Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика множественных атеросклеротических поражений коронарных артерий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫВЛЕННОСТН РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РГБ ОД

На правах рукописи - 5 СЕЛ УДК: 616.132.2-031.14-089.844

ИВАНОВ Владимир Александрович

ЧРЕСКОЯНАЯ ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА МН01ЕСТВЕННЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКНХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия

АВТОР Е1&ЕРЛТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ыосква - 1994

V-

^ ч

- г -

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В 3 ЦЕНТРАЛЬНОМ ВОЕННОМ КЛИНИЧЕСКОМ ^ ГОСПИТАЛЕ ИМЕНИ A.A.ВИШНЕВСКОГО

НАУЧНЬЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор В. И. Прокубовский, доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Б.Г. Алекян, доктор медицинских наук, профессор В.Б.Шабалкин

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН.

Защита диссертации состоится " &У 1994 г.

часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д-084.14.01 при Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: 117869, г. Москва, ул. Островитянова д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан

1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

М.И.ФИЛИМОНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ: Несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении космической болезни сердца (ИБС), она по прежнем/ занимает ведущие позиции о структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. В США от 5 до в млн. человек страдают ИБС. Одна треть всех смертей у людей от 35 до 64 лет обусловлена коронарным атеросклерозом. Приблизительно 75% случаев внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией (Афанасьева Л. С. исоавт., 1986; Петровский Б.К. и соавт.. 1978; Gruntzlg A.R. et. al:,. 1987).

До настоящего времени, лечение коронарной болезни сердца относится к одному из важных и наиболее сложных разделов современной кардиологии, где eaje иного вопросов, требующих научного и практического разрешения. На современном этапе благодаря комплексному медикаментозному лечению, достигнуто существенное улучшение состояния пациентов с впервые возниквей и "ранней" стенокардией, с хронической стабильной и нестабильной стенокардией (Бусленко Н. С., 1975; Грацианский H.А.. 1S92; Feyter P.J. et. al., 1992). Но несмотря на бесспорныа успехи, достигнутые консервативными методами лечения, эффект от их применения во многих случаях оказывается недостаточным (Петровский Б.В., 1981). С другой стороны, высокая эффективность хирургического метода лечения - аорто-коронаркого шунтирования - существенно расширила возможности . лечения больных с ИБС. Однако необходимо отметить, что воэмойности хирургического лечения ограничен, н это обусловлено больиой операционной травмой, длительны« реабилитационным периодом, высокой стоимостью операции. Не исключена такке возможность рецидива стенокардии в отдаленные сроки после операции (Малиновский H. H. исоавт.. 1980; Рыбкин И.Х., 1982; Kent К. et. al..' 1SS2).

Все вышесказанное, наглядно подчеркивает актуальность и необ-

ходимость разработки новых методов лечения ИБС. В теч чии последнего десятилетия достаточно широко в мире стал приценяться такой малотравматичный метод лечения ИБС. как внутрипросветная баллонная коронарная ангиопластика (ВБКА). С тех пор, как A. Gruntzlg опубликовал результаты первого применения ВБКА, проведено множество исследований, касаюцихся различных аспектов использования этого метода. Если на ранней стадии развития ВБКА п. (меняли при одиночных. локальных стенозирующих поражениях коронарных артерий при сохранной функции миокарда ЛЖ. то впоследствии рамки применения метода существенно расширились (Рабкин И. X. и соавт., 1987; Dorros G,. . 1982; Bourassa M.С.. 1992). Это во многом было связано с ростом количества пациентов с множественными атеросклеротическиыи поражениями коронарных артерий, со сниженной функцией ЛЖ.. с ранее перенесенным Ш.

Наряду с положительным значением возросших возможностей ВБКА возникли и вполне определенные проблемы, связанные с новыми возможностями мэтода. В частности, появилась настоятельная потребность с позиций накопленного опыта доказать необходимость и рациональный обгёи вмешательства, более четко разработать показания к ВБКА при мнэжественных поражениях КА и обосновать критерий отбора пациентов на вмешательство. Требуется установить значение степени реваскуляризации миокарда на результат ВБКА.' Актуальной проблемой является патофизиологическое обоснование. ВБКА при множественных атеросклеротических поражениях коронарного русла, при окклюзии просвета КА. Поскольку расширение возможностей метода сделало ВЬлА альтернативным для многих больных как с единичными, так и ».тожественными поражениями КА, возникает необходимость определить роль и место ВБКА в обцем арсенале методов лечения коронарной болезни сердца.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ - изучение применения метода ВБКА и оценка ее эффективности у больных с множественными атеросклероти-ческими поражениями коронарного русла.

В связи с этим перед нами были поставлены еледусцие задачи:

1. Уточнить методику и разработать тактику ВБКА у больных с множественными поражениями КА.

2. Определить показания и противопоназаяия к проведению ВБКА

при множественных поражениях КА.

«

3. Определить с применением функциональных методов исследования эффективность ВБКА при множественных поражениях КА и установить степень реваскуляризации миокарда.

4. Изучить отдаленные результаты ВБКА у различных категорий пациентов с множественными поражениями КА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: На основании комплексной оценки результатов функциональных методов исследования выработаны критерии отбора пациентов на проведение ВБКА при тожественных атероскпероткческих поражениях коронарного артериального русла, определены показания и противопоказания к ВБКА. Разработан и патофизиологически обоснован наиболее рациональный объем вмешательства; проведена оценка степени оптимальной реваскуляризации миокарда.. Проведена систематизация множественных окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий, позволившая выделить 5. типов нарупений проходимости этих сосудов.

Установлена зависимость результатов ВБКА при множественных поражениях КА от особенностей коронарного кровообращения, ангиог-рафической характеристики атеросклеротических поражений просвета КА'. Изучена эффективность ВБКА "симптом-связанной" или "ведущей" артерии при множественных поражениях КА.

С помощью повторных инвазивных<и неинвазивкых методов исследования проанага ированы отдаленные результаты проведения ВБКА в зависимости от характера поражения коронарного русла, состояния коронарного кровообращения и миокарда Ш

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ: Показана эффективность ВБКА как ;то-да лечения коронарного атеросклероза при мнояесгвенных поражениях • КА. Детально разработана н-обоснована оптимальная тактика проведе-

ния вмешательства. Уточнены технические возможности и приёмы, позволяющие осуществить ВБКА более эффективно и с меньшим количеством осложнений. Выработаны рекомендации для оценки состояния коронарного кровообращения и на их основании разработаны критерии отбора пациентов на проведение ВБКА при множественных поражениях КА.

Приведены основные показатели для определения "симптом-свя-заннэй" или "ведущей" артерии. Установлена зфф.ктивность ВБКА указанной артерии при невозможности или недоступности ВБКА атероскле-'ротических поражений в просвете других.коронарных артерий. Определены факторы, прогнозирующие исход ВБКА при множественных окклюзи-онно-стенотических поражениях КА.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ: Научные выводы и рекомендации работы внедрены в клиническую практику и применяются в работе отделения ангиографии рентгеновского центра, в нардиохирургическоы и кардиологических отделениях 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского; в ангиографическоы и кардиологических отдалениях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции в ГВКГ имени акад. Н.Н.Бурденко 9 декабря 1992 года; конференции посвященной 25-яетию госпиталя имени А.А.Вишневского в июне 1993 года; научно-практической конференции в ГВКГ имени акад. Р Н. Бурденко 16 декабря 1993 года,- научно-практических конференциях госпиталя имени А. А. Вишневского;

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, включая 14 рисунков, 19 таблиц, библиографический указатель. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы включает 102 отечественных ь 138 зарубежных источников.

. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

В основу работы положены результаты обследования, лечения и послеоперационного наблюдения за 100 больными с ИБС. Все пациенты находились на лечение в кардиологическом центре 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского с 1991 по 1993 года, с клиникой хронической стабильной или нестабильной стенокардии, а также после ранее выполненной операции аорто-коронарного иунтирования или ВБКА с клинической картиной возвратной стенокардии.

Попытка внутрипросветной баллонной коронарной ангиопластики была предпринята у 100 пациентов, которым выполнили 117 внешатель-ств. 5 больным ВБКА выполнялась повторно по поводу рецидива стенокардии в различные сроки после ВБКА- У 12 пациентов ВБКА была выполнена в два этапа с интервалом между ними в 7-10 дней.

» ' "

Все пациенты бьши мужчины. Их средний возраст составил 45,2±1,2 года. Самому молодому больному было 32 года, самому пожилому - 69 лет. Распределение пациентов по возрасту* а также по характеру стенокардии представлено в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОЗРАСТУ И ХАРАКТЕРУ ШНИКИ СТЕНОКАРДИИ

, КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ В том числе инфаркт миокарда в анамназе

ВОЗРАСТ (ЛЕТ) Функциональный класс го МУНА. Нестабильная стенокардия

II III IV

30-40 3 8 5 2 8

41-50 1 28 е 4 .• 4

51-ь0 20 8 3 ' ' : 14 '

61 и > - 8 2 2. 12

ВСЕГО 4 64 21 38

; Как следует , из её содержания, у 89 пациентов (89Я) отмечена хроническая стабильная стенокардия различного функционального

класса по НУНА. а у 11 больных наблюдали нестабильное течение стенокардии (11%). Длительность заболевания варьировала от 2 недель до 9 лет. 12 больным ВЕКА была выполнена по поводу возвратной стенокардии (Ш> в различные сроки после ранее выполненных вмева-тельств - аорто-коронарного шунтирования (7 больных) или ВБКА (5 пациентов). У 38 больных был инфаркт миокарда в анамнезе.

По данным результатов клинико-инструмешч. и>ных исследовний все множественные поражения КА были объеденены в 5 групп: 1) муль-тифокусные поражения одной магистральной коронарной артерии; 2) атеросклеротические стенозы одной магистральной КА и её двух или более ветвей, калиброи не менее 2 ш; 3) атеросклеротические стенозы двух и более магистральных КА; 4) атеросклеротические стенозы или окклюзии двух и более аорто-коронарных аутовенозных шунтов и нативных (шунтированных и нешунтированных) КА после операции коронарного шунтирования; 5) окклюзия просвета одной или двух магистральных КА. Окклюзия одной магистральной КА рассматривается как множественное поражение, так как при этом выключаются из коронарного кровоснабжения и её основные ветви (НоНшепп Э.. 1992). Данные группы явились основой классификации мноаественных поражений КА. Распределение пациентов по группам приведено в таблице М 2.

• . . ТАБЛИЦА 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО-' АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА И СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА Л1

ХАРАКТЕР АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КА

ФУНКЦИЯ МИОКАРДА Ш Мультифо-кусные стенозы одной КА Стенозы одной КА и её ветвей Стенозы двух и более КА Поражение АВШ и нативных КА после АКШ Окклюзии КА ВСЕГО

ФИ > 0,67 22 20 33 5 6 86

ФИ < 0,5 - - 2 2 10 14

ВСЕГО 22 20 35 7 16 100

Обязательно учитывалось наличие нормальной (ФИ - более 0,57) и сниженной (ФИ - менее 0,57) интегральной функции ЛЖ. Гемодинами-чески значимыми считались стенотические сужения просвета КА превышающие 50%.

У 44 пациентов отмечали различные сопутствующие заболевания. Характеристика пациентов по указанному признаку приведена в таблице 3.

ТАБЛИЦА 3

ХАРАКТЕРИСТИКА СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КА

КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

ВОЗРАСТ (ЛЕТ) Атеросклероз артерий н/к Гипертоническая б-нь II Сахарный диабет Аденома предст. железы вел Шейный и поясн.ос-теохон. Язвен, б-нь 12п. к.

30-40 - - , - - 3 - 1

41-50 4 в 1 - 4 8 2

51-60 8 8 1 - 2 10 2

61 и > 2 6 - 2 - 7 -

ПРИМЕЧАНИЕ: н/к - нижние конечности; предст.железа - предстатель-

ная железа; ВСД - вегето-сосудистая дистония; 12 п. к. - двенадцатиперстная кишка;

Как видно из таблицы, самыми распространенными сопутствующими заболеваниями являлись гипертоническая б-нь II а-б стадии (у 20 пациентов), иейный н поясничный остеохондроз (у 25 пациентов).

Характер поражения магистральных КА (ГША, 0к и ПКА) с учетом критериев, приведенных з таблице 2, отображен в таблице 4.

Применение для лечения коронарного атеросклероза метода ВБКА предъявляет более высокие требования к качеству выполнения корона-, рографии и анализу полученного материала. Коронарография проводилась по общепринятой методике Judkins чрезбедренным доступо^. Исследование и вмешательство проводили в рентгеноперационной, оснащенной установкой "Angioskop D 33" с "Digltron 3 V" фирмы SIEMENS

(Германия) с возможностью киносъемки с помощью камеры "Arritechno". Скорость съемки - 25 кадр/сек на кинолг. нке шириной 35 мм типа НК-2Ш. Для определения функции ЛЖ всем пациентам проводили вентрикулограОию в стандартных проекциях. Во время исследования и вмешательства всем больным проводилось ЭКГ-ыониторирование, постоянный мониторинг давления в аорте или в полости ЛЯ. Сократительная Функция ЛЖ оценивалась комплексно. Определяли« следующие показатели: конечный систолический объём, минутный объём, фракция выброса, сердечный выброс, сократительная способность по общеприняты!.! 8 сегментам ЛК.

ТАБЛИЦА 4

ХАРАКТЕР АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ОСНОВНЫХ МАГИСТРАЛЬНЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

ХАРАКТЕР АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ

АРТЕРИЯ Иультифокусные поражения сочетанное поражение с другими КА Поражение вторичных ветвей Окклюзия просвета ВСЕГО

ГША 25 42 14 14 95

ПКА 17 29 10 в ; 62

OA . 14 24 " 16 2 ' 56.

ВСЕГО 56 . 95 40 22 213

С целью определения исходной степени стеноза и эффекта дйла-тации просвета КА применялась методика количественного анализа ко' ронарограш по Brovm/Dödg'e.

ВБКА различных магистральных КА и их ветвей выполняли -п< стандартной общепринятой методике чрезбедренным доступом с применением проводниковых катетеров, сформированных по Judkins. Приме нялись балконный катетеры с диметром баллонного сегмента 2,0-4, ш фирм.113С1, BAXTER, COOK, ACS. тонкие металлические проводник диаметром.0,010-0.016" (фирм SCHNEIDER-MEDINTAG, CORDIS, COOK) .

Кроме того применялисьспециальные методы исследования до после вмешательства: ЭКГ, ЭКГ высокого разрешения/ двухмерную эхе

- и -

кардиографию, пробу на толерантность'к.физической нагрузке (вело эргометрия или "тредмшГ-тест), биохимические исследования крови, радиоизотопнуп сцинтиграфию Т1-201. Это способствовало правильной оценки коронарного кровоснабжения при множественных поражениях КА.

Полученные результаты статистически обработаны с использованием Ь-критерия теста Стыодента и Х-2 -теста.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В пергу» группу были включены 22 пациента с мультифокусцым поражением НА. У них определялось 25 стенозов ГОШ, 14 - ОА и 1,7 -ПКА. Всего гыло зафиксировано 56 гемодинамически значимых ,стенозов КА. ВБКА^ позволила восстановить просвет в 47 сегментах .

Хороший клинический эффект достигнут у 17 пациентов (77,3%).

В этой группе у 1 пациента отметили развитие ОИМ (4,5%), и еще у одного -:4,55!) была проведена экстренная АКЩ по поводу острого тромбоза КА на месте выполнения ВБКА. Несш^зя ,на диффузные изменения просвета КА и наличие двух и более, егенотических поражений в КА, по нашему мнении, следует предпринять попытку восстановления просвета КА на месте всех пораженных сегментов КА. поскольку непосредственные и агиографические и функциональные результаты дают основание утверждать об адекватном восстановлении коронарного кровотока по диффузно пораженной артерии.

При мульгифокусных поражениях просвета КА предпочтение следует отдавать первоочередной ангиопластике более проксимально расположенных и/или более выраженных стенотических поражений.

Большой интерес представляет вторая группа пациентов с поражением магистральной КА и ее двух и более ветвей, калибр которых превышал 2 ш. Б определенной степени эту группу пациентов можно рассматривать как больных с мультифокусными поражениями системы одной магистральной КА. Однако, выделение самостоятельно этого анатомического типа множественных атероскперотических поражений КА было продиктовано не только различием и определенными техническими, особенностями выполнения ВБКА по сравнению С первой группой паци-

ентов. но и различными показаниями и стратегией выполнения ВБКА. Этот морфологический тип множественных поражений КА характеризуется особенностями кровообращения, поскольку вторичные ветви сами принимают активное участие в коллатеральном кровообращении с одной стороны, и с другой стороны могут получать кровь с помощью других коллатерапей (в норме не выявляемых) от остальных КА и сыграть роль как бы "магистральной" КА.

Поэтому оценка характера атеросклеротического поражения ветвей КА, наряду с поражениями магистральной КА, имеет существенное значение.

Из 20 пациентов в этой группе ВБКА была полностью успешна (с восстановлением просвета всех пораженных КА) у 13 пациентов (6535). Кроме того в 6 случаях восстановили просвет лишь магистральной КА. а.в одном случае просвет только ее ветви. Интересно отметить, что V 6 пациентов с успешной ВБКА только магистральной КА функционально хороший результат получен у 3-х, и еще 2 пациента почувствовали улучшение состояния, уменьшение частоты приступов стенокардии. Всего функционально хороший результат был получен у 16 пациентов

из 20 <8ог). : '

При поракении магистральной артерии и её ветви сначала выполняется ВБКА- стеноза в магистральной артерии, а.затем - в боковой ветви.

Наиболее часто в наших исследованиях встречались пациенты со стенозами двух и более магистральных КА. ВБКА провели у 42 пациентов с указанным типом . поражения коронарного.русла. В их число включены пациенты 3 и 4 группы. Последняя включала 7 пациентов после проведения операции АКШ. Полный успех вмешательства' был достигнут у 28 пациентов из 42 <66,7Х), а в 14 случаях удалось провести ангиопластику не в;сех пораженных КА, получая как-бы картину "неполной рсваскуляризации" миокарда (33,7%). При этом успешная .ВБКА была выполнена в 81 пораженном .сегменте КА из 95 (85,41).

Функциональные результаты были хорошими и удовлетворительными

у 31 Пациента из 42 (73.8%). Состояние не изменилось у 10 пациен тов (23,1%), и еще в одном наблюдении (2.5 55) отмечено развитие ОНМ задней стенки Ж

В нашем исследовании баллонная ангиопластика полностью окклв-зированных сегментов КА выполнена у 16 пациентов (5-я группа). Несмотря на ,о. что общий успех вмеиательства довольно невелик (45.5Я). сама возможность восстановления антеградного кровотока'в магистральной КА. уменьшение т. н. "эффекта обкрадывания" в результате коллатерального перетока в зону окклюзи^ованной КА из других • КА. дает право делать попытку ВБКА окклазированных КА, когда других возможностей помочь больному нет.

При множественных атеросклеротических поражениях КА в некоторых случаях возникает ситуация, когда- по различным причинам (например: из-за технических сложностей, характера атеросклеротичесйо-го поражения просвета КА) не удается врсстановить просвет суженной или окклозироваяной артерии. При этом ВБКА можно выполнить не во

всех пораженных КА, в результате чего монет возникнуть картина

• / . . т. н. " неполной реваскуляризации'* миокарда.

В аналиэируему» группу пациентов с множественными поражениями Ка, у которых результаты ВБКА были расценены как "неполная ревас-куляризашя" миокарда включены 26 пациентов (5 пациентов с окклю-. зией просвета одной или двух КА, 14 пациентов со стенотическими поражениями двух и более магистральных КА, и 7 - со стенотическими поражениями магистральной КА и ее вторичных ветвей).

; Хорошие и удовлетворительные результаты вмешательства сразу после проведения ВБКА были отмечены у 16 пациентов (61.5%), а у 10 пациентов (28,5?) нэ наблюдали улучшения как по данным функциональных исследозаняй, так и по клинической картине стенокардии. > Наибелее хорошие результата получены, у пациентов с поражениями ма-гистральмсй-'КА и. ез кгмй' ( .из 7 больных улучкение по данным Функииокалм'ш исследований наблюдали у 5 - ФК I и II).

Несколько.слов о нашей.'трактовке термина "неполная реваскуля-■

ризация" миокарда. В буквальном смысле такое состояние должно возникнуть в случае восстановления просвета не всех пораженных КА. Однако мы полагаем, что помимо указанного чисто "анатомического" критерия для составления наиболее полной картины кровоснабжения сердца необходим комплексный учет результатов - коронаро- и вент-рикулографии, радионуклидного исследования миокарда ЛХ TI-201 и теста на толерантность к физической нагрузке. Оценивая данные этих исследований, по нашему мнению, основные акценты необходимо расставить на следующие критерии: 1) состояние и направление коллате,-рапьного кровотока; 2) состояние миокарда ЛЖ в бассейне кровоснабжения каждой из крупных магистральных артериг; 3) локализация ате-росклеротических поражений в просвете КА. .(проксимальные или дис-тальные стрнозы магистральных КА, "многоэтажные" поражения сосуда на всем протяжении, положение стенозой до и после отшвдекия крупных ветвей и т.д.); 4) яарактёр атеросклеротических поражений (окклюзия просвета КА, стенотические поражения эксцентрические или концентрические, локальные или длиной более 20 мм,' с Наличием кальциноза или без такового и т.д.); . 5) тип и характер кровоснабжения сердца. -

Однако, оценивая результаты предварительных исследований, помимо вышеперечисленного, самое важное значение имеет определение т.н. "ведущего сосуда" (при множественных поранениях всех магистральных КА). Его можно определить, как имеющего наибольцую долю (среди других измененных КА) в возникновении клинической картина стенокардии и ишемии миокарда Ш.

Б 11 наблюдениях проведения ББКА при тожественных поражениях КА были зарегистрированы 8 спастических реакции дилатйруемого сегмента КА и 3 тромбоза КА. Эти явления наблюдались как самостоятельно. так и сочетались. В 2 случаях отпечены окклюзии боковых ветвей, отходящих от дилатйруемого сегмента КА, при сохранении после ВБКА просвета магистральной КА. Во всех случаях спазмы ликвидированы после'медикаментозной терапии. Одному - больному с ИМ

проведена экстренная АЩ двощ лечили консервативно.

Для оценки эффективности ВЕКА у пациентов с множественными агеросклерогическими поражениями КА в отдаленном периоде были повторно обследованы 6В больных, у которых отметили хороший непосредственный клинический и ангиографический результат. Указанные пациенты обследовались в сроки 6 мес. - 2.5 года (17 * 1,2 мес.). Была оценена клиническая картина стенокардии (полное исчезновение приступов, изменение характера и частоты приступов и т.д.), данные велоэргометрии (60 пациентов) и радиоизЪт пного исследования с Т1-201 (12 пациентов). 14 пациентам было выполнено коронарографи-ческое исследование для оценки состояния дилатированной артерии.

Результаты исследования у 66 пациентов после ВБКА-приведены в таблице. 5.

ТАБЛИЦА 5- •

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ АНГИОГРАФИЧЕСР УСПЕШНЫХ ВБКА У 66 ПАЦИЕНТОВ В БЛИЖАЙШЕМ И В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ : . "

£5 Эо ВВЕЛ весле I? - (15 1--(о\

огаЭал. а«рпо9

; НС нестабильная стенокардий Устранение стеноза в просвете КА после ВБКА не предохраняет от орогрессирсвания атеросклеротического процесса. В нашем иссле-.

довании рецидив стенокардии наблюдался у 31.'% пациентов после первичной ВБКА. Поэтому подход к лечению ИБС методом* ВБКА. по на-вему мнению, должен быть комплексным - ВБКА следует сочетать с мерами, направленными на профилактику прогрессирования атеросклероза (отказ от курения, медикаментозная терапия - мевакор. липостабил, плазмаферез. нормализация липидного обмена, диета и т.д.). Необходимо также учитывать, что для прогноза развития рестенозов на месте ВБКА не меньшее значение имеет также оценка поражения коронарного русла, а также характерные признаки атеросклеротической бляшки в просвете КА: в частности, риск развития рестеноза, по навим данным, повышается при наличии эксцентрической бляшки, длиной более 2,5 см, локализованной на месте бифуркации и резкого изгиба анатомического хода КА. Необходимо также отметить, что чем больше в коро. .арном русле отмечается пораженных сегментов, тем выше риск развития рестеноза в одном, из мет .преаней ангиопластики.

Анализ ближайших и отдаленных результатов позволил нам определить по»-азалия к ВБКА при множественных стенозах КА. ВБКА показано при множественных стенозах с мультийокусюй локализацией в одной магистральной КА, при поражении двух и более магистральных

о

КА, сужениях двух и более аорто-коронарных иунтов. ВБКА следует применять по относительна,! показаниям у больных с оккпэзией магистральной КА и при стенозах магистральной КА и еб двух и более ветвей в тех ситуациях, когда проведение оперативного лечения невозможно или сопряжено с высокой степень» риска.

При определении показаний в кавдом конкретном наблюдении необходимо учитывать протяаенность о{<клк»зионно-сгеногического поражения, концентрическую или эксцентрическую форму стеноза, наличие кальцификации стем . КА, дистальнув или проксимальную локализации стеноза.

.При поражении магистральной КА и её ветвей следует учитывав калибр пораженной ветви, размер зоны крсноснабжгемого ею у част; миокгфда, лонатизгвдю стенозов в зоне бифуркация или устья крупно!

ветви. В последнем случае эффект ВШ снижается из-за так называемого механизма "эластического спадения".

Больвую роль в выборе показаний имеет наличие коллатеральных перетоков в бассейн дилатируемой КА. Мы предпочитаем первоочередную дилатацию просвета "артерии-реципиента", поскольку Ьто вмешательство относительно безопасно из-за коллатеральной "защиты", с одной стороны, и с другой стороны, в случае дилатации просвета "артерии-донора" могут возникнуть обратные коллатеральные перетоки из расаиренной "артерии-реципиента", что намного облегчает и обезопасит проведение ВБКА.

Противопоказанием к ВБКА при множественных поражениях НА является диффузное поражение артерий, протяженные стенозы и окклюзии сосудов, окклюзионно-стенотические поражения дистальных отделов КА.

Таким образом, ВБКА при множественных поражениях КА является эффективным методом, позволяющим устранить или значительно уменьшить проявление ИБС - стенокардию, дает возможность значительно улучшить кровоснабжение миокарда фак у больных с хронической стабильной стенокардией, так и у пациентов с нестабильной стенокардией. Это в свою очередь-позволяет избежать таких грозных осложнений ИБС, как развитие ИМ, внезапная остановка кровообращения, нарушения ритма сердца и т.л. В нашем исследовании применение ВБКА при множественных поразениях КА позволило отменить антиангинальную терапию, устранить приступы стенокардии у 71 пациента из 100 (71%). Удалось улучшить состояние пациентов, увеличить толерантность к нагрузке и уменьшить число приступов и дозы применяемых антианги-нальных препаратов у 10 пациентов. А у 19 пациентов (19%) не удалось изменить клшическу^ картину стенокардии или отметили развитие осложнений - в 3-х тучаях ИМ <356), и в одном случае было необходимо проведение зкстренъой АК13 (IX).

¡'¿•¡ижевская эффекпэность, стойкость результата, простота и доступность, отсутствие хирургического вмешательства, палый срок-

реабилитации и относительно небольшая травматичность делают методику ангиопластики привлекательный и альтернативным Методом. С полной уверенностью можно сказать, что ВБКА наряду с другими методами лечения ИБС является одним из высокоэффективных методов и при рассмотрении тактики и плана лечения пациентов с коронарной болезнью сердца, в первую очередь стоит рассмотреть возможность выполнения ВБКА у каждого конкретного пациента и при невозможности, его проведения обсудить другие методы лечения ИБС.

В ы в о д ы

1. Внутрипросветная баллонная коронарная ангиопластика при множественных атеросклеротических поражениях коронарных артерий является элективным, ! малотравматичным и альтернативным , методом лечения, результаты которого сравнимы с операцией аогто-кгпопарного шунтирования у аналогичного-контингента бсхйьных.

2. Применение ВБКА показано при множественных стенозах с мультифокусной локализацией в одной магистральной КА, при поражении двух и более магистральных КА, сужениях двух и более аортотко-ронарных иунтов. ВБКА следует применять по.относительным показами- . ям у больных с окклюзией магистральной КА и при стенозах магистральной КА и её двух и более ветвей в тех ситуациях, когда проведение оперативного лечения невозможно или сопряжено с высокой степенью риска. Противопоказанием к ВБКА при множественных поражениях КА является , диффузное , поражение магистральных ,КА.

3. Эффективность ВБКА в значительной'мерезависит ог правильного отбора больных, строгого соблюдения методики и тактики вмешательства. Ангйографическая эффективность внутрипросветной баллонной коронарной ангис .мастики у больных с множественными стенозиру-' Ьцими атероскперотичёскши порааениями составляет 76. ЗХ. а клини-ко-функциональная эффективность при том же.типе поражения коронарных артерий равна 71?. Эффективность метода при полной, окклюзии просвета коронарной артерии, по'.налим данным, не превышает 45,52.

4. При невозможности проведения внутрипросветной баллонной коронарной ангиопластики во всех пораженных коронарных зптериях. ангиопластика одного "ведущего" сосуда дает хорошие и удовлетворительные функциональные результаты в 61.555 случаев.

5. Относительно безопасному проведению внутрипросветной баллонной коронарной ангиопластики при множественных поражения* коронарных артерий способствуют:

- коллатеральный кровоток из других коронарных артерий в бассейн дилатируеыой артерии;

- наличие Рубцовых изменений миокарда левого желудочка в зоне кровоснабжения дилатируемой артерии;

- удовлетворительная сократительная и насосная функция левого келудочка при фракции изгнания более 0,5;

- отсутствие кальциноза стенки сосуда, эксцентричного распЬ-лояения атеросклеротической бляпки; . . •

- отсутствие атероскле'ротического поражения "артерии-донора", дающей коллатеральный кровоток в бассейн дилатируемой артерии.

6. Вероятность успеха при внргрипросзетной баллонной коронарной ангиопластике снижается при:

7 поперечном отхождении коронарных артерий от основного ствола левой коронарной артерии;

- извитом ходе сосуда;

- наличии устий крупных боковых вегвей на уровне стеноза или окклюзия коронарной артерии.

7 Длительное сохранение ангиографического и клинического эффекта внутрипросветной баллонной коронарной ангиопластики (в среднем в течение 17 нес.) при множественных атеросклеротических поражениях коронарного артериального русла достигается у 68,355 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ВБКА при расстройствах коронарного кровообращения.монет *

выполняться только в высокоспециализироэанных кардиохирургическнл центрах, что позволит провести ранни» диагностику заболевания * квалифицированное хирургическое вмешательство.

2. Лри подозрений на рестеноз КА (при появлении стенокардии с течение первых 3-6 месяцев после ВБКА) целесообразно проводить контрольную коронарографию и повторную ВБКА в один этап.

3. При выборе баллонного катетера для ВБКА необходимо ориентироваться на измеренный с помощью количественного анализа должныР диаметр сосуда в месте дилатации. Применение баллонного катетерг большего диаметра несет высокий риск развития острой окклюзии сосуда. В случаях, когда резидуальный стеноэ превышает 50%, необходимо повторение процедуры с баллоном большего диаметра или применение большего давления. ' '

4. У оольных (особенно пожилого возраста с синцромсч нестабильной стенокардии) ВБКА.безопяснее проводить с помощью цифровой ангиографии и использованием не. ^нных рентгеноконтрастных препаратов.

5. ВБКА двух коронарных артерий целесообразно осуществлять о; номоментно. последовательно, при-этом в первую очередь восстанавливать просвет более суженного сосуда. При наличи.. коллатеральной связи между двумя стенозированшми артериями вначале надо выполнять ангиопластику артерии "реципиента", а после успешной ее дилатации и исчезновения коллатеральных перетоков - "артерии донора".

6. ВБКА трех стенозироаанных сегментов более чем двух артер, целесообразно выполнять в. два этапа, при этом на первом этапе осуществлять ангиопластику сосуда, в просвете которого отмечаете: двг ■■•ли более стенозированных сегмента.

СПИСОК РАБОТ1, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изменения электрокардиограмм у больных ИБС при проведенш коронарографш П Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и. лечения заболевании у лиц среднего и пожилого возраста: материалы XIX научной конференции. - Москва, 1991 г.

2. Влияние рентгеноконтрастных препаратов на реологически» ■ свойства крови при проведении коронаровентрикулографии // Актуальные вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения заболеваний у лиц среднего и пожилого возраста: материалы XIX научной конференции. - Москва. 1991 г.

3. Эффективность использования различных контрастных веществ при проведении коронарографии N Актуальные вопросы диагностики й печения неотложных состояний у лиц пожилого возраста: тезисы док-падов на XXIV научной конференции. - Москва. '1 32 г.

4. Изменения ЭКГ.при селективной коронарографии у больных с 1ВС Л Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состоя-шй у лиц пожилого возраста: тезисы докладов на XXIV научной конференции. - Москва. 1992 г.

5. О механизме аритмий при коронаграфии // Актуальные вопросы" специализированной медицинской помор: тезисы докладов науч-га-практической конференции врачей. - Редакционно-издательский от-\ВЛ ГШ РВ, 1992 Г.

6. Опыт эндооаскулярной баллздной дилатации при дтенозах ко-юнзрных артерий // Возможности и перспективы диагностики и лече-мя в клинической практике: тезисы докладов научно-практической юнференцин. - Москва. 1992 г.

7. Реологические свойства крови у больных ииемической бо-¡езньо сердца во время проведения коронарографии // Вопросы клини-еской и профилактической медицины: тезисы докладов научно-практи-есксй конференция. - Саратовский медицинский институт. - 1993 г.

.8. Чрескскная транслхминальная коронарная ангиопластика в ле-еики больных ;аемическ.ой болезнью сердца // Кардиология: успехи, роблеш и задачи (актуа/ьныэ вопросы иаемической болезни сердца и ртсриапьннх гипгртензий . тезисы докладов Всероссийской научной онференф«!. - Сачкт'-Потербург. 1993 г.

9. Чрссхоаная ремггеноэндоБаскулярная дилатация коронарных ртери:1 при их шожеетй^гш поражениях // Специализированная ме-

дицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении: Тезисы докладов научно-практической конференции. - ГВКГ им. Н. Н, Бурденко. - Москва, 1993 г.

10. Лазерная реканализация коронарных артерий при ИБС: первые клинические результаты // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя (т.1): Тезисы статей к 25-летию со дня основания госпитале. - ГВМУ МО РФ. - Москва. 1993 г.

11. "Неполная реваскуляризация" миокарда, как результат транслюминальной коронарной ангиопластикг при множественных поражениях коронарных артерий // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя (т.1): Тезисы статей к 25-летию со дня основания госпиталя. - ГВМУ МО РФ. Москва, 1993 г.

12. Чрескокная транслвминальная ангиопластика множественных поражений коронарных артерий // "оенно-медицинский журнал. - 1994 г. - N 3, С. 65.