Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрезплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке

У«

2 0' '

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МУСТАФИН ВАДИМ ДАМЕРОВИЧ

ЧРЕЗПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ

КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОМ РАКЕ (показания, выбор методики, результаты)

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 1997 г.

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Ю.Н.Халов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов доктор медицинских наук, профессор И.А.Юсупов.

Ведущая организация: Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук.

Зашгга состоится « & » ¿-¿/¿^/¿-^ 1997 г. в ^~~час. на засе-дагаш Диссертационного совета К 084.16.01 при Астраханской государственной медишшскон академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан « $ » _1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совет; кандидат медицинских наук, доцент /у/

А.Е.Большаков

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хирургическое лечение рака кардиоэзофа-геальной зоны трудный раздел хирургии и онкологии. Несмотря на наметившуюся тенденцию снижения заболеваемости раком желудка, ... удельный вес (уровень) при данной локализации рака остается неизменным, в некоторых регионах с тенденцией к возрастанию (Б.Е.Петерсон, 1982; В.И.Чиссов с соавт., 1991; А.Ф.Черноусов с со-авт., 1995; М.И.Давыдов с соавт., 1996; АС.Мамонтов и Ю.Г.Трофименко, 1996; И.А.Юсупов с соавт., 1996 и др.). Кардиоэзо-фагеальный рак характеризуется плохим прогнозом и высокой летальностью. В большинстве российских клиник средние показатели летальности составляют 15 - 18%, достигая 23%; низки и онкологические показатели - 5 - летняя выживаемость составляет 18 - 26%

(М.Е.Тюхтев с соавт.,1983; А.И.Пирогов с соавт., 1988; О.Н.Волков с савт.,1988; А.А.Кочегаров с соавт.,1989; М.А.Киладзе, 1992; В.А.Мазурин, 1993; В.П.Клещевникова,1994; АМ.Карякин с соавт., 1995). Часто распространение аденокарциномы кардии на пищевод вызывает противоречивые суждения о необходимом объеме резекции и выборе оперативного доступа. За 50 лет, прошедшие со времени первой успешной чрезплевральной резекции желудка и пищевода с одномоментным анастомозом, проведенной Б.В.Петровским (1946) многие вопросы остаются спорными, нерешенными. Хирурги и онкологи нередко высказывают противоположные взгляды на выбор объема операции и доступа. Целесообразность ряда из них вообще подвергается сомнению. Так «вытеснение» классической методики Sweet использованием «суперрадикальных», нередко рискованных с большим объемом операций (тотальная экстирпация и желудка и пищевода с эвисцерацией верхнего этажа брюшной полости с расширенной лим-фодиссекцией) не привело к существенному улучшению 5 - летней выживаемости, составляющей 26-32% (D.Skinner с соавт.,1983; D.Papachristov с соавт., 1980; F.Fekete, A.Perracchia с соавт.,1993; A.Hoelscher,1993). В ряде учреждений продолжают применять и чрез-брюшинный доступ, хотя результаты при этом доступе в 2,4 раза хуже, чем при чрезплевральн<?м (В.С.Маят с соавт.,1978; КЖМусулманбетов,1984; А.М.БукеновД986; А.А. Кочегаров,1989). В тоже время однообразное использование только левосторонненго то-ракоабдоминального доступа при различной степени поражения пищевода ведет к увеличению неблагоприятных исходов до 25,9% с увеличением нерадикальных операций до 45%. (В.И.Чиссов с соавт., 1983; А.Ф.Черноусов и С.АДомрачев,1992; В.С.Мазурин, 1993).

Поэтому в современных условиях, исходя из достижений торакальной хирургии, торакальной онкологии оправдано исследование эффективности, надежности чрезплевральных операций по Sweet и Lewis в условиях концентрации больных в специализированном центре.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака путем разработки дифференцированного подхода к выбору радикальных операций чрезплевральным доступом.

Задачи исследования.

1. Уточнить ренггено-анатомические типы поражения пищевода при кардиоэзофагеальном раке;

2. Определить показания (критерии) для выбора чрезплеврального вмешательства по методике Sweet и Lewis;

3. Провести многофакторный анализ частоты осложнений, функциональных нарушений, отдаленных исходов и качества жизни при чрезплевральных операциях у больных раком кардиоэзофагеальной зоны;

4. Усовершенствовать внутриплевральную эзофагогастропластнку путем использования инвагинационного анастомоза.

Новизна исследования. Разработаны объективные критерии выбора (алгоритм) чрезплевральной методики радикальной операции при кардиоэзофагеальном раке с учетом типов поражения пищевода и онкологических требований. Усовершенствована методика наложения инвагинационного пшцеводно-желудочного анастомоза, позволившая уменьшить частоту несостоятельности и улучшить функциональные результаты. Для улучшения пластических свойств желудочного трансплантата при восстановлешш пищевода впервые применен лаваж микроэмульсией перфторана.

Практическая ценность работы. Разработан алгоритм выбора чрезплевральной методики операции в зависимости от уровня поражения пищевода и с учетом онкологических требований. Достигнуто снижение общей легальности до 8,2% с увеличением 5-летней выживаемости с 9% до 22,6% с хорошим качеством жизни в отдаленные сроки у 76%. Предложенные дополнительные меры профилактики несостоятельности пищеводно-желудочных анастомозов ( инвагинаци-онный анастомоз, лаваж желудочного трансплантанта эмульсией перфторана с пшербарической оксигенацией ) позволили снизить несостоятельность анастомоза в 4,5 раза и сократить сроки послеоперационного лечения с 27,3 до 20,2 дней.

■Основные положения, выносимые на защиту.

1. Чрез плевральные методики Sweet и Lewis при кардиоэзофаге-альном раке, не являются идеальным вариантом, но онкологические результаты их не хуже описанных в литературе результатов более объемных вмешательств. Эти операции наиболее благоприятны у пожилых и ослабленных больных, которым не могут быть применены более расширенные суперрадикальные вмешательства;

2. Применение (переход) инвагинационной методики внутригруд-ного пищеводно-желудочного анастомоза позволило снизить число летальных осложнений в 3 раза;

3. Для улучшения заживления пгацеводно-желудочных анастомозов применено ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, эмульсия перфторана.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы по - -совершенствованию чрезплевральной методики операции при кардио-эзофагеальном раке внедрены в торакальном отделении Астраханской Алексавдро-Мариинской областной больницы №1, торакальном отделении онкодиспансера. Материалы работы используются при обучении студентов, субординаторов, интернов, клинических ординаторов, курсантов ФУВа Астраханской медицинской академии. Подготовлены методические рекомендации.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены 1. На юбилейной научно-практической конференции Алек-сандро-Мариинской областной больницы №1 (апрель 1996 г.); 2. На юбилейном заседании областного научно-медицинского общества онкологов, посвященного 50-летию онкологической службы области (сентябрь 1996 г.); 3. На заседании Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (апрель 1997 г.); 4. На совместном заседании кафедры факультетской, госпитальной, общей хирургии с курсом онкологии и лучевой диагностики, поликлинического дела, оперативной хирургии, кафедры хирургии ФУВа (апрель 1997г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения; 4-х глав, включающих обзор литературы, собственные клинические наблюдения и методы исследования, обоснование показаний и выбора методик операций, результаты исследования; заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками и копиями рентгенограмм, 2 выписками из историй болезни.

Список тггературы включает 209 источников, га них 104 отечественных и 105 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Астраханской государственной медицинской академии (ректор-академик ЭА РФ и МАН, проф. Полунин И.Н.), на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 (главный врач засл. врач РФ Н И.Кабачек) и областного онкологического диспансера (главный врач засл. врач РФ А.Н.Борнсов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Обшая характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

Исследованы 167 больных, которым с 1968 по 1996 гг. в торакальном отделении 1 областной клинической больницы и торакальном отделении областного онкодиспансера по поводу рака кардиоэзофаге-альнои локализации выполнены радикальные операции чрезплевраль-ным доступом. Средний возраст оперированных составил 57,4 года. Преобладали мужчины в возрасте 51-64 лет (76,4%). 16% больных старше 65 лет и у 26% анамнез отягощен соматической патологией. Всем больным проведено ренттено-эндоскоггическое исследование (эндоскопы G-10, G-10, G-2T-10 «Olympus», аппараты «Алока», «Lodgic- 500»- General- Motors), у 12 проведена компьютерная томография, ( «Somaton- 2», Simens), еще у 26 - лапароскопия («Storchs»), Изучение функции внешнего дыхания (спироанализаторы СГМ-1, «Spiroanalyzer»-«Fukuda») у 82 больных показало, что чрезплевральной операции подверглись лица со стабильной компенсацией (жизненная емкость легких 86 + 2,4% должной величины, минутная вентиляция легких - 88,3 + 4,4%, резерв дыхания - 80,4 + 4,8%. Все больные обследованы лабораторно, включая определение общего белка и белковых фракций сыворотки крови, уровень электролитов плазмы, коагуло-граммы. Средняя величина кардиоэзофагеальной опухоли составила 6,4 ± 2,4 см. Локализацию поражения в сегментах пищевода определяли, пользуясь схемой Broumbart с собственными дополнениями и расшифровкой типов поражения пищевода. Чаще встречалась здено-карцинома - 154 (92,2%), плоскоклеточная форма рака - 11 (6,6%), кар-циносаркома - 2 (1,2%). По форме роста по классификации Вогшап преобладала инфильтративно-язвенная форма роста (60%), язвенная (30%), узловая (10%). Большую часть оперированных составили 128 (76,7%) больных 3 стадией опухоли; 1-2 стадия - у 39 (23,3%): TINO - 2, T1N1- 3;T2N0 - 34; T2N1 - 4;T3N0 - 82;T3N1 - 42.

Отмечены клинические особенности кардиоэзофагеальной адено-карциномы в сочетании с коротким пищеводом (6,1%) и еще в 8% случаев с пищеводом Барретта. Во время операции осуществляли мони-торный контроль, оксиметрию. При формировании желудочного трансплантата, анастомоза использовали сшивающие аппараты УКЛ-60, УО-бО, НЖКА-90, рассасывающийся шовный материал: викрил, полидиоксанон, кетгут 3/0, полисорб. Использовали у 35 послеоперационное ультрафиолетовое облучение крови, у .12 сеансы гипербарической оксигенации ( «Ока- МТ-3»), промывание желудочного трансплантата микроэмульсией перфторана. Препараты удаленной части" желудка и пищевода, лимфоузлы подвергались рутинному гистологическому исследованию. У 65 больных на операции изучены топогра-фо-анатомические особенности брюшного отдела пищевода и замыкающего аппарата кардии. У 14 (8,4%) больных проведено комбинированное лечение (дооперационная лучевая- 20 Гр, и послеоперационная химиотерапия). Изучены отдаленные функциональные моторно-эвакуаторные, ренггено-эндоскопические нарушения после эзофаго-гастропластики у 72 больных с зав. рентгеновским, кабинетом Ф.ИЛббасовой и в отделении эндоскопии (зав.А.М.Вотяков). В отдаленные сроки клинически, рентгенологически, эндоскопически, спиро-графически изучены качество жизни по Visick. 3-х и 5- летняя выживаемость изучена по амбулаторным картам онкокабинетов, сведениям статуправления (данные консультированы с зав. методцентром онко-диспансера НААпякринской). Полученные данные подверглись математической обработке на компьютерах IBM.

Все 167 больных оперированы с использованием чрезплеврально-го доступа: из одного торакофренотомного слева - 123 (73,6%), двух раздельных с лапаротомией и торакотомией слева - 25 (15%) и еще у 19 (11,4%) справа. Выполненные вмешательства разделены на следующие группы: 1. Операция Sweet (субтотальная проксимальная резекция желудка и нижнегрудного отдела пищевода с внутригрудной эзофагопла-стикой) - 123. (73,6%); 2. Тот же объем резекции с последовательной лапаротомией и левосторонней торакотомией -14 (8,4%); 3. Операция типа Lewis путем лапаротомии с правосторонней торакотомией и одномоментной эзофагопластикой - 14 (8,4%); 4. Гастрэкгомия с резекцией нижнегрудного отдела пищевода у 16 (9,6%) больных а) левосторонним торакотомным доступом у 11 и б) правосторонним- у 5.

Весь клинический материал разбит на 2 репрезентативные группы (1-ая контрольная и 2-ая основная) во временных интервалах и

проведено сравнение результатов по 6 наиболее клинически значимым критериям (табл. 1).

Таблица 1.

ЧИСЛО ОПЕРАЦИЙ УМЕРЛИ

1 ГРУППА (1968-82Г.) 69 22 (31,9%)

2 ГРУППА (1983-96Г.) 98 8 (8,2%)

ВСЕГО: 167 30 (18%)

В 1-ой (контрольной) группе больных (период 1968-82 гг.) средний возраст 69 оперированных составил 54,2 года и у 7,2% он превышал 65 лет, 3 стадия опухоли у 57 (82,6%), средняя величина кардио-эзофагеальной опухоли 6,4+1,3 см. Анализ показал, что исключительно левосторонний чрезплевральный доступ без детализации характера поражения пищевода был однообразным. Объем операции и резекции определялись не столько онкологической целесообразностью, сколько удобствами формирования «опасного» вкутригрудного анастомоза и личным опытом хирурга, уровень лимфодиссекции был минимальным. Операция по методике Sweet выполнена у 48 (71%), остальные операции - верхняя резекция (12) и гастрэкгомия (8) выполнены также из левостороннего чрезплеврального доступа. Линия резекции верхнего отдела желудка с сальником и наддиафрагмальным сегментом пищевода проходила от угла желудка до дна. При таком формировании желудочной культи с наложением пшцеводно-желудочного анастомоза по типу «конец в бок» на передней стенке культи желудка в зоне, отступя 3 см от линии пересечения желудка, в ходе операции у 10 больных выявилось нарушение питания сохранившейся части желудка различной степени выраженности, что требовало или дополнительной резекции дна (8) или инвагинации (2). Выполнялась пилоропластика (46 случаев) по Гейнеке-Микуличу или Финнею, вводился назогастраль-кый зонд для декомпресии. Высокая летальность в этой груше - 31,9% в основном определялась частичным некрозом с расхождением шбов пшцеводно-желудочного анастомоза недалеко от линии резекции желудка (17% оперированных).

С 1983 г. (2-ая основная группа больных 98 человек) внедрена усовершенствованная методика операции при кардиоэзофагеальном раке. В этой группе (1983-96 гг.) по сравнению с 1-ой средний возраст оперированных увеличился с 54,2 до 60,7 лет, а лица старше 65 лет

составили 22,4%, 3 стадия опухоли у 74,4%, (Р-не достоверное) при средней величине опухоли 5,9+1,7 см.

Принципиальными моментами усовершенствованного этапа стали: 1. Дифференцированный выбор уровня резекции пищевода и операционного доступа с обеспечением радикальности и. надежного одномоментного восстановления пищевода; 2. Формирование адекватного объема желудочного трансплантата с внедрением инвагинационного пгацеводно-желудочного анастомоза с собственными дополнениями; 3. Использованы дополнительные меры противоишемической защиты желудочного трансплантата (ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация, лаваж трансплантата микроэмульсией* перфторана). Выбор чрезплеврального доступа и объема операции проведен с учетом анатомического типа (уровня) поражения пищевода. С этой целью у 98 больных проведено сопоставление ренггено-анатомических, эндоскопических данных с результатами интраопера-ционного гистологического изучения уровней поражения пищевода. В результате нами впервые разработана группировка типов поражения пищевода при кардиоэзофагеальном раке, которая детализирует описанные ранее А.А,Русановым (1974) варианты рака кардии (рис. 1). Исследование показало преобладание поражения абдоминального сегмента пищевода (тип А) с частотой 66,1%. Поражение наддиафраг-мального сегмента (тип Б) - 15,3%, ретроперикардиального (тип В) -9%, еще у 9,6% (тип Г) поражение пищевода распространялось и на малую кривизну желудка. Предельный уровень поражения пищевода составил 32 см от резцов по эндоскопу.

Тип Частота Величина опухоли

А 66,1% .5,9+1,7

Б 15,3% .7,3+2

В 9% 7,6+1,5

Г 9,6% ю,з±и

Рис. 1. Типы поражения пищевода при кардиоэзофагеальном раке.

Согласно разработанным типам поражения пищевода методики операций во 2-ой группе также стали дифференцированными: при распространении кардиоэзофагеальной аденокарциномы на абдоминальный сегмент - удаление нижнегрудного отдела до уровня нижней легочной вены, а при поражении наддиафрагмального или ретропери-кардиального сегментов - субтотальная резекция среднегрудного отдела правым чрезплевральным доступом.

Основной методикой была операция Sweet - у 74 (74,5%) больных. При двухдоступной методике (лапаротомия+торакотомия) мы практически отказались от левосторонней торакотомии, проведя ее лишь у 2 (2%) больных, отдавая предпочтение правостороннему доступу по методике Lewis - 14 (14,2%) больных. Из 8 гастрэктомий с резекцией пищевода 5 проведены правосторонним чрезплевральным доступом. Все методики сопровождались контролем абластичности линии резекции, удалением увеличенных абдоминальных, внутригрудных лимфатических узлов, раковое поражение которых подтверждено у 77,5%. Выполнены комбинированные операции с резекцией хвостовой части поджелудочной железы (6), селезенки (11), купола или ножки диафрагмы (8).

Принципиальными отличиями внедренной техники усовершенствованного этапа чрезплевральной резекции по Sweet во 2-ой группе (1983-96 гг.) были; формирование оптимальной величины желудочного трансплантата из большой кривизны на правой' желудочно-сальниковой артерии аппаратами УО-бО, НЖКА длиной 12-14 см (13,5+1,5 см), диаметром 4-5 см. Именно при таком объеме трансплантата не было необходимости в пилоропластике, что мы подтвердили отдаленными результатами. Пищевод пересекали выше диафрагмы на 7 см. Внугригрудной пгацеводно-желудочный анастомоз накладывали по типу «конец в конец» инвагинационным способом с собственными видоизменениями метода К.Н.Цацанвди (1969), использовали викрил, ПДС, кетгут 3/0. Для профилактики функциональной дисфагии дис-тальные 4 см желудочной трубки, предназначенные для апастомозиро-вания, освобождали от танталовых скрепок и ушивали эту линию рассасывающимся шовным материалом, для профилактики гиперфункции инвагинационной манжетки нами предложен прием дозированной инвагинации. Для этого, отступя 3 см от линии первого ряда пищеводно-желудочных швов, на стенку пищевода накладывали 4 провизорных шва для последующей фиксации инвагината. Двум больным проведен

лаваж желудочного трансплантата микроэмульсией перфторана в объеме 40 мл.

Показанием для выбора операции типа Lewis у 14,2% больных было более высокое поражение грудного отдела птицевода (тип Б и В). Внутригрудная эзофагогастропластика осуществлялась желудочной трубкой средней величины (22 см длиной и 4-5 см шириной) также по инвагинационной методике.

Гастрэкгомию проводили при дистальном распространении опухоли кардии более, чем на 5 см от кардиального жома: с учетом поражения только абдоминального сегмента пищевода (тип Г + А) проведена резекция нижнегрудного отдела левосторонней торакофренотомией (3 больных); при вовлечении наддиафрашального сегмента удаляли среднегрудной отдел с правосторонней внутригрудной эзофагоеюно-пластикой по Ру (5 больных).

Таким образом, одномоментное восстановление пищевода осуществлено преимущественно желудочной трубкой (91,8%), у остальных 8,2% больных - тонкой кишкой.

Проведен многофакторный сравнительный анализ осложнений, возникших в 35,3% случаях и результатов операций.'

«Нехирургические» осложнения составили 26,3%. Среди них у 18 из 167 больных - легочно-сердечные.В этой группе в раннем послеоперационном периоде в первые 1-4 дня наблюдалось б летальных исходов вследствие тромбоэмболии легочной артерии (3), инфаркт миокарда (1), пневмонии (2), что составило 3,6% среди всех оперированных. При проведении радикальной операции го двух раздельных доступов (лапаротомия с торакотомией у 28 больных) легочно-плевральные осложнения возникли у 4 (14,3%), в то время как среди 123, оперированных по Sweet го одного чрезплеврального доступа - у 8 (6,5%) (Р<0,05). Число бронхопневмоний в условиях специализированного отделения снижено при чрезплевральной резекции желудка и пищевода с 7,5% в этой группе до 2% во 2-ой (Р<0,05). Проведенные спирографические исследования подтвердили литературные сведения о значительной зависимости вентиляционных нарушений внешнего дыхания, связанных именно с диафрагмотомией.

«Хирургические» осложнения, связанные с чрезплевральным доступом, характером и расположением трансплантата, техникой внутри-грудного анастомозирования возникли всего у 45 (27%) ( табл. 2.) Наиболее значимые из них: несостоятельность швов пгацеводно-желу-дочного и пищеводно-тонкокишечного анастомозов-21(12,6%) и

частичный некроз верхушки трансплантата - 4 (2,4%) с развитием эмпиемы плевры, медиастинита всего у 26 (15 оперированных).

Таблица 2.

Сравнительная оценка осложнений и их исходов при радикальных чрезплевральных операциях в разных группах.*

СТРУКТУРА 1 ГРУША 2 ГРУППА ВСЕ

ОСЛОЖНЕНИЙ 1967-82Г 1963-9бг ГО

п = 69 п = 98

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ 4/0 1/0 5/0

ГЕМОТОРАКС 1/0 1/0 2/0

ХИЛОТОРАКС 1/1 - 1/1

НЕДОСГАКЯНЭСГЬ ШВСВ АНАС1СМЙА 16/15 5/4 21/19

ЧАСШЧНЫЙНЕКРОЗ ТРАНСПЛАНТАТА 3/3 1/1 4/4

ПЕРЕКРУТ ЖЕЛУДОЧНОЙ ТРУБКИ - 1/0 1/0

ЭВЕНТРАЦИЯ - 1/0 1/0

ЭМПИЕМА - 2/0 2/0

ПЛЕВРИТ 1/0 1/0 2/0

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС 1/0 2/0 3/0

НАГНОЕНИЕ РАНЫ 1/0 2/1 3/1

ПНЕВМОНИЯ 5/1 2/0 7/1

ТРОМБООШЖШЕПУйЮЙАРтаИМ 3/3 1/1 4/4

ИНФАРКТ МИОКАРДА - 1/1 1/1

ПАНКРЕАТИТ 1/0 1/0 2/0

П/О ЛЕТАЛЬНОСТЬ 22(31.8%) 8(8,1%) 30(18%)

ИТОГО 37/22 22/8 59/30

35.3%

(* - в знаменателе указано число летальных исходов.)

На втором месте по частоте гнойно - септические осложнения, эмпиема плевры без несостоятельности, поддиафрагмальный абсцесс, нагноение раны - 8(4,8%) больных.

Сравнительная оценка частоты и исходов этих осложнений в 1-ой и 2-ой группах показали, что при специальном соблюдении техники формирования желудочного трансплантата к акастомозирования достигнуто снижение несостоятельности швов внутригрудных анастомозов и частичных некрозов трансплантата почти в 4 раза; с 27,5 до 6,1% (Р<0,05). На усовершенствованном этапе среди 88 больных 2-ой группы, оперированных по методике Sweet и Lewis несостоятельность возникла у 5 больных и еще у 1-частичный некроз трансплантата (всего 5,5%) на 5,8 + 1,4 день после операции. В контрольной группе (61 операция в 1-ой группе), где еще данная техника не применялась летальность составила 26,2% (Р<0,05). Более неблагоприятны результаты

гастрэктомий с резекцией грудного отдела пищевода: при развитии несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза летальность в этой группе увеличилась до 18,8%.

При возникновении несостоятельности анастомоза лечение у 24 го 25 с таким осложнением было оперативным (резекция с выведением пищеводной и желудочной стомы по типу операции Торека, укрепление дополнительными швами, дренирование плевральной полости с проведением назоеюнального зонда). Выздоровели только 2 больных: 1 - при консервативном лечении (электрокоагуляция, эндоскопия с длительным зондовым питании), 1- при оперативном. Таким образом, несмотря на снижение частоты, возникновение несостоятельности швов внутригрудных пищеводных анастомозов остается грозным, практически фатальным осложнением: умерли 23 из 25 - (92%)! И требует дальнейшего поиска резервов их уменьшения. С этой целью в ходе данной работы мы начали разработку противоишемической защиты трансплантата с применением гипербарической оксигенации, ультрафиолетового облучения крови, применяли микроэмульсию пер-фторана. Полученные хорошие результаты позволяют надеяться на более широкое ее использование в клинике.

При изучении функциональных результатов (табл. 3) частота реф-люкс-эзофагига составила 4,5%, демпинг-синдрома - 9%, дисфагия различной степени выраженности - 9%, что вполне сопоставимо с современными литературными сведениями.

• Таблица 3.

Функциональные моторно - эвакуаторные нарушения.

Характер Методика операций

нарушений по Бя^ по Ьетав гастрэкгомия

п=44 п=9 п=5

Дисфагия б 1 1

Стеноз анастомоза 4

Рефлюкс-эзофагит 2 1 -

Демпинг-синдром 4 1 3

Расстройство стула 2 1 2

Потеря массы тела 39 9 5

По мере увеличения сроков наблюдения (1 год и более) у 84,5 из 58 обследованных после желудочной эзофагопластики выявлена адаптация питания со сглаживанием функциональных нарушений, но с

сохранением недостаточной массы тела. Наиболее важным нарушением, определяющим качество жизни, была дисфагия. Исследование показало ее частоту 13% в первые 4-6 мес.

Причинами были и технические погрешности операнда, ригидность тканей в зоне инвагинационной манжетки, гиперинвагинация (всего у 6 больных), а также рефлюкс- эзофагиг у 5 больных. Вагото-мия при резекции пищевода, оптимальная величина желудочной трубки 12-14 см., инвагинационная методика анастомозирования практически исключают частое развитие рефлюкса и эзофагига оставшейся части пищевода. При рентгенологическом изучении моторно-эвакуаторных нарушений у 39 го 44 обследованных после операции Sweet установлен ускоренный тип эвакуации из желудочной трубки, у остальных 5 и еще у 9 после операции Lewis - ускоренно-порционный тип.

В последнее десятилетие отдаленные результаты у 58 больных оценены по критериям Visick как хорошие у 76%, удовлетворитель-ные-22,3%, неудовлетворительные-1,7%.

Общая 5-летняя выживаемость составила 22,6%. Лучшими эти показатели были после операции Sweet и Lewis: 3-х летняя выживаемость составила 43,3%, а 5- летняя соответственно 27% и 22% и не отмечено достоверной разницы выживаемости при различных типах поражения пищевода (рис. 2). В большей степени эти показатели зависели от стадии процесса и от степени распространения опухоли на малую кривизну желудка. Так при гастрэкгомии с резекцией грудного отдела пищевода средняя продолжительность жизни была наименьшей и составила 16 мес. При 1-2 стадии опухоли эти показатели лучше - 77%, чем при 3 - 23% (Р<0,05).

Таким образом, при раке кардан с поражением пищевода чрезплев-ральные методики операции по Sweet и Lewis, примененные у 82% больных при дифференцированном подходе адекватно обеспечивают онкологические требования, позволяют свободно формировать пище-водно-желудочные анастомозы на любом уровне с вполне удовлетворительном качеством жизни в отдаленные сроки. С онкологических позиций субтотальная трубчатая резекция желудка и пищевода правомочна при ограниченном поражении в зоне 3 см дистальнее и не более 5 см проксимадьнее кардиального жома и больших размерах желудка. Определенно не являясь идеальным вариантом хирургического лечения рака кардан с распространением на пищевод, из-за высокого риска смерти при несостоятельности анастомоза, чрез-плевральные методики Sweet и Lewis,

несмотря на тенденцию их «вытеснения» в ряде клиник суперрадикальными методиками с полной экстирпацией желудка и пищевода, все же остаются основными. 100 _ 1-2 стадии 77%

а)

годы

б)

Рис. 2. Актуарная кривая выживаемости в зависимости от стадии (а), типа поражения пищевода (б).

При строгом соблюдении техники и усовершенствованной методики результаты операции по Sweet и типа Lewis хирургические (послеоперационная летальность 8%, несостоятельность швов анастомоза 5,5%) и онкологические (3-х летняя выживаемость 43,3% и 5-летняя 26%) не намного хуже опубликованных результатов более обширных суперрадикальных операций «еп block» с эвисцерацией верхнего этажа брюшной полости с расширенной лимфодиссекцией. Да и функциональные результаты не настолько плохи, как было принято считать прежде: в 80% наших наблюдений рефлюкс-эзофагиг, демпинг-синдром достаточно хорошо поддавались медикаментозно-диетическому лечению. Эти методики бесспорно благоприятны при ограниченной опухоли 1-2 стадии, у пожилых и ослабленных, которым рискованно планировать более расширенные вмешательства.

В соответствии с полученными результатами нами выработаны стандартизированные показания к выбору объема радикальной операции и чрезплеврального доступа, вида внутригрудной эзофагопластики

(рис. 3): при ограниченном раке кардии 1-2 стадии с поражением в пределах абдоминального сегмента пищевода (тип А) наиболее рациональным вмешательством остается операция Sweet (рис. 3 а); при кар-диоэзофагеальном раке с распространением на наддиафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты (тип Б, В) показана субтотальная резекция среднегрудного отдела пищевода с внутригрудной эзофагогас-тропластикой по типу Lewis (рис. 3 б); распространение кардиоэзофа-геальной опухоли на малую кривизну дистальнее 3-5 см от кардиаль-ного жома требует удаления желудка с резекцией ниже- или средне-нгрудного отдела пищевода с внутригрудной тонкокишечной эзофа-гопластикой (рис. 3 в, г).

от типа поражения пищевода

выводы.

1. При кардиоэзофагеальиом раке по уровню распространения на пищевод преобладает поражение абдоминального сегмента-66,1%, наддиафрагмального-15%, ретроперикардиального-9% случаев; еще у 9,6%-опухоль распространяется и на желудок.

2. Операция Sweet правомочна при ограниченном поражении в зоне 2-3 см дкстальнее и не более 5 см проксимальнее кардиального жома. При распространении кардиоэзофагеальной опухоли на над-диафрашально-ретроперикардиальный сегмент показана операция типа Lewis двухдоступным методом. Эти методики применены у 82% больных.

3. Соблюдение усовершенствованной методики чрезплевральной резекции с формированием трубчатого желудочного трансплантата и эзофагогастропластики в условиях специализированного торакального отделения, использование инвагинационного способа анастомозирова-ния, противоишемической защиты трансплантата позволили снизить частоту несостоятельности швов внутригрудных пищеводно-желудочных и пгацеводно-кишечных анастомозов с 27,5% до 6,1% с сокращением сроков лечения с 27,3 до 20,2 дней.

4. Результаты чрезплевральных резекций по Sweet и Lewis (хирургические: послеоперационная летальность 8%, несостоятельность швов анастомоза 5,5% и онкологические: 3-х летняя выживаемость 43,3%, 5-летняя выживаемость 26%) вполне сравнимы и соответствуют литературным показателям современных более обширных суперрадикальных вмешательств. При гастрэктомии с резекцией нижнегрудного отдела пищевода исходы прогностически неблагоприятны: послеоперационная летальность увеличивается до 18,8%, а средняя продолжительность жизни выписанных - 2 года.

5. Возникающие у 24% выписанных после внутригрудной эзофагогастропластики при чрезплевральной операции функциональные моторно-эвакуаторные нарушения сглаживаются в течение 6-12 месяцев. Хорошие отдаленные функциональные результаты получены у 76% больных, удовлетворительнее у 22,3%, неудовлетворительные только у 1,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выбора чрезплеврального операционного доступа и объема резекции пищевода при кардиоэзофагеальном раке следует учитывать уровень распространения опухоли на пищевод. Пищевод следует резецировать, отступя от опухоли на протяжении не менее 7 см.

2. При ограниченной кардиоэзофагеальной опухоли с поражением только абдоминального сегмента пищевода показана операция путем левосторонней торакофренотомии по Sweet; при поражении надциа-фрагмальной части пищевода следует планировать операции типа Lewis.

3. Оптимальные размеры формируемого желудочного трансплантата при субтотальной проксимальной резекции желудка и пищевода по Sweet 12-14*4-5см и 22-24см при операции Lewis.

4. При внутригрудной эзофагогастропластике следует использовать инвагинационные методики анастомозирования. Для предупреждения дисфапш, связанной с ригидностью тканей в зоне инвагинационной манжетки (из-за наличия танталовых скрепок и надскрепочного валика) при адаптации желудочной трубки терминальную ее часть (3 см) следует ушивать однорядно рассасывающимся шовным материалом (вторил, ПДС, полисорб). При использовании методики инвагинации по К.Н.Цацаниди с целью предупреждения гиперинвагинации и последующей функциональной дисфагии рекомендуется предварительное наложение швов определяющих глубину инвагинации 3 см.

5. С целью противоишемической защиты желудочного трансплантата при его формировании целесообразно использовать промывание его эмульсией перфторана с применением сеансов гипербарической оксигенацни в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хирургия рака пищевода и кардан в Астраханской области (25-летний опыт специализированного отделения). //Актуальные вопросы хирургии. - Астрахань, 1995,- С.3-7. В соавт. В.Ф.Колесников, П.Н.Злыгостев, А.И.Воробьев и др.

2. Чрезплевральная резекция при кардиоэзофагеальном раке. //Там же. - С. 7-11. В соавт. Д.Г.Мустафин, В.Ф.Колесников.

3. Инфекция после торакальных операций. //Материалы съезда хирургов России,- Краснодар, 1995.- С.76-77. В соавт. Д.Г.Мустафин, С.П.Иванов.

4. Клинико - рентгенологическая и эндоскопическая оценка функциональных результатов эзофагогастропластики при раке пищевода и кардии. //Актуальные вопросы медицины,- Астрахань, 1996,- С.1-2. В соавт. Ф.И.Аббасова, А.М.Вотяков, В.А.Монаков.

5. Результаты чрезплевральных операций при кардиоэзофагеальном раке. //Там же,- С.51.

6. Чрезплевральные операции при кардиоэзофагеальном раке (выбор метода и результаты). //Грудная и сердечно - сосудистая хир.-1995,- №5,- С.55-57. В соавт. Д.Г.Мустафин, М.Р.Панькова, Е.Г.Малиновский.

7. Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода и эзофагокардиальной зоны. //Вопросы практической онкологии.-Астрахань, 1996.- С.107-112. В соавт. Д.Г.Мустафин, П.Н.Злыгостев, Е.Г.Малиновский.

8. Рак пищевода Барретта. //Актуальные вопросы хирургии,- Астрахань, 1996.- С.39-41.

9. Выбор хирургического доступа и объема резекции при кардиоэзофагеальном раке в зависимости от уровня поражения пищевода. //Там же,- С.37-39.

10. Инвагинационный пгацеводно-желудочный анастомоз при кардиоэзофагеальном раке. //Материалы научных исследований по основным направлениям ВУЗа. - Астрахань, 1996. - С. 83-86.