Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Чрескожная пункционная микродискэктомия механическим декомпрессором в лечении остеохондроза позвоночника

На правах рукописи

МИХАИЛОВ ДМИТРИЙ АРКАДЬЕВИЧ

ЧРЕСКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ МИКРОДИСКЭКТОМИЯ МЕХАНИЧЕСКИМ ДЕКОМПРЕССОРОМ В ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОХОНДРОЗА

ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 -травматология и ортопедия 14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ЛЕН 2010

Санкт-Петербург - 2010

004618509

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»).

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Тихилов Рашвд Муртузалиевич доктор медицинских наук Пташников Дмитрий Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Дудин Михаил Георгиевич доктор медицинских наук Мануковский Вадим Анатольевич Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «28» декабря 2010 г. в /Л. час. на заседании диссертационного совета Д.208.075.01 при ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» по адресу: 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « 26 » ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор'Кузнецов И.А.

Введение Актуальность исследования

Остеохондроз позвоночника относятся к важнейшим проблемам современной медицины. Одним из самых значимых проявлений этого заболевания является неврологические нарушения, среди которых самым ярким является болевой синдром. Частота встречаемости патологии крайне высока и составляет - 51,2 на 1000 жителей (Шапиро К.И., 1993), которые составляют до 68% всех заболеваний нервной системы. Причем с возрастом частота клинических проявлений остеохондроза растет в геометрической профессии. (Соленый В.Н., Филюк,1988; Вознесенская Т.Г., 1999; Frymoyer J.W., 1988; Hart L.G., Deyo R.A., Cherkin D.C., 1995). На дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника приходится до 76% всех случаев и до 72% дней временной нетрудоспособности в амбулатор-но-поликлинической сети, а в неврологических стационарах - 56% и 48% соответственно.

Несмотря на то, что хирургическое направление в лечении остеохондроза позвоночника представлено десятками методик, а количество больных, подвергнутых операциям, исчисляется миллионами, дискуссии о правильном выборе способа операции не утихают (Луцик A.A., 1979; Борзу-нов AR, 199S; Грунтовский Г.Х, 1998; Macculok J., 1992).

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения констатируются в 3% - 50% всех наблюдений (Миразимов Д.К, 1997; Bergers Е., 1999; Zucherman J., Schofferman J., 1999).

Безусловно, ведущая роль в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника принадлежит консервативным методам. Сегодня имеется огромный арсенал разнообразных средств, позволяющих на ранних стадиях процесса достигать продолжительных ремиссий заболевания. Однако, дальнейшее прогрессирование патологического процесса

приводит к развитию выраженных дистрофических изменений в сегментах позвоночника с грубыми нарушениями их функций и появлением неврологических расстройств. В этот период эффективность консервативной терапии снижается, возрастает число дней нетрудоспособности, а продолжительность ремиссии заболевания значительно сокращается. Резкое снижение качества жизни пациентов заставляет вносить изменения в тактику их лечения, акцентируя все больше внимания на необходимости операции, как способа избавить человека от страданий и помочь восстановить ему привычный уклад жизни.

До сих пор операция является «шагом отчаяния» на фоне длительного безуспешного консервативного лечения. При этом часто способ операции не обусловлен этиопатогенетической и биомеханической необходимостью, а выбирается, исходя из предпочтений того или иного хирурга. В тоже время отмечается возрастание хирургической активности в лечении заболеваний позвоночника за счет внедрения малотравматичных способов лечения, позволяющих быстро и эффективно устранить клинические проявления заболевания.

Однако, приводимые в отечественной литературе сообщения о мало-инвазивных методах лечения при патологии позвоночника немногочисленны и базируются на небольшом клиническом материале. Некоторые малоинвазивные хирургические технологии, применяемые для лечения грыжевых форм остеохондроза позвоночника, в отечественной литературе не представлены вообще. Нет единого подхода в вопросе показаний к оперативному малоинвазивному лечению в зависимости от этиопатогенетической и биомеханической стадии заболевания. Отсутствуют четко определенные и научно обоснованные противопоказания, не разработана тактика послеоперационного ведения больных.

В связи с этим возникла практическая необходимость изучения обоснованности малоинвазивных хирургических подходов в лечении пато-

что в дальнейшем будет способствовать созданию единой концепции лечения дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с остеохондрозом позвоночника, осложненным образованием грыж межпозвонковых дисков, используя механический декомпрессор.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-анатомические проявления остеохондроза позвоночника и эффективность комплексной консервативной терапии на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому).

2. Обосновать и оценить эффективность чрескожной пункционной микродискэктомии механическим декомпрессором в лечении остеохондроза позвоночника.

3. На основании сравнительного анализа провести сравнительную характеристику эффективности пункционной декомпрессии межпозвонкового диска с консервативным лечением остеохондроза позвоночника и микродискэктомией по Каспару на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому).

4. Уточнить показания к оперативному лечению больных с остеохондрозом позвоночника с использованием механического декомпрессора на III стадии патологического процесса и определить его место в алгоритме лечения данной категории пациентов.

Научная новизна работы

Доказана корреляционная зависимость между интенсивностью клинических проявлений остеохондроза позвоночника на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому) и размерами грыжевого выпячивания.

Впервые в отечественной практике научно обосновано применение механического декомпрессора в лечения остеохондроза позвоночного столба на III стадии процесса.

Впервые научно обоснованны показания и противопоказания к хирургическому лечению данной категории пациентов с использованием механического декомпрессора.

Впервые проведен анализ эффективности малоинвазивного хирургического лечения остеохондроза позвоночника III стадии с помощью механического декомпрессора.

Научно обоснован алгоритм лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника на III стадии процесса с применением малойнвазивной пункционной механической декомпрессии.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм лечения больных с остеохондрозом позвоночника III стадии. Уточнены показания и противопоказания к малоинвазивной чрескожной пункционной микродискэктомии механическим декомпрессором у больных с остеохондрозом позвоночника III стадии, доказана целесообразность её широкого применения с целью улучшения результатов оперативного лечения. Значительно сокращен срок пребывания больных в стационаре и снижен процент осложнений хирургического лечения пациентов данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеется корреляционная зависимость между интенсивностью клинических проявлений остеохондроза позвоночника на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому) и размерами грыжевого выпячивания. Комплексная консервативная терапия на данной стадии процесса не дает стойкой ремиссии заболевания.

2. Чрескожная пункционная механическая декомпрессия существенно улучшает результаты лечения больных на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому), достигая длительного безрецидивного течения.

3. Пункционная механическая декомпрессия межпозвонкового диска в лечении пациентов на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому) по своей эффективности существенно превышает комплексную консервативную терапию, а по купированию болей, неврологических расстройств и восстановлению статико-биомеханических нарушений позвоночника соответствует открытой микродискэктомии (по Каспару) при меньшей травме и в более короткие сроки, что существенно повышает качество жизни больных.

4. В алгоритме лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника пункционная чрескожная механическая декомпрессия является методом выбора в лечении пациентов на III стадии процесса (по Осна и Попелянскому) при соблюдении уточненных показаний и противопоказаний к проведению данной операции.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции нейрохирургов «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009), на заседании общества нейрохирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2009), на заседании общества неврологов Санкт Петербурга (Санкт-Петербург, 2010).

Пункционная нуклеотомия механическим декомпрессором внедрена в работу отделения нейроортопедии с костной онкологии №18 ФГУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена Росмедтехнологий», нейрохирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №3 имени М.А. Подгорбунского» г. Кемерово, нейрохирургического отделения ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» г. Кемерово. Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов, аспирантов и врачей, проходящих усовершенствование на базе этого института по программе дополнительного образования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации диссертантов. Издана методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены на 154 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 43 рисунка и 11 таблиц. Список литературы включает 204 источника: 97 - отечественных и 107 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах исследования результатов лечения 110 больных с остеохондрозом позвоночника на III стадии дегенеративного процесса по Осна и Попелянскому, осложненного грыжеобразова-нием на поясничном отделе в период с 2008 по 2010 гг. Все пациенты были

разделены на III репрезентативные группы. Распределение по группам было случайным: первый пациент в первую группу, второй - во вторую, третий - в третью и так далее. При оценке этих признаков использовались непараметрические методы статистического анализа по критериям Колмаго-рова-Смирнова и Манна-Уитни. Статистически значимых различий между группами получено не было (р>0,05).

Под наблюдением находилось 48 мужчин (43,6%) и 62 женщины (56,4%) в возрасте от 18 до 68 лет. Средний возраст больных к моменту операции составил 42,3 5± 10,96 лет, медиана составила 41,5 лет.

Все больные на догоспитальном этапе получали консервативное лечение амбулаторно по месту жительства. Оперированные пациенты так же проходили консервативное лечение на базе 18 отделения клиники ФГУ «РНИИТО им.Р.Р.Вредена Росмедтехнологий» с использованием медикаментозной терапии (аналгетики, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, витамины группы «В», препараты никотиновой кислоты, миорелаксанты, ноотропы и др.), физиотерапевтических методов, иглорефлексотерапии, паравертебральных и эпидуральных блокад. Так же пациенты проходили санаторно-курортное лечение. Эффект от проведенного лечения был либо краткосрочный, либо его не было вовсе.

Все больные были обследованы в предоперационном периоде с использованием клинических, рентгенологических, электрофизиологических, статистических и других методик.

Клинико-инструментальное исследование производилось согласно общепринятому диагностическому комплексу (Я.Ю. Попелянский, 1997). При клиническом исследовании больных учитывались жалобы и анамнез заболевания, оценивались неврологические и ортопедические симптомы остеохондроза, рентгенологические данные и результаты МРТ. Кроме того, все больные обследовались с использованием статистических опросников, таких, как: VAS - для оценки нарушения ортопедической и нейрохи-

рургичсской составляющих на основании изучения болевого синдрома, Nurik - для оценки неврологического статуса, пятибалльная шкала оценки вертеброневрологической симптоматики и Oswestry - с целью оценки нарушений жизнедеятельности.

Ведущей жалобой у всех исследованных больных являлся болевой синдром. Длительность заболевания к моменту исследования и оперативного вмешательства колебалась от 2 месяцев до 41 года и составила в среднем 9,3±8,9 года. Длительность настоящего обострения у всех исследованных колебалась от 1 месяца до 3 лет.

Методы исследования

Всем больным проводилось объективное обследование.

Лучевая диагностика включала рентгенологические методы: стандартные спондилограммы до, после операции и на этапах наблюдения, функциональные рентгенограммы, рентгенконтрастные методы исследования, такие как миелография, дискография, так же выполнялась магнитно-резонансная томография.

Электронейромиография выполнена в 40 случаях до и после операции у пациентов имевших парезы в конечностях.

Полученные результаты обрабатывались методами вариационной статистики: сравнения средних выборочных осуществлялось с помощью параметров критерия Стьюдента с использованием программы «SPSS».

В дальнейшем все больные были разделены на три группы. I группа (основная) - 35 пациентов, которым в последствии выполнена микродис-кэктомия механическим декомпрессором II группа (сравнения) - 35 пациентов прооперированных по Каспару и III группа (сравнения) - 40 пациентов получавших полный спектр консервативной терапии.

Оценка клинического состояния больных

Мы оценили клинико-рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника на III стадии по Осна и Попелянскому и результаты комплексного консервативного лечения данных пациентов. Для третьего периода свойственны полный разрыв фиброзного кольца диска, выпадение части пульпозного ядра с образованием грыжи диска, которая может сдавливать корешки спинномозговых нервов, а иногда и сосуды, вызывая соответствующую неврологическую симптоматику (корешковый компрессионный синдром, каудасиндром, синдром миелорадикулоишемии). Третий период А.И. Осна (1975) характеризует как период неврологических проявлений, так как в нем проявляется большинство компрессионных неврологических расстройств и нарушений функций. Именно в этом периоде чаще всего возникает необходимость в хирургическом пособии (Иргер И.М. и др., 1963; Карпенко B.C., 1987; Юмашев Г.С. и др., 1971,1977,1992). Неврологические проявления обусловлены в основном компрессией нервно-сосудистых образований позвоночного канала.

При этом, как показало наше исследование, размеры грыжевого выпячивания на данной стадии колебались от 2-3 мм до 10-12 мм, клинические проявления были различны. Мы выяснили, что различия в клинической картин 6 при грыжах межпозвонковых дисков от 2 до 4 мм незначительные и статистически недостоверны (р>0,05). Эти пациенты составили тот процент (15%) положительных результатов у которых эффект от консервативного лечения был устойчив в течении года. Пациенты с грыжами межпозвонковых дисков от 4 до 7 мм имели более выраженные клинические проявления заболевания, чем в группе пациентов с грыжами дисков до 4 мм. Различия оказались статистически достоверны (р<0,05). Эффективность консервативного лечения у данной категории пациентов оказалась малоэффективной.

Далее мы оценивали ближайшие результаты лечения во всех трех группах (I - пункционная декомпрессия межпозвонкового диска механическим декомпрессером; II - микродискэктомия по Каспару; III - консервативное лечение) изолированно, непосредственно в первые 5 суток после лечения (или операции) и сравнивали их с изначальными данными обследований. Так же результаты лечения сравнивались между тремя группами пациентов по принципу каждый с каждым. Проводилась оценка состояния пациентов и эффективности проведенного лечения через 3,6 и 12 месяцев после лечения (или операции) в каждой группе. Полученные данные сравнивались с исходными данными обследований на момент поступления. Так же сравнивались показатели эффективности лечения через 12 месяцев между всеми тремя группами больных.

В ходе нашего исследования на момент поступления пациентов в стационар мы получили следующие усредненные данные по всем трем группам.

Средний уровень боли по шкале VAS, при первичном обследовании, равнялся 7,8±1,3 балла. Уровень вертеброневрологических нарушений по пятибалльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики равнялся 10,4±1,5 баллов, по шкале неврологических нарушений Nurik 0,7±0,2 балла. При этом у всех больных было значительно снижено качество жизни, и индекс нарушения жизнедеятельности Oswestyr, в среднем, на момент первичного обследования составил 67,2±4,2%.

В послеоперационном периоде все больные получали стероидные (дексаметазон) и нестероидных противовоспалительные средства (мова-лис, вальторен, месулид, румалон и др.), сосудистые препараты (актовегин, милдронат и др.), витамины группы В, AN и ЛФК на срок от 3 до 7 дней, в зависимости от длительности нахождения в стационаре.

Оценка ближайших результатов лечения

Результаты лечения пациентов через 5 дней после начала лечения (или проведенной операции).

В ранний послеоперационный период в I группе полное купирование болевого синдрома (0-1 балл в среднем М=0,6±0,01 балл по VAS), регресс неврологических нарушений (1 балл по шкале Nurik, 4 балла и ниже М=3,4±0,75 балла по пятибалльной шкале оценки вертеброневрологиче-ской симптоматики) и снижение индекса нарушения жизнедеятельности Oswestry в среднем до 3,2±0,7%, что расценивалось нами как отличный результат, достигнуто в 88,5% (у 31 пациента).

Неполный регресс болевой - 2-4 балла в среднем 2,8±0,87 балла по VAS, полный неврологической -1 балл по шкале Nurik. и снижение индекса нарушения жизнедеятельности Oswestry до 20% - расценивалось как хороший результат - в 11,5% случаев (4 пациента). При этом по данным МРТ в большинстве случаев не было никаких изменений - величина грыжевого выпячивания оставалась прежней.

Во II группе эти данные составили в 17,2% (у 6 больных) отличный результат, в 28,5% (10 человек) хороший и в 54,2% (у 19 пациентов) удовлетворительный. Удовлетворительным результатом было принято считать снижение болевой симптоматики от 5 до 4 баллов по шкале VAS, остаточные явления неврологической симптоматики (от 3 баллов по шкале Nurik, от 10 до 8 баллов по пятибалльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики) и снижение индекса нарушения жизнедеятельности Oswestry до 40%.

Столь невысокий процент отличных и хороших результатов связан с повышением индекса Oswestry у прооперированных больных в виду ограничений послеоперационного периода, а так же сохранением болевого синдрома в области послеоперационной раны.

В III группе на пятые сутки лечения наблюдалась незначительная положительная динамика. Отличных результатов не было. Хороших результатов удалось достигнуть у 4 человек - 10%, удовлетворительных у 21 больного - 52,5% и не изменилось состояние - неудовлетворительный результат, у 15 пациентов - 37,5%. За неудовлетворительный результат мы принимали состояние без динамики или ухудшение по сравнению с исходными данными (от 6 до 10 баллов по VAS, выраженные неврологические расстройства - 4 балла по Nurik и от 10 до 16 баллов по ШОВНС, нарушение уровня жизнедеятельности ODI выше 60%).

Как видно из приведенных данных, наибольшее количество отличных и хороших результатов было в I группе, на 42,5% больше чем во II группе и на 90% больше чем в III группе.

Проведенный анализ полученных данных статистическими методами показал, что различия статистически достоверны (р<0,04).

Результаты лечения пациентов через 3 месяца после проведенного лечения ( или проведенной операции).

При исследовании через 3 месяца после произведенного вмешательства можно было отметить дальнейшее улучшение состояния у большинства больных во всех трех группах. Во всех группах прогрессивно снижался уровень боли по визуально-аналоговой шкале VAS и в среднем составил в первой группе 2±0,3балла, во торой группе 5,6±1,3 балла и в третьей группе 6±1,5 балла. Относительно высокий уровень показателей боли во второй группе объясняется достаточно ранним послеоперационным периодом, на котором активно формируются рубцовые ткани в области хирургического вмешательства. Пациенты в этот период испытывают болевые ощущения при неловких резких движениях, длительной физической или статической нагрузке.

Пациенты в третьей группе испытывали значительное облегчение после проведенного лечения, но болевой синдром все еще ограничивал их жизнедеятельность.

| Уровень индекса нарушения жизнедеятельности Oswestry через три месяца после оперативного лечения у пациентов первой группы незначительно возрастал (в среднем до 8±1,7 % за счет более активного образа жизни вне стен клиники), но при наличии предписанных ограничений и ортопедического режима. Во второй и третьей группах индекс нарушения жизнедеятельности Oswestry снизился практически в два раза по сравнению с исходными данными, в среднем 38,6±4,7% и 44,8±%5,1% соответственно.

При этом вертеброневрологические нарушения значительно уменьшились в I и II группах, в среднем до 1±0,03 балла и 1,4±0,05 балла по Nu-rik соответственно. И до 1,2±0,04 балла и 3,2±0,2 балла в первой и второй группах соответственно по шкале оценки вертеброневрологической симптоматики.

В III группе неврологические нарушения уменьшились относительно исходных данных, но незначительно - в среднем до 1,6±0,08 балла по Nu-rik и 8,4±0,9 по шкале оценки вертеброневрологической симптоматики. Данные объясняются наличием у пациентов неоперированных грыж межпозвонковых. дисков, которые поддерживают патологический процесс.

Оценка результатов лечения через 6 и 12 месяцев

Во всех случаях в I и во II группах при грыжах дисков небольших размеров (до 4 мм в среднем 3,8±0,7 мм - 37% наблюдений) отмечен полный регресс неврологической симптоматики в течении 6 месяцев послеоперационного периода. При размерах грыжи до 6 мм в среднем 5,3±1,1 мм (58% наблюдений) через 6 месяцев после оперативного вмешательства значительное улучшение состояния наблюдалось у 96% больных I группы.

При размерах грыжи диска более 7 мм и до 10 мм состояние большинства больных (5% наблюдений в III группе) оставалось без изменений.

Наблюдение за пациентами по прошествии 12 месяцев после лечения показало, что у пациентов I и II групп, оперированных чрескожно и по Каспару сохраняется достигнутая положительная динамика. В III группе пациентов, получавших консервативное лечение, отмечен рецидив клинической симптоматики, что потребовало повторных курсов стационарного лечения.

В основной группе в отдаленном периоде, по прошествии одного года после проведенного лечения выявило следующее: отличные результаты, а именно, отсутствие рецидивов болевого (0-1 балл по Vas), неврологического синдромов (1 балл по шкале Nurïck), снижение индекса нарушения жизнедеятельности Oswestry в среднем до 3,6±1,1% - составило 80% (28 пациентов), тогда как в 20% (у 7 пациентов) результат хороший, проявившийся в частичном рецидиве болевого синдрома при физических или длительных статических нагрузках (2-4 балла в среднем 3,1±0,5 балла по Vas), полным, устойчивым регрессом неврологической симптоматики (1 балл по шкале Nurick) и снижением индекса нарушения жизнедеятельности Oswestry до 24,2%.

Неудовлетворительных результатов в исследуемой группе не наблюдалось. По данным МРТ, четко прослеживалось уменьшение степени грыжевого выпячивания на 3-4 мм с отсутствием компрессии дурального мешка и (или) корешка.

Во II группе данные были следующие в 65,7% (у 23 больных) отличный результат, в 22,85% (8 человек) хороший и в 11,42% (у 4 пациентов) удовлетворительный.

В III группе в большинстве своем все показатели приблизились к данным, полученным у пациентов до лечения. Отличных результатов не было. Хороших результатов удалось достигнуть у 6 человек - 15%, удов-

летворительных у 24 больных - 60,37% и вернулось состояние на прежний уровень до лечения - неудовлетворительный результат, у 10 пациентов -25%.

Сравнивая полученные результаты через 12 месяцев после проведенного оперативного и консервативного лечения, мы получили следующие данные: наибольшее количество отличных и хороших результатов было в I группе (100% в совокупности у 35 человек), на 11,45% больше чем во II группе (88,55% отличных и хороших результатов в совокупности у 31 человека) и на 85% больше чем в III группе.

Различия статистически достоверны (р<0,05).

Клипико-статистичсские показатели результатов лечения также получили инструментальное подтверждение. Так, динамическое МРТ исследование в послеоперационном периоде (через 3, 6 и 12 месяцев) показало, что положительная МРТ - динамика начинала прослеживаться через 3 месяца после операции. В 80 случаях в сроки от 3 месяцев до года у всех больных I и II групп и у 5 (12,5%) пациентов III группы, отмечено уменьшение размеров грыжевого выпячивания от 1 до 6 мм (в среднем 3,4±0,8 мм).

Изменение размеров грыжи межпозвонкового диска, подвергшегося воздействию механического декомпрессора, представляет особый интерес в плане соотношения степени клинических и морфологических изменений, так как воздействие на м/п диск не так агрессивно, как при открытой операции по Каспару и нет непосредственного удаления грыжевого выпячивания.

В связи с этим в I группе у 20 пациентов был выполнен МРТ контроль непосредственно на следующий день после оперативного вмешательства. Из них только у 5 исследуемых отмечено уменьшение размеров грыжевого выпячивания на 1 - 2 мм (в среднем 1,6±0,3 мм), при этом у

всех больных выявлено в той или иной мере изменение формы грыжи межпозвонкового диска.

Осложнения и неудачи пункцнонной микродискэктомии

Как показали наши исследования, ни у одного больного после проведения пункционной микродискэетомии каких-либо осложнений не было. Так же не отмечено рецидивов грыжевого выпячивания межпозвонкового диска.

Ухудшений неврологического состояния по сравнению с доопера-ционным периодом отмечено не было.

Показания и противопоказания к пункционной механической нуклеотомии

Проведенное исследование позволило нам уточнить показания и противопоказания к выполнению пункционной механической микродискэктомии. Так, максимальная эффективность методики отмечена при ее применений у пациентов с одиночными или множественными протрузия-ми и грыжами межпзвонкового диска размером менее 1/3 сагиттального просвета позвоночного канала {- до 6 мм), проявляющихся клинически локальным болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, радику-лярным болевым синдромом с иррадиацией в конечности и с неврологическими расстройствами в виде гипэстезий, парестезии, парезов или без таковых - 3-я стадия остеохондроза (по Осно и Попелянскому). Больные с часто рецидивирующим радикулярным болевым синдромом, иррадии-рующим в нижние конечности, с подтвержденным поражением межпозвонкового диска по данным МРТ. При этом консервативное лечение грыжевой формы остеохондроза на стационарном этапе неэффективно в течение 3 недель.

Противопоказанием к данному методу лечения является секвестрированная грыжа диска, выраженная нестабильность в позвоночно-двигателыюм сегменте, спондилолистез, стеноз позвоночного канала, дис-цит, специфический спондилит, опухоли, операции на заинтересованном сегменте в анамнезе и декомпенсация соматических заболеваний.

Относительными противопоказаниями к проведению пункционной механической микродискэктомии, по нашим данным, являются ранее многократно проводимая мануальная терапия с усугублением болевого синдрома, перенесенные травмы позвоночника, а также возраст больных старше 65 лет.

Алгоритм лечения больных с остеохондрозом позвоночника с использованием механического декомпрессора

Учитывая данные проведенного исследования, лечение пациентов с остеохондрозом позвоночника является комплексным процессом, включающим в себя базисную консервативную терапию и различные методы хирургической коррекции на разных стадиях заболевания. Наиболее рациональной представляется цепочка, когда на первой стадии пациенты получают амбулаторное лечение. При отсутствии эффекта речь об оперативном лечении целесообразно вести только после стационарного этапа лечения больного без положительной динамики. При этом у пациентов с про-трузией диска размером менее 1/3 просвета позвоночного канала, проявляющейся локальным и радикулярным болевым синдромом с иррадиацией в конечности и неврологическими расстройствами (VAS 8, Nurik 1,8, ШОВНС 12), операцией выбора является пункционная механическая декомпрессия. При более выраженных дегенеративно-дистрофических проявлениях рационально применять открытые вмешательства (рис. 1).

иррадиациейи неврологическими .мсстройствами УАЭ 8, Пий 1,8,

'Протру>ии диска размером*: 1/3 просеете позьоиочкого канала (* до 6 мм), проявляющиесялокальными радикулярным болевым синдромом с

т

Консервативное лечение в стационаре

Протрузш1дискараодером> ч !

1Ьпросвета позвоночного канала, секвестры, спондилоаргроз, нестабильность, стеноз позвоночного канала, МиГ|к1.8-2:УА$8-Ю;ШОВНС 12-16;001>80%

Открытые вмешательства

Консервативное лечение в амбулатории

t

Остеохондроз II!

Рис. 1. Алгоритм лечения больных с остеохондрозом позвоночника на III стадии патологического процесса с использованием механического декомпрессора.

При достаточной эффективности проведенной операции пациент выписывается к труду на 3-5 сутки послеоперационного периода и в дальнейшем наблюдается у невролога по месту жительства.

Неэффективность пункционной микродискэктомии является показанием к реоперации с использованием этой же методики. И только после повторных неудачных операций выставляются показания к дальнейшему расширению оперативных вмешательств, начиная от эндоскопических техник микродискэктомии, заканчивая стабилизирующими операциями с имплантацией различных металлосистем и замещающих протезов межпозвонковых дисков.

Выводы

1. Имеется корреляционная зависимость между интенсивностью клинических проявлений остеохондроза позвоночника на III стадии процесса (по Оспа и Попелянскому) и размерами грыжевого выпячивания более 4 мм. На этой стадии консервативное лечение позволяет добиться 3-х месячной клинической ремиссии заболевания у 85% больных, 6-ти месячной - у 35 %, годовой - 15%. При этом рентгенологически отмечается про-грессирование грыжеобразования в среднем на 2±1,3мм в течение года в 70% случаев.

2. Чрескожная пункционная микродискэктомия является эффективным способом лечения пациентов на III стадии (по Осна и Попелянскому) и приводит к безрецидивному течению заболевания в течение года у 80% больных (отличный результат лечения). В 20% случаев возникал частичный рецидив болевой симптоматики на фоне длительной физической нагрузки (до 4-х баллов по VAS), но ниже исходного уровня, без неврологической симптоматики и индексе нарушения жизнедеятельности (ODI) до 25% (хороший результат).

3. Сопоставление результатов эффективности консервативного и хирургического лечения показало, что пункционная декомпрессия существенно улучшает результаты лечения больных на III стадии остеохондроза по сравнению с изолированной консервативной терапией и по своей эффективности сопоставима с открытой микродискэктомией при наличии грыж межпозвонковых дисков до 6 мм.

4. В алгоритме лечения пациентов с остеохондрозом позвоночника пункционная чрескожная механическая декомпрессия является методом выбора в лечении пациентов на III стадии процесса, с протрузией диска размером < 1/3 просвета позвоночного канала (~ до 6 мм), проявляющихся локальным и радикулярным болевым синдромом с иррадиацией и невро-

логическими расстройствами (VAS 8, Nurik 1,8, ШОВНС 12) при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с остеохондрозом на III стадии процесса (по Осна-Попелянскому) стойким болевым синдромом в стадии люмбаго или люм-балгии, наличии грыжи диска не превышающей 1/3 просвета позвоночного канала (~ до 6 мм), при отсутствии эффекта от адекватной консервативной терапии на протяжении 3-х недель в стационаре рекомендована пункцион-ная механическая микродискэктомия.

2. Пункционная механическая микродискэктомия является эфектив-ным минимальноинвазивным вмешательством и может с успехом использоваться у пациентов пожилого возраста, а также у больных с сопутствующей соматической патологией, которым противопоказаны полостные операции под наркозом.

3. Грыжи диска размером более 6 мм требуют строго индивидуального решения вопроса о показаниях к операции пункционной микродис-кэктомии при отсутствии грубых дистрофических изменений в сегменте позвоночника (секвестра, нестабильности, спондилолистеза, спондилоар-троза, стеноза позвоночного канала), а также абсолютных противопоказаний к применению метода.

4. Для доступа к диску LV-SI рекомендуется изменять геометрию направляющей иглы для более полной обработки диска, адекватного удаления пульпозного ядра и профилактики повреждения корешка L5.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усиков, В.Д. Способы малоинвазивной хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Д.А. Михайлов // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 3. - С. 78-84.

2. Михайлов, Д.А. Результаты использования механического декомпрессора в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника / Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников // Травматология и ортопедия России. - 2010. - № 3. - С. 35-40.

3. Михайлов Д.А. Результаты лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника с использованием механического декомпрессора / Д.А. Михайлов, P.M. Ти-хилов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова -2010.-№4.-С. 136-137.

4. Митрофанов, H.A. Грыжеобразование дегенеративно измененных межпозвонковых дисков и вирусная инфекция / H.A. Митрофанов, Л.Б. Митрофанова, H.A. Карлова, Ю.И. Борода, Д.А. Пташников, Д.А. Михайлов // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 3. - С. 97-98.

5. Михайлов, Д.А. Пункционная чрескожная микродискэктомия декомпрессором «Stryker» в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М. Фадеев, Ш.Ш. Магомедов, М.Ю. Докиш // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3. - С. 98-99.

6. Михайлов, Д.А. Пункционная чрескожная микродискэктомия декомпрессором «Stryker» в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием - ранние после-

операционные результаты/ Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Е.М Фадеев, Ш.Ш. Магомедов, МЮ. Докиш // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 4. - С. 86.

7. Михайлов, Д. А. Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием с использованием декомпрессора «51гукег» / Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А Пташников, Е.М. Фадеев // Сборник тезисов XI V Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - СПб, 2009. - С. 121.

8. Михайлов, Д.А. Перкутанная микродискэктомия декомпрессором «81гукег» в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием — ближайшие результаты лечения / Д.А Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А Пташников, Е.М Фадеев, Ш.Ш. Магомедов, МЮ. Докиш // Сборник тезисов и докладов всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». -СПб, 2009.-С. 157-158.

9. Михайлов, Д. А. Чрескожная микродискэктомия декомпрессором «81гукег» в лечении грыжевых форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Д.А. Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А Пташников, Е.М Фадеев // Сборник материалов научно-практической конференции молодых ученых СПб ГМА «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии», СПб, 2009.- С. 67-68

10. Михайлов, Д. А. Перкутанная микродискэктомия декомпрессором «81 туке г» в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, осложненных грыжеобразованием - отдаленные результаты лечения / Д.А Михайлов, В.Д. Усиков, Д.А Пташников, Е.М Фадеев // Сборник тезисов и докладов юбилейной научной конференции посвященной 110-ой годовщине со дня основания Г.ЙТурнером кафедры и клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии «Современные технологии в ортопедии и травматологии», СПб, 2010,- С. 7374

Отпечатано в типографии ООО «АМИГО-ПРИНТ» Подписано в печать 11.11.2010. Формат 205X145 мм. Заказ № 0389 Печать ризографил. Усл. изд. лист 0,86. Тираж 100 эка Санкт-Петербург, ул. Розенштейна, д. 21, офис 789 тел. (812) 313-95-76