Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской обл. и факторы риска их формирования

На правах рукописи

ЛАЗАРЕВА КАРИНА ИОГАНЕСОВНА

ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ФАКТОРЫ РИСКА ИХ ФОРМИРОВАНИЯ

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Доиу 2007

123Т

003071237

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Афонин Александр Алексеевич

Научный консультант: доктор медицинских наук

Амелина Светлана Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Дудникова Элеонора Васильевна

доктор медицинских паук,

профессор Якушенко Михаил Никитович

Ведущая организация: ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской

хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «Е е «мал 2007 г. в ЗОц&гоъ на заседании диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотгке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Авгореферат разослан " г^З " С2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шовкун В А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Врожденные пороки развития (ВПР) у детей представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, так как они занимают одно из первых мест среди причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Н П Бочков, Г И Лазюк, 1991, ЮЕ Вельтищев, ДИ Зелинская, 2000, Ю И Ба-рашнев и соавг, 2004, Б А Кобринский, Н С Демикова, 2004, П В Новиков, 2004, А А Баранов и соавт , 2005, А А Корсунский и соавт ,2005 ,0 В Шарапова, 2005, Т В Яковлева, 2005, R F Muller, I D Yong, 2001 и др )

В странах с высоким уровнем медицинской помощи, при низких показателях младенческой смертности (6,7-8,5%о), врожденные пороки и наследственные заболевания занимают первое место в структуре причин младенческой смертности, причем не за счет истинного повышения их частоты, а в связи со снижением смертности от другой патологии

В России ВПР в настоящее время занимают второе место в структуре младенческой смертности, составляя в среднем 20,3%, при этом более, чем в 42% случаев смертность прямо или косвенно связана с ВПР (Н П Кулешов, Г Р Мутовин,2000, А А Корсунский, 2001) У 15-25% новорожденных, умерших в перинатальном периоде, у 50% детей, умерших в течение первого года жизни и у 70-80%о спонтанных абортусоа находят пороки развития (И П Ша-балов, 2004) В структуре детской инвалидности врожденные пороки составляют 42,4 - 56,2% (Г И Лазюк и соавт,1991, ЮЕ Вельтищев, ДИ Зелинская, 2000)

По статистическим данным ВОЗ ежегодно в странах мира рождается до 5-6%) детей с пороками развития, при этом в половине случаев - это летальные и тяжелые пороки, требующие сложной хирургической коррекции До 80%) тяжелых врожденных пороков заканчиваются смертью ребенка в младенческом возрасте, не оправдывая огромных затрат общества на лечение и уход за ним, а реабилитационная помощь при выживании больного ребенка не в полной мере может обеспечить качество его здоровья, необходимое для полноценной интеграции в общество Все это определяет развитие профилактики ВПР, как актуальнейшую задачу здравоохранения По данным ВОЗ уровень ВПР среди новорожденных, даже в развивающихся странах, можно снизить примерно на 10% от всех возникающих пороков за счет проведения профилактических мероприятий

Среди профилактических программ, направленных на снижение частоты ВПР у детей, существенное место занимает мониторинг ВПР Основная цель системы мониторинга состоит в обнаружении изменений в частотах ВПР, что может быть сигналом к поиску новых терато- и мутагенов В настоящее время в большинстве стран система мониторинга, основанная на ре-шетрации и учете больных детей с ВПР, является базисом для определения популяционной частоты и последующего контроля частотных трендов ВПР (НС Демикова, 2005)

У детей Ростовской области до настоящего времени остаются неизученными популяционная частота, структура врожденных пороков развития и их место о структуре младенческой смертности Нет однозначного мнения о влиянии различных экзо- и эндогенных факторов риска на рождение ребенка с ВПР Выявление факторов риска важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения, так как преследует прямую цель - оказать профилактическую помощь семьям, в которых выявлены дети с ВПР, то есть группам: повышенного риска в пределах контролируемой популяции Существующие методы профилактики, в определенной мере, помогают приблизиться к достижению поставленной цели - ни один ребенок не должен родиться с дефектом, который можно предотвратить прена1ально (С И Козлова, 2004)

Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования, результаты которого позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению

Цель исследования

Определение факторов риска возникновения врожденных пороков развития на основании изучения их частоты и структуры у детей Ростовской области

Задачи исследования

1 Определить частоту врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области

2 Изучить структуру врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области

3 Установить частоту и структуру врожденных пороков развития среди мертворожденных и живорожденных детей, умерших на первом году жизни

4 Определить факторы риска, влияющие на возникновение врожденных пороков развития у детей Ростовской области

5 Сопоставить факторы риска в семьях, имеющих детей с пороками развития и без таковых

6 Разработать прогностическую модель оценки риска возникновения врожденных пороков развития у детей

Научная новизна

Впервые определена популяционная частота ВПР, пороков строгого учета и отдельных нозологических форм у новорожденных Ростовской области Рассчитаны базовые частоты для ряда нозологических форм ВПР Определена структура врожденных пороков у новорожденных и умерших детей в Ростовской области Показано, что доля ВПР в структуре младенческой смертности составляет 30% Проведенный корреляционный анализ позволил выявить ведущие факторы риска возникновения ВПР и разработать прогностическую модель по оценке риска врожденных пороков с последующим

планированием беременности и использованием методов пренатальной диагностики в семьях высокого риска

Практическая зчачимость

Полученные данные о частоте и структуре врожденных пороков развития у детей могут быть использованы в работе областной медико-генетической консультации, а также при планировании объема специализированной помощи детям с врожденными пороками (палаты интенсивной терапии новорожденных, реконструктивная хирургия, специализированные отделения и т д) Выявленные региональные особенности распространения пороков развития являются основой для разработки целенаправленных профилактических мероприятий Создание областного Регистра врожденных пороков развития, принятие региональной программы по профилактике врожденной и наследственной патологии, активное выявление и диспансеризация больных с врожденными пороками развития, расширение проспективного консультирования позволят снизить младенческую смертность и инвалидность, обусловленную указанной патологией

Положения, выносимые на защи гу

1 Мониторинг ВПР, проведенный у дегей Ростовской области за 3 года, выявил популяционную частоту пороков развития у новорожденных, в том числе у живорожденных и мертворожденных детей, включая частоту пороков строгого учета Полученные результаты согласуются с данными Федерального регистра

Базовыми можно считать частоты гипоспадии, синдрома Дауна и множественных пороков развития Ведущими в структуре врожденных пороков у новорожденных в целом являются пороки сердечно-сосудистой системы (23,70%), множественные врожденные пороки развития (МВПР), в том числе синдром Дауна (22,47%), пороки ЦНС и органов чувств (13,17%), костно-мышечной системы (12,64%)

Удельный вес ВПР составляет у мертворожденных 16,13%, в структуре младенческой смертности - 31,92% Врожденные пороки развития в 58,28% случаев являются основным заболеванием, в 30,17% входят в состав комбинированного заболевания и в 11,55% были сопутствующим состоянием

2 Возникновение врожденных пороков развития у детей с ВПР, обусловлено влиянием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов, в числе которых увеличение возраста матери, хроническая патология родителей, со-четанное воздействие вредных химических веществ и электромагнитного излучения, вредные привычки у отца и матери ребенка, наследственная предрасположенность, проживание в городах, зачатие в сентябре, осложнения 1триместра беременности в виде угрозы прерывания и гестоза, уменьшение массы тела при рождении, мужской поя ребенка

3 Разработанная прогностическая модель позволяет выявить степень риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВПР, как до беременности, так и после рождения ребенка

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2004), 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные методы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (г Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г Москва, 2005), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г Москва, 2007) Основные положения работы заслушаны на заседании Учено! о совета ФГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии 29 03 2007г, протокол №3

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 пособия для врачей

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста и включает введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 2 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение Работа иллюстрирована 22 рисунками, 22 таблицами Библиография включает 314 источников (233 на русском и 81 на иностранном языке)

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Работа выполнялась в два этапа

На первом этапе оценивалась частота и структура врожденных пороков развития у детей по данным мониторинга ВПР в Ростовской области за период 2000-2002 г г, проводимого с 1 01 2000 г в лаборатории медицинской генетики ФГУ Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росздрава на основании приказа МЗ Ростовской области № 194/315/165 от 2 11 1999 г «О мониторинге врожденных пороков развития у детей Ростовской области» и в соответствии с протоколом, разработанным в федеральном центре мониторинга ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, утвержденным приказом МЗ РФ от 10 09 1998 г № 268

В лабораторию медицинской генетики поступали следующие документы «Извещение на ребенка с врожденным пороком развития» (форма №025-13/у-98), которое заполнялось в родильных домах, детских поликлиниках и стационарах на каждого ребенка, родившегося с пороком развития, протоколы патологоанатомических вскрытий (форма №013/у) из патоморфологиче-ских отделений, отраслевые статистические формы отчетности №60 и №32,

содержащие сведения о родившихся, которые поступали ежемесячно из всех лечебно-профилактических учреждений, имеющих в своем составе родильные отделения (палаты, койки) Каждое извещение проверялось на предмет соотве I ствия диагноза описанию и коду Международной классификации болезней 10 пересмотра В общей сложности в лабораторию медицинской генетики поступило 4256 извещений, на каждого ребенка в среднем поступало по два извещения или извещение и протокол вскрытия

Регистрировались в обязательном порядке все случаи ВПР как у живорожденных, так и мертворожденных детей с массой тела более 500 г при сроке беременности 22 и более недель В соответствии с приказом регистрации подлежали ВПР строгого учета, включающие 21 нозологическую форму (19 изолированных пороков развития, синдром Дауна и недифференцированные МВПР), а также «большие» пороки, требующие лечения или представляющие угрозу для жизни

За период 2000-2002 гг включительно под наблюдением находились 1709 детей с врожденными пороками развития

На втором этапе исследования, с целью выявления факторов риска формирования ВПР у новорожденных, было обследовано 660 детей, из них 330 детей, не имеющих ВПР (I группа) и 330 детей с ВПР (II группа) В исследование были включены дети как из базы данных мониторинга 2000-2002 г г , так и дети, родившиеся в 2003 и 2004 г г

При проведении мониторинга ВПР использован когортпый метод, так как он позволяет оценить частоту ВПР у детей с учетом различных параметров, среди которых регистрировались пол ребенка и масса тела при рождении, срок и номер родов, возраст матери и место проживания

С целыо получения информации о значительно большем числе факторов риска возникновения ВПР использован метод «случай-контроль», который полностью включает информацию когортного подхода и, кроме того, предоставляет возможность получить дополнительные данные о наличии хронической патологии у родителей, возрасте отца, профессиональных вредностях родителей, их вредных привычках, заболеваниях матери в периоде беременности, течении беременности (С И Козлова и соавт , 2001) Метод основан на том, что на каждый случай рождения ребенка с пороком развития, собираются аналогичные данные на здорового ребенка, родившегося в то же время и в том же месте

Детям с множественными врожденными пороками развития с целью выявления хромосомных аномалий проводилось цитогенетическое исследование Хромосомный анализ и идентификация хромосом проводились общепринятыми методиками (А Ф Захаров и соавт , 1982)

При проведении анализа полученных в ходе исследования результатов использованы стандартные методы вариационной статистики, статистические показатели дчя дискретных признаков определялись с помощью применения пакета прикладных компьютерных программ «STATIST 1С А» (Г Ф Лакин, 1990, О Ю.Реброва, 2003)

Популяционная частота ВПР рассчитывалась как отношение дегей с ВПР к общему числу новорожденных в Ростовской области и умноженное на 1000 (%о) £=х п, где Г - популяционная частота, х - число детей с ВПР, п -общее число новорожденных

При расчете популяционной частоты В11Р для ка* дого города или района Ростовской области использованы данные областного комитета статистики о количестве новорожденных (Рождаемость населения в Ростовской области статистический сборник, 2004) При проведении сравнительного анализа в городах, сельских районах и по области в целом с целью повышения достоверности применялась средневзвешенная частота ВПР, рассчитываемая по формуле

_ Х,П,+Х,П1+Х-,П,+ 5с ¡.Щ П1-ГГ.

х = 5-—---—— = — , где х, - частота ВПР у детей в на-

п1 + п2 + И3 + + п4 Хи,

селенном пункте, П! - общее число новорожденных в населенном пункте

Базовую частоту ВПР (р), как альтернативный или дискретный признак, выражали в долях единицы или в промиллях от общего числа и рассчитывали

по формуле р=Р] I* 1000, где- число детей с ВПР, п - общее число и \п)

новорожденных

Среднюю ошибку выборочной доли Бр рассчитывали по следующей

формуле = или5%о= где 7=1 -р или д=\0(Ю - р

Ч ,' 9

Доверительный интервал для доли Рт:п <Р<Рт:„, где Р„,„ =/;-(*Яр и ?тк = р + / * Зр, / - величина нормированного отклонения, для Р-0,95 (95%) соответствует ,96

Для оценки значимости полученных результатов использованы t-критерий Стыодента и ^-распределение Различия считали достоверными при Р<0,05 (Г Ф Лакин, 1990)

Для выявления причин возникновения ВПР проведен корреляционный анализ Исследование тесноты связи между количественными признаками и диагнозом осуществляли с помощью коэффициента корреляции рангов О существовании зависимости между признаками судили на основании критерия х2 Пирсона

Для разработки прогностической модели применялся метод регрессионного анализа (В П Боровиков, 2001, ОЮРеброва, 2003) Построение регрессионной модели осуществляли с использованием компьютерной программы БТАШПСА 5 0

Результаты исследования и их обсуждение

В Ростовской области за указанный период проведения мониторинга родилось 111578 новорожденных детей, из них 110741 живорожденных и 837 мертворожденных, в том числе с ВПР - 1709, 1574 и 135 соответственно Полученные данные позволили рассчитать популяционную частоту ВПР у детей Ростовской области, которая составила у новорожденных 15,32±0,37%о, в

том числе у живорожденных - 14,21±0,36%о, у мертворожденных -161,29±12,71%о

Мертворожденные составили 0,75% от общего числа новорожденных в подлети, доня мертворожденных: детей с ВГ1Р ог общего числа детей с ВПР составила 7,90% Частота ВПР у мертворожденных на порядок выше по сравнению с живорожденными (р<0,001)

У новорожденных, проживающих в городах области, частота ВПР за 2000-2002 г г была достоверно выше, чем у детей, проживающих в сельских районах (р<0,001) Вместе с тем, для выявления временных трендов частоты ВПР и проведения кластерного анализа по городам и районам области не достаточно 3-х летнего мониторинга ВПР, необходимо накопление данных за более длительный период наблюдения

Мониторируемые ВПР строгого учета диагностированы у 966 детей Совокупная частота указанных пороков составила 8,66±0,28%о В таблице 1 представлены частоты пороков строгого учета и диапазон колебаний частоты ВПР

Проведенное исследование позволило не только определить частоту отдельных форм пороков развития, но и ранжировать выявленные пороки по частоте В Ростовской области в группе частых пороков (встречающихся чаще, чем 1 1000) зарегистрированы гигюспадия (1 422), МВГ1Р (1 603), синдром Дауна (1 739) Общий вклад данных заболеваний в частоту монитори-руемых ВПР составляет 48,96%

В группу редких пороков (встречающихся реже, чем 1 10000) вошли энцефалоцеле (1 12500), микротия/анотия и гипоплазия левых отделов сердца (1 11158), атрезия ануса (1 10143) и экстрофия мочевого пузыря (1 37193)

Остальные нозологические формы пороков развития стро1 ого учета относились к группе умеренно частых ВПР

Базовыми можно считать частоты гипоспадии, синдрома Дауна и множественных BIIP, так как их статистическая ошибка меньше оцениваемой частоты пороков (p/Sp) в 11,72, 12,30 и 13,61 раз, соответственно Такую ошибку (в 10-20 раз) можно расценивать как пренебрежительно малую, а оценку накопленной за период наблюдения частоты как статистически надежную, то ecib считать базовой частотой, пригодной для дальнейшего прогнозирования (Н С Демикова, 2005) Для группы «умеренно частых ВПР» частоты нельзя отнести к эталонным, в связи с высоким уровнем статистической ошибки Однако полученные результаты позволяют использовать их как базовые, так как они рассчитаны на 100 тыс новорожденных, родившихся за определенный промежуток времени (в нашем исследовании 111578 новорожденных)

Определение базовых частот ВПР у детей в регионе позволяет оценить ожидаемую частоту пороков развития на следующий период наблюдения и соответственно проводить сравнительный анализ с целью выявления возможного изменения частот Так, если диапазон колебаний частоты ВПР строгого учета и частот отдельных нозологических форм пороков на следующий период перевести в абсолютные числа, то в последующие годы в Ростовской об-

ласти может быть выявлено детей с ВПР строгого учета 905 - 1027, с синдромом Дауна 127 - 175, с МВПР 158 - 212, мальчиков с гипоспадией 114 -160

Таблица 1

Частота ВПР строгого учета у детей в Ростовской области за 2000-2002 г г

Форма ВПР Всего p/Sp Диапазон колебаний

Абс Частота (р) p-Sp P + Sp

Анэнцефалия 24 0,22*0,04 4,90 0,13±0 03 0,30±0,52

Спинномозговая грыжа 70 0,63*0,08 8,37 0,48±0,07 0,77±0,08

Энцефалоцеле 9 0,08*0,03 3,00 0,03±0,02 0,13±0,04

Гидроцефалия 64 0,57±0,07 8,00 0,43±0,06 0,71*0,08

Микротия/анотия 10 0,09*0,03 3,16 0,03±0,02 0,15*0,04

Расщелина неба 38 0,34±0,06 6,17 0,23*0,05 0,45±0,06

Расщелина губы и/или неба 91 0,82±0,09 9,54 0,65±0,08 0,98±0,09

Транспозиция магистральных сосудов 24 0,22±0,04 4,90 0,13±0,03 0,30*0,05

Гипоплазия левого сердца 10 0,09±0,03 3,16 0,03±0,02 0,15±0,04

Агрезия пищевода 24 0,22±0,04 4,90 0,13±0,03 0,30*0,05

Атрезия ануса 11 0,10±0,03 3,32 0,04±0,02 0,16*0,04

Агенезия/дисгенез почек 15 0,13±0,04 3,87 0,07±0,02 0,20*0,04

Гипоспадия 137 2,37±0,20 11,72 1,97±0,19 2,76*0,22

Эписиадия 0 — ___ ___ —

Экстофия мочевого пузыря 3 0,03±0,02 1,73 ___ 0,06*0,02

Редукционные пороки конечностей 23 0,21±0,04 4,80 0,12±0,03 0,29*0,05

Диафрагмальная грыжа 18 0,16*0,04 4,24 0,09±0,0 3 0,24*0,05

Омфалоцеле 25 0,22±0,05 5,00 014±0,04 0,31*0,05

Гастросхизис 34 0,30±0,05 5,83 0,20*0,04 0,41*0,06

Синдром Дауна 151 1.35±0,11 12,30 1,14±0,10 1,57*0 12

МВПР 185 1,66±0,12 13,61 1,42±0,11 1,90*0,13

Всего- 966 8,66*0,28 31,99 8,11±0,27 9,20±0,29

Сравнительный анализ показал, что частоты пороков строгого учета в Ростовской области и большинстве регионов России сопоставимы и лежат в пределах вариаций Международного регистра Е1ЖОСАТ (рис 1) Наблюдается дифференциация значений этой группы пороков от 7,98%о в Республике Башкирия до 11,90%о в Республике Тыва Только в Республике Осетия часто-

та мо»итерируемых BMP составляет 14,70%о, что значительно превышает данные Международного регистра.

Более значительный диапазон колебаний: от 12,50%о в Курской области до 39,80/оо в Республике Осетия выявляется при сравнительном анализе значений общей частоты ВПР в различных регионах России.

По данным Н.С. Демиковой (2005) суммарные показатели частоты пороков строгого учета и всех ВПР по России составили соответственно 6,14%о и 18,59%о. По мнению автора выявленные межрегиональные отличия обусловлены различными причинами, в том числе организационного и диагностического характера.

Таким образом, общая частота ВПР и частота пороков развития строгого учета в Ростовской области согласуется с таковыми в близлежащих к области регионах, в частности, Краснодарском крае и Воронежской области, а также с данными Федерального регистра.

I 2345Й189[0|, |2п11л ]2mn

г Частота В] П5 Ш Частота ВПР строгого уче та регионы

Рис. 1, Частота ВПР у детей в Ростовской области, других регионах России и по данным международного регистра.

Примечание: ]. Настоящее исследование; 2. Краснодарский кр.; 3. Воронежская обл.: 4. Курская обл., 2005; 5. Респубшка Осетия; 6. Самарская ой л.; 7. Республика Башкирия; S. Свердловская обл.; 9. Иркутская обл.; 10. Республике Тыва; 11. Россия; 12. Е1ЖОСАТ(йШ) к max - диапазон показателей частоты).

Анализ структуры ВПР, выявленных у детей Ростовской облаете за изучаемый период (рис. 2), показан, что в целом у новорожденных детей ведущими были пороки сердечно-сосудистой системы (ССС), второе место занимали множественные пороки развития, в том числе синдром Дауна, третье место - пороки центральной нервной системы (ЦНС) и органов чувств. Остальные пороки распределялись в следующем порядке: кост но-мышечной системы, половых органов, лица и шеи, органов пищеварения, мочевой системы, пороки кожи и ее придатков, дыхательной системы и прочие пороки.

Отличие структуры ВНР у мертворожденных детей от новорожденных СОСТОИТ в том, что у них первое место занимают пороки 1.ХНС (пренатально диагностировано и элиминировано 34 плода с пороками ЦНС, что составило

16,92% от всех -зарегистрированных в группе). Как у мертворожденных, так и у живорождённых детей второе место занимаю т МВПР, третье место - пороки костно-мышечной системы.

Ведущими в структуре врожденных пороков у детей Ростовской области являются изолированные ВГГР, которые составили 77,53% (понуляцион-ная частота - М,88±0,32%о). В группе изолированных ВПР наиболее частыми являются пороки ССС (30,57%), пороки ЦНС и органов чувств (16,98%) и пороки костно-мы щечной системы (13,06%). Множественные врожденные пороки развития, в том числе синдром Дауна составили 22,47% от общего числа пороков (суммарная популяционная частота - 3,44+0,18 %о, 1:291). Первое

а ССС

Э ЦНС и органов чувств 0 .Типа и той Я9 Кожа и првда! к и

ЯМВПР

03 Косшо-мытечиан ЕЭ Пищеварительная ■ Другие

Я сДаука В Полонян 0 Мочевая

Рис.2. Ведущие пороки в структуре ВПР у новорожденных в Ростовской области.

место в структуре множественных ВПР занимают не уточненные комплексы множественных пороков (48,18%), второе - хромосомные аномалии (42,19%), затем следуют моногенные синдромы МВПР (9,63%>), в числе которых ауто-сомно-доминантные (6,77%), аутосомно-рецессивные (1,56%), Х-сцепленные (0,52%) и синдромы неустановленной этиологии (0,78%),

Частота хромосомной патологии в Ростовской области составила 1.45±0,11 "'сю (1:689). Хромосомная патология представлена в основном синдромом Дауна (1,35±0,11%о), Частота синдромов Патау и Эдвардса крайне низка И составляет 0Л0±0,03%о, что обусловлено, скорее всего, низким уровнем диагностики и высокой смертностью детей с указанной патологией в

первые сутки после рождения из-за тяжелых форм врожденных пороков сердца.

По этиологическому признаку ВПР распределялись следующим образом: м у л ьти ф акгориалыаде пороки составили 82,50%, хромосомные аномалии - 9,48%, моногенная патология - 8,02%, при этом их популяциошш частота составила !2,64±0,33%о, 1,45±ü,lIи 1,23±0,10%о соответственно.

За период проведения эпидемиологического мониторинга в Ростовской области в общей сложности умерло 580 детей с ВПР в возрасте до года. Анализ смертности детей с ВПР в зависимости от возраста гибели ребенка показал повышение доли ВПР в структуре смертности детей раннего возраста (рис. 3). Так, удельный вес 8ПР у мертворожденных составил 16,13%), в структуре ранней неонатальной я неонатальной смертности - 25,69% и 28,41% соответственно, в младенческой смертности -31,92%.

Э Общая а 1ШР

Рис. 3. Показатели смертности и мертворождаемости детей первого года жизни в Ростовской области, в том числе с ВПР по данным мониторинга.

В структуре ВПР у умерших детей, независимо от их возраста, первое место занимают пороки сердечно-сосудистой системы (34,66%), затем следуют МВПР (19,14%)) и пороки ЦНС (17,76%), что вполне закономерно, так как это тяжелые формы пороков и в этих группах зарегистрировано наибольшее число детей. Изучение причин смертности детей с ВПР выявило, что в 58,28% случаев пороки явились основным заболеванием, в 30,17% входили в состав комбинированного заболевания и 11,55% были сопутствующим состоянием.

Единая система мониторинга позволяет оценить частоту ВПР у детей с учетом различных параметров и следовательно выявить фа торы риска их формирования. С этой далью проводилось изучений частоты пороков развития с учетом иола ребенка, массы тела при рождении, возраста матери, порядкового номера родов и места проживания.

При проведении анализа полученных результатов выявлено, что в Ростовской области имеет место различие в частотах ВПР в зависимости от пола ребенка. Частота ВПР у новорожденных мальчиков выше, чем у девочек и со-

ставляет 17,57±0,55%о и 12,78±0,49%о соответственно (р<0,001) Кроме того, выявлены половые различия для нескольких нозологических форм пороков У девочек достоверно выше частоты всех пороков невральной трубки, в том числе, спинномозговой грыжи, а также изолированной расшелиньт неба У мальчиков достоверно выше частоты изолированной расщелины губы и/или неба, гипертрофического пилоростеноза, атрезии ануса, двусторонней агене-зии почек и диафрагмальной грыжи Результаты анализа практически совпадают с данными Российского мониторинга Различия показателей частоты ВПР и ряда нозологических форм пороков развития в зависимости от пола ребенка отмечали также В А Геодакян, А.ЛШерман (1971), Л А Гущина, Г Д Головачев (1982), Н С Демикова (2005)

Установлено повышение частоты ВПР с увеличением возраста матери (г=0,81±0,20) и уменьшением массы тела при рождении (г=-0,83±0,23) Не выявлено отличий между порядковым номером родов здоровых детей и детей с ВПР

Как указывалось ранее, у новорожденных, проживающих в городах частота пороков развития выше, чем в сельских районах Так, частота ВПР у детей в городах составило 16,84±0,02%о, в районах области - 13,37±0,03%о, (р<0,001) Установленные различия, возможно, связаны с большим влиянием внешне-средовой компоненты в этиопатогенезе ВПР и обусловлены высокой техногенной нагрузкой в городах области

Сравнительный анализ частоты ВПР по городам и районам области, выявил достоверное снижение частот ВПР у новорожденных в городах Азо-ве, Белой Калитве, Волгодонске, Новочеркасске, Таганроге, повышение частоты ВПР достоверно только в Ростове-на-Дону Проведение сравнительного анализа частот ВПР у детей, проживающих в сельских районах, некорректно в связи с выраженной неоднородностью данных, обусловленной низким числом новорожденных и как следствие высокой ошибкой среднего значения Отмечено только достоверное повышение частот ВПР в Красносулинском и Егорлыкском районах Для других сельских районов не получено достоверных отличий у детей в сельских районах и по области в целом Для проведения кластерного анализа по городам и районам области и выявления временных трендов частоты ВПР необходимо дальнейшее накопление данных

Анализ частоты пороков развития у новорожденных в зависимости от месяца рождения (рис 4) показал, что рождаемость детей достаточно стабильна в течение года, с некоторым повышением в январе, июле и августе Отмечено, что в апреле на фоне снижения рождаемости наблюдается некоторое повышение частоты ВПР у детей, в июле имеет место обратное явление, то есть на фоне повышения рождаемости происходит снижение частоты ВПР (р<0,001)

Для изолированных пороков характерен небольшой разброс значений частоты ВПР в течение года, отмечено некоторое повышение в январе и апреле и снижение в июле и декабре (р<0,01) Анализ частоты МВПР и синдрома Дауна у детей в зависимости от месяца рождения выявил значительное повышение их частоты у детей в летние месяцы и снижение в весенние

(р<0,05). Наибольшие значения частоты синдрома Дауна выявлены в июне, наименьшие в сентябре (р<0,01). Возможно, выявленные отличия частот изолированных, множественных ВПР и синдрома Дауна в течение года обусловлены различиями их этиологии. Можно полагать, что одним из факторов, приводящих к повышению частоты ВПР в июне является ультрафиолетовое облучение родителей в летний период перед зачатием, которое обладает мутагенным действием, а также сезонные колебания различных гормональных параметров у родителей, в том числе гонадотропина осенью (Ф.Фогель, А.Мотульски, 1990).

В ходе исследования был проведен сравнительный анализ различных факторов риска возникновения пороков развития (возраст родителей, состояние их здоровья, наличие вредных факторов производства и привычек, сезон %

10,00 9,00 8,00 7,00 й,00 5,00 4,00 3,00 2,00 5,00 0,00

янв февр март аир май нюнь июль авг септ опт нояб дек .....и [М'и с ч: вовиргаиенных Частота пму| кровав и ь:1 ВИГ месяц рождения

в -Часто!а МВПР -^-Частота с.Дауна

Рис. 4. Распределение новорожденных, частота изолированных ВПР, МВПР и синдрома Дауна в зависимости от месяца рождения. Примечание; частота изолированных ВПР - !: 1000.

МВПР и синдрома Дауиа -1:10000.

и месяц зачатия, характер течения беременности, наличие ВПР у родителей и родственников) в семьях, имеющих здоровых детей, и в семьях, имеющих детей с ВПР, С этой целью исследовано две группы детей: I группа (330 человек) без ВПР и 11 группа (330 человек), имеющих врожденные пороки развития.

Распределение обследованных детей в зависимости от возраста родителей на момент зачатия представлено в таблице 2. Анализ полученных данных показал, что во 11 группе доля родителей (как отцов, так а матерей) в возрасте менее 19 лет и старше 40 лет имеет тенденцию к повышению относительно 1 группы (Р>0,05).

Изучение частоты хронической патологии у родителей {рис. 5) выявило, что но И группе хронические заболевания встречались в более высоком проценте случаев, чем в I группе, причем как у матерей и отцов, так и у обоих родителей вместе (р<0,001).

Таблица 2

Распределение обследованных детей в зависимости от возраста родителей на момент зачатия

Возраст (в *од;1х) Отец Мать

1 гр> II па П группа 1 гр! ила II группа

абс. % абс. % абс. % абс. %

<19 6 1,82 11 3,33 28 8,48 39 11,82

20-24 89 26,97 97 29,39 131 39,70 _| 126 38,18

25-29 115 34,85 128 38,79 102 30,91 109 33,03

30-34 76 23,03 45 13,64 51 15,45 30 9,09

35-39 33 10,00 29 8,79 16 4,85 18 5,45

>40 11 3,33 20 6,06 2 0,61 £ 2,42

Средний возраст 28,2± 1,55 27,47*1,51 25,42±1,39 25,23±1,39

у матери 3 I группа

у отца у обоих Всего

ЕЗ II группа хроническая патолгии

Рис. 5. Наличие хронической патологии у родителей, обследованных детей.

При анализе вредных условий производства у родителей обследованных детей (табл. 3) установлено, что в обеих группах характер неблагоприятного воздействия представлен, в основном, контактом с химическими веществами.

При этом, у детей II группы родители (и отцы, и матери) достоверно чаще контактировали на производстве с химическими соединениями, матери также чаще работали в условиях с повышенным уровнем шума, температуры, запыленности и вибрации на производстве Помимо этого, достоверно чаще имело место сочетание факторов профессиональной вредности у обоих родителей II группы

Таблица 3

Наличие и характер вредных факторов производства у родителей, обследованных детей

Характер вредного фактора производства I группа II группа

Абс % Абс %

У матери, в т ч 77 23,33 136 41,21**

химические соединения 17 5,15 34 10,30*

электромагнитное излучение 56 16,97 72 21,82

другие 12 3,64 39 11,82**

У отца, в г ч 170 51,52 187 56,67

химические соединения 57 17,27 117 35,45**

электромагнитное излучение 66 20,00 68 20,61

Другие 97 29,39 98 29,70

У обоих родителей 52 15 76 129 39,09**

Примечание достоверные отличия между группами * Р<0,05 ** - Р<0,001

Вредные привычки родителей чаще регистрировались во II группе и характеризовались преимущественно курением, как отцов, так и матерей, а также сочетанием курения и употребления алкоголя При этом у матерей во II группе, по сравнению с I группой, выявлен более высокии процент сочетания к>рения и употребления алкоголя (18,48% и 3,33% соответственно, р<0,001)

В ходе данною исследования проведен анализ рождаемости детей с ВПР в зависимости от месяца зачатия По данным мониторинга изучить зависимость частоты ВПР от месяца зачатия весьма затруднительно, так как не известен срок гестации при рождении ребенка Выявлено достоверное повышение процента зачатии в сентябре во II группе (р<0,05), что согласуется с ранее полученными результатами и возможно является следствием повышенной солнечной инсоляции в летние месяцы

Анализ течения беременности (рис 6) показал, что во II группе значительно чаще встречалась патология I триместра, в виде гестоза и угрозы прерывания беременности (р<0,001) Отягощенное течение беременности, осо-

бен но в ранние сроки, является одним из факторов, провоцирующим возникновение ВПР.

II группа

■ Угроза прерывании в f половине беременности

□ Vr^Üia бсрсмепъсэс в 1 к II половине

□ [ -(: 'M угроза прерывания t i| ii' .' I и

Рис. 6. Течение беременности у матерей I и II групп наблюдаемых детей.

Наследственная предрасположенность является одним из важных факторов, влияющих на возникновение врожденных пороков развития. Проведенный анализ ВПР у родственников обследованных детей выявил, что процент регистрации пороков развития ииш малых аномалий развития во II группе выше не только у родителей ребенка, но и у родственников II-III степени родства (р<0,001).

Таким образом, анализ дополнительных факторов риска, информация о которых получена при обследовании двух групп детей (с пороками развития и без таковых, родившихся в одно время и в одном месте), показал, что наиболее неблагоприятным месяцем зачатия является сентябрь, беременность чаще протекала с осложнениями 1 триместра, в виде угрозы прерывания и гестоза, С высокой степенью достоверности было показано, что у родителей детей с ВПР чаще регистрировалась хроническая патология, наличие профессиональных вредностей {воздействия вредных химических веществ), вредных привычек и врожденных пороков развития.

Однако проведенный анализ не дозволяет оценить влияние каждого фактора или совокупности факторов на формирование врожденных пороков развития в связи, с чем проведена математическая обработка полученных результатов с использованием различных методой: корреляционного анализа с применением коэффициента корреляции рангов и построения двухвходовых таблиц сопряженности.

В ходе проведения корреляционного анализа выявлены высокие коэффициенты корреляции между рождением ребенка с врожденными пороками развития и рядом неблагоприятных факторов, действующих на прегравидар-

Й Г ест öl 1 половины беременности

QГест <>< IT половины беременное г и

0 Угроза прерывания беременности по II половине

ШГесто! I к М половины беременности

I группа

3,64

ном h гравидарном этапах, что послужило основанием для разработки прогностической модели Для ее создания был использован метод регрессионного анализа, который позволяет исследовать зависимость одного признака (количественного или качественного) от одного или нескольких других количественных или качественных признаков

Обозначения, используемые в расчетных формулах F-PAT - хроническая патология у отца,

M-CH-MAG - воздействие химических веществ и электромагнитного

излучения у матери, F-CH-MAG - воздействие химических веществ и электромагнитного

излучения у отца, M-ALC1 - вредные привычки у матери, М-Р AT - хроническая патото! ия у матери, F-ALC1 - вредные привычки у отца, NORMA - нормальное течение беременности, M-OTHbR - вредные факторы производства у матери, F-CH-VIB - воздействие химических веществ и вибрации у отца, N-ROD - порядковый номер родов, MASSA - масса при рождении, N_BER - номер беременности

В ходе анализа определено, что максимальные значения коэффициентов регрессионного уравнения имели следующие признаки - хроническая патология, сочетанное воздействие химических веществ и электромагни гного излучения, вредные привычки у отца и матери ребенка Качественные показали принимали два значения да - 1, нет - О

В случае оценивания значения переменной DGS до беременности формула (1) имеет вид

DGS-0 403777+N_BER*0 018502-F_CH_VIB*0 116114-F_CH_MAG*0 504736 + +M_OTHER*0 249350-M_CH_MAG* 0 609905 + F_ALC1* 0 218665 + M ALC1 * 0 303942 + +PAT M*0 112159+PAT F*0 278451

На изучаемой выборке данная модель правильно классифицировала группу контроля (008=0) в 83,1% случаев, а группу с патологией (ОС5=1) в 45,2%) случаев если полученное значение по формуле (1) меньше 0 5, то можно предположить, что с вероятностью 83,1% значение диагноза будет «норма», а если полученное значение 0 5 и более, то прогнозирование ВНР составляет только 45,2%о

В случае оценивания значения переменной БОБ после родов формула (2) имеет вид

008=0 876305-МА88А* 0 000124+Ы_ВЕЯ*0 018973-Р_СН_У1В * 0 132547 -Р_СН_МАО*-0 478636 +М_ОТНЕК * 0 206589 - М_СН_МАС * 0 578543+Р_АЬС1* 0 178385 +М_АЕС1* 0 271667 +РАТ_М * О 123488+РАТ_Р * 0 270806-?чКЖМА * 0 141392

На изучаемой выборке данная модель правильно классифицировала группу контроля (Б08=0) в 71,3% случаев, а группу с патологией в 61,2%

случаев если полученное значение по формуле (2) меньше 0 5, то можно предположить, что с вероятностью 71% значение диагноза будет «норма», а если полученное значение 0 5 и более, то можно предположить, что с вероятностью 61% значение диагноза будет «патология»

Сравнение результатов исследования до беременности и после родов показало, что существенную определенность в установлении диагноза дают показатели массы рожденного ребенка и патология беременности

В множественной регрессии предполагается, что остатки (предсказанные значения минус наблюдаемые) распределены нормально, то есть подчиняются закону нормального распределения (В П Боровиков, И П Боровиков, 1998) Хотя большинство тестов (в особенности Р-тест) довольно устойчивы по отношению к отклонениям от этого предположения, всегда, прежде чем сделать окончательные выводы, стоит рассмотреть распределения представляющих интерес переменных В таблице 4 представлены результаты исследования на нормальность распределения остатков критерием Хи-квадрат

Таблица 4

Наблюдаемые и ожидаемые частоты остатков

Хи-квадрат = 28 35868, сс = 7 (скорр), р = 0 00019

Наблюдаемая частота Кумулятивная наблюдаемая частота % наблюдаемой частоты Кумулятивный % ьаблюдае-мой частоты Ожидаемая частота Кумулятивная ожидаемая частота % ожидаемой частоты

<= -2 00000 0 0 0 00000 0 0000 5 3'70 53170 0 80560

-1 50000 18 18 2 72727 2 7273 17 8223 23 1392 2 70034

-1 00000 76 94 И 51515 14 2424 50 7865 73 9257 7 69492

-0 50000 98 192 14 84848 29 0909 102 5599 176 4856 15 53938

0 00000 137 329 20 75758 49 8485 146 8112 323 2968 22 24412

0 50000 139 468 21 06061 70 9091 148 9872 472 2840 22 57382

i 00000 94 562 14 24242 85 1515 107 1888 579 4728 16 24073

1 50000 71 633 10 75758 45 9091 54 6649 634 1377 8 28256

2 00000 24 657 3 63636 99 5455 19 7571 653 8949 2 99350

2 50000 3 660 0 45455 100 0000 5 0588 658 9536 0 76648

< бесконеч 0 660 0 00000 100 0000 1 0464 660 0000 0 15854

Данные таблицы дают все основания считать распределение остатков нормальным, и следовательно, применение множественной регрессии обоснованным

ВЫВОДЫ:

1 Популяционная частота ВПР у новорожденных Ростовской области составляет 15,32±0,37%о (у живорожденных - 14,21±0,36%о, у мертворожденных - 161,29+12,71%«), частота пороков строгого учета - 8,66±0,28%о Частота ВПР, в том числе строгого учета, у детей Ростовской области согласуется с данными Федерального регистра Базовыми являются частоты ги-поспадии (2,37±0,20%о), МВПР (1,66±0,12°/оо) и синдрома Дауна (1,35±0,11%)

По этиологическому признаку ведущими являются мультифакториальные ВПР- 12,64±0,33%о, хромосомные ВПР составляют

2 Ведущими в структуре врожденных пороков у новорожденных в целом являются пороки сердечно-сосудистой системы (23,70%), МВПР, в том числе синдром Дауна (22,47%), пороки ЦНС и органов чувств (13,17%), костно-мышечной системы (12,64%) У мертворожденных детей, в отличие от новорожденных и от живорожденных, первое место в структуре ВПР занимают пороки ЦНС и органов чувств У мертворожденных и живорожденных второе место занимают пороки сердечно-сосудистой системы (как и в целом у новорожденных), третье место - пороки костно-мышсчной системы

3 Удельный вес ВПР составляет у мертворожденных 16,13%, в структуре ранней неонатальной - 25,69%, неонатальной - 28,41% и младенческой смертности - 31,92% В структуре пороков развития умерших детей первое место занимают пороки ССС (34,66%), затем МВПР (19,14%) и пороки L1HC (17,76%) В 58,28% случаев смертности детей с ВПР пороки являются основным заболеванием, в 30,17% входят в состав комбинированного заболевания и в 11,55% являются сопутствующим состоянием

4 Факторами риска формирования пороков развития у новорожденных (по данным мониторинга, учитывающего пол ребенка, массу тела при рождении, возраст матери, порядковый номер родов и место проживания) являются мужской пол ребенка (р<0,001), увеличение возраста матери (г=0,81±0,20), уменьшение массы тела при рождении (г=-0,83±0,23), проживание в городах Ростовской области (р<0,001)

5 Факторами риска формирования пороков развития у новорожденных (по данным их сопоставления в семьях, имеющих детей с ВПР и без таковых, родившихся в одно время и в одном месте) являются хроническая патология родителей (р<0,001), наличие профессиональных вредностей (достоверно чаще родители контактировали на производстве с химическими соединениями, а матери также чаще работали в условиях с повышенным уровнем шума, температуры, запыленности и вибрации), вредные привычки родителей - курение, употребление алкоголя (р<0,001), зачатие в сентябре (р<0,05), осложнения I триместра беременности в виде угрозы прерывания и гестоза (р<0,001), наследственная предрасположенность (пороки развития или малые аномалии развития у родителей и родственников II-III степени родства, р<0,001)

6 Разработанная методом регрессионного анализа прогностическая модель позволяет выявить степень риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВГ1Р при значениях переменной диагноза 0 5 и более до беременности вероятность рождения ребенка с ВПР составляет толысо45,2% и после родов - 61,2%, тогда как при значениях переменной диагноза меньше 0 5 возможность рождения здорового ребенка прогнозируется доберемен-ности в 83,1% и после родов в 71,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 При планировании беременности необходимо учитывать факторы риска, которые могут оказать влияние на формирование врожденных пороков развития у будущего ребенка К ним относятся возраст матери, хроническая патология родителей, наличие профессиональных вредностей на производстве (воздействие химических веществ и электромагнитного излучения, повышенный уровень шума, температуры, запыленности и вибрации), вредные привычки родителей (курение, употребление алкоголя), зачатие в сентябре, осложнения I триместра беременности в виде угрозы прерывания и гсстоза, наследственная предрасположенность (пороки развития или малые аномалии развития у родителей и родственников II-III степени родсгва)

2 Для оценки степени риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВПР на догравидарном и гравидарном этапах целесообразно использовать прогностическую модель (1), основанную на определении переменной диагноза при значениях меньше 0 5 возможность рождения здорового ребенка прогнозируется в 83,1%

3 После рождения ребенка с целью оценки степени риска наличия ВПР следует использовать прогностическую модель (2), основанную на определении переменной диагноза при значениях меньше 0 5 возможность рождения здорового ребенка прогнозируется в 71,3%, а при значениях 0,5 и более -риск рождения ребенка с пороком развития составляет 61,2%

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Амелина С С , Шокарев Р А , Лазарева К И , Куцев С И , Кулинич О И Частота синдрома Дауна в Ростовской области // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы Ш-го Российского конгресса - M, 2004 - С 86

2 Афонин А А, Амелина СС, Лазарева КИ, Шокарев А В Частота и структура ВПР в Ростовской области // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин Сб научных трудов съезда акушеров-гинекологов ЮФО - Ростов-на-Дону, 2005 -С 289-290

3 Лазарева К И Роль ВПР в мертворождаемости и младенческой смертности в Ростовской области // Фармакотерапия в педиатрии сборник материалов научно - практической конференции педиатров России - M ,2005 -С.94

4 Lazareva К I, Amehna S S The Frequency and Structure of Congénital Malformations m Infants of Région // European Conférence of Human Genetics 2005, Prague, Czech Republic, 7-10 may 2005 - Control № 05-A-575-ESHG -P 79

5 Амелина С С , Лазарева К И, Афонин А А Клиника и диагностика врожденных пороков развития Пособие для врачей // Ростов-на-Дону - 2005 -

6 Амелина С С , Тимолянова Е К , Авруцкая В В , Серикова Е В , Лазарева К И , Афонин А А Профилактика врожденной и наследственной патологии у детей Пособие для врачей // Ростов-на-Дону - 2005 - 44 с

7 Амелина С С , Лазарева К И , Тимотянова Е К , Шокарев Р А , Кулинич О И, Афонин А А Частота и структура пороков развития у детей в Ростовской области // Известия высших учебных заведений СевероКавказский регион Медицина Естественные науки / Спецвыпуск -Ростов-на-Дону, 2006 -С 3-16

8 Лазарева К И , Афонин А А Некоторые итоги проведения мониторинга врожденных пороков развития за 2000-2002 г г по Ростовской области //Актуальные проблемы педиатрии сборник материалов XI Кошресса педиатров России -М , 2007 - С 380-381

Печать цифровая Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60х84\16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 272 Тираж 120 экз Отпечатано в ООО «КМ-реклама» 344019, г Ростов-на-Дону, пер Грибоедовский, 6, тел. 264-51-35

Актуальность проблемы

Врожденные пороки развития (ВПР) у детей представляют серьезную медицинскую и социальную проблему, так как они занимают одно из первых мест среди причин детской заболеваемости, инвалидности и смертности (Бочков Н.П., Лазюк Г.И., 1991; Агафонов Б.В. и соавт., 1995; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р., 2000; Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Кобринский Б.А., Демикова Н.С., 2004; Новиков П.В., 2004; Баранов А.А. и соавт., 2005; Ивахнишина Н.М. и соавт., 2005; Кац E.JI. и соавт., 2005; Корсунский А.А. и соавт., 2005; Шарапова О.В., 2005; Яковлева Т.В.,2005; Muller R.F., Yong I.D., 2001 и др.).

В странах с высоким уровнем медицинской помощи, при низких показателях младенческой смертности (6,7-8,5%о), врожденные пороки и наследственные заболевания занимают первое место в структуре причин младенческой смертности, причем не за счет истинного повышения их частоты, а в связи со снижением смертности от другой патологии (Минков И.П., 1995; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Cal-zolari Е. et al., 1987; Chung Ch.S., Myrianthopoulos N.C., 1987; Dolk H. et al., 1991; Czeizel A. E., 1993; Yang Q.Y. et al., 1997).

В России ВПР в настоящее время занимают второе место в структуре младенческой смертности, составляя в среднем 20,3%, при этом более, чем в 42% случаев смертность прямо или косвенно связана с ВПР (Кулешов Н.П., Мутовин Г.Р., 2000; Корсунский А.А., 2001; Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году, 2002). У 1525% новорожденных, умерших в перинатальном периоде, у 50% детей, умерших в течение первого года жизни и у 70-80% спонтанных абортусов находят пороки развития (Шабалов Н.П., 2004). В структуре детской инвалидности врожденные пороки составляют 42,4 - 56,2% (Лазюк Г.И. и соавт., 1991; Казанцева Л.З., Новиков П.В., 1995; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000).

По статистическим данным ВОЗ ежегодно в странах мира рождается до 5-6% детей с пороками развития, при этом в половине случаев - это летальные и тяжелые пороки, требующие сложной хирургической коррекции (Че-пурной Г.И., Орловский В.В., 1995; Немилова Т.К. и соавт., 1995). До 80% тяжелых врожденных пороков заканчиваются смертью ребенка в младенческом возрасте, не оправдывая огромных затрат общества на лечение и уход за ним, а реабилитационная помощь при выживании больного ребенка не в полной мере может обеспечить качество его здоровья, необходимое для полноценной интеграции в общество. Все это определяет развитие профилактики ВПР, как актуальнейшую задачу здравоохранения (Прохоров Б., 1996; Игнатьева Е.К., Каграманов В.И., 1997; Актаева Л.М.,2004; Баранов А.А. и соавт., 2005; Шарапова О.В., 2005). По данным ВОЗ уровень ВПР среди новорожденных, даже в развивающихся странах, можно снизить примерно на 10% от всех возникающих пороков за счет проведения профилактических мероприятий (Бюллетень ВОЗ, 1986).

Среди профилактических программ, направленных на снижение частоты ВПР у детей, существенное место занимает мониторинг ВПР. Основная цель системы мониторинга состоит в обнаружении изменений в частотах ВПР, что может быть сигналом к поиску новых терато- и мутагенов. В настоящее время в большинстве стран система мониторинга, основанная на регистрации и учете больных детей с ВПР, является базисом для определения популяционной частоты и последующего контроля частотных трендов ВПР (Демикова Н.С., 2005).

У детей Ростовской области до настоящего времени остаются неизученными популяционная частота, структура врожденных пороков развития и их место в структуре младенческой смертности. Нет однозначного мнения о влиянии различных экзо- и эндогенных факторов риска на рождение ребенка с ВПР. Актуальность этой проблемы значительно возрастает на фоне роста комплекса экологических факторов, способных оказывать негативное влияние на здоровье человека, его генофонд и, непосредственно, на плод, нарушая его развитие и приводя к формированию врожденных пороков (Алтухов Ю.П., Курбатова О.Л., 1984; Шалл У.Д., 1991; Бочков Н.П., Катосова Л.Д., 1992; Барашнев Ю.И., 1995; Гичев Ю.П., 1995; Иванов В.П. и совт., 1995; Дементьева Т.Г., 1997; Вельтищев Ю.Е., Зелинская Д.И., 2000; Немилова Т.К., 2002; Назаренко Л.П., 2003; Баранов А.А. и соавт., 2005; Мажитова З.Х. и соавт., 2005; Дементьева Д.М., 2006). Выявление факторов риска важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения, так как преследует прямую цель - оказать профилактическую помощь семьям, в которых выявлены дети с ВПР, то есть группам повышенного риска в пределах контролируемой популяции. Существующие методы профилактики, в определенной мере, помогают приблизиться к достижению поставленной цели - ни один ребенок не должен родиться с дефектом, который можно предотвратить пре-натально (Козлова С.И., 2004).

Вышеизложенное явилось обоснованием к проведению настоящего исследования, результаты которого позволят не только прогнозировать ожидаемые уровни ВПР, но и планировать адекватные профилактические мероприятия по их снижению.

Цель исследования - определение факторов риска возникновения врожденных пороков развития на основании изучения их частоты и структуры у детей Ростовской области.

Для выполнения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Определить частоту врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области.

2. Изучить структуру врожденных пороков развития у новорожденных Ростовской области.

3. Установить частоту и структуру врожденных пороков развития среди мертворожденных и живорожденных детей, умерших на первом году жизни.

4. Определить факторы риска, влияющие на возникновение врожденных пороков развития у детей Ростовской области.

5. Сопоставить факторы риска в семьях, имеющих детей с пороками развития и без таковых.

6. Разработать прогностическую модель оценки риска возникновения врожденных пороков развития у детей.

Научная новизна

Впервые определена популяционная частота ВПР, пороков строгого учета и отдельных нозологических форм у новорожденных Ростовской области. Рассчитаны базовые частоты для ряда нозологических форм ВПР.

Определена структура врожденных пороков у новорожденных и умерших детей в Ростовской области.

Показано, что доля ВПР в структуре младенческой смертности составляет 30%.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить ведущие факторы риска возникновения ВПР и разработать прогностическую модель по оценке риска врожденных пороков с последующим планированием беременности и использованием методов пренатальной диагностики в семьях высокого риска.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте и структуре врожденных пороков развития у детей могут быть использованы в работе областной медико-генетической консультации, а также при планировании объема специализированной помощи детям с врожденными пороками (палаты интенсивной терапии новорожденных, реконструктивная хирургия, специализированные отделения и т.д.).

Выявленные региональные особенности распространения пороков развития являются основой для разработки целенаправленных профилактических мероприятий.

Создание областного Регистра врожденных пороков развития, принятие региональной программы по профилактике врожденной и наследственной патологии, активное выявление и диспансеризация больных с врожденными пороками развития, расширение проспективного консультирования позволят снизить младенческую смертность и инвалидность, обусловленную указанной патологией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Мониторинг ВПР, проведенный у детей Ростовской области за 3 года, выявил популяционную частоту пороков развития у новорожденных, в том числе у живорожденных и мертворожденных детей, включая частоту пороков строгого учета. Полученные результаты согласуются с данными Федерального регистра.

Базовыми можно считать частоты гипоспадии, синдрома Дауна и множественных пороков развития. Ведущими в структуре врожденных пороков у новорожденных в целом являются пороки сердечно-сосудистой системы (23,70%), множественные врожденные пороки развития (МВПР), в том числе синдром Дауна (22,47%), пороки ЦНС и органов чувств (13,17%), костно-мышечной системы (12,64%).

Удельный вес ВПР составляет у мертворожденных 16,13%, в структуре младенческой смертности - 31,92%. Врожденные пороки развития в 58,28%) случаев являются основным заболеванием, в 30,17% входят в состав комбинированного заболевания и в 11,55% были сопутствующим состоянием.

2. Возникновение врожденных пороков развития у детей с ВПР, обусловлено влиянием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов, в числе которых: увеличение возраста матери, хроническая патология родителей, сочетанное воздействие вредных химических веществ и электромагнитного излучения, вредные привычки у отца и матери ребенка, наследственная предрасположенность, проживание в городах, зачатие в сентябре, осложнения I половины беременности в виде угрозы прерывания и гестоза, уменьшение массы тела при рождении, мужской пол ребенка. 3. Разработанная прогностическая модель позволяет выявить степень риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВПР, как до беременности, так и после рождения ребенка.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2004), 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные методы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (г.Ростов-на-Дону, 2005), научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г.Москва, 2005), IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г.Москва, 2007). Основные положения работы заслушаны на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» 29.03.2007г., протокол №3.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 пособия для врачей.

Внедрение в практику здравоохранения

Материалы диссертации внедрены в работу лаборатории медицинской генетики ФГУ «РНИИАП Росздрава», медико-генетической консультации ГУЗ РОКБ, используются при проведении семинаров с клиническими ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей Ростовской области и Южного Федерального округа.

ВЫВОДЫ

1. Популяционная частота ВПР у новорожденных Ростовской области составляет 15,32±0,37%о (у живорожденных - 14,21±0,36%о, у мертворожденных — 161,29±12,71%о), частота пороков строгого учета - 8,66±0,28%о. Частота ВПР, в том числе строгого учета, у детей Ростовской области согласуется с данными Федерального регистра. Базовыми являются частоты гипоспадии (2,37±0,20%о), МВПР (1,66±0,12%о) и синдрома Дауна (1,35±0,11%о). По этиологическому признаку ведущими являются мульти-факториальные ВПР - 12,64±0,33%о, хромосомные ВПР составляют -1,45±0,11%о и моногенные - 1,23±0,10%о. .

2. Ведущими в структуре врожденных пороков у новорожденных в целом являются пороки сердечно-сосудистой системы (23,70%), МВПР, в том числе синдром Дауна (22,47%), пороки ЦНС и органов чувств (13,17%), костно-мышечной системы (12,64%). У мертворожденных детей, в отличие от новорожденных и от живорожденных, первое место в структуре ВПР занимают пороки ЦНС и органов чувств. У мертворожденных и живорожденных второе место занимают МВПР (как и в целом у новорожденных), третье место - пороки костно-мышечной системы.

3. Удельный вес ВПР составляет у мертворожденных 16,13%, в структуре ранней неонатальной - 25,69%, неонатальной - 28,41% и младенческой смертности - 31,92%. В структуре пороков развития умерших детей первое место занимают пороки ССС (34,66%), затем МВПР (19,14%) и пороки ЦНС (17,76%). В 58,28% случаев смертности детей с ВПР пороки являются основным заболеванием, в 30,17% входят в состав комбинированного заболевания и в 11,55% являются сопутствующим состоянием.

4. Факторами риска формирования пороков развития у новорожденных (по данным мониторинга, учитывающего пол ребенка, массу тела при рождении, возраст матери, порядковый номер родов и место проживания) являются: мужской пол ребенка (р<0,001), увеличение возраста матери f=0,81±0,20), уменьшение массы тела при рождении (г=-0,83±0,23), проживание в городах Ростовской области (р<0,001).

5. Факторами риска формирования пороков развития у новорожденных (по данным их сопоставления в семьях, имеющих детей с ВПР и без таковых, родившихся в одно время и в одном месте) являются: хроническая патология родителей (р<0,001), наличие профессиональных вредностей (достоверно чаще родители контактировали на производстве с химическими соединениями, а матери также чаще работали в условиях с повышенным уровнем шума, температуры, запыленности и вибрации), вредные привычки родителей - курение, употребление алкоголя (р<0,001), зачатие в сентябре (р<0,05), осложнения I половины беременности в виде угрозы прерывания и гестоза (р<0,001), наследственная предрасположенность (пороки развития или малые аномалии развития у родителей и родственников II-III степени родства, р<0,001).

6. Разработанная методом регрессионного анализа прогностическая модель позволяет выявить степень риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВПР: при значениях переменной диагноза 0.5 и более до беременности вероятность рождения ребенка с ВПР составляет только 45,2% и после родов - 61,2%, тогда как при значениях переменной диагноза меньше 0.5 возможность рождения здорового ребенка прогнозируется до беременности в 83,1%) и после родов в 71,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании беременности необходимо учитывать факторы риска, которые могут оказать влияние на формирование врожденных пороков развития у будущего ребенка. К ним относятся: возраст матери, хроническая патология родителей, наличие профессиональных вредностей на производстве (воздействие химических веществ и электромагнитного излучения, повышенный уровень шума, температуры, запыленности и вибрации), вредные привычки родителей (курение, употребление алкоголя), зачатие в сентябре, осложнения I половины беременности в виде угрозы прерывания и гестоза, наследственная предрасположенность (пороки развития или малые аномалии развития у родителей и родственников II-III степени родства).

2. Для оценки степени риска рождения ребенка с отсутствием или наличием ВПР на догравидарном и гравидарном этапах целесообразно использовать прогностическую модель (1), основанную на определении переменной диагноза: при значениях меньше 0.5 возможность рождения здорового ребенка прогнозируется в 83,1%.

3. После рождения ребенка с целью оценки степени риска наличия ВПР следует использовать прогностическую модель (2), основанную на определении переменной диагноза: при значениях меньше 0.5 возможность рождения здорового ребенка прогнозируется в 71,3%), а при значениях 0,5 и более -риск рождения ребенка с пороком развития составляет 61,2%.