Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Билиарная декомпрессия с помощью ультразвуковой и рентгентелевизионной навигации при опухолевой обструкции желчных протоков

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Караблина Светлана Яковлевна

БИЛИАРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И РЕНТГЕНОТЕЛЕВИЗИОННОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЕВОЙ ОБСТРУКЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2004

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии (КГМА).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор МануйЛЬв Александр Михайлович.

доктор медицинских наук профессор Савченко Юрий Павлович;

доктор медицинских наук Рогаль Михаил Леонидович.

Ведущая организация:

Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится

сертационного совета Д208.038.01 дина, 4, тел. {8612} 62-73-75).

2004 г. в 10.00 на заседании дис-при КГМА (350063, Краснодар, ул. Се-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема диагностики и хирургического лечения больных механической желтухой до настоящего времени достаточно актуальна. Это обусловлено увеличивающейся частотой встречаемости указанной патологии и трудностями раннего выявления опухолевого процесса гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) [В.И.Малярчук и со-авт., 2003].

Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6-6,3% [М.А.Сейсембаев и соавт., 1996], а у больных с опухолевой желтухой - 10,6-25,7% [С.А.Касумьян и соавт., 2001; В.Д.Фёдоров и соавт., 2000].

Высокая летальность от печеночной недостаточности после хирургических операций, проведенных на фоне желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять предоперационную декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и гомеостаза [Б.И.Долгушин и соавт., 1996; Ш.И.Каримов и соавт., 2000; И.П.Парфенов и соавт., 2000].

В настоящее время внимание хирургов привлекает поиск безопасных и эффективных методов диагностики и лечения больных с обтурационной желтухой опухолевой этиологии [С.А.Капранов, 1997; В.Г.Ившин и соавт., 2000].

Перспективными методами диагностики являются: ультразвуковое исследование (УЗИ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), биопсия новообразований под ультразвуковым контролем, дуоденобиопсия.

В качестве операции первого этапа для декомпрессии желчных путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации выполняются чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства (ЧЧЭВ): чрескожная чрес-печеночная холангиостомия (ЧЧХС), чрескожная чреспеченочная холеци-стостомия (ЧЧХолС), эндопротезирование желчных протоков

•ЧЛЛЫ1Л)» »Т£КЛ

[В.Н.Барыков, 2000; ЮАПархисенко и соавт., 2001; А. В. Павловский и со-авт., 2003].

В последние десятилетия, по данным отечественных и зарубежных авторов, применение щадящих ЧЧЭВ у больных механической желтухой опухолевой этиологии позволяет улучшить качество жизни, снизить общую летальность до 1,4%, летальность от гнойного холангита до 17% по сравнению с ранее сообщенными в литературе 50-70% [АЕ.Борисов и соавт., 1997].

Однако, несмотря на известные положительные результаты чрескож-ных чреспеченочных лечебных и диагностических вмешательств они не лишены отрицательных эффектов и осложнений. До настоящего времени-нет единого мнения о тактике диагностики, оценке информативности ультразвуковых и рентгенологических методов, а также клинической эффективности различных видов желчеотведения при механической желтухе опухолевой этиологии.

Таким образом, выбор наиболее эффективных методов диагностики и лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии является актуальной проблемой печеночной хирургии.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии с помощью ультразвуковых и рентгеноте-левизионных методов диагностики и желчеотведения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) выявить информативность УЗИ в решении вопроса о причине механической желтухи и первичной локализации опухоли;

2) выявить информативность ЧЧХГ в решении вопроса о причине механической желтухи, первичной локализации опухоли и определить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования ГПДЗ;

3) изучить клиническую эффективность различных видов желчеотведе-ния (наружного, наружно-внутреннего) в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии;

4) оценить патофизиологическую значимость наружного и наружно -внутреннего желчеотведения.

Новизна результатов исследования

1. Выявлено, что комбинированное (чрескожная фистул охолангио-графия в сочетании с ЭРПХГ) рентгеноконтрастное исследование билиар-ной системы позволяет повысить чувствительность, специфичность и точность диагноза при опухолях ГПДЗ, в особенности при проксимальном уровне поражения желчных протоков.

2. Впервые на основе клинико-биохимических показателей доказано преимущество наружно-внутреннего желчеотведения в лечении и профилактике послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой опухолевой этиологии.

3. Впервые определено, что наружно-внутреннее желчеотведение сохраняет природный механизм холестеринового гомеостаза - энтерогепати-ческую циркуляцию желчных кислот, фосфолипидов, пигментов и других биологически активных соединений, что быстро позволяет восстановить функцию гепатоцитов.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о функциональных изменениях в печени и почках при механической желтухе опухолевой этиологии после чрескож-ного чреспеченочного наружного и наружно-внутреннего желчеотведения, а также объясняют динамику печеночной недостаточности при наружном желчеотведении, что может служить базой для дальнейших исследований в области предоперационной подготовки больных к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам.

Практическая значимость исследования. Практическое значение работы заключается в установлении ультразвуковых и рентгенологических

признаков новообразований ГПДЗ и их первичной локализации, что позволяет избежать нежелательных диагностических лапаротомий. Использование ЧЧЭВ позволяет оптимизировать тактику лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии, дает возможность выполнять радикальные хирургические вмешательства на печени, поджелудочной железе и желчных протоках в условиях восстановленной функции печени, а у ин-курабельных больных - позволяет избежать травматичных паллиативных вмешательств.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах

и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (127 источников на русском и 95 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 20 таблиц, 12 фотографий, 12 рисунков и 1 схему.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Краткая характеристика больных и методов исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов диагностики и лечения 119 больных механической желтухой различной этиологии, поступивших в краевую клиническую больницу № 1 им. С В. Очаповского в период с октября 2000-го по декабрь 2002 года.

Среди больных с обструкцией желчных протоков мужчин было 59, женщин - 60. Возраст больных колебался от 30 до 81 года, причем 85 (72%) больных были в возрасте старше 60 лет. Продолжительность желтухи до декомпрессии билиарного тракта составила от 6 до 28 суток, уровень билирубина - от 78,3 до 740,0 мкмоль/л.

Диагноз обструкции желчных протоков был поставлен на основании анамнеза, клинической картины заболевания, с учетом биохимических и инструментальных методов исследования: УЗИ, КТ (компьютерная томография), ЭРПХГ, ЧЧХГ, чрескожной фистулохолангиографии, комбиниро-

ванного (чрескожной фистулохолангиографии в сочетании с ЭРПХГ) рент-геноконтрастного исследования. В результате проведенных исследований у всех больных была выявлена причина обтурации желчных протоков.

У 35 больных (29,4%) желтуха была обусловлена доброкачественными заболеваниями органов ГПДЗ, у 84 больных (70,5%) - злокачественными опухолями и метастазами опухолей другой локализации (табл. 1).

Таблица I

Распределение больных по характеру заболеваний, вызвавших механическую желтуху

Причина желтухи Всего больных

Доброкачественные заболевания

Холедохолитиаз 15

Рубцовые стриктуры желчных протоков 4

Хронический псевдотуморозный панкреатит 9

Рубцовый стеноз БДС 3

Аденома БДС 3

Склерозирующий холангит 1

Всего: 35

Злокачественные опухоли

Рак БДС 16

Рак головки поджелудочной железы 31

Рак центрального и дистального отделов холедоха 13

Рак желчного пузыря 1

Рак проксимального отдела холедоха 20

Рак печени с метастатическим поражением л/у ворот печени 1

Рак печени со сдавлением проксимального отдела холедоха 2

Всего: 84

Примечание: БДС - большой дуоденальный сосочек.

Объектами дальнейшего исследования и лечения явились больные (п=84) со злокачественными заболеваниями органов ГПДЗ.

В зависимости от вида желчеотведения больные механической желтухой опухолевого генеза были разделены на две группы: I группу (п=61) со-

ставили больные с чрескожным чреспеченочным наружным желчеотведе-нием, II группу (п=23) - с чрескожным чреспеченочным наружно-внутренним желчеотведением.

Среди больных 1 группы мужчин было 33, женщин - 28, среди больных II группы мужчин -11, женщин - 12. Средний возраст больных I группы составил 64,9+1,65 года, II группы - 65,3±2,27 года. Средняя продолжительность желтухи до декомпрессии билиарного тракта в I группе больных составила 16,87+0,67 суток, во II группе - 18,17+0,93 суток. У больных I группы средний уровень билирубина составил 236,6+13,17 мкмоль/л, II группы -232,5 + 11,21 мкмоль/л.

Используя классификацию, разработанную И.П.Парфеновым (2000), у всех наблюдавшихся больных выявили II степень печеночной недостаточности.

У 72 (85,7%) больных имелись тяжелые сопутствующие заболевания, в основном болезни органов кровообращения.

Тяжесть состояния больных была обусловлена синдромом эндогенной интоксикации, выявленным в 100% случаев, болевым симптомом — в 58,49% случаев. Клиническая картина гнойного холангита выявлена у 7 больных I группы и у 3 больных II группы.

Таким образом, с учетом основных критериев в характеристике больных: возраст, этиология, длительность желтухи, уровень билирубинемии и характер сопутствующей патологии - не выявили достоверной разницы между изучаемыми группами, что позволило сравнить полученные результаты.

2. Инструментальная диагностика На первом этапе до проведения чрескожного чреспеченочного желче-отведения у всех исследуемых больных проводили комплекс диагностических исследований с целью выявления причин билиарной гипертензии:

1) неинвазивные исследования (трансабдоминальное УЗИ, КТ) форми-

ровали топический диагноз. Трансабдоминальное УЗИ проводили на аппарате «Vivid 3 Expert» конвексным датчиком со сменной частотой 3,5-5,5 МГц. КТ выполняли на аппарате СТ-max по стандартной методике. Сканирование проводили от мечевидного отростка до уровня нижне- горизонтальной части ДПК. Эндоскопические исследования выполняли на видео-эндоскопе «Olympus»;

2) инвазивные исследования проводили с целью получения материала для морфологической оценки патологического очага (чрескожная диагностическая пункционная биопсия под ультразвуковым контролем, эндохо-ледохеальная биопсия, дуоденобиопсия), выявления особенностей строения желчевыводящей системы печени, интегральной, более точной причины обтурации желчных протоков и локализации опухоли (ЧЧХГ, ЭРПХГ, чрескожная фистулохолангиография). Таким образом, решались задачи устанавливающей и дифференциальной диагностики.

На втором этапе с целью устранения билиарной гипертензии проводили чрескожное чреспеченочное желчеотведение.

Оценку функционального состояния печени проводили на основе биохимических показателей сыворотки крови. Содержание в крови общего билирубина и его фракций определяли методом Иендрашека (норма — общий билирубин 8,5-20,5 мкмоль/л, прямой - 0-5,1 мкмоль/л, непрямой -до 16,5 мкмоль/л); белковосинтезирующую функцию печени оценивали по уровню мочевины крови (4,2-8,3 ммоль/л); ферментативную — по уровню щелочной фосфатазы (2,5-8,0 Ед); о поражении печеночных клеток (синдром цитолиза) судили по активности аланиновой (АлАТ) (0,1-0,68 и аспарагиновой (AcAT) (0,1-0,45 трансаминаз.

Анализ диагностической ценности методов УЗИ, КТ, ЧЧХГ, чрескож-ной фистулохолангиографии, комбинированного (чрескожная фистулохо-лангиография в сочетании с ЭРПХГ) рентгеноконтрастного исследования в установлении причины желтухи и первичной локализации опухоли проводили на основании сопоставления ультразвукового и рентгенологического

заключений с данными гистологического исследования. По их результатам рассчитывали количество достоверно положительных (ДП), достоверно отрицательных (ДО), ложноположительных (ЛП) и ложноотрицательных заключений (ЛО) и на основании полученных данных рассчитывали чувствительность, специфичность, точность методов.

Данные по всем изучаемым параметрам были обработаны методом вариационной статистики. При статистической обработке вычисляли средние арифметические величины (М), среднюю ошибку средней арифметической (±m). Достоверность различий двух сравниваемых величин (р) определяли по критерию достоверности различий Стьюдента, критерия [Stanton AGlants, Ph.D., 2000].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Неинвазивные методы исследования В результате проведенного исследования из 119 больных, подвергшихся ультразвуковому методу исследования, ложноположительные заключения были выявлены у 7 (5,8%) больных с хроническим псевдотуморозным панкреатитом, достоверно отрицательные результаты - у 21 (17,6%) больного. Ложноотрицательными ультразвуковые заключения оказались у 17 (14,2%) больных. Ложноположительные и ложноотрицательные заключения были связаны с трудностями интерпретации полученных данных, преимущественно в случае новообразований, расположенных в области дис-тального отдела общего желчного протока: при раке БДС, раке головки поджелудочной железы.

Чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении причины желтухи составила 81,3%, специфичность - 75%, точность — 80%.

Наибольшее количество достоверно положительных результатов было получено при раке поджелудочной железы (35 из 56), раке проксимального отдела общего желчного протока (16 из 24), раке центрального и дисталь-ного отделов общего желчного протока (9 из 18), раке БДС (11 из 17).

На основании полученных данных рассчитаны чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода в определении первичной локализации опухоли (табл. 2).

Таблица 2

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность трансабдоминального УЗИ в определении первичной локализации

опухоли

Первичная локализация Чувстви- Специфич- Точность

опухоли тельность ность

Рак БДС 68,7% 100% 70,5%

Рак головки поджелудочной железы 92,1% 61,1% 82,1%

Рак центрального и дис-тапьного отделов общего желчного протока 69,2% 100% 77,7%

Рак проксимального отдела общего желчного протока 80% 50% 83,3%

Высокая чувствительность метода УЗИ при опухолях головки поджелудочной железы (92,1%) и проксимального отдела общего желчного протока (80%) обусловлена низким количеством ложноотрицательных заключений.

Результаты трансабдоминального УЗИ при механической желтухе опухолевой этиологии морфологически верифицированы на операции у 30 больных. У неоперированных больных они сопоставлены: с данными чре-скожной биопсии - у 20 больных, эндохоледохеальной биопсии - у 12, дуоденобиопсии - у 6, аутопсии - у 6 больных.

При использовании метода КТ у 28 больных истинно положительные результаты получены у 12 (42,8%), из них: у 6 выявили рак головки поджелудочной железы, у 2 — холангиокарциному проксимального отдела общего желчного протока, у 1 - рак желчного пузыря, у 3 - рак печени.

Чувствительность КТ в определении причины желтухи составила 54,5%, специфичность - 66,6%, точность - 57,1%.

Таким образом, проведенное исследование показало высокую чувствительность и диагностическую точность трансабдоминального УЗИ в определении причины желтухи и первичной локализации опухоли. При раке головки поджелудочной железы и раке проксимального отдела общего желчного протока метод УЗИ является наиболее значимым.

2. Малоинвазивные рентгеноконтрастные вмешательства

Для выяснения диагностической ценности ЧЧХГ в установлении причины обструкции желчных протоков и первичной локализации опухоли у 44 больных проведены сопоставления рентгенологического заключения с данными морфологического исследования, полученного во время операции, чрескожной биопсии, эндоскопического исследования или аутопсии.

В целом достоверно положительные заключения о причине обструкции желчных протоков по данным ЧЧХГ были сделаны у 24 (54,5%) больных. Ложноположительные заключения были выявлены у б больных (13,6%), ложноотрицательные - у 7 (15,9%) больных.

На основании полученных данных чувствительность метода ЧЧХГ составила 77,4%, специфичность - 53,8%, диагностическая точность - 70,4%.

Точность трактовки результатов чрескожных холангиограмм в установлении причины обструкции желчных протоков значительно различалась при различных заболеваниях. Наибольшее количество достоверно положительных заключений было выявлено при раке головки поджелудочной железы (20 из 31). При раке желчного пузыря, раке печени точных заключений о причине обструкции желчных протоков сделано не было.

На основании полученных данных рассчитаны чувствительность, специфичность и диагностическая точность ЧЧХГ в определении первичной локализации опухоли.

При различных заболеваниях, вызывающих обтурацию желчных протоков, чувствительность ЧЧХГ варьировала от 33,3% при раке БДС, 75% -при раке проксимального отдела общего желчного протока до 86,9% при раке головки поджелудочной железы. Специфичность составила: 25% -при раке головки поджелудочной железы, 100% при раке проксимального отдела общего желчного протока и 100%- при раке БДС.

Высокая специфичность метода ЧЧХГ при раке проксимального отдела общего желчного протока и раке БДС обусловлена отсутствием ложнопо-ложительных заключений.

Диагностическая точность ЧЧХГ в определении первичной локализации опухоли составила: 70,9% - при раке головки поджелудочной железы, 87,5% - при раке проксимального отдела общего желчного протока, 50% -при раке БДС.

Эти наблюдения показали, что при раке проксимального отдела общего желчного протока и раке головки поджелудочной железы ЧЧХГ является высокоинформативным методом, позволяющим максимально детализировать диагноз.

У 26 больных при сравнении результатов чрескожных фистулохолан-гиограмм с результатами операционных и секционных данных достоверно положительные заключения о причине обструкции желчных протоков получены у 21 (80,7%), что было выше, чем при ЧЧХГ (54,5%).

У 19 больных с окклюзией общего желчного протока для определения протяженности его поражения на 2-3-е сутки наружного желчеотведения выполнили комбинированное (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ) рентгеноконтрастное исследование. Достоверно положительные результаты при данной методике исследования выявлены у 17 (89,4%) больных, что было выше, чем при ЧЧХГ (54,5%) и чрескожной фистулохолангиографии (80,7%).

По сравнению с методом ЧЧХГ чувствительность комбинированнного (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ) рентгенокон-трастного исследования возросла в выявлении: рака БДС - с 33,3% до 83,3%, рака проксимального отдела общего желчного протока - с 75% до 100%, рака головки поджелудочной железы - с 86,9% до 100%.

На основании полученных данных определили диагностическую значимость используемых методов исследования (табл. 3,4 и 5).

Таблица 3

Диагностическая значимость методов исследования больных раком проксимального отдела общего желчного протока

Метод Результаты

ДП ЛП ЛО до

ЧЧХГ 37,5% - 11,5% 50%

Чрескожная фистулохолангиография 72,7% 17,3%

Чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ 100% - - -

Примечание: данные результаты рассчитаны по критерию р<0,02,

ДП - достоверно положительно, ЛП - ложноположительно, ЛО - ложноотрицательно, ДО -достоверно отрицательно.

Таблица 4

Диагностическая значимость методов исследования больных раком головки поджелудочной железы

Метод Результаты

ДП ЛП ЛО ДО

ЧЧХГ 64,5% 19,3% 9,7% 6,5%

Чрескожная фистулохолангиография 100%

Чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ 87,5% 12,5% - -

Примечание: данные результаты рассчитаны по критерию х2. р<0,23,

ДП - достоверно положительно, ЛП - ложноположительно, ЛО - ложноотрицательно, ДО - достоверно отрицательно.

Таблица 5

Диагностическая значимость методов исследования больных раком БДС

Метод Результаты

ДП ЛП ЛО до

ччхг 25% - 50% 25%

Чрескожная фистулохолангиография 71,4% 28,6%

Чрескожная - фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ 83,3% - 26,7% -

Примечание: данные результаты рассчитаны по критерию х!, р<0,23,

ДП - достоверно положительно, ЛП - ложноположительно, ЛО - ложноотрицательно, ДО - достоверно отрицательно.

Таким образом, наибольшей диагностической ценностью при раке проксимального отдела общего желчного протока обладает комбинированное (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ) рент-геноконтрастное исследование (100%). При раке головки поджелудочной железы и раке БДС наиболее диагностически значимого метода найдено не было.

3. Клинико-физиологическое обоснование оптимального вида чрескожного чреспеченочного желчеотведения

В лечении больных механической желтухой, обусловленной опухолями ГПДЗ, применили два вида чрескожных чреспеченочных эндобилиар-ных вмешательств, в связи с этим все больные были разделены на две группы: I группа (п=61) - с наружным желчеотведением, II (п=23) - с наружно-внутренним.

В клиническом отношении исследуемые группы больных были репрезентативны, однако, несмотря на отсутствие разницы в тяжести исходного состояния больных, причину и длительность механической желтухи, воз-

раст и сопутствующие заболевания, выявили, что усугубление печеночной недостаточности после ЧЧЭВ происходило у больных I группы. Первые двое суток характеризовались мнимым относительно стабильным состоянием. Однако на 2-3-е сутки отмечалось ухудшение общего состояния больных. Клиническая картина характеризовалась резкой слабостью, повышенной утомляемостью, ухудшением аппетита, диспептическими расстройствами. У 9 больных клиническую картину послеоперационной печеночной недостаточности дополняли симптомы интоксикации.

Иную клиническую картину наблюдали во II группе больных, которая отличалась более благоприятным течением. На 2-3-е сутки чрескожного чреспеченочного желчеотведения состояние больных оставалось тяжелым, но стабильным. Прогрессирования печеночно-почечной недостаточности по клиническим и лабораторным данным не отмечали. На 3—5-е сутки чре-скожного чреспеченочного желчеотведения состояние больных улучшалось, уменьшалась интоксикация.

Если значительных межгрупповых различий по уровню общего и прямого билирубина плазмы крови, щелочной фосфатазы, определяющих состояние больного, не наблюдалось, то уровень АлАТ, креатинина сыворотки крови с 1-х суток желчеотведения, уровень АсАТ, мочевины крови -с 5-х суток отличались весьма значительно до конца исследуемого периода. В I группе больных к концу исследуемого периода уровень АсАТ, мочевины крови, креатинина сыворотки крови в 1,5-2 раза, а уровень АлАТ в 3 раза превышали аналогичные показатели во II группе больных, что связано с наличием повторного развития и усугубления печеночной недостаточности.

Исходный уровень АлАТ в I группе больных составил 1,40±0,04 мкмоль/лч, во II группе - 1,40±0,06 мкмоль/л-Ч (рис. 1).

Достоверное снижение уровня АлАТ в I и II группах больных отмечено с 1-х суток исследуемого периода, однако если сравнить данные I и II групп, то уровень АлАТ к 14-м суткам у больных I группы достоверно

снизился на 5,8% (р<0,001) и составил 1,32±0,04 мкмоль/л-ч, а у больных II группы - на 70,8% (р<0,001) и составил 0,41±0,03 мкмоль/лч.

Необходимо отметить, что снижение уровня АлАТ во II группе больных происходило плавно в течение всего исследуемого периода, а в I группе снижение уровня АлАТ отмечено только на 1-е и 5-е сутки желче-отведения, а на 7, 10, 14-е сутки отмечено достоверное повышение уровня АлАТ, но не превышающее дооперационных данных.

Рис 1. Уровень АлAT до и после декомпрессии желчных путей

Достоверное различие уровня АлАТ между изучаемыми группами отмечено с первых суток желчеотведения. На 3-и сутки уровень АлАТ в I группе больных достоверно превышал уровень АлАТ во II группе на 40,5% (р<0,001), на 7-е - на 68,5% (р<0,001), на 14-е - на 69% (р<0,001).

Исходный уровень АсАТ в I группе больных составил 1,02±0,04 мкмоль/л-ч, во II группе — 1,07 ± 0,07 мкмоль/л-ч (рис. 2). .

1,5

1,3

* М

„ч

.л ч 0,9

о

Ьй г 0,7

0,5

0,3

48,6%

58,3%

31,9% 51,2% 10,8%

64,5%

До 1 3 5 7 10 14

н сутки

декомпрессии ■'

группа больных —II группа больных

Рис. 2. Уровень АсАТ до и после декомпрессии желчных путей

При сравнении результатов АсАТ в I и II группах больных отмечено достоверное снижение уровня АсАТ в I группе больных на 10,8% (р<0,001), он составил 0,91±0,05 мкмоль/л-ч, во II группе больных - на 64,5% (р<0,001), уровень АсАТ составил 0,38±0,02 мкмоль/л-Ч.

Необходимо отметить, что если снижение уровня АсАТ во II группе больных происходило в течение всего исследуемого периода, то в I группе больных этот результат получен только на 1-е и 3-е сутки желчеотведения, причем на 5, 7, 10, 14-е сутки желчеотведения отмечено достоверное (р<0,001) повышение уровня АсАТ, но не превышающее исходный уровень.

Достоверное различие уровня АсАТ между изучаемыми группами отмечено с 5-х суток исследуемого периода. На 5-е сутки уровень АсАТ в I группе достоверно превышал уровень АсАТ во II группе на 31,9% (р<0,001), на 7-е-на 48,6%(р<0,001), на 10-е-51,2% и на 14-е - 58,3%(р<0,001).

Основываясь на клинических и клинико-биохимических данных, полу-

ченных при изучении I группы больных, отметили, что быстро наступающий лечебный эффект, первичная нормализация биохимических показателей крови в I группе больных на 1-2-е сутки желчеотведения связаны с устранением желчной гипертензии, отведением застойной, токсической желчи, купированием холангита. Но на 4-5-е сутки после декомпрессии билиарно-го тракта у больных I группы наружное желчеотведение переставало оказывать положительное действие. Согласно теории функциональных систем [П.К.Анохин, 1962], максимальная угроза для жизненно важных функций организма заключается в быстроте нарастания отклоняющих воздействий. При быстрой наружной декомпрессии желчных путей развивается «синдром отмены» для гепатоцитов, адаптированных к холестазу, повышенному внутритканевому и портальному давлению. В итоге появляется «синдром цитолиза» как следствие массовой гибели печеночных клеток. Развивается или усугубляется ранее существовавшая печеночная недостаточность.

В дальнейшем патогенетические механизмы усложняются. Продолжающаяся потеря желчи приводит к ахолии. Нарушается энтерогепатиче-ская циркуляция желчных кислот, фосфолипидов, пигментов, витамина фолиевой кислоты, эстрогенных стеролов и других биологически активных соединений [У.Лейшнер, 2001; А.С.Логинов и соавт., 1978], что приводит к неблагоприятным последствиям: создается дополнительная нагрузка на ге-патоциты, длительно осуществлявшие компенсаторную гиперфункцию, что, в свою очередь, активирует процесс цитолиза, захватывающий и новые «популяции» печеночных клеток.

Говоря об особенностях наружно-внутреннего дренирования желчных протоков, следует остановиться на отдельных специфичных моментах восстановления энтерогепатической циркуляции желчных кислот в билиарной системе. Э.П.Яковенко (2003) выдвинул достоверный факт, что вторичные желчные кислоты — дезоксихолевая и литохолевая, являющиеся продуктами микробного метаболизма соответственно холевой и хенодеоксихолевой ки-

слот, попадая из энтерогепатической циркуляции в гепатоцит, конъюгиру-ются. Дезоксихолевая кислота связывается с глицином или таурином и циркулирует вместе с первичными желчными кислотами. Литохолевая кислота конъюгируется наряду с глицином и таурином с сульфатами, что резко снижает ее всасывание и поступление в энтерогепатическую циркуляцию. Последнее имеет огромный биологический смысл, а именно: сохранение целостности гепатоцитов и билиарного эпителия. Сохраняется желчесекре-торная и желчеэкскреторная активность гепатоцитов.

Данные проведенного исследования позволяют утверждать, что наружно-внутреннее дренирование обеспечивает адекватное поступление желчи в кишечник, создает необходимые условия для нормальной деятельности механизма энтерогепатической циркуляции желчных кислот и процессов пищеварения, что сохраняет и стимулирует активность печеночных клеток больных, предотвращает повторное развитие или усугубление печеночной недостаточности и обеспечивает быстрое восстановление функциональной активности печени в дальнейшем.

Таким образом, сравнительный анализ клинических и клинико-биохимических показателей больных обеих групп показал, что восстановление печеночной недостаточности у больных механической желтухой опухолевого генеза зависит от вида чрескожного чреспеченочного желчеотве-дения. Продолжительное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков в условиях механической желтухи ведет к повторному развитию или усугублению печеночной недостаточности. Наружно-внутреннее дренирование обеспечивает максимальное улучшение клинического состояния больных, восстанавливает функциональную активность печени, что подтверждается данными клинических и клинико-биохимических исследований.

В I группе больных, которым проводилось чрескожное чреспеченочное наружное желчеотведение, летальность, непосредственно связанная с про-

грессированием печеночно-почечной недостаточности, составила 16,6%, во II группе, с наружно-внутренним желчеотведением, - 4,3%. Общая летальность в I группе больных составила 21,3%, во II группе - 8,6%. Анализ полученных данных показал, что общая летальность и летальность, связанная с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности, значительно ниже в II группе больных, с наружно-внутренним желчеотведением.

Таким образом, проведение чрескожных чреспеченочных эндобилиар-ных декомпрессивных вмешательств позволило стабилизировать течение заболевания и облегчить состояние у 69 (81,2%) больных, а 28 (45,9%) из них провести хирургическую операцию и у 4 - эндобилиарное протезирование.

ВЫВОДЫ

1. Трансабдоминальное УЗИ является высокоэффективным методом диагностики опухолей ГПДЗ, его чувствительность составляет 81,3%, специфичность — 75%, точность - 80%. Высокая диагностическая эффективность сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением чрескожных чреспеченочных эндобилиар-ных вмешательств.

2. Чувствительность метода ЧЧХГ в определении причины обструкции желчных протоков составляет 77,4%, специфичность — 53,8%, диагностическая точность — 70,4%. При раке головки поджелудочной железы чувствительность метода ЧЧХГ составляет 75%, при раке проксимального отдела общего желчного протока - 86,9%, что свидетельствует о высокой информативности метода при данных заболеваниях по сравнению с раком БДС, при котором чувствительность метода ЧЧХГ составляет 33,3%.

3. Наибольшей диагностической ценностью при раке проксимального отдела общего желчного протока обладает комбинированное (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ) рентгеноконтрастное иссле-

дование билиарной системы, позволяющее повысить чувствительность метода при данном заболевании до 100%.

4. Наружно-внутреннее желчеотведение при механической желтухе опухолевой этиологии восстанавливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, нивелируя «синдром отмены» для гепатоцитов, достоверно снижает уровень ферментов плазмы крови на 5-6-е сутки желчеотведения, дает наибольший эффект в улучшении клинического состояния больных, снижает летальность до 4,3% по сравнению с наружным желчеотведением (17,5%).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мануйлов A.M., Караблина С.Я. Опыт создания длительного паллиативного желчеотведения при холангиогенных раках // Материалы Пленума правления Российской ассоциации эндоскопич. хирургии и межрегион. конф. хирургов. Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 2002. С. 65-66.

2. Мануйлов A.M., Караблина С.Я. Выбор методики катетеризации и инструментария для малоинвазивных хирургических вмешательств под ультразвуковым контролем: Тез. докл. Всерос. науч. конф. Ейск, 2001. С. 42-43.

3. Мануйлов A.M., Караблина С.Я., Лищенко А.Н. Декомпрессивные вмешательства при чрескожном чреспеченочном доступе: Тез. докл. Всерос. науч. конф. Ейск, 2001. С.43-44.

4. Караблина СЛ., Мусельян В.Б. Опыт применения ультразвуковой диапев-тики в абдоминальной хирургии // К 180-летию Краевой клинической больницы: Сб. науч. работ. Краснодар, 2001. С. 165-166.

5. Караблина С.Я., Мануйлов A.M. Обоснование выбора малоинвазивных хирургических методов при обструкции печеночных протоков опухолевого генеза // Кубан. науч. мед. вестн. 2003. № 4-5 (65-66). С. 47-50.

Формат А5

Подписано в печать 08 08 2004 г.

_Набор компьютерный У.п.л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ №219-04

Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии г Краснодар, ул Седина, 4

-14818

Актуальность исследования. Проблема диагностики и хирургического лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии до настоящего времени достаточно актуальна. Это обусловлено увеличивающейся частотой встречаемости указанной патологии и трудностями раннего выявления опухолевого процесса ГГТДЗ [А.С.Ермолов и соавт., 1994; А.В.Шабунин и соавт., 1998; В.И.Малярчук и соавт., 2003].

В условиях обструкции желчных протоков, холангита и печеночной недостаточности хирургическое лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6-7,3% [М.А.Сейсенбаев и соавт., 1996], а у больных с опухолевой желтухой — 10,6-25,7% [В.Д.Федоров и соавт., 2000; С.А.Касумьян и соавт., 2001].

Происходящие при желтухе изменения вызывают серьезные функциональные и морфологические нарушения в печени, что приводит к сравнительно быстрому развитию печеночной недостаточности. Длительный застой желчи и желчная гипертензия ведут к дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и билиарному циррозу печени. На фоне печеночной недостаточности развиваются геморрагические и гнойные осложнения.

Комплекс патофизиологических и биохимических изменений в печени, развивающийся у этой категории больных, быстро приводит к выраженным нарушениям гомеостаза, периферической и центральной гемодинамики, коагулопатии, иммунодепрессии, эндогенной интоксикации, энцефалопатии, декомпенсации сопутствующей патологии и, как результат, полиорганной недостаточности [Э.И.Гальперин и соавт., 1978; В.С.Савельев и соавт., 1978; У.А.Арипов, 1987; B.C. Земсков и соавт.,1987].

Большинство больных механической желтухой опухолевой этиологии составляют лица пожилого и старческого возраста. Сложность лечения этой категории больных объясняется повышенным операционным риском, обусловленным тяжестью основного заболевания, возрастом, сопутствующей патологией [А.А.Беляев, 1988; Э.И. Гальперин и соавт., 1988; В.В. Родионов и соавт., 1989].

Наркоз, хирургическая травма значительно усугубляют состояние больных, и, по данным ряда авторов [В.И.Витлин, 1972; А.И.Краковский и соавт., 1976; H.A.Pitt et al., 1981], у 20-90% оперированных приводят к усугублению печеночной недостаточности, которая является основной причиной высокого показателя послеоперационных осложнений (52-70%) и летальности (15-60%).

Высокая летальность от печеночной недостаточности после хирургических операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять предоперационную декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и гомеостаза [Ш.И.Каримов и соавт., 1994; Б.И.Долгушин и соавт., 1996; И.П.Парфенов и соавт., 2000].

В настоящее время внимание хирургов привлекает поиск безопасных и эффективных методов диагностики и лечения больных с обтурационной желтухой опухолевой этиологии [С.А.Капранов, 1997; В.Г.Ившин и соавт., 2000].

Перспективными методами диагностики новообразований ГПДЗ являются: УЗИ, ЧЧХГ, ЭРПХГ, биопсия новообразований под контролем ультразвука, дуоденобиопсия.

В качестве операции первого этапа для декомпрессии желчных путей и уменьшения тяжести эндогенной интоксикации выполняются ЧЧЭВ: ЧЧХС, ЧЧХолС, эндопротезирование желчных протоков [В.Н.Барыков, 2000; Ю.А.Пархисенко и соавт., 2001; А.В.Павловский и соавт., 2003].

В последние десятилетия, по данным отечественных и зарубежных авторов, применение щадящих ЧЧЭВ у больных механической желтухой опухолевой этиологии позволяет улучшить качество жизни, снизить общую летальность до 14%, летальность от гнойного холангита до 17% по сравнению с ранее сообщенными в литературе 50-70% [Н.А.Борисова и соавт., 1993; А.Е.Борисов и соавт., 1997].

Однако, несмотря на известные положительные результаты чрескожных чреспеченочных лечебных и диагностических вмешательств, они не лишены отрицательных эффектов и осложнений.

До настоящего времени нет единого мнения о тактике диагностики, оценке информативности ультразвуковых и рентгенологических методов, а также клинической эффективности различных видов желчеотведения при механической желтухе опухолевой этиологии.

Таким образом, выбор наиболее эффективных методов диагностики и лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии является актуальной проблемой печеночной хирургии.

С учетом вышеизложенного целью работы явилось улучшение результатов лечения больных механической желтухой опухолевого генеза с помощью ультразвуковых и рентгенотелевизионных методов диагностики и желчеотведения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) выявить информативность УЗИ в решении вопроса о причине механической желтухи и первичной локализации опухоли;

2) выявить информативность ЧЧХГ в решении вопроса о причине механической желтухи, первичной локализации опухоли и определить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования ГПДЗ;

3) изучить клиническую эффективность различных видов желчеотведения (наружного, наружно-внутреннего) в лечении больных механической желтухой опухолевой этиологии;

4) оценить патофизиологическую значимость наружного и наружно-внутреннего желчеотведения.

Новизна результатов исследования

1. Впервые выявлено, что комбинированное рентгеноконтрастное исследование билиарной системы (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ) позволяет повысить чувствительность, специфичность и точность диагноза при опухолях ГПДЗ, в особенности при проксимальном уровне поражения желчных протоков;

2. Впервые на основе клинико-биохимических показателей доказано преимущество наружно-внутреннего желчеотведения в лечении и профилактике послеоперационной печеночной недостаточности у больных механической желтухой опухолевой этиологии;

3. Впервые определено, что наружно-внутреннее желчеотведение сохраняет природный механизм холестеринового гомеостаза — энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, фосфолипидов, пигментов и других биологически активных соединений, что быстро позволяет восстановить функцию гепатоцитов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ультразвуковые и рентгенотелевизионные методы диагностики, дополненные цитологическим исследованием желчи и гистологическим исследованием биоптата из новообразования ГПДЗ, позволяют установить причину желтухи и первичную локализацию опухоли, определить показатели чувствительности, специфичности и общей диагностической точности метода для данной опухоли;

2. Впервые с помощью новых теоретических и методических подходов получена оценка функционального состояния печени у больных механической желтухой опухолевой этиологии с наружным и наружно-внутренним желчеотведением, позволившая установить причину усугубления печеночной недостаточности при наружном желчеотведении;

4. Главнейшим условием улучшения клинического состояния больных механической желтухой опухолевой этиологии является восстановление проходимости желчных протоков и желчеотведения в ДПК с сохранением энтерогепатической циркуляции желчных кислот и других биологически активных соединений.

Теоретическая значимость исследования

Полученные факты углубляют представления о функциональных изменениях в печени и почках при механической желтухе опухолевой этиологии после чрескожного чреспеченочного наружного и наружно-внутреннего желчеотведения, а также объясняют динамику усугубления печеночной недостаточности при наружном желчеотведении, что может служить базой для дальнейших исследований в области предоперационной подготовки больных к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам.

Практическая значимость исследования

Практическое значение работы заключается в установлении ультразвуковых и рентгенологических признаков новообразований ГПДЗ и их первичной локализации, что позволяет избежать нежелательных диагностических лапаротомий. Использование ЧЧЭВ позволяет оптимизировать тактику лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии, дает возможность выполнять радикальные хирургические вмешательства на печени, поджелудочной железе и желчных протоках в условиях восстановленной функции печени, а у инкурабельных больных - позволяет избежать травматичных паллиативных вмешательств.

Практическое использование результатов исследования

На основании полученных данных предложены практические рекомендации (приложение 1), используемые для диагностики новообразований ГПДЗ, вызывающих обструкцию желчных протоков; для лечения больных механической желтухой опухолевого генеза с помощью ультразвуковых и рентгенотелевизионных методов желчеотведения в Краевой клинической больнице № 1 (приложение 2). По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ (приложение 3).

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук профессору Александру Михайловичу Мануйлову за предоставленную тему исследования и создание условий для ее выполнения.

На всю жизнь сохраню благодарность и уважение к тому, кто обучил меня врачебному искусству, подал идею диссертационной работы: заведующему рентгенохирургическим отделением Тульской областной больницы доктору медицинских наук Владиславу Геннадьевичу Ившину. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС КГМА, а также коллег из Краснодарской краевой клинической больницы № 1, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1.Трансабдоминальное УЗИ является высокоэффективным методом диагностики опухолей ГПДЗ, его чувствительность составляет 81,3%, специфичность - 75%, точность - 80%. Высокая диагностическая эффективность сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также выполнением чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств.

2. Чувствительность метода ЧЧХГ в определении причины обструкции желчных протоков составляет 77,4%, специфичность - 53,8%, диагностическая точность - 70,4%. При раке головки поджелудочной железы чувствительность метода ЧЧХГ составляет 75%, при раке проксимального отдела общего желчного протока - 86,9%, что свидетельствует о высокой информативности метода при данных заболеваниях по сравнению с раком БДС, при котором чувствительность метода ЧЧХГ составляет 33,3%.

3. Наибольшей диагностической ценностью при раке проксимального отдела общего желчного протока обладает комбинированное (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ) рентгеноконтрастное исследование билиарной системы, позволяющее повысить чувствительность метода при данном заболевании до 100%.

4. Наружно-внутреннее желчеотведение при механической желтухе опухолевой этиологии восстанавливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, нивелируя «синдром отмены» для гепатоцитов, достоверно снижает уровень ферментов плазмы крови на 5-6-е сутки желчеотведения, дает наибольший эффект в улучшении клинического состояния больных, снижает летальность до 4,3% по сравнению с наружным желчеотведением (17,5%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Новообразования ГПДЗ, обтурируя пути оттока желчи, вызывают механическую желтуху. Средняя продолжительность жизни этих больных без оперативного вмешательства составляет 3-4 месяца [А.А.Шалимов и соавт., 1975; В.В.Виноградов и соавт., 1977].

Развившись как симптом закупорки желчных протоков, механическая желтуха как бы превращается в новую нозоологическую форму и является самостоятельным заболеванием [В.В.Виноградов, 1972], вызывая значительные изменения не только в печени, почках, но и в сердце, сосудистой системе [Э.И.Гальперин, 1972; О.С.Шкроб и соавт., 1973].

Поэтому длительное наблюдение за такими больными приводит к возникновению ряда новых патологических состояний, ухудшающих результаты последующего хирургического лечения и приводящих к высокой летальности - от 16,7% до 49% [П.Н.Напалков и соавт., 1973; А.Н.Кравчук, 1975].

Способы диагностики и устранения механической желтухи менялись в соответствии с представлениями о патогенезе заболевания, диагностическими и лечебными возможностями.

Современный уровень проблемы лечения больных механической желтухой, таков, что тяжесть состояния больных ограничивает возможности выполнения даже паллиативных операций на фоне острой печеночной недостаточности [С.А.Шалимов, 1986].

Отмеченные в последние десятилетия достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с активным и широким внедрением в клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики с применением современных малоинвазивных технологий.

Новые малоинвазивные технологии, основанные на лучевых методах визуализации, заставляют пересмотреть традиционные алгоритмы диагностики и лечения механической желтухи.

Для устранения холестаза и улучшения общего состояния больных большинство хирургов стремится осуществить щадящие желчеотводящие вмешательства до хирургической операции.

Сторонниками малоинвазивных технологий лечения больных механической желтухой приводятся различные цифры успешных результатов, неудач и осложнений после применения вмешательств [T.Narayama et al., 1978; P.Muller, 1982; S.Gundry et al., 1984; Ф.Л.Арбер, 1988; В.П.Буров, 1988; А.П.Доценко и соавт., 1988].

Однако вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных в гепатобилиарной хирургии [А.А.Агафонов и соавт., 1979; В.И.Прокубовский и соавт., 1987; В.С.Савельев и соавт., 1988].

Проводя анализ результатов диагностики у больных с клиническими проявлениями механической желтухи, выявили, что у 35 (20,4%) желтуха была обусловлена доброкачественными заболеваниями органов ГПДЗ, у 84 (70,5%) - злокачественными заболеваниями.

Инструментальное исследование больного механической желтухой с подозрением на наличие новообразования ГПДЗ состояло из неинвазивных диагностических и инвазивных процедур, взаимно дополняющих друг друга, осуществляемых под ультразвуковым, эндоскопическим и рентгенотелевизионным визуальным контролем, чрескожным и чреспапиллярным доступом.

Информация о причине обструкции желчных протоков, полученная при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, носила характер предположения и оценивалась в связи с анамнезом, клинической картиной и данными других визуальных и лабораторных методов обследования.

На основании полученных результатов диагностических методов исследования выявили, что трансабдоминальное УЗИ является высокоэффективным методом в выявлении причины обструкции желчных протоков: его чувствительность составила 81,3%, специфичность - 75%, общая диагностическая точность - 80%.

Высокая чувствительность метода трансабдоминального УЗИ отмечена и в определении первичной локализации опухоли. При раке головки поджелудочной железы чувствительность метода составила 92,1%, раке проксимального отдела общего желчного протока - 80%.

Наибольшее количество достоверно положительных результатов было получено при раке поджелудочной железы (35 из 56), проксимального отдела общего желчного протока (16 из 27), центрального и дистального отделов холедоха (9 из 18) и БДС (11 из 17).

Результаты трансабдоминального УЗИ при механической желтухе опухолевой этиологии верифицированы на операции у 30 больных. У неоперированных больных они сопоставлены в комплексе с данными чрескожной биопсии - у 20 больных, дуоденобиопсии — у 6, эндохоледохеальной биопсии - у 12, цитологического исследования желчи - у 30, аутопсии - у 6.

В результате применения трансабдоминального УЗИ с морфологической оценкой правильный диагноз, свидетельствующий о наличии опухоли ГПДЗ, был поставлен в 62,1% случаев.

При использовании метода КТ у 28 больных истинно положительные результаты получены у 12 (42,8%), из них: у 6 (50%) - рак головки поджелудочной железы, у 2 (16,16%) - рак проксимального отдела общего желчного протока, у 1 (8,33%) - рак желчного пузыря, у 3 (25%) - рак печени.

Чувствительность метода КТ, по данным проведенного исследования, в определении причины обструкции составила 54,5%, специфичность — 66,6%, точность-57,1%.

Рентгенодиагностические (ЧЧХГ, ЭРПХГ) методы диапевтики использовали для более точной оценки протяженности поражения желчных протоков.

Из 44 больных у 24 (54,5%) в результате ЧЧХГ с гистологической экспертизой биопсийного материала диагностированы новообразования ГПДЗ. В результате исследования чувствительность метода ЧЧХГ в определении причины обструкции желчных протоков составила 77,4%, специфичность -53,8%, точность - 70,4%.

Наибольшее количество достоверно положительных заключений было выявлено при раке головки поджелудочной железы (20 из 31). При раке желчного пузыря, раке печени точного заключения о причине обструкции желчных протоков сделано не было.

При различных заболеваниях, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, чувствительность ЧЧХГ варьировала от 33,3% при раке БДС, 75% - при раке проксимального отдела общего желчного протока до 86,9% при раке головки поджелудочной железы.

Специфичность метода ЧЧХГ составила: 25% — при раке головки поджелудочной железы, 100% - при раке проксимального отдела общего желчного протока и раке БДС.

В результате полученных данных общая диагностическая точность ЧЧХГ при раке головки поджелудочной железы составила 70,9%, при раке проксимального отдела общего желчного протока - 87,5%, при раке БДС -50%.

Эти наблюдения показали, что при раке головки поджелудочной железы и проксимального отдела общего желчного протока ЧЧХГ является высокоинформативным методом, позволяющим максимально детализировать диагноз и установить разобщение долевых протоков - один из основных признаков неоперабельности опухоли. При раке БДС отметили низкую диагностическую точность метода, обусловленную отсутствием или недостатком характерных рентгенологических признаков.

Выполнение чрескожной фистулохолангиографии у 26 больных на 1-2-е сутки желчеотведения позволило повысить количество достоверно положительных заключений о причине желтухи - до 80,7% — по сравнению с обычной ЧЧХГ (54,5%).

19 больным для определения протяженности поражения желчных протоков на 2-3-е сутки наружного желчеотведения выполнили чрескожную фистулохолангиографию в сочетании с ЭРПХГ. Достоверно положительные заключения при такой методике выявлены у 17 больных (89,4%), что выше, чем при ЧЧХГ (54,4%) и чрескожной холангиографии (80,7%).

По сравнению с ЧЧХГ комбинированное рентгеноконтрастное исследование позволило повысить чувствительность в выявлении рака БДС с 33% до 83,3%, рака головки поджелудочной железы - с 86,9% до 100%, рака проксимального отдела общего желчного протока - с 75% до 100%.

Изучение результатов различных методов диагностики опухолей ГПДЗ позволило определить их роль и место в диагностической тактике, а в дальнейшем влияло на выбор лечебной тактики, что нашло отражение в разработанном нами алгоритме. Наиболее диагностически значимым методом при раке проксимального отдела общего желчного протока является комбинированное рентгеноконтрастное исследование (чрескожная фистулохолангиография в сочетании с ЭРПХГ).

В лечении больных механической желтухой, обусловленной опухолями ГПДЗ, применили два вида чрескожных чреспеченочных эндобилиарных декомпрессивных вмешательств, в связи с этим все больные были разделены на две группы: I группа (п=61) - с наружным желчеотведением, II (п=23) - с наружно-внутренним.

В клиническом отношении исследуемые группы больных были репрезентативны однако, несмотря на отсутствие разницы в тяжести исходного состояния, причине и длительности механической желтухи, возрасте и сопутствующих заболеваниях, выявили, что прогрессирование тяжести клинического состояния больных с нарастанием явлений печеночно-почечной недостаточности наблюдалось у больных I группы.

Отражением клинической картины течения послеоперационного периода в обеих группах больных явилась динамика основных клинико-биохимических показателей, характеризующих функциональную активность печени и почек: билирубина плазмы крови, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, мочевины крови, креатинина сыворотки крови.

Основываясь на данных, полученных при изучении I группы больных, отметили, что изменение содержания билирубина плазмы крови, повышение показателей АсАТ, АлАТ с 3, 5-х суток желчеотведения, мочевины крови, креатинина сыворотки крови с 1-х суток говорило об усугублении печеночной недостаточности. В клинической картине у 10 (16,3%) больных наблюдались признаки эйфории; у 12 (19,6%) - депрессии; у 21 (34,4%) -снижение диуреза; у 10 (16,3%) - брадикардии, гипотонии.

Иная картина биохимических показателей плазмы крови наблюдалась во II группе больных: происходило плавное снижение показателей билирубина плазмы крови, АлАТ, АсАТ, отсутствие повышения показателей щелочной фосфатазы, менее выраженный подъем мочевины крови и креатинина сыворотки крови.

Сравнительный анализ клинических и клинико-биохимических показателей больных обеих групп показал, что на 5-7-е сутки после декомпрессии у больных I группы наружное желчеотведение переставало оказывать положительное действие.

Причиной прогрессирования печеночной недостаточности и тяжести клинической картины заболевания, больных I группы является развитие «синдрома отмены» для гепатоцитов, адаптированных к холестазу, повышенному внутритканевому и портальному давлению. В итоге появляется «синдром цитолиза» как следствие массовой гибели печеночных клеток. Развивается или усугубляется ранее существовавшая печеночная недостаточность, что также подтверждается в ранее проведенных исследованиях [П.К.Анохин, 1962].

Полное прекращение поступления желчи в ДПК приводит к ахолии и нарушению природного механизма холестеринового гомеостаза -энтерогепатической циркуляции желчных кислот, фосфолипидов, пигментов, витамина В21, фолиевой кислоты, эстрогенных стеролов и других биологически активных соединений [А.С.Логинов и соавт., 1978]. Создается дополнительная нагрузка на гепатоциты, длительно осуществлявшие компенсаторную гиперфункцию, что, в свою очередь, активизирует процесс цитолиза, захватывающий и новые популяции печеночных клеток.

Положительные моменты наружно-внутреннего желчеотведения очевидны:. при восстановлении энтерогепатической циркуляции желчных кислот сохраняется целостность гепатоцитов и билиарного эпителия.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ больных обеих групп убедительно показал, что наружное дренирование в условиях механической желтухи ведет к повторному развитию или усугублению печеночной недостаточности и прогрессированию тяжести клинического течения заболевания. Наружно-внутреннее дренирование дает наибольший эффект в улучшении клинического состояния больных, что подтверждалось данными клинических и клинико-биохимических исследований, и не приводит к усугублению печеночной недостаточности.

Если невозможно провести наружно-внутреннее желчеотведение, нельзя отказываться от наружного, т. к. исследования подтверждают, что при его применении также наблюдается положительная динамика, но с меньшим эффектом, чем при наружно-внутреннем.

В I группе больных, которым проводилось чрескожное чреспеченочное наружное желчеотведение, летальность, непосредственно связанная с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности, составила 16,6%, во II группе, с наружно-внутренним желчеотведением, - 4,3%. Общая летальность в I группе больных составила 21,3%, во II группе - 8,6%.

Анализ полученных данных показал, что общая летальность и летальность, связанная с прогрессированием печеночно-почечной недостаточности, значительно ниже во II группе больных, с наружно-внутренним желчеотведением.

Таким образом, проведение чрескожных чреспеченочных эндобилиарных декомпрессивных вмешательств позволило стабилизировать течение заболевания и облегчить состояние у 69 (81,2%) больных, а 28 (45,9%) из них провести хирургическую операцию.