Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Чрескатетерное закрытие дефектов межпредсердной перегородки

На правах рукописи

Хальдун Альджаммаз

ЧРЕСКАТЕТЕРНОЕ ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003465325

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор кандидат медицинских наук доцент

Борисова Наталия Александровна Ицкович Ирина Эммануиловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Кацадзе Марат Аркадьевич Рыжков Владимир Константинович

Ведущая организация: ГОУ ВПО « Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » 2009 г. в час. на заседании дис-

сертационного совета Д. 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ( 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/ 82).

Автореферат разослан « // » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Георгий Николаевич Горбунов

Актуальность исследования. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) составляет около 10% всех врожденных пороков сердца (Hoffman J.E. et al., 1978). Закрытие ДМПП с наличием большого лево-правого шунта является необходимым для предотвращения развития легочной гипертензии, предсердной аритмии и сердечной недостаточности и показано даже у больных старше 40 лет (Attie F. et al., 2001). До 90-х годов прошлого века золотым стандартом лечения ДМПП являлся хирургический метод, сопровождавшийся низкой летальностью и незначительным числом осложнений (Horvath К.А. et al., 1992; Galal M.D. et al., 1974). Однако хирургическое лечение связано с дискомфортом, послеоперационным рубцом, требует реабилитационного периода.

Чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП впервые было успешно выполнено King в 1974 г., но только в последнее десятилетие получило широкое распространение в мире. Ранние устройства было тяжело устанавливать, требовались доставочные системы большого диаметра, их имплантация нередко сопровождалась неполным закрытием дефекта, миграцией устройства, перфорацией сердца, поломкой устройства ( Formigari R.et al., 1998; Rigby M.L.I 999).

Дальнейшее развитие чрескатетерной техники и совершенствование окк-люзионных устройств, способствовало тому, что в настоящее время чрескатетерное закрытие вторичных ДМПП стало альтернативой хирургическому вмешательству (Baker S.S. et al., 2002).

Из современных устройств, предложенных для закрытия ДМПП, наиболее универсальным и практичным в использовании является самоцентрирующийся окклюдер Amplatzer, который был разработан Amplatz в 1995 году, и впервые применен в клинике Masura с соавторами в 1997году. Окклюдер Amplatzer предназначен для закрытия дефектов до 40 мм в диаметре, для его имплантации требуется низкопрофильная доставочная система и, самое главное, даже после полного раскрытия при необходимости его можно втянуть в доставочный катетер и потом вновь раскрыть, т.е. возможны множественные попытки закрытия ДМПП одним устройством.

Результаты использования окклюдера Amplatzer показали его высокую эффективность и безопасность при закрытии ДМПП малых и средних размеров (Ebeid M.R., 2002; Vogel М. Et al., 2000; Yew G, Wilson N.J., 2005). Более сложной проблемой является окклюзия ДМПП больших размеров (Varma Ch.et al.,2004). Большие дефекты часто имеют недостаточность краев, для их закрытия нужны окклюдеры большого диаметра, что делает манипуляции с окклюдером в левом предсердии трудными, а позиционирование окклюдера в область дефекта сопровождается пролапсом левого диска в правое предсердие. В результате число неудач и осложнений чрескатетерного закрытия ДМПП больших размеров гораздо выше, чем при закрытии дефектов малого и среднего диаметра. Простота имплантации, возможность самоцентрации и наличие устройств большого диаметра (до 40 мм) делают окклюдер Am-

рЫгег устройством выбора для закрытия больших ДМПП (Каппап В.Ю. й а1.,2003).

Метод чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Ат-рЫхег существует всего 11 лет и многие вопросы, связанные с отбором больных, имплантацией окклюдера, эффективностью чрескатетерного закрытия ДМПП различных размеров, осложненитми, возможностью закрытия больших ДМПП, отдаленными результатами еще требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с вторичными ДМПП путем чрескатетерного закрытия окклюдером Атр^гег. Задачи исследования

1. Определить возможности ТТЭ (трансторакальной эхокардиографии) и ТПЭ (транспищеводной эхокардиографии) для диагностики ДМПП и контроля за имплантацией окклюдера у детей и взрослых.

2. Разработать критерии отбора больных с ДМПП для чрескатетерной окклюзии окклюдером Атркггег.

3. Оптимизировать методику чрескатетерного закрытия больших вторичных ДМПП окклюдером АтрЫгег путем использования различных технических приемов.

4. Оценить эффективность чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Атр^гег у детей и взрослых при различных размерах дефектов.

Научная новизна. Обоснована информативность ТТЭ в диагностике ДМПП и контроле за имплантацией окклюдера у детей.

Разработаны критерии отбора больных с ДМПП для чрескатетерной окклюзии окклюдером АтрЫгег.

Показана высокая эффективность чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером АтрЫгег при различных размерах дефектов.

Практическая значимость. Определена возможность диагностики ДМПП и проведения процедуры закрытия ДМПП окклюдером АтрЬ^ег под контролем ТТЭ у детей, что значительно упрощает процедуру.

Использование предложенных критериев отбора пациентов и технических приемов при имплантации окклюдеров повышает эффективность закрытия больших ДМПП.

Внедрение в клиническую практику метода чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Атр^ег позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту. ТТЭ является достаточно информативной для диагностики ДМПП и контроля за имплантацией окклюдера у детей.

Закрытие больших вторичных ДМПП возможно при строгом соблюдении показаний и использовании различных технических приемов.

Чрескатетерное закрытие вторичных ДМПП окклюдером АтрЫгег является эффективным и относительно безопасным методом лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, в организации и проведении клинических процедур и исследований (автором выполнено 40 вмешательств), лично выполненной статистической обработке материала и анализе результатов.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 100-летию медицины в ФГУП «Адмиралтейские верфи» 29 октября 2008 года, кафедральном совещании 21 января 2009 года, заседании проблемной комиссии 6 февраля 2009 года.

Реализация результатов работы. Основные положения, практические рекомендации, методика выполнения процедуры внедрены в клиническую практику и нашли применение в детской городской больнице №1, Ленинградской областной клинической больнице, клинике «Скандинавия», а также в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 147 источников литературы из них 7 отечественных и 140 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунком и содержит 10 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Попытка чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП произведена у 104 больных, из них у 73 детей в возрасте от 2 до 17 лет и 31 взрослого в возрасте от 19 до 67 лет. Среди детей было 19 мальчиков и 54 девочки. Среди взрослых - 24 больных женского пола, и 7 пациентов мужского пола. У 97 пациентов был один ДМПП и у 7 больных -2 дефекта и более.

Все 97 больных, имеющих один дефект, были разделены на 3 группы в зависимости от диаметра ДМПП, который определялся с помощью измерительного баллона: I группа - малые дефекты - менее 18 мм; II группа - средние дефекты - от 18 мм до 25мм; III группа - большие дефекты - от 25 мм и более. Кроме того, отдельно была выделена IV группа - «множественных» дефектов, включающая 7 больных, которые имели 2 и более дефектов.

Данное деление принято в мировой практике, а также связано с особенностями чрескатетерного закрытия ДМПП этих групп. При малых дефектах иногда возникали проблемы в проведении катетера в левую верхнюю легочную вену. У больных с большими дефектами позиционирование окклюдера в ДМПП общепринятой техникой представляло значительные трудности. Закрытие 2-х и более дефектов также имело свои особенности.

В I группу вошли 53 больных из них 8 взрослых и 45 детей, причем среди детей было 11 пациентов с массой тела до 20кг. Во II группу включили 19

пациентов, из них 12 взрослых и 7 детей, 1 из которых с массой тела менее 20кг; III группу составили 25 пациентов: 10 взрослых и 15 детей, среди которых были 2 ребенка с массой тела до 20кг.

У 52 больных I группы был изолированный вторичный ДМПП. И у 1 ребенка 8 лет кроме ДМПП имелся открытый артериальный проток, который за год до этого был закрыт чрескатетерно спиралью Gianturco. Лишь у 1 больной 12 лет с дефектом 13 мм отмечался дефицит ретроаортального края (4мм).

У больных II группы кроме ДМПП других пороков не было. У всех больных ДМПП был центральный с наличием всех краев.

Среди пациентов III группы у 22 больных был изолированный вторичный ДМПП. У 2 детей имелась реканализация ДМПП после хирургического ушивания дефекта. Еще у 1 больного 64 лет с недостаточностью митрального клапана имелся артифициальный ДМПП после операции протезирования митрального клапана. Дефицит переднего (ретроаортального) края наблюдался у 3 взрослых пациентов и у 2 детей.

В IV группе два дефекта имелись у 5 больных, среди них был 1 взрослый и 4 детей ( 1 ребенок с массой тела менее 20 кг). У 4 пациентов (1 взрослый и 3 детей) дефекты располагались друг от друга на расстоянии менее 7 мм, у одной пациентки 17 лет расстояние между дефектами было более 7 мм. Аневризматическое выбухание перегородки в правое предсердие отмечено у 2 больных (1 взрослый и 1 ребенок). Множественные дефекты с аневризмой перегородки имелись у 2 больных, из них 1 взрослый и 1 подросток 17 лет.

До чрескатетерного закрытия ДМПП 6 из 31 взрослого больного были бессимптомными, тогда как у 25 пациентов наблюдались различные симптомы болезни. Среди 68 детей (искючены 15 детей с массой тела менее 20кг) симптомов заболевания не отмечено у 50 больных, у остальных 18 детей имелись клинические проявления болезни.

Наиболее часто больные жаловались на одышку при физической нагрузке (19 взрослых и 7 детей), вторым по частоте проявлением болезни было нарушение ритма сердца (сердцебиение наблюдалось у 9 взрослых и у 2 детей, перебои в сердце отмечали 4 взрослых). Утомляемость наблюдалась у 13 больных (9 взрослых и 4 детей). Частые простудные заболевания имели место у 5 детей.

Среди 15 детей с массой тела менее 20кг (возраст от 2 до 5 лет) у 5 больных отмечались частые простудные заболевания (более 6 раз в год), у 6 пациентов наблюдалось увеличение размеров дефекта, 4 больных оставали в физическом развитии от сверстников.

Эхокардиография (ЭхоКГ) являлась обязательной для диагностики ДМПП, а также выбора адекватного устройства для закрытия ДМПП. В процессе процедуры ЭхоКГ играла важную роль в позиционировании окклюде-ра и подтверждении результатов закрытия: отсутствие или наличие резиду-ального шунта. ЭхоКГ позволяла определить соотношение измерительного

баллона с перегородкой, краями дефекта, выявить множественные дефекты, что могло изменить стратегию или выбор размера необходимого устройства. Использовали следующие виды ЭхоКГ: ТТЭ и ТПЭ. ТТЭ помогала визуализировать шунт слева направо. Однако данный метод не являлся надежным для выявления местоположения дефекта и краев, окружающих ДМПП (особенно у взрослых). Тем не менее, ТТЭ давала достаточно точный результат у детей и у худощавых взрослых. ТТЭ была легко выполнима, не требовала использования анестезии. С помощью ТТЭ подтверждали расширение правого предсердия и правого желудочка, определяли скорость потока через трикуспидальный и легочный клапаны, т.к. происходило увеличение кровотока через эти клапаны, убеждались в нормальном оттоке из легочных вен. У взрослых ТТЭ имела ограничение видимости меж-предсердной перегородки.

ТПЭ являлась методом выбора для выявления местоположения дефекта и краев, окружающих ДМПП. Кроме того, с помощью ТПЭ оценивали любую сердечную аномалию и определяли возможность чрескатетерного закрытия. Но недостатками данного вида ЭхоКГ была необходимость введения датчика в пищевод, что было связано с дополнительным риском и дискомфортом для больного. Кроме того, не всегда хорошо визуализировалось левое предсердие и сам окклюдер.

Показанием к чрескатетерному закрытию ДМПП окклюдером АтрМгег считали изолированный вторичный ДМПП диаметром до 38 мм («растянутый» диаметр), с наличием лево-правого шунта и явлениями перегрузки правых отделов сердца по данным ЭхоКГ.

Противопоказаниями к чрескатетерному закрытию ДМПП окклюдером АтрМгег считали:

• аномальный дренаж легочных вен;

• недостаточные края дефекта, менее 7мм, в области верхней или нижней полых вен, правой верхней или нижней легочных вен, коронарного синуса, митрального или трикуспидального клапанов (недостаточность аортального края не являлась противопоказанием к чрескатетерному закрытию ДМПП);

• легочное сосудистое сопротивление больше 8 единиц Вуда;

• сепсис или высокая вероятность бактериемии (при наличии признаков острого воспаления и в сроки менее месяца после исчезновения симптомов воспаления);

• противопоказания к антитромбоцитарной терапии.

Всем больным для определения пригодности к чрескатетерному закрытию выполняли ТТЭ, а взрослым пациентам с недостаточной визуализацией дефекта при ТТЭ, а также всем взрослым с большими ДМПП затем производили ТПЭ для получения более детальной информации о размерах и краях дефекта, наличии дополнительных дефектов.

Больных считали годными для чрескатетерного закрытия ДМПП при размере дефекта по данным ТТЭ или ТПЭ не более 36мм и краями не менее 7мм

(т.к. левый диск окклюдера во всех направлениях отстоит от талии на 7мм), за исключением переднего (ретроаортального), отсутствие которого не являлось противопоказанием. Обязательно обращали внимание на то, что соотношение диаметра левого диска необходимого окклюдера к диаметру всей межпредсердной перегородки должно быть меньше 1, для предотвращения давления окклюдера на окружающие структуры и возможности развития поздних осложнений. Диаметр левого диска равен диаметру талии окклюдера, который соответствует диаметру дефекта, плюс 14мм - 16 мм, так как у окклюдеров от 11 мм до34 мм диаметр левого диска больше талии на 14 мм, а у окклюдеров более 34 мм диаметр левого диска больше талии на 16мм.

У детей с массой тела до 20 кг показаниями к закрытию ДМПП мы считали дефекты с тенденцией к увеличению, наличием дилатации правых отделов сердца, отставание в физическом развитии, частые простудные заболевания. В остальных случаях откладывали закрытие ДМПП до того времени, как ребенок достигнет, по крайней мере, 5 летнего возраста или массы тела более 20 кг.

Если соотношение диаметра левого диска необходимого окклюдера к диаметру всей перегородки было равно 1 и более, то такие дети направлялись на хирургическое лечение.

Оптимальным возрастом для закрытия ДМПП считали возраст 5-7 лет. Этому способствовали следующие факторы. В этом возрасте осложнения ДМПП еще не появились, а сама процедура чрескатетерного закрытия ДМПП являлась технически не сложной, для диагностики и имплантации окклюдера вполне достаточной была ТТЭ. Кроме того, с ростом ДМПП имеют тенденцию к увеличению в размере, приблизительно пропорционально увеличению размера тела. Чем старше пациент, тем выше его физическая активность, что ведет к увеличению объема лево-правого шунта и соответственно правого предсердия, что усложняет проведение процедуры. Промедление с закрытием ДМПП увеличивает шанс аритмии, которая может остаться даже после закрытия ДМПП. При этом аритмия сама по себе усложняет проведение процедуры. Опоздание с закрытием ДМПП приводит к легочной ги-пертензии, которая может остаться даже после закрытия дефекта.

Окклюдер «Атр1а1гег» для закрытия ДМПП представляет собой проволочный каркас в виде двух дисков, соединенных талией длиной 3-4 мм, по диаметру соответствующей определенному диаметру ДМПП. Каркас сплетен из проволоки толщиной 0, 004 - 0,0075 дюйма, состоящей из металла с памятью формы - нитинола (55% никеля и 45% титана), который позволяет сформировать окклюдер в почти линейную конфигурацию и поместить его в небольших размеров доставочный катетер. При освобождении из доставочного катетера он принимает свою первоначальную форму в виде двух дисков, соединенных между собой талией. Диски слегка наклонены друг к другу для достижения более плотного контакта с перегородкой. Размер окклюдера определяется по диаметру талии. Окклюдеры выпускаются размерами от 4мм до 40мм, причем от 4 до 20мм каждый следующий окклюдер на 1 мм больше

предыдущего, а от 20мм до 40мм размер следующего окклюдера увеличивается на 2мм.

У больных с вторичным ДМПП направление тока крови происходит из левого предсердия в правое, в связи с этим окклюдер сделан так, что левый диск имеет больший диаметр, чем правый. Для окклюдеров размерами от 4 до 10мм левый диск на 12мм, а правый на 8мм больше талии. У окклюдеров от И мм до 34 мм левый диск на 14мм, а правый на 10 мм больше талии. У окклюдеров более 34 мм левый диск на 16 мм больше талии, а правый - на 10мм. Внутрь дисков и в область талии помещены соответствующей формы куски дакрона, которые прикреплены к каждому диску и талии с помощью нитей. Дакроновая ткань увеличивает тромбогенность устройства. Окклюдер крепится к доставочному проводнику с помощью резьбы на правом диске.

Для определения размера ДМПП использовали следующие методы. Измерение дефекта путем «раздувания» разбавленным контрастным веществом (1:3) измерительного баллонного катетера, проведенного в область дефекта, до появления «талии» на баллоне, что соответствовало краям дефекта (растянутый диаметр). Под контролем флюороскопии измеряли диаметр баллона в области «талии», используя метки на баллонном катетере и систему расчета ангиографической установки CAS 10 А фирмы Toshiba с калибровкой по диаметру катетера. Измерение дефекта путем «раздувания» измерительного баллонного катетера до прекращения лево-правого шунта, что определяли на ТТЭ или ТПЭ с ЦДК (цветовым доплеровским картированием). Баллонный катетер «раздували» разбавленным контрастным веществом (1:3) до прекращения кровотока через ДМПП, что подтверждали ЦДК на ультразвуковом аппарате Acusón Sequoia фирмы Siemens. После этого флюороско-пически измеряли диаметр баллона по меткам, нанесенным на баллонный катетер. Лучшая ЭхоКГ визуализация для измерения диаметра баллона - по длинной оси.

Фирма - производитель (AGA Medical) рекомендует выбирать окклюдеры на 1 мм больше растянутого диаметра дефекта при ДМПП размером до 20 мм и на 2мм. больше - при ДМПП от 20 до 40 мм. При недостаточном переднем крае (ретроаортальном) окклюдер может быть на 4 мм больше, чем диаметр ДМПП. По данным литературы значительное превышение размера окклюдера по сравнению с измеренным баллонным катетером, особенно у больных с недостаточным аортальным краем, может вызывать эрозию стенки предсердия. В связи с этим в последнее время рекомендуется менее агрессивное измерение ДМПП и использование меньших размеров устройства. В последние 3 года мы старались выбирать окклюдер идентичный или на один размер больший, чем диаметр ДМПП, измеренный раздуванием баллонного катетера до прекращения лево-правого шунта по ЭхоКГ с ЦДК.

У детей до 15лет процедуру выполняли под внутривенным наркозом, а у старших детей при их согласии и у взрослых - под местной анестезией. Производили пункцию правой бедренной вены с установкой в нее интродью-сера 5F. Внутривенно вводили гепарин из расчета от 50 до 100 единиц на 1кг

массы тела ребенка или 5000 единиц взрослому пациенту и суточную дозу антибиотика широкого спектра действия. Многофункциональный катетер 4Р или 5Р(в зависимости от возраста пациента) проводили в правое предсердие и далее через дефект в левое предсердие и затем в левую верхнюю легочную вену для надежного позиционирования измерительного баллонного катетера и затем доставочного катетера в области дефекта и левом предсердии. Для определения оптимальной позиции устройства и полного закрытия ДМПП в процессе выполнения процедуры применяли ТТЭ или ТПЭ. Всю процедуру имплантации окклюдера у детей производили под контролем ТТЭ.

У взрослых процедуру выполняли под контролем ТТЭ при хорошей визуализации перегородки, а если ТТЭ была не информативной, то и при небольших дефектах использовали ТПЭ.

После проведения катетера в легочную вену по нему продвигали туда же жесткий проводник с мягким кончиком, чтобы не поранить предсердие или вену. Катетер и интродьюссер удаляли, а по проводнику проводили измерительный баллонный катетер, который устанавливали своей серединой в область дефекта перегородки. Измеряли диаметр дефекта, как было описано выше, после этого баллонный катетер удаляли. Окклюдер выбирали идентичный или на 1-2мм больше диаметра дефекта, измеренного баллонным катетером, «раздутым» до прекращения лево-правого шунта. По проводнику в верхнюю левую легочную вену под контролем ЭхоКГ проводили доставоч-ный катетер с вставленным в него бужом соответствующего окклюдеру диаметра. Жесткий проводник и буж удаляли, а доставочный катетер оставляли в левом предсердии вблизи от левой верхней легочной вены. Окклюдер навинчивали на доставочный проводник (кабель) по часовой стрелке до упора (щелчка), после чего слегка поворачивали против часовой стрелки, чтобы снять окклюдер с упора (это необходимо для последующего свободного откручивания устройства от кабеля) и погружали в емкость с 0,9% раствором натрия хлорида. Необходимо ввести раствор и в контейнер с окклюдером для того, чтобы удалить пузырьки воздуха из системы. Далее контейнер, который содержит окклюдер, присоединяли к проксимальному концу доставочного катетера. Окклюдер с присоединенным к нему доставочный проводником продвигали в дистальный конец доставочного катетера. Местоположение доставочного катетера контролировали с помощью флюроскопии и ЭхоКГ. В левом предсердии высвобождали левый диск окклюдера и всю систему подтягивали из левого предсердия к перегородке. Нужно, чтобы диск расположился параллельно перегородке. После этого в правом предсердии освобождали правый диск.

После имплантации окклюдера перед его освобождением от доставочного кабеля обязательно выполняли ЭхоКГ для оценки правильного и стабильного положения окклюдера: диски должны быть плоскими, параллельными, с наличием межпредсердной перегородки между ними. Резидуальный ток между перегородкой и окклюдером должен отсутствовать или быть минимальным,

регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах должна отсутствовать или быть такой же, как исходная.

После этого окклюдер освобождали от удерживающего проводника путем вращения последнего против часовой стрелки с помощью вращательного устройства. Выполняли кардиографию для фиксации положения окклюдера в дефекте перегородки и инструменты удаляли. Гемостаз достигали путем пальцевого прижатия места пункции бедренной вены.

Для закрытия больших ДМПП приходилось использовать окклюдеры больших размеров, что приводило к трудностям манипуляций в левом предсердии, особенно при дефиците краев. В результате расширения правого предсердия менялось расположение перегородки, поэтому при позиционировании окклюдера возникали серьезные проблемы. Левый диск располагался перпендикулярно перегородке и пролабировал в правое предсердие. При больших ДМПП старались выбирть окклюдер на 2мм больше растянутого размера дефекта, даже при недостаточном аортальном крае во избежание в последующем эрозии стенки предсердия или аорты. Для достижения нужной позиции левого диска параллельно перегородке использовали следующие приемы. Осторожно поворачивали раскрытый левый диск окклюдера кзади в направлении правой легочной вены, одновременно оттягивая доставочный катетер в правое предсердие. Кроме того, позиционировали доставочную систему в правую верхнюю легочную вену. Этот доступ предотвращал соскальзывание дисков в правое предсердие.

Для предотвращения пролапса левого диска в правое предсердие доставочный катетер устанавливали в левую верхнюю легочную вену. Окклюдер продвигали по катетеру и левый диск раскрывали в легочной вене, где он принимал овальную форму, и далее одним форсированным движением продолжали раскрытие талии и правого диска, одновременно оттягивая доставочный катетер в правое предсердие.

Чтобы уменьшить кривизну, обрезали доставочный катетер, после чего позиционировали доставочную систему в правую или левую верхние легочные вены и после этого выпускали левый диск, подтягивая доставочную систему в область дефекта.

Чтобы удержать левый диск в левом предсердии, поддерживали его верх-не-переднюю часть бужом от доставочного катетера, проведенным из другой бедренной вены в дефект перегородки, при этом выпускали часть правого диска прежде, чем вытягивать его в дефект. Этим достигалась максимальная самоцентрация окклюдера.

В случае неуспешной установки окклюдера, после использования всех выше описанных маневров, предпринимали следующую попытку, взяв окклюдер на 2 мм больше предыдущего.

Методика чрескатетерного закрытия двух и более межпредсердных дефектов также имела свои особенности. Если расстояние между дефектами составляло не более 7 мм, то оба дефекта закрывали одним окклюдером, так как левый диск на 12 - 16 мм больше талии, то при закрытии большего де-

фекта закрывался и меньший. При этом выбирали окклюдер, левый диск которого перекрывал бы и меньший дефект.

При отдалении дефектов на расстояние более 7 мм каждый из них закрывали отдельным окклюдером, причем начинали с меньшего дефекта. При этом пунктировали вторую бедренную вену и доставочную систему для каждого окклюдера вводили через две вены. После имплантации окклюдера в меньший дефект его не освобождали от доставочного кабеля до тех пор, пока не был установлен второй окклюдер в больший дефект. Это связано с тем, что если сначала закрыть больший дефект, то потом сложно пройти через малый дефект. Кроме того, при установке окклюдера в меньший дефект он может дисками наложиться на диски большего окклюдера и не прилегать к межпредсердной перегородке, в результате чего останется резидуальный шунт, а выбухающие в просвет предсердий диски могут стать причиной тромбообразования.

Если оба дефекта находились рядом друг от друга, а между ними располагалась тонкая перемычка, то производили атриосептостомию для объединения дефектов и после этого закрывали образовавшийся дефект окклюдером соответствующего диаметра. При наличии в перегородке множественных мелких дефектов для их закрытия использовали специальный окклюдер Cribriform. Окклюдер старались имплантировать в середину перегородки, чтобы он перекрывал все дефекты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем 73 детям для оценки диаметра ДМПП и его краев, а также отсутствия аномального дренажа легочных вен была произведена ТТЭ. Ошибка в диагностике наблюдалась лишь в одном случае, у пациентки 17 лет, у которой во время процедуры заподозрили наличие второго дефекта, так как результат измерения баллонным катетером отличался в меньшую сторону от измерения при ТТЭ, что было подтверждено после выполнения ТПЭ. Ошибку можно объяснить недостаточной визуализацией перегородки при ТТЭ, так как по своему физическому развитию данная пациентка соответствовала взрослому человеку. У остальных детей ТТЭ оказалась достаточно информативной.

На этапе диагностики у всех 10 взрослых больных с большими ДМПП (> 25мм) после ТТЭ сразу была выполнена ТПЭ, позволившая получить полную информацию о ДМПП. Кроме того, среди 21 больного с малыми и средними ДМПП у 14 пациентов, включая 2 больных с 2-я и более дефектами, на этапе диагностики после ТТЭ была произведена ТПЭ. У остальных 7 пациентов достаточно информативной оказалась ТТЭ.

Во время процедуры у всех детей, за исключением упомянутой выше пациентки, имплантация окклюдера производилась под контролем ТТЭ, включая всех 15 детей с большими ДМПП. У 15 взрослых пациентов с хорошей визуализацией при ТТЭ контроль за имплантацией окклюдера, включая 2 больных с большими ДМПП, осуществляли с помощью ТТЭ. Однако 8

взрослым с большими ДМПП, 2 больным с 2 дефектами и более и 6 пациентам с ДМПП до 25 мм с плохой визуализацией перегородки при ТТЭ, выполняли ТПЭ для осуществления контроля за установкой окклюдера. Транспищеводный датчик у 11 больных проводили в пищевод под местной анестезией, а у 5 пациентов - под наркозом.

Успешное чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП диаметром до 25мм окклюдером Ашр1а1гег выполнено всем 72 больным, из них 52 детям и 20 взрослым.

Среди больных I группы средний размер дефекта при ТТЭ у взрослых составил 13,25 ± 1,48 мм (от 12 мм до 15 мм), у детей 12,23 ± 1,56 мм (от 8 мм до 16мм). Средний размер дефекта при замере измерительным баллоном (растянутый диаметр) равнялся у взрослых 14,25 ± 1,38мм (от12 мм до 16 мм), у детей 13,83±2,30 мм (от 9 мм до 17мм). Средний размер необходимого окклюдера у взрослых и детей составил 15,62 ± 1,40мм (от 14 мм до 18 мм) и 15,26=2,47 мм (от 10 мм до 20 мм) соответственно (табл. 1).

Таблица 1.

Размеры ДМПП и имплантированных окклюдеров, продолжительность флюороскопии и всей процедуры у больных I группы.

Параметры Взрослые (п =8) Дети (п =45) Р

Среднее значение показателя Диапазон Среднее значение показателя Диапазон

Размер дефекта при ТТЭ или ТПЭ (мм) 13,25±1,48 12-15 12,23±1,56 8-16 >0,05

Размер дефекта при измерении баллонным катетером (мм) 14,25±1,38 12-16 13,83±2,30 9-17 >0,05

Размер имплантированного окклюдера (мм) 15,62±1,40 14-18 15,26±2,47 10-20 >0,05

Время флюороскопии (мин.) 10,62±3,96 5-17 11,43=7,45 5-27 >0,05

Время процедуры (мин.) 46,50± 10,04 30-65 50,33±17,85 30-100 >0,05

Как следует из таблицы 1, средний диаметр ДМПП как у детей, так и у взрослых при ТТЭ (ТПЭ) измерении был меньше растянутого диаметра при измерении баллонным катетером (р< 0,05), однако разницы между взрослыми и детьми не было. Размер имплантированного окклюдера был больше диаметра измеренного баллонным катетером дефекта, однако различие было

незначимым. Разницы между размерами имплантированных окклюдеров у взрослых и детей также не было. Продолжительность флюороскопии и всей процедуры у детей, несмотря на наркоз, практически была такой же, как у взрослых (р> 0,05).

Среди больных II группы средний размер дефекта при ТТЭ у взрослых составил 18,45 ± 2,50 мм (от 15 мм до 22 мм), у детей 17±2,08 мм (от 15 мм до 20 мм). Средний размер дефекта при замере измерительным баллоном (растянутый диаметр) равнялся у взрослых 21,09 ± 2,38мм (от18 мм до 24 мм), у детей 20±1,52 мм (от 18 мм до 22 мм). Средний размер необходимого окклюдера у взрослых и детей составил 22,18 ± 2,60мм (от 18 мм до 26 мм) и 21,42±1,90 мм (от 20 мм до 24 мм) соответственно (табл. 2).

Таблица 2.

Размеры ДМПП и имплантированных окклюдеров, продолжительность флюороскопии и всей процедуры у больных II группы

Параметры Взрослые (п =12) Дети (п =7) Р

Среднее значение показателя Диапазон Среднее значение показателя Диапазон

Размер дефекта при ТТЭ или ТПЭ (мм) 18,45±2,50 15-22 17±2,08 15-20 >0,05

Размер дефекта при измерении баллонным катетером (мм) 21,09±2,38 18-24 20±1,52 18-22 >0,05

Размер имплантированного окклюдера (мм) 22,18±2,60 18-26 21,42±1,90 20-24 >0,05

Время флюороскопии (мин.) 12,54±7,01 5-27 7,14±3,71 5-15 >0,05

Время процедуры (мин) 47,90±13,36 30- 73 43,57±8,99 40-60 >0,05

При сравнении аналогичных показателей у больных II группы также имелась лишь статистически достоверная разница между средним размером ДМПП, измеренным при ТТЭ (ТПЭ) и баллонным катетером. Разница между другими показателями была несущественной.

У всех больных I группы для чрескатетерного закрытия ДМПП была использована общепринятая техника. Только у 1 пациентки 12 лет окклюдер, выбранный по измеренному баллонным катетером диаметру дефекта, оказался недостаточным и потребовался новый окклюдер (диаметр дефекта - 15 мм, диаметр первого окклюдера- 16мм, диаметр второго окклюдера -18мм).

Полная окклюзия ДМПП по данным ТТЭ, выполненной сразу после имплантации окклюдера, наблюдалась у 52 из 53 больных (98,1%) с малыми ДМПП. У 1 пациента (девочка 10 лет) остался малый (2мм) резидуальный ток по нижнему краю окклюдера, который был виден при ТТЭ с ЦДК, произведенной через 24 часа после процедуры. Резидуальный шунт исчез через 6 месяцев, что было подтверждено контрольной ТТЭ.

Среди больных со средними ДМПП полная окклюзия дефекта сразу после процедуры выявлена у 18 из 19 больных (94%).

У девочки 9 лет при ЭхоКГ с ЦДК непосредственно после имплантации окклюдера наблюдался незначительный резидуальный шунт, который уже не определялся на следующее утро. Следует отметить, что у обеих больных (I и II групп) с резидуальными шунтами были установлены окклюдеры, равные диаметру дефекта, измеренного с помощью измерительного баллона.

У больных этой группы, также как и у больных I группы, использовалась обычная техника имплантации окклюдера. Время флюороскопии и длительность процедуры среди больных I и II групп (как взрослых, так и детей) статистически не различались между собой.

Успешная имплантация окклюдеров выполнена у 21 (9 взрослых и 12 детей) из 25 пациентов (83,3%) с большими ДМПП, включая 1 ребенка с массой тела менее 20кг и ДМПП диаметром 26 мм (табл.3).

Таблица 3.

Размеры ДМПП и имплантированных окклюдеров, длительность флюороскопии и процедуры у детей и взрослых при закрытии больших ДМПП

Параметры Взрослые (п=9) Дети (п= 12) Р

Среднее значение показателя Диапазон Среднее значение показателя Диапазон

Размер дефекта при ТТЭ (мм) и ТПЭ 27,4±5,29 20-36 25,84±4,79 17- 30 >0,05

Размер дефекта при измерении баллонным катетером (мм) 30 ±4,32 25-37 28,23 ±2,97 25 -33 >0,05

Размер имплантированного окклюдера (мм) 31,54 ±4,8 26-40 29,92±3,52 26-34 >0,05

Длительность флюороскопии (мин) 15,2± 6,79 7-29 27,46±10,5 8- 47 <0,001

Длительность процедуры (мин) 57,5±20,98 35-90 93,38±36,2 35 -140 <0,05

Средний размер ДМПП по данным ЭхоКГ у взрослых составил 27,4±5,29мм (от 20 до 36мм ), у детей 25,84±4,79мм (от 17 до 30мм). Средний диаметр дефекта при измерении измерительным баллоном у взрослых был равен 30 ± 4,32 мм (от 25 до 37мм), у детей - 28,23±2,97 мм (от 25 до 33 мм). Размер имплантированного окклюдера у взрослых составил 31,54 ±4,8 мм (от 26 до 40 мм), у детей - 29,92±3,52 мм (от 26 до 34 мм). Как следует из таблицы 3, при сравнении среднего размера ДМПП, измеренного при ТТЭ (ТПЭ) и с помощью измерительного баллона, статистически достоверной разницы между группами детей и взрослых не получено (р >0,05). Имеется статистически достоверная разница как у детей, так и у взрослых между диаметром ДМПП, измеренным ЭхоКГ (ТТЭ или ТПЭ), и измеренным баллонным катетером (р<0,05).

Длительность процедуры чрескатетерного закрытия большого ДМПП у взрослых составила в среднем 57,5±20,98 мин. (от 35 до 90 мин), время флюороскопии - 15,2± 6,79 мин. (от 7 до 29 мин). У детей эти показатели были равны соответственно 93,38±36,2 мин. (от 35 до 140 мин) и 27,46±10,5 мин. (от 8 до 47 мин). Из таблицы 3 следует, что длительность процедуры и время флюороскопии у детей статистически достоверно больше, чем у взрослых (соответственно р<0,001 и р<0,05),Это свидетельствует о большей сложности процедуры чрескатетерного закрытия больших ДМПП у детей.

При имплантации окклюдера у 11 пациентов (5 взрослых и 6 детей) проблем с позиционированием устройства не было: доставочная система устанавливалась в левую верхнюю легочную вену. Различные технические приемы для имплантации окклюдера в ДМПП были использованы у 10 больных (4 взрослых и 6 детей). У 5 больных (2 взрослых и 3 детей) доставоч-ный катетер пришлось устанавливать после левой легочной вены в правую легочную вену, чтобы левый диск расположился параллельно перегородке.

Еще у 2 больных (1 взрослый и 1 ребенок), после позиционирования дос-тавочной системы в левую, затем в правую легочные вены, пришлось поддерживать левый диск бужом, проведенным в дефект перегородки из противоположной бедренной вены. У 2 пациентов (1 взрослый и 1 ребенок) удалось правильно установить окклюдеры только после того, как были обрезаны доставочные катетеры, чтобы уменьшить их кривизну, до этого пытались позиционировать доставочный катетер в правую легочную вену и у 1 больного поддерживать левый диск бужом. У одного ребенка установить окклюдер удалось при открытии левого диска в левой верхней легочной вене. У 4 больных (2 взрослых и 2 детей) в связи с нестабильной позицией окклюдеров использованы новые окклюдеры на 2 мм больше предыдущих. Таким, образом, у этих пациентов размер имплантированных окклюдеров превысил диаметр ДМПП, измеренный баллонным катетером, на 4 мм.

Полная окклюзия ДМПП была достигнута у 20 пациентов (95%) сразу после имплантации. У 1 взрослого больного наблюдался незначительный рези-дуальный шунт через окклюдер, который уже не определялся на следующее утро при ТТЭ.

У 3-х больных с двумя дефектами, расположенными на расстоянии друг от друга менее 7мм, последние были закрыты одним окклюдером. Из этих больных у 1 пациентки отсутствовал ретроаортальный край. У другой имелась аневризма перегородки и маленький дефект располагался на расстоянии 6 мм от большого. У обеих остался малый резидуальный шунт, который у пациентки с аневризмой перегородки уже не определялся при контрольной ЭхоКГ на следующее утро. У девочки с 2-я маленькими ДМПП, расположенными рядом, путем раздувания измерительного баллона удалось разорвать перемычку, разделяющую дефекты и объединить их в один, который был закрыт одним окклюдером. Множественные дефекты с аневризмой перегородки у 2 больных были успешно закрыты 35 мм окклюдером СпЬпйэгт. У 17-летней пациентки с двумя дефектами, расстояние между которыми более 7 мм, был закрыт сначала меньший дефект, расположенный в нижней части перегородки, а затем вторым окклюдером - больший.

Длительность процедуры чрескатетерного закрытия двух и множественных ДМПП у больных IV группы составила в среднем 58,57±18,41мин. (от 35 мин. до 90 мин), время флюороскопии - 16,28 ± 7,95 мин. (от 7 мин. до 29 мин). При сравнении данных показателей с аналогичными показателями у больных III группы (продолжительность процедуры 72,29 ± 34,64 мин. и время флюороскопии 19,16 ± 9,78 мин.) статистически достоверной разницы не было выявлено ( р > 0,05). Полная окклюзия сразу после процедуры наблюдалась у 5 больных (71,4%).

При сравнении эффективности закрытия ДМПП у больных с малыми, средними и большими дефектами, а также с множественными дефектами оказалось, что полная окклюзия ДМПП сразу после процедуры была достигнута у 98,1% больных I группы, у 94% пациентов II группы, у 95% больных III группы и у 71,4% больных IV группы. Резидуальные шунты, наблюдавшиеся после имплантации окклюдеров, были незначительные или малые. Зависимости между размерами ДМПП и наличием резидуальных шунтов не наблюдалось. Однако в группе больных с «множественными» дефектами резидуальные шунты встречались чаще, что связано с присутствием дополнительных дефектов, которые полностью не перекрывались левым диском окк-людера.

При ЭхоКГ, выполненной на следующий день после процедуры, резидуальный шунт был выявлен только у 2 пациентов: у пациентки 9 лет I группы и у взрослой пациентки IV группы. Через 6 месяцев после процедуры полная окклюзия ДМПП наблюдалась в 100% случаев во всех группах больных.

Неудачи имели место у 4 больных (3,8%), из них 1 взрослый и 3 детей. Осложнения случились у 5 больных (4,8%), из которых все дети, причем у 2 детей - во время процедуры.

У взрослой пациентки 39 лет с диаметром дефекта 34мм и отсутствием переднего края с техническими трудностями в область дефекта удалось имплантировать 36 мм окклюдер. При проверке стабильности окклюдера он довольно легко провалился в правое предсердие. От попытки установки окклю-

дера большего размера отказались из-за опасности давления последнего на стенку аорты.

У ребенка 5 лет с массой тела менее 20кг и ДМПП диаметром 32мм с наличием всех краев не удалось раскрыть левый диск 34- мм окклюдера в левом предсердии из-за его малых размеров.

Не удалось имплантировать 32 мм окклюдер в дефект диаметром 31мм из-за дефицита ретроаортального края мальчику 12 лет. Оба ребенка подверглись хирургическому лечению.

Тяжелое осложнение возникло у больного 13 лет с большим ДМПП -33мм. При имплантации окклюдера диаметром 34 мм в результате производимых манипуляций произошло ранение ушка правого председия и как следствие - гемоперикард. Была выполнена пункция и дренирование перикарда с последующей стернотомией и ушиванием раны ушка. Дальнейшая попытка имплантации окклюдера не производилась. В последующем, к сожалению, у больного развилась постгипоксическая энцефалопатия.

Еще у одной пациентки 16 лет с большим ДМПП (30 мм) во время процедуры возник эпизод пароксизмальной тахикардии, потребовавший сначала медикаментозного лечения, а затем, в связи с его неэффективностью, кардио-версии. Сердечный ритм был восстановлен и произведена успешная имплантация окклюдера диаметром 30мм.

После имплантации окклюдера тяжелых осложнений не было, легкие осложнения наблюдались у 3 больных.

У 1 подростка 17 лет через 3 дня после закрытия множественных ДМПП 35- мм окклюдером возникла экстрасистолия, которая исчезла после терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.

Головные боли появились у мальчика 13 лет после закрытия ДМПП, которые самостоятельно прекратились через 3 месяца.

У девочки 9 лет наблюдался небольшой выпот в полость перикарда, что было выявлено при ЭхоКГ, произведенной на следующее утро после процедуры. Процедура закрытия ДМПП длилась 35 минут, протекала гладко, без осложнений. Размер дефекта, измеренный измерительным баллонным катетером до прекращения лево-правого шунта, составил 16мм. Был имплантирован окклюдер диаметром 18мм. Девочка находилась в больнице в течение недели, где ей ежедневно выполнялась ТТЭ. Состояние ребенка оставалось удовлетворительным. Через неделю выпота в перикарде уже не было. Причина перикардиального выпота осталась не ясной.

Отдаленные результаты прослежены у 98 из 100 больных с успешной имплантацией окклюдеров в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Ни у кого из пациентов не отмечено резидуальных шунтов. Определялось свободное дренирование правых легочных вен, нижней и верхней полых вен и коронарного синуса в предсердия. Не появилось регургитации на митральном или трикуспидаль-ном клапанах ни у одного пациента. Все окклюдеры оставались стабильными. Поздних осложнений, таких как эрозия стенки левого предсердия или аорты, тромбообразования на окклюдере не отмечено. Все 18 (100%) детей,

имевших клинические проявления заболевания, перешли в разряд бессимптомных. Исчезновение симптомов (одышку при физической нагрузке, сердцебиение, утомляемость), имевших место до закрытия ДМПП, отметили 14 (56%) взрослых пациентов. Остальные 11 взрослых пациентов отметили улучшение состояния, из них 2 больных - лишь незначительное. Не появилось новых жалоб. Ни у кого из пациентов не возникло нарушений ритма сердца. Экстрасистолия, которая наблюдалась у 2 больных до чрескатетерно-го закрытия ДМПП, после процедуры стала появляться реже. У 2 взрослых пациентов с незначительным улучшением состояния, после закрытия ДМПП осталась мерцательная аритмия, которая была у них до процедуры.

После чрескатетерного закрытия ДМПП у детей с массой тела менее 20кг родители отмечали улучшение дыхания во время сна, дети стали набирать вес, меньше болеть.

В заключение следует отметить, что по нашим данным чрескатетерное закрытие ДМПП окклюдером АтрЫгег является эффективным и относительно безопасным методом лечения. Успешная имплантация окклюдера достигнута у 100% пациентов с малыми и средними ДМПП (< 25 мм в диаметре) и у 84% пациентов с большими ДМПП (>25мм в диаметре). Полное закрытие ДМПП отмечено у 100% больных через 6 месяцев после процедуры. Тяжелые осложнения наблюдались в 0,96% случаев (1 больной), легкие осложнения имели место у 3,8 % пациентов.

Выводы

1. Для определения диаметра ДМПП, состояния его краев и контроля за имплантацией окклюдера Атр^гег у детей достаточно информативной является ТТЭ, тогда как у взрослых в подавляющем большинстве случаев требуется ТПЭ.

2. Обязательным критерием пригодности больных к чрескатетерному закрытию вторичных ДМПП окклюдером АтрЫгег является соотношение диаметра левого диска необходимого окклюдера к диаметру всей перегородки, составляющее менее 1, для предотвращения давления окклюдера на окружающие структуры и возможности развития поздних осложнений.

3. Разработанные критерии отбора больных для чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Атр1а1гег позволяют уменьшить число осложнений и неудач.

4. Закрытие больших вторичных ДМПП окклюдером АтрЫ^ег возможно при использовании различных технических приемов, помогающих достигнуть стабильного положения окклюдера в дефекте параллельно меж-предсердной перегородке.

5. Закрытие больших вторичных ДМПП у детей является более сложной процедурой, чем у взрослых из-за меньших размеров сердца и сопровождается более частым возникновением неудач и осложнений.

6. Чрескатетерная окклюзия вторичных ДМПП окклюдером «АтрМгег» позволяет добиться успеха у 100% больных с дефектами < 25 мм в диа-

метре и у 84% больных с дефектами >25мм в диаметре и сопровождается незначительным числом осложнений (4,8%).

Практические рекомендации

Оптимальным возрастом для закрытия вторичных ДМПП мы считаем дошкольный и младший школьный (5-7 лет), т.к. в этом возрасте осложнения ДМПП еще не появились, а сама процедура чрескатетерного закрытия ДМПП является технически не сложной.

При выполнении процедуры чрескатетерного закрытия ДМПП окклюде-ром Amplatzer в операционной в наличии должны быть все размеры окклю-деров.

Во избежание перерастяжения ДМПП для измерения диаметра дефекта предпочтительнее использовать флюороскопическое измерение раздутого баллонного катетера до прекращения тока через дефект, что определяется ЭхоКГ с ЦДК.

При выборе размера окклюдера диаметр левого диска окклюдера Amplatzer не должен превышать диаметра всей перегородки.

Выполняя контрольную ЭхоКГ через 24 часа после процедуры нужно осмотреть контуры сердца для исключения наличия жидкости в полости перикарда.

При выписке из стационара пациенты должны быть предупреждены о необходимости ЭхоКГ при появлении таких жалоб как боль в груди, нехватка воздуха, сердцебиение, которые могут явиться причиной поздних осложнений чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Альджаммаз X. Эхокардиография в чрескатетерном закрытии вторичного ДМПП у детей и взрослых / Х.Альджаммаз, Н.А.Борисова, К.Ю. Александров // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2008,- Т. 9, № 3,- С. 215.

2. Альджаммаз X. Результаты чрескатетерного закрытия вторичного дефекта межпредсердной перегородки у детей / Х.Альджаммаз, H.A. Борисова, К.Ю.Александров, А.С.Ильин, А.Л.Цытко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2008.- Т.167, №5,- С. 51-54.

3. Альджаммаз X. Чрескатетерное закрытие больших дефектов межпредсердной перегородки окклюдером Amplatzer / Х.Альджаммаз, Н.А.Борисова, К.Ю.Александров, А.С.Ильин, А.Л.Цытко, С.Н. Бебия // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ,- Великий Новгород - Алматы, 2008,-Т.16.- С. 172- 183.

4. Альджаммаз X. Чрескатетерное закрытие вторичного дефекта межпредсердной перегородки окклюдером Amplatzer. Учебное пособие / Х.Альджаммаз, Н.А.Борисова, К.Ю.Александров, С.Н.Бебия,- Изд. дом СПбМАПО.- 2008,- 28 с.

Подписано в печать 10. 03. 2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 77. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) составляет около 10% всех врожденных пороков сердца (Hoffman J.E., Christianson R., 1978). Закрытие ДМПП с наличием большого лево-правого шунта является необходимым для предотвращения развития легочной гипертензии, предсердной аритмии и сердечной недостаточности и показано даже у больных старше 40 лет (Attie F. et al., 2001). До 90-х годов прошлого века «золотым стандартом» лечения ДМПП являлся хирургический метод, сопровождавшийся низкой летальностью и незначительным числом осложнений (Horvath К.A. et al., 1992; Galal M.D. et al., 1994). Однако хирургическое лечение связано с дискомфортом, послеоперационным рубцом, требует реабилитационного периода.

Чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП впервые было успешно выполнено в 1976 г. (King T.D. et al., 1976), но только в последнее десятилетие получило широкое распространение в мире.

Ранние устройства для чрескатетерного закрытия ДМПП было тяжело устанавливать, требовались доставочные системы большого диаметра, их имплантация нередко сопровождалась неполным закрытием дефекта, миграцией устройства, перфорацией сердца, поломкой устройства (Formigari R. Et al., 1998; Rigby M.L., 1999).

Дальнейшее развитие чрескатетерной техники и совершенствование окюпозионных устройств способствовало тому, что в настоящее время чрескатетерное закрытие вторичного ДМПП стало альтернативой хирургическому вмешательству (Baker S.S. et al., 2002).

Из современных устройств, предложенных для закрытия ДМПП, наиболее универсальным и практичным в использовании является самоцентрирующийся окклюдер Amplatzer , который был разработан Amplatz в 1995 году и впервые применен в клинике Masura с соавт. в 1997году (Masura J. et al., 1997). Метод чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП получил широкое распространение в мире благодаря окюподеру Amplatzer.

Окклюдер Amplatzer предназначен для закрытия дефектов до 40 мм в диаметре. Для его имплантации требуется низкопрофильная доставочная система и, самое главное, даже после полного раскрытия при необходимости его можно втянуть в доставочный катетер и потом вновь раскрыть, т.е. возможны множественные попытки закрытия ДМПП одним окклюдером (Amin Z. et al., 2004).

Первое требование для любого устройства для закрытия ДМПП — это эффективность закрытия (Yew G., Wilson N., 2005). Результаты использования окклюдера Amplatzer показали его высокую эффективность и безопасность для окклюзии ДМПП малых и средних (< 25 мм) размеров (Бокерия и др., 2006; Ebeid M.R., 2002; Vogel М. et al., 1996; Tanoupolos B.D. et al., 1998). Более сложной проблемой является закрытие ДМПП больших (> 25мм) размеров (Varma Ch. et al., 2004). Большие дефекты часто имеют недостаточность краев, для их закрытия нужны окклюдеры большого диаметра, что делает манипуляции с окклюдером в левом предсердии трудными, а позиционирование окклюдера в область дефекта сопровождается пролапсом левого диска в правое предсердие. В результате число неудач и осложнений чрескатетерного закрытия ДМПП больших размеров гораздо выше, чем при закрытии дефектов малого и среднего диаметра. Простота имплантации, возможность самоцентрации и наличие устройств большого диаметра (до 40мм) делают окклюдер Amplatzer устройством выбора для закрытия больших ДМПП (Karman В. et al., 2003).

Метод чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer существует всего 11 лет и многие вопросы, связанные с отбором больных, имплантацией окклюдера, эффективностью чрескатетерного закрытия ДМПП различных размеров, осложнениями, возможностью закрытия больших ДМПП, отдаленными результатами еще требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с вторичными ДМПП путем чрескатетерного закрытия окклюдером Amplatzer.

Задачи исследования

1. Определить возможности ТТЭ (трансторакальной эхокардиографии) и ТПЭ (транспищеводной эхокардиографии) для диагностики ДМПП и контроля за имплантацией окклюдера у детей и взрослых.

2. Разработать критерии отбора больных с ДМПП для чрескатетерной окклюзии окклюдером Amplatzer.

3. Оптимизировать методику чрескатетерного закрытия больших вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer путем использования различных технических приемов.

4. Оценить эффективность чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer у детей и взрослых при различных размерах дефектов.

Научная новизна

Обоснована информативность ТТЭ в диагностике ДМПП и контроле за имплантацией окклюдера у детей.

Разработаны критерии отбора больных с ДМПП для чрескатетерной окклюзии окклюдером Amplatzer.

Показана высокая эффективность чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer при различных размерах дефектов,

Практическая значимость

Определена возможность диагностики ДМПП и проведения процедуры закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer под контролем ТТЭ у детей, что значительно упрощает процедуру.

Использование предложенных критериев отбора пациентов и технических приемов при имплантации окклюдеров повышает эффективность закрытия больших ДМПП.

Внедрение в клиническую практику метода чрескатетерного закрытия вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer позволяет улучшить результаты лечения данной категории больных.

Положения, выносимые па защиту

ТТЭ является достаточно информативной для диагностики ДМПП и контроля за имплантацией окклюдера у детей.

Закрытие больших вторичных ДМПП возможно при строгом соблюдении показаний и использовании различных технических приемов.

Чрескатетерное закрытие вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer является эффективным и относительно безопасным методом лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, в организации и проведении клинических процедур и исследований (автором выполнено 40 вмешательств), лично выполненной статистической обработке материала и анализе результатов.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики», посвященной 100-летию медицины в ФГУП «Адмиралтейские верфи» 29 октября 2008 года, кафедральном совещании 21 января 2009 года, заседании проблемной комиссии 6 февраля 2009 года.

Реализация результатов работы

Основные положения, практические рекомендации, методики выполнения процедуры внедрены в клиническую практику и нашли применение в детской городской больнице №1 (Санкт-Петербург), Ленинградской областной клинической больнице, клинике «Скандинавия», а также в учебном процессе кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАЛО.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 147 источников литературы из них 8 отечественных и 140 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунком и содержит 10 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Для определения диаметра ДМПП, состояния его краев и контроля за имплантацией окклюдера Amplatzer у детей достаточно информативной является ТТЭ, тогда как у взрослых в подавляющем большинстве случаев требуется ТПЭ.

2. Обязательным критерием пригодности больных к чрескатетерному закрытию вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer является соотношение диаметра левого диска необходимого окклюдера к диаметру всей перегородки, составляющее менее 1, для предотвращения давления окклюдера на окружающие структуры и возможности развития поздних осложнений.

3. Разработанные критерии отбора больных для чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer позволяют уменьшить число осложнений и неудач.

4. Закрытие больших вторичных ДМПП окклюдером Amplatzer возможно при использовании различных технических приемов, помогающих достигнуть стабильного положения окклюдера в дефекте параллельно межпредсердной перегородке.

5. Закрытие больших вторичных ДМПП у детей является более сложной процедурой, чем у взрослых из-за меньших размеров сердца и сопровождается более частым возникновением неудач и осложнений.

6. Чрескатетерная окклюзия ДМПП окклюдером Amplatzer позволяет добиться успеха у 100% больных с дефектами < 25 мм в диаметре и у 84% больных с дефектами >25мм в диаметре и сопровождается незначительным числом осложнений (4,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оптимальным возрастом для закрытия вторичного ДМПП мы считаем дошкольный и младший школьный (5 — 7 лет), т.к. в этом возрасте осложнения ДМПП еще не появились, а сама процедура чрескатетерного закрытия ДМПП является технически не сложной.

При выполнении процедуры чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer в операционной в наличии должны быть все размеры окклюдеров.

Во избежание перерастяжения ДМПП для измерения диаметра дефекта предпочтительнее использовать флюороскопическое измерение раздутого баллонного катетера до прекращения тока через дефект, что определяется ЭхоКГ с ЦДК. *

При выборе размера окклюдера следует помнить, что диаметр левого диска окклюдера Amplatzer не должен превышать диаметра всей перегородки.

Выполняя контрольную ЭхоКГ через 24 часа после процедуры нужно осмотреть контуры сердца для исключения наличия жидкости в полости перикарда.

При выписке из стационара пациенты должны быть предупреждены о необходимости ЭхоКГ при появлении таких жалоб как боль в груди, нехватка воздуха, сердцебиение, которые могут явиться причиной поздних осложнений чрескатетерного закрытия ДМПП окклюдером Amplatzer .