Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Частота и факторы риска врожденных пороков развития у новорожденных в г. Улан-Батор
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Частота и факторы риска врожденных пороков развития у новорожденных в г. Улан-Батор
На правах рукописи □03052ЭБЭ
УНШИГБАЯР ОЮУНЧИМЭГ
ЧАСТОТА И ФАКТОРЫ РИСКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ в г. УЛАН-БАТОР
14.00.09 - Педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Москва - 2007
003052969
Работа выполнена в НИИ педиатрии Государственного учреждения Научный центр здоровья детей РАМН, Научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка им. Гэндэнжамц, Улан-Батор.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук Митиш Мария Дмитриевна Доктор медицинских наук Бурмаа Бадрах
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Антонов Альберт Григорьевич Доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич
Ведущее учреждение:
Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова.
бд
Защита диссертации состоится ^/(л/^ 2007г. в часов на заседании Диссертационного совета Д.001.023.0 у при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г.Москва, Ломоносовский проспект 2/62.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.
Автореферат разослан «Р& » 2007 г.
Учёный секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук
А.Г. Тимофеева
Актуальность проблемы
Врожденные пороки развития и проблема их снижения среди детей младенческого возраста всегда была и остается актуальной в здравоохранении любого государства [А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, 2003].
В отчетном докладе Международного мониторинга врожденных пороков развития было отмечено, что каждый год на 7,9 млн. рожденных детей в мире приходится 6% детей с врожденными пороками развития [Arnold Christianson, 2006].
Из года в год увеличивается число случаев врожденных пороков развития как причины заболеваемости и смертности новорожденных. Новорожденные с врожденными пороками развития, способные выжить, в дальнейшем становятся инвалидами и неполноценными членами общества в физическом и духовном отношении. Отсюда вытекает необходимость профилактики рождения детей с врожденными пороками развития [О.В .Шарапова, 2004].
Учёными многих стран со всех сторон изучаются факторы, влияющие на развитие врожденных пороков развития. Примером таких исследований явился II научный симпозиум "Врожденные пороки развития во всём мире» проходивший с 11 по 15 сентября 2005 года в Пекине, где были освещены вопросы системы контроля и учёта врожденных пороков развития врожденных пороков развития у новорожденных, эпидемиологических исследований и усовершенствования научной работы в этой области.
Для многих развитых стран, добившихся больших успехов в снижении детской смертности, врожденные пороки развития остаются одной из причин смертности детей и новорожденных. Из их опыта видно, что важной частью многосторонних мероприятий являются эпидемиологические исследования врожденных пороков развития,
ведение их учёта и контроля, внедрение в практику мероприятий, улучшающих акушерско-гинекологическую и педиатрическую службы.
В последние годы в мировом масштабе создается система мониторинга врожденных пороков развития, которая функционирует как новое направление в познавательной и практической деятельности органов здравоохранения [Б.А. Кобринский, 2001]
За последние годы в Монголии значительно снизилась рождаемость, растет число врожденных пороков развития и в связи с такой демографической ситуацией, особую актуальность приобретает проблема сохранения полноценной жизни каждого ребенка. Как показала практика, для этого необходимо создание системы мониторинга врожденных пороков развития.
Цель исследования
Определить частоту, формы и факторы риска врожденных пороков развития у детей г. Улан-Батор и разработать схемы их профилактики. Задачи исследования
1. Определить частоту и формы врожденных пороков развития у детей в перинатальном возрасте в динамике за 15 летний период.
2. Изучить роль факторов риска в развитии врожденных пороков развития.
3. Разработать профилактические мероприятия по снижению уровня врожденных пороков развития в условиях г. Улан-Батор.
4. Разработать модель мониторинга врожденных пороков развития в условиях Монголии.
Научная новизна Впервые в условиях Монголии установлена частота и систематезированы формы врожденных пороков развития у детей в перинатальном периоде в динамике за 15 лет.
Установлено, что в структуре врожденных пороков развития превалируют множественные врожденные пороки развития, пороки
развития сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и центральной нервной системы.
Впервые получена достоверная связь между факторами риска и врожденными пороками развития у детей, что дало возможность разработать рекомендации по профилактики врожденных пороков развития в условиях Монголии.
Впервые разработана и внедрена в практику Монголии модель единого мониторинга врожденных пороков развития у детей в перинатальном возрасте.
Практическая значимость На основе проведенных исследований созданы методические документы для информации врачей и населения о факторах, влияющих на развитие врожденных пороков развития в условиях Монголии.
Результатом проведенной работы явилось создание Отдела мониторинга врожденных пороков развития при Научно-исследовательском центре охраны здоровья матери и ребенка им. Гэндэнжамц, что позволило проводить качественный учет и выявлять превалирующие формы врожденных пороков развития у новорожденных детей в Монголии.
Внедрение полученных результатов в практику Основные положения работы вошли в приказ Министра здравоохранения Монголии №77 от 12 апреля 2005 года "Об улучшении качества мониторинга врожденных пороков развития".
Апробация работы Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях, организованных ведущими научными и медицинскими учреждениями страны, а также на международных симпозиумах, посвященных этим вопросам: "Частота и формы врожденных пороков у новорожденных г.Улан-Батор", (Улан-Батор, 2004); "Факторы риска, влияющие на развитие врожденных
пороков развития" (Улан-Батор, 2005); "Частота врожденных пороков у новорожденных в Монголии" (КНР, Пекин, 2005); "Частота врожденных пороков развития у новорожденных в Монголии" (Международная научно-исследовательская конференция по акушерству и гинекологии стран Азии и Тихоокеанского региона, Улан-Батор, 2005); "Результаты исследования факторов, влияющих на развитие врожденных пороков развития у новорожденных" (Научно-исследовательская конференция молодых учёных-медиков, Улан-Батор, Хурэлтогоот, 2005);
"Эпидемиологические исследования развития врожденных пороков " (Научно-исследовательская конференция, НЦОЗМР, Улан-Батор, 2003); "Результаты исследования факторов, влияющих на развитие врожденных пороков развития у новорожденных" (Улан-Батор, 2004); "Частота и форма врожденных пороков развития у детей перинатального возраста" (Научно-исследовательская конференция Научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка им. Гэндэнжамц, Улан-Батор, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем диссертации Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения.
Текст диссертации изложен на 136 страницах машинописного текста, включает 9 рисунков, 30 таблиц. Указатель литературы содержит 169 источников, в том числе 130 зарубежных авторов.
Содержание работы Методы и объем исследований Для решения поставленных задач были проведены исследования на базе Научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и
ребенка им. Гэндэнжамц и трех клинических роддомов столицы, учитывая, что 99% всех родов принимаются в названных медицинских учреждениях. Всего было обследовано 573 ребенка раннего возраста и ретроспективно изучены 182 истории болезни детей с врожденными пороками развития. Исследование проводилось в два этапа.
На первом этапе ретроспективно были изучены 182 истории болезни детей с врожденными пороками развития, родившихся в 1990-1999гг.
Цель данного исследования заключалась в определении общей тенденции развития врожденных пороков развития перед проведением проспективного исследования, так как эпидемиологические исследования ранее не проводились.
Для исследования был выбран эпидемиологический метод, так как он применяется при изучении редко встречающихся болезней и патологий.
На втором этапе был обследован 191 новорожденный ребенок с врожденными пороками развития (2000-2004 гг. рождения) и 382 условно здоровых новорожденных без пороков развития, рожденных в один день с детьми основной группы.
В исследование были включены случаи живо- и мертворождений с врожденными пороками развития. В основной группе из 191 новорожденного с врожденными пороками развития, 154 (80,6%) ребенка родились живыми, 37 (19,4%) - мертвыми. В раннем неонатальном периоде умерли 54 (28,3%) новорожденных с врожденными пороками развития, 14 (7,3%) умерли в позднем неонатальном периоде.
При регистрации новых случаев врожденных пороков развития учитывались данные клинического осмотра при рождении ребенка, результаты УЗИ диагностики плода и новорожденного, юридический статус коренного жителя г.Улан-Батор. Дети, рождённые в г.Улан-Батор у матерей, проживающих в других городах Монголии в исследование не включались.
Информация о новорожденных и их родителях собиралась с помощью анкетирования. Информационная база данных "Сведения о новорожденных" на каждого ребенка включала 21 вопрос (масса тела при рождении, пол, срок гестации, оценка по шкале Апгар, клинические данные о новорожденных с врожденными пороками развития, типы пороков, результаты ультразвуковых методов исследования и т.д.).
Информационная база данных "Сведения о родителях" включала 79 вопросов (возраст, образование, болезни и условия труда матери, течение беременности и родов, наследственный анамнез по отцовской и материнской линии; возраст, образование, болезни и условия труда, вредные привычки отца и т.д.)
Согласно международной классификации, случаи врожденных пороков развития определяли как изолированные врожденные пороки развития, как сочетанные формы, как множественные врожденные пороки развития и редко встречаемые формы.
Среди редко встречающихся врожденных пороков развития был выделен случай рождения сиамских близнецов, у которых было одно общее сердце и единые внутренние органы.
Все случаи врожденных пороков развития, выбранные для исследования, были проверены по методике исследования частоты и факторов риска, разработанной Научно-исследовательским центром изучения врожденных пороков развития при ООН (Epidemiology and statistical methods).
При определении частоты врожденных пороков была использована формула, применяемая европейской ассоциацией по изучению врожденных пороков развития. (EUROCAT GUIDE LINE FOR CALCULATON OF PREVALENCE).
Общей частотой называется частота данной патологии среди всего населения.
Специфическая частота - это частота данной патологии среди определенного контингента населения.
Статистическая обработка и анализ результатов исследования проведены с использованием ШМ-совмесгимых компьютеров класса "Pentium" и прикладных программ SPSS-12, STATA-7.
Сведения о новорожденных и их родителях были обработаны по программе SPSS-12, на этой основе была создана информационная база.
Основные факторы, влияющие на развитие врожденных пороков развития, выявляли с применением многофакторных методов исследования; определяли также отношение шансов (OR).
Согласно пункту IX Международного стандарта морально-этической оценки эпидемиологического исследования, было получено разрешение родителей для участия в исследовании.
Результаты исследования и их обсуждение
При ретроспективном анализе 182 историй болезни детей с врожденными пороками развития, родившихся в 1990-1999гг., выявлено следующее: сочетанные формы врожденных пороков развития составили 31,88%, пороки развития сердечно-сосудистой системы - 30,76%, пороки развития органов пищеварения - 27,48% и пороки развития центральной нервной системы -7,14% (таблица 1).
Таблица 1
Частота врожденных пороков развития за период 1990-1999гг
Формы Количество случаев (%) п=182 Частота на 1000 живорожденных
1 Центральная нервная система 13 (7,14 %) 0,11
2 Опорно-двигательная и мышечная система 5 (2,74 %) 0,04
3 Сердечно-сосудистая система 56 (30,76%) 0,46
4 Система органов пищеварения 50 (27,48%) 0,40
5 Множественные врожденные пороки развития 58 (31,88%) 0,47
Всего 182(100%) 1,48
За этот период в г.Улан-Батор зарегистрированы 123021 живорожденных детей. Частота врожденных пороков развития на 1000 живоровденных детей, составила 1,48.
За период 2000-2004 гг. в г.Улан-Батор родились 73922 детей, 191 новорожденных из них имели врожденные пороки развитая, что составило на 1000 живорожденных 2,15 случая врожденных пороков развития.
Дети с врожденными пороками развития чаще рождаются с низкой массой тела (таблица 2).
Таблица 2
Масса тела новорожденных с врожденными пороками развития
Масса тела новорожденных Основная группа Группа сравнения Р-значение
<1500 гр. 19 (9,95 %) 2 (0,52%) 0,01
1500-1999 гр 22(11,52%) 3 (0,79%) 0,01
2000-2499 гр 47 (24,60%) 45(11,78%) 0,001
2500-3999 гр 100 (52,36%) 332 (86,91) 0,001
4000 гр. < 3 (1,57 %) 0 (0%) 0,02
Всего 191 (100%) 382 (100%) -
Дети с врожденными пороками развития чаще рождаются раньше срока (38,74 %), этот показатель статистически достоверно выше, чем в контроле (таблица 3).
Таблица 3
Показатели вынашиваемости
Основная группа Группа Р-значение
Показатели (п=191) сравнения (Т-тест, X2"
(п=382) критерий)
Недоношенные (38,74%) (15,71%) 0,01
Доношенные (61,26%) (84,29%)
В структуре врожденных пороков развития множественные врожденные пороки развития составляют 30,8%. Врожденные пороки развития органов двух систем занимают 83,67%, трех и более систем -16,33% из всех форм множественных врожденных пороков.
Известно, что диапазон распространения множественных врожденных пороков развития в разных странах имеет большие колебания. Это объясняется географической расположенностью, национальными традициями, уровнем экономического развития страны. Установлено, что распространенность множественных врожденных пороков развития двух органов совпадает с зарубежными показателями.
Среди изолированных и системных врожденных пороков развития 19,5% случаев составляют врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, 18,2% случаев - врожденные пороки органов пищеварения, 10,1% случаев — врожденные пороки центральной нервной системы {рисунок 1).
Множественные Сердечно-сосудистая Пиирверительная Центральна? нервная врожденные пороки система система система
раэентня
Рисунок 1, Наиболее частые формы врожденных пороков развития.
Врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы встречаются не только в изолированной форме, но и в виде множественных врожденных пороков развития. Из всех форм врожденных
пороков развития сердечно-сосудистой системы наибольшую частоту имеет дефект межжелудочковой перегородки (38,71 %).
Врожденные пороки развития пищеварительной системы занимают второе место среди всех системных врожденных пороков развития .
К часто встречающимся формам относятся незаращение губы, расщелина нёба. Хотя они зачастую не приводят к смерти новорожденных, но затрудняют процесс приема пищи и дыхания, и в дальнейшем психологически неблагоприятно действуют на детей и их родителей. Частота незаращения губы и расщелины неба на 1000 живорожденных детей составляет 0,18 случая.
Среди новорожденных с изолированными врожденными пороками развития ЦНС гидроцефалия составила 56,25%, а матери, родившие детей с данными пороками, в ранний период беременности перенесли ОРВИ, что свидетельствует о причинной связи болезни матери и врожденных пороков развития плода. Известно, что врожденные пороки развития, касающиеся количества борозд и извилин головного мозга, формируются при хромосомной патологи, а гидроцефалия возникает из-за перенесенной инфекции в период внутриутробного развития плода.
В 96.8% - не имелось "наследственного" анамнеза, что согласуется с результатами исследований, проведенных в странах Азии и Европы.
При анализе факторов риска выявлен один из факторов, влияющих на развитие врожденных пороков развития и имеющий самую сильную статистическую зависимость - это заболеваемость матери гриппом и гриппоподобной инфекцией в период беременности.
Этот фактор повышает вероятность развития врожденных пороков развития в 4,8 раза (Р<0.001). У матерей, переболевших гриппом и гриппоподобной инфекцией в первую половину беременности, вероятность рождения детей с врожденными пороками развития в 2 раза выше, чем у женщин, перенесших грипп и гриппоподобную инфекцию во второй половине беременности.
В исследованиях по определению факторов риска, влияющих на развитие врожденных пороков развития, [В.7Ьап§, ^^Ьаг^, 1993] было установлено, что матери, у которых родились младенцы с врожденными пороками развития переболели гриппом или гриппоподобной инфекцией во время беременности.
Было отмечено [С.Т.№Ьоп, ОЬХ)етт1ег (1997)], что цитомегаловирусная инфекция в течение всей беременности передается от матери и становится причиной развития врожденных пороков развития. Исследователь И.В.Бутомо (1988) установил, что инфицирование плода цитомегаловирусной инфекцией приводит к поражению центральной нервной системы. Исследователем Б.Гомбо (1991) неоднократно была выявлена цитомегаловирусная инфекция у новорожденных с врожденными пороками развития, родившихся у матерей в возрасте 1925 лет.
В связи с этим данные нашего исследования подтверждают выдвигаемую учёными гипотезу о том, что причиной врожденных пороков развития, выявляемых при первых родах у молодых матерей, может быть перенесенная ими в период беременности цитомегаловирусная инфекция.
По мере производства новых лекарственных средств разных наименований увеличивается число их побочных действий на организм человека и особенно на плод. У женщин, принимавших антибиотики в период беременности, вероятность рождения детей с врожденными пороками развития повышена в 2,5 раза (Р< 0,001).
Известно, что род занятий матерей в период беременности относится к одному из факторов риска рождения ребенка с врожденными пороками развития. Тщательное исследование рода занятий матерей показало, что работа с ядохимикатами (лаки, краски, пестициды и т.д.) повышает вероятность рождения детей с врожденными пороками развития в 2,8 раза (Р<0.05).
Известно, что алкоголь оказывает вредное влияние на плод. По данным 1997 года, в Монголии 51,2% всего взрослого населения употребляли алкоголем, 8 % из них составляли женщины, в основном молодежь репродуктивного возраста. За последние 15 лет в Монголии число болеющих алкоголизмом возросло в 3 раза. В 1981 году на 1000 населения приходилось 0,71 случая, в 1997 году - 2,3 случая. Установлено, что у 11,8% матерей и 81,15% отцов основной группы была большая вероятность алкогольного опьянения в период зачатия. Употребление алкоголя является особым фактором риска, имеющим высокий коэффициент корреляции с развитием врожденных пороков развития у плода.
Установлено, что у женщин, употреблявших спиртные напитки вероятность рождения детей с врожденными пороками развития в 1,5 раза выше (Р<0,001).
Курили 19,4% матерей и 87,9% отцов, основной группы. Выявлено, что у курящих матерей вероятность рождения детей с врожденными пороками развития в 4,2 раза выше (Р<0,001).
Установлено, что дети с врожденными пороками развития рождаются у матерей с разным возрастом, но наиболее часто в возрастной группе 30-35 лет (28,3%).
Семьи детей с врожденными пороками развития характеризует низкий образовательный уровень (66,5% матерей и 71,2% отцов имели среднее образование).
В группе сравнения, специальное среднее образование имели 37,9% и высшее образование 26,2% матерей.
Матери основной группы достоверно чаще проживают в неблагоприятных жилищных условиях (62,82% матерей проживали в юртах). В домах с центральным отоплением проживали 51,18% матерей группы сравнения.
У семей основной группы уровень жизни ниже среднего (64,2%) Родители таких детей чаще являются безработными (42,4% матерей и 71 % отцов не работали). Это доказывает, что в развитии врожденных пороков развития большую роль играют социально-экономические условия и условия жизни.
В последние годы экологические проблемы привлекают внимание учёных и врачей, так как загрязнение окружающей среды оказывает длительное воздействие на состояние здоровья и течение беременности у женщин. Установлено, что функциональная система "Мать-плод-новорожденный" наиболее чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Выявлена корреляционная зависимость между загрязненностью воздуха и врожденными пороками развития. Увеличение индекса загрязнения атмосферного воздуха в г.Улан-Батор имеет достоверную зависимость с частотой врожденных пороков развития (рисунок 2).
2000 2001 2002 2003 2004
Рисунок 2. Экологическая ситуация и врожденные пороки развития.
Уровень врожденных пороков развития прямо пропорционально индексу воздушной загрязненности, что прослеживается из года в год.
Установлено, что 91,8% врожденных пороков развития были диагностированы в родильных отделениях и лишь 8,2% врожденных пороков развития были диагностированы до родов. Это положение подтверждает, что пренатальная диагностика в Монголии не отвечает должным требованиям.
Таким образом, анализ, проведенный впервые в Монголии, свидетельствует о целесообразности расширения профилактических мероприятий по устранению факторов, влияющих на развитие врожденных пороков развития у плода. Необходимо: улучшать профилактику вирусных инфекций; раннюю диагностику и лечение внутриутробных инфекций; контролировать приём беременными лекарственных средств; широко освещать в средствах массовой информации вред курения и алкоголя для плода; создавать благоприятные условия труда для беременных; ограничивать контакты с вредными веществами и ионизирующим излучением.
Данные ВОЗ подтверждают, что проведение профилактических мероприятий способствуют снижению уровня врожденных пороков развития до 10% в развивающихся странах и до 50% в некоторых развитых странах.
В условиях Монголии необходимо усовершенствовать качество пренатальной диагностики путем создания медико-генетических центров, для раннего выявления врожденных пороков развития.
На государственном уровне необходимо рассмотреть вопросы по улучшению качества жизни и поднятию уровня социального благополучия населения.
ВЫВОДЫ:
1. В 1990-1999 гг. в г.Улан-Батор на 1000 живорожденных приходились 1,48 случаев врожденных пороков развития, этот показатель увеличился до 2,15 в 2000-2004 гг.
2. Наиболее часто встречаются множественные формы врожденных пороков развития, которые составляют 30,8%; изолированные врожденные пороки сердечно-сосудистой системы составляют 19,5%; врожденные пороки развития органов пищеварительной системы составляют 18,5%, врожденные пороки развития центральной нервной системы составляют 10,1% от общего количества врожденных пороков развития в г. Улан-Батор.
3. Новорожденные с врожденными пороками развития чаще рождаются с низким весом (<Ж=2Д), появляются на свет недоношенными (011=3,4), летальный исход у этих детей чаще (011=19).
4. Факторами риска врожденных пороков развития в г. Улан-Батор являются внутриутробные вирусные инфекции, бесконтрольное употребление антибиотиков, вредные привычки родителей (алкоголь и курение) и работа родителей, связанная с ядовитыми химическими веществами.
5. Экологические причины вносят свой вклад в развитие врожденных пороков развития. Выявлена прямая корреляция между содержанием диоксида азота и сернистого газа в воздухе и распространенностью врожденных пороков развития.
6. В условиях Монголии основой мероприятий, направленных на профилактику врожденных пороков развития, является устранение факторов риска, улучшение качества пренатальной диагностики, улучшение качества жизни и усовершенствование мониторинга врожденных пороков развития.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В масштабе страны создана единая система мониторинга
врожденных пороков развития в Монголии. (Приказ министра здравоохранения Монголии №77 2005г.).
2. Рекомендовано создать медико-генетическую консультацию для обследования семьи и ранней диагностики врожденных пороков развития у беременных группы риска.
3. Предложены мероприятия по распространению информации об отрицательном воздействии на плод заболеваемости матери гриппом и гриппоподобными инфекциями в период беременности, бесконтрольного применения антибиотиков, употребления алкоголя и курения.
4. Министерству здравоохранению Монголии переданы материалы,
содержащие рекомендации по улучшению качества жизни родителей (увеличение бюджета семьи, улучшение условий жизни и устранение профессиональных вредностей) с целью снижения уровня врожденных пороков развития.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Влияние окружающей среды на развитие врожденных пороков. //Монголы Анагаах Ухаан. - Улан-Батор. - 2003. - №1.- с.58 (Соавторы Б.Бурмаа).
2. Результаты исследования некоторых факторов, влияющих на развитие расщелины губы и незаращения неба. //Монголын Анагаах Ухаан. - Улан-Батор.-2003,-№2.-с.21 (Соавторы Р.Баясгалан, Б.Бурмаа).
3. Частота и формы врожденных пороков среди новорожденных г. Улан-Батор. //Монголын Анагаах Ухаан. - 2004. - №3.- с.19 (Соавторы Б.Бурмаа).
4. Результаты исследования факторов риска развития врожденных пороков развития у новорожденных. // Научно-исследовательская конференция молодых учёных-медиков. - Улан-Батор, Хурэлтогоот. -2005. - с.58-59 (Соавторы Б.Бурмаа).
5. Incidence of congenital Malformations in Ulaanbaatar City, Mongolia. //The second international Conference on Birth Defects and Disabilities in the world", -2005.-p. 106 (Соавторы Б.Бурмаа).
6. Врожденные пороки перинатального периода. //Международная научно-исследовательская конференция акушерства и гинекологии стран Азии и Тихоокеанского региона. - Улан-Батор. - 2005. -с.43-45 (Соавторы Б.Бурмаа).
7. Результаты исследования корреляционной связи между врожденными пороками у новорожденных и вредными привычками их родителей. // Монголын анагаах ухааны тулгамдсан асуудлууд. - 2005. - с. 18 (Соавторы Б.Бурмаа).
8. Результаты исследования изучения связей между факторами внешней среды и смертности новорожденных. //Журнал Монголын анагаах ухаан. -2005. - №4. - с.32 (Соавторы Б.Бурмаа).
9. Результаты исследования факторов, влияющих на развитие врожденных пороков развития у детей в Монголии. //Вопросы современной педиатрии. - 2006. - №2. - с.97 (Соавторы Б.Бурмаа).
10. Результаты исследования связей между загрязнением атмосферного воздуха и развитием врожденных аномалия у детей г.Улан-Батор. // ВСНЦ СО РАМН №3. - 2006. - с.198-201 (Соавторы Б.Бурмаа).
Принято к исполнению 05/02/2007 Исполнено 06/02/2007
Заказ №71 Тираж 100 экз.
Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 уууууу аиЮ^еШ гч
Оглавление диссертации Уншигбаяр, Оюнунчимэг :: 2007 :: Москва
Список сокращений.—.■■.„
Введение^—,.,.,.,. ,.5
Глава Г ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Механизмы развития врожденных пороков. .9
12. Частота и формы врожденных пороков развития .15
1,3. Мониторинг врожденных пороков развития.36
Глава 2. ОБЬЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40*
Г.] а на 3. ЧАСТОТА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ г. УЛАН-БАТОР.„.45-5!
3.1. Результаты ретроспективного исследования (1990-1999 гт.) 3.2- Частота и формы врожденных пороков развнгия (проспективные исследования 2000-2004 гг.)
Глава.4 ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ
4.1. Результаты исследования в основной и группе сравнения
4,2,Двухфахторный анализ ,„.„„„.„,.,.60
4.3-Вэаимосвязь между факторами внешней среды и развитием врожденных пороков.65
4.4. Мультнфакторный анализ.67
Глава 5. ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ НОВОРОЖДЕННЫХ И МОНИТОРИНГ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ .71
ОБСУЖДЕНИЕ.71
ВЫВОДЫ.S9
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Уншигбаяр, Оюнунчимэг, автореферат
Актуальность проблемы.
Врожденные пороки развития и проблема их снижения среди детей младенческого возраста всегда была и остается актуальной в здравоохранении любого государства [Л.Л.Баранов. В.Ю.Альбиикнй. 2003].
В отчетном докладе Международного мониторинга врожден иы\ пороков развития было отмечено, что каждый год на 7,9 млн. рожденных детей в мире приходится 6% детей с врожденными пороками рот вития [Arnold Christiansen, 2006],
Из года а год увеличивается число случаев врожденных пороков развития как причины заболеваемости и смертности новорожденных Новорожденные с врожденными пороками развития, способные выжить» в дальнейшем становятся инвалидами и неполноценными членами общества в физическом и духовном отношении. Отсюда вытекает необходимое п. профилактики рождения детей с врожденными пороками развития [О.В. Шарапова, 2004].
Учёными многих стран со всех сторон изучаются факторы, влияют не на развитие В ПР. Примером таких исследований явился II иауный симпозиум, проходивший с 11 по 15 сентября 2005 года в Пекине под эгидой "Врожденные пороки развития во всём мире", где были освещены вопросы системы контроля и учета ВПР у новорожденных, эпидемиологических исследований к усовершенствования научной работы в этой области (Пекин. 2005).
Для многих развитых стран, добившихся больших успехов в снижении детской смертности, ВПР остаются одной ю причин смертности детей н новорожденных. Из их опыта видно» что важной частью многосторонних мероприятий» являются эпндсмиологнчсскнс исследование ВПР, ведение их учёта it контроля, внедрение в практику мероприятий, улучшающих акушсрско-гинекологическую и педиатрическую службы.
В последние голы в мировом масштабе создается система мониторинг врожденных пороков развития, что функционирует, как новая отрасли в познавательной и практической деятельности органон здравоохранения
За последние годы и Монголии значительно снизилась рождаемость, растет число врожденных пороков развития и в связи с такой демографической ситуацией особую актуальность приобретает проблема сохранения полноценной жизни каждого ребенка Как показала практика, для ■лого необходимо создание системы мониторинга врожденных пороков развития.
Цель исследования
Определить частоту, формы и факторы риска врожденных пороков развития у детей г, Улан-Батор и разработать схемы их профилактики Задачи исследования
1. Определить частоту и формы врожденных пороков развития у детей в перинатальном возрасте в динамике за 15 летний период.
2. Изучить роль факторов риска в развитии врожденных пороков развития,
3. Разработать профилактические мероприятия но снижению уровня врожденных пороков развития а условиях г. Улан-Батор.
4. Разработать модель мониторинга врожденных пороков развития в условиях Монголии.
Ннучнйя новшна
Впервые в условиях Монголии установлена частота и емсгематшнрованы формы врожденных пороков (маянлм } детей в перинатальном периоде в динамике за 15 лет.
Установлено, что в структуре врожденных пороков развития превалируют множественные врожденные пороки развития, пороки развития сердечно-сосудистой системы» органов пищеварения н центральной нервной системы
Впервые получена достоверная связь между факторами риска и врожденными пороками развития у детей, что дало возможность разработать рекомендации но профилактики врожденных пороков развития л условиях Монголии.
Впервые разработана и внедрена и практику Монголии модель ел и нон» мониторинга врожденных пороков развития у детей в перинатальном возрасте
Практическая шачнмость
На основе проведенных исследований созданы методические документы для информации врачей и населения о факторах, влияющих на развитие врожденных пороков развития в условиях Монголии,
Результатом проведенной работы явилось создание Отдела мониторинга врожденных пороков развития при Научно-нсследооагельском центре охраны здоровья матери и ребенка им. Гэндэнжамц, что гшщолнли проводи ib качественный учет и выявлять превалирующие формы врожденных пороков развития у награжденных детей в Монголии,
Внедрение полученных результатов в практику
Основные положения работы вошли в приказ Министра здравоохранения Монголии №77 от 12 алреля 2005 года "Об улучшении качества мониторинга врожденных пороков развития"
Апробации работы
Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на научно*нрактическнх конференциях, организованных ведущими научными и медицинскими учреждениями страны, а также на международных симпозиумах, посвященных этим вопросам: "Частота и формы врожденных пороков у новорожденных г.Улан-Батор". (Ул&н-Багор, 2004): "Факторы риска, влияющие на развитие врожденных пороков развития" (Улан-Батор. 2005); "Частота врожденных пороков у новорожденных в Монголии" (КНР. Пекин. 2005): "Частота врожденных пороков развития у новорожденных и Монголии" (Международная научноисследовательская конференция по акушерству и гинекологии стран Атии и Тихоокеанского региона, Улан-Батор, 2005); "Результаты исследования факторов, влияющих на развитие врожденных пороков развития у новорожденных" (Научно-исследовательская конференция молодых учёных-медиков, Улан-Батор, Хурзлтогоот, 2005); "Эпидемиологические неследования рашгтия врожденных пороков 4 (Научно-исследовательская конференция. НЦОЗМР, Улан-Батор, 2003); "Результаты исследования факторов, влияющих на рачьи те врожденных пороков развития у новорожденных" (Улан-Батор, 2004}; "Частота и формы врожденных пороков развития у детей перинатального возраста", (Научно-исследовательская конференция. Научно-исследовательского центра охраны здоровья матери н ребенка им. Гэндэнжамц. Улан-Батор. 2005)
Публнкаини
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура н объем рнбогы
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации, списка использованной литературы, приложения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Частота и факторы риска врожденных пороков развития у новорожденных в г. Улан-Батор"
выводы
В 1990-1999 гг. в г.Улан-Батор на 1000 живорожденных приходились 1,48 случаен врожденных пороков развития, этот показатель увеличился до 2,15 в 2000-2004 гг,
Наиболее часто встречаются множественные формы врожденных пороков развития, которые составляют 30,8%; изолированные врожденные пороки сердечно-сосудистой системы составляют (9,5%; врожденные пороки развития органов пищеварительной системы составляют 18,5%. врожденные пороки развития центральной нервной системы составляют 10.1% от общего количества врожденных пороков рззв1ггня в г, Улан-Батор.
Новорожденные с врожденными пороками развития чаше рождаются с низким весом (OR=2,I), появляются на свет недоношенными (OR=3,4), летальный исход у этих детей чаще (OR=19), Факторами риска врожденных пороков развития в г Улан-Батор являются внутриутробные вирусные инфекции, бесконтрольное употребление антибиотиков, вредные привычки родителей (алкоголь и курение) и работа родителей, связанная с ядовитыми химическими веществами.
Экологические причины вносят свой вклад в развитие врожденных пороков развития. Выявлена прямая корреляция между содержанием диоксида азота и сернистого газа в воздухе к распространенностью врожденных пороков развития,
В условиях Монголии основой мероприятий, направленных на профилактику врожденных порокон развития, является устранение факторов риска, улучшение качества пренатадьной диагностики, улучшение качества жизни и усовершенствование мониторинга врожденных пороков развития, rt PA КТИ Ч ЕСКИЕ ГЕКОМ ЕНДА ЦИ И
1. Создана в масштабе страны единая система мониторинга врожденных пороков развития в Монголии- (Приказ министра харавоохранення Монголии Л?77 2005г.).
2. Рекомендовано создать медико-генетическую консультацию для обследования семьи к проведения ранней диагностики врожденных пороков развития у беременных группы риска,
3. Предложены мероприятия по рас пространен ню информации об отрицательном воздействии на плод заболеваемости матери гриппом и фигшополобными инфекциями а период беременности, бесконтрольного применения антибиотиков, употребления алкоголя и курения,
4. Министерству здравоохранению Монголии переданы материалы, содержащие рекомендации по улучшению качества жизни родителей (увеличение бюджета семьи, улучшение условий жизни и устранение профессиональных вредностей) с целью снижения уровня врожденных пороков развития,
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вопрос о снижении заболеваемости и смертности новорожденных является жизненно важным для всех государств,
Для многих развитых странах, добившихся больших успехов в этой области, ВПР по- прежнему, остается причиной смертности детей и новорожден ных.
Из опыта стран, сумевших снизить заболеваемость н смертность, видно, что важной частью многосторонних мероприятий, направленных на их снижение, являются эпидемиологические исследование ВПР, ведение учёта и контроля за ними, внедрение в практику систем мероприятий педиатрической и акушерско-гинекологической службы,
Нами была выявлена возможность снижения числа врожденных пороков, путем проведения профилактических мероприятий и ранней диагностики.
Методика проведения исследования новорожденных с ВПР была разработана и обсуждена на Ученом совете НИЦОЗМР.
Материалы, необходимые для исследования, были собраны с помощью ретроспективного н проспективного методов.
Ретроспективное исследование проводилось в акушерско-гинекологнческой клинике при НИЦОЗМР, и в I, II и Ш клинических роддомах столицы. Сведения о 182 случаях врожденных пороках развития были зафиксированы в специальных, для этих целей, картах.
Хотим отметить, что исследование данного этапа было проведено до проспективного исследования, в целях эпидемиологического изучения врожденных пороков у новорожденных в нашей стране.
Задачей проспективного исследования явилась определение распространенности и клинических форм ВПР у новорожденных и факторов риска, влияющих ид их развитие.
В основную группу исследования были вовлечены 191 новорожденных, рожденных за 2000-2004it. 8 акушере ко-гннекологнческой клинике при НИЦОЗМР, и в I, II и 111 клинических роддомах столицы, у которых были диагностированы врожденные пороки, а в группу сравнению входили 382 условно здоровых новорожденных, родившихся в один день с новорожденными с врожденными пороками развития.
Обе группы новорожденных были изучены в сопоставительном плане Основываясь на Международном руководстве по морально-этическим оценкам эпидемиологического исследования, мы привлекали родителей новорожденных с ВПР в проспективное исследование лишь после получении их согласия в письменной форме.
Статистическая обработка материалов результатов нашего исследования была произведена по новейшим компьютерным программам SPSS-12, STATA-7,
Данными нашего исследования было установлено, что на ] О СКЮ живорожденных в 1990-1999 гг. приходились 1.48 случая ВПР, а 2ООО-2О04 гг, этот показатель возрос до 2.15 случаев,
Из всех выявленных клинических форм ВПР преобладают МВПР. ВГГР сердечно-сосудистой системы, пищеварительной. ЦНС.
На развитие врожденных пороков оказывают влияние статистически значимые факторы риска, как перенесение матерью гриппа и гриппоподобной инфекции в период беременности, бесконтрольное применение лекарственных препаратов, злоупотребление родителями алкогольными напитками, курение и ттрофеснональные вредности.
Загрязненность атмосферного воздуха, как одни из факторов риска, оказывает длительное воздействие на состояние здоровья и течение беременности у женщин, поэтому мультнфакториальным метолом изучалась корреляционная зависимость между за1рязненнос1ЬЮ воздуха н развитием врожденных пороков развития.
Между содержанием днокенда азота (HJ.92), сернистого газа в составе воздуха г. Улан-Батор и развитием врожденных пороков существует прямая корреляционная связь (г=0.74), между количеством транспортных средств, передвигающихся по Улан-Ьаторе имеется, средняя прямая корреляционная зависимость <г=0.6]).
Из года в год увеличивается число случаев ВПР, как причины заболеваемости и смертности новорожденных. По все стране удельный вес смертности новорожденных с врожденными пороками развития в 1997 т. составлял 2-3%, в 2004 г. он повысился до 8.9%.случаев.
Создание в стране официального центра по регистрации врожденных пороков в перинатальном периоде стало основой для проведения исследования по этому направлению, и имеет большое значение в практической деятельности педиатров и акушеров.
В дальнейшем необходимо улучшить систему учета и контроля, врожденных пороков развития, углубить исследования по выявлению ВПР с помощью широкого внедрения в практику пренатальнон диагностики и усовершенствования работы медико-генетических консультаций.
95
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Уншигбаяр, Оюнунчимэг
1. Батсувд. Д, Малчннхуу.Д, "Нярайн овчлол эндэгллнйн оноогнйн байдал, Хуухэд есвор усннн эруул мэнднйн тулгамдсан асууллууд" хурлын илтгэлнйн хураангуй, У Б, - 2004. - С, 13-152. Байгаль орчны яамны тайлан, 2004
2. Буджав.Д, Эмнэлэгнйн практика стати стнкийн аргуудыг хэрэглэх нь. • 2000,-с. 111-133.
3. Бурмаа.Б, Энхцэцэг.Ш "Агаарын бохирдлоор ялгаатай хотуудыи хуухдийм бне бялдрын есолтийг судалсаи дун, зруул ахуйи уюлп)", Монголы н анагаах ухаан. 2000. №3, - с Л4-16.
4. Гомбо, Б, "Хуухднй» торолхнйн гаж хегжнл", I99t, - с J 5,
5. Гомбосурэн.Д, Том алтай айматнйн хун амын овчлолд орчны нолооллнйг судлах асуудал1*, УБ. 199S, - с.20-21.
6. Гомбо. Б, Сухи.Г "Хуухднйн хоол боловсруулах ззмын гаж хоглгил, Анагаах ухаан, эруулийг хачгаапах. нийгэм хамгамжийн тулгамдсан асуудал " хурлын нлтгзлийн хураангуй. УБ. 1990. - с. 10-12.
7. Гомбо.Б, Уранчимэг.Б, "Хуухднйн амьсгалын эрхтннй овчлолд микоплазм пневмоний н холбогдол", Мои голый анагаах ухаан 1986.T.2.-C.I4
8. Гомбо,Б, "Морфлогнчсскне особенности пневмони у детей с врожденным пороком сердца, материалы 3 съезда монгольских врачей", 1976, УБ,-с. 11.
9. О.Гомбо.Б, " Влияние пороков развития различных органов и систем на забодеваетость и смертность детей раннего чоэраста", Тезнсы докладов науч,практической конференции. 1989, -с.8.1..Гомбо.Б, "Хуухднйн уушнгны урэвеэл ба гаж хогж8Шп.-1986, с.9.
10. Гэрэлмаа.З, Нярай судлал, 2003, -с. 9-10.
11. Малчннхуу.Д, Оюунчимэг.Д Эрдэнэ цэиэгБ, Цэвэгсурэн.Д, "'Улан-Батор хотин амаржнх горын нярайн эндэгдлнйн байдал. Нялхас, хуухэд освор уенйн эруул мэнднйн тулгамдеан асуудлууд" хурлын илтгэлнйн хураангуй, УБ, -2Q04. с.20-22
12. Малчннхуу.Д, Со£лгэрэл.Г, '"Нярайн эндэгллийн байдал". 2004, У Б, -с,17-18,20,0росоо,г. "Хуухдийн эруул мэнд судя ал, Эх урс", -1995, -с,37,21.0юунбнлэг.А, Дауны овчин, ШУТМТ мэдээлэлийн эмхтгэл 1990, i3, -с. 7,
13. Пурэ&дорж.И, Анагаах ухааны удам туй, -2003. с. 205-20623,Пурэвдорж.И, "Экспериментально генетическое изучения влияния алькогольной интоксикации на потомсво", Автореферат Кан.на^ь. 2003.
14. СаижааЛ. Басбиш.Б. "К вопросу о структуре уропагин у детей'*, Материалы научное практической конференции по некоторым актуальным вопросам педиатрии, У Б, -1981. с. 12.
15. Сараигуяа.Г. "Оценка геоэкологической обстановки города Улан-Батор", Автореферат диссертации на соискание ученой степени кан.гео.наук. Казань, -2005.- с,3.
16. Улан-Батор хотын эруу.м мэидийн газрын таЛлан. 2QQ3-C-9,
17. У ранчим^г.Ш,'Особенности физического развития детей Монголии в условиях урбанизации", Автореферат диссертации на соискание ученой степени как. Мед.наук, УБ, -2000. -с,4-5.
18. Чулуунбаатар.Ж, '"Клиника анатомический анализ секционной материалы роддомов г. Улан-Батора по перинатальной смертности", -1975. УБ, -с.9.
19. ЗМДолмон-Х. соав. "Растгространисностъ зубо-челюстных аномалии у школьников города Улан-Батора", Материалы научное практической конференции по некоторым актуальным вопросам педиатрии, -1978, УБ.-С.19.
20. Шагдарсурэн.Т. "Хирургические лечение расщепление верхие губы" Материалы научное практической XX конференции по некоторым актуальным вопросам педиатрии, У Б.- 1978,- с.б.
21. Эрдэнэчулуун.Д , "Частота, структура врожденных пороков сердца у детей МНР и потребность врдио хирурп!ческой помощи". Материалы научное практической XX конференции по некоторым актуальным вопросам педиатрии, У Б, -1984. -с,10.
22. Эрдтэчулуун.Д /'Частота, структура врожденных пороков сердца у детей МНР и потребность врдио хирургической помощи4 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кан. Мед.наук, -1990. с. 21.
23. Энхравдан.Б, Санжаа.Л, Авирмэл Д, "Пороки развития заднего хода и прямой кишки". Материалы научное практической конференции по некоторым актуальным вопросам педиатрии, У В, -1982. -е. 9.
24. Эруул мэнднйн хегжлийн унаэскнй тевийн тайлан. -2001-2004,-с, 4-7.
25. Эруул мэнднйн узуулэдтууд. Эруул мэнднйн яам, Эруул мэнднйн хегжлийн ундх'ний тов, -20012002,- 2003 гг.-с. 4-8.
26. ЭНЭШТовийн Эруу нуурннй мэе заелкйи гасгийн тайлан, -2003.-е -8.
27. Эруул мэнднйн узуулэлтууд. Эруул мэнднйн яам, Эруул мэнднйн хогжлнйн ундэсиий тон, -2001с. 12.
28. Лльбннкнй В Ю, Юсупов А.Н. Шарапова Е.И, Волкова И М м Репродуктивное здоровья и поведение женщин России Казань. -2001. -с. 165-231.
29. Алексанлр.В.Н, Гринфедьд Б-Н, Минков.И.П, Резник БЯ, Прудкнй В,Я, Крнвенкая М Н, Кильдышева А.Н "Загреэиенне окружаюшей среди и врожденные пороки развития по материалом гигиенического мониторинга, Гнгиенна и санитария"» -1992, X* 8, -с.б-9
30. Акаев Ю-С, Антонова АХ, Беляева И.А. Бомбардирова Е.П и apt "Руководство по неонатологин", -2004.-е, 85-87
31. Баранов.А,А, "В болынинсве стран растет детская смертность", Педиатрия и неонатологня, -2004, MeaKvnosi.ru. -с» 2-3,
32. Баранов. А. А, Щепля гнил Л.А. "Экологтческнс и гигиенические проблемы здоровья детей и подростков Москва, -1998. -с.5-31!
33. Бокерня Л. А, -1999. -с,10-14.
34. Бочков Н.а, Чеботарев А.Н, Наследственность человека и мутогены внешней среды. М., -1989, -с,3
35. Бухлово.С.А- ."Частота н структура врожденных пороков развития у новорожденных". Педиатрия. -1985. с.З.
36. Всльтишев Ю.Е,"Пути совершенствования методов профилактики иаследсвенных заболеваний н охраны здоровья детей, -1986гг Л«1 -с. 3
37. Дубнов,П.Ю, "Обработка статистической информации с помощью SPSS", Москва, -2004,-с, 5-219.
38. Ивановская Т Е< "Нерешение проблемы перинатальной патологии.Архив патологии, -1980, т.7, с.З,
39. Ивановская,'Т.Е. Покровская Л.Я, "Основная патология перинатальной периода но современным патологанотомическим лаикым"'. Педиатрия. -1987. т.4. -с. II.
40. Ивановская.Т.Е, "Назолопм плода как проблема общей патологии". Архив патологий, -1988. №6. с.З.53 3атнкян ЕЛ, "Тсротоген ВПС -1996.-е. 12-125.
41. Коновалова 0,Е, Ляпкало А.А, Мойсеюк О.В, Артемов В,Г, "Особенности состояния здоровья беременных женщин и летей. проживающих в районах с различным уровнем техногенного загрязнения". Здравоохранение Российской Федерации, -2000. -с.30-32.
42. Кобринскнй Б.Д, Демнкова П С, "Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития, н его реализация в Российской Федерация", Росс.всстн.пелн перннатол, -2001,Т,46. №4. -с.55-60.
43. Кузенко С, А, Основы токсикологии, -2003, -с, 1-3
44. Лазюк. Г.И, подредакцей, Тератология человека -1979. с.3-5.
45. Лазюк, Г.И, " О морфологические проявлениях и принципах дифференциального диагноза хромосомных болезней, обусловленных изменениями в системе аутосом " Архив патологии. -1975.- с. 10.
46. Лазюк. Г.И, "Значение диагностики врожденных пороков развития в практике патологоанатомов", архив патологии -1980, т.?. с.24.
47. Лазюк. Г.И, соавторов, наследственные синдромы множественных пороков развития, -1983.- с. 210-214.
48. Лазюк. Г-И, "Синдромы, обусловленные тератогенными факторами. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка", -1981. с,7,
49. Мсшалкнн Е.И., соавтор, "Частота к сроки влияние врожденных пороков сердце у детей "ВОМД. -1977. т. I. с.64
50. Медведев. М.К, соавтор. "Изменения центральной нервной снстеты при хромосомных болезнях, обусловленных аберрации аутосомьГ, Архив патологии. -1974.- с,9.
51. Мслведов М.К, "Патологическая анатомия пороков прозэнцефалитнческой группы",Архив патологии.-1978 г. Т.8.-С.15.
52. Мутафьян O A. "ВГ1Р у детей ", -2002. -с.5-11.
53. Островская Т.Н. "Патология центральной нервной системы при наследственных врожденных синдромах", архив патологии, -1985. т.Ю-с.42.
54. Савельева Л.В, "Влияйне загрязненного атмосферного воздуха на репролукную функцию и врожденных пороков развития". Гигиена и Санитария, И 991. №4, -с.4-5
55. Филатова Н.Н, Волкова И,Ф и др "Заболеваемость как критерий оценки влияния автотранспорта на здоровье населения Москвы", Гигиена и Санитария, -1998, Л»5.- с,3-5,
56. Шсвнрова М-П,, "Изучение врожденных пороков развития как важны элемент системы социально гигиенического мониторинга", I нгиен а и Санитария, -2000. Л?3,- с.73-74.
57. Торшкоево Х М, "Щитовидная железа н беременность". Акушерство и клипнчекая фармакология, -2004.-е. 4-6.
58. Прохорович Е.А, "Совремснние принципы антибиотнкотсрапнн у беременных". Акушерство и клиническая фармокология, -2004,-с 8
59. Парнйская Т,В, Тиковый В.И, "Врожденные пороки у детей -1989 -с.5.
60. Arnold Chnstianson,Medical Generics in Developing Counties. -2005. -pp.230-232.
61. Adolfo Cornea-Villasenor, Janet Cragan, Laura Williams. The Metropolitan Atlanta Congenital Defects Program: 35 Years of Birth
62. Defects Surveillance at the Centers for Disease Control and Prevention. Birth Defects Research (Part A) -pp. 617-624, -2003
63. Aldo Rosano, Lorenzo Bono at al„ Infant mortality and congenital anomalies from 1950-1994: International perspective. J.Epidemiol.Community Health -2000. -pp,660-666.
64. A modified method for the epidemiological analysis of registry data on infants with multiple malformations, InL J Epidemool -1999 Aug; 28 <4k -pp.701-710.
65. Aldo Rosano (ICD. Rome).4' Multiple Congenital Anomalies. -1996. -pp. 113-119,
66. Applegate MS, Drusehel CM The epidemiology of infants hypertropie pyloric stenosis in New York Slate: 1983-1990. Arch Pediatric Adolesc Med-1995; 149-c.ll23-N29
67. Alcohol, Tobacco and other drugs may harm the unborn, -1992, -pp. 18-19, hu y/www.health .org/pubs/primer/birthdefec.htm
68. SI. Alcohol, Fetal alcohol syndrom,httitfwww.health.Qrg/pubs/primer/birthdcfec.htm, -pp.1Ы2,
69. Annual Repon, -2003, ICBDMC, -pp.39-209.
70. Benzene and birth defects, httpr/Zw-ww-birthdefeefS-org, 00/9/2/
71. Bratlon RL, Eat! Alcohol Syndrome: How you can help present ii Postgrad Ed -I995;98: -pp. 197-200
72. Bianchi F, Cianciulli D, Pierini A, "Congenital malformations and maternal occupations registry based case-control study". Occupational and Environmental Medicine -2003, Vol 54, -p.223-228
73. Birth defects risk factors, maternal infections, htt://www.cdc.gov/gov/birthdcfcct5 risk factors.-pp. 1-4,
74. Congenital malformations in newborns in a teaching hospital in Eastern Saudi Arabia. Journal of Obstetrics and Gynaecology -2004, -pp,595-598
75. Congenital malformations in Canada. -2002. -pp. 87,
76. Chia S.E, Shi LM, Chan O.Y, (OccupMed) "Parental occupation and other risk factors associated with nonchromosomal single birth delects". American Journal Of Obstetrics any Gynecology, February -2003. Vol IRS, Num 2, -p, 425-433.
77. Chashschin VP, Artunina GP, Norscth T, " Congenital defects, abortion and other health effects in nickel refinery workers", PMID: (8029704), -1994 Jim 6; 148(2-3): -pp, 287-91.
78. Clark JD, Mossey PA, Sharp L, Little J, "Socioeconomic status and orofacial clefts in Scotland, 1989 to 1998". PubMed; 12943441 1W3/20O3'
79. Czeizel A E., I Kodaj, W Lenz "Smoking during pregnancy and congenital limb deficiency", BMJ 1994,-pp. 1473-1476(4 June).
80. Cfccinc. AE. Intody L, Modell B. What proportion of congenital abnormalities can be prevented. BMJ -1993; 306: -pp, 499-503,
81. Dai L, Zhou GX, Zhu /, Mrao L, Wang YP, Wu YQ, Liang J. Mao M, "Impacts of birth defects on perinatal deaths in Chinese population", PMID: (15132868 }, -2004 Feb;25(2): -pp. 138-41
82. Day.N., "The Effects of Prenatal Exposure to Alcohol, "Alcohol, Health &Research World -1992, J16{3),-pp. 238-244
83. Gilberoto F.Chavez et all., «Leading major Congenital Malformations Among Minority group in the United States, 1981-1986», Surveillance Summaries July 01, -1988. -pp. 1 -6.
84. Guidelines for the development of national programs for monitoring birth defects. WHO -1993. -ppJ 15-117,
85. Haines CJ. Rogers MS, Leung DH, 'Neonatal outcome and its relationship with maternal age". PMID: (1804079), -1991 Aug;3l(3); -pp 209-12.
86. How to detect side-effects of medication taken during pregnancy Frontiers in Fetal Health, -2000. Vol.2,1 9, -pp.11
87. James L, Kimberlea W, Dcvid R, "Neural Tube Defects in Infant of Hispanic Orign: Florida 1996-1998, Frontiers in Fetal Health. -2002, Vol A • l-pp.25.
88. James W. "Human Teratology Characterization of In environmental teratogen. -2003, -pp, 697-70.
89. Jody D.C. Prenatal alcohol exposure. Frontiers in fetal health -2001; 4 :-p. 107.
90. Lam YH, Ghosh A. Tang MH, Tang LC, Lee CP. Stn SY, Ho Pk, "Second-trimester maternal serum alpha-fetoprotein and human chorionic gonadotropin screening for Down's syndrome in Hong Kong", PMID (9664604), -1998 Jun;l8(6): -pp. 585-89.
91. Lisa Allen, Janine Schoellhom" Prevalence Rates for Major Congenital Anomalies", Frontier in Fetal Health -200Э Vol.4,Number I. -pp. 145-148.
92. Leda M.Orioli, Eduardo E. Castilla ''Epidemiological assessment оГ misoprostol teratogenicity, British journal of Obstetrics and gynaecology. April -2000. Volume 107. -pp. 519-523.
93. Leda M, "Availability of teratogens in Brazil, Misoprostol and thalidomide". Fetal Health,' 9, -2000, -p.2
94. Kirschner R E8 Larossa D, "Cleft lip and palate". Otolaryngol Clin.NorthAm 2000. Vol 33, pp.1191-1215.
95. Leiber B. Alcohol currcnly the most signicant agent causing malformations, Severe multiple abnormalities in children of alcoholics are increasing at an alarming rate, A warning from DOf-QNOS. Med Monatsschr Pharm ■ 1978; 1: -p.25.
96. Michael is ML. Cellulare and molecular bases о alcohol's teratgenic effects. Alcohol health and Research World. -1994; 18: -pp. 17-22
97. Martin Bobak, Out door air pollution, low birth weigth and prematurity. Environmental Health Perspect. -2000. pp. 173-176.
98. North K. Golding J,"A maternal vegclartan diet in pregnancy is assosiat with hypospadias. J.ongMudinaJ Study of Pregnancy and Childhood" \ -2000 Jan 1 85( 1), -pp. 107-113.
99. Neural tube detects in Turkey: Prevalence, distribution and risk factors. Turk Pediatr. И 999 Jul,1 41(3). -pp 299-305
100. Nelson CT, Dernmler GLCytomegalo virus infection in the pregnant mother, fetus, and newborn infant. Clin Perinatal -1997; 24(1): -pp, 151160.
101. Olsen CL, Cross PK. Gcnsburg LJ. The effects of prenatal diagnosis, population aging, changing fertility rates on the live birth prevalence of Down Syndrome in New York State, 1983-1992. Prenatal Diagnosis -1996; 16: -pp. 991-1002.
102. Olsen C, Hughes J, P., Youngblood, L-G-, Epidemiology of holoprosencephaly and phenotypic characteristics of affected children, New York State, 1984-1989 American Journal of medical Genetics -1997: 73: -pp, 217-226.
103. Oona Campbell, Reginald Gipson, Hakin Issa, "The Egypt National Perinatal/ Neonatal Mortality Study, May -2004, Volume 24. Number 5. -pp.2 84-289.
104. Pageau Michel, Robert Clioiniere, "Prevalence and Geographic Disparities in Certain Congenital Anomalies in Quebec: Comparison of Estimation Methods", Chronic Diseases in Canada, -2000, Vol-20.No 3. -pp.t-14
105. Prevalence Rates for Major Congenital Anomalies, Fronttes in Fetal Health, -2002. Vol.4,' 1 , -pp. 24.
106. Pradat P, 'Maternal occupation and congenital heart defects'4 a case-control study, Ini Arch Occup Environ Health -1993; 65 (I): -pp. 13-18,
107. Reducing Birth Defects: Meeting Challenge in the Developing Word. Board on Global Health, Institute of Med. 2003. -pp.l 1 -21.
108. Rosha A, Margaret A.K, "Cardiac Birth Delect Evaluated in the Department of Defense Birth and Infant Health Registry", Fronttes in fetal Health, -2002, Vol,4,' 1,-p. 17.
109. Rivas .F, Davalos .IP, Olivares N, Davalos .N, Perez-Medina .R,Gomez-Panida .G, Chakrabotri R , "Reproductive history in mothers of children with neural tube defects", PubMed. 108287098 Ul: 202911 36
110. J42, Rivich В, Aksel.E. UshkovaT Ivanova ei all. "Dioxin exposure and public health in Chapaevsk, Russia1", PubMed: {11372889). -2001 May-Jun, 43 (4-7).
111. Renwick JH, Asher RL. Ethanol sensitive ties or the human concepts. Early Hum Dev -I983;8: -pp.99-111.
112. Richard H Carmona, The global challenges of birth defects ami disabilities, www.thclancet.com, vol. 366 octobcr 1, -2005. -pp. 1142-1144
113. Simonov, Kutzeva K, Brancova M, Slaikov K, Libarskova К An Unusually High Prevalence of Neural Tube Defects in South Bulgaria, Fronties in Fetal Health, Volume 3. Number 3, March -200. .- pp.98-99
114. Simerikov VV, Lavrcnlyeva IN. Popov VF, Flacher MA. Kolotov ME, "Rubella in the Russian Federation: epidemiological features and control measures to prevent the congenital rubella syndrome". Pub Med (111 17959), -2000 OvU 125 (2): -pp. 359-66,
115. Selivanova EA, Tarskaia LA, '"Propagation of congenital anomalies of sexual development in the newborn population of Moscow". (PMID: 7721065), -1995 Feb; 31(2): -pp. 245-249.
116. Stolle A. Liu V, ''Maternal consumption of lea during Zhang and Cai, Texas Department о Health Services on September 1 -2004.-pp.21-25
117. Pregnancy and spina bifida 41 Fetal Health. -2001. Volume 2, -p. 12
118. Sullivan WC. Abortion and stillbirth among chronic alcoholic women. Med Temp Res -1900; 3:-pp,72-77.
119. Scott F, Gilbert. "Developmental Biology", 2003 -pp. 695-700
120. Shi LM, Chia SE, "A review of Studies on maternal occupation exposures and birth defects and the Limitations associated with these studies", Occup Med -2001, -pp, 230-244
121. Sheikha Salim A! Arrayed, "Epidemiology of congenital abnormalities in Bahrain", Eastern Mediterranean Health Journal, V. I -1995.-pp. 248-252,
122. The Second Intenational Conference on Birth Delects and Disabilities in die Developing World, -2005, -pp. 20-23.
123. Vrijheid M, Health effects of residens near hazardous waste landfill sites: a review of epidemiologic literature, Environmental Health Prospect, -2000 Mar.-pp. 1-12.
124. Yrijheid M, Dotk H, Stone D, Abramsky L, Albermcn E, Scott JE " Socioeconomic inequalities in risk of congenital anomaly". Arch dis Child,-2000 May,' 82 (5>, -pp. 349-52, PMID: 10799420; UL2027410S.
125. Volkov AN, Druzhimn VG. "To.xico-gcnetic risk factors for adolescents living in a large industrial city". PMID. (11899875). -2002 Jun-Feb; (1): -pp, 49-51.
126. Wang QH, " 1:2 matched case-control study of congenital deficiency of newborn", PMID: (2225007), -1990 Aug; 11(4): -pp. 235-8.
127. Zofia Dudkiewicz, "Cleft Lip/palate-the contemporary view of etiology and treatment". New Medicine-Pediatrics -2001. Vol 4. Num I. -pp. 254-25163, Zhang and Cai, Texas Department о Health Services on September t, 2000. -pp.45-47.
128. Zhang J, С" WW. Chen H, "Pai natal mortality in Shunghji 986-I9E7". PMID: (IE00437),, 1991 Dcc;20(4): -pp. K8-63.
129. Zhaoti J, Olshan A, Caj WW, "Birth detects in relation to threatened abortion", PMID (8038250), l»l Мау;5Ш:341-4 Zhang J, Olshan Л. Caj WW, I803s;;0), Mav;5 -pp 341-4
130. Zhang В, 1ГЛ matched case-control study on Б7 cases of congenital mdfbtratioiK", РМГО: {6353B3J). -1993 Apr; 14(2): -pp 92-5.
131. Zhany JQ, "Conditional I.). Ы с regression analysis of risk factors on cungenital birth dcfects in Baototj", PMID: <£325175), -1993 Jan; 7( I ) -pp. 29-31.
132. Zhang J, Sr.I'.i DA, Schwingf I'-. Cat WW, "A casc-control sititly or paternal smoking and birth defects", PMID: (14284 SO), -1992 Apr:21(2): -pp. 273-8.
133. Zhang J. Car tt'W, Lee SJJ, "Occupational haTjirds and pregnancy outcomes". PMID: 11565950), -1992; 21(3): -pp. 397-408.