Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Чрескожные операции в лечении статических деформаций переднего отдела стопы

На правах рукописи

БЕРЕЖНОЙ СЕРГЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ЧРЕСКОЖНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СТАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

13 ¡¡АР2С14

Москва - 2014 г.

005545810

005545810

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Зоря Василий Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Корышков Николай Александрович - доктор медицинских наук, руководитель группы патологии стопы и голеностопного сустава ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» Минсоцздравразвития России Клюквин Иван Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата ГБУ здравоохранения г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы»

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская Медицинская академия Последипломного образования Минздрава России

Защита диссертации состоится « » J-Actöy 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.41.11. при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (г. Москва, 119991, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно познакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета: доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования

История хирургического лечения статических деформаций стоп насчитывает много десятилетий. Значительная часть из сотен описанных и когда-либо применявшихся на практике хирургических техник имеет сегодня историческое значение или используется лишь в отдельных лечебных учреждениях (Беженуца В.И., 1979; Копысова В.А. и соавт, 2010; Лукпанова Т.Н., 2008; Новаченко Н.П., 1968; Савинцев А.М., 2006; Castellano В., 2001; Fuld J., 1919; Hamilton К. et al., 2008; Thomas W., 1969; Trnka H., 2005 и др.).

Список современных методик, позволяющих ортопедам успешно решать большинство задач хирургии стопы, достаточно ограничен. В то же время увеличение числа реконструктивных операций на стопах, обусловленное ростом городского населения, высокими требованиями современных жителей к качеству жизни, их осведомленностью о последних достижениях в медицине (Menz Н., 2008; Polastri М., 2011; Saro С. et al., 2008), заставляет специалистов в области хирургии стопы совершенствовать известные и разрабатывать новые методики.

Вместе с тем исследовательская работа, наряду с обучением специалистов, зачастую поддерживается производителями хирургических инструментов и расходных материалов, что приводит к внедрению в повседневную практику значительного числа высокотехнологичных дорогих фиксаторов, требующих для своей установки все более сложных и каждый раз новых инструментов (Петросян А. и соавт, 2012; Blitz N, 2012; Hamilton К. et al., 2008; Nery С. et al., 2012;). Следствием этого становится рост стоимости реконструктивных операций на стопах. При этом использование современных конструкций не исключает возможности развития раневой инфекции, разрушения и миграции внутренних фиксаторов. Кроме того, применение обширных доступов, множественных или массивных внутренних, а также наружных фиксаторов увеличивает болезненность послеоперационного периода и

продолжительность стационарного лечения (Карданов A.A., 2009; Лукпанова Т.Н., 2008; Coughlin М, Kilmartin Т., 2002; Smith В., 2008). Перечисленные факторы могут отрицательно сказываться на внедрении современных способов хирургического лечения деформаций стопы, особенно применительно к старшим возрастным группам.

Одним из реальных путей улучшения результатов хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы с устранением изложенных выше недостатков, является совершенствование известных и разработка новых минимально инвазивных, и, в том числе, чрескожных методик операций, включающих вмешательства на костной и мягких тканях.

Чрескожные операции на переднем отделе стопы известны в подиатрии в течение нескольких десятилетий, однако, до настоящего времени, не нашли широкого признания в среде ортопедов. Сторонники данного направления хирургии стопы указывают на его несомненные достоинства, в том числе, малую травматичность и затратность, короткие сроки реабилитации, возможность коррекции сложных деформаций у пациентов любого возраста, в том числе, при наличии сопутствующей патологии (de Prado М., 2003; Isham S., 1991; Laffenetre O. et al., 2010; Lara L. et al., 2011; Van Enoo R. et al., 1986; White D., 1991). Негативные суждения касаются, как правило, отдельных методик (Henry J., 2011; Kadakia A. et al., 2007). Существуют и мнения о недостаточности данных, позволяющих сделать вывод об обоснованности рутинного применения чрескожной хирургии (Maffulli N. et al., 2011).

Исходя из вышеизложенного, изучение малоинвазивных технологий в хирургии деформаций переднего отдела стопы является актуальным, имеет научное и прикладное значение.

Цель работы

Повысить эффективность хирургического лечения пациентов со статическими деформациями переднего отдела стопы, основываясь на изучении и совершенствовании известных и разработке и внедрении новых чрескожных методик.

Задачи исследования

1. Изучить возможности метода чрескожиой хирургии статических деформаций переднего отдела стопы и расширить его границы за счет совершенствования известных и разработки новых приемов и методик хирургического лечения, в том числе с применением внутренней фиксации костных фрагментов после остеотомий и артродезов.

2. Установить показания к чрескожным операциям и разработать критерии выбора конкретных чрескожных методик в зависимости от клинической и рентгенологической картины, возраста пациента, его пожеланий.

3. Оценить возможность применения чрескожных методик при наличии длительно незаживающих ран и хронических воспалительных процессов на стопах.

4. Разработать тактику хирургического лечения с применением чрескожных методик при выполнении повторных и ревизионных операций на переднем отделе стопы, для чего, в том числе, создать рабочую классификацию данной группы вмешательств.

5. Изучить осложнения чрескожных операций, разработать методы их профилактики, а также оценить возможность применения чрескожных техник в требующих хирургической коррекции случаях осложнений.

6. Выработать алгоритм постепенного внедрения в практику хирурга, уже владеющего традиционными «открытыми» методиками реконструктивных операций, элементов чрескожной хирургии.

7. Создать алгоритм послеоперационного ведения и реабилитации пациентов, сделав его простым как для хирурга, так и для пациента.

8. Изучить рентгенологические особенности консолидации костных фрагментов после выполнения нефиксируемых чрескожных остеотомий с учетом ранней реабилитации пациентов.

9. Обосновать социальную направленность и экономическую привлекательность метода чрескожной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы.

Научная новизна

1. Разработаны и внедрены принципиально новые чрескожные методики реконструкции переднего отдела стопы, позволившие значимо расширить возможности чрескожной хирургии.

2. Отработаны детальные показания к чрескожным операциям в зависимости от разновидности и степени выраженности деформации и с учетом возможности применения различных методик при одной и той же разновидности деформации в зависимости от опыта и предпочтений хирурга.

3. Достигнут качественно новый уровень хирургического лечения статических деформаций стопы, при котором сочетание чрескожных методик, продолженной послеоперационной аналгезии и фиксирующих оперированные стопы повязок позволяет активизировать пациентов без применения средств дополнительной опоры и внешней иммобилизации уже в день операции, сводя к минимуму потребность в приеме анальгетиков в послеоперационном периоде и позволяя проводить хирургическое лечение в амбулаторных условиях или в условиях стационара одного дня.

4. Впервые детально рассмотрена проблема повторных операций на переднем отделе стопы. Предложена рабочая классификация повторных и ревизионных операций; на опыте большого числа операций доказана возможность успешного применения чрескожных операций в повторной и ревизионной хирургии переднего отдела стопы.

5. Подробно прослежены рентгенологические и компьютерно-томографические параллели процесса консолидации костных фрагментов после артродеза первого плюснеклиновидного сустава, позволяющие точнее определить возможность полной нагрузки на стопу.

6. На большом клинико-рентгенологическом материале изучен процесс консолидации фрагментов основной фаланги первого пальца (одной из чаще всего выполняемых в хирургии переднего отдела стопы манипуляций) после ее чрескожной корригирующей остеотомии в зависимости от уровня пересечения кости, угла коррекции и сохранности одного из

кортикальных слоев. На основе полученных результатов разработана хирургическая техника двойной остеотомии основной фаланги и определены показания к ее применению.

7. Разработана тактика поэтапного внедрения в индивидуальную практику ортопеда приемов чрескожной хирургии, позволяющая сократить кривую обучения и свести к минимуму количество - осложнений и неудовлетворительных результатов на этапе освоения метода.

8. Обоснован принцип «разумной достаточности» при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства. Возможность добиваться положительных результатов, ограничиваясь значимо меньшим, чем это принято сегодня, объемом вмешательств, продемонстрирована на примере выбора количества подвергающихся остеотомии центральных плюсневых костей при метатарзалгиях и изолированном, без остеотомии первой плюсневой кости, выполнении операции Akin.

9. Отработаны приемы проводниковой анестезии (сочетание анестетиков быстрого и длительного действия) и сочетания общей анестезии (ларингеальная маска) с проводниковой с использованием анестетиков длительного действия, позволяющие свести к минимуму потребность в послеоперационном обезболивании.

10. Детально описана деформация quintus varus infraductus с предложением назвать по-русски - подлежащий пятый палец. Разработана классификация деформации, описан патогенез ее ятрогенных вариантов.

11. Обоснована и подтверждена на практике возможность выполнения сложных реконструктивных операций пациентам преклонного возраста.

Практическая значимость работы

Предложенные модификации оперативных вмешательств благодаря малой инвазивности допускают их применение в амбулаторных условиях. Возможность ранней реабилитации больных в послеоперационном периоде положительно сказывается на качестве их жизни.

Обоснование принципа «разумной достаточности» операций позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных старших возрастных групп, а также пациентов с наличием тяжелой сопутствующей патологии.

Внедрение малоинвазивных операций позволяет свести к минимуму риск раневой инфекции, несостоятельности остеосинтеза, а также количество операций по удалению эндофиксаторов.

Положения работы о тактике и объеме анестезии оперативного вмешательства позволяют свести к минимуму потребность в послеоперационном обезболивании, что также облегчает проведение лечения в амбулаторных условиях.

Обоснование необходимости и внедрение в практику формы предварительной фиксации хирургом плана предстоящей операции позволяют минимизировать возможность отступлений от намеченного плана, особенно в случае выполнения сложных многокомпонентных вмешательств.

Применение чрескожных техник позволило повысить эффективность хирургического лечения в целом: подобные операции являются экономически менее затратным, имеют меньшее количество рисков, положительно влияют на качество жизни пациентов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Показания к чрескожным операциям, разработанные в зависимости от разновидности, степени выраженности и сочетания различных компонентов деформации, расширяют возможности хирургического лечения статических деформаций переднего отдела стопы, в том числе, применительно к пациентам старших возрастных групп и больным с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

Принцип «разумной достаточности» при решении вопросов об объеме операции обосновывает возможность достижения оптимального клинического эффекта при наименьшем объеме вмешательства.

Малоинвазивные операции снижают риск раневых и ортопедических осложнений.

Выполняемые чрескожно фиксируемые остеотомии первой плюсневой кости, артродез первого плюснеклиновидного сустава и двойная остеотомия основной фаланги первого пальца значительно расширяют границы минимально инвазивной хирургии деформаций переднего отдела стопы.

Чрескожные вмешательства эффективны при выполнении повторных и ревизионных операций на переднем отделе стопы.

Минимальная травматичность чрескожных операций, наряду с продолженной послеоперационной аналгезией, обеспечивает возможность их применения в амбулаторных условиях с достижением высокого клинико-рентгенологического эффекта.

Возможность сочетания традиционных «открытых» и минимально инвазивных методик облегчает хирургам постепенное освоение и внедрение в собственную практику чрескожных методик.

Реализация результатов исследования

За время проведения исследования около 25 ортопедов из различных городов России и ближнего зарубежья ознакомились с чрескожными техниками, наблюдая за ходом выполнявшихся автором исследования операций.

Отдельные чрескожные техники внедрены в практику ГКБ №59, ГКБ им. С.П. Боткина, Гута-клиники г. Москвы, СарНИИТО, Казахского национального медицинского университета (г. Алматы).

Апробация диссертации

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

1. Заседании общества травматологов-ортопедов Москвы и

Московской области. Москва, 2010.

2. Пятом открытом съезде травматологов и ортопедов

Армении. Ереван, Республика Армения, 2010.

3. Четвертом съезде амбулаторных хирургов РФ. Москва, 2011.

4. Международной научно-практической конференции «Современные возможности хирургии деформаций стопы». Москва, 2011.

5. Первом международном конгрессе АСТАОР. Москва, 2011.

6. Третьем международном конгрессе по минимально инвазивной хирургии стопы и голеностопного сустава (электронная презентация). Брюгге, Бельгия, 2011.

7. 27-й ежегодной конференции Американского общества хирургии стопы и голеностопного сустава (АОРАБ) (электронная презентация). Колорадо, США, 2011.

8. Пятой научно-образовательной конференция травматологов и ортопедов ФМБА «Спортивная и профессиональная травма — современные технологии диагностики, лечения и реабилитации». Обнинск, 2011.

9. Первом конгрессе травматологов и ортопедов «Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее». Москва, 2012.

10. Международной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в травматологии и ортопедии». Беларусь, Гродно, 2012.

11. 28-й ежегодной конференции Американского общества хирургии стопы и голеностопного сустава (АОРАБ) (электронная презентация). Сан Диего, США, 2012.

12. Второй международной конференции «Достижения подиатрии в медицине и спорте». Черноголовка, 2012.

13. Первой международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы». Москва, 2012.

14. Заседании Российского общества хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2012.

15. Международном учебном курсе Е88КА-АРА8-А8ТА011 по хирургии стопы сустава. Москва, 2013.

16. Заседании сотрудников кафедры Травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 11 октября 2013 г.

Личный вклад автора

Диссертация является результатом самостоятельной работы автора по выбору направления исследования; сбору и анализу литературных данных; формулировке актуальности, цели и задач исследования; интерпретации и статистической обработке достигнутых результатов.

Во всех случаях применения проводниковой анестезии, последняя выполнялась автором, отработавшим приемы сочетания анестетиков быстрого и длительного действия.

Все включенные в диссертационную работу пациенты были обследованы до операций, прооперированы и наблюдались после хирургических вмешательств автором исследования.

Предложен, отработан на секционном материале и муляжах и внедрен в практику ряд новых чрескожных методик реконструкции переднего отдела стопы. Впервые детально рассмотрена проблема чрескожного хирургического лечения ранее оперированных на переднем отделе стоп, предложена рабочая классификация повторных вмешательств.

Разработана классификация деформации quintus varus infraductus и описан патогенез ее ятрогенных вариантов.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 41 научная работа, из них 13 - в журналах, рекомендованных ВАК, и 7 - в зарубежных источниках.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 299 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, характеристика материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 282 источников (32 отечественных и 250 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 169 рисунками, 9 таблицами и 11 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика собственного материала и методов исследования

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 348 пациентов, оперированных автором исследования в период с ноября 2007 г. по ноябрь 2012 г. по поводу различных болезненных проявлений статических деформаций переднего отдела стопы: женщин - 328 (94,25%), мужчин - 20 (5,75%). Критерии включения в исследование:

1. Женщины и мужчины 18 лет и старше.

2. Наличие показаний для первичного или повторного хирургического лечения по поводу той или иной статической деформации переднего отдела стопы.

3. Выполнение операций с использованием полностью или в качестве отдельных этапов чрескожных методик (к чрескожным относились вмешательства, выполнявшиеся через маленькие, до 1 см, доступы или проколы мягких тканей, при которых не осуществлялась прямая визуализация оперируемых структур и не использовался оптический инструментарий).

Критерии исключения из исследования:

1. Невозможность наблюдения за пациентом не менее 3 мес после операции.

2. Невозможность выполнения перевязки (перевязок) оперировавшим хирургом.

Средний возраст группы составил 49,6 года: от 19 до 84 лет (рис. 1).

Общее количество операций 554 (528 стоп): из них первичных - 503 (90,8%), повторных - 51 (9,2%).

Ста шестидесяти девяти пациентам (166 женщин, 3 мужчин) первичные или повторные вмешательства на двух стопах выполнены в рамках одной сессии; 11 пациенткам операции на второй стопе осуществлены последовательно, с различными (от 1 суток до 3 лет) интервалами. Остальным 168 пациентам (151 женщина, 17 мужчин) операции, как первичные, так и повторные, выполнены на одной стопе.

■ До 30 лет - 10,6%

■ 31-40 лет - 11,8% 41-50 лет-22,4%

■ 51-60 лет-36,2%

■ Старше 60 лет - 19%

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам

Четыреста девяносто девять (90,1%) операций включали в себя манипуляции на первом луче. Без вмешательства на первом луче выполнены 55 (9,9%) хирургических пособий. Изолированные вмешательства только на первом луче осуществлены в ходе 111 (20% от общего количества) операций. В остальных случаях в ходе операции сочетались манипуляции на первом и латеральных лучах. В 91 (16,4%) случае в рамках одного вмешательства совмещались «открытая» и чрескожная техники. Совпадение операций при вмешательствах на двух стопах одного пациента отмечено в 41 % случаев.

Для оценки состояния стоп и выбора методики предстоящей операции использовались следующие методы:

Клинический метод

Жалобы - анамнез - осмотр - исследование функции стопы

Первичные опрос и осмотр являлись для нас важнейшим этапом в построении взаимоотношений с пациентом, во многом определяющим не только объективные результаты лечения, но и удовлетворенность пациента предстоящей операцией. Мы считали необходимым не только внимательно выслушать жалобы, собрать анамнез и оценить деформацию стопы, но и понять, что заставило больного думать о хирургическом лечении именно в данный момент, чего он ждет от операции, каким представляет процесс реабилитации, что привело его к конкретному хирургу или в конкретное лечебное учреждение. Жалобы на длительно существующий упорный болевой

синдром являлись практически обязательным условием решения вопроса в пользу оперативного лечения. По возможности старались избегать чисто «косметических» вмешательств, уделяя, однако, внимание эстетическому аспекту в ходе большинства операций.

Осматривая стопы пациента, определяли тип стопы в зависимости от взаимоотношения длин первого и второго пальцев: греческий, египетский и римский (квадратный). В работе старались не допускать перехода египетского или римского типа стопы в греческий или увеличения относительной длины второго пальца при греческом типе стопы, полагая, что подобная трансформация могла быть источником неудобств при подборе обуви и провоцирующим развитие молоткообразной деформации второго пальца фактором. Нами был предложен термин «кажущийся» греческий тип стопы и описана проба, демонстрирующая реальное взаимоотношение длин первого и второго пальцев и заключающаяся в приведении первого пальца с одновременным уменьшением первого межплюсневого угла (М1М2) путем давления на головку первой плюсневой кости (Ml).

Составляя впечатление о пациенте оценивали особенности медиальной выпуклости головки Ml: при практически одинаковом угле отклонения кнаружи большого пальца размеры медиальной выпуклости в значительной степени могли определяться экссудативным бурситом; медиальным экзостозом головки Ml без явлений бурсита; циркулярно расположенными на медиальной и тыльной поверхности головки экзостозами, характерными для артроза первого плюснефалангового сустава (ПФС1); варусным отклонением Ml без экзостоза ее головки. Также фиксировался уровень вальгусного отклонения первого пальца: в типичном случае кнаружи был отклонен весь палец. Реже вершина деформации оказывалась смещенной в дистальном направлении, вплоть до межфалангового сустава. Возможен был и плавный изгиб основной фаланги кнаружи либо наличие двух вершин деформации. Клиническое обследование первого луча позволяло определить наличие и степень выраженности hallux hyperextensus; признаки нестабильности первого плюснеклиновидного сустава (ПКС1) —

предложены пробы для определения его подвижности в сагиттальной и горизонтальной плоскости; наличие и степень тугоподвижности ПФС1 с обязательным исследованием функции сухожилия musculi flexoris hallucis longus (FHL); негативные последствия ранее выполненных вмешательств (болезненные экзостозы, hallux varus, тугоподвижность ПФС1 и т.д.).

Исследуя латеральные лучи, обращали внимание на признаки перегрузки головок плюсневых костей: размеры, количество, локализацию и болезненность натоптышей. Во многих случаях осмотра оказывалось достаточным для определения характера метатарзалгии (статическая, толчковая). Также выполняли пробу, позволявшую диагностировать укорочение (функциональное или анатомическое) икроножной мышцы и предложенный нами тест на толщину мягкотканой подушки под головками плюсневых костей; выявляли наличие и старались сразу определить причины формирования болезненных межпальцевых мозолей; оценивали характер деформации латеральных пальцев и степень выраженности их тугоподвижности (отсутствие тугоподвижности, умеренно выраженная тугоподвижность, фиксированная контрактура); выполняли пробу на «выдвижной ящик» для выявления нестабильности плюснефаланговых суставов. Отдельное внимание уделялось пятому лучу, не уступавшему другим лучам в разнообразии деформаций. Оценивались размеры и характер латеральной выпуклости головки пятой плюсневой кости (М5); наличие признаков хронического бурсита и, в том числе его свищевой формы; отклонение кнутри пятого пальца который мог располагаться на уровне четвертого пальца, поверх него или под ним («подлежащий» палец в соответствии с предложенным нами названием).

Чрескожная хирургия деформаций переднего отдела стопы, в отличие от «открытой» хирургии, позволяет выполнять операции при наличии локальных воспалительных процессов и длительно незаживающих ран без непосредственного вмешательства на них, добиваясь их заживления. Встречаясь с подобными случаями, старались определить причину, глубину и распространенность воспалительного или раневого процесса.

Оценивались наличие лихорадки, особенности болевых ощущений, выраженность перифокального отека и отека стопы в целом, характер раневого отделяемого, расположение раны или зоны воспаления относительно вершины деформации.

Рентгеновское и компьютерно-томографическое исследования

Стандартные рентгенологические показатели и признаки, такие как угол отклонения кнаружи первого пальца - HVA (hallux valgus angle) или MIPI (приводятся принятые в международной и современной отечественной литературе сокращения); первый межплюсневый угол - М1М2; угол между первой и пятой плюсневыми костями — М1М5; угол наклона суставной поверхности головки первой плюсневой кости по отношению к её оси — DMAA или PASA; угол наклона проксимальной суставной поверхности проксимальной фаланги первого пальца к ее оси - DAS А; конгруэнтность ПФС1; форма головки первой плюсневой кости и некоторые другие подробно описаны в литературе и использовались нами так же, как используются сегодня большинством ортопедов. В данном подразделе мы рассмотрели подробнее некоторые относительно редко упоминаемые в литературе рентгеновские показатели, имеющие значение для принятия решения о характере планируемого оперативного вмешательства: величина медиального экзостоза головки первой плюсневой кости; длина Ml; расстояние между головками первой и второй (М2) плюсневых костей (рис. 2); соотношение длин плюсневых костей; соотношение длины Ml и диаметра ее диафиза; соотношение длины Ml и поперечника ее головки.

Компьютерная томография (KT), как правило, использовалась нами для исследования на различных сроках результатов некоторых оперативных вмешательств, особенно на этапе их внедрения или освоения. Стандартная рентгенография не всегда позволяла оценить правильность расположения винтов и увидеть ранние признаки формирования костного анкилоза после выполнения чрескожного артродеза ГТКС1,адекватно оценить расположение и форму сесамовидных костей.

а

б

Рис. 2. Зависимость вмешательства от длины М1: а — при большем значении М1М2 расстояние между головками М1 и М2 благодаря короткой М1 маленькое и для коррекции деформации достаточно дистальной остеотомии М1; б — при меньшем, чем в предыдущем примере, М1М2, но большей длине М1 возможностей дистальной остеотомии может оказаться недостаточно для адекватного уменьшения расстояния между головками М1 и М2

Составление и фиксация плана операции

Чрескожные операции часто бывают многокомпонентными. В анализируемой нами серии операции на одном луче составили 20%. В ходе одного хирургического пособия могут выполняться до 10 и более корригирующих остеотомии, множественные тено- и капсулотомии, вмешательства по поводу болезненных мозолей и т. д. Помимо этого, болезненные ощущения и деформации стоп у 1 пациента редко бывают симметричными. У оперированных нами на обеих стопах пациентов объем вмешательств полностью совпал лишь в 41% случаев. Оперируя 2-3 стопы или больше в день, хирург неизбежно сталкивается со сложностью запоминания деталей составленного при осмотре пациента плана операции. Для фиксации плана предстоящих операций мы применяли заранее заготовленные шаблоны, на которые наносились схематические и письменные отметки (рис. 3). Заполненный шаблон вывешивался в операционной на негатоскопе рядом с рентгенограммами пациента.

Анестезия

Для обезболивания во время операции в подавляющем большинстве случаев мы прибегали к проводниковой анестезии

на уровне голеностопного сустава, которая выполнялась автором исследования. Принципиальным отличием от стандартного проведения проводниковой анестезии явилось внедренное нами в повседневную практику сочетание препаратов короткого и длительного действия: 1% раствора лидокаина гидрохлорида и наропина (ропивакаина гидрохлорид) в концентрации 7,5 мг/мл с добавлением 4 мг раствора дексаметазона. Лидокаин, относящийся к анестетикам быстрого действия, обеспечивал раннее появление обезболивающего эффекта. Действие наропина продолжалось от 8-10 до 16-18 ч после окончания операции. Возвращение болевой чувствительности после проводниковой анестезии постепенное. Отсутствует характерный для прекращения действия спинальной анестезии эффект обостренного чувства боли

п

г-

У •) У11

Рис. 3. Шаблон для фиксации плана операции со схемой многокомпонентного чрескожного вмешательства на правой стопе.

Применение турникета

В ходе подавляющего большинства чрескожных оперативных вмешательств турникет не накладывался: охлаждающее действие крови является важным фактором профилактики ожогов тканей микрофрезой при осуществлении остеотомий. Помимо этого, кровь облегчает удаление из раневых каналов костной кашицы, снижая вероятность формирования послеоперационных обызвествлений в мягких тканях.

Инструменты и оборудование для выполнения чрескожных операций на стопах

Чрескожная хирургия стопы предполагает выполнение вмешательств через маленькие разрезы или проколы кожи. Размер доступов определяется необходимостью введения инструментов и внутренних фиксаторов (винты, спицы) и колеблется от 1 до 8-10 мм. Базовый инструментарий для чрескожных операций не отличается от используемого в хирургии кисти. К характерным для чрескожной хирургии инструментам и оборудованию относятся:

• лезвия скальпелей типа Beaver 64 и Beaver 64 MIS, отличительными чертами которых являются малые размеры и наличие 3-гранной заточки;

• микрофрезы различных размеров и дизайна режущей кромки с глубокими отводящими канавками, не позволяющими фрезам забиваться костной тканью;

• низкоскоростная микродрель карандашного типа с ножным приводом управления скоростью вращения;

• электронно-оптический преобразователь (ЭОП) типа С-дуга или мини С-дуга.

Послеоперационное ведение пациентов Успех выполненных операций в значительной степени определялся правильно организованным послеоперационным периодом, безболезненность которого являлась одной из важных составляющих в достижении общего положительного результата.

Основываясь на опыте настоящего исследования, можем утверждать, что проблема боли в раннем послеоперационном периоде была нами успешно решена. Лишь 10% больных провели в стационаре более 1 койко-дня. Помимо малой инвазивности чрескожных операций этому способствовала совокупность нескольких факторов: премедикации, обеспечивавшей устранение эмоционального напряжения, амнезию на ближайшие пред- и послеоперационные события, мощный наркотический анальгетический эффект и профилактику аллергических и

псевдоаллергических реакций; проводниковой анестезии; отказа от использования турникета (постишемические боли хорошо известны травматологам и ортопедам); послеоперационных повязок: правильно наложенная, фиксирующая по отдельности заданное положение каждого пальца повязка в чрескожной хирургии, где при выполнении подавляющего большинства остеотомии не используются внутренние фиксаторы, является важнейшим фактором, гарантирующим безболезненность послеоперационного периода и достижение положительного результата (рис. 4); послеоперационной обуви: после операций, включавших остеотомию М1 с внутренней фиксацией костных фрагментов, пациентам предписывалось ношение обуви с разгрузкой переднего отдела стопы в течение 4 нед (5 нед после артродеза ГЖС1); в остальных случаях в течение 4 нед использовалась обувь на сплошной ригидной подошве.

Рис. 4. Послеоперационные повязки: а - для фиксации первого пальца; б - для фиксации первого-третьего и пятого пальцев

Ходить в реабилитационной обуви пациентам разрешалось через 3-5 ч после операции. В первый день рекомендовалось ограничиться двумя-тремя короткими прогулками в пределах палаты (если больной не выписывался в день операции). Далее пациентам предлагалось постепенно увеличивать продолжительность ходьбы, ориентируясь в основном на болезненные ощущения и руководствуясь здравым смыслом. Более важной рекомендацией, чем продолжительность ходьбы, мы считали придание нижним конечностям горизонтального

ь

а

б

положения в периоды покоя в первые 2-3 нед после вмешательства.

Чрескожные операции на первом луче

Начальный этап исследования позволил нам оценить возможности, достоинства и недостатки уже известных чрескожных методик коррекции hallux valgus: остеотомий Ревердина-Айшема, Akin (рис. 5, а, б) и Bosch (рис. 6).

4

\

а б

Рис. 5. Схема остеотомии Ревердина-Айшема (я) и трехмерная компьютерная томограмма (б), демонстрирующая оптимальный результат остеотомии основной фаланги первого пальца (Р1) по Акт — сохранение целостности наружного кортикального слоя фаланги после «замыкания» остеотомии

ab в

Рис. 6. Основные этапы остеотомии Bosch: а — проведение спицы через прокол кожи вдоль внутреннего края фаланг первого пальца и головки М1; б - после выполнения пилой или микрофрезой линейной субкапитальной остеотомии М1 в канал проксимального фрагмента вводится инструмент, смещающий головку М1 кнаружи (для этих целей мы применяли изогнутый желобоватый зонд); в - по желобу зонда вводится спица, фиксирующая желаемое положение головки М1

Основные ограничения операций Ревердина-Айшема и Akin при лечении hallux valgus заключаются в невозможности предсказуемого и эффективного уменьшения М1М2. Недостатки остеотомии Bosch состоят в наличии свободного конца спицы над кожей; сохранении костного выступа в месте введения спицы в канал Ml; невозможности или крайней сложности одновременного выполнения остеотомии Р1.

Для устранения вышеперечисленных ограничений и недостатков нами были разработаны новые хирургические техники, значимо расширившие возможности чрескожной хирургии деформаций первого луча и позволившие устранять любые степени hallux valgus и metatarsus primus varus: фиксируемая чрескожная дистальная смещаемая остеотомия Ml (рис. 7); чрескожный артродез ПКС1 (рис. 8); двойная чрескожная остеотомия PI (рис. 9).

г

Рис. 7. Этапы фиксируемой чрескожной дистальной смещаемой остеотомии М1: а - остеотомия М1 фрезой; б - транспозиция головки М1 (желобоватым зондом или спицей); в - фиксация спицы к первому пальцу по достижении желаемого положения дистального фрагмента М1; г - фиксация фрагментов М1 винтом через 4-6 мм разрез на тыльной поверхности стопы

а б в ■ г

Рис. 8. Этапы чрескожного артродеза ПКС1: а — растяжение ПКС1 дистрактором и вскрытие скальпелем полости сустава; б — удаление хрящевого покрытия с поверхностей ПКС1; в - смыкание лишенных хрящевого покрытия суставных поверхностей; г — коррекция положения Ml костодержателем с последующей фиксацией ПКС1 двумя винтами диаметром 4 мм: первый винт вводится через основание Ml в основание МЗ или промежуточную клиновидную кость; второй — через проксимальный край медиальной клиновидной кости в подошвенную половину основания Ml

И если в начальной стадии исследования определенную часть вмешательств на первом луче составляли шевронная и scarf остеотомии, то во второй его половине потребность в «открытых» вмешательствах возникала крайне редко.

Приоритет выполнения предложенных техник закреплен в отечественных и зарубежных публикациях.

К сказанному об остеотомии Р1 необходимо добавить, что в нашей практике это практически постоянный и очень эффективный этап вмешательств по поводу hallux valgus, hallux valgus interphalangeus, hallux hyperextensus, hallux varus. Как правило, операция выполняется в комбинации с остеотомиями первой плюсневой кости в качестве дополнительной манипуляции. Одной из наших задач было обоснование принципа «разумной достаточности» в решении вопроса об объеме вмешательства. Возможность добиваться положительных результатов, ограничиваясь значимо меньшим, чем это зачастую принято сегодня, объемом хирургического пособия была продемонстрирована нами, в том числе, на примере 163 изолированных, без пересечения Ml, остеотомий Akin.

Рис. 9. Двойная остеотомия Р1 в составе сложной операции: а, б-фото стопы до и через 7 мес после операции; в - рентгенограмма до операции: НУ А — 63°, угол между дистальной и проксимальной суставными площадками Р1 11° (открыт кнутри); г - 1,5 мес после операции: угол между дистальной и проксимальной суставными площадками Р1 - 23° (открыт кнаружи); значит, коррекция угла наклона суставных поверхностей основной фаланги составила 34° (11+23°) (стрелками указаны места пересечения кости: отсутствуют разрывы наружного кортикального слоя, остеотомии «закрыты»)

На рис. 10 показано соотношение различных операций на первом луче в проведенном исследовании.

80; 17%

89; 18%

32; 7%

46; 10% 52; 11%

16; 3%

■ Остеотомия Ревердина-Айшема

■ Изолированная остеотомия АМп Нефиксируемая смещаемая остеотомия М1

■ Остеотомия Bosch

■ Фиксируемая смещаемая остеотомия М1

■ Артродез ПКС1 "Открытые" остеотомии М1

Рис. 10. Соотношение различных методик вмешательств на первом

В табл. 1 отражены показания к чрескожным вмешательствам на первом луче. В работе мы придерживались практически общепринятого в настоящее время деления выраженности hallux valgus на легкую, умеренную и выраженную степени. В то же время мы не привязывали степень выраженности деформации к определенным значениям М1М2 и

М1Р1.

Таблица 1

Показания к различным чрескожным операциям на первом луче

Разновидность вмешательства Показания

Изолированные (без остеотомии М1) эйкиноподобные остеотомии HV любой степени выраженности при М1М2 до 12-14° в сочетании с больших размеров медиальным экзостозом головки Ml, DMAA до 15° и конгруэнтным ПФС1. HV со всеми или частью из вышеперечисленных характеристик при относительно короткой М1. Деформации, в особенности у пожилых пациентов, основные жалобы при которых связаны с искривлением центральных пальцев. Повторные или ревизионные операции при сохранении HV после ранее выполненных остеотомий Ml или Р1. Hallux valgus interphalangeus или hallux hyperextensus. Некоторые случаи hallux varus.

Операция Ревердина-Айшема (всегда в сочетании с остеотомией Akin) HV при M1M2<15° в сочетании с повышенным DMAA, значительных размеров медиальным экзостозом головки Ml и конгруэнтным ПФС1, независимо от величины HVA. Для пожилых пациентов и при относительно короткой Ml показания могут расширяться до М1М2 16-18°

Дистальная линейная смещаемая нефиксируемая остеотомия М1 HV при М1М2<15° при любых HVA и DMAA в сочетании с длинной, относительно латеральных плюсневых костей Ml, значительных или умеренных размеров медиальным экзостозом головки Ml и конгруэнтным ПФС1 (выполняется в сочетании с остеотомией Akin)

Остеотомия Bosch HV при М1М2<17-18°, отсутствии тугоподвижности ПФС1, гипермобильности ПКС1, hallux interphalangeus, hallux hyperextensus. Показания могут расширяться при относительно короткой Ml и ограничиваться при больших значениях HVA даже на фоне малых (11-14°) значений М1М2. Конгруэнтность ПФС1 значения не имеет.

Фиксируемая смещаемая дистальная остеотомия М1 HV при М1М2<18-19° (в случаях короткой Ml - М1М2 до 26°), в том числе, при начальных и умеренно выраженных явлениях артроза ПФС1 и независимо от величины HVA и DMAA; рецидивы деформаций (выполняется в сочетании с остеотомией Akin)

Артродез ПКС1 М1М2>18°; гипермобильность ПКС1; рецидивы деформаций; относительное показание: длинная и тонкая Ml при М1М2>14° (почти всегда выполняется в сочетании с остеотомией Akin)

Чрескожные операции на центральных лучах

Статические деформации второго—четвертого лучей и другие их патологические состояния (центральные метатарзалгии, болезнь Мортона, межпальцевые мозоли), могут развиваться на фоне патологии первого луча или быть самостоятельными болезненными проявлениями. В нашем исследовании из 499 вмешательств на первом луче лишь в 111 (20%) случаях одновременно не выполнялись операции на малых лучах, что объясняется низкой травматичностью метода: устранение компонентов деформации, нередко остающихся «незамеченными» в «открытой» хирургии, в чрескожной хирургии не вызывает затруднений.

Основной операцией при лечении центральных метатарзалгий в чрескожной хирургии является косая дистальная метафизарная (субкапитальная) внесуставная нефиксируемая остеотомия или DMMO (distal metatarsal mini-invasive osteotomy), допускающая возможность мгновенной послеоперационной нагрузки, под действием которой головки плюсневых костей «находят» свое «идеальное» положение. В нашем исследовании DMMO по поводу центральных метатарзалгий были выполнены в 261 случае. Из них лишь на 26 (10%) стопах остеотомии плюсневых костей не сопровождались одновременными вмешательствами на сухожилиях и фалангах пальцев соответствующих лучей.

Важным аспектом в достижении положительного результата хирургического лечения центральных метатарзалгий являлся правильный выбор порядка и количества остеотомий плюсневых костей. Решение вопроса о количестве остеотомий главным образом базируется на клинической, а не на рентгеновской картине. Предложенный нами подход к выбору количества и порядка остеотомий отличался от общепринятого (М. de Prado и соавт., 2003). Число пересекаемых костей определялось локализацией гиперкератозов и рентгеновской картиной: при наличии локального гиперкератоза под головкой М2 и значительном (более 2 мм) преобладании ее длины над длинами Ml и МЗ, выполнялась остеотомия М2. При наличии гиперкератоза под головкой М2 без значительного

преобладания ее длины пересекались вторая и третья плюсневые кости. В остальных случаях выполнялось вмешательство на второй—четвертой плюсневых костях. Остеотомии пятой плюсневой кости осуществлялись при наличии гиперкератозов под головкой М5 или других признаках ее перегрузки, а также в случаях переходных под головки пятых плюсневых костей метатарзалгий. Количество и порядок пересекавшихся плюсневых костей отражены в табл. 2.

Таблица 2

Количество и порядок латеральных плюсневых костей, подвергшихся РММО по поводу центральных метатарзалгий

Плюсневые кости, подвергшиеся DMMO Количество случаев Процент от общего количества DMMO

М2 76 29,1

М2-МЗ 63 24,1

М2-М4 109 41,8

М2-М5 11 4,2

Другие сочетания: (МЗ-М4, МЗ-М5) 2 0,8

Всего вмешательств: 261 -

Поскольку в большинстве случаев вмешательства выполнялись одновременно на первом и латеральных лучах, изолированная оценка этапа, направленного на устранение симптомов центральной метатарзалгии, была затруднена. Общий результат во многом определялся успехом вмешательства по поводу metatarsus primus varus. Чтобы оценить правильность предложенного нами подхода к определению количества пересекаемых плюсневых костей, в рамках общего исследования из общей группы пациентов мы отобрали 63 больных с клинической картиной центральной метатарзалгии (84 стопы), которым не выполнялись остеотомии Ml. Таким образом, изменение взаимоотношений длин плюсневых костей и взаиморасположения их головок определялось только вмешательством на латеральных плюсневых костях. Средний срок наблюдений составил 14 (от 3 до 24) мес. Оценка результатов операций в данной подгруппе показала, что 61 пациент из 63 остался доволен или

удовлетворен результатом этапа операции, направленного на устранение метатарзалгии. что подтвердило обоснованность предложенной нами тактики, позволив сделать чрескожное вмешательство значимо менее травматичным.

Еще одним достоинством ОММО, определяющимся нефиксируемым характером остеотомий, является возможность не только дорсализации, но и латерализации головок плюсневых костей. Результаты нашей работы показали, что боковое смещение головок может способствовать не только устранению варусного отклонения центральных плюсневых костей, но и гармонизации взаимоотношений плюсневых костей в целом (рис. 11). При этом окончательного сращения остеотомий с угловым смещением не происходит: под воздействием нагрузки в процессе постепенной перестройки прямолинейность осей плюсневых костей восстанавливается.

а б в г

Рис. 11. Латерализация головок центральных плюсневых костей после Е)ММО: рентгенограмма (а) и фото (б) стопы с явлениями наружной девиации второго-четвертого пальцев на фоне отклонения кнутри М1—МЗ; в — рентгенограмма через 3 мес после минишевронной остеотомии М1, чрескожных остеотомий Р1- Р4 и Г)ММО М2-М4 (консолидация всех остеотомий наступила, однако выпрямление осей М2-МЗ только намечается); г — фото стопы (3 мес после операции), демонстрирующее устранение деформации

Чрескожные операции на средних пальцах

В рамках исследования осуществлено 417 чрескожных операций, включавших вмешательства на малых пальцах (75% от общего числа). В 327 из них (59% от общего числа) были произведены различные тенотомии. Операций по поводу

деформаций латеральных пальцев без одновременного вмешательства на плюсневых костях выполнено 108 (табл. 3).

Таблица 3

Количество и порядок операций на малых пальцах по поводу их деформаций без одновременного вмешательства на соответствующих плюсневых костях__

Латеральные пальцы, подвергшиеся вмешательству Количество % от общего числа

Второй палец 85 78,7

Второй и третий пальцы 12 11,1

Второй-четвертый пальцы 5 4,6

Второй-пятый пальцы 4 3,7

Другие сочетания 2 1,9

Всего вмешательств 108 -

Как видно из приведенных данных, требовавшие коррекции деформации второго луча значительно преобладали над деформациями других малых лучей. Манипуляций только на сухожилиях латеральных пальцев без вмешательств на фалангах и плюсневых костях выполнено 18. Осуществлено 9 тыльных кондилэктомий головок основных фаланг вторых пальцев и 8 тыльных капсулотомий ПФС2. Лишь в ходе 7 операций для сохранения коррекции мы прибегли к трансартикулярной фиксации фаланг спицей. В остальных случаях пальцы удерживались в заданном положении повязкой. Основываясь на опыте исследования, мы сформулировали несколько правил, позволяющих добиваться поставленных целей с наименьшим отрицательным влиянием на функцию оперируемых пальцев и наименьшим риском рецидивов:

- по мере возможности избегать тенотомии сгибателей, особенно у молодых, активных пациентов, отдавая предпочтение остеотомии основных фаланг;

— при невозможности избежать тенотомии сгибателей и отсутствии фиксированной или полуригидной молоточкообразной деформации ограничиваться изолированным пересечением короткого сгибателя;

— при грубых молоткообразиых деформациях шире применять тыльную кондилэктомию головки основной фаланги;

— не бояться быть более агрессивными при выборе количества манипуляций и их объема: «память формы» мягкими тканями способна приводить к частичному рецидиву деформации даже при ее успешном устранении во время операции;

- с этой же целью не бояться продлить иммобилизацию пальцев в повязке до 5-6 нед после операции или прибегать к временной фиксации спицей при отсутствии уверенности в возможности удержания пальцев с помощью повязки;

— при наличии полного вывиха пальца, особенно у молодых пациентов, использовать открытые методики или их сочетания с чрескожными.

Чрескожные операции при деформации портных

В рамках исследования были выполнены 43 операции по поводу деформации портных. Во всех случаях основными компонентами вмешательств являлись манипуляции на М5.

Практически с самого начала работы мы создали для себя рабочую классификацию деформации портных, состоявшую всего из трех подгрупп:

— деформации, основным компонентом которых являлась выпуклость на латеральной поверхности головки М5;

- деформации, определявшиеся отклонением М5 кнаружи;

- деформации, значимым компонентом которых был quintus varus.

Разделение на три подгруппы обусловлено тем, что все операции при болезни портных можно также разделить на три подгруппы, поскольку направлены они на:

— устранение выпуклости наружной поверхности головки М5;

- уменьшение отклонения кнаружи М5;

- устранение отклонения кнутри пятого пальца.

В соответствии с данной классификацией мы и подходили к выбору чрескожного оперативного вмешательства. При наличии только латеральной гипертрофии головки М5 выполнялась ее чрескожная резекция (2 случая). Хирургическое лечение второй

подгруппы (35 случаев) заключалось в выполнении чрескожных дистальных нефиксируемых остеотомий пятой плюсневой кости, в 4 случаях сочетавшихся с резекцией латеральной выпуклости ее головки. Как правило, остеотомия М5 приводила к исправлению положения пятого пальца. Шесть случаев, когда этого не произошло, были отнесены к третьей подгруппе. Для устранения деформации мы прибегли к остеотомии Р1.

Поскольку в литературе нам не удалось найти работ, посвященных оптимальным уровням чрескожных остеотомий М5, мы поставили перед собой задачу определить их. Сравнение сроков консолидации при выполнении остеотомий на различных уровнях у одного и того же пациента показало, что более проксимальные остеотомии срастаются быстрее (рис. 12).

а б в

Рис. 12. Различия в скорости консолидации М5 в зависимости от уровня выполнения остеотомий: а, б — рентгенограммы стоп пациентки 35 лет через 3 мес после операции: признаки консолидации лучше выражены при более проксимальном (б) уровне остеотомии; в -полная консолидация фрагментов М5 у пациентки 28 лет через 4 мес после диафизарной остеотомии

Опыт 43 вмешательств позволил нам прийти к заключению, что болезнь портных — одна из наиболее благоприятных для применения чрескожной техники разновидностей деформаций. В большинстве наблюдений для ее устранения оказалось достаточно остеотомии М5. Наилучшие условия для консолидации зафиксированы при пересечении кости на уровне метадиафиза. Несращений М5 не отмечено. При необходимости устранения варусной деформации пятого пальца наименее травматичной и наиболее эффективной манипуляцией является остеотомия основной фаланги.

Чрескожные операции при quintus varus, quintus varus supraductus и quintus varus infraductus

Болезненные явления при варусной деформации пятого пальца могут возникать в следующих ситуациях:

— если деформация является компонентом болезни портных;

— при сочетании quintus varus с его наружной ротацией (супинацией) или молоткообразной деформацией из-за часто образующейся при этом мозоли;

— когда отклоненный кнутри пятый палец оказывается лежащим над или под четвертым.

Учитывая отсутствие в отечественной литературе упоминаний о quintus varus infraductus и то, что описание его чрескожного хирургического лечения найдено нами лишь в одном зарубежном руководстве (de Prado М. et al., 2003), мы решили более подробно исследовать данную подгруппу деформаций, дав ей название «подлежащий пятый палец». В рамках общего исследования была выделена группа из 14 пациентов (13 женщин и 1 мужчина) с болезненными клиническими проявлениями подлежащих пятых пальцев (19 стоп). По этиологическому принципу больные были разделены на 4 подгруппы (табл. 4).

Таблица 4

Классификация quintus varus infraductus

Название подгруппы Количество стоп

Врожденная деформация 6

Подлежащий палец как компонент приобретенной сложной деформации 7

Посттравматические деформации 2

Ятрогенные деформации 4

Всего: 19

Хирургическому лечению подверглись 11 пациентов (15 стоп) анализируемой группы. В 2 случаях легко выраженного quintus varus infraductus с ведущей жалобой на наличие болезненной мозоли на тыльно-латеральной поверхности пятого

пальца была выполнена чрескожная кондилэктомия ногтевой фаланги. Постоянной составляющей остальных вмешательств была корригирующая остеотомия Р5. Достоинства манипуляции заключались в возможности установить палец в желаемое положение, добившись той или иной степени его укорочения и уменьшив, таким образом, натяжение сухожилий сгибателей. Лишь в 3 случаях при фиксированной сгибательной контрактуре межфалангового сустава была произведена чрескожная тенотомия сгибателей. Несращений костных фрагментов после остеотомий и других осложнений не зарегистрировано. Возможность активного прижатия пятого пальца к поверхности опоры сохранилась во всех случаях выполнения изолированной, без тенотомии сгибателей, остеотомии Р5.

Чрескожная хирургия ранее оперированных стоп

В настоящем исследовании выполненные чрескожно повторные операции составили 9,2% (51 вмешательство). Условно мы разделили их на 4 типа:

1. Ревизионные, то есть, направленные на устранение нежелательных последствий выполненных ранее хирургических пособий либо на коррекцию не до конца устраненных во время первичной операции компонентов деформации.

2. Дополнительные, при которых устранялись не корригировавшиеся во время первичного вмешательства компоненты деформаций.

3. Собственно повторные вмешательства, направленные на коррекцию возникших после ранее выполненных операций, но не являющихся их прямым следствием проблем.

4. Смешанный тип операций, состоявших, например, из ревизионного вмешательства и коррекции не устранявшихся при первичной операции компонентов деформации.

В группу подвергшихся повторным чрескожным операциям вошли 40 пациентов (3 мужчин, 37 женщин), составив 11,5% от общего числа. Из 51 операции 24 (16 больных) произведены пациенткам, первично оперированным автором исследования. Двадцать семь вмешательств (24 пациента) были выполнены

ранее в других лечебных учреждениях. С использованием открытых техник выполнены 4 ревизионные операции, что составило лишь 7% от общего числа повторных вмешательств.

Чтобы упростить анализ группы, мы условно разделили все повторные чрескожные операции на 4 подгруппы в зависимости от степени сложности и относительной однородности (табл. 5).

Пациенты остались довольны результатом 34 операций, удовлетворены с оговорками в 14 случаях и не удовлетворены в 3 случаях. Не отмечено ни одного нагноения операционных ран или несращения остеотомий. Таким образом, результаты исследования продемонстрировали возможность успешного использования чрескожных методик в подавляющем большинстве вмешательств на ранее оперированных стопах.

Таблица 5

Основные подгруппы повторных чрескожных операций

Название подгруппы Количество операций Процент от общего количества

Операции по поводу единичных болезненных экзостозов дистального конца М1 11 21,6

Операции по поводу не до конца устраненных или не устранявшихся при первичных вмешательствах единичных компонентов деформации И 21,6

Операции по поводу переходной метатарзалгии 9 17,6

Сложные реконструкции переднего отдела стопы 20 39,2

Всего: 51 -

Ошибки и осложнения

Общее число зарегистрированных в работе ошибок и осложнений составило 87 (15,7%) от общего числа хирургических вмешательств. По данному поводу 16 пациенткам было выполнено 24 хирургических пособия (4,3% от общего числа операций). Ошибки и осложнения мы разделили на 2 основные группы: присущие хирургии стопы вообще и характерные для чрескожного метода. В свою очередь, вторая группа была условно разделена на следующие подгруппы: ошибки планирования; ошибки и осложнения,

связанные с кривой обучения чрескожным методикам; «ожидаемые» осложнения (отеки стоп, гипестезия или анестезия участков кожи пальцев); осложнения, значимо не повлиявшие на результаты и не потребовавшие повторных вмешательств; осложнения, отрицательно повлиявшие на результат операции и потребовавшие повторной коррекции.

Данные о количестве осложнений в хирургии переднего отдела стопы в литературных источниках, как правило, базируются на изучении результатов применения отдельных оперативных методик или лечения групп пациентов с конкретной разновидностью деформаций. Работ, в которых бы проводился анализ суммарной частоты осложнений после комбинированных реконструктивных вмешательств на двух и более лучах, составивших подавляющее большинство в настоящем исследовании, нам встретить не удалось. Вместе с тем число зафиксированных осложнений и повторных операций сопоставимо с данными работ, посвященных изучению отдельных аспектов хирургии деформаций стопы (Карданов A.A., 2009; Кузьмина Ю.О., 2009; Brodsky J., 2005; Cameron Н., Fedorkov D., 1982; Lagaay P. et al., 2008).

Анализируя зарегистрированные в работе осложнения, мы посчитали необходимым остановиться на следующих моментах:

• Большая часть зафиксированных осложнений не повлияла на конечный результат лечения и не потребовала значительных усилий для коррекции. Мы постарались подойти к оценке результатов своей работы максимально критично, отнеся к осложнениям даже такие случаи, как относительное удлинение второго пальца при греческом типе стопы или 'формирование неправильной формы контура головки Ml после ее медиальной экзостозэктомии. Наряду с этим в работе не были отмечены такие серьезные и характерные для «открытой» хирургии осложнения, как ложные суставы и неправильные сращения, асептический некроз головки Ml, hallux varus, metatarsus primus elevatus.

• Чрескожная хирургия переднего отдела стопы не предполагает выполнение «калечащих» и необратимых операций, подобных резекциям головок плюсневых костей,

оснований и головок фаланг и т. п. Благодаря этому, а также отсутствию рубцовых изменений в мягких тканях после первичных операций, подавляющее большинство серьезных осложнений в нашем исследовании могло быть относительно легко исправлено. • Проведенное исследование в значительной мере заключалось в разработке и внедрении в собственную практику принципиально новых хирургических методик. Таким образом, в рамках работы нам пришлось пройти несколько кривых обучения, что не могло не сказаться на количестве осложнений.

Оценка результатов хирургического лечения

В сроки от 90 до 179 дней были осмотрены 97 (17,5%) стоп; от 180 до 364 дней - 156 (28,2%) стоп; от 12 до 18 мес - 148 (26,7%) стоп; от 18 до 24 мес - 82 (14,8%) стопы; более 24 мес (до 5 лет) - 71 (12,8%) стопа.

Средний койко-день составил 1,05: от выписки в день операции (63 случая) до 11 койко-дней в 1 случае (более суток после операции в стационаре находились 35 (10%) пациентов). В основном в день операции пациенты выписывались после вмешательства на одной стопе (53 случая из 63). Среднее дооперационное значение М1М2 у оперированных чрескожно на первом луче по поводу hallux valgus пациентов составило 14,9 (от 5 до 32)°; средний HVA - 34,3 (от 9 до 66)°. Средние дои послеоперационные значения вышеназванных углов, в зависимости от хирургической техники и в сроки не менее 3 месяцев, представлены в табл. 6. В табл. 7 представлены средние величины коррекции М1М2 и HVA. Чтобы получить достоверное представление о сравнительной эффективности применявшихся в исследовании вмешательств на первом луче, мы провели на базе программных продуктов серии Statistica (Боровиков В.П., 2003) статистический анализ представленных в табл. 6 и 7 данных. Анализ показал, что артродез ПКС1 применялся при максимальных средних дооперационных значениях М1М2 и HVA, в то время как остеотомия Akin - при минимальных. Одновременно с этим остеотомия Akin

применялась до операции к наиболее широкому диапазону значений М1М2 и HVA. Также было показано, что операция Ревердина-Айшема в сочетании с остеотомией Akin и изолированные эйкиноподобные остеотомии позволяют достичь, хоть и небольшого, но статистически значимого снижения величины М1М2.

Таблица 6

Результаты вмешательств на первом луче, за исключением изолированных операций Шеде, случаев «открытых» остеотомий Ревердина-Айшема и Akin (всего 21 операция) (практически все остеотомии Ml, кроме остеотомии Bosch,

Техника операции Число операций Средний ° М1М2 до операции Средний ° М1М2 после операции Средний ° HVA до операции Средний ° HVA после операции

Остеотомия Ревердина-Айшема 89 14,8 (7-27) 13,1 (3-21) 34,5 (22-56) 17,8 (-2-38)

Изолированные эйкиноподобные остеотомии (в том числе двойные) 163 13,2 (5-30) 11,5 (-6-23) 29,8 (9-63) 16 (0-51)

Дистальная линейная остеотомия М1 по Bosch 52 15,6 (8-21) 7,6 (0-16) 37,7 (23-58) 16 (6-30)

Дистальная нефиксированная остеотомия Ml 16 13,4 (12-15) 10 (6-14) 33,9 (26-39) 11 (6-14)

Фиксированная дистальная остеотомия Ml 46 16,7 (12-29) 10,7 (4-16) 38,1 (22-52) 12 (0-20)

Артродез ПКС1 32 20,4 (14-32) 11 (2-19) 46 (29-61) 16,9 (8-34)

«Открытые» остеотомии Ml (шевронная, scarf) 80 16,4 (11-26) 10 (0-18) 37,1 (12-66) 14,9 (0-32)

Всего вмешательств на первом луче 478 14,9 (5-32) - 34,3 (9-66) -

Таблица 7

Разница между средними до- и послеоперационными значениями первого межплюсневого угла и угла отклонения

кнаружи первого пальца

Хирургическая техника Средняя величина коррекции,°

М1М2 HVA

Остеотомия Ревердина-Айшема 1,7 16,7

Изолированные эйкиноподобные остеотомии (в том числе двойные) 1,7 13,8

Дистальная линейная остеотомия Ml по Bosch 8 21,7

Дистальная нефиксируемая смещаемая остеотомия Ml 3,4 22,9

Фиксированная дистальная смещаемая остеотомия Ml 6 26,1

Артродез ПКС1 9,4 29,1

«Открытые» остеотомии Ml (шевронная, scarf) 6,4 22,2

Из применявшихся нами дистальных остеотомии, сопряженных с перемещением головки М1 кнаружи, наибольшими корригирующими возможностями обладала остеотомия Bosch. При этом все остеотомии данной группы позволяли добиваться статистически значимых конечных результатов. Наибольшей же потенцией в коррекции М1М2 и HVA обладал, как и следовало ожидать, артродез ПКС1.

В табл. 8 отображено изменение соотношений типов стоп. Оно отражает наше стремление не допускать формирования греческого типа стопы вследствие укорочения первого луча. Оптимальным результатом вмешательства мы считали сохранение или формирование квадратного типа стопы.

Таблица 8

Соотношение типов стоп до и после вмешательств

Типы стопы До операции, % После операции, %

Египетский 57,5 38,1

Греческий 17,5 12,5

Римский (квадратный) 25 49,4

До- и послеоперационные значения PASA были исследованы для операции Ревердина-Айшема, поскольку именно данная

техника направлена на коррекцию этого показателя. Средняя величина угла наклона кнаружи дистальной суставной площадки головки М1 перед выполнением операции составила 24 (от 12 до 39)°, после нее (при контрольном исследовании не ранее 3 мес после операции) - 5 (от 0 до 16)°.

С учетом повторных операций на стопах, первично оперированных нами, оценка результатов лечения по шкале удовлетворенности выглядит следующим образом (табл. 9).

Таблица 9

Удовлетворенность пациентов результатом оперативного вмешательства _

Степень удовлетворенности Число стоп Процент от общего количества

Удовлетворен 353 66,9

Удовлетворен с оговорками 158 29,9

Не удовлетворен 17 3,2

Всего: 528 100

Средняя дооперационная оценка по шкале АОБАБ составила 49,8 балла (от 10 до 70); послеоперационная - 88,4 балла (от 10 до 100). Средний прирост оценки 38,6 балла (от -24 до +48).

Таким образом, несмотря на высокую разнородность анализируемой группы, обусловленную комплексным подходом к лечению сложных многокомпонентных деформаций, зафиксированные нами результаты (средняя оценка 88,4 балла и средний прирост оценки 38,6 балла по шкале АОРАЭ) наряду с низким процентом неудовлетворительных результатов показали высокую эффективность чрескожных методик. При этом сходство результатов вмешательств с использованием различных чрескожных и открытых техник коррекции деформаций первого луча продемонстрировало возможность выбора хирургом методики операции при однотипных деформациях из нескольких вариантов в зависимости от опыта, собственных предпочтений, наличия специфического оборудования и фиксаторов. Данный аспект мы считаем крайне важным: по мере совершенствования собственной техники хирург может постепенно переходить к более сложным чрескожным вмешательствам без значимой потери в качестве

оказываемой помощи, минуя или максимально сокращая длинные кривые обучения.

ВЫВОДЫ

1. Предложенные чрескожные хирургические методики, в том числе с применением внутренней фиксации костных фрагментов после остеотомий и артродезов, увеличивают возможности чрескожной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы, позволяя осуществлять коррекцию любых степеней hallux valgus и metatarsus primus varus, а также подавляющего большинства деформаций латеральных лучей.

2. Данное направление хирургии стопы расширяет показания к реконструктивным вмешательствам по поводу статических деформаций переднего отдела стопы, включая сложные и многокомпонентные деформации, в том числе у больных преклонного возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями и локальными воспалительными процессами. При выборе конкретной методики вмешательства на первом луче необходимо учитывать не только привычные и хорошо известные рентгеновские показатели (величина М1М2, HVA, DMAA, конгруэнтность ПФС1, формула плюсневых костей), но и реже используемые в качестве критериев выбора признаки: длину и толщину первой плюсневой кости, размеры головки и величину медиальной выпуклости Ml, расстояние между головками Ml и М2, признаки функциональной перегрузки центральных плюсневых костей.

3. Предложенные оперативные вмешательства допустимы при наличии длительно незаживающих ран и хронических воспалительных процессов на стопах.

4. Разработанная тактика позволяет выполнить чрескожным методом более 90% повторных и ревизионных вмешательств (93% в настоящем исследовании). Предложенная классификация повторных и ревизионных операций, составивших 9,2% от общего числа вмешательств, способствует повышению эффективности лечения соответствующей категории больных.

5. Частота осложнений после чрескожных операций относительно низкая (15,7% в проведенном исследовании). Предложены методы их профилактики. В большинстве случаев осложнения не сказываются на конечных результатах, а при необходимости хирургической коррекции (4,3% от общего числа операций в настоящем исследовании) не требуют применения «открытых» техник.

6. Действенной мерой профилактики послеоперационных осложнений является разработанный алгоритм постепенного внедрения в практику ортопеда элементов чрескожной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы.

7. Малая инвазивность чрескожных операций в сочетании с модифицированной операционной анестезией и разработанным алгоритмом послеоперационного лечения обеспечивают раннюю реабилитацию больных с быстрым (в сроки от 0,5-1,5 мес) возвратом к активной жизни.

8. Чрескожные, в том числе нефиксируемые, остеотомии с последующей ранней реабилитацией пациентов не сказываются на средних сроках консолидации костей за исключением дистальных нефиксируемых остеотомий центральных плюсневых костей, после которых сроки консолидации могут достигать нескольких месяцев, что не должно рассматриваться в качестве осложнения.

9. Метод чрескожной хирургии деформаций переднего отдела стопы соответствует требованиям современной экономики и запросам сегодняшних пациентов. Этим определяется необходимость его популяризации и внедрения в практику ортопедов, оперирующих на стопах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Несмотря на малую травматичность, чрескожные операции являются технически сложными вмешательствами с относительно длинной кривой обучения. Освоение метода целесообразно начинать с отработки навыков на трупном материале и муляжах, а постепенное внедрение в собственную хирургическую практику — с относительно простых

манипуляций, сочетая их с «открытыми» этапами и постепенно переходя к сложным чрескожным методикам.

2. Чтобы избежать отступлений от составленного перед операцией плана, особенно при выполнении отличающихся друг от друга многокомпонентных вмешательств на разных стопах 1 пациента, целесообразно заранее фиксировать план предстоящих операций на шаблонах.

3. Чрескожные вмешательства предпочтительно выполнять в условиях проводниковой анестезии комбинацией препаратов быстрого и пролонгированного действия без применения турникета. При необходимости общей анестезии рекомендуется до начала операции осуществить проводниковую анестезию препаратом длительного действия.

4. Зная о высокой вероятности повторных вмешательств, целесообразно загодя обсуждать их возможность со всеми пациентами, особенно при планировании коррекции сложных деформаций: такая мера впоследствии может помочь избежать развития конфликтных ситуаций.

5. При выборе методики оперативного вмешательства на первом луче необходимо учитывать не только жалобы, клиническую картину и стандартные рентгеновские параметры (углы М1М2, М1Р1, РАБА, формулу плюсневых костей), но и возраст пациента, его пожелания, тип стопы и такие рентгенологические показатели, как размер медиального экзостоза головки первой плюсневой кости, абсолютная и относительная длина М1, толщина ее диафиза и размер головки, расстояние между головками первой и второй плюсневых костей, признаки функциональной перегрузки центральных плюсневых костей.

6. Решая вопрос об объеме предстоящего оперативного вмешательства целесообразно следовать принципу «разумной достаточности», предполагающему коррекцию только значимых для конкретного пациента компонентов деформации, не стремясь обязательно устранить все или максимально возможное число составляющих деформации.

7. Обработку и резание кости во время чрескожных манипуляций необходимо выполнять при минимально

возможной скорости вращения низкооборотной микрофрезы карандашного типа (2-8 тыс об/мин).

8. По крайней мере, первая перевязка после чрескожного вмешательства, позволяющая произвести коррекцию положения пальцев, оценить состояние стопы и при необходимости внести изменения в протокол послеоперационной реабилитации, должна выполняться оперировавшим хирургом.

9. После операций, включающих остеотомию М1 с внутренней фиксацией костных фрагментов или артродез ПКС1, показано ношение обуви с разгрузкой переднего отдела стопы. Во всех остальных случаях, особенно после выполнения нефиксируемых субкапитальных остеотомий латеральных плюсневых костей, предпочтительно использовать туфли на сплошной ригидной подошве.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бережной С.Ю. Чрескожная хирургия вальгусной деформации первого пальца стопы // Материалы международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование». Москва, 1516 мая 2008. С. 17.

2. Бережной С.Ю. Чрескожная хирургия статических деформаций стоп // Материалы IV конференции Федерального агентства Спецстроительства «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике». Новороссийск, 12-13 сентября 2008. С. 36-37.

3. Бережной С.Ю. Чрескожные операции при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы // Материалы IV конференции Федерального агентства Спецстроительства «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике». Новороссийск, 12-13 сентября 2008. С. 37-38.

4. Бережной С.Ю. Чрескожные операции при лечении вальгусной деформации первого пальца стопы // Материалы конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». Москва, 10-11 октября 2008. С. 31-32.

5. Бережной С.Ю. Чрескожная хирургия статических

деформаций стоп // Материалы всероссийской конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». Москва, 10-11 октября 2008. С. 32-33.

6. Бережной С.Ю. Хирургическое лечение артроза первого плюснефалангового сустава с применением чрескожных методик в зависимости от стадии заболевания // Материалы научно-практической конференции «Остеопороз и остеоартроз -проблема XXI века». Курган, 7-8 октября 2009. С. 40.

7. Бережной С.Ю. Роль относительной длины первой плюсневой кости в развитии артроза первого плюснефалангового сустава // Материалы Международной научно-практической конференции «Остеопороз и остеоартроз -проблема XXI века». Курган, 7-8 октября 2009. С. 40-41.

8. Бережной С.Ю., Савченко Л.К., Ерошина В.А. Хирургическое лечение сложных статических деформаций стоп в условиях стационара одного дня // Стационарозамещающие технологии: «Амбулаторная хирургия». 2009. №3-4. С. 24.

9. Бережной С.Ю. Обратная переходная метатарсалгия после остеотомии по Вейль // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 38: «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». Астрахань, 2009. С. 15-16.

10. Бережной С.Ю. Болезнь Мортона, как проявление переходной метатарсалгии // Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 38: «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и реконструктивной хирургии». Астрахань, 2009. С. 16-17.

11. Бережной С.Ю. Чрескожное оперативное лечение статических деформаций переднего отдела стопы // Медицинский вестник Эребуни. Ереван, 2010. №3. С. 109-114.

12. Berezhnoy S. Percutaneous technics in first metatarsophalangeal joint arthrosis surgery // 5-th Congress of traumatologists and orthopaedic surgeons of Armenia. Yerevan, October 1-3 2010. P. 181-182.

13. Бережной С.Ю. Использование принципов чрескожной хирургии стопы в лечении переломов переднего отдела стопы // Материалы международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение»,

посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова; Москва, 11-12 ноября 2010. С. 27.

14. Бережной С.Ю., Афанасьев Д.С. Чрескожная остеотомия центральных плюсневых костей в лечении статических метатарсалгий // Астраханский медицинский журнал. 2010. №4. С. 83-86.

15. Кавалерский Г.М., Бережной С.Ю., Костюков В.В. Остеотомия основной фаланги в чрескожной хирургии вальгусных деформаций первого пальца стопы // Московский хирургический журнал. 2011. №1. С. 23-27.

16. Бережной С.Ю. Лечение болезни Мортона с использованием приемов минимально инвазивной хирургии // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные возможности хирургии деформаций стопы». Москва, 23 марта 2011. С. 10-11.

17. Бережной С.Ю., Проценко А.И. Стимуляция остеогенеза в чрескожной хирургии вальгусных и абдуктовальгусных деформаций первого пальца стопы // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Современные возможности хирургии деформаций стопы». Москва, 23 марта 2011. С. 12-13.

18. Berezhnoy S. Double proximal phalanx osteotomy in percutaneous surgery of severe hallux valgus // 3-rd International Foot & Ankle MIS Congress of the GRECMIP. Bruges, Belgium, May 26-28 2011. P. 21.

19. Бережной С.Ю. Двойная остеотомия основной фаланги в чрескожной хирургии грубых вальгусных деформаций первого пальца стопы // Материалы научно-практической конференции «Илизаровские чтения», посвященной 90-летию академика Г.А. Илизарова. Курган, 8-10 июня 2011. С. 62-63.

20. Berezhnoy S. Double proximal phalanx osteotomy in percutaneous surgery of severe hallux valgus // 27-th AOFAS Annual summer meeting. Colorado, USA. July 13-16 2011. P. 19-20.

21. Бережной С.Ю. Возможности минимально инвазивной хирургии в лечении центральных метатарзалгий // Вестник новых медицинских технологий. 2011. Том XVIII, №3. С. 230-234.

22. Бережной С.Ю. Количество и порядок остеотомий

плюсневых костей при лечении центральных статических метатарсалгий // Материалы V научно-образовательной конференции «Спортивная и профессиональная травма — современные технологии диагностики, лечения и реабилитации». Обнинск, 27-28 октября 2011. С. 36.

23. Бережной С.Ю. Чрескожное хирургическое лечение болезненных межпальцевых мозолей стоп // Стационарозамещающие технологии: «Амбулаторная хирургия». 2011. №3-4 (43-44). С. 20-21.

24. Бережной С.Ю. Минимально инвазивная хирургия болезненных межпальцевых мозолей стоп. Московский хирургический журнал // 2011. №6 (22). С. 35-38.

25. Бережной С.Ю. Возможности остеотомии основной фаланги в чрескожной хирургии грубых вальгусных деформаций первого пальца стопы // Сборник научных трудов «Мединцентр. Факты». М., 2011. С. 280-287.

26. Бережной С.Ю. Чрескожный артродез медиального илюснеклиновидного сустава как способ лечения осложненного гнойной раной рецидива деформации стопы (клинический случай). Вестник новых медицинских технологий. 2012. Том XIX, №1. С. 60-62.

27. Бережной С.Ю., Ямщиков О.Н. Повторные операции в хирургии деформаций переднего отдела стопы: проспективное исследование 48 стоп // Вестник Тамбовского Университета. Серия Естественные и технические науки. 2012. Том XVII, №2. С. 624-629.

28. Berezhnoy S. Percutaneous First Metatarsocuneiform Joint Arthrodesis: Treatment of Severe Recurrent Forefoot Deformity Complicated by an Infected Wound // The Foot and Ankle Online Journal. 2012. 5(3): P. 2.

29. Бережной С.Ю. Чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава: критерии состоятельности // Материалы научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА России «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Томск, 7-8 июня 2012. С. 45-46.

30. Бережной С.Ю. Чрескожная модификация операции Лапидуса: проспективное исследование 22 стоп. Материалы всероссийской научно-практической конференции

«Илизаровские чтения». Курган, 14-15 июня 2012. С. 77-78.

31.Berezhnoy S. Percutaneous first metatarsocuneiform joint arthrodesis in a treatment of metatarsus primus varus: a prospective study of 22 feet // 28-th AOFAS Annual summer meeting. San-Diego, USA. June 20-23 2012. P. 57-58.

32. Бережной С.Ю., Буриев И.М. Чрескожная хирургия центральных статических метатарзалгий // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2012. №7 (3). С. 50-54.

33. Бережной С.Ю., Афанасьев Д.С. Двойная чрескожная остеотомия основной фаланги как способ устранения грубых вальгусных деформаций первого пальца стопы // Астраханский медицинский журнал. 2012. №6 (4). С. 116-118.

34. Бережной С.Ю. Чрескожный артродез первого плюснеклиновидного сустава: возможности новой методики, показания к применению // Материалы II международной научно-практической конференции «Достижения подиатрии в медицине и спорте». Черноголовка, 9-11 ноября 2012. С. 13-14.

35. Бережной С.Ю. Минимально инвазивная модификация артродеза первого плюснеклиновидного сустава в лечении metatarsus primus varus // Материалы I научно практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы». Москва, 15-16 ноября 2012. С. 19-20.

36. Бережной С.Ю. «Подлежащий» пятый палец стопы (quintus varus infraductus): описание деформации, классификация, чрескожное хирургическое лечение // Московский хирургический журнал. 2012. №4 (26). С. 19-23.

37. Бережной С.Ю. Чрескожная модификация артродеза первого плюснеклиновидного сустава: проспективное исследование // Травматология и ортопедия России. 2012. №4 (66). С. 51-58.

38. Бережной С.Ю., Проценко А.И., Костюков В.В. Возможности чрескожной техники в ревизионной хирургии статических деформаций переднего отдела стопы // Вестник травматологии и ортопедии ЦИТО. 2012. №4. С. 42-46.

39. Бережной С.Ю. Чрескожная хирургия ранее оперированных стоп: проспективное исследование 51 стопы // Ars Medica: травматология и ортопедия. Минск, республика Беларусь. 2012.

№4 (59). С. 19-24.

40. Бережной С.Ю. Фиксированная смещенная дистальная чрескожная остеотомия первой плюсневой кости в хирургической коррекции metatarsus primus varus // Травматология и ортопедия России. 2013. №3 (69). С. 37-44.

41. Бережной С.Ю., Проценко А.И., Костюков В.В. Межпальцевые гиперкератозы стоп: ортопедический подход к хирургическому лечению // Вестник травматологии и ортопедии ЦИТО. 2013. №3. С. 42-45.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

KT - компьютерная томография

ПКС1 - первый плюснеклиновидный сустав

ПФС1 — ПФС5 - первый плюснефаланговый сустав

ЭОП - электронно-оптический преобразователь

AOFAS — американское ортопедическое общество стопы и

голеностопного сустава

DASA (distal articular set angle) - угол наклона проксимальной суставной площадки основной фаланги первой плюсневой кости к ее оси

DMMA (distal metatarsal articular angle) или PASA (proximal articular set angle) — угол наклона суставной площадки головки первой плюсневой кости по отношению к ее оси DMMO (distal metatarsal mini-invasive osteotomy) - косая дистальная метафизарная (субкапитальная) внесуставная нефиксируемая остеотомия латеральной плюсневой кости FHL - flexor hallucis longus HV - hallux valgus

HVA (hallux valgus angle) или M1P1 - угол отклонения кнаружи первого пальца

М1М2 — первый межплюсневый угол

М1М5 - угол, образованный осями первой и пятой плюсневых костей

М1-М5 - первая-пятая плюсневые кости

Р1-Р5 - основные фаланги первого-пятого пальцев стопы

Подписано в печать: 17.02.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1035 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru