Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескожно-чреспеченочная холецистостомияпод ультразвуковым контролем в леченииострого холецистита



МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На пранах рукописи

УДК 616.366.-002.-036. И -073.4-8.

БУХАРИН АЛЕКСЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

Чрескожно-чреспеченочная холецнстостомия под ультразвуковым контролем в лечении острого холецистита

14.00.27 —Хирургии

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва—1990

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом урологии Туркменского государственного медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор Р. А. ТОЩАКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук А. А. ЛЮВЧУН

доктор медицинских наук,

профессор М. И. ФИЛИМОНОВ

Ведущая организация—Университет дружбы народов

им. Патриса Лумумбы.

Защита диссертации состоится „_"__ 1990 г.

в _час. на заседании специализированного Ученого Совета К.001.29.01 при Всесоюзном научном центре хирургии АМН СССР по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан „_"_____1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Г. В. ГРОМОВА

■■•'is I Актуальность проблемы. В настоящее Бремя острый холецистит

Л Г; л J

Р9ЧНО занял второе место по частоте после острого аппендицита в ургентной хирургии (Добаев В.А., 1988; Юхтин В.П., Чадаев А.II., 1988; Гринев М.В., Опушев., 1909), а у лиц пожилого и старческого возраста опережает последний. Если заболеваемость будет увеличиваться такими же темпами, как в настоящее время, то в скором будущем именно это заболевание станет проблемой номер один в экстренной хирургии. Это и определяет её актуальность.

Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что в последние десятилетия значительно изменился состав больные в сторону преобладания лиц пожилого и старческого возраста от 14 до 53$ (Стручков В.И. и соавт., IS78; Тоскин К.Д. и соазт., 1983; пурмухамедов P.M., Хаджибаев И., iyoü; Кочнев О.С. и соавт., 19с/?; добаев O.A.,1988). Всё более актуальными становятся герон-тологические аспекты диагностики и лечения этого распространенного заболевания Л'амедов И.М. и соавт., 1980; Гуляев A.B. и соавт., 1983; Lopes;.;: et el., 1983; Кузин И.М., дцаыян A.A., 1984; Полянский Ь.л. и соавт., 1966). Несмотря на совершенствование методов диагностики, достижения современной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, у данного контингента больных остаётся довольно высокой послеоперационная летальность. Иаблсдает-ся ее резкие увеличение с возрастом Сольных. Ьслн у больньгх в возрасте до 60 лет она составляет 2.-4%, то у больных пожилого н старческого возраста Ibü-Л) лет) этот показатель увеличивается в раз и достигает максимальных показателей в возрасте 90 лет - 4Oi ü-одиснсв o.a. н соавт., 1983; Гринев 11.В., I9tfc; Климов о.Н., 1988; Нихинсон P.A. и ссавт., 1988; Уханоз А.П., 1988).

Вопросы хирургической тактики при остром холецистите неоднократно сбсуздались на XXX Всесоюзном съезде хирургов (Иинск,1981), ЬсессвдниЯ научной конференции по хирургии яелчньх путей (Москва,

1982), а также съездах сошных и автономных республик. Хирургическому лечению острого холецистита посвящены многочисленные научные статья, монографии, исследования, которые увеличиваются с каждым годом.

В.И.Стручков с соавт. (1978г.) справедливо отмечает, что ни при одном из заболеваний органов брюшной полости хирургическая тактика не была настолько разнообразной и противоречивой, как при остром холецистите. Эта тактика характеризовалась резкими колебаниями - от сугубо консервативного до настоятельных призывов оперировать кавдого больного с острым холециститом.

До настоящего времени нет ещё общепринятой рациональной хирургической тактики в лечении острого холецистита и поэтому тактические вопросы, выбор сроков оперативного вмешательства решается неоднозначно, а иногда бывает диаметрально противоположными.

Принципиальные разногласия между хирургами о выборе оптимальных сроков операции касавтся прежде всего больных пожилого

а

и старческого возраста. Сторонники "активной" хирургической тактики С Сг1ееепЬеск К., ¥1кагс2ук В., 1980; СухареЕ В.Ф., 1983; Белокуров Ю.Я. и соавт., 1984;г-»оЪо<1п1к я. «г е1.,1986; Эсперов Б.Н., Еисвас А.Р., 1966) высказываются за расширение показаний к проведению экстренных и срочных вмешательств. Другие авторы (Виноградов З.Б., Зима П.И.,1977; Ое«в1 К.,1978; ¿укомский Г.И. и соавт., 19с0; Петров В.П., луцеьич О.Э., 19с^; Кауагга ^1983) являются приверженцами "выжидательной" тактики и отдают предпочтение операции в "холодном" периоде заболевания.

Однако, результаты хирургического лечения больных старших возрастных групп как при одной, так и при другой тактике остается неутешительными, что обусловлено наличием, как правило, ?я-челс-'г ■.■¡спутствующей патслог/ей и отсутствием достоверных клини-

ческих критериев оценки динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

а настоящее время наряду с двумя традиционными направлениями хирургической тьхтики-активнсй и выжидательной-появилось третье -чрескожная чреспеченочная санационная декомпрессия желчного пузыря, выполняемая под контролем лапароскопии или ультразвукового исследования (Ермолсз Я.С. с соавт., 1983; Титова И.В., 1984;

Реагве X). et al., 1984; Насиров Ф.Н., 1986; Постолов Ü.M. с соавт., 1986).

С внедрением в практику холецистостомии,выполняемой под контролем лапароскопии,определился реальный путь к существенному улучшению результатов лечения этого заболевания в старпмх возрастных группах в связи с открывшейся возможностью проведения двухэтално-го лечения (Буянов В.Ы. с соавт., 1985; Савельев B.C. с соавт., 1985; Кочнев О.С., Ким И.А., I9ö7; Иванов O.A. с соавт., 1989).

Несмотря на то, что лапароскопические манипуляции, как правило, хорошо переносятся больными, однако введение несколысих литров газа в брюшную полость весьма небезразлично для больных, особенно пожилого и старческого возраста с явлениями сердечной и легочной недостаточности (Климов Ю.С.,1988). Метод лапароскопического дренирования желчного пузыря хотя сравнительно инвазивен,травматичен, технически сложен имеет ряд противопоказаний и осложнений (Трофимов d.U., Барков A.A., 1976; Цурупа Д.И. с соавт., 1979; Атанов С.П., 1981; Кучхо С.К. с соавт., 1985).

Новые перспективы в улучшении диагностики и лечения острого холецистита открылись г внедрением в .-рьктику высокоинфоркативных методов исследования, среди которых достойное место занимает ультразвуковая диагностика.дъо дало возможность проводить дренирование желчного пузыря под эхосоногр&£ическим контролем( Dunham F. et*Ll985; Eggeraant дд.йаЦ98Ь; Гузь п.й.,Губницкий А.Е.. 1986; Крылов h.il. и

соавт., 19ВЬ; йасиров Ф.Н., 19&5;1лг£1а<1ег Р, ОПо н. 1937; Да-ценко 5.М. и соавт., 19сб).

До настоящего времени недостаточно разработаны методика и техника дренирования желчных путей под ультразвуковым контролем. Отсутствие таких работ и побудило нас всесторонне изучить проблему с целью улучшения результатов диагностики и лечения большое острым холециститом, наметить рациональные пути дальнейшего совершенствования и развития хирургической помоил больным с острым холециститом, преимущественно пожилого и старческого возраста.

Сель исследования - улучшение результатов лечения острого холецистита, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста путем усовершенствования методики чрескожно-чреспеченсчной холецистсстоиии под ультразвуковым контролем.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать методику чрескожно-чреспеченочной холе-цистостсмии под ультразвуковым контролем.

2. Уточнить показания и противопоказаний к использованию этого метода.

3. Создать дренаж, позволявший обеспечить надёжность его фиксации в холецистостоме.

4. Разработать устройство для эффективной санации полости желчного пузыря.

5. Дать сценку внутркполсстной термометрии, течении воспалительного процесса в желчном пузыре в различные сроки после чрескожной чреспеченочнсГ: хелецистостомии под сснсграфическкм контролем.

6. Изучить отдаленные результаты чрескожно-чреспеченочнсй холецистостомии под ультразвуковым контролем.

Ьа-.-инг.-з новизна работы. Предложена новая кетэдмса в.-уГ.сл-

нения чресксжной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым контролем. Обоснованы показания и противопоказания к применению данного метода. Выявлен ультразвуковой признак дифференциально?. диагностики острого холецистита и язвенной болезни Гс-перстной кишки.

Предложенная методика внутрилолостной термометрии позволяет объективно оценить степень воспалительного процесса в желчном пузыре в динамике.

Созданы дренажи с эффектом памяти формы и устройство для местного лечения желчного пузыря.

Изучены отдаленные результаты у больных пожилого и старчес-коги возгаста после чресксжной чреслеченочнсй холецистостомии, не подвергшихся радикальном вмешательству.

Практическая значимость работы. Б клиническую практику внедрена двойная чрескокно-чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым контролем, позволившая значительно улучшить результаты лечения острсго холецистита, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Применены специально разработанные .гренажи с фиксирующими элементами с эффектом паыяти формы, устройство для санации полости желчного пузыря с целью эффективного купирования острого воспалительного процесса и ультразвуковой дифференциальный признак диагностики острого холецистита.

Оснсзнке положения диссертации. Еыносягиеся на защиту.

I. Чрескожнс-чресле^енсчная холецистостомия под ультразвуковым контролем поз веля-. - эффективно щ .-.-тансвить дальнейшее развитие острого холецистита, а больных с повышенным операционным риском подготовить к радиальному хирургическому вмешательству в "холодный" период заболевания.

Ультразвуковое исследование органов ОртсснсЯ полости

позволяет быстро провести дифференциальную диагностику острого холецистита и установить правильный диагноз основного заболевания.

3. РадработанньШ катетер с фиксирующими элементами с эффектом памяти формы позволяет обеспечить надежную фиксацию в желчном пузыре, улучлить дренажную функцию и предупредить осложнения.

4. Применение устройства для подачи через холецистостсму кислородной ультразвуковой лекарстзенной аэрсэсли позволяет улуч^игь санацию местного гнойного очага, а внутриполостная термометрия - оценить эффективность проводимого лечения.

5. Предлагаемая методика дренирования желчного пузыри и двухзталное лечение больных острым холециститом, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутству-идими заболеваниями, позволяет значительно улучшить результаты леч°ния и уменьшить количество до- и послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы. Основные положения работы

с

внедрены в практическую деятельность во 2-ом хирургическом от--делении РКБ им. Ь.И.Пирогова г.Ашхабада.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на:

- 48-ой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ТГкИ, посвященной. ИВ-летиа со дня рождения В.И.Ленина (19.04.68 г.);

- заседании хирургического общества г. Ашхабада и лэхабад-ской области (12.05.89 г.);

- республиканской научно-практической конференции по вопросам неотложной хирургии и траз:латсдогки UC.II.e-i г.);

- кафедре хирургических болезней № I с курсом урологии ТП.1И Цъ.05.90 г.);

- научной конференции отделения хирургии печени, желчмх

путей пздзелудочнсй зедезы ЕяЦХ АКН СССР (25.Сб.90 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.получено положительное решение ка изобретение:"Устройство для лечения «;г/тренних полостей" № 4625011/30-14(146874) от 19.12.Шг., постно 7 удостоверений «а рационализаторские прадло.-ендя.

иОъем и структура диссертации. Диссертация излскэна на страницах каиннсписного текста. Ока состоит из оглавления, see-денкя, обзора литературы, 4 глав, заключения, вывсдоз, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 187 отечественных и 72 иностранных источников. Работа иллюстрирована 27 рисунками и lb таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа выполнена на материале кафедры хирургических болезней ® I с курсом урологии ТШИ.

В период с 1987 по 1990 годы в стационаре находилось на лечении по поводу острого холецистита 413 больных, из них 275 (66,65?) больных с калькулезньш холециститом и 104 (25,2%) пациента с бескамонным холециститом. У 34 (8,2^) больных отмечалась ме • хэническая желтуха. Радикальные операции выполнены 252 (61,0) больным. Послеоперационная летальность составила - Л,6%.

Пункция и дренирование желчного пузыря под сонографически-: контролем выполнена у 96 больных'^стрым холециститом, что составило 23,2% от общего числа поступивших больных с острым холециститом.

В период внедрения методики холецистостомии из 96 пациентов 9(9,4$) больным была произведена пункция желчного пузыря под ультрасонографическим контролем.

е

Чрескожно-чреспеченочнэя холецистостомия под ультразвуковым контролем выполнена 87 больным с острым холециститом, которые и рассмотрены в настоящей работе.

Таблица »1.

Распределение больных острым холециститом по полу и возрасту.

| [ ВОЗРАСТ |

Операции!Иол! I - группа | II - группа

I !20-29Т2б-5^Т40^497£0~С9 Т^О-бэТ^б-ТЭ Т55-8Э

ВСЕГО

Пункции! М ! - ! I ! - ! - ! - ! - ! -под ! I ! ! ! ! ! Г

УЗЯ !й!-!1!1!-!2!4!-

Холецис-! й ! I ! 2 ! - ! - ! 4 ! 3 ! I !

тсстсмия! !!!!!!!!

под УЗИ ? Ж ! 2 ! 14= ? & ! II ! 1В ! 20 ! 3 I

¡ГГ.''.' :! ! 3 ! 13~! 9 I П~7 £Г7 27~! 4 7"

I

Больные распределены на две клинические группы. Первую группу составили Ь6С4о,%) больных до 60 лет, вторуп - 49(56,3%) больных пожилого и старческого возраста.

Как еидно из таблицы, среди больных, которым была произведена чрескокно-чреспеченочная холецистостсмия под ультразвуковым контролем - дентин ^(87,4%), мужчин - 11(12,6%). Сохранялась об-сал закономерность преобладания яекздн над мужчинами.

Большинство больных (71,3%) госпитализированы на вторые и более суток от начала заболевания. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе имелись у 13(14,9%) больных.

Удовлетворительное состояние при поступлении отмечено у 7 (Ь,0%) больных до 60 лет и одного (1,<#) пациента старее оО лет, состояние средней тяжести - у 21^-.,!%) пациента, из них 13(14,9%) больных младшей возрастной группы, а подавляющее большинство больных - 5Ь(66,7%) поступили в тяжелом и очень тяжелом состоянии.

У 11(12,6£) больных наблюдалась механическая желтуха.

В первые 12 ч.. -в от начала заболевания госпитализировано 10111,5%) больных, из них 3)3,4%) больных старие ьО лет, до 24 сов - 1сп17,2л>) больных, из них 6 пациентов пожилого и старческого возраста, что составило 6,9%. В сроки от I и более 3 суток госпитализированы ыг(71,£5Е) больных, из них 40(64,Ь%) пациентов стареей возрастной группы, а 22(35,5%) больных первой возрастной группы.

У {#{91,650 больных имелись сопутствуете заболевания, среди которых превалировали болезни сердечно-сосудистой и дь-хатель-нсй систем.

при анализе клинико-лабораторнкх данных выявлено, что наиболее характерным лризнпкгШи острого холецистита является болезненность в правом подреберье и эпигастральной области (92,0£), положительной симптом Ортнера (9Ъ,4%), ¡аерфн (55,255), Френикус-

с кул тс;.: (47, Ш, наличие тошноты :! рвоты (92, Ю, калря.-сек'-'а мкш, в правом иодреберье отмечено у 41 ».47,1%) иациекть, сикится ¡цеткина-Егюмберга у 16(18,4%). Температура тела у большинства больных до 60 лет отмечглась до 25,5°С, а у больных псгмлсгс старческого возраста - субфебрильная 27,3^0,2. Гиле рл е рл е Г: к с и / т о з свыне 10 х 109/л обнаружен у 47(54,02) Сольных, у 60(91,6%) больных острый холециститом выявлены тяжелые сопутствующее заболевания.

Внедрение в клиническую практику в v с с к с к к|с риа т и е к с г о и абсолютно безопасного метода, как сонсграфия, позволяет разр^сать-вать и .фикекять при остром холецистите методы, обладаидие одновременно диагностическими и лечебными возможностями.

эсем больным с острым холециститом, поступивши в приёмное отделение, наряду с биохимическими анализами крови выполнялось и ультразвуковое исследование жэлчеЕыводя^ей системы.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах " ТосМЬа " "АЛСКА-бЗО" с псмоцыс портативного сканнера МРВ.ВУ . 3 качестве контак-1 ¿-.ой среды мекду поверхностями датчика и кожей использовался специальный гель и слирт-глипериновая смесь(1:5).

Подавляющее большинство больных 7обследоь&ни экстренно в приекном отделен;-./. Сез специальной подготовки. У Ъ4чс^., ¡-£) пациентов острым холециститом ультрьсонегрвфия выполнена дважды, у 9(10,2£) - более двух раз до чресксжнсй чреспечекочксй холецисто-стомии в течение первых суток.

К ультразвуковш признакам ссгрсго хслоцистить мы стнесли увеличение размеров желчного пузыря от 3 д: 1С,,5 см, которые выявили у 7С- больных (с2,4%), утил^еьиз с.еики желчного пу-урк до 8 мм у 7С*.сО,С/о) больных, рэлдноенкссть коктур-.-в стенки желчна пузыря - у 37(ч£,5',7;,\ указь'ЕЩАея на дестр;ктивнг-й «¿сьюккеся гиперэхоструктуры с акустической тенм- в полости желчного пузыря - конкременты - у 71(с!,с-2; цьциекта. Среди бсль-.-•-•х л г -ь-о.-о старческого зозраста острый кальку лез н:--?. хила-

цистит обнаружен у 37(75,5%). 11(12,0/*) отпзчено расширение ге-иатикохоледсхги Ггслс:тател::-.-а,1Й "улътр^-эзукояой симптом У-зрЬ':" выявлен у 73(63,5%) больных. Еиу-.ркг.узыргыс перегородки,изгибы, деформации стенок желчного пузыря наблюдались у 54'.62,1%) пациентов.

Для ди^к^еренцияльнсй диагностики острого холецистита и язвенной болезни луковицы .1^-перотной киыки, нами был предложен ультразвуковой признак, который основан на выявлении гилерэхогеннсй "дсрсяки" за задней стенкой желчного пузыря и не смещающейся при изменении полсяения тела больного, который позволяет быстро лрозести ди^еренциальнув диагностику мелду эпши заболевания;.?:! ■л определить правильную тактику лечения больных.

С помсцью синигры^ии выявлена редкая вроддённал аномалия развития - многокамерю;Я желчный пузырь, диагноз которого подтвержден интраоперационно и гистологическим исследованием.

Чрескс.тзю-чреспеченочная холецистостомия под ультразвуковым контролем показана пациентам при:

- остром холецистите, преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний;

-отсутствии положительной динамики от прозодимой медикаментозной терапии;

- сстссы холецистите, осложненном механической желтухой;

- деструктивной £срме холецистита во второй половике беременности .

Протиеолска-зание« к чрескоэшо-чреспэченочной холецистостомия считаем "рубцово-смсриеннкй", "кас^ар-лированный" конкрементами и многокамерный желчный пузырь.

^ранировьлие желчного пузыря выполняли у большинства больных под внутривенной оСа,ей анальгезией и у 17 Зольник по"

местной анестезией, которая хорошо переносится больными, однако мы предпочитаем проводить эту манипуляцию иод внутривенной анальгезией. При местной анестезии вводится раствор новокаина в ткани, что приводит к сильному рассеиванию ультразвуковых волн. Подтекание из пункционного прокола новокаина на коку и смешивание его с контактным гелем затрудняет визуализацию желчного пузыря и точность наведения пункционной иглы.

Отличительной особенность» предлагаемого метода является дренирование желчного пузцря двумя катетерами под ультразвуковым контролем. Наличие двух дренажей в хелчном пузыре позволяет проводить проточное, фракционное промывание его полости, быстро ликвидировать болевой синдроы, воспалительный процесс и основное патогенетическое звено острого холецистита - внутрипузырную гипер-тензию. Непрерывная проточная санация и декомпрессия желчного пузыря исключает обтурацию дренажей "замазкой", мелкими конкрементами, что нередко встречается при одиночных дренажах. Содержимое аелчного пузыря направлялось на бактериологическое исследование.

После завершения манипуляции на желчном пузыре у 4110,5%) больных до 60 лет и 18(36,7%) пациентов пожилого и старческого возраста выполнена пункция и катетеризация круглой связки печени под ультразвуковым контролем для пролонгированной блокады и введения лекарственных препаратов.

Б круглую связку печени вводили р-р новокаина 0,25^-100,0 с добавлением 4,0мл но-шпы, а также антибиотики (канамицин, скса-цилин, аы1шцилин)с целью купирования воспалительного процесса и создания бактериостатической концентрации анти(:::.тика в зоне патологического очага. После определения чувствительности флоры к антибиотикам проводили коррекцию санирующего раствора.

С целью улучшения э<{)фективности местного лечения гнсйний п^-л. гги келчного пузыря у 23(26,1%) больных испильэовшш устроПст-

во и проводили обработку его полости с псмшцыо кислородной ультразвуковой лекарственной аэрозоли (заяЕка на изобретение $ 4625011/30-14(14оЬ74) от I7.I0.198Ô г., положительное решение ст 19 Л2.19ЙЭ г.). Устройство вклпчает дпойнта холецистостому с обратным клапаном, схлалиахглее устройство, з'льтрэзвуковсй генератор с распылителем, кислородный резервуар с узлсм регулировки дкзления. введение в хелчевыводжлие пути охлажденной ультразвуковой лекарственной смзси при одновременном дренировании и поддержании давления з желчном пузыре в пределах 150,0-200,0 мм вод. ст., способствует при небольшом расходе лекарственного препарата быстрому регрессу воспалительных и деструктивных изменений ¡3 желчнсм пузыре и общем желчном протоке, о чем свидетельствуют повторные бактериологические исследованял желчи.

Для объективной оценки воспалительного процесса в полости делчного пузыря использовали внутркполсстную термометрию. Зонд собственной конструкции (полупроводниковый малогабаритный остеклованный терморезистор) через холецистостому вводился в полость желчного пузыря и ка цифровом универсальном вольтметре Ц-31 регистрировалась величина омического сопротивления. Полученную информацию омического сопротивления переводили по градуирсвочной таблице в температуру и по ней судили об эффективности прсводи-мсги лечения.

Надежная фиксация катетера в полости г.елчнсго пузыря во многом определяет успех всей лечебной процедуры. У 5(5,7%) больных из-за отсутствия фиксации на рабочем конце катетера отмечено самопроизвольное выпадение его из полости желчного пузыря.

Для рекеиия встретившихся проблем и с целью надёжной фиксации, нами разработаны катетеры с фиксируется элементами на рабочем конце, внпсненнке из металла с эффектом цамятя формы, которые исисльзсвены у 13(14,9%) Зольных с ост ;.-;

Фиксирующие элементы из металла с эффектом памяти формы выполнены б наде лепестков, кунсссшедной спирали и дьух полуколец, закрепленных ка рабочем конца катетера. Под воздействие« температуры а келчнем пузыре , дренаж с фикскруюАимл элеиентаии с эффектом памяти формы прингалает заданную форму, з результате чаге достигается надежная фиксация, ь желчном пузыре. После проведенного лечения в полость яелчного пузыря вводятся охлажденной физиологический раствор до 1Ь-20°и, заданная объемная форма снимается к дренак свободно удаляется кз его полости.

Прямая фкегулографпг. выполнена у 5(4,4%) больных на 2-е сутки, а у остальных - 72(84,1%) преимущественно на 5-7 сутки.

Непосредственно после *ф(.ско;гно-чреспеченсчной холецисто-стомии под ультразвуковым контролем отмечалось уменьшение болей в правом подреберье у 84(96,6%) больных. У 7(8,0%) пациентов второй возрастной группы сохранялись более 3-х суток.

Тошнота исчезла после чроскожнсЯ чреспеченочной холецисто-стомии, а у 3(3,7%) больных- пожилого и старческого возраста сохранялась до 3 суток. Рвота после дренирования желчного пузыря у больных не наблвдалась.

Симптом Ортнера, Ыерфи, Френикус, выявленные при поступлении на 2-3 сутки определялись лишь у 18(20,6%) больных с тяжелым течением основного заболевания.

Нормализация температуры тела после дренирования желчного пузыря отмечена у 52(84,2%) больных до оО лет и у 39(79,о%) больных второй возрастной группы. Субфебрильная температура до Ь суток сохранялась у 16(18,4%) больных пожилого и старческого возраста.

При определении внутриполостной, подмышечной, ректальной термометрии было выявлено, что внутриполостная температура наиболее дсстоггрно отражает динаыику течения острого воспалительного

процесса дилс-им иузарг. .

Внутриполсстная температура ка 2-3 сутки нормализовалась и только у 6 пациентоз пожилого и старческого позраста с выраженной деструктивной фермой сохранялась в течение 5-7 суток.

После чрескс.чяо-чреслеченочной холецистостомии у 17(15,5%) больных при эмпиеме получено содержимое желчного пузыря "сливко-сОразнего" характера, "белая" гселчъ - у 2(2,3%), мутная с хлопьями - у 8(9,2%), водяк/стсгс характера с примесью слизи у 6(6,9%) патентов. У большинства больных 59(67,1$) во время пункции содержимое желчного пузыря выделялось под давлением, что указывало на знутрклузырную гипертензиа.

Прямая фистулсхслецистсхслангиографкя в сочетании с ультразвуковым исследованием желчных путей у 19(26,©) больных позволила исключить выполнение интраоперационной холангиографии и уменьшить время операции у тяжелого контингента больных.

По результатам ультразвукового и рентгенологического исследования у Ш12,и%) больных отмечалась механическая желтуха. У 8(72,1%) пациентов причиной гелтухи был холедохолитиаз, у 2 (12,1%) - индуративный панкреатит, холангит и у I больной пара-дусдеиальнкй абсцесс и флегмона круглой связки печени.

Оптимальными сроками для выполнения оперативного вмешательства на основании клинических, лабораторных, внутриполо*.гной термометрии, ультразвукового и рентгенологического исследования является '/-10 сутки.

На втореи этапе - операдизное вмешательство выполнено у 36 (34,7?.-.' б^ьнъ^ д.» оО лет и у 35(71,4%) больных полилого и старческого эс->р:'.с?&. Л. срочным показаниям оперировано 5 больных (в связи с нефук::цисн;греванием одного дренаяа) к по экстренным -одна С.слькая.

} С19,2%1 больных б аериод освоения методики чресксжно-чррспечекочксЯ холецистостомии наблюдались соложения. которые

потребовали для своей коррекции выполнения оперативного вмешательства.

Послеоперационная летальность составила песбходимо 8т-

меткть, что ни в одном случае чрескожно-чреслеченочн&я холецистз-стомия у тяжёлой группы больных острым холециститом в ряде случаев является единственно возможным и выполнимым методом хирургического лечения. Нами изучены отдаленные результаты у 1Ь(17,2д) больных от бмес до 2,5 лет.

Хорошие результаты после ультразвуковой чрескожно-чреспече-ночной холецистостомии в лечении больных острым холециститом, без выполнения радикального оперативного вмешательства на этом этапе изучения, надо признать удовлетворительными.

Ультразвуковая чрескожно-чреслеченочная хслецистостомия с установкой двух дренажей позволяет быстро ликвидировать воспалительный процесс в желчном пузыре, внутрипузырную гкпертензиы, полнее использовать адаптационные возможности организма больного, выполнить хирургическую операцию в более благоприятных условиях, значительно уменьшить количество экстренных операций I: снизить послеоперационную летальность с 4,6% до 2,6$.

ВЫВОДЫ .

1. Чрескожн&я чреспеченочная ультразвуковая холецистостомия с использованием двух дренажей позволяет эффективно ликвидировать приступ острого -холецистита. Она менее травматична в отличии от других методов холецистостомии.

2. Чресксн.:-чреспеченочная хслецистсстомия под сонографи-ческим контролем пскапала больным с сстрьм холециститом преимущественно лицам полилог^. и старческого возраста при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний,механической желтухе, отсутствии псло.«ите;.ьной динамики от проводимой медикаментозной терапии и при деструктивных формах холецистите. зо второй половине беременности.

3. Ультразвуковая чрескотно-чреспеченочная холецистостомия противопоказана прл наличии "рубцово-скорчценного", "на-фарсирсванного" конкремента.1«; и иногокамерного желчного иузкрл.

4. Разработанные катетеры с фиксирухх^ими элементам с эффектом памяти фср:.:ъ: обеспечивают не только надежную фиксацию, но и адекватнее дренирование полости желчного пузыря.

5. Устройство для с«ншкл желчного пузыря позволяет осуществить ::czr-.■-r/ через холгиистсстсму кислородной ультразвуковой лекарственной аэрозоли для эффективной ликвидации острог г Еоспалительнотс процесса.

6. :ри.:^л.стнак термометрия хел'-ногг; пузыря позволяет получать >.Съект'/зн_ь;е д:-нные о стеаени всслалителььсго процесс! .1 лечения ь динамике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РьШиЕЬДАВДИ.

1. Ультрасонографию органов бршной полости необходимо выполнять всем ургентныы хирургическим больным. Этот метод позволяет ° не только диагностировать острый холецистит, но и осуществлять контроль в динамике за состоянием келчного пузьря и установить показания к хирургическому вмешательству.

2. Чрескожно-чреспеченочную холецистостомию под ультразвуковым контролем с установкой двух дренажей следует выполнять больным острым холециститом, при отсутствии эффекта от проводимой некамен-тсзной терапии, пациентам пожилого п старческого возраста при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, деструктивной ферме холецистита во второй половине беременности и механической желтухе. Ультразвуковую чресксжную чреспеченочную холецистостомию необходимо осуществлять независимо от тяжести состояния больного. •

3. Для санации полости келчного пузыря целесообразно использовать устройство,позволяющее вводить ультразвуковую лекарственную аэрозоль через холецистостому и поддерживать давление в пределах 150,0-200,Оми вод. ст., за счёт чего достигается равномерное воздействие лекарственной аэрозоли на весь объём желчного пузыря.

4. Эффективность проводимого лечения и динамику течения воспалительного процесса в желчном пузыре целесообразно оценивать с помощью внутрииолостной термометрии.

5. Для надежной фиксации холецистостомы дренирование следует осуществлять катетерами с фиксирующими элементами на рабочем конце, выполненные из металла с эффектом памяти формы в виде лепестков, двух полуколец и конусовидной спирали, обращенной верхушкой к рабочей части катетера.

6. Больным острым холециститом, осложненным наличием механической желтухи л тяжелых сопутствующих заболеваний показано дэухэталное лечение:

- чрескодшо-чреспеченочная холецистостомия под сонографическим контролем;

- оперативное вмешательство з благоприятном периоде заболевания ("холодный" период).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЙ. ПО ТЕМ, ДИССЕРТАЦИИ.

1. Чрескожно-чреспеченочная холецистостомия у больных с повышенным операционным риском // В кн.: Тезисы докладов 48 научной конференции профессорско-преподавательского состава ТОДИЛ.И. - Ашхабад. - 1988. - С. 64. (соавт. Р.А.Тощаков, И.Н.Ьечкпсренко).

2. Чреско.хно-'феспеченсчная холецистостсмяя в неотложной хирургии острого холецистита у Сольных пожилого и старческого возраста

// Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов и травматологов ТССР. "вопросы хирургии и травматологии". - Ашхабад. - 1989. - С. 5-6.

3. ультразвуковая диагностика острого холецистита // Тезисы докладов конференции молодых ученых ТШ4. - Ашхабад. - I9S0.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

4. Устройство для лечения внутренних полостей // положительное решение на изобретение $ 4625011/30-14 "ШИИГйЭ" от 19.12.89. Бухарину А.Н., Тощакову P.A., Нечипсренко H.H..

5. Двойная чрескожно-чреспеченочная холецистостомия. Удостоверение №1935 от 18.12.87., веданное советом ВОИР РЦНМИ.

6. Модифицированный доступ Кохера-Федорова при операциях на печени и желчевыводящих путях. Удостоверение №1957 от 04.09.8о..веданное советом ВОИР РЦНМИ,

7. Способ оценки динамики воспалительного процесса в желчном пузыре. Удостоверение JiSOol от 03.04.89. выдано советом &jИг ЩМ.

6. Способ диагностики язвы луковицы 12-перстной юшки. ¿дистсвере-ние JF2142 от 10.07.89. ввдано советом Thw-Ei и гЬ..

9. Способ диагностики эмпиемы желчного пузыря. достоьереиие 70 ot3I.I0.89. ведано советом ТНИ1Ш и Ш.

10. Способ блокады круглой связки печени. Удостоверение У2171 от 3I.iO.89. выдано советом ТНИИП и КЬ..

Г . Катетеп. Удостоверение №2344 от 21.06.90. выдано совете к ii^-lii