Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами

РОССИЙСКИЙ НА^ШО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСЮО! НПйРОХИРУРТтетЯ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

РГБ ОД

на правая рукописи

" " ¡bin iC;,^ . •' i'iiiil <J

ШЕЛЯККН СЕРГЕЙ КРЬЕБЙЧ

ЧРЕСК0Ж11АЯ ДИСХОКГСМИЯ В СГИСТШ- КОМПЛЕКСНОГО ЛЕ7ЖП EOÜbHHX С JDICKOrEHHii« ПСЯСЮГЬ'О-КРЕСТЦОВЬМ;! РЛДИКУЛЙГЛШ

14.0С.СЗ - чеАрохнрургкя

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соисклиие учс-ной стспени кандидата м^шяссих наук

САИКТ-ПЕ1Ж.УРГ \j

1980 Гч У.

v

\\ \ ^

U/n

Работа выпслнзна в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.Поленова.

\

Научный руководитель - доктор медицинских наук.

профессор Ю.Н.ЗуОков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.А.Шустик

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А.Скоромец

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится р^и-О-Жп^ 1995 г., в-^Гчас на заседании диссертационного совета Д 084. 23. 01. в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им.проф.А.Л.Поленова (191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан "/¿^ 1996 Г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С.Л.Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.

Проблема лечения дискогенного пояснично-крестцового радикулита является одной из актуальных в нейрохирургии и неврологии. Отмечено, что около 60-70Х от общего числа ваболеваний периферической нервной системы приходится на эту патологию (Д.А. Шамбуров., 1962; В.А.Шустин., А. И.Пангакин., 1985).

К настоящему Бремени невропатологами и нейрохирургами достаточно четко сформулированы показания к хирургическому лечению пациентов с этой патологией. За последние два десятилетия прямые хирургические вмешательства у больных с дискогенными пояснич-но-крестцовыми радикулитами претерпели определенную эволюцию -все большее распространение получают щадящие методы хирургического лечения (микродиекзктомия, чрескожная дискэктомия).

Показаниями к чрескожной диекзкгомии являются протрузия диска, подтвержденая при МР, КТ, дискогафии и миелографии с клинической картиной люмбалгического и радикулярного синдрома и отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения (в условия:: стационара более 6 недель, а в амбулаторных условиях более 3-х месяцев).

Чрескожная дискэктомия была предложена в 1975 году ни1ка1а и получила наибольшее распространение в Германии, Соединенных Штатах Америки, Франции, Италии. Эта эндоскопическая методика позволяет под местной анестезией производить удаление патологической части пулйпозного ядра с минимальными нарушениями целостности связочного аппарата позвоночника.

Применение чрескожяой дискэкгомии показано только у 10-15%

больных, которые имеют подтвержденную дополнительными методами исследовании протрузию диска (Н.М.Mayer., М.Brock., 1993).

Для выполнения чрескожной дискэктомии наиболее часто применяется набор инструментария фирмы AESCULAP, в который включены инструменты, позволяющие удалять пудьпозное ядро вручную, используя хирургические кусачки, или автоматически - с помощью нуклеотома.

Несмотря на то, что за рубежом эта методика применяется довольно широко и с хорошими результатами, она до настоящего времени не получила распространения в нашей стране. С одной стороны, это объясняется отсутствием отечественного инструментария для выполнения чрескожной дискэктомии, а с другой - необходимостью тщательного отбора больных - кандидатов для таких вмешательств и нерешенностью некоторых медика-технических аспектов выполнения операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Усовершенствовать инструментарий для чрескожной дискэктомии и некоторые этапы ее выполнения у больных с протрузией межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработка и изготовление отечественного инструментария для выполнения чрескожной дискэктомш.

2. Усовершенствование некоторый этапов операции - пункции межпозвонкового диска, определения объема удаленной части пуль-позного ядра и изучение возможности выполнения эндопротезирования диска.

3. Апробация инструментария и методики на секционном материа-

ле и в клинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Уточнены параметры расположения инструментов для чрескожной дискэктомии в диске позвоночного сегмента, взятого из пояснич-но-крестцового отдела позвоночника трупа и взаимоотношение инструмента с окружающими структурами на секционном материале. Усовершенствован набор инструментов для чрескожной дискэктомии. Определены возможности применения разработанного и усовершенствованного отечественного инструментария в клинике.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Показаны возможности выполнения чрескожной дискэктомии с при-меннием отечественного инструментария, налажен серийный выпуск его на предприятии ОПТИМЕД (Санкт-Петербург), методика чрескожной дискэктомии применена в практическом здравоохранении.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

■ 1. Отечественный инструментарий для чрескожной дискэктомии, изготовленный на Санкт-Петербургском предприятии ОПТИМЕД, эффективен в экспериментальных условиях и в клинической практике.

2. Усовершенствование методики чрескожной дискэктомии, в частности, пункции межпозвонкового диска,определения объема удаленной части пульпозного ядра и применение стабилизации позвоночника с помощью металлоконструкции из никилида титана расширяют возможности этой методики в клинической практике.

- Б -

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Методика чрескожной дискзктомии внедрена в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, Научно-практическом нейрохирургическом центре при больнице N 2 г.Санкт-Петербурга.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены при утверждении темы диссертационного исследования Ученым советом РНХИ им.проф.А.Л.Поленова от 18.02.94 (протокол N 3 - 766). Государственный регистрационный номер 01930002109, шифр проблемы 2500. Результаты исследования обсуждены на проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им.проф.А.Л.ПоленоЕа.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Получено 3 приоритетные справки на изобретения (приоритетные справки Всероссийского научного института Государственной патентной экспертизы ОТ 4.12.95 - 95120942; от 8.02.96 г., N - 96102217; И N - 96102212).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Излажена на 142 страницах малинописи, содержит 63 иллюстрации и 2 таблицы. Указатель литературы содержит 198 источников, из них 72 отечественных и 126 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал, методы экспериментального исследования.

Для изучения возможности применения чрескожной дискэктомии с помощью отечественного инструментария, изготовленного на предприятии ОПТИМЕД (Санкт-Петербург), были проведены исследования на секционном материале.

Для этого из пояснично-крестцового отдела позвоночника трупа забирался сегмент позвоночного столба состоящий из межпозвонкового диска и двух смежных тел позвонков. На межпозвонковом диске отрабатывали технику образования отверстия с помощью корончатых фрез в его фиброзном кольце, определяли оптимальную локализацию этого отверстия для введения рабочей канюли в диск, исключающую повреждение корешка, сосудов и брюшной полости, апробировали инструментарий для удаления пульпозного ядра. Для наглядности манипуляций в диске производили продольное выпиливание 1/4 части на передне-боковой поверхности позвоночного сегмента. Это позволяло, не нарушая целостности места введения рабочей канюли в диск, визуализировать все манипуляции в пульпозном ядре диска.

На трупах еыполняли все этапы чрескожной дискэктомии. Производили разметку места пункции диска, иссследовали эффективность применения тупого расслоения мягких тканей канюлями различного диаметра, через жесткие эндоскопы оценивали адекватность объема работы в д^ске. Рассечение мягких тканей по ходу траектории доступа рабочей канюли к диску позволяло изучить расположение инструментария по отношению к окружающим тканям с целью исключить

возможность их повреждения во время вмешательства. Эти исследования позволили подтвердить, что рабочая канюля проходит через все слои мягких тканей до фиброзного кольца диска на достаточном расстоянии от брюшной полости и сосудов, исключая их повреждение. Через жесткие эндоскопы можно хорошо яидеть вещество пульпозного ядра, визуализировать неровные контуры полости образованной в диске.

Апробация хирургического инструментария на секционном материале показана, что через рабочую канюлю с внутренним диаметром 4,6 мм можно выполнить все манипуляции в диске. Хирургический инструментарий оказался надежным в работе и достаточно эффективным для удаления дискового материала любого объема. Жесткие эндоскопы позволяют осуществить визуальный контроль за манипуляциями в диске.

Вместе с тем, при проведении этих исследований было обращено внимание на то, что при применении корончатых фрез в фиброзном кольце диска остается зияющее отверстие, которое может ослабить связочный аппарат позвоночника после операции.

Кроме того, выполнение эндоскопической операции на уровне Ь5-51 диска может быть затруднено расположением по траектории прохождения рабочей канюли гребня подвздошной кости. Преодоление его с помощью корончатых фрех дополнительно травмировало мягкие ткани вблизи кости, а конструкция самих фрез с трудом позволяла наложить отверстие в гребне подвздошной кости.

Оказалось, что даже при осмотре полости, образованной в диске во время операции, трудно определить ее локализацию, а существующий способ определения объема полости в диске по объему его удаленной части не точен.

С целью уменьшения травматизации тканей при выполнении пункта фиброзного кольца был предложен пункционный набор инструменте состоящий из острого троакара, тупой и рабочей канюль. Острый роакар, имеющий трехгранную заточку позволял преодолеть гребень одвздошной кости без каких-либо затруднений и с минимальной равмой мягких тканей по ходу пункционного канала. Сравнение сос-•оания места перфорации фиброзного кольца, выполненного с помощью юрончатых фрез и с помощью острого троакара показало, что острый троакар меньше травмирует фиброзное кольцо, после его извлечения <рая фиброзного кольца смыкаются. Это обстоятельство оказалось полезным при выполнении во время чрескожной дискзктомии протезирования диска, так как небольшой дефект фиброзного кольца препятствовал миграции протеза из полости диска.

Для решения проблемы оценки объема полости, образованной в диске после чрескожной дискзктомии, и ее расположения было предложено применять баллон-катетер. В эксперименте на сегменте позвоночного столба с продольным выпиливанием 1/4 его части по длин-нику после формирования полости в диске через рабочую канюлю в эту полость вводили баллон-катетер и наполняли его раствором, окрашенным бриллиантовой зеленью. Бри этом баллон, увеличиваясь в объеме, хорошо моделировал полость в диске. Аналогичное исследование проводили и на межпозвонковом диске позвоночного столба без выпиливания его 1/4 части. В этом случае баллон-катетер вводили в образованную полость под контролем электронно - оптического преобразователя и наполняли баллон рентгеноконтрастным веществом. Объем полости в диске оценивали по количеству введенного в баллон рентгеноконграстного вещества, а форму и расположение образованной полости по форме баллона на контрольных рентгенограммах.

На секционном материале была изучена возможность выполнения протезирования диска во время чрескожной дискэктомии. В качестве протезирующего материала был выбран никилид титана, который широко применяется для стабилизации позвоночника при открытых операциях. На предприятии Имплант (Санкт-Петербург) были изготовлены металлоконструкции, имеющие форму пружинного кольца и пружинной спирали с параметрами, которые позволяли бы ввести протез в полость диска через рабочую канюлю. Эти конструкции обладали свойствами сверхэластичности и эффектом памяти формы. Исследования проводили на позвоночном сегменте после продольного выпиливания 1/4 его части. При введении протеза в полость образованную в диске было хорошо видно, как он принимал в ней сбою первоначальную форму. Подобные же исследования были проведены и на цельном сегменте позвоночника, когда манипуляции в диске выполняли под контролем электронно - оптического преобразователя, а положение протеза в полости диска определяли по рентгенограммам, сделанным в прямой и боковой проекциях.

Весь комплекс предложенных усовершенствований позволил решить ряд медико-технических проблем при выполнении эндоскопических вмешательств, а именно - уменьшить травматизацию тканей при прохождении рабочей канюли через гребень подвздошной кости и пункции диска, получить возможность объективного контроля за объемом, расположением и формой полости, образованной в диске во время операции, и выполнить протезирование ыежпозвонкового диска на уровне операции с помощью протеза из никилида титана.

- и -

Применение чрескшной дискэктомии в клинике.

Было выполнено шесть чресксжных дискэктомш у пяти пациентов. Показаниями для применения этого вида вмешательства были: люмбал-гический и корешковый синдромы без грубых неврологических проявлений, компрессия спинномозгового(вых) корешка(ов) выпячиванием диска, подтверждение протрузии диска МР - исследованием и данными диагностической дискографии, выполненной во время вмешательства. Локализация протрузий дисков и сторона хирургических вмешательств у больных приведены в таблице 1.

таблица 1.

Локализация протрузий дисков у оперированных больных и сторона хирургического вмешательства.

Больные

Локализация протрузий Сторона хирургического

дисков

вмешательства

1. Больная. М. Ь4 - Ь5 ; ЬЗ - Ы

слева

2. Больной. В.

Ь4 - Ь5

справа

3. Больная. Б.

Ь4 - Ь5 ; Ь5 - 31 Ь4 - Ь5

тыг - ы

слева

4. Больная. П.

слева

5. Больной. Т.

слева

<

Как видно из таблицы 1, у одной из больных чрескожная дискэк-томия была выполнена на двух дисках, у другой операция была про-

изведена на диске 1.4 - слева, а повторная эндоскопическая операция на 15 - 51 диске была прекращена на этапе диагностической дискографии из-за технических трудностей - не удалось завести рабочую канюлю в диск.

Хирургическое вмешательство выполняли в рентгеноперационной под местной анестезией раствором новокаина. На операционном столе больного укладывали б функционально удобном положении (на здоровом боку или в положении ничком с валиком под областью живота). Из всех проведенных операций только один больной был оперирован в положении на боку. В остальных случаях вмешательство выполняли в положении больного на животе.

Под контролем электронно-оптического преобразователя определяли ось позвоночного столба и горизонтальную линию, проходящую через межпозвонковый диск. Эту разметку выполняли с помощью длинной иглы смоченной раствором бриллиантовой зелени, что позволяло отметить место для выполнения пункции диска на коже, которое располагалась обычно на расстоянии 9-10 см от срединной линии. После анестезии мягких тканей под углом 45°-50° к горизонтальной плоскости вводили длинную иглу с остроконечным мандреном по направлению к центру диска. Контроль направления пункции диска осуществляли с помощью электронно-оптического преобразователя в прямой и боковой проекциях. Когда конец иглы оказывался в центре пораженного диска, выполняли дискографию с водорастворимым рентгеноконт-растным веществом Омгапак. Затем через иглу в диск вводили гибкий или жесткий проводник по которому после удаления иглы и надреза кожи в месте пункции длиной до 10 мм, вводили последовательно тупую и рабочую канюли до соприкосновения их с фиброзным кольцом диска. Отверстие в фиброзном кольце диска выполняли с помощью ко-

рончатых фрез имеющих диаметр 3,0 п 4,5 мм. Это позволяло ввести рабочую канюлю в диск. Удаление пульпозного материала так же осуществляли под контролем электронно-оптического преобразователя с' помощью набора жесткого и гибкого инструментария. При этом удаляли центральную часть пульпозного ядра, образовывая в нем полость примерно 1,0 смэ, а затем ту часть диска, которая прилежала к месту его протрузии. Осмотр полости образованной в диске осуществляли с помощью жестких эндоскопов, которые вводили в полость диска через рабочую канюлю. Такой визуальный контроль позволял видеть нормальную и измененную ткань диска. После удаления рабочей канюли из диска и мягких тканей в конце вмешательства на кожу накладывали один узловой шов и асептическую повязку.

При двух эндоскопических операциях применяли разработанные на секционном материале усовершенствования. В этих случаях для введения рабочей канюли в диск применяли пункционный набор инструментария. Оказалось, что больные лучше переносили пункцию фиброзного кольца острым троакаром, нежели корончатыми фрезами. Эта процедура была менее болезненной, не требовалось дополнительного введения обезболивающих препаратов. Для оценки формы и локализации полости образованной в диске после удаления пульпозного ядра во время этих операций был использован баллон - катетер, который через рабочую канюлю помещали в полость диска и наполняли рентгеноконтрастным веществом. На экране электронно-оптического преобразователя было хорошо видно расположение баллона в полости диска и его объем. Это исследование больные переносили хорошо, жалоб не предъявляли.

У одного больного с признаками нестабильности межпозвоночного диска Ш2 - 1Л, после измерения обгема полости образованной в

диске было выполнено протезирование диска с помощью металлоконструкции из никилида титана. Первый опыт его применения показал, что такая операция технически возможна, результат лечения был хорошим, металлический протез не вызвал каких-либо реактивных изменений в тканях. В связи с тем, что никилид титана не обладает магнитными свойствами, в послеоперационном периоде больному было выполнено контрольное МР - исследование.

Ближайший результат лечения пяти больных после выполнения шести чрескожных дискзктомий был отличным у 2-х больных, хорошим у 1-го, удовлетворительным - у 1-го пациента, неудовлетворительным - в 2-х случаях. Отдаленный результат лечения (через год после операции) был следующим : отличный результат у одного больного, хороший - у двух больных и удовлетворительный - у двух пациентов.

Таким образом, первый клинический опыт применения чрескожной дискэктомии с помощью отечественного инструментария и усовершенствованной техникой хирургического вмешательства показывает, что эндоскопические операции на дисках пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с протрузиями дисков могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении.

выводы.

1. Экспериментальная модель - сегмент позвоночного столба взятого у трупа на пояснично-крестцовом уровне позвоночника с продольным выпиливанием 1/4 его части по длиннику на передне-боковой поверхности - позволяет проследить все этапы чрескожной дискэктомии и решить ряд медико-технических проблем по усовершенствованию метода хирургического вмешательства.

2. Набор усовершенствованного инструментария для чрескожной дискэктомии, изготовленный на предприятии ОПТИМЕД (Санкт-Петербург), позволяет выполнять хирургические вмешательства на всех дисках пояснично-крестцового уровня.

3. Пункционный инструментарии - острый троакар с трехгранной заточкой, тупая и рабочая канюли облегчают доступ в межпозвонковый диск, в том числе и к диску 15-31 через гребень подвздошной кости.

4. Баллон - катетер, введенный через рабочую канюлю в полость диска после дискэктомии и увеличенный в объеме до степени ее полной обтурации, позволяет точно измерить объем полости, образованной в диске, оценить ее форму и расположение.

5. При чрескожной дискэктомии можно выполнить протезирование диска с помощью металлоконструкции из никшшда титана, обладающей способностью сверхэластичности и эффектом памяти формы.

6. Результаты клинического применения чрескожной дискэктомии у пяти больных свидетельствуют о малой травматичности этой операции, хорошей визуализации всех ее этапов и позволяют расширить показания к ее применению для лечения больных с протрузиями дис-

I !

ков на пояснично-крестцовом уровне позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Чрескожкая дискэктомия как метод лечения больных с диско-генными радикулитами показана только в тех случаях, когда имеется сдавление спинномозговых структур протрузией диска на пояснич-но-крестцовом уровне.

2. Данные операции могут быть выполнены с помощью отечественного .набора инструментов с усовершенствованиями.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Шелякин С.Ю. Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами // Актуая.пробл.нэйрохир. (тез. докл.) - Мурманск., 1995. С.33-34.

2. Шелякин С.Ю. Чресколшая дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами // Журн.вопр.нейрохир. - 1996. - N 2. - С.32-33.

3. Шелякин С.Ю. Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично крестцовыми радикулитами //Актуальные проблемы нейрохир.тез.докл. - Сыктывкар., 1996. С.49-50.

ПОЛУЧЕНЫ ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ.

1. Шелякин С.Ю., Тарасов В.Н. Пункционный набор инструментария для чрескожной дискэкгомии (приоритетная справка Всероссийского научного института Государственной патентной экспертизы от 4.12.95 г., N - 95120942).

2. Шелякин С.Ю., Зубков Ю.Н. Способ определения объема, формы и расположения полости в межпозвонковом диске при чрескожной дис-кэктомии (приоритетная справка Всероссийского научного института Государственной патентной экспертизы от 8.02.96 г., N - 96102217).

3. Шелякин С.Ю., Давыдов Е.А. Способ протезирования межпозвонкового диска при чрескожной дискэктомии (приоритетная справка Всероссийского научного института Государственной патентной экспертизы от 8.02.96 Г., N - 96102212).

»

Тираж 120 экз.

1 усл. печ. л. Бесплатно