Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова у больных с переломами и сахарным диабетом

Н6 - 8

ОД

ом да

На правах рукописи

Новичков Сергей Иванович

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТОМ ИЛИЗАРОВА У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ II САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Курган - 1996

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. ИЛИЗАРОВА (Генеральный директор - академик АМТН, профессор В.И. Шевцов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ С.И.Швед.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук..член-корр. АЕ,

заслуженный врач РФ В.Д. Макушин;

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Горячев.

Ведущее учреждение: Российский научно-исследовательский

институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена.

Защита диссертации состоится " " с'/УЯ 1996 г. на

заседании специализированного совета К.084.78.01. по специальности "Травматолопи и ортопедия" (14.00.22) при Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия"' им. акад. Г.А. Илизарова по адресу: 640005, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

А.Н.Дьячков

Актуальность проблемы

Сахарный диабет - хроническое заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью гормона инсулина, является наиболее частым из числа заболеваний эндокринной системы. Распространенность диабетической болезни в нашей стране и развитых странах мира достигает 35%, у лиц старших возрастных групп - 7-12%, а при определенных состояниях, представляющих собой факторы риска, - 15-30% /Мазоведкий А..Г. с соавт., 1987; Князев Ю.К. с соавт., 1989: Передерга! В.Г. с соав., 1989; Кулешов Е.В., 1990/.

Кроме того, по данным Всемирной организации здравоохранения (1985), -шсло больных сахарным диабетом прогрессивно увеличивается и каждые 1015 лет количество их удваивается. С ростом травматизма ежегодно увеличивается и количество пациентов с переломами на фоне сахарного нмбета, которые представляют собой наиболее трудную группу травматологических больных.

Сложность лечеши данной категории пострадавших обусловлена гашишем у них выраженных нарушений обменных процессов, глубокими функциональными и органическими изменениями со стороны жизненно ¡ажных органов, иммунитета, свертывающей и противосвертывающей систем ;рови, приводящих к тяжелым осложнениям / Литвиненко А.Ф. с соавт., 1973; {.хаидзе Э.К. с соавт., 1973; Фрадкина Ю.Н., 1974; Карапетян К.Г., 1975; Малышева З.В., 1978; Спесивцева В.Г. с соавт., 1980; Астапенко В.Г. с соавт., 984; Соколов Е.И. с соавт.. 1985; Гулнева Ш.К. с соавт., 1988; Кулешов Е.В. : соавт., 1989; Pierce G.W. etal., 1988/.

Наиболее часто встречающейся патологией со стороны опорно-;вигательной системы является остеопороз, который в свою очередь ювышает хрупкость и ломкость костей н приводит к возникновению ;ереломов даже при незначительной травмирующей силе I Новиков А..И. с оавт., 1978; Чухман В.А. с соавт., 1984; Ахмедова З.Б., 1985; Георгадзе А.К. соавт.. 1985; Дянков Л.. 1986; Варшавский И.В. с соавт., 1994< Kristiansen В., 980; Smyth Н.А., 1987; Angrich М. et al., 1988/.

В связи с этим переломы у больных сахарным диабетом длительно не растаются. а раны чаще осложняются гнойной инфекцией / Кулешов Е.В. с

соавт., 1971; Лклыский Ю.Ю., 1971; Конончук JI.C., 1974; Аствацатурян A.A. с соавт., 1975; Ткач С.Н. с соавт., 1986; Анисимов В.Н. с соавт., 1988; Wray Y.B. et al„ 1965; Brighton C.T. et al., 1974; Loder B.T., 1974; Varmarren Y.E. et al., 1988/.

Поэтому не случайно большинство специалистов, занимающихся данной проблемой, отдает предпочтение способам консервативного метода лечения, которые, однако, не всегда приводят к положительным исходам. Так, согласно данным A.B. Кашина (1977), А.Г. Кистаури, М.Г. Горяиновой (1979) количество неудовлетворительных результатов достигает 22,5%, с летальностью от 7,6% до 14,3%.

К оперативному лечению переломов прибегают крайне редко, преимущественно при легком течении заболевания /Конончук Л.С.,1975; Аствацатурян A.A. с соавт., 1985/. Однако при всех видах оказания травматологической помощи обязательным считается первоначальное проведение комплекса мероприятий, направленных на компенсацию диабетической болезни, и только после этого приступают к решению задачи восстановления целостности поврежденных тканей. При этом считается, что любая механическая травма, в том числе и операционная, и длительное отсутствие фиксации костных отломков ухудшают течение сахарного диабета, приводят к развитию так называемого синдрома "взаимного отягощения''. /Жмудиков Ф.М., 1973/ . Естественным следствием этого является необходимость обеспечения малой травматичности лечебных мероприятий с одновременным повышением их эффективности как в плане предупреждения обострения диабетической болезни, так и повышения анатомо-функшюнальных результатов лечения повреждений опорно-двигательной системы.

В связи с этим, лечение переломов у больных сахарным диабетом должно быть малотравматичным, обеспечивающим возможность раннего полноденного функционального восстановления.

Как показали многочисленные экспериментальные и клинические исследования отечественных и зарубежных ученых, на современном этапе развития травматологии метод чрескостного остеосинтеза наиболее полно отвечает вышеперечисленным требованиям / Илизаров Г.А., 1954, 1968, 1971, 1984; Стецула В.И. с соавт., 1961; Попова Л.А., 1973, 1995; Бьянки-Майокки, 4

1984; Демьянов В.М., 1984; Швед С.И., 1988; Девятов А.А.,1990; Шевцов В.И., 1994, 1995; Млкиэка 8. е! а!., 1987; Бгако Р. ег а!., 1987; Мпеп А. е1 а1„ 1990; Раепег Б. е1 а1„ 1991/.

Совместные работы травматологов, физиологов, биохимиков и других специалистов показали, что чрескостный остеосинтез способствует благоприятному течению посттравматической болезни, создает оптимальные механические и биологические условия для консолидации перелома, снижает число осложнений со стороны жизненно важных органов и систем / Девятов А.А. с соавт.. 1978; Швед С.И.. 1979; Десятниченко К.С. с соавт., 1984, 1987; Закиров Э.Х., 1988; Офицерова Н.В., 1991; Щуров В.А., 1993/. Эти работы предопределили возможность применения чрескостного остеосинтеза при лечении переломов у больных сахарным диабетом.

Вместе с тем, до настоящего времени отсутствует систематизированное всестороннее обоснование эффективности использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении травматологических больных с сахарным диабетом, не определены четкие показаши к его применению, не разработаны конкретные приемы выполнения остеосинтеза и мероприятия, направленные на купирование диабетической болезни в ходе лечения.

Целью настоящей работы являлось клиническое обоснование применения чрескостного. остеосинтеза аппаратом Илизарова при лечении больных с переломами и сахарным диабетом как метода, не усугубляющего течение диабетической болезни в процессе лечения переломов костей конечностей и улучшающего его анатомо-функциональные результаты.

Для ее достижения в ходе проводимых исследований нами решались следующие задачи:

1. Определить показания, оптимальные сроки и объем оперативного вмешательства, особенности предоперационной подготовки у больных с переломами и сахарным диабетом;

2. Отработать приемы выполнения методик чрескостного остеосинтеза с /четом специфических изменений со стороны костной и мягких тканей у зольных сахарным диабетом;

3. Разработать тактику оперативного вмешательства, послеоперационного зедения больных с переломами и сахарным диабетом, обеспечивающую Злагоприятные условия для консолидации перелома и течения сахарного

5

диабета;

4. Исследовать динамику основных показателей гомеостаза, состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови как объективных критериев, характеризующих восстановительные процессы у больных с переломами и диабетической болезнью в процессе лечения методом чрескостного остеосинтеза;

5. Изучить ошибки, осложнения, разработать меры по их предупреждению и лечению. Проанализировать результаты лечения.

По результатам выполненной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илнзарова обеспечивает успешное лечение больных с переломами костей конечностей на фоне сахарного диабета;

2. Чрескостный остеосинтез, выполненный по принципу ургентной хирургии, с одновременным проведением мероприятий, направленных на компенсацию сахарного диабета, не отягощает его течение, создает благоприятные условия для сращения костных отломков, обеспечивает сокращение сроков и улучшение результатов лечения.

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 61 больного сахарным диабетом в возрасте 15-90 лет, получивших 63-перелома. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова выполнен 57 пациентам с 59 переломами. Использовались клинический, рентгенологический, биохимический, статистический методы исследования.

Научная новизна работы. Впервые на относительно большом клиническом материале обосновано применение и показана эффективность чрескостного остеосинтеза при лечении больных с переломами костей конечностей на фоне сахарного диабета. Определены особенности течения репаративного процесса в завистюсти от степени изменений со стороны опорно-двигательной системы и тяжести нарушений обменных процессов, вызванных сахарным диабетом. Выявлена динамика течения сахарного диабета у больных в процессе лечения чрескостным остеосинтезом. Обоснована разработанная тактика построения лечебного процесса, предусматривающая одновременное купирование проявлений диабетической болезни и восстановление целостности пораженных тканей конечностей на 6

основе использования метода чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Практическая ценность работы. Практическое использование результатов исследований обеспечивает оптимизацию тактики лечебного процесса, позволяет улучшить его результаты, сократить сроки реабилитации и уменьшить количество осложнений. Предложенная конкретизация приемов остеосинтеза, учитывающая особенности течения сахарного диабета и степень выраженности анагомо-функциональных нарушений опорно-двигательной системы, открывает возможность экстренного выполнения остеосинтеза и определяет характер послеоперационного ведения. Разработанные технические решения, выполненные на уровне изобретений и рационализаторских предложений, направленные на адаптацию метода чрескостного остеосинтеза к лечению переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом, позволяют снизить травматичность оперативного вмешательства, повышают стабильность фиксации костных отломков, определяют последовательность и сроки выполнения лечебных мероприятий. Разработанные практические рекомендации обеспечивают возможность использования чрескостного остеосинтеза при лечении больных с переломами и сахарным диабетом в широкой клшигческой практике.

По результатам работы получено 2 положительных решения на изобретения и 5 технических решений признаны рационализаторскими.

Внедрение. Результаты исследований используются в клинике Центра, лечебных учреждениях городов Кургана, Семипалатинска, Петропавловска и Тюменской области. Методики чрескостного остеосинтеза при лечении зольных с переломами и сахарным диабетом включены в программу обучения на кафедре усовершенствования врачей РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова.

Апробация работы. Основные положения настоящей работы доложены и 2-х заседаниях Курганского областного научного общества травматологов-зртопедов (28.03.89 г., 29.04.92 г.); У-ом съезде травматологов-ортопедов эелорусской ССР (г. Гродно, 18.09.91 г.); дне хирурга-травматолога г. <ургана (11.10.91 г.); Юбилейной научно-практической конференции равматологов-ортопедов, посвященной 75-летию НИЦТ "ВТО" (г. Казань, 11.01.94 г.); итоговой конференции РНЦ " ВТО" им. академика

Г.А. Илизарова (16.03.94 г.); 25-ой научно-практической конференции врачей Курганской области (г. Курган, 14.04.94 г.); 1-ом пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России (г. Краснодар, 29.09.94 г.); 28-ой научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы (г. Курган, 12.04.96 г.).

Публикация результатов исследования. Материалы исследований отражены в методических рекомендациях (республиканский уровень внедрения) и 18 печатных работах.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Диссертация содержит 159 страниц машинописи, 14 таблиц и 39 рисунков. Список лотературы изложен на 23 страницах и включает перечень 191 источника. Приложение составляет 7 страниц с развернутым списком больных.

Содержание работы

Изменения со стороны жизненно важных органов, иммунитета, гемостаза, опорно-двигательной системы в своей совокупности в значительной степени определяют сложность проблемы лечения больных с переломами и сахарным диабетом.

Как показали исследования ряда авторов, при травме повышается поступление в кровь контринсулярных гормонов, что усугубляет состояние углеводного обмена, течение диабета с его декомпенсацией при тяжелых формах. Это вызывает более выраженные нарушения жизнедеятельности организма в целом и отрицательно влияет на течение восстановительных процессов в ходе лечения травматических повреждений опорно-двнгательной системы. / Соколовский В.Д., 1965; Конончук Л.С., 1975; Садыхов А.Г. с соавт., 1987; More F., 1959/. В таких условиях лечение переломов общепринятыми методами отступает на второй план, а в качестве первоочередной задачи приходиться решать вопросы компенсации диабета, причем в ситуации стрессового состояния организма. Это особенно отчетливо прослеживается у пациентов с тяжелыми формами сахарного диабета / Каплан A.B. с соавт., 1977; Кистаури А.Г. с соавт., 1979/. 8

Сочетание двух взаимосвязанных патологических состояний (травма и диабет) ограничивает возможности лечения, в значительной степени удлиняет его продолжительность и отрицательно сказывается на исходах / Аствацатурян A.A. с соавт., 1985; Белецкая О.М. с соавт.. 1987; Dixit P.K. et al., 1987/. Поэтому у данной категории пострадавших требуются особые подходы при оказании травматологической помощи.

Анализ собственного клинического материала

Нами проведен анализ 61 клишгческого наблюдения. Больные в возрасте 15-90 лет, страдающие сахарным диабетом, имели 63 перелома.

Мужчин было 23, женщин - 38. Более половины пострадавших (32) составляли пенсионеры.

При изучении вида травматизма отмечено преобладание бытовых повреждений (43 - 70,5%), реже транспортных (12 -19,7%) и производственных (6 - 9,8%). У 48 больных (78,7%) переломы произошли в результате прямого приложения травмирующей силы, при этом преобладали оскольчатые переломы - 29 (46%), реже переломы были косыми, винтообразными - 23 (36.5%) и поперечными - 11 (17,5%). У 60 больных отмечалось полное смещение костных отломков.

Большинство травмированных (44 - 72,1%) поступило в первые трое суток после получения переломов, остальные (17 - 27,9%) - в более поздние сроки.

Чаще отмечались переломы костей голени (24) и бедренной кости (18), реже плечевой - 14. Единичными были переломы костей предплечья - 4, надколенника - 2, стопы - 1. У 36 больных переломы были внутри- и околосуставными, у 27 -диафизарными. С закрытыми переломами на лечение поступило 46 пострадавших, с открытыми - 15.

При оценке состояния сахарного диабета мы придерживались международной классификации, предложенной Комитетом экспертов ВОЗ (1981), согласно которой выделяется три степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

Подавляющее большинство больных - 46 (75,4%) имели среднюю и тяжелую форму диабета. Длительность заболевания свыше 1 года была у 35

больных (57,4%). У 22 больных (36%) сахарный диабет был выявлен при обследовании в нашей! Центре. Сопутствующие заболевания (69) были диагностированы у 37 пациентов .

Таким образом, наблюдавшиеся нами больные с переломами и сахарным диабетом представляли сложный контингент пострадавших, у которых наряду с травматическим повреждением присутствовали нарушения обменных процессов, требующие создания оптимальных условий для заживления костной и мягкотканной ран, предупреждения осложнений со стороны жизненно важных органов.

Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом

Показанием к применению чрескостного остеосинтеза служат все виды переломов костей конечностей независимо от тяжести диабета. Противопоказанием являются заболевания жизненно важных органов и систем в стадии декомпенсации.

Предоперационная подготовка включала комплекс мероприятий, выполнение которых начинали с момента поступления пострадавшего в приемное отделение.

При осмотре больного оценивали общее состояние, тяжесть повреждения сегмента, периферическое кровообращение и иннервацию поврежденной конечности.

Тщательно собирали диабетический анамнез, во время которого выяснялась длительность заболевания, применяемое лечение, показатели гликемии и глюкозурии до травмы. При биохимическом исследовании крови у всех определялось повышение содержания глюкозы от 7,5 до 28,3 ммоль/л. из них у 9 пациентов - диспротеинемия. В общем анализе мочи отмечалось повышение ее удельного веса - у 7, наличие глюкозы - у 26, кетоновых тел - у 14 больных. Диффузные изменения миокарда выявлены у 20 пострадавших, повышенное артериальное давление - у 6 пациентов.

При рентгенологическом обследовании выясняли уровень и характер перелома, вид и величину смещения костных отломков. При этом выявили 10

остеопороз в 28,5% случаев у больных с легким течением диабета, в 76,9% -со средней степенью тяжести заболевания, в 87,5% - с тяжелым диабетом.

После этого 44 пострадавших с компенсированным и субкомпенсированным течением сахарного диабета оперировали по принципам ургентной хирургии.

Четырем больным с декомпенсированным состоянием диабетической болезни вводили обезболивающие препараты и следующие растворы: 0,9% натрия хлорида, гемодез, 4% натрия бикарбоната, Рингер - Локка, глюкозоинсулиновую смесь при соотношении составляющих ингредиентов 2:1. Назначали дробное введение инсулина короткого действия. Конечность временно фиксировали гипсовой повязкой или накладывали скелетное вытяжение. Проведенные лечебные мероприятш способствовали стабилизации проявлений сахарного диабета. Такие больные были прооперированы в первые сутки пребывания в клинике.

С неправильно срастающимися переломами 9 больным назначали дробно инсулин короткого действия и оперировали в плановом порядке.

Техника оперативного вмешательства. Выбор конкретной методики остеосинтеза определялся характером повреждений, состоянием скелетных тканей, системы кровоснабжения, тяжестью нарушений обменных процессов.

Для обезболивания при оперативном вмешательстве нами в основном (49) применялась проводниковая анестезия, а в ряде случаев (8) - местная инфильтрационная анестезия. Применение данных видов анестезиологического пособия обусловлено тем, что наряду с возможным контактом с пациентом, достигается достаточный обезболивающий эффект. Используемые при этом новокаин, тримекаин. лидокаин и др. оказывают незначительное влияние на колебания уровня глюкозы в крови.

С целью исключения дополнительного смещения костных отломков и травматизации ими мягких тканей, транспортную иммобилизацию снимали на операционном столе. По этой же причине на период проведения спиц и монтажа аппарата отломки фиксировали скелетным вытяжением в специальной приставке с вмонтированным в нее динамометром и репонирующим узлом. Данная приставка дает возможность количественно оценивать силу вытяжения, что позволяет предотвратить перерастяжение отломков, а за счет использования репонирующего узла добиваться более

11

точной адаптации костных отломков с незначительным механическим воздействием на мягкие ткани и костную рану. В тех случаях, когда при монтаже аппарата не требовалось скелетное вытяжение (застарелые и неправильно срастающиеся переломы), для удержания поврежденной конечности использовали сконструированное нами устройство, которое представляет возможность одновременной фиксации двух сегментов конечности и придания последней необходимого пространственного положения, в том числе и отведения за пределы операционного стола.

Соблюдая правила асептики и антисептики, приступали к чрескостному остеосинтезу. При этом учитывали имеющийся остеопороз и вероятность возникновения осложнений воспалительного характера. В местах большого массива мягких тканей для проведения спиц нами использовался специальный направитель для спиц, который, наряду с предохранением от накручивания на спицу мягких тканей , обеспечивал точность их введения. Если применяли спицу с напайкой, то мягкие ткани ассистент фиксировал пальцами и лишь после этого производили вращение спицы. В случаях выраженного остеопороза в метафгоарных отделах, спицы вводили не при помощи электродрели, а путем их пробивания.

Для усиления жесткости фиксации костных отломков использовали предложенный способ, суть которого состояла в том, что после создания, запаса мягких тканей на уровне метафизов проводили спицы, концы которых затем разводились в стороны на 5- 10 градусов, и в таком положении их натягивали и крепили в опоре. Кроме этого, жесткость фиксации в системе кость-аппарат обеспечивалась проведением спиц с упорными площадками навстречу друг другу. Также применяли способ фиксации костных отломков, особенностью которого являлось то, что для увеличения сцепления спиц с костью их проводили не перпендикулярно к продольной оси отломка, а под углом 15- 20 градусов. При этом один из концов спицы крепили непосредственно к опоре, которая устанавливалась в плоскости перпендикулярно оси сегмента, а другой - к кронштейну, закрепленному на этой опоре . С этой же целью осуществляли дистанционный перекрест, при котором одну из спиц проводили и крепили вне плоскости основной опоры на 2- 3 см выше или ниже от нее.

Для предупреждения миграции кости по спицам и минимального

прошивания мягких тканей, использовали дополнительно "консольщле" спицы, рабочие концы которых вводили с созданием как транскортикального, так и трансмедуллярного перекреста.

При проведении спиц через проксимальные отделы однокостных сегментов (плечо, бедро) обязательным был учет массива мягких тканей. Спицы на этом уровне проводились вне этого массива, что с одной стороны снижало вероятность возникновения воспалительных явлений, а с другой - не ограничивало функцию суставов. При переломах бедра спицы на уровне проксимальной опоры проводили не перпендикулярно его продольной оси, а под углом в сагиттальной плоскости по направлению сверху вниз, спереди назад с выходом на задне-боковую поверхность бедра дистальнее ягодичной складки. Внешшою опору устанавливали перпендикулярно оси проксимального отломка, концы спиц закрепляли на опоре при помощи кронштейнов.

С целью управления крупными и средними осколками, создания плотного контакта с фрагментами, нами предложено несколько вариантов проведения спиц. При хорошей адаптации осколка к своему ложу последний фиксировали "консольной" спицей с напайкой, сквозной спицей или сквозной спицей с упорной площадкой. Приближение осколка к костным отломкам осуществляли при помощи спицы, проведенной транскортикально или параоссально.

Остеосинтез открытых переломов включат радикальную хирургическую обработку ран с последующей обязательной фиксацией костных отломков аппаратом Илизарова.

По завершению монтажа аппарата на основании данных рентгенографии осуществляли репозицию костных отломков до их точного сопоставления, после чего системы аппарата стабилизировали. У больных с тяжелым течением сахарного диабета с целью сокращения времени оперативного вмешательства и меньшей травматизации тканей точной репозиции не проводили, концы отломков адаптировали и стабильно фиксировали. Репозиция отломков в операционной не выполнялась также, у больных с неправильно срастающимися переломами.

В ходё операции проводилась инфузионная и симптоматическая терапия с обязательным контролем содержания глюкозы в крови.

Описанная выше техника остеосинтеза выполнена нами у 57 пациентов. При этом 36 то них во время операции осуществлена точная репозиция костных отломков, у 21 пациента - произведен фиксационный вариант чрескостного остеосинтеза.

Говоря о влиянии оперативного вмешательства при выполнении методик чрескостного остеосинтеза, следует отметить, что на момент окончания операции повышения глюкозы в крови при легкой степени диабетической болезни нами не выявлено, при средней и тяжелой формах оно повышалось на 5 - 10% от исходного уровня. Указанное подтверждает малую травматичность метода чрескостного остеосинтеза, его щадящий характер, что положительно отражается на лечении пациентов с сахарным диабетом.

Ведение больных в послеоперационном периоде. Достижение положительных анатомо-фушицюнальных результатов лечения травматологических больных с сахарным диабетом во многом зависит от правильного построения послеоперационного периода.

Учитывая наличие сопутствующих заболеваний и нарушение обменных процессов, мы выделили ранний послеоперационный период. Специфика этого периода обусловлена тем, что именно в этот временной промежуток (5 -7 суток) происходит формирование устойчивого адаптационного эффекта как со стороны имеющегося травматического повреждения, так и в силу-купирования, возникающего вследствие травмы, обострения диабетической болезни.

В условиях стабильной фиксации костных отломков компенсация сахарного диабета включала назначение диеты, в ряде случаев сахароснижаюгцих таблетированных препаратов, а при среднем и тяжелом течении - дробное введение инсулина короткого действия.

Дополнительные методы исследования не выявили ухудшения функции со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. Перевязки в этот период проводились ежедневно. Со 2-го дня после наложения аппарата проводили занятия лечебной физкультуры. Они включали пассивные и активные движения в суставах поврежденной конечности.

В это же время дозированно осуществляли репозицию отломков у 8 больных при неустраненном смещении на операционном столе, у 9 14

пациентов с неправильно срастающимися переломами и у 4.. - с тяжелым течением сахарного диабета. Репозиция у этих больных проводилась в сроки от 6 до 18 суток.

Одновременно с репозицией больным с субкомпенсированным сахарным диабетом назначали дополнительно внутршенно инфузионную терапию в общем объеме 1500-2000 мл.

Переход на традиционную схему компенсации сахарного диабета осуществлялся за 1,5-2 недели до снятия аппарата при наличии объективных показателей, свидетельствующих о стабильном течении диабетической болезни.

Проведенные нами в ходе лечения пациентов исследования позволили установить, что показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови не выходили за пределы компенсаторно-приспособительных реакций и не требовали применения антикоагулянтов.

Одновременно установлена отчетливо выраженная повышенная концентрация паратирина, что указывает на изменение содержания минеральных веществ в костях скелета. Замедленное нарастание концентрации кальцитонина подтверждает ослабленное образование органической основы регенерата и несколько замедленную минерализацию. В период лечения переломов происходило снижение содержания минеральных веществ в скелете до 20%, причем эти изменения были более глубокими у больных со средней и тяжелой формами сахарного диабета, так как происходили на фоне уже имеющейся деминерализации. В условиях использования методик чрескостного остеосинтеза эти изменения являются допустимыми для нормального течения репаративных процессов.

На основании биохимических исследований выявлены метаболические сдвиги углеводного обмена. Эти сдвиги были обратимыми. Повышенная активность в сыворотке крови щелочной и кислой фосфатаз указывало на активность формообразования органического матрикса и его минерализацию в процессе органотипической перестройки костной ткани.

Анализ проведенных дополнительных исследований свидетельствует о том, что, даже в условиях изначального нарушения обмена веществ, восстановительные процессы протекают в рамках, характерных для течения этих процессов при отсутствии сахарного диабета.

Одним из важнейших моментов послеоперационного периода являлось решение вопроса о сроках прекращения фиксации костных отломков и снятия аппарата.

Сроки фиксации костных отломков аппаратом Илизарова варьировали от 34 дней при переломах костей стопы до 120 дней при переломах бедренной кости. Средние сроки фиксации составили: при переломах плечевой кости 51,8+7,6 дней, костей предплечья - 70,3+16,3, бедра - 80,5+6,4, голени -68,8+5,2, надколенника - 51,5+2,5.

В течение нескольких дней после снятия аппарата больные находились под наблюдением лечащего врача в отделении. Средние сроки стационарного лечения составили при переломах плеча - 63,2+10,6 дня, костей предплечья -70,5+16,9, бедра - 112,1+14,7, голени - 74,4+6,4, надколенника - 56,5+6,1, стопы - 34.

Необходимо подчеркнуть, что у всех обследуемых больных достигнуто сращение костных обломков и восстановление функции поврежденной конечности.

Наименьшими сроки нетрудоспособности были у двоих пациентов с переломами плечевой кости (2 месяца). Больные с переломами костей голени и бедра приступали к прежней трудовой деятельности соответственно через 3,0-3,5 и 3,5-4,0 месяца. Двое учащихся с переломами костей голени, продолжили занятия в учебных учреждениях через 2 месяца после травмы.

Средние сроки анатомо-функционального восстановления составили: при переломах плеча - 98,1+18,5, предплечья - 112,8+16,1, бедра - 141,7+15,2 и голени - 117,1+9,8 суток.

Следует отметить, что после лечения 3 больных (с переломами бедренной кости - 2, плечевой кости - 1) были признаны инвалидами 3 группы. У 2 пациентов после открытых оскольчатых переломов бедер, полученных в автоавариях, отмечен остеомиелит концов отломков. Для устранения данной патологии произведены дополнительные хирургические вмешательства. Через 2 года инвалидность снята. При переломо-вывихе плеча и повреждении лучевого нерва у одного пациента группа снята через 1 год после освидетельствования во ВТЭК.

Ошибки и осложнения, их профилактика и лечение. Анализ клинического материала показывает, что в процессе лечения 57 прооперированных больных, страдающих сахарным диабетом, у 15 (26%) из них возникли 20 осложнений, которые явились следствием допущенных ошибок при использовании метода чрескостного остеосинтеза.

Наиболее частым среди осложнений (45%) было воспаление мягких тканей вокруг спиц (9 больных). В 4 случаях (на бедре- в 3, на плече- в 1) воспаление мягких тканей отмечалось в области проксимальных отделов поврежденных сегментов. Это связано с тем, что на этих уровнях спицы проводились под углом не более 30- 35 градусов, поэтому происходило смещение кости и мягких тканей по спицам, вызвавшие проникновение инфекции в спицевые каналы. Для профилактики данного осложнения следует вводить дополнительные "консольные спицы" и крепить их на проксимальной внешней опоре аппарата.

Воспаление мягких тканей (5) возникло также вокруг репозиционно -фиксационных спиц из-за несоблюдения правил асептики и антисептики в послеоперационном периоде. При уменьшении отека поврежденного сегмента после произведенного остеосинтеза между повязками и поверхностью кожи появляется .свободное пространство, в которое возможно попадание инфекции. Следовательно, необходимо производить перевязку сразу же после уменьшения отека. Одним нз факторов, способствующих воспалению мягких тканей, является ослабление спиц, для предупреждения которого необходим контроль за степенью их натяжения.

Следует отметить, что встретившиеся осложнения являлись традиционными для метода чрескостного остеосинтеза. В то же время использование его технических приемов дало возможность оперативно проводить комплекс лечебных мероприятий, направленных на их купирование. Это позволило успешно завершить процесс восстановления функции поврежденной конечности, несмотря на наличие сопутствующего тяжелого общесистемного заболевания.

Результаты лечения.

Оценка отдаленных результатов лечения осуществлена по системе Э.Р. Матгиса (1980). Исходы лечения изучены в сроки от 1 года до 14 лет у 46 пациентов, что составляет 80 % от общего количества прооперированных больных. При максимальной оценке по этой системе 100 баллов у 44 пациентов количество баллов было от 86 до 99, у одного 83 и у одного- 80.

Для сопоставления нашего материала с данными других авторов, мы использовали специальный " ключ" / Кричевский Л.П. с соавт., 1986/, позволяющий перевести систему Э.Р. Маттнса в распространенную в литературе трехбальную систему оценки анатомо-функциональных результатов лечения ("хорошо", "удовлетворительно",

"неудовлетворительно"). Так, хорошим считался исход, если суммарное числовое выражение показателей равнялся 86 - 100 баллам, удовлетворительным- 65-84 и неудовлетворительным- 64 и менее баллов.

Хорошие результаты лечения получены у 44 пациентов (95,7%), удовлетворительные - у 2 (4,3%). Неудовлетворительных результатов мы не наблюдали.

При этом нужно отметить, что у обследуемых нами пациентов ухудшения течения сахарного диабета после проведенного лечения методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова не было обнаружено. После окончания лечения пациенты получали сахароснижающие таблетированные препараты или инсулин в тех же дозировках, что и до получения травмы.

Приведенные статистические данные по оценке исходов лечения свидетельствуют о высокой эффективности метода чрескостного остеосинтеза в лечении больных с переломами костей конечностей на фоне сахарного диабета, что позволяет рассматривать его как метод выбора при лечении данной патологии.

Заключение

Таким образом, проведенные исследования позволили разработать оригинальную методику лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом, предусматривающей одновременную компенсацию обострения диабетической болезни, вызванную нанесенной травмой, с решением задач восстановления целостности скелетных тканей на основе метода чрескостного остеосинтеза. Представленный анализ достаточно обширного клинического материала убедительно доказывает эффективность разработанной методики, что открывает возможности ее широкого клинического использования. Об этом же свидетельствуют и результаты дополнительных исследований, направленных на изучение обменных процессов у больных с сахарным диабетом в ходе лечения методом чрескостного остеосинтеза и непосредственные результаты его исходов. Выполненный комплекс исследований, результаты которого изложены в настоящей работе, и накопленный при этом опыт лечения больных с переломами костей конечностей на фоне сахарного диабета, позволяют сделать следующие выводы.

Выводы

1. Чрескостный остеосинтез по Илизарову является высокоэффективным методом лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом.

2. Выбор конкретной методики чрескостного остеосинтеза при лечении тереломов костей конечностей у больных сахарным диабетом обусловлен юстоянием костной и мягких тканей, степенью нарушения функции жизненно важных органов, характером течения сахарного диабета и возрастом тациента.

3. Компенсационные мероприятия, направленные на коррекцию течения шабетиче'ской болезни, в ходе лечения методом чрескостного остеосинтеза шпаратом Илизарова. осуществляются исходя из ее конкретных проявлений

19

как в предоперационном периоде, так и в процессе лечения. При легкой форме сахарного диабета путем назначения соответствующей диеты, сахароснижающих таблетированных препаратов при средней и тяжелой формах - диетой и дробным введением инсулина короткого действия.

4. Используемые методики чрескостного остеосинтеза не только не отягощают течение сахарного диабета, но и служат стабилизирующим фактором в силу купирования в процессе остеосинтеза проявлений травматической болезни за счет использования проводниковой анестезии, точной репозии и стабильной фиксации костных отломков.

5. Динамика показателей основных систем гомеостаза, свертывающей и противосвертывающей систем крови является объективным критерием благоприятного течения восстановительных процессов у больных с переломами и сахарным диабетом, и подтверждает физиологичность использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении данной категории больных.

6. Анализ ошибок и вызванных ими осложнений показывает, что они носят локальный характер, устранимы в процессе лечения и не оказывают существенного влияния на его исход.

7. Высокий процент (95,7) хороших результатов лечения переломов у больных сахарным диабетом методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова свидетельствует о необходимости более широкого использования данного метода в практическом здравоохранении.

Практические рекомендации

1. При лечении больных с переломами костей конечностей на фоне сахарного диабета метод чрескостного остеосинтеза следует применять по экстренным показаниям.

2. С целью выявления скрытых форм диабета, необходимо проводить обязательные предоперационные обследования пациентов, составляющих группу риска для данного заболевания.

3. Для получения гарантированного положительного исхода лечения больных с переломами костей конечностей на фоне сахарного диабета необходимо осуществлять точную репозицию, стабильную фиксацию

поврежденного сегмента одновременно с компенсацией проявлений диабетической болезни. При этом у больных с тяжелыми проявлениями сахарного диабета репозицию отломков следует проводить дозировано в послеоперационном периоде.

4. При проявлении осложнений в ходе остеосинтеза требуется принимать неотложные мероприятия по их устранению.

5. В процессе лечения следует назначать больному активную функциональную нагрузку, что способствует ускорению процессов консолидации перелома и восстановлению функции поврежденной конечности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Данилова И.М., Новичков С.И. Актуальность ультразвукового исследования внутренних органов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII Юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы,- Курган. 1996,- С.119-120.

2. Изменение минеральных веществ и остеотропных гормонов при лечении переломов у больных сахарным диабетом методом чрескостного остеосинтеза / Зюзюкина О.В., Новичков С.И., Офицерова Н.В. и др.// Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тезисы докладов международной конференции посвященной памяти академика Илизарова Г.А.. - Курган, 1993. -С.24-26.

3. Критерии оценки репаративного костеобразования при лечении закрытых переломов по Илизарову у больных сахарным диабетом / Новичков С.И., Свешников A.A., Кузнецова JI.C. и др. // Ортопед., травматол. - 1994. -№4. - С.74.

4. Лапухина Т.Л., Офицерова Н.В., Новичков С.И. Сахарный диабет, концентрация остеотропных гормонов и циклических нуклеотидов// Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII Юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы.- Курган, 1996.- С. 145-146.

5. Лечение переломов у больных сахарным диабетом методом чрескостного остеосинтеза/ Швед С.И., Новичков С.И., Свешников A.A. и

21

др.// Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 2. - С. 73-80.

6. Новичков С.И., Кузнецова JI.C. Активность гликолиза у больных с закрытыми переломами и сопутствующим сахарным диабетом // Амбулаторная травматологическая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Йошкар-Ола, 1994. - С. 79-80.

7. Новичков С.И., Сбродова Л.И. Показатели свертывающей и антисвертывающей систем при лечении по Илизарову закрытых переломов у больных сахарным диабетом // Там же. - С. 80 - 81.

8. Новичков С.И., Щуров В.А. Кровоснабжение конечностей при лечении по Илизарову больных с переломами костей у больных сахарным диабетом // Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII Юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы.-Курган, 1996. - С. 158-160.

9. Особенности минерального обмена у больных с закрытыми переломами и сопутствующим сахарным диабетом / Швед С.И., Кузнецова Л.С., Новичков С.И. и др.//Там же. - С. 116 - 118.

10. Особенности подхода к лечению травматологических больных с функциональной недостаточностью поджелудочной железы / Новичков С.И.. Свешников A.A., Зюзюкина О.В. и др. //Материалы I пленума Ассоциации травматологов и ортопедов РФ. - Самара, 1994. - С.102-103.

11. Репаративное костеобразование при лечении переломов у больных сахарным диабетом / Новичков С.И., Свешников A.A., Зюзюкина О.В. и др. // Клиника и эксперимент в травматологии и ортопедии: Тезисы докладов Юбилейной научной конференции НИЦТ "ВТО". - Казань, 1994. - С. 148-150.

12. Сбродова Л.И., Новичков С.И. Система гемостаза при лечении по Илизарову закрытых переломов у больных сахарным диабетом // Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII Юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы.- Курган, 1996,- С.169-171.

13. Свешников А.А, Зюзюкина О.В., Новичков С.И. Содержание минеральных веществ в скелете при сахарном диабете: Материалы XXVI научно-практической конференции врачей Курганской области. - Курган.

1993.-C.I08-110.

14. Свешников A.A., Офицерова H.В., Новичков С.И. Концентрация гормонов и циклических нуклеотидов у больных с закрытыми переломами и сахарным диабетом в зависимости от тяжести заболевания // Проблемы медицины и биологии: Материалы XXVIII Юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы.- Курган, 1996.- С. 174-176.

15. Состояние обменных процессов при лечении по Илизарову переломов длинных трубчатых костей у больных сахарным диабетом / Новичков С.И., Кузнецова Л.С., Офицерова Н.В. и др. // Метод Илизарова: Теория. экспер1шент, клиника: Тезисы докладов Всесоюзной конференции с участием иностранных специалистов. - Курган, 1991. - С. 128-129.

16. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости: Методические рекомендации / ВКНЦ "ВТО"; Сост.: Илизаров Г.А., Сысенко Ю.М., Новичков С.И.. - Курган, 1991. - 28с.

17. Швед С.И., Новичков С.И. Ошибки, осложнения и их предупреждение при лечении переломов у больных сахарным диабетом: Материалы XXVI научно-практической конференции врачей Курганской области. - Курган. 1993,-С.130-131.

18. Швед С.И., Новичков С.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову переломов длинных трубчатых костей у больных сахарным диабетом: Тезисы докладов 5 съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР. - Гродно, 1991. - С.117-118.

19. Change of Mineral Substanoes and Osteotropic Hormones in the Treatment of Fractures in Patients With Diabetes Mellitus by the Method of Transosseous Osteosynthesis / Ziuriukina O.V., Novichkov S.I., Ofitserova N.V. et al. // Ilizarov Method: achievements and prospectives/- Kurgan, 1993. - P.20-21.

Список технических решений выполненных на уровне изобретений и рационализаторских предложений

1. Заявка № 4911937/14 на выдачу патента РФ на изобретение "Направитель для введения спиц" / Илизаров Г.А., Новиков С.И. - Заявлено

23

03.01.92 г.

2. Заявка № 94025294/20 на выдачу свидетельства РФ на полезную модель "Устройство для поддерживания конечности" / Швед С.И., Новиков С.И. -Заявлено 20.06.95 г.

3. Удостоверение га рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова № 2/90 "Методика индикации силы вытяжения при переломах и устройство для ее осуществления" (в соавторстве с Кустуровым

B.И. и Мальцевой Л.В.).

4. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова № 99/94 "Способ фиксации осколков короткими спицами с упорными площадками при лечении оскольчатых диафизарных переломов бедренной кости'- (в соавторстве с Шведом С.И. и Сысенко Ю.М.).

5. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова № 13/96 "Способ фиксации костных отломков в аппарате Илизарова у больных сахарным диабетом" (в соавторстве с Шведом

C.И.).

6. Удостоверение на рационализаторское 'предложение РНЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова № 14/96 "Способ повышения жесткости фиксации костных отломков в аппарате Илизарова при лечении переломов на фоне сахарного диабета" (в соавторстве с Шведом С.И. и Шведовым В.В.)

7. Удостоверение на рационализаторское предложение РНЦ "ВТО" им. академика Г.А.Илизарова № 15/96 "Способ фиксации отломков в аппарате Илизарова у больных сахарным диабетом".