в чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию) Сочетание поражения чревного ствола и нижней брыжеечной артерии приводит к развитию артериальных дуг обоих ридиусов При этом развитие артериальной дуги большого радиуса умеренниос. так ках кровоток в нижней брыжеечной артерии осушсствляется из внутренней поавздошно! артерии (Кучннский Г А . 1970. Портной Л М , 1999. Пирта ой Л М , Стщцук ГА, Казанцева И А. 2001; Milchell DG. Hill Н С. Copper R. el al, 19871 В 1977 году И X Рабкнн и в 1997 году Л Д Лкнденбраген, А В Зубарев. В В Китаев, А И Шсхтер выделили прямые аигио(рафлчееиие признаки поражения непарных ветвей брюшного отдела ворты наличие окклюзии или стеноза сосуда, нередко с постстеиотиче-скнм расширением, отсутствие контрастирования артерии при заполиении контрастным веществом сосудов, расположенных рядом, позднее ретроградное заполнение н относ нтаяыю длительное хмлрмтцровмне артерией

Сраынпельнкй анализ возможностей зндосоиографии, трансабдоыи-плльного УЗН, РКТ и ангиографии в определении вовлеченное) и сосудов в опухолевый процесс был проведен М Г Тухбагу длина (2000), 1.Watt, 1. Stewart, D Anderson (1989), IKodan«, J Macto, M Татка (1992), M Minami, N. Kawawuehi, Y.Ilai (1992), C.De Angel», T iimdro, A.Amgoni (1993), В J. Pollack, A.Chak, M V Siva* (1996), E Angciu M Venturini, A.Varmilli (1997), N. Elmas, R Killi, A.Solak (1997», M.Minami, N.Yosiuoka, M Akahane (1999). R. Peck (1999), C-K-Wang. V.T.Kuo, G.C.Ltu (2000), по их данным чувствительность различных методов в определении поражения сосудов портальной системы составила ЭУЗИ - 95%. АГ - »5%. РКТ - 75%. ТАУЗИ - 55% С помо-|цыо чрезжелудочпой эхокарднографнн О Kazumasa, М. Yuicbiro, S. Taijiro (1997) визуализировали чревную артерию у 100% больных, верхнюю брыжеечную артерию ■ у 93,2% Однако, авторы считают, что венду опасности травмы слизистой желудка во время чрезжелудочпой зхокарднографин, ее должен производить опытный специалист

Магшгтно-рсгкииисим анпюграфия (МРА) меимвазивна (однако, ecni методы применения специальных контрастирующих средств), безопасна, отличается высокой информативностью (Тухбатуллни М Г, Михайлов М.К., Бахтиозин РФ и др. 1997. Статуте ГА, 2003, Arlart IP., Bonganz G.M Marchal О., 1996; DOx M., Kunii C. Scbeller D, 1997. Feldinan D.R . Kullin«

D., Hoffman В J., 1997; Oi H , MaUushioia M-. Murakami T, 1997. Tanpitz M, Hciniche A. Henscl D. 1997: Detatin JF. Hany Th.F„, 1998; HarbiqgNfti M.O , Saiiu S, Wontoto R1999; DO* MLubieieki A. Grenadier L , (999; Wesocr F., Grimm H , Helmreich F, 1999; Ah Y.K., Joon К H , Chang ICS., 2000, Sotm K.M , Lee J.M., Lee SJ-, 2006, WangC K, Kuo V.T. Liu G.C-, 2000, Wciger M , Pwssmann К P, Kassiwn A. 2000. Mcrtohai* T . Semelka R C. 2002) МРА в настоящее Время стала альтернативным нсинняшшм метолом ноуинш-mm сосудов (Портной Л М , Стащу* ГА. Казанцева НА и др , 2001) В ряде случаев МРА полностью заменила ДСА Сравнительное исследование неф-ротоксичносго контрастны* средств, применяемых при ДСА и МРА, показали лишь незначительную нефротоксичностъ соединений гадолиния, используемых при МРА. SJ. Diehl, J. Yaa, М Sadick {1999), К.М Оки, J Wong (2002) аналкшруют значение MPT с использованием секвенции F1SP (Fast imaging Vriih Heady siaie precession) в оценке статуса абдоминальных сосудов Сосудистая инфильтрация при МРТ установлена в 93% случаев, точность МРТ в днлпюетике поражения артерий и вен составила соошлсгвеино 94% и 89% Авторы считают секвенцию F1SP информативным методом «кики абдомн-нальных сосудов и советуют использовать изолированно или в дополнение к

МР-энпюгрзфии

Ишраолерационна* трансишжмлошдо по методу М 3 Стана (1974) н А.С.Аблуллииа (19S7) позволяет л операционных условиях обнаружить деформацию желудочных полей, а типизм сосудов слизистой и подслнзистой ободочек При поражениях стенки желудка раком обнаруживаются картины венозного стаза, флебзктззии Н»праопсрашюнная трансиллю.иннация нотао-ляет установить границы распространения опухоли « избрать правильный обз<еы резекции, не вскрывая желудок В 19S0 году МЗ Сигал, З М Сигал предложили метод определения артериального н венозного давления в -жег-раоргаиных и юпрамуральных сосудах желудка и доказали, что тпотеизия отрицательно сказывается на кровоснабжении культи Интраоргаиная гечодинамика в решающей степени определяет исход операций на полых органах Хирурпркскне операции на желудке сопровождаются липгрованнеч зкстраорганных сосудов, удалением части органа или гютрзктомией, переключением кровообращения на сохраняемые сосуды с преобразованием ге-МОЦиркуЛяинИ АигИотеиюметрия, предложенная М Н Насруллаевыч (3991) позволяет итраоперашюнно проводить замеры артерно-венозного давления на сосудах желудка для определения оггтнмалыюге уровня резекции при РЖ и предотвращения несостоятельности шгастомоза в послеоперационном периоде

1,4, Ма.нмиршмниг янрургнческнX ынерацпн на длины ч методов лучевой ДИПП10СТИКИ

Очень важно чтобы информация о патологических изменениях представала перед хирургом в понятном н привычном зрительно« образе (т е. в пиле, максимально приближенном к тому изображению, которое хирург наблюдает в операционном поле) (Евдокимов Г М , Александрова М И , Зама-тырння ИВ И др, 1999, Зшяоав 5 К., НаКоисп К. А., [Исаем ГР.Г 1985; Кип ич 1ипв Н.С. 1997), Хирургическая, если так можно выразиться, ценность любого диагностического металл определяется способностью получения именно такого изображения В настоящее время наибольших успехов в указанном направлении, с нашей точки зрения, достигла спиральная компьютерная томография в сочетании с болюеным контрастным усилением н последующей трехмерной реконструкцией {30) изображения Исходя н) возможностей аппаратуры, реиттеносечиатнкн заболеваний изучаемых органов, а также предполагаемых оперативных действий у конкретного питкта лучевой диагност совместно с хирургом составляет опламшуи Программу исследования в режиме СКТГ последующей оценки трехмерных {31» реконструкций и патологических процессов в деталях для выполнения виртуальной хирургии {ВХ) Необходимо подчеркнуть, что с этого момента и далее на протяжении всей работы даапюст-реитген ало г действует совместно с клиницистом-хирургом Именно зга обстоятельство и является базовый в предлагаемой нами методологии Степень взаимодействия рентгенолога и хирурга на разных тпшах не одинакова На первом, «программном» алию роли клинициста и диагноста паритетны На хирурге лежит обязанность определить тактику и стратегию диагностического и лечебного процесса Он должен наиболее подробно объяснил* рентгенологу, какал информация и в каком изображении интересует его в отношении данного паписта Вопрос о пкм. каким образом подучил» эту информацию в максимально подробном н понятном хирургу виде, находится в компетенции диагноста Основная задача виртуальных операций - оценка хирургических аспектов, т с определение злокачественности ИЛИ доброкачественности процесса, возможности оперативного вмешательства При этом семиотической диагностики не требуется, главное, это представление о соотношении патологических изменений с сосудистой системой и расположенными рядом паренхиматозными и полыми органами В шисимости ог расположения аотвютгквшго образования шинируется программа спирально! компьютерной томографии, при которой пик контрастирования приходится на тс сосуды, которые могут быть вовлечены в патологический процесс и на которых может потребоваться оперативное вмешательство При ряспачожении образования в печени ск'Т целесообразно выполнять на пнке контрастирования воротной вены, по которой осуществляется 80% кровотока в печени При патологических изменениях в Желудке желательно получить четкие изображения всех хирургически значимых сосудов При иеорганных забрю шинных образами их выбирается задержка, при которой будут видны шпгкресоммшв сосуды Таким образом, в каждом конкретном случае программа сканирования в режиме СКТ подбирается нмкгкдушио Для внутривенного болюс но го контрастирования используются неквииые контрастные препараты Обиы введения зависит от мамы пациента, в среднем 1,5 мл/кг веса Следует отегить, что нспользовамне контрастного препарата в объеме менее 60 мл не позволяет достичь высокой плотности сосудов для их визуализации Из сохраненных при исследовании .сырых» данных возможно выполнить вторичную реконструкцию ионы интереса с индексом 34 мм для создания 30 изображений Для осушести-ления пнртуольиых манипуляций на 30 реконструкциях необходимо получить трехмерное изображение патологического очага, магистральных сосудов. пареихнмапииых органов, полых органов, костио-мышечных структур На комбинированном ЗЭ изображении, состоящем нз реконструированных анатомических структур, можно путем сложения, вычитания и т л выполнять различные виртуальные манипуляции, имитирующие реальные действия на органах пациента Наиболее целесообразно ЗП> реконструкции выполнял, на автономной рабочей еппшин Сочетание 30 реконструкций позволяет получить отображение реального соотношения практически всех органов брюшной полости дня проведения виртуальной операции Для тога чтобы полученные изображения не сливались между собой, их 1№лесообразио окраши-пап. в разные цвета Цвет не соответствует плотности, как, например, в УЗИ, поэтому шила подбираются произвольно Для органов и сосудов мы стремимся применять цвета, используемые в традиционных анатомических руководствах, что наиболее оптимально для восприятия объемного изображения органон Большая часть работы выполняется рентгенологом «вручную'», что требует очень высокого профессионализма, терпения н аккуратности и экспертной оценки построений хирургом Математическое обеспечение рабочей станции позволяет осуществлять с комбинированным изображением различные намнпузмцмн поворачивать его в различных плоскостях для рассмотрения полученного объемного изображении со всех сторон, увеличивать или уменьшать полученное изображение, передвигать его в различных плоскостях Таким образом, производится оценка объемных изображений органов и патологических очагов с различных точек обзора, которые соответствуют оценке органов в операционном поле и, в том числе, даже с тех точек обзора, которые недоступны хирургу о операционном пале, например кпд со спины, сверху или сбоку Программу обеспечение ПОПОЮТ делить срезы полученного изображения. например фронтальные, или вычленять отдельные участки для оценки внутренней структуры паренхиматозного органа, а при наличии внутри зоны интереса очаговых образований вычленять участки паренхимы на необходимую глубину Со высшая между содой отдельные элементы построении органы, сосуды, патологические очаги, можно получить изображение анатомической области или части тела или добиться эффекта прозрачности некоторых элементов Совмещение изображений печени, системы воротной вены, очаговых образовании внутри паренхимы позволяет видеть поверхность печени и входящую в нес воротную вену Сделал иэо-бражеиия печени «стеклянным», можно видеть сквозь нее воротную вену и очаговые образования Все эти возможности нсполыуютея на заытючнтель-ном этапе исследования - этапе виртуальных манипуляций с полученными Изображениями На этом этапе на авансцену вновь выдвигается хирург При его непосредственном участии рентгенолог отбирает необходимые изображения, располагает их в соответствующем порядке н положении, производит вычитание и соединение отдельных фрагментов Самым простым вариантом ВХ являются энуклеация и околосиухолеиая резекция <ООР), но они в какой-то мере могут не соответствовать реальностям операционного вмешательства По чтим данным определяется план предпататаемого оперативного вмешательства. и оно производится на экране монитора рабочей станции Изучаются анатомические последствия этих манипуляций (ложе опухоли, культя органа, сохранность магистральных сосудов н т д ). что. соответственно, вносит коррекцию а характер и обьем операции КТ моделирование позволяет и ряле случаев док*юп> несостоятельность предполагаемого объема вмешательства, например в силу то«, что остающиеся участки паренхимы плохо кровоснабжаются, а также невозможность радикальной операции Таким образом, происходит документированный конкретными изображениями процссс моделирования хирургический деятельности, который мы называем виртуальной хирургией на основании данных спиральной компьютерной томографии Все Этапы виртуальной хирургической деятельности потом в обязательном порядке сравниваются с ходом реального оперативного вмени-тельспа В тех случаях, когда имеются расхождения я результатах, проводится тщательный ретроспективный анализ виртуальной части npouecca Это не составляет труда, так ках все необходимые полученные изображения хранятся на соответствующих носителях I» » любой момент могут быть исиоль-юваны ионторио Виртуальную операцию можно рассматривать как идеальный вариант реальной операции Однако реальная ситуация может быть далеко не идеальной по техническим условиям выполнения оперативного вмешательства Складывается впечатление, что мы наконец подучили методологию. способную на пооперационном липе обеспечивать такую степень информативности изображения н патологического очага, и окружающих анатомических образований, которая делает возможным решение не только диагностических, но н чисто хирургических задач Необходимо подчеркнуть, что виртуальные изображения создаются строго на основании конкретных данных я каждом конкретном клиническом случае В силу этого, моделируя варианты предстоящего оперативного вмешательства, возможные осложнения н последствия, хирург может избрать наиболее приемлемое в данном случае решение, что прямо и совершенно реально влияет на результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов брюшной полости н забрю-шиннаго пространства Поскольку данная методология имеет сутубо персонифицированную цель, она осуществима только совместными скоординированными усилиями диагноста (рентгенолога) и клинициста (хирурга) Интересно. что » многом рюультотнцноеть виртуальной методологии прямо про-порщюналъиа вполне реальной степени профессноиализда конкретных исполнителей На это указывает изучение обратных святей между виртуальными и реальными хирургическими действиями при ретроспективном анализе достоверности виртуальной операции Так, по данным, совпадение реальной и вирту альной операции достигается и Данная методология отличается от известных виртуальных медицинских технологий, несущих преимущественно тренингов)» или обучающую смысловую нагрузку, поскольку они не имеют отношения к конкретным нацистам В нашей интерпретации вирту альная технология делает объективно реальными, визуально достаточно хорошо документируемыми мысли хирурга а отноикикн плана хирургического вмешательства у дойного больного Именно это обстоятельство позволяет нам считать данную методологию разновидностью хирургической деятельности - виртуальной хирургией Ибо, е нашей точки зрения, хирургическая деятельность - это, прежде всего мыслительный процесс, который подтверждается (или нет) мануальными техническими действиями Следует сказать, что на данной стадии развития с помощью предлагаемой методологии виртуально прорабатываются не столько технические детали операции, сколько тактические решения Это продиктовано разрешающей способностью получаемых июбраж«п1Й Очевидно, что увеличение степени разрешения изображений. вполне вероятное при бурном развитии математических способов пелу№ння любых визуальных картин, неизбежно позволит в ближайшем будущем приблизиться к виртуальной проработке н технических деталей »перлит, вплоть ло самых тонких. Это, как нам кажется, даст возможность с euií большим основанием считать предлагаемую методику виртуальной хирургией (Федоров В Д , Кармамаюпекий Г Г , Цвнркун В В и др , 2000t Kyj-нецов Н А , Егоров В К , Слепцов А А м др, 2001. Федоров В Д. Карчлза-иовснП Г Г , Гузссва Е Б и др, 2003).

Таким образом, вышеизложенное показывает, что важным фактором в определении алгоритма диагностики рака желудка и тактики лечения больных раком желудка немаловажное значение имеет выявление характера и глубины инваыш сосудов раковой опухолью желудка н се метастазами На основании итого н было определено направление данной научной работы

37 Глава 2

МАТЕРИАЛ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1, Общая характеристика больных и методов нсс-иминллни

Данная работа основана на всестороннем изучении результатов р»-личных лучевых методов исследовании, выполненных у 126 больных с установленным диагнозом «рак желулка* разной стадии заболевания, находившихся на обследовании и лечении в ГУЗ «Республиканская клиническая больница № МЗ РТ» (РКБ ЛЩ ГУЗ «Казанский онкологический диспансер» за период с 2002 по 2006 гг (табл 21)

Таблица 2 I

Локализации раковой опухоли желудка и клинические стадии заболевания (п=126)

Локализация первичной опухоли Клинические спи 1ИН

1 2 3 4

Проксимальный отдел без перехода нл пншепол 1 1 2

Проксимальный отдел с переходом 1 1

Антральнын отдел И 19 21 12

Тело желудка 2 3 6 5

Аитральшй отдел * тело 4 4

Тело - проксимальный отдел 4

Тотальное поражение 2

Тело ■ проксимальный отдел с переходом на пишевод 1

Привратник 2 5 6

Итого абсолютно в процентах 16 12,7% 28 22,2% 43 34,1% 39 31%

20 пациентов составили контрольную группу, которым проводилось лучевое исследование органов брюшной полости (включая УЗА. (СТА <■ МП в ангиорежиме) по поводу других завоеваний Состав основной группы НСисследования: 85 мужчин (67,5%), 41 женщин (32.5%). Возраст плшеишв составлял от 31 до 78 лет (средний возраст составил 56.4 лет).

Ослюеиую и*есу составили пациенты работоспособного возраста. Гистологическая структуре ракя желудка били представлен» следующим образом: аленокариинома разной степени злокачественности у 59 (47%) больных, недифференцированный рок у 16 (13%) больных, нерепкмдноклеточная аденокарцннома у 8 (6%), у 43 больных (34%) -смешанные формы рака. К последним относили сочетания адеиокарцином с перстиешнлио-кяеточныч раком. недифференцированным раком, со сложным карцннондом, а также сочетание перстневмдноклеточиого рока с недифференцированным (рис. 2.1).

В аденокарцннома желудка ■ недифференцированный рок желудка О перстиевиднокл сточная лденокврцинома желудка □смешанные формы рака желудка

Рис 2.1. Гистологическая структура рака желудка у обследованных больных.

В программу обследования включили следующие методы лучевой диагностики: трансабдоминольная 2D эхографм п реальном масигтабе времени, 3D эхография в режиме ЦДК, ЭД тканевой гармоники, 3D компьютерная томография с контраетировазюем,. компьютерно-томографическая литография с трехмерно« реконструкцией сосудов, а также другие методы исследования (табл. 2 2)

Таилииа 2.2

Диагностические методы, использованные при обследовании больных с раком желудка абс % t. 2D УЭИ с УДК, ЭД, тканевой гармоникой 126 100%

2. 3D УЗИ в комплексе 76 60,3%

3 РКТ. включая КГ А 126 100%

Рентгеновская ангиография 34 27%

2.2. Меюднка кимилсксгнн и ультратвукопшм шч-ичтиими больных с раком жедулка

Эхографию желудка проводили натощак, в полу сидячем положении или на с лине При необходимости, для улучшения акустической проводимости, желудок заполняли водой (прием внутрь до 600 мл жидкости) Использовались ультразвуковые сканеры Acuson 128 Xl'.'lO {Siemens), А с us о л 512 Sequoia (Siemens), Voluson 730 Expert (GE), датчиками частотой 2.5-10 МГц Использовались елгяуюшие ультразвуковые технологии допляерографмя (ЦДК. ЭД), натнвиаи гармоника, 2D. 3D и 4D изображении, создание «полупрозрачного» изображения, субтрахиноиная ультразвуковая этнография, режим внр|улльного «скальпеля* и т д

Применяли следующий стандарт эхографии желудка I положение желудка (обычное, смешенное), 2- внешние контуры желудка (ровные, четкие, неровные, нечеткие). 3. равномерность толщины стенок желудка во всех отделах (в норме толщина стенок 4-5 мм, в области пилорического жома 6-8 мы).

А. Наличие послойного строения стенкн желудка ( » норме четко визуализируются i слоев серозный, мышечный, поделизнсгый, ОобСТКШШ мышечная пластинка слизистой, слизистый).

5. наличие, размеры, зхоструктура и локализация объемного образе каши, перистальтика желудка (в норме четкая, по обеим кривизнам, перистальтические волны глубиной до 15-20 мм. до выходного отдела желудка),

7, з»п*уаиия из желудка (первичная звакуания в первые 2 минуты, период полувыведення I5-20 минут),

S. собственные сосуды желудка (левая и правая желудочные артерии. левая и правая жслудочно-еальниковые ар!ернн) в местах емгхождени*. на протяжении, виутрнсгеиочное разветвление нтд ).

9. магистральные и хирургически значимые сосуды брюшной отдел аорты, нижняя полая вена, чревный ствол, селезеночная артерия к селезеночная всиа. общая печеночная и собственно печеночная артерии, желу-дочно-двенадцатиперстная артерия, верхнебрыжеечная артерия и вена, воротная вена (на протяжении, обрублснностъ, контуры ровные, контуры деформированные, толшииа стенки сосуда, интимы-медна, диаметр сосуда, степень вовлечения в раковый инфильтрат, скорость кровотока, индексы ¡к-анстнвиости, пульсационности),

10. сосуды раковой отболи желудка (четкий рисунок, размытый рисунок, тип васкудяризадии, без дислокации, с дислокацией, обрублениость и Т.Д.).

15. Методика ультразвуковой липни рафии при раке желудка

Оценка состояния артериальной системы включала визуализацию области поражена* в Й,режиме. оценку локализации, протяженности, размеров, >коструктуры изменений, визуализацию дефекта заполнения цветовой картограммы потока а проекции препятствия, оценку наличия, характера и степени выраженности локального гемодинамнческого сдвига, состояние днетальной гемодинамики В венозной системе (ЛОЯКЖ В Г, Лслюк С Э. 1локальный гемодинамическиП сдвиг при частичной иетгроходммости просвета вены практически не выражен, зто связано с изначально низкими значениями скорости кровотока, а также суммарной энергии потока в венозном русле Локальные нарушения гемодинамики выражены только при полной обтурапин просвет веиы

Брюшная Порта начинается с уровня ХЛ грудного позвонка и оканчивается «а уровне IV поясничного позвонка общей протяженностью 20-23 см диаметром 1,5-2 см ЧреышЛ ствол отходит спереди от ¡нрты на высоте "Пиа - Ь примерно на 1*4 см выше почечной и на 1-3 см выше верхней брыжееч-ноН артерии Короткий чревный ствол (1-3 см) диаметром I см направляется чаше вниз и распадается на ряд ветвеЛ, обеспечивающих кровоснабжение желудка, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезенки Чревный ствол разветвляется на следующие ветви общую печеночную артерию, левую желудочную и селезеночную артерии Непарная верхняя брыжеечная артерия берет свое начато от передней поверхности брюшной аорты на уровне 1- Возможно отхождение верхней брыжеечной артерии совместно с чревным стволом и нижней брыжеечной артерией Протяженность верхней брыжеечной артерии до б см, диаметр 0.5см. чате направляется вправо в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется справа от ¡юрты, обеспечивая кровоснабжение поджелудочной железы, тонкого и частично толстого кишечника Ветви верхней брыжеечной артерии анастомозируют с ветвями чревного ствола и нижней брыжеечной артерии, благодаря чему все три крупных сосуда соединяются между собой Нижняя брыжеечная артерия Н1ШКШ на уровне Ь»п' на 5-6 ем выше бифуркации аорты от левой стороны передней поверхности аорты Артерия нмот достаточную длину (4-22см) в диаметре 0,2см, снабжает кровью толстый кишечник Забрюшинио справа от аорты располагается нижняя полая вена, которая образуется слиянием общих подвздошных вен на уровне Liv.v и несколько ниже бифуркации брюшной порт Воротная вена собираем кровь из непарных органов брюшной полости селезенки, поджелудочной железы, большого еллмпгка, желчного пузыря и пищеварительного тракта, начиная с кардиапьного отдела желудка н кончая верхним отделом прямой кишки Воротная вена образуется позади головки поджелудочной железы благодаря слиянию верхней брыжеечной и селезеночной вен. в последнюю вливается нижняя брыжеечная вена Затем поротная вена идет вверх и вправо. проходит в гепатодуодасалъной связке, где располагается вместе с печеночной лртерн-ей и общим желчным протоком

Ультра»)-»: о »ля ангиография включала следующие ультразвуковые технологии 2D УЗИ с лоиплсрографией (11ДК, ЭД), иатнвиля гармоника. 3D и 4D изображения (рис 2.2), создание «полупрозрачного» изображения (рис 2.3), 3D субтракцнонная ультразвуковая ангиография (рис 2 -4). режим виртуальною «скальпелям и т д.

Важное значение имеет ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени и создание оптимального «окна» в режиме долплерографнн

В режиме 2D УЗ И с цветовой допплсрографнсй (трнллсксный режим) в сосудах желудка и выше перечисленных хирургически значимых сосудах определяли следующие параметры

- максимальная скорость Vmax.

- минимальная скорость Vmui,

- средняя скорость Vmcd,

- индекс пульсаниоиностн PI,

- индекс резистив1К>сти Ri (рис. 2 5)

II t % f ■■ gaaa

- Ri , ^kj • -<Ti i кяиу БГЯ

Рис, 2.2, Формирование 3D ультразвукового юовражениг Чревный ствол fi Ш Щ

Рис. 2.3. Cou ai пк 3D полупрозрачного рисунка рака желудка. Й i оуал и •) и ру юте * пшеяеннм ткань рака желудка и фрагменты сосущ» опухоли.

Рис. 2.4. 3D суйтракциоина* ультразвуком* «нпюграыма. Чревный ствол (в центре), еслечеиочна* артерня (справа), общав печеночная артерил (слева),

Измерения* как правило, проводились троекратно е одной точки в стандартной позиции датчиков, с выведением среднеарифметического показателя Важное значение имеет фаза пищеварения, на высоте которой скорость кровотока в поротной вене может возрасти 1,5-2 рай Л омом у исследования сосудов проводили иди натощак, или спустя 2-3 часа после еды Ге-модннамнчекие показатели данных сосудов приведены в таблице 2.3

Таблица2 3

Гемодинамкческне показатели сосудов желудка и хирургически значимых сосудов

Название сосудов Диаметр (мм) Скорость кровотока Угнал. м'сек № Рт

1 Левая желудочная артерия 2-5 0.58*0.11 0.72*0.03 1.4±0.12

2 Чревный ствол 7-Ю 1,2340.15 0,69*0,04 1.22*0.13

3 Общая печеночная артерия 6-8 0,9740,16 0,73*0,02 1,42*0,08

4 Собственная печеночная артерия 3 6 0.82±0,19 0,71 ±0,05 1.1*0.17

5 Селезеночная артерия 7-9 0,85±0,05 0,66*0,03 1,08*0,12 б Всрхмсбрыжес-нт* артерия 7-8 1,3940,16 0.81 ±0,06 1.6*0.64

7 Воротная века 9-13 0,2210,07

8 Селезеночная вена •4 6 0,18±0,04

2,4. Методика (.вмпьютерно-пзмо! рафическеп ангиографии при раке желудка

Компьютерно-томографическую ангиографию сосудов желудка и хирургически значимых сосудов при раке желудка проводили на спиральном томографе Етойоп ГНю ($1ендай, Германии) Исследования проводились натощак, в положении больного на спине В желудок пациента через назогаст-родьиый зоил вводили до 500 см1 воздуха Методика заключалась в получении томограмм толпшноЛ среза 3-5 мм (рис. 2 6) Внутривенное введение контраста осуществлялось при помощи автоматического инжектора Для контрастиого усиления (КТА) применялось контрастное вещество «11ЬпуЬы (5сЬепп£* Германия) в количестве до 100 мл Через 35 секунд после начала и и фузии определяли артериальную фазу, после 75 секунд - неполную н паренхиматозную фазы и после ISO секунд - так называемую отсроченную фазу. Контрастнроваиныс сосуды становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплопкнноА клетчатки к жидкостных образований Четко выя^лн-ются возможные участки с давления сосудов отечными инфильтрированными тканями Псриваскуляриое распространение опухолн проявляется утолщением сосуда Опухолевая инфильтрация хорошо выявляется в трехмерной реконструкции КТ-томограмм, полученных при дополнительном контрастировании (20-30 мл контраста) в отсроченной фате (рис 2 ?}.

Трехмерные реконструкции осуществляли на рабочей станции Magic View (Siemens, Germany) no следующим методам многоплоскцетная реконструкция - MPR (MulH-Planar RcconsmieUon), метод рендеринга для трсныер-ной визуализации - VRT (Volume Rendering ТесЬпкрк} Трехмерные реконструкции сосудистого дерева по методу VRT позволяют создавать серию изображений с разными углами поворота В результате получается изображение трехмерного объекта, на котором отчетливо видка анатомия и топография исследуемых участков сосудистого русла В зависимости от фазы контрастирования также можно четко выделить артериальные или венозные сосуды (рис 2 8,2

КТА при раке желудка выявляла следующие признаки опухолевой инвазии сосудов:

- наличие объемного образования, граничащего с сосудами.

- дислокация и раздвигание сосудов.

- неравномерное утолщение сосудистой стенки,

- прерывистость и дефекты наполнения в зоне поражения;

- неравномерное сужение просвета сосуда при сдивленни. отсутствие контрастирования сосуда при полной окклюзии,

• нечеткость контуров стенки сосуда.

- размытость контуров границ между сосудом и окружающей тканью.

Рис 2,7, Трехмерная рехомсгрукцив КТ-томогрямм пациента X Раковая инфильтрация в облает» ворот печени,

4Л

Рис 2.8. Трехмерная реконструкция сосудов брюшной полости по методу VRT. Артериальная фаза Четко визуализируются аорт, отходящие от аорты чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и почечные артерии (сверху йииз).

Рис. 2.9. Трехмерная реконструкция сосудов брюшной полости Венозная фаза. Четко ноуиюируются сосуды портальной системы (красный оттенок): воротим вена» селезеночная, верхне- и ннжнебрыжеечные вены

- отсутствие жировой прослойки между опухолью н сосудами.

Ли опенки опухолевой яквгани сосудов при реке желудке по данным комплексной эхографии и КТА б мл» »спо.ткюниа модифицированная классификация lî M.Loyer, C.LDavid, ILA.Lhibfow (1996) вовлечения сосудов в протоковую адснокарцнному поджелудочной железы.

Степень 1 - жировая прослойка (или другая нормальная 1кань) толщиной I см и более отделает опухол ь от соседних сосудов (рис. 2.10; 2-11);

Степень 2 - опухоль граничит с сосудами (рмс, 2,12);

Степень 3 - сосуды непосредственно соприкасаются с опухолью с вовлечением стенки сосуда, но без сужения просвета (рис. 2.13);

Степень 4 - полное вовлечение сосудов в опухоль со сдавленней, деформацией и сужением сосудистого просвета (рис. 2.14).

Рис 2.10. КТ-онгнограмма больного В., 52 лет. Рак желуди T2N1M0. 1-я степень поражен«* ХЭС (чревный ствол, обшепеченочиая и селезеночная артерии). 7

S ^Ж w*

Рис 2,11 Трехмерная КТ-лигнограмчд больного В. 52 лет. Рак желудка T2N1M0. Е-я степень поражения ХЗС. Сосуды (порт, чревный ствол, обыелечеиочкля артерия н ее вствн, клеэеивчная артерия, левая желудочная артерия, верхняя брыжеечная артерия) визуализируются на Протяжении,

Рис- 2.12, КТ-пнгиограчма больной И-, 73 лет. Рак желудка. 3-я клиническая стадия 2-я степень инвазии раковой опухолью чревного ствола н селезеночной артерии.

Рис, 2.13. КТ-ангиограчч» больной Д, 61 г. Рак желудка T4N2M1. 3*я степень опухолевой ннваэнн общепеченочной артерии

Рис. 2.14. Трехмерная КТ-лигногромма больного Г., 46 лет. Рак желудка. 2-я клиническая стадия. 4-я степень опухолевой инвазии левой желудочной артерии (стрелка) с полной окклюзией проекта на протяжении

Во всех случаях исследования сосудов брюшной полости, прежде всего поиск был направлен из выявление пожженного соеуда пкшшивй степени Данные К ТА сопоставлялись с данными УЗА н наоборот Обобщенные предоперационные данные о сосудах сравнивались с операционной находкой

Статистическая обработка результате* промиших исследований проводилась с использованием дискриминантного метода оналню с последующих построением графического изображения полученных данных по двум первым дискрнминантиым функциям Для выявления достоверности различий между сравниваемыми группами использовались олиофаютрный дисперсионный метод стати юп веского анализа (F статистика Фишера) н t-крнтсрий Стъюдента, а также статистический анализ ряда показателей по таблице сопряженности признаков с расчетом коэффициентов корреляции Для повышения достоверности статистического анализа использовался также метод вариационной статистики Результаты исследования обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Statgraphics» и в Microsoft Excel 7 0» (Юнкеров В И , Григорьев С Г, 2002)

выводы

1 Комплексная эхография, пключаюишя п себе траисабдомимальную 2D изографию ■ реальном масштабе времен» с ЦДК» ЭД, тканевой гармоникой, 3D эхографию, .45 зхоаигиотрафию в субтракинонном и «полупрозрачном! режимах является объективны.si метолом лучевой диагностики для изучения опухолевой инвазии в хирургически значимые сосуды у больных раком желудки с определением 4-х степеней поражения сосудов Чувствительность УЗА в оценке опухолевой инвазии сосудов у больных роком желудка составила 95,5V специфичность - 90.1%, точность - 93,3% (Р<0,01).

2 Ренттетюаекая компьютерна* томография н КТЛ с трехмерной реконструкцией сосудов позволяет у больных раком желудка определить вовлечение собственных сосудов желудка и хирургически значимых сосудов в опухоль и в ее метастазы во всех 4-х клинических стадиях заболевания При этом чувствительность КТА в оценке опухолевой инвазии сосудов у больных раком желудка составила %/>%. специфичность - 9|,3%f точность - 93.5% (Рч0,01*

3. tipil сравнительной характеристики методов комплексной ультразвуковой ангиографии и КТА с трехмерной реконструкцией сосудов в изучении степеней поражения сосудов у больных раком желудка установлено, что по выявлению ХЗС с 1-й н 2-й степенью поражения наиболее точный оказался метод УЗА, при выявлении ХЭС с 3-й степенью вовлекши в опухолевый процесс по точности обе методы оказались равными, а для выявления ХЗС с 4-й степенью поражения наиболее точным оказался метод КТА

4 Ультразвуковая ангиография и компьютерно-томографическая ангиография позволяют провести исследование хирургически значимых сосудов брюшной погости у больных раком желудка вис зависимости от стадии клинического заболевании

3 УЗА и К ТА ямяются основными методами лучевой диагностики в моделировании предстоящих операций у больных раком желудка Только технологии трехмерных реконструкций сосудов позволяют в полном объеме выявить все степени их поражения

ПРЛКТ11 ч ЕСКИБ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Балтии раком желудка вне зависимости от клинической спиши заболевания рекомендуется предоперационное исследование собственных сосудов желудка и хирургически значимых сосудов для выявления степени вовлечения их в опухолевый процесс

2 Дм полного исследования сосудов рекомендуется трехмерная реконструкция изображений, полученных при УЗД II КТА

3 Больных раком желулха для исследования сосудов рекомендуется направить и те ЛТТУ, где имеется ультразвуковое оборудование и рентгеновски ¡1 компьютерны! томограф с технологией трехмерной реконструкции сосудов

4 При модслированни предстоящей операции у больных раком желудка рекомендуется придерживаться предложенной схеме моделирования операций