Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковые лечебно-диагностические вмешательства при заболеваниях желчевыделительных путей

'« -----И)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК 616-07:615.8373:61136

ГОЛУБЕВ Александр Григорьевич

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14. 00.27 — хирургия

А. И Т О РЕФЕРАТ ^

диссертации на соискание ученой стс кандидата медицинских наус

Н. Новгород 19ЧЛ

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета им. Н. П. Огарев»

Научный руководитель: д. н. н. профессор И. Н. Пиксин. Официальные оппоненты: д. м. н. профессор В. А. Гагу шин, к. м. н. И. Г. Абелееич

Ведущая организация: Сэмарсхий государственный медицинский институт им. Д. И. Ульянова.

Защита состоится рТй 1992 г. на заседании специализированного Ученого со-

вета Д 084. 39. 02 Нижегородского медицинского института. Адрес: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НМИ.

Автореферат разослан " ¿г- 1992 года.

Ученый секретарь специализированного ученого совета д. м. н. профессор

И. Д. Карев

:сертацин

Актуальность исследования. Важнейшей проблемой абдоминальной .хирургии является диагностика и лечение заболеваний гелчевыводя-щих путей. Актуальность ее обусловлена ростом заболеваемости желчно-каменной болезнью. Среди больных все большее место занимают пожилые люди с длительным анамнезом заболевания и сопутствующей патологией (А.И.Никифоров, М.В.Лагуков, 1987; Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990; С.В.Канпевой, 1990). Залогом успеха операции служат полное выявление патологии и ее окончательная коррекция (Э.И.Гальперин, Н.В.Волкова, 1988).

В настоящее время для диагностики заболеваний желчевыводящих путей более широкое применение находит ультразвуковое исследование (УЗИ), что связано с его неинвазивностыо и высокой информативностью (Т.Я.Стручкова с соавт.. 1982; В.А.Шантуров, 1986; Л.М.Портной с соавт., 1988 и др.).

Сдн&ко многие вопросы УЗИ желчных путей до настоящего времени разработаны недостаточно и не позволяют отказаться от специальных методов исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ и др.) (Л.М.Портной с соавт., 1986; В.Е.Васильев с соавт., 1989; к.н.ЗсЬхегсгз о! т. , 1988).

Сегодня особое значение придается разработке и применению малотравматичных и неинвазивннх способов диагностики и лечения (УЗИ, ЭЕХПГ, ЧЧХГ, лапароскопия, (ликрохоляцистостоыия и др.) (В.Е.Васильев с соавт., 1989; В.В.Вахидов с соавт., 1989: С.А. Косумьян, А.Н.Шитов, 1989; 3.И.Стручков с соавт., 1989; Ю.А.Не-стеренко с соавт., 1989; А.А.Шалимов с соавт., 1989; В.И.Проку-бовский с соавт., 1990).

Цель работы: улучшить качество диагностики и лечения больных с острым холециститом, механической желтухой и постхолепистэкто-мкческим синдромом путем разработки эффективных и безопасных ультразвуковых эндобилиарных лечебно-диагностических вмешательств.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

I. Изучить особенности ультразвуковой симптоматики различных форм острого холецистита и его осложнений, оценить диагностические возможности эхоскопии в выявлении органических и (функциональных нарушений желчевнводящих путей у больных с постхолецист-эктсыическим' синдромом.

И. Исследовать ультразвуковую симптоматику механической жл-тухи, эффективность УЗИ в определении ее причин и разработать методы прямого контрастирования желчевыведящих путей под контролем ультразвука у больных с механической желтухой.

3. Разработать методику и изучить диагностическую и лечебную эффективность ультразвуковой чрескожной чреспеченочной микрохо-лецистостомик и одномоментной тонхоигольной пуикционной декомпрессии желчного пузыря.

4. Выявить диагностические возможности иитраоперационного ультразвукового исследования (ИОУЗИ) при патологии желчевыводя-щкх путей.

5. Определить зависимость ультразвуковой и рентгеновской структуры желчных кщцгёй от их состава.

Научная яовизиа. В результате выполненной работы определена ' ультразвуковая с математика различных форы острого холецистита к его осложнений, механической желтухи, диагностические возможности этого метода в обнаружении ее причин* Впервые разработана методика одоомоыеитной декомпрессии желчного пузыря у больных с острш обтурационным холециститом, сформулированы показания л противопоказания к ней. Предложены способы пункционной холанги-ографин под контролем ультразвука у пациентов с механической желтухой. Изучены возможности сочетания ультразвукового и рентгенологического методов диагностики патологии желчевыводявдех путей. Разработан и внедрен в практику способ чрескожной и чреспеченочной ми крот<рлецистос гелии под контролем ультразвука, улучшающий предоперационную подготовку больных с обтурационной желтухой.

Установлены показания и противопоказания к применению лечебно-диагностических вмешательств под контролем ультразвука. Дана ог>енка возможностей чрескожной чреспеченочной микрохолецистосто-мии под контролем ультразвука в диагностике и предоперационной подготовке больных механической желтухой. Изучена информативность ИОУЬИ при патологии желчевыводящих путей. Предложены ультразвуковые критерии оценки степени выраженности нарушений оттока желчи у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Впервые проведено сочетаннов изучение ультразвуковой и рентгеновской структуры яелчных камней в связи с составом конкрементов.

Практическая значимость работы. Улучшена ультразвуковая диагностика различных форм острого холецистита и его осложнений, причин механической желтухи и постхолецистэктомического синдрома.

Разработан и внедрен малотравыатичный способ одномоментной пункционной декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите и доказана его лечебная эффективность у больньас с обтурационным холециститом.

Разработаны и внедрены в практику аффективные и безопасные способы пупкцнонпой ховангиогра$нн под удэтроаауковш контролем, а твкхе чрескогвая чреспетапочггаа сагрскоаедастэктсаня как истод предоперавдоняой декомпрессии азотаз путей пря мехагячесвоЯ да: л тух е. Это позволило улучав ть качество диагностика и леченая у этой кате горя и больные.

Сконструирован и предложен для клинического приыеяения "игла-катетер" для дренирования аулчного пузыря (удостоверение па рационализаторское предложение 9 709 от 03.04.89, выданное Мордовским увинерейтетем).

Доказана высокая информативность ИОУЗИ в выявлении как опухолевой, так и неопухолевой патологии гепатопанкреатодуодеттзльпой зоны.

Выработаны критерии оценки ыоторно-эвакуаторпнх пзрусггяй гел-чевызодячих путей при постхолецистэктомическсы оэдфше, определяемые при эхоскопни с прЕметтепаеа холервтячвекоЯ прсба.

Выявлена зависимость ультразвуковой и реятгеновской структура желчных камней от я? состава.

Подоаеттпя» выпосоме па защиту

I. УЗИ является высокоипформатпвиш способов! диагностика острого холецистита, различных его фора, ослознеяиЯ, прзчпд мехава-ческой желтухи и постхолецястектсыического скпарсаа.

'¿. Лечебно-диагностические вмеаательства под контролем ультразвука - эффективные и безопасные методы диагностики и предоперационной подготовки больдах с острым холециститом и механической желтухой.

Внедрение в практику. Результаты днсеертацяотоЯ работы ввэд-реш в практику хирургических отделекзЯ городской клинической больницы № 4, больницу скорой медицинской псыощи, Мордовского республиканского онкологического диспансера, Мордовской республиканской клинической больницу.

На базе лаборатории УЗИ кафедры госпитальной хирургии Мордовского университета подготовлены специалисты по ультразвуковой диагностике для лечебно-профилактических учредденнй г.Саранска. Материалы диссертации используптся при чтении лекций и прозеде-нии практических занятий со студентами Ш - У1 курсов.

Апробация диссертации. Материалы диссертации докладывались па заседаниях Ыордовского республиканского научного общества хирургов (1969, 1991 гг.), на УП Всероссийском съезде хирургов (Легпгтг-

град, 1939), Всероссийской научной конференции хирургов (Свердловск, 1990)и Всесоюзной научной конференции хирургов (Тула, 1991).

Работа отмечена дипломом Всероссийского научного медицинского общества хирургов в 1990 г.

Публикации. По теме диссертации Опубликовано 8 статей в центральной и местной печати. Получено ? удостоверений на рационализаторские предложения. По результатам исследований опубликованы методические указания "Ультразвуковые и радиоизотопные методы диагностики в гастроэнтерологии" (Саранск, 1991), в которых освещены современные принципы ультразвукового и радиоизотопного исследования при патологии гепатобилиарной системы.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 отечественных и ПО иностранных источников. Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 21 рисунком.

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии Мордовского ордена Дружбы народов государственного университета имени Н.П.Огарева (зав. кафедрой - доктор медицинских наук профессор И.Н.Пиксин) в соответствии с планом научных исследований по тематике Мордовского университета, посвященной изучен«) новых методов исследований и интенсивного лечения в хирургии (» гос. регистрации 0I860II7470).

Содержание диссертации

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

С I9fe? по 1991 год ультразвуковое исследование произведено 967 пациентам с заболеваниями желчэвыводящих путей, среди них 158 больных с острым холециститом (женщин - 131 (82,9 Ч), мужчин - 27 (17,1 %), больных старше 60 лег - 76 (48,1 %), 114 больных механической желтухой (женщин - 78 (68,4 %), мужчин -36 (31,6 *>), больных старше 60 лет - 62 (54,4 1). УЗИ также произведено 137 пациентам спустя 1-3 года после холецистэкго-мии. Радйоизотопная гепатография произведена 73 больным с пост-холецистзктомическим синдромом. Ультразвуковые лечебные и диагностические вмешательства на желчевыводяцих путях выполнены 100 больным с острым холециститом и механической желтухой (табл. I).

Таблица I

Характер исследоБа?тий и ультразгукопх лсчсбгсо-диагпосткаесЕЕЗ пчегг-атсльстз у больдая с патоюгкей ясзгазктодя^пг путей

Цсс.те^сгакт'л я гкеглтелъстгя .! Чз:сло болыст

Исслодогагая

Ультразвуковое исследование (УЗИ) 96?

УЗИ с зслерстетескоЯ пробой 137

йгттраоперацасктое УЗИ 62

Радзюгспатографня 73

Бяпоягртзя реогепатография 54

Ьгепательстаа

Диагностические

Чресксгггая чреспеченочкая холапгиография и холецистсхояавгиография 25

Летебгго-дкагиостктаскяе Чрескогтап *фесп£пеноч»ая

нигрохсяецкстэктсаия ' 54

Лечебные

Одиоаоыеэтгдая тонконгольгтая пункцяоиттая

дексмпргсскя яелчгтого пузыря 21

Иггтраоперациогтгтое УЗИ осуществлено 62 пациентам для уточгтеггпя патологии при заболеваниях яелчевызодяпрсс путей. С цгльэ сцгтга. кровотока печени у больных с микрахолецистэктсаией использовали биполярную реогепатографию до и после дренирования гелчгяд путей.

Наии изучена ультразвуковая структура конкреиегттов у 50 пациентов в сочетания с рентгеноструктуриьа! анализа!.

УЗИ выполнялось на аппаратах с серой шкалой, работап^ях в реальном масштабе временя: "Тояиба эль-ЗбА", "Алока 35Б-260", "Алока 330-630" (Япония) с применением линейных, секторных, кон-вексцых датчиков с частотой от 3,5 до 5 ИГц. Лечебные и диагностические вмешательства на желчевыводящих путях проводились под контролем пункционных датчиков с использованием тонких игл "Шиба" (диаметр 0,7 мм) и специально сконструированного "иглы-катетера" .

Эффективность проводила лечебные вмешательств оценивали по клиническим прожитии и лаборатории« попмтехм, вкияавщш количество лейжощтсв т^циню» крови, ООЭ, уровень билирубина крови, «иичачД и а—угцпво» «раяемпяи, чел очной фосфата», вамкул сред»«* массы.

Результаты исследования и их обсуждение

Нам и»учена ультразвуковая сяштоматака острого холецистите ж его осложненных форм. Обнаружено, «то обоими ультра »вуковмя признаками да всех форм острого холецистита является: I) увеличение размеров желчного пуаыря; 2) утолщение стенок желчного пуаыря; 3) нечеткость, гипоэхогенпость, неоднородность, неровность стенок желчного пузыря.

¿налив ультразвуковых данных показал, что толщина стенок желчного пуаыря увеличивается по мере усиления воспалительного процесса. При простом остром холецистите она составляет 4,7 + 0,5,' при фхешоновнш - 6,1 + 1,0; при гангренозном - 7,9 ¿1,2 ш.

Патогноыоничныи симптомом деструктивного холецистита является епштоы "двойного контура", который наблюдался у 58 % больных с гангренозна» и у ¿7 % с фхетонозпш холециститом. Обнаружение этого признака - надежное свидетельство деструктивного процесса.

Наш опыт показывает, что каики желчного пузыря выявлдатся при остром холецистите практически в 100 % случаев. Острый кальку-лезный холецистит установлен у 109 (69 %) больных, причем кокни, как правило, усугубляют течение острого холецистита. Так, деструктивные формы холецистита обнаружены у 5 С10 55) больных с бес-каиённш и у 72 (66,7 %) с калькулездам холециститом. В то же время связи между количеством камней и степенью тяжести острого холецистита нами не обнаружено.

Важную роль УЗИ играет в диагностике осложненных форм острого холецистита. Острый обтурационный холецистит характеризуется следующими обязательными зхографическими признаками: I) увеличением ддииы желчного пузыря (более 10 сы) и диаметра (более 4 см);

2) овальной или вытянуто-цилиндрической формой желчного пузыря;

3).уто1цецяем, размытостью и гипоэхогенностьв стенок желчного пуаыря; 4) неподвижной плотной эхоструятурой в области шейки пузыря ("вколоченный* камень). Частш сшштомсм является неоднородна« ахогенность желчи в виде мелких плотных зхосигналов бев акустической тени, которые возникает за счет тканевого детрита и нитей фибрина, создающих акустически неоднородную среду. Обтураци-

онкый холецистит диагностирован у 64 больных с деструктивней формами, что составило 83,1 % пац^.етттсз отсй гатогсрпи.

Приз1»кси околопузираого абсцэсса гмяэтся ззоввгатасяое образование овальной или oiqpyraofl фсгргы с коякпяя эхопозиттяямп включениями, тфнмнкеющее к стенке гелчного пузыря; перивезикаль-ный инфильтрат характеризуется появлением эхопозитивного неоднородного образования, окружающего зкстрапеченочную часть желчного пузыря, с нечеткой границей по периферии. Такая картина формируется тканью инфильтрированного сальника.

В 20 (12,6 %) наблюдениях при остром холецистите диагностирована механическая желтуха. В 17 (10,7 %) случаях причиной ее были камни холедоха (на УЗИ они обнаружены у 13 больных). Эффективность диагностики камней холедоха при остром холецистите и холедо-холитиазе составила 70,5 %.

Для выявления механической желтухи при сонографии решающее значение имеют выявление признаков желчной гипертензии, проявлением которой служат расширение желчных протоков и увеличение желчного пузыря.

Механическая желтуха на УЗИ диагностирована у III (97,4 %) больных с обтурацией желчных путей, в тсы числе у 48 ( 42,1 %), по-ступикаас в стационар с диагнозом инфекционного гепатита. Мы считаем, что серьезное внимание следует обратить на контингент инфекционных терапезтических стационаров, так как почти половина пациентов с обтуравдонной желтухой поступают в хирургическое отделение из них.

Расалренге внутрипеченочных желчных путей определяли у 81 (71,0 %) больного. Установлено, что оно появляется на 3 - 4-е сутки с аспекта, обтурацни желчных путей.

Обтурация дистальной части холедоха обнаружена у 105 (92,1 %), высокий блок жеэтевыводящих путей - у 9 (7,9 %) больных.

Локализация поражения желчных путей определяется по уровня расширения желчевыводящих протоков. При блоке в дистальной части холедоха на УЗИ обнаруживаются расширенные вяутрипечеиочные желчные протоки, холедох и увеличенный яелчщй пузырь, а при высоком блоке (в области ворот печени) - лишь расширение внутрипеченоч-ных желчных путей.

Изучение диаметра холедоха в зависимости от длительности желтухи и тяжести интоксикации позволило установить, что с увеличением длительности обтурации и степени тяжести интоксикации происходит пропорциональное расширение холедоха.

Аналогичную закономерность мы обнаружили при определении раз-иеров халчного пузыря. Это позволяет(ва осиозагзш дянтиг УЗИ) установить длительность обтурацет хкзячггывсдянгах путей, а такге отнести больно к одаой из групп по стгао?з тягости экдогзщюй интоксикации.

Точная диагностика причин обтурацин жаячевывсдящш: путей по данным УЗИ оказалась зошожной у 53 (65,9 %) больных. Наиболее частыми признаками механической желтухи были холедсколитиаз - у 38 ( 33,3 %), рак поджелудочной железы - у 40 ( 35,1 %), икдура-тивдай панкреатит - у 10 (8,8 56) пациентов. Камни хюледооса при зхоскопни обнаружены в 27 случаях, или 71,7 % от общего количества. В 4 случаях после УЗИ наличие камней лишь предполагалось. У 7 пациентов при совограф&га холедохолитиаз не был выявлен.

Причинами плохой визуализации холедаха служили выраженный метеорном , спаечный процесс в подпеченочном пространстве посла предыдущих операций, ожирение Ш - 1У степени. У 3 больных камни располагались в ретродуоденальной части общего желчного протока, я помехи для визуализации конкремента создавались газами в двенадцатиперстной кишке.

Значительно меньшие трудности вызывает диагностика механической селтухи, причиной которой является патология поджелудочной железы. При зхоскопии она определялась у 107 (93,8 %) больных, в 7 (6,2 %) случаях она не визуализировалась из-за метеоризма. Опухоли поджелудочной железы, ставшие причиной механической желтухи, диагностированы у 39 пациентов, или 97,5 % от общего количества.

Для опухолей поджелудочной железы характерны следующие симптомы; I) локальное увеличение размеров железы; 2) неровность контуров железы; 3) наличие гипоэхогенной, реже гиперэхогенной или гетерогенной неоднородной структуры железы; 4) расширение и извилистый ход вирсунгова протока; 5) сдавленно нижней полой вены. Перше три признака обязательны, два последних непостоянны. Сдавление нижней полой вены - прогностически неблагоприятный признак в отношении операбельности опухоли, свидетельствующей о запущенности процесса.

В отличие от опухоли при индуративном панкреатите увеличение железы носит диффузный характер: контуры железы обычно четкие, ровные, эхоструктура неоднородная, с резко повышенной ахогенно-стьв; расширения общего панкреатического протока и сдавления нижней полой вены не отмечается. Эти отличия позволяют дифферен-

цирсвать опухоль подяалудочной яадезы от индуратттого пявкреата-та.

Feie встретазгриися, по трудиодпагпость'руеьк«! зайолесанисги язлсттся рак зезппого пусыря и гагггг.з протоков в области ворот печени. По hsotsj наблэденист, эта заболевгкая флкскровались у 9 (7,9 %) больных; в б случаях ода были д/агттостирозацы па У2И. У 3 человек били допущены диагностические озкбкп: у 2 папдептов с опухолгаи в области ворот печени и у одного К^льисго ракси яелчного пузыря.

Объективной причиной, затрудняющей диагностику опухолей гелчных протоков, является небольшой расизр опухоли, поэтому да фоне метеоризма они ре дифференвдруются.

Рак нелчпого иуоыря достаточно легко выявляется при локальней типе роста опухоли, когда визуализируется эхопозитивное образование, исходящее из стенки гелчного пузыря и не киеэдее акустической тени. При диффузно-инфнльтратизноы типе роста, особенно при абсолютном заполнении желчного пузыря кампгаи, диагностика опухоли крайне за груд те на и напоминает картону хронического холецистита. Капни создают сплопную акустическую тень н яелчгпй пузырь полностью не виден. Это и привело п в одна пз .

случаев.

Наш опыт применения диагностических процедур под контролем ультразвука свидетельствует о той, что прл затрудненной диагностике причин желтухи при зхоскопяи следует прибегать к чресаоя-ной чреспеченочной холангиографии, чрескояпой чреспечеиочяой холецкстохолангиографлл либо чрескозтюй чреспеченочной иикро-холецистостонии под эхоскопичеспз« контролем.

ЧЧХГ и ЧЧХХГ, проводите под ультразвуков^ контрслсу, -безопасные методы диагностики, 'позволяющее в сочетании с УЗИ практически в ЮС % случаев установить характер, уровень и протяженность поражения яелчевыводячях путей при обтурациойпоЯ желтухе. Осложнений при их использовании мы не наблюдали. При наличии функционирующего пузырного протока следует отдагать предпочтение чрескожной чреспеченочной холецистохолангкографаи, так как контрастирование желчных путей через желчный пузырь технически значительно проще. Однако отсутствие желчного пуаыря или нефункцио|!*грую:ций пузырь не является препятствий! для , чрескожной чреспеченочной холангиографяи, поскольку визуализация желчных протоков при зхоскопии позволяет точпо пушстпровать

расширенные внутриг.еченочные желчные протоки и осуществлять их контрастирование. Использование тонких игл "ииба" исключает развитие кровотечения и желаавстачадция в бразд» полость. Процедура-легко переносится больмвш.

У больных с ЧШС диагностику состояния желчезыводящих путей легко выполнить проведением чресфистульной холецистахолавгиогрв-фяк после снятия желчной гипертензии. Сочетая УЗЯ с прямей методами контрастирования, мы добились у всех больных точной диагностики, что подтверждено на операциях.

УЗИ в последние годы привлекает внимание как способ операционной диагностики. Ыы изучили возможности интраоперационного УЗИ в диагностике заболеваний желчевыводящих путей. Подученные результаты свидетельствуют о том, что этот ыетод при выявлении хо-ледахолитиаза позволяет обнаруживать даже мелкие (0,2 см) конкременты, диагностика которых с помощью холангиэграфии резко затруднена. ИОУЗИ необходимо использовать с целью контроля полноты удаления камней общего желчного протока.

Ори механической желтухе опухолевой природы с помощью ИОУЗИ определяются не только локализация и степень распространенности опухоли, но и наличие метастазов в региональных лимфатических узлах и печени. При остром панкреатите визуализируются очаги деструкции в ткани поджелудочной железы; возможно также определение их размеров.

По нашим даннш, у 27,4 % больных с помощью ИОУЗИ доопераци-оняый диагноз был дополнен и уточнен, а в 9,7 % случаев патология боа обнаружена впервые. Это позволило внести коррективы в тактику хирурга при операции. Простота, безопасность, быстрота и высокая информативность ИОУЗИ позволяют рекомендовать его в широкую клиническую практику для выявления патологии желчевыводящих путей.

Зхоскопия представляет собой скрининговый ыетод диагностики постхолецистзкт омического синдрома. Изучение состояния больных, перенесших холецистэктоиию, показало, что жалобы имеют 56,9 %, причем 44,5 % пациентов беспокоят частые тупые иди резкие боли в правей подреберье. Благодаря УЗИ панкреатит выявлен у 48,7 % больных с ПХЭС, диффузные изменения печени - у 21,8 %. Ходедо-холитиаз был причиной лостхолецистэктоыического синдрома у 5,1 % обследованных. Использование эхоскопии с холеретической пробой позволило получить важную информацию о наличии и степени выраженности иоторно-эвакуаторньк нарушений желчевыводящкх путей.

Проведенные исследования показали, что при диаметре холедоха после холерзткческой пробы, раписи то.тоиу, пассая пелчи в кн-шечвик бнл нор«азь1пг1; пря рчсггягт» зог^лссга па 0,1 см по сравнении с косодз^п отаегсзгго сегвдзепзе поступления

желчи в еппэт^пк, а прп ого угагг^ггп* бсгго ча ка 0,2 сз пас саз желчи в дветтадцатяперстгдгэ п^зяу акататеяъпо сгмедсса. Это подтверждено результатами радиоизотопной гепатографяи.

Наряду с диагностикой с паиоцьв зхоскопии проводились лечебные процедуры. При остром обтурадаокнсм холецистите и безуспешной консервативной терапии 21 больному проведена одномоментная пункционная тонкоигольцая чрескожкая чреспечепочнап декомпрессия желчного пузыря. Этот метод лечения позволил добиться исчезновения болей и стихания воспаления у 95,2 % больных. Не было эффекта от лечения у больного с деструктивным холециститом, осложнен^! местной перитонитом. В отсроченной периоде оперированы 14 патентов, не оперированы 3 больных с острым бескамен-нна и 3 с кадькулезны* холециститом в связи с отказа* от операции и тл^елли сопутствующими заболеванигыи. То есть у 6 больных пунЕЦЛогггап декомпрессия стала окончательном методом лечения.

0;гтс£2смейтная пункционная тонкоигольная декомпрессия обоснована патогенетически, так как повышение внутрипузырпого давления при остроа холецистите - один из основных механисмов в развитии деструкцал стенки желчного пузыря (Б.А.Королев, ДД.Пиковский, 1990), поэтому своевременная ликвидация гипертепзии предотвращает этот процесс. Однсмшентная пункционная тонкоигольная декомпрессия желчного пузыря безопасна и легко переносится больньыи. Осложнений от ее применения мы не наблюдали. Показанием к ней является ос1рый холецистит, не купирующийся консервативная аеро-приятиети, протквопоказаниши - острый холецистит, осложненный перитонитом, а также заболевания, сопровождающиеся понижением . свертываемости крови.

Перспективны! методом лечения является ЧЩХС под контролем ультразвука. Это вмеиательство использовано нами у 54 больных с механической желтухой в качестве операции первого этапа для декомпрессии желчевыводящих путей и уменьшения эндогенной интоксикации. Необходимость такого метода объясняется большш числом лиц пожилого и старческого возраста с механической желтухой (54,4 % старше 60 лет) и сопутствующей патологией, которая диагностирована у 57,9 пациентов. С тяжелой эндогенной интоксикаци-

ей госпитализировано 47,3 %. Операцгш ца высоте гелтухп сспровсы-даотся бозьвкы рискш в отвсззвни развития послбопзрациокгж ос-лсетэиай. В вастоячэе время вникание нсслсдогатехеЯ прикоаакс к поиску безопасных и эффзктканых не годов доззешя перзого отапа у больвпх с обтуравдоитоЯ желтухой.

Нош изучена эффективность чроскоадоЯ чреспечецочиой мпкро-ходецистостоыии под контролен ультразвука.

Болминство (68*6 %) бохьдак, которьм произведена ЧЭДСС, поступили в стационар с тяжелой интоксикацией. В результате дренирования, средняя продолжительность которого составила 7,5 сут, нам удалось добиться улучшения клинического состощия пациентов (исчез кожный зуд, уменьпилаеь желтуиность кожи к склер, улуч-енлись сон, аппетит, исчезли боли у больных с острш холе циститом и т.д.), общий билирубин крови снизился в 1,8 - .2,8; АДТ -в 2,1 - 3,i; АСТ - в 2,2 - 2,7; ЩФ - в 1,3,' ИСК - в 1,3 - 1,9 раза (табл. 2). Полученные в итоге дренирования биохимические показатели и клиническое состояние больных свидетельствовала о легкой степени эндогенной интоксикации. Используя эту методам, удалось сократить время пребывания больных в стационаре (э среднем Ra 5 сут) и, следовательно, расходы я& лечение большое.

Таблица 2

Изменение биохимических показателей у больных с механической желтухой до и после ЧЧИХС

Биохимические (Стати-! показатели с тэте-."

с кие

Степень эндогенной интоксикации

I

!

П

I

Ш

пока- (до дре-!после !до дре-1 после |до дре-fпосле забели нирова- дренк- »ирова- дрёни- нирова- дрени-

ния

рова^-гиия

рова- ния

рова-

—I-Г 2 1 3 t 4 t 5 ! 6 t 7 ! 8

Билирубин кро- Ы+ю 89,2+ 47,8+ 133,7+ 49,0+ 262,0+ 95,5+

ви, мкыоль/л 15,3 .8,2" 11,9 9,1 18,6~ 21,3

Р - ¿'0,05 ¿0,001 ^0,001

ПСЫ, усл.ед. M+m 0,28+ 0,26+ 0,40+ 0,27+ 0,61+ 0,33+

0,01 ; о,oí" о,оз~ о,'оГ 0,04~ 0,02~

Р - >0,05 ^0,01 - >¿0,001

AIT, ммешь/л Ы+в 1,95+ 0,54+ 2,12+ 0,67+ 2,66+ 0,97+

0,2б" 0,12" 0,28~ 0,12~ 0,33* 0,14

Р - ^0,001 *¿0,00I - ¿0,001

Скопило табл. 2

I

ACT, ьенсгь/л

Щ2, t-моль/л

ОбсрД белок, г/л

г I 3 ! 4 ! 5 1 6

u+n 0.CS+ 0.37+ 1,10+ 0,41+

0,19 0,10 0..2I 0,09

р - ¿•0,01 - ^0,01

У+п 0,71+ 0,55+ 0,69+ 0,66+

о,п 0,11 0,12 0,13

р _» >0,05 - ^0,05

Ц+ш 76,3+ 72,1+ 74,1+ 69,8+

8,7 7,6 8,5 7,1

Р - >0,05 >0,05

I,S9f 0,794 0,23 0,13 -¿0,01

1,31+ 0,93+ 0,20 0,15 -¿0,05

71,2+ 65,9+ 7,9 6,9 .Я) ,05

Прпиегание. ISG5J - иоле пулы средней ка?'си; АДТ - алаппиосзя трап-сшиназа; ACT - аспарапэдовая трзггсалппаса; Ер - ср-дочкая фосфатааа.

Проведение рвогепатографяи до и после декомпрессия погасало, что ЧчЛС улучшает кросоепабзеияе печени за счет лпквцдацпа желчной пшертенэии уде на 2-э сутки поело дренирования (табд.З).

Таблица 3

Игг/егтениэ показателей рэогепэтогргфяи у болькгх прп механической зелтухе до и после декслпопсацпп

Показатели } ¡8™ j Р "

Ас, Си 0,051+0,002 0,084+0,014 .<0,01

Ад,0и 0,04340,013 0,075+0,013 <0,05

Ас/Ад 1,17 ¿0,06 1,16 +0,07 >0,05

Ы., с 0,18 40,05 0,19 ¿0,04 00,05

¿.с 0,63 ¿0,15 0,89 ¿0,18 .40,05

еС/сС +/в , % 22,2 +2,6 17,6 +1,8 <0,05

РИ 0,50 +0,12 0,84 ¿0,16 <0,01

Vcas , Ом/с 0,38 +0,11 0,64 ¿0,14 <0,01

VAC 1,39 ¿0,15 1,04 ¿0,12 <С«05

t %» . 0,51 +0,11 0,83 ¿0,14 <0,01

ГГри ста низ. Ас - амплитуда систолической волга; Ад - акзлитуда

дгастсшгеесЕоЯ волны; А^А^ - отнопецие систолической волны х с^алхтуде дааетоличесхой; сС - время максгаальпого свстоагчесхого наполнения сосудов; уЗ- длвтахздзсеть вясхсдадзЯ части реограммы;есА+/3-стноаеняе вреааева восходящей части реограыш к длительности всей волны; РИ - реографический индекс; таах ~ максимальная скорость быстрого кровенаполнения; Ь/^о - отношение высоты дифференциальной рео-граюш к амплитуде систолической волны; Рг - относительный объемный пульс.

Безопасность процедуры обеспечивается надежный ультразвуков^ контролем, дренированием через край печени толщиной I - 1,5 см, а также использованием предложенной нами "иглы-катетера" специальной конструкции, препятствующей миграции дренажа кз желчного пузыря и желчеистечению в брюшную полость.

Ультразвуковая ЧЧМХС имеет ряд преимуществ перед лапароскопической. Она может проводиться при перивезикальном инфильтрате, спаечном процессе в брюшной полости, когда невозможна лапароскопическая мтфохолецистостсмия. Кроме того, ультразвуковая ЧЧМХС, проводимая под местной анестезией, легче переносится больгши, чем лапароскопическая.

Осложнения в виде кровотечения и желчеистечения в брвЕиув полость наблюдались в 4 случаях, что составило 4,0 % от обврго количества зндобилиарных вмешательств под контролем ультразвука. Они были связаны с несовершенством первоначально пргаецявяегося катетера, а также с дренированием непосредственно через дно желчного пузыря, минуя печень, при деструктивном холецистите. Все осложнения были своевременно диагностированы, больцш оперированы в экстренном порядке. Летальных исходов при использовании ЧЧ£(С не было. Наиболее опасными в отношении осложнений являэтея первые двое суток. В последующие дни происходит отграничение места дренирования за счет фиксации большого сальника.

Таким образом, ультразвуковая ЧЧНХС обладает следующей преимуществами:

1. Высокой эффективностью в ликвидации эндогенной интоксикации и воспаления в желчных путях при механической желтухе.

2. Налой травыатичностью процедуры, ее легкой переносимостью больнши.

3. Относительной технической простотой выполнения и высокой .

безопасностью в отпсяении случайного повреждения других органов, обеспечивавшейся улыра&дуковш иоятровга.

4. Всггагтостьэ гро^ддзя тввтего иусгазя пря гишячгэ в»-ривезикальиого инфильтрата ose атавсяого процесса о правом подреберье.

5. Вогыожностьг проведения чресфистульиой хэлепистохолангн орграфам дая уточнения уровня, характера и протяженности поражения жалтавыводящюс путей.

6. Еогможностью определения микрофлоры желчных путей и ее чувствительности к антибиотикам с целью выбора оппмальной антибактериальной терапии.

7. Совращением длительности пребывания в стационаре больных с метсгпгсоской желтухой.

8. Цалгг! числся осложнен.

Посагедаш дая ультраэзукссэй ЧЗДСС является механическая долтуха любой природа с бдоксм желчных путей, расположенная низе пусырного протока. Противотокаааниши являются: I) гтофуякцио-нируп^вй желчный пуггырь; 2) острый деструктивный холецистит, ослогненный перитонитом; 3) геморрагический диатез; 4) отсутствие контакта с больнш.

Таким образом, предлагаемые вами ультразвуковые лечебпо-дна-гностаческке вмевательства язляэтся мадотраЕаатичкьаи и эффэк-тивгжми методами диагностики и предоперационной подготовки больных с механической желтухой и острш холециститом.

Важное значение имеет ультразвуковое исследование желчных каинэй. Это необходимо для прогнозирования эффективности лечения препаратами, растаорязщвш камни. Сочетанцый ультразвуковой и рентгеноструктурный анализ желчных камней позволил па основании зхоструктуры и зхоплотности разделить конкременты по их составу.

На основании полученных результатов можно утверждать, что больпинство камней (58 %) имеют сметанную холестернпово-пигаент-но-известковую структуру с преимущественным содержанием холестерина. Эти конкременты эхонепроницаемы, с р4эко неоднородной ахо-структурой ("М" - 21 - 34 ед.) и наиболее высокой эхогеиностью ("ь " - 13 - 18 ед.). Холестериновые камни (32 %) зхопроницаеыы, с более однородной структурой ("Ы" - 32 - 51 ед.) и меньней эхо-генностью ("L " - 10 - II ед.). Наиболее эхогоыогенную структуру ("II" - 59 - 93 ед.), ("Ь " - 9 - II ед.) имеют эхонепроницаемые пигментные конкремента.

Эхонеоднородпость структуры и высокая эхогенность обусловливался наличием неравномерно расположенных солей кальция и иаг-пия. Иггкли словами, УЗЛ желг^жс камней с прю-шкеяшеи прографи "Глстогрэкаа" позволяет оцзцоть качественный состав камг?ей по ультразвукс?вш признакам (эхоимтенспвность, зхоодг.ородность, эхопроницаёыость) и на осиогакзи этих критериев откостн камни к одной из групп, а таксе прогнозировать эффективность' их лекар-стветтого растворэнкп.

Таким образом, применяемые немк ультразвуковые эвдебилкарвыэ вмешательства позволили улучинть качество диагностики и лечааия Содь$зд с остри холециститом, механической желтухой и посисохз-цистэктшическия сивдроасы.

ВЫВОДЫ

1. Различные формы острого холецистита и его осложнения, такие как обтурациовннй холецистит, перивезикальный инфильтрат, околопузырный абсцесс, иыевт свои специфические ультразвуковые признаки и могут быть своевременно диагностированы.

2. Ультразвуковое исследование является высокоинфорщтивкьи способом диагностики причин и уровня поражения желчевыводяцкх путей при механической желтухе. Точная диагностика причин обту-рацяи желчных путей по данньы ультразвукового исследования возможна у 85,9 % больных. При опухолях подаелудочной железы ока составляет 97,5 %, а при холедохолитиазе снижается до 71,1 %, Причиной гиподаагностики служит главдаы образш недостаточная визуализация исследуемых органов за счет метеоризма, ожирения или рубцово-спаечного процесса в брганой полости. При неэффективности эхографии следует прибегать к дополнительным методам диагностики.

3. В качестве дополнительных способов диагностики рекомендуются чрескожная чреспеченочная холангиография и чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография под контролем ультразвука. Вследствие их безопасности и относительной простоты в сочетании с ультразвуков»« исследованием они позволяют определять патологию желчевыводяцих путей практически у всех больных. Такими же высокими диагностическими возможностям характеризуется чрескожная чреспеченочная микрохолецистостоыия, при которой проводится чресфистульная холецистахолангиогра^ия.

4. йпраоперадаоииое ультразвуковое исследование является инфоргат£ЗГ!121 способом оперцзсцяой диагностики. Показаниями к кгяу сдупзт хогэдахохатяаз я ксятроль полноты удаления камней холедсха, уто^яяэ дрзгттоза при добро кгчас та етттгас (острый и хрояяческай холецистит, острая и хронический панкреатит и др.) и злокачественных (опухоли печена, поржлудочной железы, холе-доха и т.д.) заболеваниях, а также выявление метастатического поразопая печени и региональных лтафатических узлов.

5. Применение эхографии с холеретической пробой показало, что зшаддение желчевыделения приводит к расширению желчного протрса. Увеличение диаметра холедоха пршо пропорционально степенп гтерупения аелчеоттока. Это исследование следует использовать для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений желчевы-водпспг путей у больных с постходецистэктомическки сяндрсисы.

6. Оддсаоиеитпая товкоигольная пункцяоннзя чрескозкая чрес-печеястптая декомпрессия желчного пузыря под ультразвуковш коятролеа у больных с острш холециститом - безопасный и эффек-тееегшЭ способ купирования болевого синдрома и острого воспале-гшп ггалчяого пузыря, позволгащнй у 95,2 % пациентов добиться успеха. При отсутствии эффекта больному показано экстренное оперативное Емезательство.

7. Ультразвуковая чрескояная чреспеченочцая ыикрохолеиясто-стсыия стляэтся иалотраваатичпш эффективным метода! декомпрессия гелчтдах путей пзрзого_этапа хирургического лечения больных с обтурацзоттой желтухой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЗДАЦЦИ

1. При острей обтурацгокноы холецистите, особенно при тяжелых сопутствующих заболевавши, для купирования острого болевого снндроаа и воспадсетя гелчпого пузыря рекомендуется одлсио-иеитвая пункцяопная чрескоптая чреспечевочвая декомпрессия кедчгсого пузыря под контролен ультразвука.

2. У больных с обтурациоттой селтухой не завис ¡и о от ее природы и тягести зпдогепяой интоксикации в качестве первого этапа предоперационной подготовки долггта применяться чрескосвая чрсспечепочпая шпфсхолецястостюгая под контролем ультразвука.

Ей следует отдавать предпочтение при спаечном процессе в бровной полости и перивезикальнсм инфильтрате. Ультразвуковая чрескожная чреслеченочная микрсхолецкстостомия гяхяпся ныо-травыагичнш эффективны« методом декампрессп желчных путев первого этапа хирургического лечения больных с обтурацючнов житухой. Он позволяет ухе в течете 7 - 12 сут добиться улучшения клинического состояния больна, кровотока печет и реакого снижения эндогенной интоксикации.

3. Ддя исключения выпадения катетера иа желчного пузыря я предупреждения осложнений следует применять "иглу-катетер" предлагаемой нами конструкции.

4. С целью диагностики причин и уровня поражения хвлчевыво-дяцих путей при обтурационной желтухе и не информативности ультразвукового исследования в качестве уточи пирсе методов следует использовать чрескожнув чреспеченочную холангиохрафию и чрескожнув тфеспеченочнув холецистахилангиографию под контролем ультразвука.

5. Интраоперационное ультразвуковое исследование необходимо при диагностике холедохолитиава и с целью контроля полнот удаления к»ней холедоха, определения распространенности опухолевого или воспалительного процесса при патологии поджелудочной железы и выявления метастазов.

6. При постхолецистэктомическсм синдроме следует пртеняп ультразвуковое исследование для выявления органических изменений печени, поджелудочной железы и холедоха, а в сочетании с хсде-ретической пробой - с целью сценки степени нарушения моторно-эва-нуаторных желчевыводящих путей.

7. С целью определения качественного состава камней при хо-ледохолитиаэе необходимо проводить удьтраявуковое исследование с использованием автоматизированной программы "Гистограмма".

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голубев А. Г. Лечегфе и хирургическая реабилитация больных с осложненным холециститом // Д-15557 во ВНИЯШТИ II.04.88 (со-авт. Э.Э.Шепп, Н.К.Аношкин).

2. Голубев А.Г. К патогенезу желчно-каменной болеет // Актуальные вопросы хирургии желчного пузыря и желчных протоков. Материалы П Республиканской конференции хирургов Чувашской АССР. Чебоксары. - 1989. - С. 9 - 10. (соавт. Э.Э.Шепп, Н.Г.Ниаааяви-ли).

3. Голубев А.Г. Ультразвуковая микрохолецистостомия // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Тез. УП Всерос. съезда хирургов. - Л., 1989. - 0. 252 - 253 (соавт. Й.Н.Пиксин, С.Л. Бякин, А.В.Вилков, Е.И.Новиков).

4. Голубев А.Г. Ультразвуковые чрескожные эчдобилиарные вмешательства в хирургии желчевыделительных путей // Всерос. науч. конф. хирургов. Информационные материалы. - Свердловск, 1990. -С. 45 - 4С. (соавт. Й.Н.Пиксин, М.Д.Романов, В.4.Бобков, Э.Н.Миронов).

5. Голубев А.Г. Рентгеноетруктурный анализ желчных камней // Всерос. науч. конф. хирургов. Информационные материалы. - Свердловск, 1990. - С. 10/ - 109.

6. Голубев А.Г. Особенности диагностики холециститов у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургические и терапевтические аспекты геронтологии: Межвуз. сб. науч. тр. - Саранск, i990. - С. 40 - 45. (соавт. Й.Н.Пиксин, Э.Э.Hierin, l/.А.Амерханов).

7. Голубев А.Г. Ультразвуковые и радиоизотопные методы диагностики в гастроэнтерологии: Методические указания, - Саранск, 1991. - 28 с. (соавт. Й.Н.Пиксин, Ю. П. Владимиров, П. И. Шел ее тюк).

8. Голубев А.Г. Ультразвуковые и радиоизотопные методы исследования желчных протоков после холенистэктомии // Всесоюз. науч. конф. хирургов. Информационные материалы. - Тула, 1991. ^ С. 25 - 26v (соавт. Й.Н.Пиксин, Ю.П.Владимиров).

9.- Голубев А,Г. Одномоментные тонкоигольные лечебно-диагностические пункции желчевыводящих путей"7/ Всесоюз. кауч. конф. хирургов. Информационные материалы. - Т^ла, 1991. - С. 48. - 49. (соазт. Й.Н.Пиксин, A.B.Вилков, В.Ю.Ярунин).

Рационализаторские предложения

1. Способ микродренирования желчных путей и предоперационной подготовки у больных с обтурационншл холециститом и механической желтухой. Удостоверение выдано МГУ им. Н.П.Огарева 23.05.68 № 690 (соавт. Й.Н.Пиксин, Е.И.Новиков).

2. Способ пункционной холангиографии. Удостоверение выдано МГУ им. Н.П.Огарева 25.05.88 № 691 (соавт. Й.Н.Пиксин, Е.И.Новиков) .

3. Игла-катетер для дренирования желчного пузыря. Удостоверение выдано МГУ им. К.П.Огарева 03.04.89 I? 709 (соавт. И.Н. Пиксин).

4. Янтрасперациомное ультразвуковое исследование желчных протоков. Удостоверение ыушно МГУ им. Н.П.Огарева 22.05.90 № /30 (соавт. И.Н.Пиксин).

5. Тонкоигольная экстренная декомпрессия желчных путей. Удостоверение выдано МГУ им. Н.П.Огарева 22.05.90 № 731 (со-ав'г. И.Н.Пиксин, А.В.Вилков).

С. Способ изучении состава желчных камней. Удостоверение Еыдано МПУ им. Н.П.Огарева 22.05.90 № 732 (соавт. И.Н.Пиксин, Э.Э.Шепп).

7. Способ неоперационного получения желчи для определения микрофлоры. Удостоверение выдано МГУ им. Н.П.Огарева 22.05.90 № 733 (соавт. И.Н.Пиксин, А.В.Вилков).

Подписано в печать Ю.0Э.91. Печ. я. 1,20. Тирая 100 гкз. Заказ »680.

Типография Издательства Мордовского университета. 430000, Саранск, ул. Советская, 24.