Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза

004619032

На правах рукописи

ХАЧАТУРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЧРЕСПЕЧЕНОЧНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ВЫСОКИХ И РЕЦИДИВНЫХ СТРИКТУРАХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва 2010

004610032

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.А. Капранов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН Б.В.Болдин

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН Л.С. Коков

Ведущая организация:

Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского.

Защита состоится «.........».................................2010 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается прогрессивное увеличение частоты возникновения механической желтухи злокачественной этиологии [178], обусловленной первичными или метастатическими опухолями органов гепато-панкреато-дуоденалыюй зоны. Несмотря на достаточно молодой возраст указанной категории больных, к сожалению, лишь у 10-30% из них на момент госпитализации в специализированное учреждение возможно выполнение радикальных хирургических операций [30,185]. В большинстве случаев отказ от них связан с поздней диагностикой основного заболевания и запущенными стадиями онкологического процесса (выраженная опухолевая инфильтрация окружающих тканей, метастатическое поражение ворот печени, вовлечение в патологический процесс воротной вены и др.). Явными ограничивающими факторами ургентного оперативного лечения является также тяжесть общего состояния пациентов, выраженность степени печеночной недостаточности, сопутствующие терапевтические заболевания, наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных хирургических операций.

В подобных ситуациях на первый план лечебных мероприятий выходят паллиативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчного дерева и ликвидацию симптомов механической желтухи, что делает особенно актуальным вопрос о выборе наиболее эффективного и обоснованного метода дренирования желчных протоков (хирургический, ретроградный эндоскопический или антеградный рентгено-хирургический). В нашей стране первые публикации, посвященные этим вмешательствам, были представлены

B.С.Савельевым (1981),, Э.И Гальпериным (1982), В.И.Прокубовским (1983),

C.А.Шалимовым (1989). Ими были разработаны и усовершенствованы различные методы чреспеченочных эндобилиарных операций, включающие наружное и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков, баллонную дилатацию гепатикохоледоха, эндопротезирование желчных протоков различными моделями стентов, наложение магнитных билио-дигестивных анастомозов.

При выполнении инструментальной декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевого генеза, остался ряд малоизученных и нерешенных вопросов, таких как целесообразность применения различных схем дренирования и их влияния на регресс клинической симптоматики, вопросы тактического ведения больных,

технические нюансы вмешательства, предотвращение осложнений эндобилиарных операций и других.

Очевидно, для ответа на поставленные вопросы стало необходимым проведение сравнительного анализа клинической результативности различных схем чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, разработка дифференцированного алгоритма их использования с учетом наиболее современных способов стентирования желчных протоков у больных механической желтухой злокачественной этиологии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков злокачественной этиологии, осложненными синдромом механической желтухи, с помощью чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность разных протоколов чреспеченочной декомпрессии желчных протоков с учетом выраженности симптомов механической желтухи, печеночной недостаточности, нарушения системы гемостаза, по следующим показателям: адекватность восстановления проходимости желчных протоков, быстрота регрессии основных симптомов заболевания, уменьшение количества осложнений, восстановление качества жизни, улучшение отдаленных результатов.

2. Исследовать целесообразность применения и определить критерии выбора различных моделей расширяющихся эндобилиарных стентов с учетом уровня обструкции желчного дерева, параметров опухолевой стриктуры и ее распространенности.

3. Усовершенствовать и детализировать методику чреспеченочного эндобилиарного стентирования (эндопротезирования) гепатикохоледоха при различных типах блоков желчеотделения.

4. Исследовать причины развития осложнений чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (дренирования, баллонной дилатации, стентирования гепатикохоледоха) при различных схемах их применения, и разработать меры их профилактики.

5. Разработать методику повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при рецидиве заболевания в отдаленном периоде у больных, перенесших эндопротезирование желчных протоков.

6. Определить рациональную тактику и последовательность применения различных чреспеченочных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике произведена сравнительная оценка эффективности различных чреспеченочных вмешательств на желчных протоках и разных схем их применения в зависимости от длительности заболевания, характера, локализации, распространенности опухолевых стриктур гепатикохоледоха. Исследовано влияние разнообразных схем декомпрессии желчного дерева на регресс клинической симптоматики, восстановление функции основных систем организма, уменьшение количества различных осложнений эндобилиарных вмешательств, по данным ближайшего и отдаленного периодов. Произведено изучение результатов клинического применения чреспеченочного эндобилиарного протезирования с использованием наиболее современных моделей металлических стентов при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза. Проанализированы причины развития наиболее часто встречающихся осложнений проводимого лечения. Уточнены показания и противопоказания к применению вспомогательного и «заключительного» чреспеченочного дренирования, одноэтапной и двухэтапной схем стентирования в зависимости от клинической характеристики больных (наличие и выраженность печеночно-почечной недостаточности, изменения системы гемостаза) и уровня поражения желчных протоков (высокие и низкие блоки желчеотделения). Разработана оптимальная тактика комплексного клинического использования этих методов.

Практическая значимость работы

В работе детализированы особенности методики чрескожного чреспеченочного стентирования желчных протоков в зависимости от выраженности симптомов механической желтухи, степени гепатаргии, локализации, распространенности и выраженности стенотического поражения гепатикохоледоха. Определены клинико-инструментальные критерии эффективности проводимого лечения, восстановления проходимости желчных протоков. Разработаны меры профилактики наиболее часто встречающихся осложнений транспеченочных вмешательств и обоснована их связь с выбором схемы чреспеченочной имплантации эндобиларного протеза. Определен наиболее оптимальный алгоритм

использования схемы дренирующего вмешательства в зависимости от клинической характеристики больных и параметров опухолевого поражения гепатикохоледоха.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основная масса осложнений эндобилиарных вмешательств происходит на этапе чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков и не связанна с выполнением стентирования гепатикохоледоха, в связи с чем использование наружно-внутреннего дренирования, как завершающего метода лечения, должно быть ограничено.

2. Эндопротезирование гепатикохоледоха должно осуществляться по возможности наиболее простым методом, которому соответствует одномоментная имплантация металлического стента без длительной установки чрескожного чреспеченочного наружно-вунтреннего дренажа.

3. Двухэтапное стентирование сопровождается наибольшим количеством необходимых повторных вмешательств, однако, имеет ряд преимуществ перед наружно-внутренним дренирование и должно выполняться при выраженных нарушениях печеночно-почечной функции.

4. При возникновении желче-венозной фистулы с развитием гемобилии на этапе наружно-внутреннего дренирования необходимо выполнять стентирование гепатикохоледоха с последующей пломбировкой чреспеченочного канала желатиновой гемостатической губкой.

Практическое внедрение

Методики комплексного лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков злокачественной этиологии, включающие заключительное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, одноэтапное и двухэтапное стентирование гепатикохоледоха, внедрены в практику клиники факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и 1, 2, 3 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на конференции «Международный съезд интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2008), на хирургическом обществе Москвы (15 мая 2009 года), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им.

4

С.И.Спасокукоцкого (зав. - академик В.С.Савельев). Комплексное обследование больных произведено совместно с сотрудниками лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований (зав. -профессор С.А.Капранов), лаборатории радиоизотопных исследований (зав. -профессор А.В.Каралкин), лаборатории ультразвуковой диагностики и дистанционнной литотрипсии (зав. - к.м.н. В.М.Куликов).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 15 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 диаграммами и 15 таблицами, 42 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу работы составили результаты обследования и лечения 149 пациентов за период 2003 - 2008 гг., госпитализированных в клинику факультетской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой - академик РАМН и РАН, профессор В.С.Савельев), на базе Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пироговаг. Москвы (главный врач - проф. А.П.Николаев).

Среди обследованных пациентов было 65 (43,6%) мужчин и 84 (56,4%) женщины в возрасте от 33 до 91 (в среднем в среднем 64,1±0,54) лет.

Причиной механической желтухи у 56 (37,6%) больных явилась злокачественные опухоли периампулярной зоны (БСДПК, головка ПЖ, дистальный отдел ОЖП и ДПК), у 93 (62,4%) - холангиокарцинома или метастазы в области ворот печени (собирательное название - опухоль Кпатскина).

Клиническая характеристика анализируемой группы больных была прогностически неблагоприятной.

Длительность механической желтухи до момента госпитализации составляла 18,5±0,3 дней. При поступлении у 46 (30,9%) пациентов состояние было тяжелым, у 89 (59,7%) - средней тяжести и лишь у 14 (9,4%) - удовлетворительным. В большинстве случаев тяжесть состояния больных была обусловлена синдромом холемии, печеночной недостаточностью и холапгитом, а также наличием тяжелой сопутствующей патологии у 39,6% пациентов (п=59).

В 47,6% (п=71) случаев эндобилиарные вмешательства были выполнены больным, ранее оперированным.

Верификация диагноза синдрома механической желтухи и его причины основывалась на комплексе лабораторных, биохимических и инструментальных методов исследований (таблица 1).

Таблица 1. Инструментальное обследование больных с синдромом механической желтухи

Методы обследования До лечения Госпит. этап Отдален, период Всего

УЗИ 93 309 64 466

Компьютерная томография 71 20 18 109

МРТ 21 - 24 45

Радиоизотопное исследование 11 6 - 17

ЧЧ холангиография - 413 - 413

Биопсия 43 - - 43

ЭРХПГ - 20 - 20

Лабораторные исследования (OAK, БХ, система гемостаза) 144 659 617 1420

Другие (Rg груд, клетки, ЭГДС) 89 104 21 214

ИТОГО 2003 744 2747

В общей сложности было выполнено 2747 исследований, из которых 73,4% выполнено на госпитальном этапе, и 26,6% - в отдаленном периоде. Данные исследования включали: лабораторные исследования - 1420 (общий анализ крови, биохимические исследования, исследования системы гемостаза), ультразвуковое исследования органов брюшной полости — 466 исследований, компьютерная рентгеновская томография - 109, магнитно-резонансная томография - 45, ЭРХПГ - 20 исследований, чрескожная чреспеченочная холангиография - 413 исследований, результаты биопсий -

43, дополнительные инструментальные исследования - 214 (определение онкомаркеров крови и т.п.).

По результатам лабораторных исследований уровень общего билирубина достигал 249,4±1,43 (3,4 - 17,1 мкмоль/л), прямого билирубина 190,6±1,33 (0,86 - 3,44 мкмоль/л). Отмечалось повышение активности ферментов крови: АСТ (аспартатаминотрасфераза) - 120±1,18 (5 - 34 МЕ/л), АЛТ (аланинаминотрансфераза) - 147±1,47 (10 - 35 ЕД/л), ЩФ (фосфатаза щелочная) 915±1,22 (80 - 306 мкмоль/л). Наблюдалось снижение уровня общего белка крови до 49,1+0,43 (60 - 80 г/л).

Таблица 2. Показатели лабораторных анализов крови

Показатель Значение Норма

Общий билирубин 249,4±1,43 3,4 -17,1 мкмоль/л

Прямой билирубин 190,6±1,33 0,86 - 3,4 мкмоль/л

ACT 120±1,18 5 -34 МЕ/л

АЛТ 147±1,47 10-35 ЕД/л

ЩФ 915±1,22 80 - 306 мкмоль/л

Общий белок 49,1+0,43 60-80 г/л

Лейкоциты 10,4±0,03 4,0 - 9,0х10'/л

АЧТВ 34±0,65 21-32 с.

МНО 1,9± 0,06 1,0-1,5 ME

Протромбиновое время (ПВ) 14,1± 0,04 11 -13,3 с.

Тромбиновое время (ТВ) 17,5± 0,14 11 -18 с.

Фибриноген 3,9± 0,02 2,0-4,0 г/л

Холангит имел умеренные клинические формы и проявлялся повышением температуры тела до 38,1±0,3 в вечерние часы, лейкоцитозом 10,4±0,03 (4,0 - 9,0х109/л) со сдвигом формулы крови влево. Тяжелые формы острого холангита были отмечены лишь у 8 (5%) пациентов, у 3-х из них позднее были выявлены множественные абсцессы печени.

Претерпевала изменения свертывающая система крови, показатели которой свидетельствовали о выраженной гипокоагуляции. Так, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) составляло 34±0,65 (21-32 е.), международное нормализованное отношение (МНО) 1,9± 0,06 (1,0 - 1,5 МЕ), протромбиновое время (ПВ) 14,1± 0,04 (11 - 13,3 е.),

тромбиновое время (ТВ) 17,5± 0,14 (11-18 е.), фибриноген 3,9± 0,02 (2,0 -4,0 г/л) (Таблица 2).

Причиной механической желтухи у 93 (62,4%) больных явилась холангиокарцинома или метастазы в области ворот печени (собирательное название - опухоль Клатскина), у 56 (37,6%) - злокачественные опухоли периампулярной зоны (БСДПК, головка ПЖ, дистальный отдел ОЖП и ДПК).

МЕТОДИКИ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В общей сложности 149 больным с механической желтухой злокачественной этиологии были выполнены следующие вмешательства: стентирование желчных протоков - 93 (62,4%) (одноэтапное - 24 (16,1%), двухэтапное - 69 (46,3%)), чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков - 56 (37,6%) (таблица 3).

Таблица 3. Виды выполненных эндобилиарных вмешательств

Методы лечения Кол-во Всего

Дренирование (группа I) Наружное 3 (5,4%) 56 (37,6%)

Наружно/внутреннее 53 (94,6%)

Стентирование (группы II и III) Двухэтапное (группа II) 69 (46,3%) 93 (62,4%)

Одноэтапное (группа III) 24 (16,1%)

Для анализа клинических результатов мы разделили всех пациентов на 3 группы.

В первую группу были включены 56 больных, перенесших только чрескожное чреспеченочное наружное или наружно-внутренее дренирование - «окончательное» дренирование.

Вторую группу составили 69 пациентов с последовательным дренированием и стентированием желчных протоков - т.н. двухэтапное стентирование.

Третья группа объединила 24 больных, перенесших стентирование гепатикохоледоха, выполненного в один этап, без длительного первичного дренирования желчных протоков.

Для дренирования желчных протоков использовался моделированный в виде латинской буквы «L» наружно-внутренний дренаж с боковыми отверстиями (ULT8.5-38-50-P-32S-RING Ultrathane Ring-Lunderquist Biliary Drainage Catheter 8,5 F, 50 см, .038"), обеспечивающий отток желчи кнаружи и в просвет кишки.

Для эндопротезирования гепатикохоледоха применялись следующие модели металлических стентов: 1) плетеные саморасширяющиеся нитиноловые Wallstent (Boston Scientific, USA) (n=5) и аналогичного типа -Jaguar (Balton, Poland) (n=2); 2) вязаные саморасширяющиеся нитиноловые стенты «Алекс» (Комед, Россия) (п=25); 3) матричные расширяемые на баллоне стальные Palmaz-stent (Cordis, Johnson & Johnson, USA) (n=4) и нитиноловые Perico (Pan Medical's, United Kingdom) (n=ll); 4) саморасширяющиеся нитиноловые лазеро-резаные стенты: Sinus SuperFlex и EcoFlex (Optimed, Germany) (n=42), SMART (Cordis, Johnson & Johnson, USA) (n=3), Luminexx (Bard, USA) (n=2); 5) покрытые стенты Shim Hanarostent (M.I.Tech.) (n=l) (Таблица 4).

Таблица 4. Типы эидобилиарных протезов и их характеристика

Вид стента Модель стента n Итого:

1. Плетеные саморасширяющиеся нитиноловые Wallstent (Boston Scientific, USA) n=5 7

Jaguar (Balton, Poland) n=2

2. Вязаные саморасширяющиеся нитиноловые «Алекс» (Комед, Россия) n=25 25

3. Матричные расширяемые на баллоне Стальные Palmaz-stent (Cordis, Johnson & Johnson, USA) n=4 15

Нитиноловые Perico (Pan Medical's, United Kingdom) n=ll

4.Саморасширяющиеся нитиноловые лазеро-резаные стенты Sinus SuperFlex и EcoFlex (Optimed, Germany) n=42 47

SMART (Cordis, Johnson & Johnson, USA) n=3

Luminexx (Bard, USA) n=2

5. Покрытые стенты Shim Hanarostent (M.I.Tech.) n=l 1

Всего: 93 больных 95 стентов 95

Диаметр открытия стента находился в диапазоне от 7 до 10 мм, длина -от 40 до 120 мм. В общей сложности 93 больным было установлено 95 стентов: 80 саморасширяющихся моделей и 15 баллонорасширяемых (матричных) стентов.

В общей сложности у 88 (94,6%) из 93-х больных, перенесших стентирование желчных протоков, ему предшествовала баллонная дилатация гепатикохоледоха (т.н. предилатация). Лишь в 5,4 % случаев (п=5) имплантация стента осуществлялась без предварительного бужирования, что, как правило, было связанно с неполным блоком желчеотделения или перенесенным ранее дренирующим вмешательством на желчных протоках или желчном пузыре.

В 55,9% (п=52) случаев после стентирования желчных протоков была выполнена баллонная дилатация (т.н. постдилатация), показанием к которой являлось раскрытие стента менее чем на 50% от исходного диаметра.

В 82,8% случаев (п=77) завершающим этапом вмешательства явилось установка контрольного транспеченочного дренажа

В 12,9% случаев (п=12) наличие контрольного дренажа позволило купировать контактную гемобилию, восходящий холангит, в 4,3% (п=4) выполнить дополнительные эндобилиарные вмешательства. Лишь в 3,2% (п=3) случаях этот дополнительный этап привел к развитию осложнений (миграция дренажной трубки и желчный перитонит).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Совокупный анализ клинических результатов эндобилиарного лечения пациентов с механической желтухой опухолевого генеза показал следующее.

Длительность госпитализации при выполнении эндобилиарных вмешательствах составила 17,1±0,48 суток. Продолжительность нахождения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии составила 3,2±0,08 суток.

Общая летальность составила 21,9 % (п=35). У 17 (10,6%) больных были выявлены различные осложнения стентирования, 9 (5,6%) из которых явились фатальными. Частота развития гемобилии составила 4,4% (п=7).

У 23 (15,4%) больных отмечен рецидив механической желтухи, потребовавший госпитализации и выполнения повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств: у 14 (9,4%) больных возникла окклюзия стента из-за нарушения его проходимости (прорастание опухолью, распространение опухолевого процесса выше или ниже имплантированного эндопротеза, аэробилии, рефлюкс-холангита, миграции стента, поломки стента). У 9-ти (6%) больных рецидив механической желтухи был связан с нарушением дренажной функции наружно-внутреннего дренажа в сроки 4,25±0,17 месяца, что требовало повторной госпитализации для его замены.

Также периодическая замена дренажного катетера могла осуществляться в амбулаторных условиях или в других лечебных учреждениях.

14 больных (26,4%), перенесших дренирование желчных протоков, были в последующем оперированы. Им выполнено: 6-и - панкреатодуоденальная резекция, 3-м - бигепатикоеюностомия, 4 - гепатикоеюностомия, 1-му -пересадка печени.

Отдаленная продолжительность жизни больных составила 16,4±0,6 месяцев.

В первой группе больных основным методом декомпрессии желчного дерева было чрескожное чреспеченочное дренирование: у 53 (35,6%) больных - наружно-внутреннее и у 3-х (5,4%) - наружное. В качестве окончательного этапа лечения дренирование выполнено 41 (73,2%) больному, и у других 15 (26,8%) пациентов - в качестве меры предоперационной подготовки к радикальным хирургических операциям (ПДР, сегментарная резекция печени и др.).

Показатели лабораторных анализов крови I группы больных приведены в таблице 5.

Таблица 5. Показатели лабораторных анализов крови I группы больных

Показатель Значение Норма

Общий билирубин 265,5±1,46 3,4 -17,1 мкмоль/л

Прямой билирубин 175,4±0,9 0,86 - 3,44 мкмоль/л

ACT 120±1,24 5-34МЕ/Л

АЛТ 142±1,06 10-35 ЕД/л

ЩФ 585±1,5 80 - 306 мкмоль/л

Общий белок 58±0,65 60 - 80 г/л

Лейкоциты 8,7±0,55 4,0 - 9,0х10*/л

АЧТВ 37,3±0,9 21-32 с.

MHO 2,2±0,67 1,0-1,5 ME

Протромбиновое время (ПВ) 14,8±0,75 11-13,3 с.

Тромбиновое время (ТВ) 19± 0,3 И-18 с.

Фибриноген 4,1± 0,85 2,0 - 4,0 г/л

При паллиативном наружно-внутреннем дренировании длительность госпитализации составила в среднем 18,2±0,91 (10-39) дней, при этом больные находились в отделении реанимации (ОРИТ) 6±0,16 дней.

Показатель внутригоспитальной летальности в I группе составил 39,3% (22 больных). Основными причинами смерти явились: полиорганная недостаточности (ПОН), желудочно-кишечное кровотечение (п=1), сепсис <п=1).

Средний срок продолжительности жизни больных I группы в отдаленном периоде достигал 13,7±0,74 (0,5-24) месяцев. Необходимость повторных вмешательств (холангиография, замена дренажного катетера) составила 16,1% (п=8).

Во второй группе из 69 (46,3%) больных основным методом декомпрессии желчных протоков было дренирование с последующим стентированием гепатикохоледоха (т.н. двухступенчатая схема стентирования). На первом этапе выполнялось наружно-внутреннее дренирование, а спустя 8,3±0,31 (3-14) дня выполнялся второй заключительный этап - эндопротезирование гепатикохоледоха. В группу II также вошли 4 больных (2,7%) с билиарной обструкцией в области ворот печени, перенесших У- или Т-образное двустороннее стентирование.

Показатели лабораторных анализов крови больных II группы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Показатели лабораторных анализов крови больных II группы

Показатель Значение Норма

Общий билирубин 283,4±1,53 3,4 -17,1 мкмоль/л

Прямой билирубин 196,6±1,43 0,86 - 3,44 мкмоль/л

АСТ 124±1,18 5-34МЕ/Л

АЛТ 153±1,15 10-35 ЕД/л

ЩФ 615±0,9 80 - 306 мкмоль/л

Общий белок 59±0,43 60 - 80 г/л

Лейкоциты 9,7±0,23 4,0 - 9,0х10'/л

АЧТВ 36,3±0,54 21-32 с.

МНО 2,3±0,45 1,0-1,5 ME

Протромбиновое время (ПВ) 15,2±0,56 11 -13,3 с.

Тромбиновое время (ТВ) 18± 0,23 И-18 с.

Фибриноген 3,8± 0,45 2,0-4,0 г/л

При двухэтапной схеме эндопротезирования было использовано восемь различных моделей стентов, общее количество которых составило 71: Wallstent (Boston Scientific, USA) n=4, «Алекс» (Комед, Россия) n=25, Palmaz-

Stent (Cordis, Johnson & Johnson, USA) n=2, Perico (Pan Medical's, United Kingdom) n=7, Sinus SuperFlex и EcoFlex (Optimed, Germany) n=29, SMART (Cordis, Johnson & Johnson, USA) n=l, Luminexx (Bard, USA) n=2, Shim Hanarostent (M.I.Tech) n=l.

Как правило, завершающим этапом двухэтапного стентирования была установка контрольного дренажа, который затем удаляли. В 3 случаях мы отказались от постимплантационного дренирования, и в других 5 случаях была выполнена пломбировка транспеченочного канала желатиновой гемостатической губкой.

Длительность госпитализации в группе II составила 20,7±0,75 (9-36) дня. Срок пребывания больных в отделении реанимации равнялся 3,8±0,12 дня.

Показатель внутригоспитальной летальности у больных, перенесших двухэтапное стентирование, составил 11,6% (8 из 69 больных). В 7 случаях он был связан с нарастаниями явлений полиорганной недостаточности (ПОН) и в 1 случае - с кровотечением в брюшную полость, явившегося следствием травмы сосудистых структур печени.

После стентирования продолжительность жизни больных II группы в отдаленном периоде составила 17,1±1,04 месяца (0,8-38).

В отдаленном периоде у 14 (20,3%) больных развились различные осложнения стентирования (окклюзия стента, аэробилия, рефлюкс-холангит, миграция стента, поломка стента) с развитием рецидива механической желтухи, потребовавшего госпитализации и выполнения повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. У 7 больных осложнения явились фатальными.

Третью группы больных составили 24 (16,1%) больных, которым декомпрессия желчного дерева выполнялась при помощи одномоментного стентирования, когда эндобилиарный протез устанавливали без длительного предшествующего дренирования желчных протоков.

Показатели лабораторных анализов крови больных III группы приведены в таблице 7.

При выполнении одномоментного стентирования было использовано шесть разных моделей стентов, общее количество которых составило 24: Wallstent (Boston Scientific, USA) n=l, Jaguar (Baiton, Poland) n=2, Sinus SuperFlex и EcoFlex (Optimed, Germany) n=13, SMART (Cordis, Johnson & Johnson, USA) стента n=2, Palmaz-stent (Cordis, Johnson & Johnson, USA) n=2, Perico (Pan Medical's, United Kingdom) n=4.

Таблица 7. Показатели лабораторных анализов крови больных III группы

Показатель Значение Норма

Общий билирубин 269,4±1,23 3,4 -17,1 мкмоль/л

Прямой билирубин 146,6±1,13 0,86 - 3,44 мкмоль/л

ACT 118±1,14 5-34МЕ/Л

АЛТ 112±0,94 10-35 ЕД/л

ЩФ 715±1,17 80 - 306 мкмоль/л

Общий белок 53,2+0,46 60-80 г/л

Лейкоциты 9,8±0,13 4,0 - 9,0х10'/л

АЧТВ 30±0,56 21-32 с.

MHO 1,5± 0,16 1,0-1,5 ME

Протромбиновое время (ПВ) 13,1± 0,06 11-13,3 с.

Тромбиновое время (ТВ) 17,3± 0,13 И-18 с.

Фибриноген 3,8± 0,12 2,0-4,0 г/л

В 16 случаях самостоятельное стентирование было завершено контрольным дренированием желчных протоков, в 5-ти случаях -пломбировкой пункционного канала гемостатической желатиновой губкой непосредственно после вмешательства, и в 3-х случаях было выполнено одномоментное стентирование без установки контрольного дренажа или пломбировки транспеченочного канала.

Длительность госпитализации в III группе больных составила 12,5±0,89 (5-22) дней, и продолжительность пребывания в отделении реанимации -3,2±0,17 дня. 19 (79,2%) из 24 больных выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии после полного купирования симптомов механической желтухи.

Показатель внутригоспитальной летальности у больных, перенесших одномоментное стентирование, составил 20,8% (5 из 24 больных). В 3 случаях летальный исход был связан с нарастанием явлений полиорганной недостаточности на фоне выраженной билирубинемии (более 500 мкмль/л). У 2-х больных причиной смерти явилось желудочно-кишечное кровотечение, в том числе и из варикозно-расширенных вен пищевода, ставшее непосредственной причиной смерти.

Одному пациенту (4,2%) выполнено рестентирование на госпитальном этапе через 17 дней после первичного стентирования (выраженная ригидность стриктуры, пролабирование опухолевой ткани через ячейки стента).

Продолжительность жизни в отдаленном периоде составила от 18,5±1,84 (1-36) месяцев.

Нами была проведена сравнительная оценка результатов чреспеченочных эндобилиарных вмешательств в трех вышеуказанных группах пациентов по следующим параметрам:

1) сложность и трудоемкость первичного эндобилиарного вмешательства,

2) динамика показателей лабораторных анализов крови на госпитальном этапе,

3) длительность госпитализации,

4) необходимость и время пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ),

5) количество осложнений вмешательства, включая интраоперационный и послеоперационный госпитальный период,

6) уровень внутригоспитальной летальности,

7) продолжительность и качество жизни больных в отдаленном периоде,

8) необходимость и количество повторных вмешательств, потребовавших госпитализации.

Сложность и трудоемкость первичного эндобилиарного вмешательства

Для оценки дренажной функции эндобилиарного катетера или стента 149 больным в общей сложности было выполнено 413 холангиографий: В I, II и III группах больных было выполнено 141, 229 и 43 холангиографии соответственно.

Таким образом, в среднем на одного больного в каждой группе приходилось по 2,5; 3,6; 1,8 дополнительных рентгеноконтрастных исследований. Их максимальное количество зафиксировано в группе больных с двухэтапным стентированием. Нужно отметить, что в I группе больных количество дополнительных вмешательств было ниже из-за высокой летальности, которая и обусловливала разницу показателей. Наибольшее количество диагностических дополнительных вмешательств приходилось на II группу больных, что было обусловлено длительностью госпитализации и двухэтапной методикой декомпрессии.

На госпитальном этапе в I и II группе пациентов было произведено 125 основных и 23 вспомогательных эндобилиарных вмешательств, предусматривающих в основном замену дренажного катетера. Вполне

очевидно, что в III группе больных необходимость в этом этапе отсутствовала.

Эффективность чреспеченочной эндобилиарной декомпрессии Сравнительная характеристика эффективности различных схем чреспеченочной декомпрессии желчных протоков, основанная на показателях лабораторных анализов крови, приведена в таблице 8. Как видно из таблицы, одномоментное стентирование приводит к быстрейшему восстановлению биохимических показателей крови по сравнению с методами чреспеченочной декомпрессии в I и II группе больных.

Таблица 8. Динамика лабораторных анализов крови по группам больных

Клинические показатели Группы больных

I группа II группа Ш группа

До После До После До После

Билирибин (общ.) 265,5 112,2 283,4 96,3 269,4 85,2

ACT 120 56 124 54 118 40

АЛТ 142 78,2 153 75,4 112 38

ЩФ 585 450 615 432 715 350

Белок (общ.) 58 58 59 59 53,2 57

Лейкоциты 8,7 8,7 9,7 9,3 9,8 9,3

АЧТВ 37,3 34 36,3 33 30 31

MHO 2,2 2,0 2,3 2,1 1,5 1,5

Протромб. время 14,8 14,1 15,2 14,0 13,1 13,0

Тромбин, время 19 18 18 18 17,3 18

Фибриноген 4,1 4,0 3,8 3,7 3,8 3,8

Продолжительность госпитализации

Положительная динамика лабораторных анализов крови и скорости регрессии симптомов механической желтухи, происходившими параллельно с улучшением клинического состояния больных, имела прямую связь с продолжительностью госпитализации больных.

Сравнительный анализ групп пациентов показал, что одномоментное стентирование гепатикохоледоха (группа III), по сравнению с «окончательным» дренированием (группа I) и двухэтапной имплантацией эндобилиарного протеза (группа II), приводит к явному уменьшению продолжительности госпитализации (12,5±0,53 дней vs 18,2±0,91 и 20,7±0,75

к/дней соответственно) (диаграмма 1).

16

Диаграмма 1. Длительность госпитализации при различных схемах эндобилиарных вмешательств (дни)

□ Группа I в Группа II Ш Группа III

Кроме того, применение одномоментного стентирования позволяло в наших наблюдениях практически в два раза снизить длительность нахождения больных в послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Осложнения чуеспеченочных вмешательств

Несмотря на явные преимущества одномоментного стентирования желчных протоков, этой схеме лечения был присущ и ряд серьезных недостатков, основным из которых являлся повышенный риск развития гемобилии, частота которой в III группе пациентов (16,7%) оказалась значительно выше по сравнению с другими группами - 2,9% в группе II и 1,6% в группе I.

Однако, более детальный анализ показал, что повреждение крупного венозного сосуда (ветвь воротной вены), приводящее к гемобилии, и распознанное непосредственно сразу после проведения одноэтапного транспеченочного вмешательства, позволяет произвести ряд мер (пломбировка транспеченочного канала), направленных на немедленное прекращение кровотечения, что позволяет практически сразу предотвратить негативные клинические последствия указанного осложнения. В связи с этим мы не рассматриваем гемобилшо в III группе пациентов как осложнение, а расцениваем ее лишь как техническую особенность проведения чреспеченочного эндобилиарного вмешательства.

Подтверждением нашего мнения является тот факт, что ни у одного из больных III группы не было отмечено летального исхода, связанного с

гемобилией. В первой и второй группах отсроченная гемобилия, при несвоевременном выявлении, соответственно в 14,28% (п=1) и 28,6% (п=2) случаев являлась фатальной (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Фатальная гемобилия после различных схем клинического применения чреспеченочных эндобилиарных вмешательств

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Внутригоспитальная летальность

Как было отмечено выше, 114 (76,5%) больных выписаны из стационара с клиническим улучшением или полным купированием синдрома механической желтухи.

У 35 (23,5%) больных отмечен летальный исход, в основном связанный с длительностью синдрома механической желтухи и прогрессированием основного онкологического процесса (нарастание симптомов полиорганной недостаточности, опухолевая прогрессия, раковая кахексия), либо с осложнениями эндобилиарных вмешательств (гемобилия, рефлюкс-холангит). Распределение показателей внутригоспитальной летальности в группах I, II и III составили 39,3%, 11,6%, 20,8% соответственно.

В I группе больных показатель летальности, в разные годы, варьировал, и достиг максимума в 2003 году 40%. Этот крайне высокий показатель мы объясняем неадекватностью избранной тактики чреспеченочного вмешательства, не адаптированной к клиническому состоянию пациентов, а также развитием прогнозируемых осложнений вмешательства.

Высокий показатель летальности в группе III можно объяснить тем, что в нее были включены больные с длительной механической желтухой, сопровождающейся крайне еысоким уровнем билирубинемии (более 550 мкмоль/л), выраженной гепатаргией, которым изначально предполагалась длительная схема декомпрессии (включая двухэтапное стентирование).

Однако, ряд интраоперационных событий (развитие гемобилии) не позволили выполнить вмешательство в два этапа. Быстрая декомпрессия желчного дерева спровоцировала развитие каскада патологических реакций, приведших к полиорганной недостаточности и смерти больного.

Диаграмма 3. Летальность после чреспеченочного эндобилиариого дренирования/стентирования

40%

30%

20%

10%

0%

§ дренирование □ стентирование

Вместе с тем нужно отметить, что сознательный выбор различных протоколов чреспеченочного эндобилиариого стентирования, адаптированных к клиническому состоянию пациентов, позволил нам снизить показатели летальности почти в 2,8 раза по сравнению с группой больных с «окончательным» дренированием (диаграмма 3).

Продолжительность жизни больных

Помимо клинической результативности, мы включили в сравнительный анализ и показатели продолжительности жизни больных, перенесших различные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, в отдаленном периоде. В 3-х анализируемых группах пациентов она составила соответственно 13,7±0,74, 17,1±1,04 и 18,5±1,84 мес. соответственно (диаграмма 4).

Очевидно, что при минимальной агрессивности чреспеченочного вмешательства, выборе его адекватного объема, уменьшении анестезиологического риска, сокращении сроков госпитализации, и с учетом клинических показателей, продолжительность жизни пациентов в отдаленном периоде оказалась максимальной в группе больных, перенесших одномоментное эндобилиарное стентирование.

Диаграмма 4, Продолжительность жизни больных в отдаленном периоде (мес)

о Группа I ■ Группа II □ Группа III

Кроме того, отсутствие каких-либо дренажных катетеров, требующих перманентного ухода, выполнения дополнительных чреспеченочных вмешательств и необходимости повторной госпитализации в III группе пациентов позитивно повлияли на улучшение качества жизни пациентов в отдаленном постимплантационном периоде. Вполне очевидно, что в I и II группе больных этот показатель был явно проигрышным.

Повторные вмешательства на желчных протоках

У 23 (15,4%) больных в отдаленном периоде после различных эндобилиарных вмешательств был отмечен рецидив механической желтухи: у 2-х из них он был связан с развитием гемобилии, в 10-и случаях связан с окклюзией ранее имплантированного стента, у 2-х пациентов - из-за разлома эндобилиарного протеза, у 9-и - нарушения проходимости (инкрустации) транспеченочных дренажей, включая синтетический пластиковый стент (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Повторные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства в отдаленном периоде

н Группа I в Группа II о Группа III

Анализ причин рецидива механической желтухи в 3-х группах пациентов показал, что наиболее часто он был обусловлен нарушением проходимости длительно стоящего транспеченочного дренажа (закупорки внутреннего просвета дренажной трубки содержимым двенадцатиперстной кишки, инкрустацией просвета солями желчных кислот) в I группе (16,1%). Как правило, подобная ситуация требовала повторной госпитализации больных и периодической замены дренажной трубки (1 раз в 4±0.13 месяца).

В то же время, необходимость повторных вмешательств во II группе составила 18,8%. Для купирования рецидивного синдрома механической желтухи в этой группе наиболее часто выполнялось повторное чреспеченочное «окончательное» дренирование желчных протоков через ранее установленный эндопротез, либо рестснтирование.

И, наконец, в III группе необходимость повторных вмешательств была наименьшей - 4,2%. Одному пациенту на госпитальном этапе был установлен второй стент по методике «stent-in-stent».

ВЫВОДЫ

1) чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства являются предпочтительным способом декомпрессии желчного дерева при неоперабельных злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны высокой локализации (опухоль Клатскина) или рецидивных стриктурах желчного дерева.

2) чреспеченочное эндопротезирование гепатикохоледоха, по сравнению с дренированием желчных протоков, более эффективно приводит к купированию симптомов механической желтухи, уменьшает длительность госпитализации больных (с 18,2±0,91 до 12,5±0,89 сут.), снижает количество осложнений и летальных исходов (с 39,3% до 13,9%) на стационарном этапе, способствует быстрейшему восстановлению качества жизни и ее увеличению в отдаленном периоде (с 13,7±0,74 до 18,5±1,84 мес.).

3) выбор наиболее оптимальной модели стента для чреспеченочного эндобилиарного протезирования должен предопределяться параметрами стенотического поражения желчных протоков, включающих протяженность, локализацию, распространенность и характер стриктуры.

4) применение длительного наружно-внутреннего чреспеченочного дренирования желчных протоков в качестве «окончательного» способа декомпрессии желчных протоков приводит к излишней травматизации печени, сопровождается увеличением показателей внутригоспитальной

летальности (до 40%) и приводит к уменьшению продолжительности жизни (до 13,7 мес.).

5) применение двухэтапной схемы чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, включающей первичное наружно-внутреннее дренирование и заключительное эндобилиарное стентирование, является наиболее безопасным, однако приводит к значительному увеличению длительности госпитализации и увеличению затрат на лечение.

6) одномоментное чреспеченочное стентирование желчных протоков является оптимальной схемой эндобилиарного вмешательства у больных с опухолевыми стриктурами желчных протоков, приводящего к максимально быстрому клиническому эффекту, уменьшению длительности госпитализации и минимизации затрат на лечение.

7) наиболее частым осложнением чреспеченочного эндобилиарного стентирования у 6,4% больных является развитие гемобилии, развитие которой может быть предупреждено выполнением интраоперационной пломбировки пункционного канала в печени, и не приводит к ухудшению состояния больного.

8) у больных с рецидивом механической желтухи, перенесших эндобилиарное стентирование гепатикохоледоха, повторное чреспеченочное вмешательство на желчных протоках является малотравматичным и высокоэффективным способом лечения, позволяющим купировать синдром холемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) в группе больных с механической желтухой (при показателях билирубинемии менее 300 мкмоль/л), сопровождающейся невыраженной гепатаргией (ACT 118±1,14, AJ1T 112±0,94, ЩФ 715±1,17), при отсутствии значительных нарушений свертывающей системы крови (MHO < 3.0, АЧТВ < 90 сек., протромбиновое время < 40 сек.) целесообразно выполнять одномоментное эндобилиарное стентирование, как более эффективное, безопасное и экономически выгодное.

2) применение двухэтапной схемы чреспеченочного стентирования желчных протоков, либо долговременного «заключительного» дренирования, оправдано лишь у пациентов с высокой степенью механической желтухи, критическими показателями билирубинемии, выраженной печеночной недостаточностью, нарушениями свертывающей системы крови и опасностью развития геморрагических осложнений вмешательства.

3) предварительная баллонная дилатация гепатикохоледоха должна являться обязательным этапом чреспеченочного эндобилиарного стентирования, независимо от используемой модели расширяющегося металлического эндопротеза. Постимплантационную дилатацию желчных протоков следует применять лишь в тех ситуациях, когда при первичном эндобилиарном стентировании диаметр раскрытия эндопротеза в зоне сужения не превышает 40%.

4) при констрикторных или компрессионных типах стриктур желчных протоков возможна имплантация любых видов расширяющихся металлических стентов, независимо от их технической конструкции. При инфильтративном росте опухоли целесообразно использование только плетеных саморасширяющихся металлических стентов.

5) для У-образного стентирования бифуркационных поражений желчных протоков предпочтение следует отдавать плетеным саморасширяющимся конструкциям эндобилиарных стентов. Техника Т-бифуркационного стентирования должна предусматривать использование матричных конструкций металлических протезов.

6) осложнение чреспеченочного эндобилиарного вмешательства гемобилией требует его завершения стентированием желчных протоков, с последующей пломбировкой транспеченочного канала гемостатической желатиновой губкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.А.Хачатуров, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова. Эндобилиарные вмешательства при лечении больных, перенесших хирургические операции на органах гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение), 2006 г., том 7, № 3, стр. 149

2. С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова, А.А.Хачатуров. Эндобилиарные операции чреспеченочным доступом при стриктурах желчных протоков, Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» (приложение), 2006 г., том 7, № 3, стр. 146.

3. А.А.Хачатуров, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова, А.Г.Златовратский. Тактика эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевой этиологии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, №14,2008, стр. 89-90.

4. АЛ.Хачатуров, С.А.Капранов, В.Ф.Кузнецова, Б.Ю.Бобров, А.Г.Златовратский. Актуальные вопросы чреспеченочного эндобилиарного стентирования при злокачественных блоках желчеотделения. Диагностическая и интервенционная радиология том 2 №3 2008 г., стр. 33-47.

5. С.А.Капранов, А.А.Хачатуров. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского ТЗ, №32008. стр.77.

6. С.А. Капранов, A.A. Хачатуров Тактика антеградного чреспечночного эндобилиарного стентирования. Материалы III конгресс московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. 1415 мая 2009 года, стр.256.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАт - аланинаминотрасфераза АсАт - аспартатаминотрасфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

БДА - билиодигестивный анастомоз

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ВЖП - внепеченочные желчные протоки

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ЖП - желчный пузырь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КТ — компьютерная томография

МЖ - механическая желтуха

MHO — международное нормализованное отношение

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЖП - общий желчный проток

ОПП - общий печеночный проток

ПДР - панкреато-дуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

ПОН - полиорганная недостаточность

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатикография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЧЧНВДр - чрескожное чреспеченочное наружно-внутренее дренирование

ЧЧНДр - чрескожное чреспеченочное наружное дренирование ЩФ - щелочная фосфатаза

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченоная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченоная холангиостомия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктсротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Rg - рентгенологическое исследование

Подписано в печать: 06.09.2010

Заказ № 4069 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность исследования

В последние годы отмечается прогрессивное увеличение частоты возникновения механической желтухи злокачественной этиологии [178], обусловленной первичными или метастатическими опухолями органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Несмотря на достаточно молодой возраст указанной категории больных, к сожалению, лишь у 10-30% из них на момент госпитализации в специализированное учреждение возможно выполнение радикальных хирургических операций [30,185]. В большинстве случаев отказ от них связан с поздней диагностикой основного заболевания и запущенными стадиями онкологического процесса (выраженная опухолевая инфильтрация окружающих тканей, метастатическое поражение ворот печени, вовлечение в патологический процесс воротной вены и др.). Явными ограничивающими факторами ургентного оперативного лечения является также тяжесть общего состояния пациентов, выраженность степени печеночной недостаточности, сопутствующие терапевтические заболевания, наличие и выраженность спаечного процесса в брюшной полости после ранее перенесенных хирургических операций.

В подобных ситуациях на первый план лечебных мероприятий выходят паллиативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчного дерева и ликвидацию симптомов механической желтухи, что делает особенно актуальным вопрос о выборе наиболее эффективного и обоснованного метода дренирования желчных протоков (хирургический, ретроградный эндоскопический или антеградный рентгено-хирургический).

Несмотря на то, что на протяжении многих лет методом выбора считалось наложение традиционного билио-дигестивного обходного анастомоза, в последнее время в большинстве клиник предпочтение отдается малоинвазивным инструментальным эндобилиарным вмешательствам [161]. Многочисленными работами, посвященными сравнительной оценке результатов паллиативных хирургических операций и ретроградному эндоскопическому или антеградному чреспеченочному стентированию желчных протоков [19,138,159], было показано, что при их сопоставимой эффективности, инструментальным методам декомпрессии присуще уменьшение времени госпитализации, меньшее число ранних осложнений, увеличение длительности жизни, и меньшая стоимость [112,147].

При выполнении инструментальной декомпрессии желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевого генеза, остался ряд малоизученных и нерешенных вопросов.

Вплоть до настоящего времени, при эндоскопическом эндопротезировании желчных протоков основной проблемой осталась достаточно частая ранняя окклюзия, пластиковых стентов (в течение 3 месяцев) [19,112,147,159,162], возникающая в среднем в 23% случаев. Для ее решения было предложено использование металлических расширяющихся стентов [73,128], обладающих следующими преимуществами: минимальным диаметром доставляющей системы и увеличенным до 8-10 мм диаметром эндопротеза. Сочетание этих двух факторов, привело к увеличению эффективности первичного вмешательства, укорочению сроков госпитализации, уменьшению частоты осложнений, большему времени функционирования стента в отдаленном периоде. В конечном итоге, использование1 изначально дорогих расширяющихся металлических стентов оказалось экономически выгоднее имплантации стандартных пластиковых эндопротезов [46,94,104,132,171].

Вместе с тем, общеизвестным недостатком эндоскопической имплантации билиарных стентов является их высокая техническая сложность при высоких блоках желчеотделения [30,43,54], приводящая в 30-59% случаев к неудаче вмешательства [33,36,49,111,150,173]. Более того, у больных с рецидивами механической желтухи после перенесенных хирургических операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, выполнение большинства эндоскопических операций невозможно из-за изменений анатомической структуры органов желудочно-кишечного тракта.

В таких клинических ситуациях единственно доступным способом паллиативного лечения больных с высокими и рецидивными опухолевыми стриктурами желчных протоков являются чрескожные чреспеченочные эндобиларные вмешательства [4,6]. В нашей стране первые публикации, посвященные этим вмешательствам, были представлены В.С.Савельевым, С.А.Шалимовым, Э.И Гальпериным, В.И.Прокубовским. Ими были разработаны и усовершенствованы различные методы чреспеченочных эндобилиарных операций, включающие наружное и наружно-внутреннее-дренирование желчных протоков, баллонную дилатацию гепатикохоледоха, эндопротезирование желчных протоков различными моделями стентов [1,7], наложение магнитных билио-дигестивных анастомозов [4,6,7].

На ранних этапах большинство исследований, посвященных проблемам эндобилиарных вмешательств, было сфокусировано» на сравнении эффективности разных методов лечения больных с механической желтухой злокачественной этиологии [46,85,171]. Сегодня большинство исследователей обсуждает вопросы уменьшения травматизма вмешательства и улучшения их> отдаленных результатов [113,139,153,173]. В связи с этим особенно актуальными становятся вопросы оптимизации объема необходимых эндобилиарных вмешательств и их последовательности. Наименее изученными являются вопросы тактического ведения больных, целесообразность применения различных схем дренирования и их влияния на регресс клинической симптоматики [60,75,104,182,183,184], вопросы о технических нюансах вмешательства и их влияния на снижение осложнений эндобилиарных вмешательств.

Очевидно, для решения указанных проблем стало необходимым проведение сравнительного анализа клинической результативности различных схем чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, разработка дифференцированного алгоритма их использования с учетом наиболее современных способов чреспеченочного стентирования желчных протоков у больных механической желтухой злокачественной этиологии.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков опухолевой этиологии, осложненными синдромом механической желтухи, с помощью оптимизации методов чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

Для этого предстояло решить следующие задачи:

1. Оценить клиническую эффективность разных схем чреспеченочной декомпрессии желчных протоков с учетом выраженности симптомов механической желтухи, печеночной недостаточности, нарушений свертывающей системы крови, по следующим показателям: адекватность восстановления проходимости желчных протоков, быстрота регрессии основных симптомов заболевания, уменьшение количества осложнений, улучшение отдаленных результатов и обеспечение «качества жизни» пациентов.

2. Определить целесообразность применения и выработать критерии выбора оптимальных моделей расширяющихся эндобилиарных стентов, с учетом уровня обструкции желчного дерева, параметров опухолевой стриктуры и ее распространенности.

3. Усовершенствовать и детализировать методику чреспеченочного эндобилиарного стентирования (эндопротезирования) гепатикохоледоха при различных типах блоков желчеотделения.

4. Выявить наиболее частые причины развития осложнений чреспеченочных эндобилиарных вмешательств (дренирования, баллонной дилатации, стентирования гепатикохоледоха) при различных схемах их применения, и разработать меры их профилактики.

5. Разработать методику повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при рецидиве заболевания в отдаленном периоде у больных, перенесших эндопротезирование желчных протоков.

6. Определить рациональную тактику и последовательность применения различных чреспеченочных вмешательств у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Научная новизна работы

Впервые в отечественной практике произведена сравнительная оценка эффективности различных чреспеченочных вмешательств на желчных протоках и разных схем их применения в зависимости от длительности заболевания, характера, локализации, распространенности опухолевых стриктур гепатикохоледоха. Исследовано влияние разнообразных схем декомпрессии желчного дерева на регресс клинической симптоматики, восстановление функции основных систем организма, уменьшение количества различных осложнений эндобилиарных вмешательств, по данным ближайшего и отдаленного периодов. Произведено изучение результатов клинического применения чреспеченочного эндобилиарного протезирования с использованием наиболее современных моделей металлических стентов при высоких и рецидивных стриктурах желчных протоков злокачественного генеза. Проанализированы причины развития наиболее часто встречающихся осложнений проводимого лечения. Уточнены показания и противопоказания к применению вспомогательного и «заключительного» чреспеченочного дренирования, одноэтапного и двухэтапного протоколов стентирования в зависимости от клинической характеристики больных (наличие и выраженность печеночно-почечной недостаточности, изменения системы гемостаза) и уровня поражения желчных протоков (высокие и низкие блоки желчеотделения). Разработана оптимальная тактика комплексного клинического использования этих методов.

Практическая значимость работы

В работе детализированы особенности методики чрескожного чреспеченочного стентирования желчных протоков в зависимости от выраженности симптомов механической желтухи, степени гепатаргии, локализации, распространенности и выраженности стенотического поражения гепатикохоледоха. Определены клинико-инструментальные критерии эффективности проводимого лечения, восстановления проходимости желчных протоков. Разработаны меры профилактики наиболее часто встречающихся осложнений транспеченочных вмешательств и обоснована их связь с выбором схемы чреспеченочной имплантации эндобиларного протеза. Определен наиболее оптимальный алгоритм использования протокола дренирующего вмешательства в зависимости от клинической характеристики больных и параметров опухолевого поражения гепатикохоледоха.

Практическое внедрение

Методики комплексного лечения больных с высокими и рецидивными стриктурами желчных протоков злокачественной этиологии, включающие заключительное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, одноэтапное и двухэтапное стентирование гепатикохоледоха, внедрены в практику клиники факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого Российского- государственного медицинского университета и 1, 2, 3 и 4 хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на конференции «Международный съезд интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2008), на хирургическом обществе Москвы (15 мая 2009 года), на XIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Алмата, Казахстан 27-29 сентября 2006), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии л/ф им. С.И.Спасокукоцкого (зав. - академик В.С.Савельев). Комплексное обследование больных произведено совместно с сотрудниками лабораторий внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований (зав. - профессор С.А.Капранов), лаборатории радиоизотопных исследований (зав. — профессор А.В.Каралкин), лаборатории ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии (зав. - к.м.н. В.М.Куликов).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных- работ в центральной медицинской печати, материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 15 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 диаграммами и 15 таблицами, 42 рисунками и фотографиями.

Выводы

1) Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства являются предпочтительным способом декомпрессии желчного дерева при неоперабельных злокачественных опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны высокой локализации (опухоль Клатскина) или рецидивных стриктурах желчного дерева.

2) Чреспеченочное эндопротезирование гепатикохоледоха, по сравнению с наружным или наружно-внутренним дренированием желчных протоков, более эффективно приводит к купированию симптомов механической желтухи, уменьшает длительность госпитализации больных (с 18,2±0,91 до 12,5±0,89 сут.), снижает количество осложнений и летальных исходов (с 39,3% до 13,9%) на стационарном этапе, способствует быстрейшему восстановлению качества жизни и ее увеличению в отдаленном периоде (с 13,7±0,74 до 18,5±1,84 мес.).

3) Выбор наиболее оптимальной модели стента для чреспеченочного эндобилиарного протезирования должен предопределяться параметрами стенотического поражения желчных протоков, включающих протяженность, локализацию, распространенность и характер стриктуры.

4) Применение длительного наружно-внутреннего чреспеченочного дренирования желчных протоков в качестве «окончательного» способа декомпрессии желчных протоков приводит к излишней травматизации печени, сопровождается увеличением показателей внутригоспитальной летальности (до 40%) и приводит к уменьшению продолжительности жизни (до 13,7 мес.).

5) Применение двухэтапной схемы чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, включающей первичное наружно-внутреннее дренирование и заключительное эндобилиарное стентирование, является наиболее безопасным, однако приводит к значительному увеличению длительности госпитализации и увеличению затрат на лечение.

6) Одномоментное чреспеченочное стентирование желчных протоков является оптимальной схемой эндобилиарного вмешательства у больных с опухолевыми стриктурами желчных протоков, приводящего к максимально быстрому клиническому эффекту, уменьшению длительности госпитализации и минимизации затрат на лечение.

7) Наиболее частым осложнением чреспеченочного эндобилиарного стентирования у 6,4% больных является развитие гемобилии, развитие которой может быть предупреждено выполнением интраоперационной пломбировки пункционного канала в печени, и не приводит к ухудшению состояния больного.

8) У больных с рецидивом механической желтухи, перенесших эндобилиарное стентирование гепатикохоледоха, повторное чреспеченочное вмешательство на желчных протоках является малотравматичным и высокоэффективным способом лечения, позволяющим купировать синдром холемии.

Практические рекомендации

1) У больных с механической желтухой (при показателях билирубинемии менее 300 мкмоль/л), сопровождающейся невыраженной гепатаргией (ACT 118±1,14, АЛТ 112±0,94, ЩФ 715±1,17), при отсутствии значительных нарушений,свертывающей системы крови (MHO < 3.0, АЧТВ < 90 сек., протромбиновое время < 40 сек.) целесообразно выполнять одномоментное эндобилиарное стентирование, как более" эффективное, безопасное и экономически выгодное.

2) Применение двухэтапной схемы чреспеченочного стентирования желчных протоков, либо долговременного «заключительного» дренирования, оправдано лишь у пациентов с высокой степенью механической желтухи, критическими показателями билирубинемии (свыше 500 мкмоль/л), выраженной печеночной недостаточностью, нарушениями свертывающей системы^ крови- и опасностью развития геморрагических осложнений вмешательства.

3) предварительная, баллонная- дилатация гепатикохоледоха должна являться обязательным этапом чреспеченочного эндобилиарного стентирования, независимо от используемой модели расширяющегося металлического эндопротеза. Постимплантационную - дилатацию желчных протоков следует применять лишь в тех ситуациях, когда при первичном эндобилиарном стентировании диаметр раскрытия эндопротеза в зоне сужения не превышает 40%.

4) при констрикторных или компрессионных типах стриктур желчных протоков возможна имплантация любых видов расширяющихся металлических стентов, независимо от их технической, конструкции. При инфильтративном росте - опухоли целесообразно использование только плетеных саморасширяющихся металлических стентов.

5) для Y-образного стентирования бифуркационных поражений желчных протоков предпочтение следует отдавать плетеным саморасширяющимся конструкциям эндобилиарных стентов. Техника Т-бифуркационного стентирования должна предусматривать использование матричных конструкций металлических протезов.

6) осложнение чреспеченочного эндобилиарного вмешательства гемобилией требует его завершения стентированием желчных протоков, с последующей пломбировкой транспеченочного канала гемостатической желатиновой губкой.